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1、新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉内容概述新生儿机械通气诱发肺损伤肺保护性通气策略机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生儿VILI：肺容量损伤和气漏综合征应用高潮气量和不必要的高压力——容量损伤PEEP压力不足——剪切力伤（肺不张）VT设定——区域性过度通气（肺不张存在）高吸入氧浓度——氧化应激、继发性肺损伤机械通气诱发肺损伤新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重要危险因素严重者可导致新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征肺容量损伤肺泡上
2、皮细胞损伤肺泡蛋白质漏出淋巴回流障碍透明膜形成炎症细胞渗出肺顺应性降低肺表面活性物质结构和功能改变参与炎症反应信号通路的基因表达上调A潮气量10ml/kgB潮气量5ml/kgC对照组(无机械通气)早产羊使用不同潮气量机械通气后肺组织改变肺透明膜形成肺泡上皮细胞脱落早产儿RDS使用不同潮气量 与肺部炎症反应两组气管插管吸引分泌物IL-8变化两组气管插管吸引分泌物TNF变化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量 与肺部炎症反应的关系结果低潮气量（3ml/kg）1增加炎症反应2使机械通气时间延长3两组BPD
3、发生率无差异ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006VitaliSH,etal.CriticalCare2005a足月baboon使用低潮气量低PEEP通气b早产baboon使用低潮气量低PEEP通气c早产baboon使用高频振荡通气损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）理想潮气量维持功能残气量避免肺不张避免容量损伤气漏综合征气胸肺间质气肿（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）气漏综合征过度通气右侧气胸肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道
4、溢出,沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内--肺泡气体漏出至肺间质发生率3%-5%见于早产儿,尤其是极低和超低出生体重儿因未成熟肺间质结缔组织多,肺顺应性低,肺泡易破裂危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量为BPD早期表现X线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别分类:轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性;中度指弥漫性的透亮泡直径≤2mm;重度指弥漫性透亮泡直径>2mm肺间质气肿（PIE）肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD机械通气潮气量不一致机械
5、通气与自主呼吸不同步炎症反应和氧化应激VILI肺保护性通气策略肺保护性通气策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进行设置的临床实践避免使用高潮气量通气尽可能减少肺不张发生避免吸入氧浓度过高所致氧化应激肺保护性通气策略—基本原则Anton van KaamNeonatology2011;338肺保护性通气策略采用适当PEEP尽量采用较低的潮气量限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能允许一定范围内高碳酸血症机械通气工作方式定压型：压力控制定容型：容量控制定压型机械通气1可避免气
6、压伤2通气潮气量不稳定,随肺顺应性改变3早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PS后）定压模式下易造成过度通气潮气量不一致肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤/发生气胸定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制呼吸机自动调节压力以达设置的Vt压力可随肺顺应性而变化新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定通气压力随肺顺应性改善而降低吸气峰压明显降低同步通气减少肺损伤新型通气模式结合定压型及定容型通气特征包括：容量保证通气（volumeguarantee,VG），压力调节容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微
7、处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗气流切换，由吸气气流切换呼吸吸气呼气相均保持同步SIMV,A/C,PSV临床研究Cochrane文献评价比较ＶＧ与压力控制通气在新生儿的应用结果：ＶＧ明显缩短机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低ＢＰＤ发生率的趋势McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalM
8、ed2009允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤nCPAP与机械通气不同胎
