唇腭裂专科病历(入院记录)

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1、四川大学华西口腔医院唇、腭裂专科病历（入院记录）姓名：病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：出生时间：出生地：工作单位：　　　　邮编：电话：　家庭地址：　　邮编：电子邮件：　　　　　电话：________入院日期：病历记录时间：年月日时病历叙述者：主诉：现病史：入院时一般情况：精神：饮食：睡眠：大小便：既往史：传染病史：过敏史：预防接种史：手术外伤史：输血史：系统回顾：个人史：特殊生活嗜好：无有：婚姻史：未婚：已婚：配偶情况：月经生育史：5体格检查：体温脉搏呼吸血压体重身长发育：良好一般差皮肤粘膜：正常异常

2、（紫绀黄染皮疹其它）淋巴结：正常异常（肿大压痛其它）颈部：颈软气管居中(其它)胸部：正常异常（漏斗胸心脏杂音哮喘喉鸣心律不齐干湿罗音其它）腹部：正常异常（疝肝、脾肿大其它）脊柱四肢：正常异常:神经系统：正常异常:眼睑外形、功能、眼球位置：正常　　异常：其它器官畸形情况：附耳耳前瘘下唇瘘其它肛门、外生殖器：正常异常：其它　　　　　　　　亲属情况：父：姓名：_________年龄：____民族：____职业：_______学历：________畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯:吸烟(是否)饮酒(是否）其它母：姓名：______

3、___年龄：____民族：____职业：_______学历：________畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯：吸烟(是否)饮酒(是否)其它受孕时：感冒（是否）生殖道感染（是否）服药：无有：流产史：无　有流产次数___　　_产前B超检查：已发现未发现未作生产情况：自然分娩、剖腹产、难产婴儿哺养：哺育人：（父母、祖父母、其它　　　）喂养：母乳牛奶混合喂养兄、弟、姐、妹的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它叔、姨、祖父母的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它既往唇腭裂手术治疗情况：唇裂初期治疗情况：唇裂：左ⅠºⅡºⅢº隐裂无　右ⅠºⅡºⅢº隐裂

4、无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院　　　　术式：　　Millard法　　　　Tennison法　　　华西法前唇原长法　　　前唇加长法　　　其它　鼻畸形矫正术：是否5　术后并发症：　无　　感染　　　　裂开（部分，全部）其它腭裂初期治疗情况：腭裂：ⅠºⅡº左侧Ⅲº右侧Ⅲº双侧Ⅲº无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院：　　　　　　　　术式：犁骨瓣法　　sommerlad　　　　兰氏法　两瓣法　　　　　三瓣法　　　四瓣法Furlow法　　　其它术后并发症：　无　感染　黏膜瓣坏死　腭瘘　其它腭咽闭合不全（VPI）治疗情况：

5、手术史：手术时间：年月，年龄岁月手术医院术式：咽后壁成形术　　Push-back法Furlow法华西法其它术后并发症：感染咽瓣脱落或坏死其它口腔颌面部专科检查：非综合征性唇腭裂：是否综合征性唇腭裂：PierreRobinsyndronce小下颌序列征VeloCardiofacialSyndrome腭心面综合征Vanderwoudesyndrome唇凹与唇腭裂综合征Treacher-Collinssyndrome下颌面骨发育不全综合征智力：正常差颅面部：眶间距：正常过宽小下颌畸形：无有颅面畸形：无有　　　　外耳道流脓史：

6、无有睡眠打鼾史：无有唇畸形情况：唇宽：正常过松过紧过长过短唇高（唇峰至鼻底）：对称基本对称不对称唇峰至口角：对称基本对称不对称人中嵴：有无凹陷皮肤瘢痕：无少明显肌性隆起：无轻明显人中切迹：正中偏左偏右5唇弓：对称基本对称不对称唇弓缘：连续部分缺损缺损红唇：对称患侧不丰满患侧肥厚口哨畸形其它鼻畸形情况：鼻尖：正中偏左偏右低平鼻小柱：位置：正中偏左偏右鼻孔患侧：正常大小鼻翼患侧：正常塌陷：轻中重鼻底患侧：正常平坦凹陷瘘孔过窄过宽鼻中隔偏曲：无偏左偏右牙槽突裂：左侧：ⅠºⅡºⅢº右侧：ⅠºⅡºⅢº牙列式无牙牙合：（是　　　）

7、　　患儿不配合未查　　　　（否　　　）咬牙合关系：前牙关系：正常切牙咬牙合反咬牙合后牙关系：正中牙合Ⅱ类牙合Ⅲ类牙合Goslon分类：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ上牙弓形态：正常狭窄：轻中重（部位）前颌骨情况；正常前突后缩腭部情况：腭瘘：部位大小（mm×mm）：腭部瘢痕：轻微较重严重软腭动度：+++±－腭黏膜下隐裂：有无咽部：扁桃体Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咽后壁派氏峭（Passvantridge）：有无咽后壁动度：+±－咽侧壁动度：+±－5唇腭裂畸形分类：CL1234567891011CPO123456CLP12345678CA123456

8、78辅助检查：头颅正侧位片+咽腔造影片号：语音评估：无有鼻咽纤维镜检查情况：石膏模型：面部模型：术前术后牙牙合模型：无有听力检测：鼓室图形左右；鼓室压左右；纯音测听左右；　　　　　　照像：术前照像（有　　无）　术后照像（有　　无）诊断：1）2）3）4）诊疗措施：（１）拟作检查（２）初步治疗措施记录者签名：审阅者签名：审阅者意见和建