手术切口感染率调查表

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1、手术切口感染率调查表一、基本情况：姓名：住院号：病区：科床性别：1男2女年龄：岁（月）电话号码：入院日期：年月日诊断：1、出院日期：年月日2、住院天数天3、二、手术情况：ASA评分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ术前WBC：×109/L体重：kg植入物：是□否□腔镜手术：是□否□围手术期用药：是□否□手术日期手术名称手术时间（min）切口分级麻醉方式接台与否主刀医生（注：切口分级为1清洁，2清洁-污染，3污染；麻醉方式为1全麻，0非全麻；接台：1是，0否）手术部位引流类型术中出血ml、输血ml三、手术后感染的情况：切口感染：有□

2、无□部位：表浅□深部□器官/腔隙□感染日期：其他医院感染：有□无□感染部位：感染日期：微生物培养：有□无□微生物名称：（请填医院感染表）调查者：登记日期：年月日