医师注册(多点执业注册)

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1、附表1：太原市医师多点执业注册申请表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：专业技术职称：填表时间：年月日太原市卫生局监制1太原市医师多点执业申请表医师姓名性别民族照片医学学历所学专业身份证号码出生年月医师资格证书编码2年内医师定期考核结果专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格发证机关发证日期第一执业地点名称医师执业证书编码医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执业类别执业范围申请第二执业地点名称拟执业范围申请第三执业地点名称五年内是否发生负主要责任的医疗事故是□否□其他需说明的情

2、况医师本人手写签名签名：填表申请日期：年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写第一执业地点机构意见：（公章）负责人：年月日第二执业地点机构意见：（公章）负责人：年月日第三执业地点机构意见：（公章）负责人：年月日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日拟增加执业地点卫生主管部门意见：（公章）负责人：年月日拟增加执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门

3、。