放射人员体检表

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1、--附件3编号：类别：上岗前〔〕在岗期间〔〕离岗时〔〕应急照射〔〕事故照射〔〕放射工作人员职业安康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：--.可修编-.--检查日期：中华人民国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：〔个人根本资料〕XX：性别：男出生日期：年月日出生地：民族：汉职务/职称：主治医师居民：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：照射源职业

2、分类及其代号1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反响堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D--.可修编-.--介入放射学2E其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D非放射工作职业史起止年月工作单位部门工种

3、有害因素种类、名称防护措施2014年9月口腔口腔科医师放射工作职业史项目2014年9月～2015年7月年月～年月年月～年月工作单位部部门工种放射线种类每日工作时数或工作量--.可修编-.--累积受照剂量过量照射史无备注既往患病史〔包括职业病史〕编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归无月经史经期〔天〕周期〔天〕--.可修编-.--初潮〔岁〕末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及安康状况：生育史孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异

4、位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女安康情况：个人生活史〔长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等〕不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史〔家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等〕其它--.可修编-.--自觉病症症状程度出现时间〔病症程度：偶有以“±〞，较轻以“+〞，中等以“++〞，明显以“+++〞表示。〕体格检查项目检查结果项目检查结果

5、发育正力型、无力型、超力型脱发、脱毛〔部位〕--.可修编-.--科皮肤及其附属器营养良好、中等、差出血紫癜〔部位〕身高cm皮疹〔部位〕体重kg枯燥〔部位〕血压〔坐位〕mmHg脱屑〔部位〕淋巴结皲裂〔部位〕色素沉着〔部位〕色素减退〔部位〕过度角化〔部位〕甲状腺多汗〔部位〕疣状物〔部位〕皮肤萎缩〔部位〕溃疡〔部位〕肺脏指甲其它心脏心率次/分医师签字：耳鼻喉科*听力心律嗅觉其它心音肝脏医师签字：妇科*脾脏医师签字：--.可修编-.--心理测试#肾脏脊柱四肢神经系统医师签字：其它临床检查*其它医师签字：医师

6、签字：〔注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反响堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试〕眼科检查项目检查结果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见--.可修编-.--晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力缺乏1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底

7、，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。实验室检查项目化验结果项目化验结果血常血红蛋白〔g/L〕分泌T3〔nmol/L〕*--.可修编-.--规红细胞〔×1012/L〕T4〔nmol/L〕*血小板〔×109/L〕TSH〔mU/L〕*白细胞〔×109/L〕睾丸酮〔nmol/L〕*中性杆状核粒细胞(%)其它*白细胞分类中性分叶核粒细胞(%)淋巴细胞(%)单核细胞(%)外周血淋巴细胞遗传学染色体畸变分

8、析#分析中期分裂细胞数〔个〕嗜酸性粒细胞(%)染色体畸变率〔%〕嗜碱性粒细胞(%)畸变类型该类型畸变数量其它必要工程*尿常规外观葡萄糖蛋白镜检*其它必要工程*微核※方法：①常规培养法.②CB微核法分析细胞数量〔个〕微核淋巴细胞率〔‰〕淋巴细胞微核率〔‰〕血液生物化学检查肝功能丙氨酸氨基转移酶〔u/L〕其它*血清总胆红素〔μmol/L〕其它*其它化验检查痰细胞学检查*肾功能血清肌酐〔μmol/L〕精液常规检查*全身计数器检查*血清尿素氮〔mmol/L〕其它*血糖〔mmo