慢性阻塞性肺疾病

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1、-.住院病历XX：王子科籍贯：性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2021年12月22日婚姻：已婚记录日期：2021年12月22日职业：农民病史述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾连续的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。既往史：否认高血压、冠心病

2、史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不安康生活习惯。无冶游史，无性病史。-.word.zl.-.婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温37.6℃脉搏86次/分呼吸25次/分血压130/90mmHg发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无

3、出血点、无皮下结节及肿块。全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒。气管居中，甲状腺无肿大

4、，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，-.word.zl.-.未见明显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率75次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏75次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇

5、脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。腹软无紧，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：〔未查〕脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌力正常，双侧无下肢静脉曲及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱

6、反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。辅助检查：〔1〕X光片示：慢性支气管炎。(2)心电图示：正常围。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病-.word.zl.-.主管医师：首次病程记录2021-12-22，9：00患者王子科，男性，60岁，已婚，西营镇花亭村七组人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。〞于2021-12-22，9：00入院。病例特点：1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。2、病史：患者于入院前10-.word.zl.-.年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色

7、泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾连续的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢支合并肺部感染收住入院。3、查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：120/70mmHg，神志清，全身浅表淋巴结均未触及。神志清，精神不振，喘息貌。口唇紫绀，咽部充血。桶状胸。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心率76次/分