医院病历质量控制及评价

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1、..-病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控〔一〕、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进展检查。业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士〔二〕、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，如下：徐春友仲阁运娟顾天华唐艳雪子成成然王冬林瑞英2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。〔

2、三〕、实行“病案质量三级管理制度〞一级管理..word.zl-..-：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、容进展全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或主治医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查容。二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将缺乏之处反响给临床医师及科主任,在规定的时间及围予以完善。三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进展评价，及时归

3、纳、总结病历质量中存在的问题和缺乏，提出改良措施，并监视实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次清楚。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。〔一〕住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录〔入院志〕。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录

4、及会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后，必须于24小时进展拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录。6、首次病程应入院8小时完成〔抢救急危病人，应在抢救完毕后6小时完成〕。容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗方案及施行的诊疗措施。..word.zl-..-7、上级医师查房记录：主治医师〔或科主任〕首次查房记录应当于患者入院48小时完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师〔或业务副院长〕查房每周1-2次。容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治那么、用药讲解要点等。8、日常病程记录包括

5、病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有方案地进展检查，提出同意或修改意见并签字。9、科或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录或另附手术记录单。11、凡移交病员均

6、需由交班医师作出交班小结填入病程记录。阶段小结由经治医师负责填入病程记录。12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、沟通记录：容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。14、..word.zl-..-出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊方案由经治医师书写，科主

7、任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。〔二〕门诊病历质量要求1、一般工程：门诊病历封面应详细填写病人、性别、年龄〔周岁〕、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。2、初诊病历〔1〕主诉：主要病症+病症〔部位〕+时间；〔2〕病史：现病史重点突出〔包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史〕;〔3〕体检：有一般工程、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；〔4〕其他：必须做的实验室检