个案管理表格

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1、..-建立日期：个案管理效劳记录手册患者XX：患者编号：性别：XX号：居住地址：患者联系：监护人XX：监护人联系：街道/乡镇名称〔行政区划编码〕：__________________〔〕居/村委会名称〔编码〕：__________________________〔〕居/村委会联系人：联系人：..word.zl-..-一、个案管理知情同意书针对精神疾病患者进展个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面

2、的、个体化的效劳，定期与您见面，对您的状况〔如病情、服药情况、人际关系等〕进展评估，并根据具体问题给予相应的处理案。案主责任1、向个案管理员提供您真实的信息；2、按照与个案管理员的约定，定期承受访谈和评估；3、假设不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的方案。家属的责任1、定期参加安康教育等培训活动；2、催促案主方案的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；..word.zl-..-个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息格XX。受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理效劳

3、。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域及时给予解答和帮助。风险和不便您在承受个案管理效劳的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。充分了解以上信息后案主签字：签字日期：家属签字：签字日期：个案管理员签字：签字日期：个案管理根本信息局部一：根本资料XX：性别：年龄：岁籍贯：常住类型1户籍2非户籍□民族：1汉族2少数民族□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下

4、岗或无业5在校学生..word.zl-..-6退休7专业技术人员8其他9不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付式1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□二：个人状况：病前性格兴趣爱好社会生活及人际关系工作经历求学过程生长过程三：病情资料：首次发病时间年月〔岁〕疾病诊断既往主要病症1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他(具体说明)：既往治疗情况门诊1未治2连续门诊治疗3连续门

5、诊治疗　　　　　首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次平均住院天数天药物药物1：药物2：药物3：药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□..word.zl-..-暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□既往自伤自杀行为史□无□有，＿＿＿次〔自杀行为分为自杀死亡、自杀未遂、自杀准备、自杀方案和自杀意念〕肇事肇祸史1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5无既往史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月

6、/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□四：家庭及社会资料监护人情况□无□有XX和联系与监护人的关系文化程度：1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上

7、9不详工作情况主要照料者□第二照料者□共同居住者1父母2配偶3子女4兄弟姐妹5亲戚6其他：7无□经济状况是否享受低保：□否□是是否享受五保：□否□是家庭田地人均亩，主要种植作物：饲养禽畜进入个案管理前是否已纳入根底管理：否，是〔如“是〞，起始时间：〕个案管理评估〔首评〕..word.zl-..-评估时间：评估者：参加人员：精神安康领域〔包括精神病症、自知力、疾病知识、药物不良反响、门诊复查等〕：现有资源和优势：存在的问题：措施：躯体安康领域〔包括躯体安康状况、躯体检查、膳食营养等〕现有资源和优势：存在的问题：措施：日常生活领域〔包括生活自我照料、作

8、息时间、承当家务责任、休闲、兴趣爱好、经济来源等〕现有资源和优势：存在的问题：措施：社会关系领域〔包括社会交往、社会支持、