执业医师注册及变更申请表及体检表

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1、.-医师执业注册申请审核表姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师书编码：—————————————医师执业证书编码：—————————————-.word.zl.-填表时间：年月日中华人民国卫生部制-.word.zl.-填表说明1、本表供取得?医师书?后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数

2、字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。-.word.zl.-9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医帅书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写容较多，可另加附

3、页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格-.word.zl.-申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人-.word.zl.-身体和安康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日-.word.zl.-考核和培训机构或组织的意见〔包括培训时间及考核结果〕负责人：印章年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日-.w

4、ord.zl.-执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日-.word.zl.-卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及：级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师-.word.zl.-备注-.word.zl.-医师注册安康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾-.word.zl.-其它胸部X

5、线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝外表抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示：〕结果：1、安康或良好2、一般或较弱3、有慢性病〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“√〞表示：〕1、心血管病6、结核病2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病4、慢性消化系统病9、其它慢性病〔具体〕：5、慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日-.word.zl.-注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日医疗、预防、保健机

6、构聘用证明：性别：年龄：医师级别〔执业、助理〕：医师类别〔临床、口腔、公卫、中医〕：医师书编码：受聘专业〔按医师注册执业围填写〕：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：-.word.zl.-单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。填表说明1、“受聘时间〞填取得?医师书?后，申请注册?医师执业证书?的时间；2、“拟聘期限〞不超过五年。医师变更执业注册申请审核表-.word.zl.-姓名：医师资格级别：类别：医师书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日-.word.zl.-中华人民国卫

7、生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变

8、更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。-.word.zl.-11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；