【资料】修改传染病学-总结-重点-笔记-复习资料

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学习必备欢迎下载总论概述：传染病（Communicablediseases）是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病（infectiousdiseases）是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。感染与免疫一.感染（infection）是病原体与人体之间相互作用的过程。机会性感染（opportunisticinfection）当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生位置而到达不习惯的寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产生机会性感染。首发感染（primaryinfection）人体初次被某种病原体感染。重复感染（reinfection）人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。混合感染（coinfection）人体同时被两种或两种以上的病原体感染。重叠感染（superinfection）人体于某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。继发性感染（secondaryinfection）在重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染。二.感染过程的表现：1.病原体被清除：非特异性免疫和特异性免疫2.隐性感染（covertinfection）：又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。大多数病原体感染都以隐性感染为主。结局：大多数获特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为无症状携带者，病原体持续存在于体内。3.显性感染（overtinfection）：又称临床感染。是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。结局：病原体被清除，感染者获较为稳固的免疫力；免疫力不牢固，再受感染而发病；小部分成为慢性病原携带者。4.病原携带状态（carrierstate）：无明显临床症状而携带病原体。按病原体种类分：带病毒者，带菌者，带虫者按发生和持续时间长短分：潜伏期携带者，恢复期携带者，慢性携带者按携带持续时间分：急性携带者（<3months），慢性携带者(>3months)5.潜伏性感染（latentinfection）病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可以长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。在此期间，病原体一般不排出体外（系非感染源，不同于病原携带状态）。注意：1）隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低精品学习资料可选择pdf第1页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载2）上述五种表现形式在一定条件下可相互转变。三.感染过程中病原体的作用：1．侵袭力(invasiveness):是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。2．毒力（virulence）：内外毒素和其他毒力因子。3．数量(quantity)：同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。4．变异性(variability)：（1)境、药物、遗传等因素（人工培育多次传代使病原体的致病力减弱；在宿主之间反复传播可使致病力增强（2)原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病四.感染过程中免疫应答的作用：1.有利于机体抵抗病原体入侵与破坏的保护性免疫应答（1）非特异性免疫：a.天然屏障b.吞噬作用c.体液因子（2）特异性免疫:a.细胞免疫b.体液免疫2.促进组织损伤和病理改变的变态反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（免疫复合物型）、Ⅳ（细胞介导型）四型超敏反应，后二者最常见。传染病的发病机制五.传染病的发生与发展：具有疾病发展的阶段性（入侵门户、机体内定位、排出途径）六.组织损伤的发生机制：直接侵犯、毒素作用、免疫机制七.重要的病理生理变化：发热、代谢改变、内分泌改变传染病的流行过程及影响因素八.流行过程的基本条件：1.传染源(sourceofinfection)：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。（1）患者（2）隐性感染者（3）病原携带者（4）受感染的动物2.传播途径(routeoftransmission)：病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。（1）呼吸道传播（2)消化道传播（3）接触传播（4）虫媒传播（5）血液、体液传播3.人群易感性：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者(susceptibleperson)，他们对病原体都具有易感性(susceptibility)。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。传染病的周期性(periodicity)：某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升到一定水平时，才会发生另一次流行的现象。精品学习资料可选择pdf第2页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载九.影响流行过程的因素：1.自然因素：地理、气象、生态等。自然疫源性疾病：某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造良好条件，人类进入这些地区时亦可受感染，又称为人兽共患病(zoonosis)。2.社会因素：社会制度、经济状况、生活条件、文化水平等。传染病的特征十.基本特征：1.有病原体（Pathogen）2.有传染性（infectivity）这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。3.有流行病学特征（epidemiologicfeature）(1）散发性发病（sporadicoccurrence）：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。(2）流行（epidemic）：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。(3)大流行(pandemic)：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。(4)暴发流行（epidemicoutbreak）：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。4.有感染后免疫（postinfectionimmunity）：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。十一.临床特点：1.病程发展的阶段性：(1)潜伏期（incubationperiod）：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。(2)前驱期（prodromalperiod）：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。(3)症状明显期（periodofapparentmanifestation）:在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。(4)恢复期（convalescentperiod）：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。再燃（recrudescence）：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发（relapse）：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。后遗症（sequela）：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。2.常见的症状和体征：精品学习资料可选择pdf第3页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载(1)发热（三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期）（五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连（2、3日），斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天）。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大3.临床类型：急性、亚急性、慢性型轻型、典型（中型、普通型）、重型、暴发型传染病的诊断(一).临床资料(二).流行病学资料(三).实验室及其他检查资料1.一般实验室检查2.病原学检查3.特异性抗体检测4.其他检查：内镜、影像学检查、活体组织检查传染病的治疗(一).治疗原则：坚持综合治疗的原则即治疗、护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则(二).治疗方法：1.一般治疗及支持治疗2.病原治疗3.对症治疗4.康复治疗5.中医中药治疗传染病的预防(一).管理传染源。(二).切断传播途径。(三).提高人群免疫力。传染病的危重症重型肝炎肝性脑病上消化道出血肝肾综合征流行性乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎（抗菌素的适量应用）肾综合征出血热（少尿期）麻疹合并脑炎精品学习资料可选择pdf第4页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载感染性休克（扩容、纠酸、维持水电解质平衡）中毒性菌痢细菌性痢疾概述：由志贺氏菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。一、病原学：1．一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。2．志贺氏菌属的分型：按O抗原结构及生化反应（甘露醇）分：4群47型。各群、型之间无交叉免疫。3．流行趋势：B群福氏菌是我国主要流行菌群。4．致病因素：(1)对肠粘膜的吸附及侵袭力；(2)内毒素及外毒素；致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。5．抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：宋内氏<福氏<鲍氏<志贺氏二、流行病学：1．传染源：病人及带菌者。2.传播途径：消化道传播。3.易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。4.流行特征：季节—夏秋季；年龄—儿童多。三、发病机理：1、细菌入侵后的致病因素：5⑴痢疾杆菌因素①数量若10，75%发病；若180，22%发病②致病力毒素（内、外毒素），吸附及侵袭力⑵人体抵抗力胃酸正常菌群及分泌型IgA2、痢疾杆菌致病机制：痢疾杆菌胃细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）精品学习资料可选择pdf第5页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载结肠不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型IgA的作用）结肠粘膜固有层粘膜炎症及局部微循环痉挛3、中毒性菌痢的发病机理：①内毒素血症----发热、休克②粘膜炎症及局部循环障碍而形成溃疡----腹痛、脓血便血管壁损伤内毒素血症特异性体质儿茶酚胺等DIC全身微血管痉挛心肌损害组织缺血、缺氧血压下降脑水肿4、病理改变（Pathologicchanges）①急性部位：乙状结肠、直肠病变：弥漫性炎症浅表溃疡②慢性部位：乙状结肠、直肠病变：水肿增厚息肉样增生③中毒型肠道：病变轻全身：多器官血管痉挛实质细胞水肿四、临床表现:潜伏期：1—2日（数小时～1周）1、普通型（典型菌痢）：①起病急，高烧可伴寒战；②全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等；③肠道表现：症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者（老幼患者）精品学习资料可选择pdf第6页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载可有脱水及电解质紊乱。体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。④病程：1～2周。⑤演变：少数可转为慢性。2、轻型（非典型型）：①全身中毒症状轻；②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。③病程数日—１周；④可转为慢性。3、中毒型：①发生年龄：2～7岁体质较好的儿童②起病急骤；③严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭④肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状⑴休克型：最常见主要表现：感染性休克。早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。⑵脑型：主要表现：严重脑症状。原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。⑶混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。4、慢性菌痢定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。原因：①未及时诊断及彻底治疗②耐药菌株感染③全身疾病影响④肠道疾病影响分型：①慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。②急性发作型:有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。③慢性隐匿型:一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。精品学习资料可选择pdf第7页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载五、实验室检查：1、血常规：急性：WBC（10～20）×109/L，慢性：贫血2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见巨噬细胞。3、病原学检查：粪便培养六、并发症：1、志贺氏菌败血症特点：①多发生于儿童；②主要为福氏志贺氏菌；③临床症状重；可有MOF；④死因：感染性休克，溶血性尿毒综合征⑤确诊：血培养。2、关节炎为变态反应所致。七、诊断：1、临床诊断：⑴流行病学史⑵各型菌痢的临床表现⑶实验室检查2、确诊：细菌学检查。八、鉴别诊断：（一）急性菌痢的鉴别诊断1、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点鉴别要点阿米巴痢疾细菌性痢疾流行病学散发可流行全身症状轻较重腹痛、腹泻轻、每日10余次较重、频数里急后重轻明显腹部压痛右下腹为主左下腹为主粪便肉眼观粪质多、恶臭、粪质少、粘液脓暗红色果酱样血便、血色鲜红粪便镜检红细胞粘集成串有脓球成堆脓球红细胞有滋养体。分散有巨噬细胞粪便培养溶组织内阿米巴滋养体痢疾杆菌精品学习资料可选择pdf第8页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载肠镜检查散在溃疡，边缘隆起、肠粘膜充血，水肿充血、溃疡间粘膜正常浅表溃疡2、细菌性食物中毒①特殊进食史：集体进食、集体发病；②常见菌：沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌。③急性胃肠炎表现，呕吐重，腹痛，无里急后重。④大便检出同一细菌。3、急性坏死性出血性肠炎①多见于儿童，夏秋季。②发烧、毒血症较重。③以便血为主，早期为鲜红色，以后为暗红色。（二）慢性菌痢的鉴别诊断1、结肠或直肠肿瘤2、溃疡性结肠炎3、慢性血吸虫病（三）中毒型菌痢的鉴别诊断1、休克型应与其它感染性休克鉴别2、脑型应与乙型脑炎区别九、治疗:(一)急性菌痢1、一般治疗：包括隔离，饮食及水电解质平衡。2、病原治疗：①喹诺酮类②磺胺类③其它3、对症治疗：对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。(二)慢性痢疾1、全身治疗：2、病原治疗：①通过药敏实验选择有效抗生素②联合两种以上抗生素③保留灌肠3、对症治疗：(三)中毒型痢疾1、一般治疗：除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察BP、R、P意识及瞳孔变化。精品学习资料可选择pdf第9页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载2、病原治疗：选择有效抗生素静脉用药。3、对症治疗：（1）降温镇静（2）抗休克①扩充血容量及纠正酸中毒低右500ml、（10-15ml/kg）平衡盐液500ml、（10-15ml/kg）5%碳酸氢纳250ml、（3-5ml/kg）②血管活性药物：药物山莨菪碱剂量成人10—60mg/次儿童1—2mg/kg/次用法反复（10～15分）静脉注射；指征面色红润，四肢变暖；心率加快，血压回升；瞳孔扩大。升压药只有在上述方法无效时使用。③保护重要脏器功能④皮质激素的应用（3）脑水肿及呼吸衰竭的防治：①脑水肿的处理②血管活性药物及皮质激素的应用③呼吸衰竭的处理十、预防：采用以切断传播途径为主的综合措施。伤寒名解1.伤寒（Typhoidfever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。2.慢性带菌者：排菌期限超过3个月者。3.复发：症状消失后1~2周再次发作，临床表现与初次发作相似，血培养又转为阳性。4.再燃：病后2~3周体温开始下降，尚未达正常时又再上升。再发热期间血培养可为阳性，此时症状再次加剧，可能与菌血症未被控制有关。精品学习资料可选择pdf第10页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载5.肥达试验（widaltest）：伤寒血清凝集反应，应用伤寒沙门菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原共5种抗原，检测患者血清中的相应抗体，对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值。一、病原学:伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属D组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原）。对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。病理特征为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。二、流行病学:1、传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。2、流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。三、发病机制和病理改变:伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。持续发热是由病灶中的巨噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源所致。四、临床表现:典型伤寒病程4-5周1、初期（第1周）发热，3-7天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。2、极期（第2-3周）（1）发热：主要热型为高热、稽留热，少数为张弛热、不规则热型。（2）神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。（3）相对缓脉（4）玫瑰疹主分布在胸、腹及背部（5）消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。（6）肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。3、缓解期（第4周）：体温出现波动开始下降，食欲好转、腹胀渐渐消失，但是伴有并发症。4、恢复期（第5周）：体温正常，症状消失。一般在1个月左右完全康复。五、实验室检查:1细菌学检查血培养——确诊的依据。病程在1~2周的性率为80~90%。2血清学检查（1）肥达反应o抗体的凝集效价5在1/80、H抗体在1/160以上，可确认为阳性。精品学习资料可选择pdf第11页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载八、治疗:病原疗：喹诺酮类药物首选。流行性脑脊髓膜炎名解：流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌（脑膜炎双球菌）经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎，主要表现为突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季多发，儿童多见。一、病原学：脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，G阴性，体是唯一天然宿主；专性需氧，血液和巧克力培养基在5%~10%的co2浓度下生长旺盛。立即送检或在床旁直接接种。病力：内毒素、自溶酶。二、流行病学1、传染源：菌者，是主要传染源，A群为主，非流行期间以B群多见。3、易感人群：6月～14岁发病高4、流行特征：春冬季节。四、病理：1、败血症：主要为血管内皮损伤：血管壁炎症、坏死,血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤及内脏出血。2、脑膜炎：主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白及血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。五、临床表现：潜伏期：1～10天，平均2～3天。普通型：1、上呼吸道感染期：部分有地低热、咳嗽、眼痛等感症状。2、败血症期：（1）发热及全身中毒症状。（2）皮肤粘膜瘀点瘀斑70～90%。（3）脾大。3、脑膜炎期：此期多与败血症期同时存在（1）发热及全身中毒症状加重。（2）皮肤粘膜瘀点及瘀斑。（3）颅压升高表现。精品学习资料可选择pdf第12页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载（4）脑膜刺激症状。（5）意识障碍及抽风等表现。（6）口唇疱疹。4、恢复期：体温降至正常，各种症状消失，皮肤瘀点大部分被吸收。六、实验室检查：1、血象：WBC白细胞升高，中性粒细胞明显著增多。2、脑脊液检查：压力升高;外观混浊;白细胞升高明显，以中性粒细胞为主;蛋白质含量升高，糖及氯化物明显减低。3、细菌学检查：血及脑脊液细菌培养阳性对临床确诊有重要意义。十、治疗：普通型：病原治疗：在流脑应用抗生素时，既要考虑抗生素的敏感性，同时应考虑抗生素通过血脑屏障的能力。（1）青霉素：10～30%通过血脑屏障，故要求大剂量。目前无耐药。（2）氯霉素：有良好的抗菌活性。易通过血脑屏障，达血浓度的30～50%。成人2～3g/日，儿童50mg/日，5～7日。副作用明显，不首选。（3）头孢类：抗菌作用强。易通过血脑屏障。副作用小。价格贵，费用高。（4）磺胺类：SD、SMZ抗菌作用强，但已有耐药。易通过血脑屏障，50～70%。作用有血液、肾损害及过敏。病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。一、病原学：１．HAV：无包膜，基因组为单股RNA，能感染人的血清型仅一个，对外界抵抗力较强，但对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。２．HBV：感染者血清中存在三种形式的颗粒——1）大球形颗粒：又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，含环状双精品学习资料可选择pdf第13页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载股DNA、HBsAg、DNA聚合酶、核心蛋白2）小球形颗粒3)丝状或核状颗粒。后二者仅由HBsAg构成。血清中一般以2）最多，1）最少。HBV基因组中有四个开放读框（ORF）分别位于长链。其中S区编码前S1蛋白（PreS1），前S2蛋白（PreS2）及HBsAg；C区由前C基因和C基因组成，前C基因编码HBeAg，C基因编码HBcAg；P区最长，编码逆转录酶/DNA聚合酶、RNA酶H等多种功能蛋白以参与HBV的复制；X区编码X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。注意：HBV基因组易突变，S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的乙型肝炎，前C区变异可引起HBeAg阴性、抗HBe阳性的乙型肝炎，C区突变可致抗HBc阴性的乙型肝炎，P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的发生等。HBV抵抗力很强，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。3．HCV：对有机溶剂敏感。基因组为单股正链RNA，编码区由5‘端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。其具有显著的异质性，E2/NS1区的变异度最大，此区含有两个高变区（HVR1/HVR2）。同一病例存在准种特性（Quasispecies），即体内的HCV是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株。4．HDV：是一种缺陷病毒，复制需要HBV辅佐，以提供HBsAg作为外壳。基因组为单股负链RNA。HDVAg为唯一抗原成分，仅有一个血清型。5．HEV：无包膜，基因组为单股正链RNA，在碱性条件下稳定。6．其他：GBV—C/HGV，TTV等。二、流行病学甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝传染源急性期患者和急慢性患者和病急慢性患者和病急慢性患者和急性期患者和亚临床感染者毒携带者毒携带者病毒携带者亚临床感染者传播途径粪口途径母婴、血液体液、同乙肝，但较局限同乙肝，与其同同甲肝，粪便污染性接触传播输血及血制品等途径时或重叠感染水源引起暴发流行易感人群抗HAV阴性者抗HBs阴性者人群普遍易感，感染普遍易感未感染者易感，成年多为隐性感染婴幼儿最危险后无保护性免疫多发生显性感染可产生持久免疫流行特征有地区差异，与年西南地区发病率原慢性HBV感染者、晚龄、性别、家族有关较高期妊娠感染HEV病死率高三、发病机制与病理改变：精品学习资料可选择pdf第14页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载（一）发病机制：１．甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。２．乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：（1）机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者（2）机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过（3）机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎（4）机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎３．丙肝：肝细胞损伤机制（1）HCV直接杀伤作用（2）宿主免疫因素（3)自身免疫（4）细胞凋亡HCV感染慢性化的机制（1）HCV的高度变异性（2）HCV对肝外细胞的泛嗜性（3）HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染4．丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。5．戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。(二）病理改变：1．基本病变：肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）坏死（单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接++坏死、融合坏死），同时伴有不同程度的炎症细胞（主要为CD4、CD8T淋巴细胞）浸润，间质增生（Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化）和肝细胞再生（网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱）2．各临床型肝炎的病理特点：（1）急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。（2）慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S），如下：炎症活动度（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区、窦周及小叶内纤维化2轻度碎屑状坏死点灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区纤维间隔形成，保留小叶3中度碎屑状坏死融合坏死或见桥接坏死3小叶结构紊乱，无肝硬化4中度碎屑状坏死桥接坏死范围广，多小叶坏死4早期肝硬化精品学习资料可选择pdf第15页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载炎症活动度（G）纤维化（S）轻度慢性肝炎1~20~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4（3）重型肝炎：a.急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。b.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。（4）肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。（5）其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎四、临床表现：(一）分型：急性肝炎（急性无黄疸型和急性黄疸型肝炎），慢性肝炎（轻、中、重三度），重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型），淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。(二）潜伏期：甲肝2~6周，平均4周。乙肝1~6月，平均3个月。丙肝2周~6月，平均40日。丁肝4~20周。戊肝2~9周，平均6周。(三）临床经过：1.急性肝炎：（1）急性黄疸型肝炎：2~4个月黄疸前期（5~7天）：甲、戊型起病较急，其余各型起病相对较缓。全身中毒症状；消化道症状；尿色加深变黄，可呈浓茶色；血清ALT升高。黄疸期（2~6周）：全身症状、消化道症状均好转；尿色加深，皮肤及巩膜出现黄疸；肝大，肝功能检查明显异常恢复期（2周~4个月）：症状逐渐消失，尿色变淡，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。(2)急性无黄疸型肝炎：3个月以内。无黄疸，其他临床表现相似于黄疸型，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。2．慢性肝炎：急性病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据相关检查综合分析符合慢性肝炎表现者。精品学习资料可选择pdf第16页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载(1）轻度：病情较轻，肝功能指标仅一项或两项轻度异常。(2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。(3）重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝硬化的表现。凡A≤32g/L，Bil＞正常上限的5倍，PTA60%~40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项者，可诊断为重度慢性肝炎。3．重型肝炎：最严重的一种类型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少见。(1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，2周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%(2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹水征（+），黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%，晚期可有难治性并发症(3）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础：a．慢性肝炎或肝硬化病史b．慢性HBV携带病史c．无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变ｄ．肝穿刺检查支持慢性肝炎ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性HBsAg携带者重叠其他肝炎病毒感染４．淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现，又称为毛细胆管炎型肝炎。自觉症状较轻，黄疸较深，有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素升高以直接胆红素为主，PTA＞60%，r-GT，ALP，TBA（总胆汁酸），CHO（胆固醇）等升高。５．肝炎肝硬化：根据肝炎情况分为活动性与静止性两型，前者有慢性肝炎活动的表现和门脉高压征表现，后者则无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化（早期肝硬化，属Child—PughA级，可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血）和失代偿性肝硬化（中晚期肝硬化，属Child—PughB、C级，由明显肝功能异常及失代偿征象）五、实验室检查：（一）肝功能检查：1、血清丙胺酸转氨酶（ALT）测定：ALT（GPT）最常用，是肝细胞非特异性损伤的指标。急、慢性肝炎时ALT均升高，重型肝炎时若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆—酶分离。2、天门冬氨酸转氨酶（AST）测定：AST（GOT）测定意义同ALT，但特异性较ALT低。肝细胞大量坏死时AST升高明显。精品学习资料可选择pdf第17页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载3、γ谷氨酸转肽酶（γ-GT）和碱性磷酸酶（ALP）测定：急、慢性肝炎时均升高，如升高幅度超过正常值4～5倍以上时，应高度怀疑肝外梗阻性黄疸，有鉴别诊断意义。4、血清白球比例测定：白/球（A/G）正常比值1.5～2.5:1，如A/G比例降低或倒置有助于慢性活动性肝炎及肝硬化的诊断，反映肝功能的显著下降。5、血、尿胆红素测定：6、凝血酶原时间（PT）测定：PT为肝损害的敏感指标，凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时PT长短与肝损害程度成正比。PT延长1倍以上或其活动度PTA＜40%时提示肝损害严重。（PTA=对照PT-（对照×0.6）/病人PT-（对照×0.6）×100%）7、胆固醇（Ch）测定：Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。“一高三低”现象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期及预后不良的征兆。8、血氨测定：肝性脑病时升高。（二）病毒标志物检测：1、甲型肝炎：抗HAV-IgM现症感染。抗HAV-IgG既往感染，获得免疫。HAV颗粒粪便中检出。2、乙型肝炎：血清HBVM测定（三大抗原抗体测定）HBV-DNA定量血清及肝组织均可检出。HBV-DNAP不常用。3、丙型肝炎：抗HCV-IgM急性期及慢性感染复制期抗HCV-IgG非保护性抗体，长期存在HCV-RNA定量病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。肝组织HCAg免疫组化法。4、戊型肝炎：精品学习资料可选择pdf第18页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载抗HEV-IgM和IgG近期感染指标。HEV颗粒粪便中发病2周内检出。5、丁型肝炎：血清HDAg急、慢性期均可检出。抗HD-IgM急性早期、慢性感染HDV复制。抗HD-IgG慢性HDV感染持续升高。HBV+HDV（混合）抗HBc-IgM（+）。HBV+HDV（重叠）抗HD-IgM（+）。抗HBc-IgG（+）抗HBc-IgM（-）。肝组织HDAg免疫组化法。HDV-RNA分子生物学。（三）肝穿刺活检：判定慢性肝炎病变程度，免疫组化查肝炎病毒型别。（四）超声检查：动态观察肝、胆、胰、脾形态学变化。长期携带者应作为常规检查以明确组织结构的变化。（五）其他检查：血、尿常规，AFP测定。六、诊断：（一）流行病资料：（二）临床表现：（三）实验室检查：（生化及病原学检测）（四）病理诊断：1、急性无黄疸型肝炎：(1)流行病资料：接触史、注射史、血制品应用史、不洁饮食史。(2)症状：乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀。(3)体征：肝肿大、压痛、肝区叩痛、患儿肝大明显，脾大多见。(4)血清ALT活力增高。(5)病原学检测阳性。2、急性黄疸型肝炎：符合以上5条,血清胆红素＞17.1umol/L或尿胆红质阳性，并排除其他原因引起的黄疸。3、慢性肝炎：(1)既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎超过半年。精品学习资料可选择pdf第19页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载（2）目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者。（3）发病日期不明或无肝炎史，但影像学或肝活检符合慢性改变或症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。（4）肝损害程度：轻度、中度、重度。4、重型肝炎：三型诊断按临床表现部分所述内容进行。5、淤胆型肝炎：6、肝炎肝硬化：七、鉴别诊断：（一）其他原因引起的黄疸：1、溶血性黄疸：2、肝外梗阻性黄疸：（二）其他原因引起的肝炎：1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。2、感染中毒性：3、药物性：4、酒精性：5、血吸虫病性：6、肝豆状核变性:八、预后：（一）急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。（二）慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。（三）重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。（四）淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化：预后差。九、治疗：目前尚无特效治疗方法。原则：休息、营养为主，辅以适当药物，避免损肝诱因。（一）急性肝炎：1、休息，卧床休息至病情缓解。2、饮食：清淡易消化食物为主。3、药物治疗：(1)维生素类：维生素B6、C、E等。(2)保肝药物：1～2种口服或肌注。精品学习资料可选择pdf第20页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载（3）消化道症状重、呕吐者可补充10%葡萄糖+VitC。（4）黄疸明显、上升快，可静点清开灵，茵栀黄注射液等。（5）有重肝倾向者及时按重肝治疗方案进行。4、抗病毒治疗：适用于急性丙型肝炎患者，常用：α-干扰素300万μ，隔日一次肌注，疗程3～6月。同时合用利巴韦林800～1000mg/日，口服，疗效可达70%左右。（二）慢性肝炎：1、休息：急性发作适当休息，好转后动静结合。2、饮食：高蛋白质、高维生素饮食，禁饮酒。3、改善肝功能：轻度：维生素类和一般保肝、降酶药。中重度：加强保肝、支持治疗（人血白蛋白、肝安等）。4、免疫调节治疗：胸腺素、胸腺肽、香菇菌多糖片等。5、抗病毒治疗：适应症相当首选干扰素，也可先用拉米夫定将病毒由高复制转为低复制后再用干扰素抗病毒，抗纤维化，并辅以苦参素升白细胞及抗病毒。（1）干扰素是目前治疗乙、丙型肝炎最有效的抗病毒药，能够刺激单核巨噬系统产生防御性的细胞因子，提高机体免疫力从而保护肝脏抗纤维化，抗肿瘤。干扰素治疗乙肝的指征：慢性病毒性肝炎及代偿期肝硬化6a、HBV复制：HBeAg、HBV-DNA（病毒定量﹤10拷贝/毫升）或抗HBc-IgM阳性。b、肝脏轻度炎症活动，ALT升高不超过正常值上限的10倍即400单位/毫升，2---4倍效果最佳。干扰素治疗丙肝的指征：a、血清HCV-RNA阳性或抗HCV阳性。b、ALT升高或肝穿活检证实为慢性肝炎。干扰素的剂量和疗程：a、剂量：3MU～6MU/次（HBV）。3MU/次（HCV）。b、用法及疗程：3次/周，肌注，疗程6月～1年（HBV）。6月～1年或更长，联用利巴韦林800～1000mg日/次（HCV）。300万单位---每日一次达一月后改为隔日一次共9个月500万单位---每日一次达一月后改为隔日一次共4--6个月干扰素治疗的禁忌症：6a、血清胆红质升高＞2倍正常值上限34。2，转氨酶超过正常值上限的10倍，病毒定量＞10拷贝/毫升。b、失代偿期肝硬化。c、自身免疫性疾病：类风湿性关节炎等。精品学习资料可选择pdf第21页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载d、有重要脏器病变（严重心、肾疾病、糖尿病、甲低或甲亢、神经精神异常）。e、5-6岁儿童，肝功正常，即使病毒复制很高亦不选用干扰素治疗的副作用：a、治疗初期上感样症状。b、骨髓抑制。c、神经精神症状。d、诱发自身免疫性疾病。e、皮疹、脱发等。停药指征：9连续使用三天不能控制的发热、血白细胞﹤2-3×10(2)核苷类药物：a、拉米夫定（Lamivudine,3TC）：为核苷类似物，有较强的抑制HBV作用。主要通过抑制DNAP（聚合酶）及CCC—DNA（共价闭合环状DNA）的合成（逆转录酶）而达到抑制HBV作用。65适应症：HBV-DNA高复制状态（病毒定量＞10拷贝/毫升）PCR扩增依次为10拷贝/毫升无症状的乙肝病毒携带者，高拷贝状态代偿期肝硬化伴或活动性病毒复制不宜用干扰素治疗HBV-DNA前C区变异（HBeAg阴性HBeAb阳性）阻断乙肝病毒的垂直传播肝移植术后清除体内残存病毒HIV合并HBV感染者重型肝炎患者副作用：基因突变（20年后发生YMDD变异，即DNA聚合酶基因靠近YMDD序列附近发生突变）疗效判断：生化指标：转氨酶两次均复常5病毒复制指标：HBV-DNA病毒定量＜10拷贝/毫升乙肝系列：HBeAg阴性HBeAb阳性组织学指标：肝炎炎症及纤维化指标积分小于2分用法：100mg/日，疗程1～4年用至HBeAg/抗HBe的血清转换后才考虑停药，长期使用可出现病毒变异（YMDD变异）和耐药。b、其他：单磷酸阿糖腺苷、泛昔洛韦、阿地福韦等。（三）重型肝炎的治疗：1、一般及支持治疗：精品学习资料可选择pdf第22页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载(1)绝对卧床休息，加强护理，严观病情。(2)低蛋白饮食。(3)保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防低钾、低血糖。(4)加强支持疗法：人血白蛋白、新鲜血浆。2、对症治疗：(1)防治出血。(2)防治肝性脑病：a、降低血氨：乙酰谷酰胺。b、对抗假神经介质：左旋多巴200～300mg/日，禁用B6c、维持氨基酸平衡：支链氨基酸，肝安注射液等。(3)防治继发感染：选用适当抗生素。(4)防治肝肾综合征：合理利尿，保证血容量充足。(5)促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子、胰高血糖素-胰岛素疗法。3、免疫调节治疗：胸腺因子-α1。4、人工肝支持治疗：5、肝移植：（四）淤胆性肝炎：保肝治疗及应用皮质激素治疗、利胆剂（思美泰）。（五）肝炎肝硬化：（六）慢性乙、丙型肝炎病毒携带者：十、预防：（一）控制传染源：1、隔离患者：2、管理病原携带者：（二）切断传播途径：1、甲、戊肝：加强饮食及个人卫生。2、乙、丙、丁肝：防止血液、体液传播为重点，防止医源性传播。（三）保护易感人群：1、主动免疫：甲肝：甲型肝炎减毒活疫苗。乙肝：基因工程乙肝疫苗。HBsAg（+）孕妇的新生儿，应注射乙肝疫苗+HBIG(乙肝高效价免疫球蛋白）。2、被动免疫：精品学习资料可选择pdf第23页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载甲肝：丙球、人免疫球蛋白。乙肝：HBIG。艾滋病（AIDS）概念：艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）的简称，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染引起的致命性慢性传染病。本病主要通过性接触和体液途径传播。其特征是HIV特异性侵犯人体免疫系统的中枢部分—CD4+T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能严重受损，最后并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤，导致AIDS。一、病原学:HIV的结构：（1）分类逆转录病毒科，慢病毒亚科。（2）形态结构电镜下呈球型颗粒，直径100nm左右。见下图：外膜蛋白gp120(与CD4+受体特异性结合）外层类脂包膜—外壳糖蛋白透膜蛋白gp41（协助HIV进入宿主细胞）HIV核心蛋白p24及基质蛋白p18gag→控制p24p18合成核心RNA基因pol→控制复制蛋白合成（p68DNAP）env→控制合成gp120gp41RNA逆转录酶P68DNAPHIV理化特性：HIV抵抗力较弱。对HBV有效的消毒剂亦对HIV有良好的灭活作用。HIV对紫外线不敏感。二、流行病学:（一）传染源病人、无症状HIV携带者（重要）HIV存在的组织：血液、精液、阴道分泌物（HIV量大）。成为最重要的传染源。气管分泌物、浆膜腔液、CSF、唾液、泪液、母乳亦有传染性。（二）传播途径1.HIV的性传播：是世界上HIV传播的首要原因。精品学习资料可选择pdf第24页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载2.血液传播：（1）静脉吸毒（2）输血及血制品（3）医务人员工作中的意外暴露（4）医源性传播：针灸、手术、内镜检查作为潜在的传播途径，也应引起注意。（5）蚊虫叮咬不传染AIDS。3.母婴垂直传播：孕妇HIV阳性，则新生儿感染HIV的机率为11%—60%.包括：（1）胎盘传播机率为30%—40%。（2）分娩传播新生儿接触宫颈和阴道分泌物而感染，机率为50%。（3）母乳喂养传播机率为10%—20%。HIV阳性孕妇低T4淋巴细胞数和高血浆病毒能增加传染给新生儿的危险性。（三）高危人群男同性恋者、性乱交者、性病患者、静脉吸毒者、应用进口血制品（1996年以前）。发病年龄主要是50岁以下青壮年。三﹑HIV感染者主要的免疫病理改变及机制：包括：（1）T4淋巴细胞数量的进行性减少；（2）T4淋巴细胞功能受损；（3）异常免疫激活。现分述如下：（一）CD4+T淋巴细胞数量进行性减少⒈规律性，一般分四期：⑴原发感染期CD4+T淋巴细胞数量一过性迅速减少。未经治疗多数HIV感染者可自行恢复至正常或接近正常水平。此期大约在一年内。9⑵无症状期CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少。T4淋巴细胞数多在（0.35-0.80）×10/L之间。每9年减少约0.05×10/LT4淋巴细胞。多数HIV感染者持续约八年左右。⑶AIDS前期CD4+T淋巴细胞数量较快速减少。多数HIV感染者CD4+T淋巴细胞数在（0.20-0.35）×910/L之间，持续约二年左右。⑷AIDS期CD4+T淋巴细胞数量再次快速减少。未经治疗多数患者CD4+T淋巴细胞数在0.20×910/L以下或0。时间在数月至二年内。⒉CD4+T淋巴细胞数量较减少的机理：可能与下列多因素有关：（1）CD4+T淋巴细胞破坏增加：HIV直接（致靶细胞病变）或间接（通过CTL，细胞凋亡）杀死CD4+T淋巴细胞是导致减少的主要原因。（2）CD4+T淋巴细胞产生减少：HIV侵犯胸腺细胞，使naiveCD4+T淋巴细胞产生减少，导致CD4+T淋巴细胞数量减少。（3）淋巴组织扣留外周血的CD4+T淋巴细胞：精品学习资料可选择pdf第25页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载⒊CD4+T淋巴细胞减少的临床意义：999（1）疾病分期分三期＞0.50×10/L；（0.50-0.20）×10/L；＜0.20×10/L。（2）帮助判断HIV感染的临床合并症。（3）帮助确定抗HIV药物治疗的适应症。（4）判断机会性感染预防性治疗的适应症。（5）是抗HIV药物疗效的重要指标。（二）CD4+T淋巴细胞功能受损1.CD4+T淋巴细胞的功能受损的规律：HIV感染→CD4+T淋巴细胞免疫功能缺失，包括IL-2↓和CD4+T淋巴细胞对特异性抗原（如结核菌抗原、CMV抗原等）的反应活化能力降低→机会性感染。规律：先失去对HIV抗原的活化能力（P24）→AIDS期完全丧失对所有刺激原的活化反应能力。2.CD4+T淋巴细胞功能受损的机理可能的原因：①T辅助细胞1（Th1）被Th2代替；②免疫耐受；③抗原传递细胞（APC）功能受损。（三）异常的免疫激活HIV感染→T淋巴细胞高度激活→T4，T8表达CD25（IL-2受体）、Fas蛋白（凋亡因子）水平异常升高。且与HIV血浆病毒载量呈正相关。T淋巴细胞的激活HIV复制，感染新的T4淋巴细胞加速T4淋巴细胞免疫功能的破坏四、机体对HIV的免疫反应：HIV进入人体后，机体免疫系统对之产生特异性免疫反应，虽不能完全清除病毒，但在一定的时间内可有效地控制HIV的复制。（一）抗HIV的特异性体液免疫：HIV进入人体后3～12周，人体免疫系统即产生针对HIV结构蛋白的各种特异性抗体，包括抗GP120、GP41、P24、P18、RT（逆转录酶）、nef（负性因子）等抗体，但除了抗GP120的中和抗体具有抗病毒的作用外，余均无保护作用，属于HIV感染的标志性抗体。特异性体液免疫在抗HIV感染中的作用是有限的。（二）抗HIV的特异性细胞免疫：主要有抗HIV的特异性CD4+T细胞免疫反应和抗HIV的特异性CD8+T细胞毒T淋巴细胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL）免疫反应。T4细胞作为免疫系统的中枢细胞，在抗HIV的特异性免疫中起重要作用。近年研究发现，长期无症状生存的HIV感染者，保持着有效的特异性抗HIVT4细胞免疫反应。但这些对HIV有活化反应的T4细胞，更易受到HIV的攻击，这也是为什么大部分感染者在早期就丧失了对HIV抗原的特异性T4细胞活化反应能力的原因。T8细胞是特异性细胞免疫的效应细胞，通过分泌各种细胞因子，杀死被感染的靶细胞。CTL是机体抗HIV最主要的免疫细胞，也是目前HIV疫苗研究的精品学习资料可选择pdf第26页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载重点之一。90%以上处于原发感染者，体内能检出CTL。五、临床表现:本病潜伏期2—10年。HIV进入人体后分四期，分述如下：（一）Ⅰ期急性感染期60%HIV感染者2周出现。特点：症状越重，进展越快。主要表现：发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大—血清病样表现。检测：1.HIVP24抗原；2.HIV；3.T淋巴细胞亚群（CD4/CD8）；（二）Ⅱ期无症状感染期由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。持续2—10年。无症状，靠实验室检测：1.HIV抗体阳性；2.HIV-RNA；3.T淋巴细胞亚群（CD4/CD8）；4.CD4T淋巴细胞持续缓慢减少。（三）Ⅲ期持续全身淋巴结肿大期（PGL）除腹股沟以外两个或两个以上部位淋巴结肿大、直径大于1cm、持续3个月以上。淋巴结特点：质韧、活动、无压痛。9检测：CD4+T淋巴细胞（0.20-0.35）×10/L（四）Ⅳ期AIDS期主要表现为由于免疫功能缺陷所导致的继发性机会性感染或恶性肿瘤的症状。⒈体质性疾病：即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。⒉神经系统症状：除以上症状外，出现头痛、癫痫、进行性痴呆，下肢瘫痪等。⒊机会性感染：机会性感染是艾滋病患者最常见的且往往最初的临床表现。主要病原体有卡氏肺囊虫、弓形体、隐孢子虫、念珠菌、组织胞浆菌，鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒等。其中卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）最为常见，起病缓慢，以发热乏力、干咳和进行性呼吸困难为主要症状，而肺部体征不明显。血气分析常有低氧血症。诊断可作痰液检查及经支气管镜活检或肺泡灌洗，必要时开胸活检。其它机会性感染临床表现常呈多系统、播散性、进行性和复发性炎症，可引起肺炎、食管炎、肠炎、直肠肛管炎，皮肤损害、脑炎、脑膜炎、颅神经炎甚至全身性感染等。⒋恶性肿瘤:（1）卡氏肉瘤（Kaposisarcoma）。最为常见，多见于青壮年，起病缓隐袭，肉瘤呈多灶精品学习资料可选择pdf第27页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载性，不痛不痒，除皮肤广泛损害外，常累及口腔、胃肠道、淋巴结等。（2）其它恶性肿瘤包括原发性脑淋巴瘤、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤和淋巴网状恶性肿瘤等。⒌其它疾病如自身免疫性血小板减少性紫癜、儿童慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。HIV感染者在5年内有20～50%发展为艾滋病相关综合征，10～30%发展为典型艾滋病。一旦发生并发有机会性感染及恶性肿瘤的典型艾滋病，则预后极差。发病后1年病死率50%以上，4～5年几近100%。9检测：CD4+T淋巴细胞＜0.20×10/L六、实验室检测:（一）常规检查：WBC,血色素，RBC及PLA均有不同程度减少。尿蛋白常呈阳性。（二）病原体检测及免疫学检查1.HIV-1抗体检测：P24抗体和GP120抗体。ELISA法—初筛试验WB（免疫印迹试验法）和SRIP（固相放射免疫沉淀试验）—确定试验。2.HIV抗原检测：ELISA法—HIVP24抗原。3.HIV定量测定：RT-PCR—HIV-RNA定量。4.免疫功能检测：CD4+/CD8+＜1.09正常CD4+T淋巴细胞（0.80-1.20）×10/L。9CD8+T淋巴细胞（0.45-0.75）×10/L。七、诊断：（一）临床诊断急性感染：高危因素+类似血清表现；慢性感染：流行病史+严重机会性感染或肿瘤;高危人群有以下两项或以上者应怀疑，进一步检查1.近期体重下降10%以上；2.咳嗽或腹泻超过1个月；3.持续或间歇性发热超过1个月；4.全省淋巴结肿大；5.反复带状疱疹或慢性播散性HSV感染；6.口咽念珠菌病；7.无明原因出现的各种神经系统病变。（二）实验室检查ELISA法抗—HIV抗体连续2次阳性再作蛋白印迹法或固相放射免疫沉淀等确证试验等。八、治疗：目前尚无根治HIV感染的药物。以综合治疗为主。包括以下方面：①抗HIV治疗；②预防和治疗机会性精品学习资料可选择pdf第28页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载感染；③增加机体免疫功能；④一般支持疗法；⑤心理关怀。（一）抗HIV病毒治疗目的：①使HIV—RNA载量下降，小于50copes/ml。②长期抑制HIV的复制。③减少耐药性的发生。④重建或部分重建免疫功能。抗HIV病毒药物的分类：共16种名称及逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂分类核苷类(NRTI)(PI)非核苷类(NNRTI)作用部位HIV逆转录酶蛋白合成酶Zidovudine(AZT)NevirapineSaquinavir(Invirase)药齐多夫定奈非雷平沙奎那韦Didanosine(ddI,Videx)DelavirdineIndinavir(Crixian)双脱氧肌苷地拉韦定英地那韦Dideoxycytidine(DDC)EfavirenzRitonavir(Norvir)物双脱氧胞苷施多宁利托那韦（二）Stavudine(D4T)机会性感染的治疗Nelfinavir(Viracept)司他夫定奈非那韦AIDS死亡Lamivudine(3TC)的主要原拉米夫定因是机会Abacavir(ABC)阿布卡韦性感染。机会性感染要针对不同的病原选择有效的药物治疗。（三）免疫治疗：基因重组IL-2、α-胸腺肽等对AIDS免疫功能重建都有积极意义。九、预防：以切断传播途径为主的预防措施。目前尚无疫苗预防。意外损伤的紧急处理：*意外损伤的感染率不到1%（有报道为0.33%）；精品学习资料可选择pdf第29页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载*立即将受伤局部血液挤出，并进行局部消毒；*在伤后的48小时内进行三联预防用药（AZT+3TC+IDV）；*在伤后的6周、12周、6个月时进行有关血清学检查。食物中毒一、概述●基本概念：凡进食被细菌及其毒素污染的食物或进食含有毒性物质的食物，以及食物本身的自然毒素所引起的急性中毒性疾病。●发病特点：1、食物关系明显：发病范围与食物分布一致2、潜伏期短，发病突然：取决于物质毒性、进食量、机体状况3、临床表现相似：病因相同，症状类同4、发病曲线无流行余波5、无传染性●中毒原因：细菌性中毒食品真菌性中毒食品动物性中毒食品植物性中毒食品化学性中毒食品●中毒食物●流行特点：发病的季节性特点：第2、3季度发病率高夏季气温高、湿度大、食物易受到微生物污染有关细菌性食物中毒定义：进食被细菌或其毒素污染的食物所引起的急性感染中毒性疾病。临床分类：胃肠型食物中毒、神经型食物中毒一、概述●临床上最为多见，夏秋季多见。●起病急，进食不洁食品引起，进餐者集体起病。●临床主要特征：恶心、呕吐、腹痛、腹泻急性胃肠炎为主要临床表现。二、病原学●沙门氏菌：是最常见病原菌之一，其中以猪霍乱沙门菌多见，其次鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌。毒性排序：猪S>肠炎S>鼠S。不分解蛋白质，肉类被污染外观上无明显改变。1、革兰氏染色阴性的杆菌,无芽胞,无荚膜。2、抵抗力:在自然界抵抗力较强，但不耐热。3、存在部位：寄生于动物(猪、牛、羊)的肠道、内脏、肌肉中。。4、污染食物:水、食物、餐具，以肉、牛奶及蛋类为主●副溶血性弧菌：国内沿海地区副溶血性弧菌占首位。1、形态结构:是G-多形态的球杆菌，含3%--3.5%氯化钠的培养基2、抵抗力：3、中毒食品：海产品或腌菜、凉拌菜；4、致病因子：耐热与不耐热溶血素两种，引起肠粘膜充血、水肿和导致分泌性肠液潴留腹泻。●大肠杆菌常见致病菌分四类：1、产肠毒素大肠杆菌(ETEC)2、致病性大肠杆菌(EPEC)3、侵袭性大肠杆菌(EIEC)精品学习资料可选择pdf第30页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载4、肠出血性大肠杆菌(EHEC):O157●四种大肠杆菌引起的食物中毒比较致病菌产肠毒素大肠杆致病性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌肠出血性菌大肠杆菌发病机理肠毒素粘附因子侵袭力类志贺毒素发病年龄婴儿，小儿旅游<2岁婴儿成人所有年龄者大便形状水样或水样或痢疾样血水样米泔样粘液样大便大便●变形杆菌1、形态结构：呈明显的多形性，有球形和丝状形，无芽孢，无荚膜的G-杆菌，运动活泼。2、分类：普通变形杆菌、奇异变形杆菌、莫根变形杆菌、雷极变形杆菌、无恒变形杆菌3、中毒食品：引起中毒的食品以动物性食品为主，也见于凉拌菜、剩饭菜因其不分解蛋白质，故感官性状无明显腐败迹象。4、致病物质：肠毒素，莫根变形杆菌产生组胺脱羧酶●金黄色葡萄球菌1、G＋，不产生芽胞，无荚膜。2、存在部位：人体皮肤、鼻腔、鼻咽部、指甲下或皮肤化脓感染。3、污染食物：淀粉、乳类、鱼、肉等食物。4、致病因素：可产生耐热肠毒素，A、B、C、D、E5个血清型，A型最常见●蜡样芽胞杆菌1、形态结构：G＋粗大杆菌，需氧、有芽孢2、致病物质：产生肠毒素、催吐素3、存在部位：存在于土壤、尘埃、水、草和腐物中，也存在于人、畜肠道中4、中毒食品：多因食用剩米饭及未再加热的熟肉、鱼等引起。三、流行病学传染源：被致病细菌感染的动物或人。●传播途径：进食被细菌或其毒素污染的食物传播●人群易感性：普遍易感，可重复感染爆发流行特征：●发病突然，潜伏期短。●集体进食者集体发病，病情轻重与进食量有关(同食者同发病)●停止进食后，疫情可控制。五、临床表现各型食物中毒临床表现特点：①潜伏期短。②发病急，有全身中毒症状。③胃肠炎症状与体征，恶心、呕吐、腹泻、腹痛、呕吐物为进食食物。④病程短，预后好。●沙门氏菌——发热，中毒症状，水样便●副溶血性弧菌——腹痛明显，血水样便●金黄色葡萄球菌——呕吐明显●出血性大肠杆菌——血性便●变形杆菌——过敏症状，胃肠炎型精品学习资料可选择pdf第31页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载★常见的细菌性食物中毒类型中毒机制潜伏期(小时)临床特点污染食物沙门氏菌食物中活菌感染+内毒6~12高热、黄绿色水动物性食品毒素样便致病性大肠肝菌活菌感染或肠毒4~48发热、米泔水样各类食品食物中毒素或脓血便，有里急后重感副溶血性弧菌食活菌感染+肠毒2~40发热明显，脐部海产品，咸菜物中毒素+耐热性溶血阵发性绞痛血水素样便葡萄球菌食物中肠毒素1~6呕吐明显，水样奶制品，肉类，毒便米饭六、诊断●诊断依据：●流行病学资料：根据共餐者短期内集体发病，结合流行季节及饮食情况等病史。●临床表现：急性胃肠炎的临床特征实验室检查：(1)细菌学及血清学检查：收集可疑食物，吐泻物作细菌培养;(2)动物实验：如怀疑金葡菌中毒者，进行动物实验观察。七、治疗一般治疗：休息、隔离、饮食对症治疗：①呕吐、腹痛②注意水电解质平衡。病原学治疗：喹诺酮类、头孢类、氨基糖甙类等●预防方法：避免生食、注意手部衛生、防止病媒侵入二、神经型食物中毒●概述定义：是进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病临床表现：以神经系统症状为主，如眼肌及咽肌瘫痪为主要特征。●病原学1、生物学特征：肉毒杆菌是严格厌氧的梭状芽胞杆菌，抵抗力较强；2、致病物质：肉毒杆菌外毒素，其毒力极强，吸入0.3μg，口服0.01mg即可使人致死。3、抗原性：根据毒素的抗原特异性，肉毒杆菌分为7型，A、B、E3型4、主要存在部位：存在于土壤及家畜粪便中，也可附在水果、蔬菜或谷物上。5、抵抗力：芽胞耐热120°C，20′灭活,5%苯酚，20%甲醛24h灭活。●流行病学1、传染源：食物2、传播途径：通过被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播常见污染食物:罐头,火腿,腊肠,臭豆付,豆瓣酱等●中毒的原因：①原料带染；②制作过程加热不能杀死芽孢杆菌；③密封、厌氧及合适温度；精品学习资料可选择pdf第32页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载④食用前不加热。3、易感性：无传染性，也无免疫力。●肉毒毒素中毒的临床特征①潜伏期12～48h，短者6h，长者8～10d；②早期全身乏力、头晕、食欲不振，恶心，呕吐，然后是视觉改变(模糊，眼脸下垂、复视、瞳孔放大等)；③严重者吞咽、咀嚼、语言、呼吸困难，运动失调，心力衰竭；④体温、血压、感觉、意识正常。⑤婴儿肉毒中毒：便秘，拒奶，全身驰软，颈软不能抬头、吞咽困难、眼睑下垂，全身肌张力减退。⑥创伤性肉毒中毒：●诊断①进食可疑食物史：进食被污染的变质罐头、瓶装食品、发酵豆制品、腊肠等。②典型的神经系统表现：③实验室检查：可疑食物做厌氧菌培养，或以食物渗出液做动物试验，观察动物有无外毒素所致瘫痪现象。●治疗1、一般治疗：①催吐；②导泻；③洗胃2、抗毒素治疗：●多价抗毒血清(包括A、B及E型)治疗。用法：5~10万单位，肌注和静脉注射各半，必要时6小时后重复给药一次●要早用、足量，可重复使用①起病后24h内或瘫痪发生前注射最为有效。②48h后抗毒素效果较差，但应继续注射，以中和血中毒素。③用药前要皮试。3、预后：●与进食的外毒素类型、数量及治疗早晚有关。①A>E>B；②早期应用多价抗毒血清治疗，可明显降低病死率。●重症者病死率达30%—60%。●死因：呼吸衰竭，心功能不全及误吸继发肺炎。麻疹（measles,rubeola）概述：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床特征为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎，特殊的口腔麻疹粘膜斑[koplik’sspots]及皮肤斑丘疹。一、病原学：麻疹病毒仅一个血清型。体外抵抗力弱。精品学习资料可选择pdf第33页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载具脂蛋白包膜血凝素[HA]为主要表面蛋白——促病毒黏附宿主细胞融合蛋白[FP]使病毒扩散与宿主细胞融合（FP-Ab缺乏—异型麻疹）基质蛋白[MP]病毒繁殖（MP-Ab）缺乏—麻疹亚急性硬化性全脑炎）二、流行病学：1、传染源：急性患者（前驱期感染最强）2、传播途径：呼吸道3、人群易感性：普遍易感，持久免疫；6个月至五岁小儿易感为主。4、流行特征：冬春季。三、发病机制及病理侵入复制麻疹病毒上呼吸道、眼结膜（上皮细胞内）局部炎症反应、发热侵入2-3天吞噬复制Lpc、网状单核巨噬系统入血5-7天第二次病毒血症、高热皮疹内皮C释放第一次病毒血症四、临床表现：潜伏期6—21天，平均10天左右。1、典型麻疹（约10天）“3-3-3”：(1)前驱期（初期）：发热至出疹，约3天。a主要为呼吸道及眼结合膜发炎的卡他现象。b特殊体征为斑，位双侧第二磨牙对面的颊黏膜上，具诊断价值。c麻疹前驱疹：一过性。(2)出疹期（极期）：约3天。a发热和呼吸道症状达高峰，毒血症状加重。b发疹顺序（从上到下）：耳后发际—-前额、面颈—-胸腹背、四肢---掌足底。精品学习资料可选择pdf第34页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载c皮疹特点：淡红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。(3)恢复期：约3天。迅速好转，按出疹顺序（上-下）消失，色素沉着，细小脱屑。2、非典型麻疹：(1)轻型：部分免疫力者多见，中毒性(2)重型：免疫力低下者多见。分为休克性，出血性，疱疹性。(3)异型麻疹：系超敏反应。自限性，恢复期出现很高的血凝抑制抗体，为重要的诊断依据。无传染性。五、实验室检查：1、一般检查：血Wbc下降，Lpc相对升高2、血清学检查：血清IgM抗体是诊断的标准方法,恢复期IgG抗体较早期升高升高4倍以上（+）3、病原学检查：病毒分离，核酸检测，蛋白水平检查4、快速诊断：鼻咽分泌物，痰、尿可见多核巨细胞增多六、并发症：1、喉炎：两三岁以下小儿多见2、肺炎：最常见。五岁以下。多为继发。3、心肌炎：两岁以下多见，90%死于心衰。4、脑炎：病毒直接侵犯脑组织所致。5、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：远期并发症。为脑组织的退行性变。七、诊断：接触史+典型临床表现+实验室检查鉴别诊断：1、风疹：症轻，无Koplik’s斑,皮疹以面、颈、躯干为主，无色素沉着及脱屑，伴耳后、颈部淋巴结肿大2、幼儿急疹：突起高热，热降后出疹3、药疹：服药史，痒甚，停药好转，血嗜酸性粒细胞增多4、猩红热：病原体咽峡痛/炎皮疹血象Wbc麻疹麻疹病毒（-）3-4天出现，疹间皮肤正常降低，Lpc相对增多口腔K斑，细小脱屑猩红热A组B型链球菌（+）2天出现，疹间皮肤充血，口升高，NP升高周苍白圈，大片脱屑，面部无皮疹八、治疗：对症+护理+预防并发症1、一般治疗：隔离，清洁，补水和维A精品学习资料可选择pdf第35页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载2、对症治疗：退热，祛痰止咳，镇静，止痉，給氧，水电平衡3、并发症防治：十、预防15副伤寒百科名片副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙三种沙门杆菌引起的急性传染病。副伤寒甲、乙的临床表现与伤寒相似，但病情更轻、病程较短，副伤寒丙的临床表现较为特殊，可表现为轻型伤寒、急性胃肠炎或脓毒血症。疾病分类伤寒型，急性胃肠炎型，脓毒血症型。发病原因副伤寒主要通过污染的食物传播。副伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成副伤寒发病的因素。[1]发病机制副伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。病理生理副伤寒甲、乙的病理变化大致与伤寒相同。主要为全身单核-巨噬细胞系统的炎性增生反应，此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞内可见吞噬了的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。主要病变部位在回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。胃肠炎型患者的肠道病变显著而广泛，且多侵及结肠。副伤寒丙的肠道病变不明显，肠壁可无溃疡形成，但体内其他脏器常有局限性化脓病变，可见于关节、软骨、胸膜和心包等处。[2]临床表现（一）、多发群体男女老幼均可发病。儿童的发病率较高。成年人的副伤寒以副伤寒甲多见。（二）、疾病症状潜伏期8～10天，少数可为3～16天。1.副伤寒甲及副伤寒乙：与伤寒的表现极为类似。但病情相对较轻，病程也较短。其临床经过可分为初期、极期、缓解期和恢复期。可有如下表现：①持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热；②消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状：相对缓脉和重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)；⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹。2.副伤寒丙：临床表现较为复杂。可分为：①伤寒型：临床表现与伤寒及副伤寒甲、副伤寒乙相似；②急性胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，病程短；③脓毒血症型：常见于体弱的儿童。起病急，寒颤、高热，半数以上病人可出现迁徙性化脓性并发症。诊断鉴别辅助检查1．血常规白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。2．尿常规极期可出现尿蛋白及管型。3．粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。4．血培养病程第1周阳性率最高(可达80%)，以后逐渐下降，病程的任何阶段都可获得阳性结果。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养。化脓性病灶中抽取的脓液亦可检出病原菌。精品学习资料可选择pdf第36页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载5．骨髓培养较血培养阳性率更高，可达90%以上，其阳性率受病程及使用抗菌药物的影响较小。6．粪便培养整个病程中均可阳性，第3～4周阳性率最高，达75%，但应排除胆道带菌而患其他疾病者。7．尿培养病程第2周后出现阳性者可达50%。8．胆汁培养用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌者有意义。9．肥达反应肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒及副伤寒有辅助诊断价值。常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第4～5周达高峰，至恢复期应有4倍以上升高。10．其他免疫学实验检测血清或尿中副伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM，对副伤寒的早期诊断有意义。鉴别诊断1．病毒感染此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，副伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内自愈。2．斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快。3．钩端螺旋体病本病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高。确诊有赖于相关的病原学及血清学检查。4．急性病毒性肝炎副伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有副伤寒的其他特征性表现，且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。5．布氏杆菌病患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。6．急性粟粒性肺结核患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后Χ线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。7．败血症少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。8．其他疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。[3]急救措施对于肠道大出血者应紧急手术治疗。疾病治疗药物治疗1．氟喹诺酮类抗菌谱广，杀菌作用强，口服吸收完全，体内分布广，胆汁浓度高，副作用少，不易产生耐药，用作首选。氧氟沙星300mg，每日2～3次口服，或200mg，每8～12小时1次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。疗程为2周。儿童及孕妇慎用或忌用。2．头孢菌素类以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高，复发者少，常用于耐药菌株的治疗。3．氯霉素氯霉素可用于非耐药菌株副伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞<2.5×109/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用。4．氨苄西林其适应证为：①对氯霉素等有耐药的患者；②不能应用氯霉素的患者；③妊娠合并伤寒；④慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高。5．其他对耐药菌株引起的副伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。手术治疗肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。并发化脓病灶者，如发现脓肿已形成，可行外科手术排脓。疾病预后大多预后良好。预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。疾病预防精品学习资料可选择pdf第37页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载预防方法1.管理传染源及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者，隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止，或停药后连续大便培养2次(每周1次)阴性方可出院。对带菌者应彻底治疗。连续大便培养4次阴性可恢复与食品、儿童有关的工作。2.切断传播途径搞好“三管一灭”(管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇)，做到饭前便后洗手，不进食生水和不洁食物。3.保护易感人群流行区内的易感人群可接种伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。[4]预防药物目前无推荐的药物预防方法。饮食注意注意维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。疾病护理（一）、护理方法注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。（二）、注意事项1．高热适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。2．便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。3．腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。4．腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。5．激素的应用对毒血症症状明显和高热患者如无禁忌可在足量有效的抗菌治疗下短期加用糖皮质激素。并发症1．肠出血多出现于病程第2～3周，可见大便潜血阳性至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，可由大便潜血试验证实；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，大便呈柏油样便或果酱样便，并有失血性休克的表现。2．肠穿孔为最严重的并发症，多见于病程第2～3周。多因饮食不当、饱餐或食用多渣难消化、易胀气食物所致，也可因滥用泻药、高压灌肠等使肠道压力增高诱发。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、呃逆、出冷汗、脉搏细速、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升，并出现腹膜炎征象，腹壁紧张，出现压痛与反跳痛，腹胀气，肝浊音界消失等，Χ线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。3．中毒性肝炎表现为肝功能异常，少数患者可出现黄疸、肝脾肿大。4．其他如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、肺部感染、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎和其他部位的化脓性感染等。附：部分填空题1、我国法定传染病分3类38种，强制管理的传染病分别有鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感。2、流行性出血热的传染源为鼠，其传播途径有呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播、虫媒传播，临床上三主症是发热、出血、肾损害。3、乙型肝炎病毒抗原抗体系统HbsAg/抗-Hbs、HBeAg/抗-Hbe、HBc/抗-HBc，其中HBV-DNA是病毒复制和传染的指标，保护性抗体表面抗体（抗-HBs）。4、流行性感冒病毒根据其内部及外部抗原结构不同，分为甲型、乙型、丙型三型，流感病毒的最大特点是精品学习资料可选择pdf第38页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载易于变异，常见甲型。5、流行性脑脊髓膜炎的普通型分前驱期、败血症期、脑膜炎期、恢复期，治疗首选青霉素。6、伤寒的主要临床表现特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。7、布氏杆菌的主要传播途径有破损的皮肤黏膜、呼吸道、消化道。8、鼠疫临床上分胰鼠疫、败血症型鼠疫、肺鼠疫三型。9、钩体病治疗首选药物青霉素，治疗过程应避免发生赫氏反应，一旦发生应立即给予激素治疗。10、疟疾凶险发作临床表现分脑型、超高热型、冷厥型、胃肠型、水肿型。11、感染过程常见的表现有病原体被清除、隐性感染、显性感染、病原体携带、潜伏性感染，其中隐性感染最常见，显性感染最易识别。12、肝炎病毒中属于DNA病毒称为的有乙肝病毒，属于RNA病毒的有甲肝、丙肝、丁肝、戊肝。13、完整的乙型肝炎病毒称为Dane颗粒，其抗原抗体系统有HbsAg/抗-Hbs、HBeAg/抗-Hbe、HBc/抗-HBc；其中提示有传染性HbeAg，表面抗体为保护性抗体；其分子生物学标记为HBV-DNA。14、流行性乙型脑炎的主要传染源是幼猪，传播媒介是三带喙库蚊，通常发生在7、8、9三月，治疗重点应把好高热、惊厥、呼吸衰竭三关。15、流行性出血热的传染源是鼠，临床表现有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过，发热、出血、肾损害是三大特征。16、细菌性食物中毒的病原体有沙门菌属、副溶血性弧菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、腊样芽孢杆菌。17、霍乱腹泻的发生机制是分泌性腹泻，典型排泄物性状为米泔水样，治疗的关键是补液。18、传染病的基本特征是有病原体、传染性、流行病学特征、感染后免疫。19、传染性非典型肺炎的传播途径是呼吸道传播、消化道传播。20、发疹性疾病的前驱期分别是几天：水痘、风疹1天、猩红热2天、麻疹3天、斑疹伤寒5天、伤寒6天。21、传染病感染谱有清除病原体、隐性感染、显性感染、病原携带状态、潜伏性感染。22、通常所说的乙肝五项是HBsAg、抗HBs、HBcAg、HBeAg、抗HBc。23、流行性腮腺炎的病理特征是腮腺非化脓性炎症。24、艾滋病的传播途径有性接触、血液接触、母婴传播、其他（医源性传播）。25、狂犬病的临床经过是前驱期、兴奋期、麻痹期，预防狂犬病的主要措施有管理传染源、疫苗接种、免疫球蛋白注射。26、以下疾病的首先药物分别是：伤寒-第三代喹诺酮类药物，斑疹伤寒-四环素，猩红热-青霉素，百日咳-红霉素，普通型流脑-青霉素，恙虫病-氯霉素，细菌性痢疾-喹诺酮类药物，流行性脑脊髓膜炎-青霉素，疟疾（控制发作）-氯喹。27、免疫接种包括特异性免疫和非特异性免疫。28、病毒性肝炎的临床分型有急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎。29、重肝或肝硬化腹水形成的原因有门静脉压力升高、白蛋白降低、肾脏有效循环血量减少、内分泌功能紊乱。30、肠阿米巴病的主要病变部位近端结肠、盲肠，普通型首选药物是硝基咪唑类，排包囊者首选药物是二氯尼特。31只有一个血清型的：水痘-带状疱疹病毒（VZV）、腮腺炎病毒、麻疹病毒精品学习资料可选择pdf第39页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载B病原携带状态（carrierstate）：病原携带状态是发生在隐性或显性感染后，病原体未被机体排除，仍持续存在，但病人无明显临床症状，此时病人可向体外排菌，称为~。暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内称为~不规则热：是指发热病人的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症等。C传染源：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物，包括：1、患者2、隐性感染者3、病原携带者4、受感染动物。传播途径：传染源排出的病原体到达另一个易感者所经过的途径称为传播途径，包括水平传播-呼吸道、消化道、接触、虫媒、血液体液和垂直传播-母婴。D大流行：若某种传染病的流行范围甚广，超过国界或洲界时称为~F复发：有些传染性疾病患者进入恢复期后已稳定一段时间由于潜伏于组织内的病原体再次繁殖至一定程度使发热等症状再次出现者。G感染（infection）：是指病原体和人体之间相互作用的过程。H恢复期病原携带者：指临床症状消失后继续排出病原体者。相关的疾病包括痢疾、伤寒、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等。回归热：是指高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，可见于回归热、布鲁菌病等。但在病程中多次重复出现并持续数月之久时称为波状热。J健康病原携带者：指整个感染过程中均无明显临床症状与体征而排出病原体者，如白喉、脊髓灰质炎等。间歇热：24小时内体温波动于高热于正常体温之下，可见于疟疾、败血症等。稽留热：体温升高达39°C以上而且24小时相差不超过1°C，可见于伤寒、斑疹伤寒等极期L流行：当某种传染病的发病率显著高于近年来的一般水平时称为~Q清除病原体（eliminationofpathogen）：病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除（如胃液对少量痢疾杆菌、霍乱弧菌等的清除作用），亦可由事先存在体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质（特异性免疫球蛋白与细胞因子）将相应的病原体清除。潜伏期病原携带者：即在潜伏期内携带病原体者。可在潜伏期内携带病原体的疾病较少，如霍乱、痢疾等。这类携带者多数在潜伏期未排出病原体。潜伏性感染（latentinfection）：指病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不能清除病原体时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。S散发性发病：当某种传染病在某地的发病率仍处于常年水平时称为~精品学习资料可选择pdf第40页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载伤寒：由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。X显性感染（overtinfection）：又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。猩红热：是A组β型链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和皮疹消退后明显脱屑。Y隐性感染（coverinfection）：有称亚临床感染，是病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。严重急性呼吸综合征（SARS）：由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等为主要临床表现。Z再燃：有些传染性疾病患者的临床症状逐渐减轻，但体温再次升高，初发病的症状和体征再度出现的情形。弛张热：24小时体温相差超过一度，但最低点未达正常水平，常见于败血症。流行性腮腺炎（epidemicparotitis，mumps，简称腮腺炎或流腮）是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，成人中也有发病。本病由腮腺炎病病毒所引起，该病毒主要侵犯腮腺，但也可侵犯各种腺组织神经系统及肝、肾、心脏、关节等几乎所有的器官。因此除腮腺肿痛外常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、卵巢炎等症状。【病原学】腮腺炎病毒（paramyxovirusparotitis）与副流感、新城、麻疹、呼吸道合胞病毒等病毒同属于副粘液病毒，系核糖核酸（RNA）型，1934年自患者唾液中分离得，并成功地感染猴及“志愿者”。病毒直径约为85～300nm，平均140nm.对物理化学因素的作用均甚敏感，1%来苏、乙醇、0.2%福马林等可于2～5min内将其灭活，暴露于紫外线下迅速死亡，在4℃时其活力可保持2个月，37℃时可保存24h，加热至55～60℃时经10～20分钟即失去活力。-65℃可存活数月至数年。该病毒只有人类中发现，但可在猴、鸡胚羊膜和各种人和猴的组织培养中增殖。猴对本病最易感。该病毒只有一种血清型。腮腺炎病毒的核衣壳蛋白（nucleocapsidprotein）具有可溶性抗原（S抗原），其外层表面含有神经氨酸酶（neuraminidase）和一种血凝素糖蛋白（hemagglutininglycoprotein）具有病毒抗原（V抗原）。S抗原和V抗原各有其相应的抗体。S抗体于起病后第7d即出现，并于二周内达高峰，以后逐渐降低，可保持6～12个月，可用补体结合方法测得，S抗体无保护性。V抗体出现较晚，起病2～3周时才能测得，1～2周后达高峰，但存在时间长久，可用补体结合，血凝抵制和中和抗体法检测，是检测免疫反应的最好指标，V抗体有保护作用。感染腮腺炎病毒后无论发病与否都能产生免疫反应，再次感染发病者很少见。于病程早期，可自唾液、血液、脑脊液、尿或甲状腺等分离出腮腺炎病毒。本病毒很少变异，各毒株间的抗原性均甚接近。【发病机理】多认为该病毒首先侵入口腔粘膜和鼻粘膜，在上皮组织中大量增殖后进入血循环（第一次病毒血症），经血流累及腮腺及一些组织，并在其中增殖。再次进入血循环（第二次病毒血症），并侵犯上次未受波及的一些脏器。病程早期时，从口腔、呼吸道分泌物、血、尿、乳汁、脑脊液及其他组织中，可分离到腮腺炎病毒。有人分别人胎盘和胎儿体内分离出本病毒。根据本病患者在病程中可始终无腮腺肿胀，而脑膜脑炎、睾精品学习资料可选择pdf第41页，共42页----------------------- 学习必备欢迎下载丸炎等可出现于腮腺肿胀之前等事实，也证明腮腺炎病毒首先侵入口鼻粘膜经血流累及各种器官组织的观点。也有人认为病毒对腮腺有特殊亲和性，因此入口腔后即经腮腺导管而侵入腮腺，在腺体内增殖后再进入血循环，形成病毒血症累及其他组织。各种腺组织如睾丸、卵巢、胰腺、肠浆液造酶腺、胸腺、甲状腺等均有受侵的机会，脑、脑膜、肝及心肌也常被累及，因此流行性腮腺炎的临床表现变化多端。脑膜脑炎是病毒直接侵犯中枢神经系统的后果，自脑脊液中可能分离出病原体。腮腺的非化脓性炎症为本病的主要病变，腺体呈肿胀发红，有渗出物，出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症，导管周围及腺体间质中有浆液纤维蛋白性渗出及淋巴细胞浸润，管内充塞破碎细胞残余及少量中性粒细胞。腺上皮水肿、坏死、腺泡间血管有充血现象。腮腺思周显著水肿，附近淋巴结充血肿胀。唾液成分的改变不多，但分泌量则较正常减少。由于腮腺导管的部分阻塞，使唾液的排出受到阻碍，故摄食酸性饮食时可因唾液分泌增加、唾液潴留而感胀痛。唾液中含有淀粉酶可经淋巴系统而进入血循环，导致血中淀粉酶增高，并从尿中排出。胰腺和肠浆液造酶含量。本病病毒易侵犯成熟的睾丸，幼年患者很少发生睾丸炎。睾丸曲精管的上皮显著充血，有出血斑点及淋巴细胞浸润，在间质中出现水肿及浆液纤维蛋白性渗出物。胰腺呈充血、水肿，胰岛有轻度退化及脂肪性坏死。精品学习资料可选择pdf第42页，共42页-----------------------