2020年执业药师考试《药综》模拟试题及复习讲义汇总

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2020年执业药师考试《药综》模拟试题及复习讲义汇总《药综》题目　　【综合分析选择题】　　（一）　　患者，女，69岁，体型偏胖，BMI30.1，主诉夜间咳嗽、咽部有异物感，平躺时常有反酸、烧心；胸痛伴背痛，自用止咳糖浆无效。查体：咽红；听诊：双肺未闻及干湿性啰音，偶有哮鸣音。既往史：高血压病史12年，服用氨氯地平片5mg血压控制在140/85mmHg左右，高脂血症10年，服用阿托伐他汀钙片20mgqd.　　1.该患者最可能的临床诊断是（　）　　A.支气管哮喘　　B.胃溃疡　　C.心绞痛　　D.胃食管反流病　　E.幽门梗阻　　2.针对该患者的现有症状，应选用的药物是（　）　　A.布地奈德吸入剂　　B.单硝酸异山梨酯缓释片　　C.奧美拉唑肠溶胶囊　　D.多潘立酮片　　E.东莨菪碱片　　（二）　　患者女，56岁，既往有高血压、高脂血症病史，长期服用依那普利片、阿托伐他汀钙片。现因上腹痛2周，伴黑便数日就诊。患者自诉3周前因膝关节痛，服用布洛芬，疼痛未缓解，自行加用萘普生。胃镜检查显示：胃窦小弯侧有一约7mm溃疡，幽门螺杆菌（Hp）阳性。肾功能未见异常。　　1.该患者根除Hp的推荐用药方案是（　）　　A.埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）+阿莫西林+克拉霉素）　　B.埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）+枸橼酸铋钾+阿莫西林+甲硝唑　　C.埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素　　D.埃索美拉唑（艾司奧美拉唑）+枸椽酸铋钾+克拉霉素+左氧氟沙星　　E.埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）+枸橼酸铋钾+克拉霉素+甲硝唑　　2.该患者可能选用的Hp根除药物中，应餐前服用的是（　）　　A.埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）、克拉霉素　　B.埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）、枸橼酸铋钾　　C.阿莫西林、克拉霉素　　D.枸橼酸铋钾、左氧氟沙星　　E.克拉霉素、甲硝唑　　3.患者溃疡治愈后，因膝关节痛，需要长期服用非甾体抗炎药。为降低溃疡发生风险，首选的预防药物是（　）　　A.奥美拉唑　　B.多潘立酮　　C.替普瑞酮　　D.枸橼酸铋钾　　E.西咪替丁　　（三）　　患者，男，72岁。诊断：高血压，心力衰竭，肋软骨炎。 　　Rx：　　地高辛片0.25mg×10片0.125mgqd　　比索洛尔片5mg×20片2.5mgqd　　红霉素缓释胶囊250mg×12粒500mgbid　　布洛芬胶囊200mg×10粒200mgprn　　1.该处方存在的问题是（　）　　A.地高辛不宜选用　　B.地高辛剂量偏小　　C.不应使用红霉素缓释胶囊　　D.比索洛尔给药频次不合理　　E.布洛芬用量不合理　　2.关于患者用药注意事项的说法错误的是（　）　　A.应定期监测地高辛血药浓度　　B.在患者症状好转后应立即停用比索洛尔　　C.应注意观察是否有黑便　　D.应定期监测血压、心率　　E.应依情况调整地高辛剂量　　（四）　　患者，女，35岁，复杂部分发作性癫痫病史12年，最初使用苯妥英钠单药治疗，6个月前因癫痫控制不佳提高苯妥英钠剂量，因不能耐受不良反应换用卡马西平联合丙戊酸钠治疗，癫痫得到控制。患者近期出现体重增加及严重脱发，到神经内科复诊。患者同时患有Ⅱ型糖尿病，长期口服二甲双胍、阿卡波糖治疗。此外患者长期服用复合维生素B。　　1.患者出现体重增加及严重脱发，可能的原因是（　）　　A.糖尿病病情进展　　B.丙戊酸钠的不良反应　　C.停用了苯妥英钠　　D.卡马西平的不良反应　　E.卡马西平和阿卡波糖的相互作用　　2.患者计划口服避孕药避孕，可能增加避孕失败风险的药物是（　）　　A.卡马西平　　B.二甲双胍　　C.丙成酸钠　　D.阿卡波糖　　E.复合维生素B　　3.苯妥英钠可能导致的多种不良反应中，不包括（　）　　A.共济失调　　B.低血糖　　C.视物模糊　　D.牙龈增生　　E.镇静作用　　4.患者在使用丙戊酸钠时应监测血药浓度，适宜的血药浓度范围是（　）　　A.4～12μg/ml　　B.100～200μg/ml　　C.50～150μg/ml　　D.10～40μg/ml　　E.150～200μg/ml 　　（五）　　患者，男，64岁，因右足肿痛就诊。查体：右脚第一趾关节红肿，触痛明显。化验结果：血尿酸588.1μmol/L。患者合并高血压、高胆固醇血症、冠心病，目前正在服用：氢氯噻嗪片25mgqd、美托洛尔缓释47.5mgqd、赖诺普利片20mgqd、辛伐他汀片10mgqn、阿司匹林肠溶片100mgqd。　　1.患者首选的抗炎药是（　）　　A.别嘌醇片　　B.阿司匹林片（300mg）　　C.贝诺酯片　　D.双氯芬酸钠片　　E.泼尼松片　　2.患者正在使用的药物中，可使血尿酸水平升高的是（　）　　A.氢氯噻嗪和辛伐他汀　　B.美托洛尔和赖诺普利　　C.美托洛尔和辛伐他汀　　D.氢氯噻嗪和阿司匹林　　E.阿司匹林和赖诺普利　　（六）　　患者，男，68岁，既往体健，因受凉后咳嗽、咳黄脓痰，伴发热2天入院。查体:体温39.1℃，血压138/80mmHg，心率102次/分，呼吸32次/分，左肺可闻及湿性啰音。化验结果：白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞百分比85%。胸部X线左肺下叶渗出影。痰培养结果待归。入院诊断：社区获得性肺炎。　　1.该患者的社区获得性肺炎需要考虑的常见病原体不包括（　）　　A.肺炎链球菌　　B.支原体　　C.衣原体　　D.铜绿假单胞菌　　E.流感嗜血杆菌　　2.对该患者进行初始经验性抗感染治疗，宜选用的药物是（　）　　A.多西环素　　B.阿奇霉素　　C.阿莫西林克拉维酸钾+阿奇霉素　　D.左氧氟沙星+阿奇霉素　　E.头孢吡肟　　3.关于该患者的治疗方案错误的是（　）　　A.在病原学送检后，可立即实施经验性抗菌治疗　　B.病情稳定后可从静脉给药转为口服序贯治疗　　C.当体温正常48～72h，且达到肺炎临床稳定标准后，可停用抗菌药物　　D.抗菌药物应持续用至胸片X线病灶完全吸收　　E.抗菌药物治疗48～72h后对病情进行评价　　4.患者治疗3天后，感染控制不佳，痰培养及药敏报告提示病原菌为对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌，可将抗菌药物调整为（　）　　A.哌拉西林　　B.他唑巴坦　　C.阿奇霉素　　D.莫西沙星　　E.复方磺胺甲噁唑 　 　　《药综》基础班课程安排　　01【上篇】第1～3章　　>>抽象的　　>>综合的　　>>总结的　　【药综基础班】　　先易后难　　先分后总　　先下篇后上篇　　02【下篇】第4～17章　　>>具体的　　>>系统的　　>>清晰的　　下篇第四章～第十七章　　【下篇】　　P364/470（3/4）　　四、药物治疗管理与健康促进　　五、常见病症（28种）的健康管理　　六、呼吸系统常见疾病　　七、心血管系统常见疾病　　八、神经精神系统常见疾病　　九、消化系统常见疾病　　十、常见内分泌及代谢性疾病　　十一、泌尿系统常见疾病　　十二、血液系统疾病　　十三、肿瘤　　十四、常见骨关节疾病　　十五、常见病毒性疾病　　十六、妇科系统常见疾病　　十七、中毒与解救　　【下篇】　　第5～17章　　第四章　　第四章　药物治疗管理与健康促进　　考纲：药物治疗管理与健康促进（一）药物治疗方案的设计与评估1.药物治疗方案制定的一般原则2.药物治疗方案制定的基本过程3.药物治疗的评估（二）常用医学检查●三大常规——血、尿、粪常规；●两大功能——肝、肾功能；●其它——血生化（血糖、血脂、血尿酸等） ●乙肝——两对半●细菌药敏试验解读（三）抗菌药物的合理使用1.抗菌药物合理使用的基本原则2.抗菌药物PK/PD理论与给药方案的优化（四）疾病管理和健康宣教　　　第一节　药物治疗方案的设计与评估　　　　药物治疗方案制定　　制定药物治疗方案——应考虑的几个方面　　制定药物治疗方案的——一般原则　　制定药物治疗方案的——基本步骤　　第一步识别和评估病人的症状和体征　　第二步选药基本原则及方法　　第三步给药方案制定和调整的步骤及方法　　　　一、药物治疗方案制定的一般原则　　■【制定药物治疗方案——应考虑的几个方面】　　■【制定复习备考方案——应考虑的几个方面】　　【制定药物治疗方案——应考虑以下几个方面】　　（1）为药物治疗创造条件：改善环境、改善生活方式。　　大军未动，粮草先行！　　（2）确定治疗目的，选择合适的药物：对症？治本？　　今年考几门课？　　明确应试目标——做题！　　（3）综合考虑药物治疗的经济性。　　综合考虑备考投资…　　买书价钱？　　录播课价钱？　　直播课价钱？　　面授班价钱？　　（4）选择合适的用药时机：强调早治疗。　　什么时候开始复习？ 　　——早开始，更从容！　　（5）选择合适的剂型和给药方案。　　√自己看书？　　√听课老师讲课？　　√题海战术？　　√每天复习多长时间？　　（6）选择合理联合用药。　　●看书与听课相结合；　　●理解与记忆相结合；　　●内容梳理与题目练习相结合　　（7）确定合适的疗程。　　●总的复习时间？　　●基础复习阶段——多长时间？　　●冲刺阶段——什么时候开始？　　（8）药物与非药物疗法的结合。　　●理论与实践相结合　　制定药物治疗方案的——一般原则　　1有效性　是选择药物的首要标准　　2安全性　是药物治疗的前提　　3经济性　要考虑治疗的总成本，而不是单一的药费　　4方便性　在条件许可的情况下，尽量为患者选择给药方便的药物和剂型，以提高患者的依从性。　　制定药物治疗方案的——基本步骤　　第一步识别和评估病人症状和体征　　第二步选药基本原则及方法　　第三步给药方案制定和调整　　第一步识别和评估　　（一）识别和评估患者的症状和体征，给予非处方药物信息。　　01非处方药　　02处方药　　详见“第五章”28种常见病症　　　　第二步　选药基本原则及方法　　（二）选药的基本原则及方法　　1.基本原则——安全性、有效性、经济性，方便性　　◎用药安全是药物治疗的——前提；　　◎有效性是选择药物的——首要标准；　　◎经济性方面应考虑治疗——总成本，而不是单一的药费； 　　◎给药方便性可能影响患者对治疗的——依从性，从而影响有效性。　　详见“第六～十七章”各系统疾病的药物治疗　　2.基本方法　　■参考权威的专科诊疗指南　　■国家发布的临床路径　　■大规模随机对照临床试验的结果　　■专家共识　　……并结合临床经验及患者的个体情况做出决定。　　　　考点小结：　　　　第三步　给药方案制定和调整的步骤及方法　　（三）给药方案制定和调整的基本步骤及方法　　给药方案？　　·就是药物剂量和给药间隔的一种计划表。　　制定和调整给药方案的基本步骤　　 　　2.调整给药方案的基本方法　　　　（1）根据TDM（血药浓度监测）结果调整给药方案　　包括：稳态一点法、一点法、重复一点法、PK/PD参数法（抗菌药）、Bayesian反馈法等。　　（2）根据患者生化指标调整给药方案　　①对于主要经肾脏排泄的药物　　——可根据患者的肌酐清除率计算适宜的给药剂量；　　②对于主要经肝脏消除的药物　　——可根据患者的肝功能指标调整给药剂量；　　③对于抗凝药　　——根据国际标准化比值（INR）调整给药剂量。　　根据患者生化指标制订个体化给药方案　　A.血清肌酐法　　B.稳态一点法　　C.Bayesian反馈法　　D.重复一点法预测维持剂量　　E.PK/PD参数法指导抗菌药物使用  『正确答案』A 　　2.调整给药方案的基本方法　　　　三、药物治疗的评估（新增内容）　　　　1.用药评估所需信息？表4－1　患者用药评估所需要的主要信息项目患者个人信息患者用药经历关于“药”信息临床信息关于“病”信息性别患者对药物治疗的态度就诊原因年龄患者对用药的想法、理解、信念和顾虑相关病史身高和体重免疫接种记录既往失败的治疗妊娠状态药物过敏史既往成功的治疗哺乳状态药物不良反应史系统评估（包括生命体征等）居住条件社交性物质使用状况（咖啡因、烟草、酒精）相关实验室检查结果工作用药史（包括处方药、非处方药、膳食补充剂）影像学检查结果联系方式当前用药记录其他问题地址其他特殊需求　 　　2.评估适应证是否合适？（适应证的适宜性）　　　　3.评估药物治疗是否有效？（有效性评价）　　有效性取决于——患者是否达到了每项适应证的预期治疗目标？　　治疗目标包括以下几个方面？　　①患者感受到的症状或体征——是否好转？　　②疾病相关的实验室检查结果——是否改善？　　③影像学检查结果——是否改善？　　药物治疗无效时，考虑两个最常见原因？　　①该药物对患者的病症是否为错误用药　　②患者的问题是否由无效药物治疗所致？还是需要更多的药物？　　4.评估药物治疗是否安全？（安全性评价）　　安全性评估——即患者的临床症状体征、实验室检查结果、影像学检查结果等，是否与药物的毒副作用有关？　　考虑两个问题　　①患者所发生的不良反应是否为正在使用的药物所引起？　　②不良反应是否与剂量相关　　评估后处理　　①剂量过大引起的不良反应——减量　　②与剂量无关的不良反应——换药　　5.评估患者能否并意愿依从医嘱服用药物？（依从性评价）　　依从性——又称：顺应性、一致性。　　依从性差时的处理　　——给予其关怀，了解其行为背后的原因。　　6.评价用药的经济性（经济性评价）　　药物经济学——是通过成本分析对比不同药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣。　　方法：　　①最小成本分析——效果一致，比成本　　②成本-效果分析——效果：血压、血糖、血脂　　③成本-效益分析——效益：货币　　④成本-效用分析——效用：质量调整生命年（QALY）　　伤残调整生命年（DALY）　　为比较不同质子泵抑制剂治疗十二指肠溃疡的经济性，将药物治疗的成本与产生的效用指标以货币进行评估，此药物经济学评价方法是（　）　　A.成本-效益分析　　B.最小成本分析　　C.成本-效果分析 　　D.成本-效用分析　　E.成本-费用分析  『正确答案』A　　　　重点提示　　◆“四大原则”的含义　　◆调整给药方案的方法　　◆药物治疗评估的方法第二节　常用医学检查指标的解读 　　　　　　　　　　让医学基础飞一会…… 　　　　注意　　■“临床意义”比“正常值”更重要！　　第一项　血常规检查　　考纲小单元细目要点血常规检查常用指标及其临床意义（1）红细胞计数（2）血红蛋白（3）白细胞计数与分类（4）血小板计数　　红白板　　　　　　一、红细胞计数（RBC）　　【正常参考区间】　　新生儿：（6.0-7.0）×1012/L　　成人：男：（4.0-5.5）×1012/L　　　　　女：（3.5-5.0）×1012/L　　 　　　　二、血红蛋白（Hb）　　血红蛋白常被称为“血色素”，是组成红细胞的主要成分。　　【正常参考区间】　　女性：110-150g／L　　男性：120-160g／L　　新生儿：170～200g／L　　　　　　三、红细胞（RBC）/血红蛋白（Hb）的“临床意义”　　1.红细胞/血红蛋白——与贫血关系　　2.红细胞/血红蛋白——增多的意义　　3.红细胞/血红蛋白——减少的意义　　1.红细胞/血红蛋白——与贫血的关系　　◎贫血——即：RBC及Hb减少。　　◎贫血的程度——主要取决于血红蛋白（Hb）。　　　　◎贫血按严重程度可分为：　　轻度贫血——Hb量＞90g/L，且低于正常参考值下限；　　中度贫血——Hb量60～90g/L；　　重度贫血——Hb量30～60g/L；　　极重度贫血——Hb量＜30g/L。　　2.红细胞/血红蛋白——增多的意义　　①相对增多　　血液浓缩导致的——如：频繁呕吐、出汗过多，大面积烧伤等，由于大量失水使血浆减少，血液浓缩，血中各种有形成分包括红细胞相对增多，仅为一种暂时的现象。　　②代偿性和继发性增多　　长期缺氧导致的——常继发于慢性肺心病、肺气肿、高原病和肿瘤患者。　　③真性红细胞增多　　如：原因不明的慢性骨髓功能亢进。 　　3.红细胞/血红蛋白——减少的意义　　贫血　　①红细胞丢失过多　　常由各种原因的出血引起。　　如：消化道溃疡、痔疮、月经过多、钩虫病等。　　②红细胞生成减少　　□红细胞生成减少：　　如：再生障碍性贫血、　　骨髓病性贫血、　　巨幼细胞性贫血、　　慢性病贫血、　　肾性贫血、　　□血红蛋白生成减少：　　如：缺铁性贫血、　　铁粒幼细胞性贫血、　　铅中毒贫血、　　珠蛋白合成障碍性贫血。　　③红细胞破坏过多　　红细胞内异常：　　如：遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷（蚕豆病）、血红蛋白病（卟啉病）等；　　□红细胞外异常：　　如：自身免疫性溶血性贫血、脾亢等。　　四、白细胞（WBC）　　　　　　“白细胞＝军队”　　白细胞的使命：防御 　　白细胞的作用：监视、识别、攻击、修复　　　　　　机体的敌人：细菌、病毒、肿瘤细胞……　　　　●感染——就是侵略！　　●炎症——就是战争！　　炎症是机体对损伤发生的防御反应。 　　　　●炎症部位——战场！　　●炎症表现——局部（红、肿、热、痛）　　全身（发热、白细胞升高）　　　　●炎症是把双刃剑　　√适当的炎症——对机体有利　　×失控的、错误的、过度的炎症、心脑眼的炎症——需要抑制　　　　（一）白细胞计数　　——指单位体积血液中含的白细胞数目。　　　　【白细胞计数——正常参考区间】　　成人：（4.0～10.0）×109／L　　新生儿：（15.0～20.0）×109／L　　6个月～2岁婴幼儿：（11.0～12.0）×109／L　　【白细胞分类计数——正常参考区间】　　中性分叶核粒细胞（中性粒细胞）0.50～0.70（50%－70%）　　中性杆状核粒细胞0.01～0.05（1%～5%）　　嗜酸性粒细胞　0.005～0.05（0.5%～5%）　　嗜碱性粒细胞0～0.01（0%～1%）　　淋巴细胞0.20～0.40（20%～40%）　　单核细胞0.03～0.08（3%～8%）　　（二）临床意义　　1.中性粒细胞的临床意义　　2.嗜酸性粒细胞的临床意义　　3.嗜碱性粒细胞的临床意义 　　4.淋巴细胞的临床意义　　5.单核细胞的临床意义　　1.中性粒细胞的临床意义　　由于中性粒细胞在白细胞所占百分率高（50%～70%），因此它的数值增减是影响白细胞总数的关键。　　（1）中性粒细胞——增加的意义　　①生理性（了解）　　②病理性　　◎急性感染和化脓性炎症、　　◎白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤、　　◎中毒、急性大出血、　　◎严重的组织损伤及大量红细胞破坏　　（如：严重外伤、大手术、大面积烧伤）　　（2）中性粒细胞——减少的意义　　①特殊感染　　·革兰阴性菌感染（伤寒、副伤寒）　　·结核分枝杆菌感染　　·病毒感染（风疹、肝炎、感冒）　　·寄生虫感染（疟疾）　　②物理化学损害　　③血液系统疾病　　④过敏性休克、重度恶病质　　⑤脾功能亢进和自身免疫性疾病　　（3）中性粒细胞——异常改变的意义　　　①形态变化：　　中性粒细胞胞浆中出现中毒颗粒，或胞浆内出现空泡，发生核膨胀或核固缩等变性——提示严重感染或中毒。　　②核象变化：　　　　核左移现象　　——幼稚的：杆状核、晚幼粒细胞增加；　　——若白细胞总数不增高而核左移，常见于严重感染或患者机体抵抗力低下，如：感染中毒性休克等。　　核右移现象　　——衰老的：五叶核粒细胞增多　　见于：败血症，等急性重症细菌性感染；　　也可见于：应用抗代谢药（如：阿糖胞苷）导致骨髓功能减退。　　2.嗜酸性粒细胞的临床意义　　（1）嗜酸性粒细胞——增多的意义 　　①过敏、寄生虫。　　②药物：应用头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛钠、头孢哌酮等抗生素等。　　③血液病：慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞性白血病等。　　（2）嗜酸性粒细胞减少　　——伤寒、副伤寒、大创伤；　　——长期用肾上腺皮质激素、烟酸、甲状腺素等。　　　　◆促进骨髓制造：红细胞、中性粒细胞、血小板；　　◆抑制骨髓制造：其它血细胞（嗜酸、嗜碱性、淋巴）　　3.嗜碱性粒细胞的临床意义　　略.　　4.淋巴细胞的临床意义　　（1）淋巴细胞——增多的意义　　①传染病（感染性疾病）——病毒、结核　　②血液系统疾病——白血病　　③其他——肾移植术后发生排斥反应时。　　（2）淋巴细胞——减少的意义　　细胞免疫缺陷病（如艾滋病）、　　接触放射线等。　　5.单核细胞的临床意义　　单核细胞——增多的意义：　　可见于：结核、疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、急性传染病的恢复期。　　　　五、血小板计数（PLT）　　（一）简述　　血小板是由骨髓巨核细胞产生的，每个巨核细胞可以产生2000～3000个血小板，生存期为8～11天，具有黏附、聚集、释放等多种功能。　　【正常参考区间】　　（100～300）×109／L 　　　　【作用】　　①营养、维护、保持毛细血管壁的完整性；　　②参与止血和凝血，促进血液凝固。　　　　　　>>止血时间（出血时间）：主要反映血小板的质和量　　>>凝血时间：主要反映凝血因子的质和量　　　　（二）临床意义　　1.血小板减少　　①血小板生成减少——造血功能损伤（再障、白血病）　　②血小板破坏过多——原发性血小板减少性紫癜、　　淋巴瘤、风疹　　③血小板消耗过多——如弥漫性血管内凝血（DIC）　　④血小板分布异常——脾肿大　　⑤药物作用——氯霉素、噻氯匹定、利奈唑胺等 　　2.血小板增多（略）　　　　（配伍选择题）　　A.淋巴细胞增多　　B.嗜碱性粒细胞增多　　C.中性粒细胞增多　　D.嗜酸性粒细胞增多　　E.单核细胞增多　　1.结核病、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎等传染病呈现  『正确答案』A『答案解析』淋巴细胞增多：①传染病（感染性疾病）——病毒、结核；②血液系统疾病——白血病；③其他——肾移植术后发生排斥反应时。　　2.过敏性疾病、皮肤病与寄生虫病呈现  『正确答案』D『答案解析』嗜酸性粒细胞增多：①过敏、寄生虫。②药物：应用头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛钠、头孢哌酮等抗生素等。③血液病：慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞性白血病等。　　3.急性传染病的恢复期呈现  『正确答案』E『答案解析』单核细胞增多：可见于结核、疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、急性传染病的恢复期。　　4.金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌引起的化脓性感染时呈现  『正确答案』C『答案解析』中性粒细胞增加：急性感染和化脓性炎症、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤、中毒、急性大出血、严重的组织损伤及大量红细胞破坏（如：严重外伤、大手术、大面积烧伤）。　　第二项　尿常规检查　　考纲小单元细目要点尿常规检查常用指标及其临床意义（1）尿液酸碱度、尿比重（2）尿蛋白、尿隐血、尿沉渣白细胞、尿沉渣管型、尿沉渣结晶（3）尿葡萄糖、尿酮体（4）尿胆红素 　　　　排泄——排出机体代谢产物（垃圾）　　维稳——水平衡、酸碱平衡、电解质平衡　　名称正常异常酸碱度（pH）晨尿5.5～6.5随机尿4.5～8.0增高：碱中毒、频繁呕吐、肾小管性酸中毒等降低：酸中毒、肾炎、糖尿病酮症酸中毒等尿比重（SG）成人晨尿>1.020随机尿1.003～1.030（一般为1.010～1.025）新生儿1.002～1.004增高：多见于高热、心力衰竭、糖尿病等降低：多见于慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎等　　以下维生素类药物中，可能导致尿液酸碱度降低的是　　A.维生素E 　　B.维生素D　　C.维生素C　　D.维生素B　　E.维生素A  『正确答案』C『答案解析』维生素C是酸性药物，故选C。名称正常异常尿蛋白（PRO）定性：阴性（-）定量：<150mg／24h尿肾损害（肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性、假性）尿隐血（BLD）阴性（-）尿血红蛋白阳性：红细胞被大量破坏（溶血）；肌肉和血管组织严重损伤尿沉渣白细胞（LEU）阴性（-）超过五个，说明：尿路感染　　以下所列药物中，一般不会导致蛋白尿的是　　A.青霉素　　B.庆大霉素　　C.多黏菌素　　D.甲氨蝶呤　　E.灰黄霉素  『正确答案』A『答案解析』青霉素没有肾毒性。名称正常异常尿沉渣管型0或偶见大量出现：肾脏损害尿沉渣结晶少量●尿酸盐结晶：常见于痛风；●服用磺胺类药等药可出现结晶尿　　痛风时尿沉渣结晶为　　A.草酸盐结晶　　B.尿酸盐结晶　　C.磷酸盐结晶　　D.酪氨酸　　E.胆红素结晶  『正确答案』B『答案解析』尿酸盐结晶常见于痛风。名称正常异常尿葡萄糖（GLU）阴性（-）定量：略·血糖↑＋尿糖阳性：提示可能有糖尿病、甲亢、肢端肥大症等；·血糖正常+阳性：提示肾脏损害；·暂时性糖尿：见于进食含糖食品、头部外伤、脑出血、急性心肌梗死等 尿酮体（KET）阴性（-）阳性：提示酮症酸中毒（糖尿病）、也可见于呕吐、腹泻、重度营养不良。　　尿糖是咋回事？　　　　要么——血糖太高如：糖尿病、喝了十瓶可乐、应激性糖尿…　　要么——肾损伤如：化疗药，损伤肾小管　　糖尿病患者一旦出现尿酮体阳性，可以提示患者　　A.病情尚未控制　　B.胰岛素分泌过度　　C.伴甲状腺功能亢进　　D.生长激素分泌过度　　E.伴活动性肢端肥大症  『正确答案』A　　●糖——供能的——CO2+H2O+能量　　●脂肪——储能、供能　　●蛋白质——合成自身蛋白质名称正常异常尿胆红素（BIL）阴性（-）阳性：肝细胞性黄疸或胆道阻塞性黄疸　　第三项　粪常规检查　　考纲小单元细目要点粪常规检查常用指标及其临床意义（1）粪外观（2）粪隐血（3）粪便细胞显微镜检查 　　　　　　--粪外观--　　◆药物影响——　　①口服药用炭、铋制剂、铁制剂、中草药者粪便可呈无光泽的灰黑色；　　②服用大黄、番泻叶等中药者大便呈黄色；　　③服用解热镇痛药保泰松、羟基保泰松可使粪便变为红色或黑色；　　④水杨酸钠可使粪便成为红至黑色；　　⑤利福平可使粪便变成橘红至红色；　　⑥抗凝血药华法林、醋硝香豆素可使粪便变红。　　◆疾病的影响——　　稀糊状或水样粪便——感染或非感染性腹泻、急性胃肠炎　　脓血便——细菌性痢疾（以脓为主）　　阿米巴痢疾（以血为主）　　柏油便（隐血）——上消化道出血（消化性溃疡）　　鲜血便——下消化道出血（痔疮、肛裂）　　米泔水样便——霍乱、副霍乱　　白陶土样便——阻塞性黄疸　　粪隐血可见于　　A.消化道溃疡　　B.痛风　　C.胰腺炎　　D.骨折　　E.脂肪或酪蛋白食物消化不良   『正确答案』A　　第四项　肝功能检查　　考纲小单元细目要点肝功能检查常用指标及其临床意义（1）丙氨酸氨基转移酶（2）天门冬氨酸氨基转移酶（3）γ-谷氨酰转移酶（4）碱性磷酸酶（5）总蛋白、白蛋白、球蛋白（6）直接胆红素、总胆红素　　　　　　一、丙氨酸氨基转移酶（ALT）　　[旧称：谷丙转氨酶（GPT）]　　　　二、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）　　[旧称：谷草转氨酶（GOT）]　　◆两种转氨酶（ALT和AST）：临床意义　　①正常值：均为＜40U／L　　②指标升高——反应是肝、胆疾病损伤。　　③使用肝毒性药物也可使转氨酶升高——如：抗生素、抗真菌药、抗病毒药、他汀类调血脂药。　　④在急性或轻型肝炎时——血清ALT升高幅度大于AST；　　慢性肝炎尤其是肝硬化时——AST上升的幅度高于ALT；　　AST／ALT比值越高，肝脏病变越慢性化。　　（多选题）　　可使丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高的药品有　　A.伊曲康唑　　B.灰黄霉素　　C.琥乙红霉素　　D.联苯双酯　　E.氟伐他汀  『正确答案』ABCE 　　某患者，男，71岁，既往有血脂异常，胆固醇7.7mmol/L，三酰甘油2.3mmol/L，肝功能正常，患者连续服用氟伐他汀和非诺贝特5个月，检测肝功能ALT：142U/L（正常值40U/L），AST：126（正常值40U/L），磷酸激酶CPK：200U/L（正常值25U/L-200U/L），依据上述检查结果判断患者　　A.肌肉毒性　　B.肝脏毒性　　C.心脏毒性　　D.肾脏毒性　　E.神经毒性  『正确答案』B　　　　三、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）　　【正常参考范围】　　男性10～60U／L　　女性7～45U／L　　【临床意义】　　（1）肝、胆疾病　　（2）胰腺疾病　　　　四、碱性磷酸酶（ALP）　　【正常参考范围】女性：20～49岁：35～100U／L；　　50～79岁：50～135U／L　　男性：45～125U／L　　【临床意义】　　（1）肝胆疾病　　（2）骨骼疾病如：佝偻病　　　　五、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和球蛋白（GLO）　　【正常参考范围】　　■总蛋白（TP）：新生儿46～70g/L；成人60～80g／L　　■白蛋白（ALB）：新生儿28～44g／L；成人35～55g/L　　■球蛋白（GLO）：20～30g／L　　■A／G比值（1.5～2.5）：1　　【临床意义】　　1.白蛋白（A）　　◆特点：非急性时相蛋白，由肝脏合成，可反应肝功能。　　◆降低：肝病、营养不良——生成减少　　肾病（蛋白尿）——丢失过多　　2.球蛋白　　◆特点：急性时相蛋白；　　◆增高：见于炎症——慢性感染、自身免疫病、肿瘤；　　◆降低：提示免疫功能抑制，如：长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。　　　　六、胆红素　　【简介】 　　　　【正常参考范围】　　●总胆红素（STB或Tbil）：成人3.4～17.1μmol/L　　●结合胆红素（CB或Dbil）：0～6.8μmol/L　　●非结合胆红素（UCB或Ibil）：1.7～10.2μmol/L　　　　【生理意义】　　1.根据总胆红素数值——判定有无黄疸。　　当：　　STB17.1～34.2——隐性黄疸　　STB34.2～171——轻度黄疸　　STB171～342——中度黄疸　　STB＞342——重度黄疸　　2.根据总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素水平　　——判定黄疸类型　　>>STB升高+非结合胆红素升高=溶血性黄疸　　>>STB升高+结合胆红素明显升高=胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）　　>>三者均升高（STB+UCB+CB）=肝细胞性黄疸　　急性或轻型肝炎时，进行肝功能检查时，其结果可能会显示　　A.AST上升　　B.ALT上升　　C.AST/ALT比值＞1 　　D.AST/ALT比值＜1　　E.AST、ALT同时上升  『正确答案』D　　第五项　肾功能检查　　考纲小单元细目要点肾功能检查常用指标及其临床意义（1）血清尿素氮（BUN）（2）血肌酐（Cr）（3）血尿酸　　　　　　一、血清尿素氮（BUN）　　◆尿素氮——是人体蛋白质的代谢产物。　　◆正常情况下：血清中的尿素氮经肾小球滤过，随尿液排出体外。　　◆意义：通过测定血清尿素氮，可了解肾小球的滤过功能。　　　　【正常值参考范围】　　成人：3.2～7.1mmol／L　　儿童：1.8～6.5mmol／L　　【临床意义】　　■当此值高于正常时——说明有效肾单位的60%～70%已受损害。因此，尿素氮测定不能作为肾病早期肾功能的测定指标；　　■但对肾衰竭，尤其是氮质血症的诊断有特殊价值。　　　　二、血肌酐（Cr） 　　血肌酐——肉类食物、体内肌肉代谢产物；　　正常情况下：血清中的肌酐经肾小球滤过，随尿排出；　　意义：当肾小球的滤过率降低，血肌酐浓度就会上升。　　可以反映肾小球的滤过功能。　　　　【正常值范围】　　成年男性：57～111μmol/L,　　成年女性：41～81μmol/L；　　【临床意义】　　■血肌酐增高见于——各种肾病，导致肾小球滤过功能下降；　　■当肾小球滤过功能下降到正常人的30%～50%时，血肌酐数值才明显上升。　　■血肌酐和尿素氮同时测定更有意义——两者同时增高，提示肾功能已受到严重的损害。　　　　三、血尿酸　　【正常值范围】　　男性：208～428μmol／L　　女性：155～357μmol／L　　【临床意义】①增高：痛风、　　非甾体抗炎药、利尿药，影响尿酸排泄　　高嘌呤和高木糖醇饮食　　②降低——略　　酸酸碱碱促吸收　　酸碱碱酸促排泄　　　　第六项　其他常用血生化检查细目正常值临床意义血糖·空腹血糖：3.9～6.1mmoL／L（70～110mg／dl）·餐后2小时血糖：<7.8mmoL／L（140mg／dl）①糖尿病②肾皮亢、甲亢、腺垂体亢进（肢端肥大）、巨人症、胰高血糖素瘤③使用糖皮质激素、甲状腺激素、利尿剂糖化血红蛋白（HbA1c）5.0%-8.0%·反映测定前8～12周的平均血糖水平；·用药的疗效观察 　　唯一的降血糖激素——胰岛素　　其他所有激素都是——升血糖细目正常值临床意义血清总胆固醇（TC）＜5.2mmol/L①胆固醇升高——动脉硬化及高脂血症②胆固醇降低——甲亢、严重肝脏疾病三酰甘油（TG）0.56～1.70mmol／L低密度脂蛋白胆固醇（LDL）2.1-3.1mmol／L高密度脂蛋白胆固醇（HDL）1.03～2.07mmol／L·升高无临床意义；·降低提示高脂血症细目参考值临床意义肌酸激酶（CK/CPK）男性：50～310U／L女性：40～200U／L·CK-MB升高：是急性心肌梗死的重要指标；·CK-BB升高：是脑部疾患的重要指标；·CK-MM升高：是骨骼肌损伤所致·急性心肌梗死的早期诊断指标之一·脑梗死诊断指标之一·他汀类和贝丁酸类药联合应用——CK升高，提示发生了肌损害（横纹肌溶解）。淀粉酶血清35～135U／L①淀粉酶增高——急性胰腺炎②淀粉酶降低——略　　　　第七项　乙型肝炎血凊免疫学检查——“两对半”　　考纲小单元细目要点乙型肝炎血清免疫学检查常用指标及其临床意义（1）乙型肝炎病毒　表面抗原（2）乙型肝炎病毒　表面抗体（3）乙型肝炎病毒　e抗原（4）乙型肝炎病毒　e抗体（5）乙型肝炎病毒　核心抗体　　 　　　　　　◆大三阳的临床意义　　提示：　　乙肝病毒在人体内复制活跃，有传染性，应尽快隔离。　　◆小三阳的临床意义　　提示：　　乙肝病毒复制减少，传染性小，不需要隔离；　　如肝功能正常，又无症状，称为乙肝病毒无症状携带者。检查项目（两对半）临床意义 1.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）·俗称“澳抗”·为乙型肝炎病毒（HBV）表面的一种糖蛋白·阳性表明体内有病毒存在2.乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs、HBsAb）·人体针对乙型肝炎病毒表面抗原产生的中和抗体·为一种保护性抗体·表明人体对乙肝病毒有免疫力3.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）·位于HBV病毒颗粒的内部·其阳性是乙肝病毒复制、增殖·阳性是有传染性的指标之一4.乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBE.HBeAb）·e抗体是e抗原的对应抗体·非中和抗体（没有保护作用）·反映肝细胞受到HBV侵害的一项指标5.乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc.HBcAb）·非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖，反映肝细胞受到HBV侵害的一项指标.·IgM型阳性：复制活跃，有强传染性；·IgG型阳性：既往感染过HBV　　第八项　细菌药物敏感试验　　考纲小单元要点药物敏感试验（一）细菌药敏试验报告组成（二）指示药举例（三）基于药动学及药效学的不同敏感折点（四）注意事项　　简称：药敏试验，用于检测细菌对抗菌药物敏感性——以指导临床用药、监测耐药变化，特别是在感染性疾病的目标性治疗中至关重要。　　（一）细菌药敏试验报告组成　　（二）指示药举例　　（三）基于药动学及药效学的不同敏感折点　　（四）注意事项　　（一）细菌药敏试验报告组成　　患者信息　　涂片、培养鉴定　　药敏试验 　　结果判读　　　　 　　　　患者信息：　　·患者基本信息（姓名、性别、年龄、病案号等）　　·临床信息（送检科室、临床诊断、标本类型等）　　·实验室信息（标本采集时间、送检时间、接收时间、操作人等）　　涂片、培养鉴定　　·涂片、培养——明确病原体；　　·注意——鉴定结果的准确性、完整性；　　·痰标本——检验人员需报告痰的白细胞数、上皮细胞数，以方便临床医师，判断此标本是否有意义。　　药敏试验　　·药品名称（通用名）　　·细菌名称（规范化）　　·药敏试验方法：稀释法、纸片扩散法、　　E-test法　　 　　　　　　结果判读　　·结果判定：敏感（S）　　中介（I）　　耐药（R）　　剂量依赖性敏感（SDD）　　x敏感（S）——指常规推荐剂量的抗菌药物治疗时，抗菌药物在感染部位所能达到的浓度可抑制该菌株的生长。“有效”　　x中介（I）——表示抗菌药物的MIC与血液和组织中可达到的浓度相近，应答率低于敏感株。“可能有效”　　x耐药（R）——指常规推荐剂量的抗菌药物治疗时，患者感染部位的药物浓度无法抑制细菌生长。“无效”　　x“剂量依赖性敏感”（SDD）——指菌株敏感性取决于所用药物的剂量。　　“通过提高给药剂量或增加用药频率（安全范围内）可提高临床疗效”　　（二）指示药举例　　所有的药物都做药敏试验——有没有必要？　　1.苯唑西林对葡萄球菌敏感——可预测对β-内酰胺药物的敏感性。（除头孢洛林外）　　2.四环素敏感——可预测多西环素和米诺环素敏感。　　3.红霉素敏感——可预测克拉霉素、阿奇霉素敏感。 　　4.万古霉素敏感——可预测替考拉宁敏感。　　5.肠球菌对青霉素敏感——可预测其对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等敏感；但氨苄西林敏感，不能预测青霉素敏感。　　6.肺炎链球菌对左氧氟沙星敏感——可预测其对莫西沙星敏感；反之不成立。　　7.β溶血性链球菌对青霉素敏感——可预测其对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢拉定、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、亚胺培南、美罗培南敏感。　　　　（三）基于药动学及药效学的不同敏感折点　　　　“折点”特点：　　◆不同感染部位，即使是同一致病菌——折点也可能有所差异。　　◆因耐药性的问题——折点是不断修订的、动态变化的。肺炎链球菌药敏（MIC）抗菌药感染部位SIR推荐给药方案青霉素脑膜炎≤0.060.12～1≥23MUivgttq4h非脑膜炎≤24≥82MUivgttq4h　　（四）注意事项　　1.关注菌落计数 　　举例：青年女性，无任何症状，体检发现清洁中段尿培养为粪肠球菌，菌落计数为102cfu/ml，是否考虑为“无症状菌尿”?　　答案为不属于“无症状菌尿”。　　参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》，对于无症状女性，尿培养的菌落计数需要>105cfu/ml。因此本例中的女性患者不属于“无症状菌尿”。　　说明：药敏报告的一些细节会影响诊断。　　2.关注药敏结果是否有纰漏　　Bug：“天然耐药”——但，药敏试验结果却是“敏感”　　有些细菌对某些药物呈天然耐药，如：　　阴沟肠杆菌——对第一代/第二代头孢菌素类、氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸天然耐药；　　嗜麦芽窄食单胞菌——对碳青霉烯类天然耐药；　　铜绿假单胞菌——对头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林、氨苄西林天然耐药；粪肠球菌——对头孢菌素类、克林霉素、阿米卡星、复方磺胺甲嗯唑天然耐药。　　出现Bug——应联系检验科复核。　　3.药敏试验结果不能等同于临床治疗效果　　在临床上，有时出现药敏报告回报结果与临床治疗效果不一致的情况——提示：药敏试验报告实际上仅为一种参考，治疗上不能完全依附于它。　　我们治疗的是患者而不是细菌，不能仅依赖于药敏试验结果的“敏感”或是“耐药”就做出临床决策，更重要的是关注患者临床情况的变化。　　（配伍选择题）　　A.敏感　　B.中介　　C.耐药　　D.剂量依赖性敏感　　E.超级耐药　　1.常规推荐剂量的抗菌药物治疗时，抗菌药物在感染部位所能达到的浓度可抑制该菌株的生长  『正确答案』A2.表示抗菌药物的MIC与血液和组织中可达到的浓度相近，临床应答率低于敏感株　　3.常规推荐剂量的抗菌药物治疗时，患者感染部位的药物浓度无法抑制细菌生长  『正确答案』C　　4.指菌株敏感性取决于所用药物的剂量  『正确答案』D『答案解析』以上均为教材定义叙述，注意区分记忆。　　关于药敏试验的相关说法正确的是　　A.药敏报告回报细菌对某种抗菌药物敏感，则临床治疗效果一定有效　　B.药敏试验只用于指导抗菌药物治疗　　C.药敏试验报告：病原菌为铜绿假单胞菌，对头孢曲松敏感，应首选头孢曲松　　D.药敏试验报告：葡萄球菌属对苯唑西林敏感，提示对β-内酰胺药物都敏感　　E.肺炎链球菌对左氧氟沙星敏感，可预测其对莫西沙星敏感  『正确答案』E『答案解析』A项叙述太绝对。　　B项片面，药敏试验，用于检测细菌对抗菌药物敏感性，以指导临床用药、监测耐药变化，特别是在感染性疾病的目标性治疗中至关重要。　　铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林、氨苄西林天然耐药，C项错误。　　D项太绝对，苯唑西林对葡萄球菌敏感可预测对β-内酰胺药物的敏感性。（除头孢洛林外） 第三节　抗菌药物的合理使用（新增内容）　　考纲小单元要点（三）抗菌药物的合理使用一、抗菌药物合理使用的基本原则（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1.非手术治疗患者抗菌药物的预防性应用原则2.围手术期抗菌药物的预防性应用原则二、抗菌药物PK/PD理论与给药方案的优化　　感染性疾病诊治“铁三角”　　　　　　一、抗菌药物治疗性应用的基本原则　　不该用时——不用　　该用时——用对　　1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物　　2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物　　对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测。　　3.抗菌药物经验性治疗　　“经验性治疗”——根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据。　　4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药　　5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案　　（1）品种选择　　（2）给药剂量　　（3）给药途径　　（4）给药次数　　（5）疗程　　（6）抗菌药物的联合应用　　（1）品种选择　　√根据病原菌种类及药敏结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 　　√进行经验性治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药狀况选用抗菌药物。　　能窄谱，不广谱　　（2）给药剂量　　√一般——按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。　　√抗菌药物剂量宜大——治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染（如：颅内感染）；　　√抗菌药物剂量宜小——治疗单纯性下尿路感染。　　（3）给药途径　　能口服，不注射　　1）口服给药：适用于轻~中度感染的大多数患者。　　2）注射给药：　　仅在下列情况时可先予以注射给药~　　①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；　　②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠病变或肠道吸收功能障碍等）；　　③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；　　④需在感染组织或体液中迅速迖到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；　　⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；　　⑥患者对口服治疗的依从性差。　　3）局部给药：　　基本原则——在治疗全身性感染或器官组织感染时应避免局部应用抗菌药物。　　局部使用抗菌药：　　有效性差——皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度；　　安全性差——易导致耐药菌产生。　　抗菌药物的局部应用只限于以下少数情况：　　①全身＋局部——单独全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗。　　如：治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，　　包裹性厚壁脓肿时可于脓腔内注入抗菌药物等；　　②眼部＋耳部——局部感染用药等；　　③皮肤＋黏膜——某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用给药。　　抗菌药物的局部应用　　①全身＋局部（鞘内、腔内注射）　　②眼部及耳部（滴剂）　　③皮肤和黏膜（外用）　　注意事项：　　应避免将供全身应用的品种用作局部给药。　　局部给药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。　　青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。　　氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。　　（4）给药次数　　青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药物——应一日多次给药。　　氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物——应一日一次给药。　　青红头孢，一日多次 　　庆大沙星，一日一次　　（5）疗程　　抗菌药物疗程因感染不同而异：　　一般情况——宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；　　有局部病灶者——需用药至感染灶控制或完全消散。　　血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒、布鲁菌病、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等——需较长的疗程方能彻底治愈。　　（6）抗菌药物的联合应用　　一般——单一药物可有效治疗的感染不需联合用药；　　仅在下列情况时有指征联合用药：　　①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。　　②单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合性感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。　　③需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，如结核和非结核分枝杆菌，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。　　④毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床研究资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减低其毒性反应。　　-抗菌药的联合用药-　　能单用，不联合；若联合，有指征　　严重混合和耐药，联合给药强疗效　　三个案例要单记，联合治疗长疗程　　侵袭性真菌病、　　结核和非结核分枝杆菌、　　两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎　　经典联合：　　青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类＋氨基糖苷类　　不符合抗菌药物合理使用的原则是　　A.上呼吸道感染不常规给予抗菌药　　B.尽量避免皮肤黏膜局部使用抗菌药　　C.联合用药须有严格指征　　D.一般发热时，可应用抗菌药　　E.单纯下尿路感染时抗菌药剂量宜小  『正确答案』D『答案解析』没有细菌感染指征的发热，不能使用抗菌药物，D项错误。　　二、抗菌药物的预防性应用原则　　预防性用药——是指将抗菌药物用于尚无细菌性感染征象，但暴露于致病菌感染环境的髙危人群。　　（一）非手术治疗——抗菌药物的预防性应用原则　　1.预防用药目的　　——预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。　　2.预防用药基本原则　　（1）预防用药适应证和抗菌药物选择——应基于循证医学证据。　　（2）应当——针对一种或两种最可能的细菌性感染进行预防用药；　　不宜——盲目选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的多部位感染。　　（3）应当——限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 　　不宜——针对任何时间可能发生的感染。　　（4）应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。　　原发疾病可以治愈或纠正者——预防用药价值较大；　　不能治愈或纠正者——药物预防效果有限，应权衡利弊以决定是否预防用药。　　（5）以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：　　普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；　　昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；　　留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切开）患者。　　3.在某些细菌性感染的高危人群中，如有指征可预防性使用抗菌药物。　　如两个特例：　　①严重中性粒细胞缺乏（绝对值≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者；　　②实体器官移植及造血干细胞移植的患者。　　（二）围手术期——抗菌药物的预防性应用原则　　1.预防用药目的　　主要是预防手术部位感染，包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。　　举例说明：阑尾炎手术　　应——预防切口感染、肠道感染　　不应——预防术后卧床导致积坠性肺炎　　2.预防用药原则　　围手术期抗菌药物预防用药，应根据：　　手术切口类别、　　手术创伤程度、　　可能的污染细菌种类、　　手术持续时间、　　感染发生机会　　后果严重程度、　　抗菌药物预防效果的循证医学证据、　　对细菌耐药性的影响　　经济学评估……等因素，综合考虑决定是否预防性使用抗菌药物。　　（1）清洁手术（Ⅰ类切口）　　定义：手术器官为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。　　原则：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。　　　　特殊情况：在下列情况时可考虑预防用药：　　①手术范围大、手术时间长、污染机会増加； 　　②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；　　③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；　　④有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。　　（2）清洁-污染手术（Ⅱ类切口）　　定义：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位而引致感染　　原则：此类手术通常需预防性使用抗菌药物。　　（3）污染手术（Ⅲ类切口）　　定义：已造成手术部位严重污染的手术。　　原则：此类手术需预防性使用抗菌药物。　　（4）污染-感染手术（IV类切口）　　定义：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续。　　原则：此种情况不属于预防应用范畴。　　记忆归纳：　　Ⅰ类切口——一般情况——不需要　　Ⅰ类切口——特殊情况①②③④——需要　　Ⅱ类切口——需要　　Ⅲ类切口——需要　　IV类切口——不属于预防应用范畴　　3.抗菌药物品种选择　　（1）根据手术路径：　　→经皮肤的手术——选择针对革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌）的抗菌药物。　　如：第一、二代头孢菌素；头孢菌素类过敏者，可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；　　→结肠、直肠和盆腔手术——应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。　　如：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。　　（2）对某些手术部位感染会引起严重后果者　　情况一：人工心脏瓣膜置换术、人工关节置换术等——可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染；　　情况二：若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该医疗机构MRSA发生率高——可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染。　　（3）不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。　　（4）鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。　　4.给药方案　　（1）给药方法　　给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。　　给药时机：　　原则是——保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中污染细菌的药物浓度。　　→一般：应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术；　　→特例：万古霉素或氟喹诺酮类——由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。　　（2）预防用药维持时间　　原则：抗菌药物的有效覆盖吋间应包括整个手术过程。　　注意：过度延长用药时间并不能进一步提髙预防效果，且预防用药时间如超过48小时，耐药菌感染机会增加。　　→手术时间较短（＜2小时）的清洁手术——在术前给药一次即可； 　　→如手术时间超过3小时或超过所用抗菌药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml——术中应追加一次；　　→清洁、清洁-污染、污染手术的预防用药时间——一般不超过24小时。　　→特例：心脏手术、污染手术——必要时可延长至48小时。　　郑重提醒　　抗菌药物的预防性应用　　不能——代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作规范；　　不能——代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。　　下列哪种情况是预防性用药的适应症　　A.昏迷　　B.中毒　　C.Ⅰ级手术切口　　D.人工关节置换术　　E.上呼吸道感染  『正确答案』D『答案解析』在下列情况时可考虑预防用药：　　①手术范围大、手术时间长、污染机会増加；　　②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；　　③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；　　④有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。　　手术前预防性用药的目的是预防　　A.切口感染　　B.手术深部器官和腔隙感染　　C.切口感染和手术深部器官和腔隙感染　　D.肺部感染　　E.术后褥疮感染  『正确答案』C『答案解析』主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。　　围手术期预防性用药，针对金黄色葡萄球菌的选药以下哪类为主　　A.青霉素　　B.一、二代头孢菌素　　C.氨基糖苷类　　D.喹诺酮类　　E.磺胺类  『正确答案』B『答案解析』针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，通常选择如第一、二代头孢菌素；结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。　　二、抗菌药物PK/PD理论与给药方案优化　　（一）概念及意义　　PK——药物代谢动力学　　PD——药物效应动力学 　　PK/PD理论——就是把PK和PD结合起来，研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应（抗菌活性）关系，可以反映药物-人体-病原体之间的关系。　　PK/PD理论——就是把PK和PD结合起来，研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系，可以反映药物-人体-病原体之间的关系。　　根据抗菌药物PK/PD制定和优化抗菌药物的临床用药方案，促进药物的合理使用。　　提高治疗效果，减少药物耐药，防止毒副作用。　　（二）抗细菌药物PK/PD分类　　抗细菌药物按照PK/PD的特点分为以下3类。　　1.浓度依赖性　　抗菌活性取决于血药浓度。　　2.时间依赖性　　抗菌活性取决于与细菌接触的时间。　　3.时间依赖性且抗菌作用持续时间长　　1.浓度依赖性　　PK/PD特点：该类药物対致病菌的抗菌效应和临床疗效取决于血药峰浓度（Cmax），而与作用时间关系不密切，即Cmax越高，清除致病菌的作用越快、越强。　　代表药：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、多黏菌素、硝基咪唑类等。　　评估PK/PD参数：主要有Cmax/MIC或AUC0～24/MIC。　　推荐给药方案：推荐日剂量单次给药方案——提高此类抗菌药物疗效的策略主要是提高Cmax。　　　　2.时间依赖性　　PK/PD特点：该类药物的抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触时间的长短相关，而与浓度升高关系不密切，当血药浓度高于致病菌MIC的4～5倍以上时，其抗菌效应几乎达到饱和，即使继续增加血药浓度，其抗菌效应也不会再增加。　　代表药：大多数有抗生素后效应（PAE）或消除半衰期较短的β-内酰胺类、林可霉素、大部分大环内酯类药物属于此类。　　评估此类药物的PK/PD参数：主要为%T＞MIC。　　推荐给药方案：推荐日剂量分多次给药和（或）延长静脉滴注时间的给药方案——以提来%T＞MIC来提高临床疗效。　　抗生素后效应（PAE）——指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。　　3.时间依赖性且抗菌作用持续时间长　　PK/PD特点：该类药物为时间依赖性，但由于PAE或消除半衰期较长，使其抗菌作用持续时间延长。　　代表药：替加环素、利奈唑胺、阿奇霉素、四环素类、糖肽类等属于此类。　　评估此类药物的PK/PD参数：主要为AUC0～24/MIC。　　推荐给药方案：—般推荐日剂量分2次给药方案，个别品种除外（如阿奇霉素等）。　　PK/PD的特点抗菌效应和临床疗效取决于代表药评估参数推荐给药方案1.浓度依赖性血药峰浓度（Cmax）氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、多黏菌素、硝基咪唑类Cmax/MIC或AUC0～24/MIC推荐日剂量单次给药 2.时间依赖性药物和细菌接触时间的长短β-内酰胺类、林可霉素、大部分大环内酯类药物%T＞MIC推荐日剂量分多次给药和（或）延长静脉滴注时间的给药方案3.时间依赖性且抗菌作用持续时间长该类药物为时间依赖性，但由于PAE或消除半衰期较长，使其抗菌作用持续时间延长。替加环素、利奈唑胺、阿奇霉素、四环素类、糖肽类等AUC0～24/MIC—般推荐日剂量分2次给药方案；个别品种除外（如阿奇霉素）　　（三）抗真菌药物PK/PD分类　　抗真菌药物PK/PD分类与抗细菌药物类似，亦分为以下3类：　　注意：抗真菌后效应（PAFE）　　1.浓度依赖性且具有长PAFE　　PK/PD特点：该类药物的抗真菌效应和临床疗效在很大范围内随着药物浓度增高而增加。　　评估此类药物的PK/PD参数：主要有AUC0～24/MIC或Cmax/MIC。　　代表药：两性霉素及其脂质制剂、棘白菌素类药物，如卡泊芬净、米卡芬净。　　2.时间依赖性　　PK/PD特点：该类药物的抗真菌效应与临床疗效主要与药物和真菌接触时间的长短相关，抗真菌效应在一定浓度时达到饱和，在此以后，药物浓度的增高不再产生疗效的相应增加。　　评估此类药物的PK/PD参数：主要为%T＞MIC。　　代表药：有氟胞嘧啶。　　3.时间依赖性且抗真菌作用持续时间长　　PK/PD特点：该类药物虽然为时间依赖性，但由于PAFE长，使其抗真菌作用持续时间延长。　　评估此类药物的PK/PD参数：主要为AUC0～24/MIC；　　代表药：唑类抗真菌药物，如氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑等。PK/PD的特点抗菌效应和临床疗效取决于代表药评估参数1.浓度依赖性且具有长PAFE血药峰浓度（Cmax）两性霉素及其脂质制剂、棘白菌素类药物，如：卡泊芬净、米卡芬净Cmax/MIC或AUC0～24/MIC2.时间依赖性药物和细菌接触时间的长短氟胞嘧啶%T＞MIC3.时间依赖性且抗真菌作用持续时间长该类药物为时间依赖性，但由于PAFE长，使其抗真菌作用持续时间延长有唑类抗真菌药物，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康哇等。AUC0～24/MIC　　下列属于时间依赖性抗菌药的是　　A.头孢菌素类　　B.氨基糖苷类　　C.磺胺类　　D.氯霉素　　E.氟喹诺酮类  『正确答案』A『答案解析』多数有抗生素后效应（PAE）或消除半衰期较短的β-内酰胺类、林可霉素、大部分大环内酯类药物属于时间依赖性。　　在确定抗菌药物给药间隔时，不需参考的是　　A.药物半衰期 　　B.PK/PD特点　　C.抗菌后效应（PAE）　　D.最低抑菌浓度　　E.用药方便性  『正确答案』D『答案解析』最低抑菌浓度一般是固定数值，不影响药物的给药间隔确定。　　小结：　　抗菌药物不合理使用的“三个重灾区”　　抗菌药物的——局部用药　　抗菌药物的——联合用药　　抗菌药物的——预防性用药　　抗细菌药物PK/PD分类（表格） 　　　　新增内容：　　“急性咽炎和扁桃体炎”、　　“干眼症”、　　“超重与肥胖”、　　“脂肪肝”、　　“中暑”　　考纲：第一组发热与疼痛发热、疼痛、痛经第二组呼吸系统问题咳嗽、普通感冒、流行性感冒、咽炎扁桃体炎、过敏性鼻炎第三组消化系统问题口腔溃疡、消化不良、腹泻、便秘、肠道寄生虫、痔疮第四组眼睛问题视疲劳、干眼症、沙眼、急性结膜炎第五组皮肤问题痤疮、荨麻疹、湿疹、手足真菌感染、昆虫叮咬、烫伤、冻疮第六组其他病症超重和肥胖、脂肪肝、中暑 　　本章节知识结构：　　　　第一组　发热与疼痛　　发热　　疼痛　　痛经　　　　发热　　一、概述：　　发热——是指人体体温升高，超过正常范围。　　　　【发热的病因】　　①感染——最常见！　　②非感染　　炎症、组织损伤、过敏、血液病、结缔组织病、肿瘤、器官移植排斥反应、恶性病或其他疾病的继发后果。　　③其他　　女性在经期或排卵期也会发热；　　另外，服用药物也可能引起发热，一般则称为“药物热”。 　　　　　　　　二、临床表现　　主要表现——体温升高、脉搏加快，头痛，乏力。　　●热程2周以内——急性发热；　　●热程3周以上，体温多次超过38.3℃，经过1周以上检查不能确诊——不明原因发热；　　●热程4周以上，口温在37.5℃-38.4℃——长期低热。　　根据发热伴发症状可诊断病因——这是医师的活儿！　　　　三、药物治疗与就诊建议　　（一）信息采集与症状评估　　　　　↓　　（二）药物治疗　　　　　↓　　（三）就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐退热药物之前，应询问清楚下列关键信息： 　　①患者的基本信息，如性别、年龄、身高、体重（须注意很多时候不是患者本人来买药）。　　患者基本信息？　　②发热持续时间（如持续时间长应直接建议就医），有无其他并发症状，如咽痛、咳嗽、流涕。　　症状特点？　　伴发症状？　　③是否采取过一些舒缓措施或使用过退热药物，疗效如何（如果患者已经采取了恰当的辅助退热措施并正确地服用了退热药物，症状仍然没有缓解，应建议就医）。　　治疗经过？　　治疗效果？　　④患者有无其他基础疾病和长期用药史，比如呼吸系统与心血管系统疾病（避免药物相互作用及识别潜在的药物不良反应）。　　有无合并症？　　并发症？　　　　（二）药物治疗　　常用退热药：对乙酰氨基酚、布洛芬　　用药原则：　　→单药治疗，一种不起效可换用另一种，不建议合用或交替使用。　　→阿司匹林禁用于儿童退热，可能引起Reyeˊs综合征。　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　药名作用特点对乙酰氨基酚（扑热息痛）　　　　注意：　　●对乙酰氨基酚　用于镇痛　　●0.5～1g/次；　　●成人每日安全剂量不超过4g 药名作用特点布洛芬（芬必得）·特点：镇痛作用强（是阿司匹林的16～32倍）胃肠不良反应轻；·用法用量：成人及12岁以上儿童：一次：0.2～0.4g，一日3～4次；一日安全剂量：非处方药不超过1.2g，处方药不超过2.4g（包括复方制剂、栓剂等）1～12岁儿童：每次5～10mg/kg，q6h。　　A.200～400mg　　B.500～1000mg　　C.300～600mg　　D.10～15mg　　E.100～150mg　　患儿，14岁，体重50kg，体温38.7℃，使用布洛芬退热，单次给药剂量是（　）　　患儿，1岁，体重10kg，体温39℃，使用对乙酰氨基酚退热，单次给药剂量是（　）  『正确答案』A，E『答案解析』14岁，按0.2g-0.4g，单位换算，选A　　乙酰氨基酚,1岁，给药量10-15mg/kg，10kg，计算得100-150mg，选E。　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①1岁以下婴儿。　　②65岁以上老年人和体弱患者。　　③有基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、冠心病、慢性肾脏病、糖尿病、免疫力缺陷。　　④伴有持续性发热和咳痰的患者。　　⑤伴有胸痛或呼吸困难的患者。　　⑥长期反复发热或不明原因发热（包括低热）。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.退烧治疗——治标不治本——只对症，不治病！　　解热镇痛药用于退热纯属对症治疗，可能掩盖病情，影响疾病的诊断，延误病情。　　一般连续使用——不超过3d。　　先诊后治！　　2.健康提示发热是人体的一种保护性反应！　　有利——当体温升高时，体内的吞噬细胞活性增强，抗体的产生增多，有利于炎症的修复。　　有弊——发热会使体力消耗，感觉不适，甚至可发生惊厥。　　退热过猛——儿童、老年人或体弱者在高热骤然降下时，有可能引起虚脱。　　用药提示——应严格掌握用量。老年人应适当减少剂量，并注意间隔一定的时间（4～6h）。　　一般儿童退热时机为——体温＞38.5℃且明显不适　　3.用药安全提示　　餐后服药——布洛芬不宜空腹服药。　　慎用——肝肾功能不全者、血小板减少症者、有出血倾向者、上消化道出血或穿孔病史者、老年人。　　禁用——服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或其他过敏反应者；有活动性消 化道溃疡或出血的患者禁用布洛芬；　　4.特殊人群用药的提示　　>>妊娠期：　　对乙酰氨基酚——可在正常剂量下短期使用，但不推荐长期大剂量使用；　　布洛芬——可能引起胎儿动脉导管早闭、流产、心脏缺陷、唇腭裂等，禁用于妊娠早期、晚期；妊娠中期必须使用时需在医师指导下使用。　　>>哺乳期：对乙酰氨基酚、布洛芬可安全用于哺乳期。　　---WHO建议---　　■两个月以内的婴儿禁用任何退热药。　　■儿童体温达到39℃经物理降温无效时，可适当用药，最好选用含布洛芬的混悬液或含对乙酰氨基酚的滴剂，不宜用阿司匹林。　　■对乙酰氨基酚儿童用量应先基于体重，其次为年龄。　　——发热时宜注意控制饮食——　　多喝水、果汁，补充能量、蛋白质和电解质；　　对高热者当用冰袋和凉毛巾冷敷，或用50%的乙醇擦拭四肢、胸背、头颈部以帮助退热。　　发热期间宜多休息，在夏季注意调节室温，保证充分的睡眠。　　解热镇痛药用于解热一般不超过3天的主要原因是　　A.可能发生皮疹　　B.以免引发肝损伤　　C.以免引发肾损伤　　D.以免引发胃肠道刺激　　E.退热属对症治疗，可能掩盖病情  『正确答案』E『答案解析』最主要的原因——退热属对症治疗，可能掩盖病情。　　A.安乃近　　B.布洛芬　　C.贝诺酯　　D.阿司匹林　　E.对乙酰氨基酚　　1.解热镇痛且具有抗血小板聚集作用，可能增加出血危险的是　　2.胃肠刺激较小，但可使妊娠晚期孕期延长的是　　3.一般作为退烧首选药，尤其适用于老年人和儿童的是  『正确答案』D、B、E『答案解析』阿司匹林——抗血小板聚集。 　　一、概述　　世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。　　　　按程度，疼痛可分为：　　◆轻微、　　◆中度、　　◆重度疼痛。　　　　按部位，包括：　　头痛、　　牙痛、　　腹痛、　　颈肩痛、　　腰腿痛、　　关节痛。。。　　 　　　　　　（一）头痛　　头痛是生活中最常见的症状，是人体在受到伤害性刺激后发出的一种保护性反应，同时也是很多疾病的前驱症状。　　　　◇根据头痛发生病因，将头痛分为三大类：　　①原发性头痛：　　>>偏头痛　　>>紧张性头痛　　>>丛集性头痛　　②继发性头痛：如脑中风、脑肿瘤、脑外伤、脑感染…　　③其它……　　（二）神经痛　　常见的神经痛有：三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛等。 　　　　三叉神经痛：　　　　 　　坐骨神经痛：　　　　　　肋间神经痛：　　 　　　　　　（三）牙痛　　　　　　牙痛的疼痛性质有以下特点：　　◆自发性疼痛，阵发性加剧，呈间歇性发作；　　◆疼痛发作时间越来越长、间歇时间越来越短；　　◆夜间疼痛比白天重，特别是平卧时更显著；　　◆早期冷、热刺激均可引起疼痛加重，晚期冷刺激不但不激发疼痛，反而使疼痛暂时缓解。　　（四）腹痛　　病因极为复杂…… 　　　　　　（五）颈肩痛　　　　颈部疾患——以退行性病变引起的为多见。　　其次为急性颈部软组织损伤、慢性软组织劳损、颈椎本身病变（如结核、炎症和肿瘤等）。　　　　肩部疾病——肩周炎　　疼痛性质：一动就痛，不动不痛或稍痛，梳头、穿衣、提物、举高都有困难。 　　　　　　肩部疾病——肩袖断裂　　　　（六）腰腿痛　　腰腿痛不是一种病，而是一组症候群，可由多种原因引起。　　　　原因很多，除了及少数患者为急性外伤引起外，大多因慢性老损、退变、增生、椎间盘突出而致。　　另外骨质疏松、脊髓肿瘤等疾病也能引起腰腿痛。 　　　　　　【不同病因诱发的腰腿疼痛其症状特点】　　◎腰椎骨质增生者：劳累后、休息后或在早晨起床时，腰腿疼痛严重，而适当的活动可缓解其症状；　　◎腰椎管狭窄者：多表现为间隙性跛行；　　◎腰间盘突出者：多为放射性，其常在咳嗽或排便时明显加剧，疼痛常伴有下肢麻木感。　　　　　　（七）关节痛　　表现为关节红、肿、热、痛、活动受阻、功能障碍。　　【常见病因】 　　●骨关节炎（最常见！）　　●风湿性的关节痛（累及大关节，无畸形）　　●类风湿性的关节痛（累及小关节，有畸形）　　●外伤（扭、挫、跌、打、碰等）　　其他：发热、结缔组织病…　　　　●骨关节炎——是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。　　　　　　●骨关节炎——是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。　　本病的发生：与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。　　本病好发于：膝、髋、手、足、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节。　　主要症状为：关节疼痛及压痛、关节肿大、晨僵、关节摩擦音、关节活动受限等。 　　●风湿性的关节痛——累及大关节，不遗留关节畸形可累及心脏　　　　　　●类风湿性的关节痛——累及小关节，可致关节畸形！　　　　　　　　二、药物治疗与就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐镇痛抗炎药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如性别、年龄、身高、体重。　　患者基本信息?　　②疼痛开始时间、部位和特征，有无其他并发症状，如头痛伴恶心、呕吐、畏光（持续时间可反映症状的严重程度，如持续时间长应直接建议就医）。　　症状特点？伴发症状？　　③是否采取过一些舒缓措施或使用过镇痛抗炎药物，疗效如何（如果患者已经采取了正确的舒缓 措施或正确地服用了镇痛药物，症状仍然没有缓解，应建议就医）。　　治疗经过？　　治疗效果？　　④患者有无其他基础疾病和长期服用的药物（避免药物相互作用及识别潜在的药物不良反应）。　　有无合并症？　　并发症?　　　　（二）药物治疗　　不同的痛——用不同的药？疼痛类别代表药基础镇痛药（非甾体类）·常用药：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂。·注意：严重疼痛可短期按需服用氨酚羟考酮片。紧张性头痛、偏头疼·常用药：罗通定、麦角胺咖啡因、佐米曲普坦、苯噻啶等·对因治疗：伴随情绪障碍者——可适当给予抗抑郁药；长期精神较紧张者——推荐应用地西泮。三叉神经痛·首选：卡马西平、加巴喷丁；·如无效可继服：苯妥英钠、巴氯芬、阿米替林等药物。痉挛性疼痛氢溴酸山莨菪碱（654-2）、颠茄浸膏片骨关节炎氨基葡萄糖　　◎双氯芬酸钠缓释片　　成人：推荐剂量为一日一次，每次75mg；最大剂量为150mg，分两次服用或遵医嘱。　　对轻度及长期治疗患者，每日服用75mg。　　对夜间及清晨症状较重的患者，应在傍晚服用75mg。　　 　　◎塞来昔布　　急性疼痛：推荐剂量为第1天首剂400mg，必要时，可再服200mg；随后根据需要，每日两次，每次200mg。　　骨关节炎：缓解骨关节炎的症状和体征，推荐剂量为200mg，每日一次口服，或100mg每日两次口服。　　　　◎双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂（扶他林）：用于缓解肌肉、软组织和关节的轻至中度疼痛。　　外用：按照痛处面积大小，使用本品适量，轻轻揉搓，使本品渗透皮肤，一日3～4次。　　　　◎氢溴酸山莨菪碱、颠茄浸膏片：用于平滑肌痉挛引起的腹痛，还可明显缓解子宫平滑肌痉挛引起的痛经。　　氢溴酸山莨菪碱：口服一次5mg，一日2～3次。　　颠茄浸膏片：一次10～30mg，一日2～3次。　　　　 　　抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱　　尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼　　权衡利弊有考量，最好不用老年人　　◎氨基葡萄糖——用于骨关节炎！　　硫酸氨基葡萄糖胶囊，口服，每次500mg，每日3次；　　连续用药6周，必要时可以6周以上。　　　　◎氨酚羟考酮片　　成分：盐酸羟考酮5mg、对乙酰氨基酚325mg　　成人常规剂量：为每6小时服用1片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量。　　停止治疗：使用本品超过几个星期而不再需要治疗时应该平稳递减剂量，以防止身体依赖的患者出现戒断症状。　　　　A.布洛芬　　B.谷维素　　C.地西泮　　D.卡马西平　　E.麦角胺咖啡因片　　1.三叉神经痛者首选的是　　2.推荐反复性偏头痛者服用的是　　3.推荐长期精神紧张、紧张性头痛者应用的是  『正确答案』D、E、C　　（三）就医建议　　如果出现以下情况之一，建议患者立即就医： 　　诊断不明时、有危险时　　①跌倒或头部外伤后出现头痛或恶心、呕吐。　　②头痛伴有眩晕、视物模糊或恶心、颈项强直。　　③服用复方激素避孕药或体内放置长效激素避孕制剂的女性（脑卒中风险升高），出现不明原因头痛。　　④可疑的药物不良反应，比如硝酸酯类药物引起的头痛、镇静药物导致的眩晕或跌倒。　　⑤怀疑骨折。　　⑥怀疑骨性关节炎、风湿性关节炎或类风湿关节炎。　　⑦严重或长期的背痛。　　⑧背部中央或靠上部的疼痛。　　⑨背痛并放射到腿部（伴有或不伴有针刺、麻木感）。　　⑩经恰当的药物治疗不能缓解的疼痛。　　　　三、用药指导与患者教育　　1.决不盲目镇痛！——先明确病因，再镇痛。决不要轻易用药，以免掩盖病情，耽误治疗。　　2.解热镇痛药用于镇痛一般不超过5d——如症状未缓解，或加重应去医院诊治。　　3.创伤性剧痛、内脏平滑肌痉挛引起的绞痛——解热镇痛药无效！　　阿司匹林、布洛芬等解热镇痛药主要对慢性钝痛有效，如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等。　　4.应用解痉药后24h，症状未缓解，应立即就医——反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎、严重心衰及心律失常患者慎用。　　5.硫酸氨基葡萄糖有胃肠道刺激——宜在饭时或饭后服用，可减少胃肠道不适，特别是有胃溃疡的患者。　　6.布洛芬　　→可导致钠水潴留，高血压、心功能不全者慎用；　　7.对乙酰氨基酚　　→注意单方和复方制剂中对乙酰氨基酚的剂量积累，避免过量导致肝损伤。　　8.服用含阿片类镇痛成分的的药物（如羟考酮、氨酚可待因）　　→只有一线镇痛药不能很好控制疼痛的基础上，按需短期使用；　　→提醒可能出现的不良反应，如便秘、头痛、眩晕；　　→注意疗程，防止可待因和羟考酮的成瘾性；　　【多选题】　　以下有关解热镇痛药用于镇痛的注意事项中，正确的是　　A.对钝痛几乎无效　　B.可用于创伤性剧痛　　C.头痛患者勿轻易用镇痛药　　D.用于头痛一般不超过5日　　E.宜在餐后服或与食物同服  『正确答案』CDE　　痛经　　一、概述　　分为原发性痛经和继发性痛经两类。　　●原发性痛经——无器质性病变，占90%； 　　●继发性痛经——盆腔器质性病变的症状。　　　　原发性痛经的机制：　　①内分泌因素：子宫内膜分泌前列腺素（PG）和白三烯。　　一方面，PG引起子宫平滑肌痉挛、子宫血管痉挛，导致痛经；　　另一方面，PG可促使心血管、消化、泌尿的平滑肌收缩，引起全身症状。　　②经血流通不畅　　③精神因素　　　　　　二、临床表现　原发性痛经继发性痛经好发人群青春期多见30岁以上妇女多见痛经时间月经前一天或月经开始24～48h最为严重月经前1周开始，持续整个经期痛经性质呈痉挛性、阵发性绞痛或坠痛持续性钝痛伴随症状迷走神经兴奋症状，如头痛、恶心、呕吐、腹泻、面色苍白等；可伴有精神紧张或抑郁发热、白带异常、月经异常、不孕等妇科检查无异常有异常治疗原则对症、支持建议就诊妇科 　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）一般治疗　　1.心理治疗　　2.生活方式干预　　3.局部热疗　　4.适度运动　　（二）药物治疗　　1.止痛药　　2.激素类药物止痛药（抑制子宫收缩药）▲作用机制：抑制前列腺素的生成▲非甾体类为首选常用药物：布洛芬、萘普生、酮洛芬、双氯芬酸用药时间：月经来潮即开始服用效果好。激素类药物（内分泌治疗）▲作用机制：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵1.口服避孕药2.长效孕激素①醋酸甲羟孕酮注射液，深部肌内注射150mg；月经来潮第1～5天首次注射，注射间隔90±7天。②左炔诺孕酮宫内节育系统3.黄体酮制剂　　（三）痛经治疗药物的选择　　1.有避孕需求——可考虑激素类药物；　　2.无避孕需要——非甾体类药物是首选。　　（四）就医建议　　当痛经妇女出现以下情况之一时，建议患者就诊　　有其他异常症状时　　1.继发性痛经；　　2.异常阴道分泌物；　　3.异常出血；　　4.伴随发热；　　5.严重的月经见期（排卵期）疼痛和出血；　　6.疼痛伴月经推迟；　　7.原发性痛经在经历两个周期治疗后没有改善。　　第二组　呼吸系统问题　　 　　　　咳　嗽　　一、概述　　“话说～咳嗽的利与弊！”　　　　1.急性咳嗽<3周　　普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。　　2.亚急性咳嗽3～8周　　感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、咳嗽变异型哮喘。　　3.慢性咳嗽>8周　　X线胸片有明确病变者——如肺炎、肺结核、肺癌等。　　X线胸片无明显异常——以咳嗽为主或唯一症状者，即：不明原因慢性咳嗽。　　不明原因慢性咳嗽　　咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流病——这些原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。　　其他少见病因，如慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。　　　　二、临床表现与分型（病因诊断，了解内容！）　　1.感冒、流感所伴随咳嗽——多为轻咳或干咳。　　2.百日咳——多发生于儿童，为阵发性剧烈痉挛性咳嗽。　　3.支气管哮喘所伴随咳嗽——咳、痰、喘、呼吸困难、哮鸣音。　　4.肺结核——低热、消瘦、盗汗、有黄绿色痰液。　　5.肺炎所伴随咳嗽——高热、寒战、胸痛、铁锈色痰。　　6.药品不良反应所致的咳嗽　　药物：ACEI（**普利）、胺碘酮、肝素、华法林、氢氯噻嗪、呋喃妥因、对氨基水杨酸钠和部分抗肿瘤药等。　　特点：镇咳药无效，宜停药或换药，药师需格外警惕！　　　　三、药物治疗（重点内容、重点掌握！）　　（一）信息采集与症状评估 　　（二）药物治疗　　（三）就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐镇嗔药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　患者基本信息?　　①患者的基本信息，如性别、年龄、身高、体重（须注意很多时候不是患者本人来买药）。　　症状特点？伴发症状？　　②咳嗽开始时间和咳嗽特征（干咳还是湿咳，有无其他症状如胸痛、呼吸困难）。　　治疗经过？治疗效果？　　③是否采取过一些舒缓措施或使用过镇咳药物，疗效如何。　　有无合并症？并发症?　　④患者有无其他基础疾病和长期服用的药物（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心脏病、胃食管反流病史及吸烟史，是否服用血管紧张素转换酶抑制剂）。　　　　三、药物治疗　　（一）信息采集与症状评估　　（二）药物治疗　　（三）就医建议　　（二）药物治疗　　1.苯丙哌林　　2.右美沙芬　　3.喷托维林　　4.可待因　　5.祛痰治疗　　1.苯丙哌林　　作用：非麻醉性强效镇咳药，起效迅速，镇咳效力为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可部分抑制咳嗽中枢。　　适用于：刺激性干咳或剧烈阵咳。　　用法用量：成人，一次20～40mg，一日3次。　　2.右美沙芬　　●作用：属于非依赖性中枢镇咳药，镇咳作用与可待因相似，但无镇痛作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。　　●优势：比相同剂量的可待因作用时间长，故能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。　　●适用于：感冒所伴随的咳嗽。　　●用法用量：成人，一次15～30mg，大剂量一次30mg时有效时间可长达8～12小时；　　6～12岁儿童，一次5～10mg；　　2～6岁儿童，一次2.5～5mg；—日3～4次。　　3.喷托维林　　●作用：非依赖性中枢镇嗔药，镇咳作用强度为可待因的1/3　　——咳嗽较弱者宜选用　　●优势：同时可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。　　●不良反应：有抗胆碱作用——青光眼及心功能不全者慎用。　　●用法用量：成人，一次25mg；　　5岁以上儿童，一次6.25～12.5mg；　　—曰2～3次。　　抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱 　　尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼　　权衡利弊有考量，最好不用老年人　　4.可待因　　●作用：能直接抑制延髓的咳嗽中枢，镇咳作用强大而迅速，同时具有镇痛和镇静作用。　　●适用于：尤其适用于伴有胸痛的干咳患者（胸膜炎）。　　●不良反应：　　①成瘾性；　　②抑制支气管腺体的分泌而使痰液黏稠不易咳出，故不宜用于痰多且黏稠的患者。　　●用法用量：成人，一次15-30mg，一日1～3次。　　12岁以下儿童禁用。　　5.祛痰治疗　　●常用药物：愈创木酚甘油醚、羧甲司坦、氨溴索、乙酰半胱氨酸等　　●作用：降低痰液黏稠度，使痰液易于排出，提髙咳嗽对气道分泌物的清除效率。　　●适用于：呼吸道有大量黏痰的患者。　　　　三、药物治疗　　（一）信息采集与症状评估　　（二）药物治疗　　（三）就医建议　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①咳嗽持续2周以上但未见好转。　　②咳嗽伴高热、全身不适。　　③体弱或老年人的严重咳嗽。　　④有基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、心脏病、糖尿病等。　　⑤伴有胸痛、呼吸困难、哮鸣的患者。　　⑥怀疑药物诱发的咳嗽。　　⑦镇咳药物治疗无效的患者。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.痰多咳嗽，祛痰为主　　2.镇咳药连续口服1周　　3.注意药品的不良反应　　痰多咳嗽先祛痰　　苯丙哌林整片吞　　右美沙芬想睡觉　　喷托维林青光眼　　中枢镇咳可待因　　滥用成瘾易中毒　　3.注意药品的不良反应　　>>右美沙芬——可引起嗜睡，对驾车、高空作业或操作机器者宜慎用；妊娠期妇女、严重高血压者、有精神病史者禁用。　　>>苯丙哌林——对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服，不可嚼碎。　　>>喷托维林——对青光眼、肺部淤血的咳嗽患者、心功能不全者、妊娠及哺乳期妇女均慎用；5岁以下儿童不宜应用。　　>>可待因——过敏者、痰多者、婴幼儿禁用。 　　[1～3]　　A.苯丙哌林　　B.右美沙芬　　C.氨溴索　　D.糖皮质激素　　E.羧甲司坦　　1.患儿男12岁，因感冒连续3日夜间咳嗽，影响睡眠就诊，首选的止咳药是　　2.对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感，需整片吞服，不可咀嚼的镇咳药是　　3.患者女，64岁，10天来夜间咳嗽，痰多，诊断为急性肺炎，除了抗感染治疗外，还应选服的药物是  『正确答案』B、A、C『答案解析』　　1.对白天咳嗽宜选用苯丙哌林；对夜间咳嗽宜选用右美沙芬。　　2.苯丙哌林对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服，不可嚼碎。　　3.对呼吸道有大量痰液并阻塞呼吸道，引起气急、窒息者，可及时应用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。但氨溴索更优秀，当选。　　普通感冒　　普通感冒（简称感冒）是最常见的急性上呼吸道感染性疾病，成人每年患普通感冒平均2～6次、儿童平均6～8次。　　普通感冒并不“普通”　　一方面：普通感冒可造成严重的公众健康损害与社会经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。　　另一方面：治疗中存在重复用药、不合理联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。　　　　一、病因　　1.病原学　　普通感冒大部分由病毒引起，鼻病毒是最常见的病原体，其他病毒包括副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。　　2.危险因素　　包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激状态、过度疲劳、失眠、免疲力低下等。　　　　二、临床表现　　　　卡他症状（打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕）　　　　　　　↓ 　　黏稠鼻涕，可有咽痛、声音嘶哑、咳嗽、少量咳痰　　　　　　　↓　　●一般：无发热及全身症状，或仅有低热。　　●严重者：发热，可感乏力不适、畏寒或寒战、四肢酸痛、头痛及食欲不振等全身症状。　　　　　　　↓　　血常规：白细胞计数仍正常或偏低　　淋巴细胞比例加大　　　　　　　↓　　无并发症者：一般5～7日后可痊愈。　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）一般治疗　　普通感冒无特效的抗病毒药物——故以对症治疗、缓解症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。　　√首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。　　√静脉补液仅适用于以下几种情况（不得不输液）：　　①因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症；　　②由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质代谢紊乱　　——需补充水和电解质；　　③由于胃肠不适、呕吐而无法进食——需要通过静脉补液维持身体基础代谢（补能量）。　　√主要的治疗建议：　　1.由于潜在的危害和受益证据缺乏——3岁以下儿童不应使用非处方抗感冒药。　　2.洗手（使用肥皂或洗手液）——是预防普通感冒的最有效方法。　　3.治疗成人感冒症状有效的药物——仅限于非处方解热镇痛药和减轻鼻充血药，联用或不联用抗组胺药，但不包括抗组胺药单一疗法。　　4.抗菌药物对成人和儿童的普通感冒无效——不宜使用。　　5.治疗儿童感冒症状安全而有效的方法——包括：鼻腔盐水冲洗、薄荷脑搽剂、蜂蜜（适用于出生后12个月及以上的儿童）。　　（二）药物治疗　　　　1.成人　　●对乙酰氨基酚和布洛芬等解热镇痛药——能减轻头痛、耳痛和肌肉疼痛。　　●减轻鼻充血药（口服或鼻内给药）——可以缓解鼻塞。　　●抗组胺药（氯苯那敏）——单一疗法对止咳无效，作为复方制剂中组分，对感冒症状有一定的缓解作用，在治疗的前2天获益最明显。　　●在症状出现后24小时内开始每天服用至少75mg醋酸锌或葡萄糖酸锌含片——可以更快地缓解 咳嗽和流涕。　　　　2.儿童　　●布洛芬和对乙酰氨基酚　　≥2月龄、肛温≥39.0℃（口温≥38.5℃，腋温≥38.2℃）或因发热出现不舒适和情绪低落的儿童——推荐口服对乙酰氨基酚；　　≥6月龄儿童——推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬。　　●每天使用6次生理盐水冲洗鼻腔——鼻分泌物增多和鼻塞症状的缓解速度更快。　　●2岁及2岁以上儿童睡前可在胸部和颈部涂抹含樟脑、薄荷脑和桉树油的乳膏——可以缓解鼻塞，降低夜间咳嗽的频率和严重程度。　　●睡前服用蜂蜜——可以减少咳嗽的频率和严重程度。　　注意：＜12个月婴儿不应使用蜂蜜，因为有肉毒杆菌中毒的风险。　　3.特殊人群　　（1）肝、肾功能不全患者　　应选择肝、肾毒性小的药物成分，控制用药剂量或酌情减量使用。　　（2）孕产妇　　高热会引发畸胎、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险——故在物理降温、充足补水并对因治疗的基础上，可慎用对乙酰氨基酚退热治疗。　　（3）心脑血管疾病　　患者心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防用药　　故而：　　→建议——使用对乙酰氨基酚解热、镇痛　　→不建议——使用其他非甾体抗炎病　　→不建议——使用口服减轻鼻充血药（麻黄碱、伪麻黄碱）　　（三）就诊建议　　通过与患者沟通，向患者介绍普通感冒的自然病程　　→使患者对疾病持续时间有合理的期望值，并限制抗菌药物的使用。　　→如果患者出现症状恶化，建议及时就医。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.良好的手卫生　　是预防急性上呼吸道感染最有效、最实用的方法。每天多次使用洗手液或肥皂洗手，每次时间至少15～30秒。　　2.密切接触者——会有传播普通感冒的可能，故要注意相对隔离。　　年老体弱易感者应注意防护，感冒流行时应戴口罩，避免出入人多的公共场合。　　加强锻炼，增强体质，生活规律，改善营养状态。　　避免受凉和过度劳累有助于降低易感性。　　注意：导致普通感冒的病毒无疫苗，流感疫苗对普通感冒无效。　　[1～3]　　A.酚麻美敏片　　B.萘甲唑啉滴鼻液 　　C.氯苯那敏片　　D.对乙酰氨基酚片　　E.奥司他韦胶囊　　1.患者，女，35岁，因感冒所致流涕、咳嗽、发热等症状到药店购药，药师应推荐的约品是　　2.患者，女，30岁，因感冒所致发热（体温38.5℃）并伴有头痛、全身酸痛到药店购药，药师应推存的药品是　　3.患者，男，40岁，因感冒所致鼻塞到药店购药，应推荐的药品是  『正确答案』A，D，B『答案解析』1.患者有流涕、咳嗽、发热等多个症状，所以应使用复方制剂。　　2.患者主要是发热、疼痛，所以应该选解热镇痛的对乙酰氨基酚。　　3.鼻塞症状使用萘甲唑啉滴鼻液，针对性较强。　　流行性感冒　　起病急，病情重，　　并发症，会要命，　　大流行，需防疫！　　　　一、概述　　流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内暴发和流行。　　流感起病急：　　>>大多数——自限性　　>>部分——因出现肺炎等并发症可发展至重症流感。　　>>少数——重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和（或）多器官衰竭而死亡。　　　　（一）病因　　1.病原学　　2.传染源　　3.传播途径　　4.易感人群——重症病例的高危人群 　　　　1.病原学　　>>流感病毒属于正黏病毒科，为RNA病毒。　　>>根据核蛋白和基质蛋白分为四型：　　甲型　　甲型流感病毒根据病毒表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的蛋白结构与基因特性，可分为多种亚型。　　目前发现：HA有18个（H1～18）亚型　　NA有11个（N1～11）亚型。　　目前感染人的主要是：H1N1、H3N2亚型　　乙型　　乙型流感病毒中感染人的主要是：　　Victoria系和Yamagata系。　　丙型　　丁型　　　　2.传染源　　流感患者、隐性感染者——是流感的主要传染源　　从潜伏期末～急性期——都有传染性。　　病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～6天，儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。 　　　　3.传播途径　　流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可以经口腔、鼻腔、眼晴等黏膜直接或间接接触感染。　　接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。　　在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间、客车、机舱内，流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。　　4.易感人群——重症病例的高危人群　　下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例，应高度重视：　　（1）年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）。　　（2）年龄≥65岁的老年人。　　（3）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经-肌肉疾病、代谢性及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等获得性免疫缺陷疾病）。　　（4）肥胖者。　　（5）妊娠及围产期女性。　　引起世界性流感大流行的病原体是　　A.流感杆菌　　B.甲型流感病毒　　C.乙型流感病毒　　D.丙型流感病毒　　E.腺病毒  『正确答案』B『答案解析』流感杆菌不属于病毒，腺病毒引起的是普通感冒，甲、乙、丙型流感病毒中引起引起世界性流感大流行的病原体是甲型流感病毒。　　（1～2题共用备选答案）　　A.核蛋白和基质蛋白的抗原性　　B.所致疾病的临床特征　　C.血凝素（HA） 　　D.流行病学特征　　E.血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）　　1.流感病毒分型的根据是  『正确答案』A　　2.甲型流感病毒分亚型的依据是  『正确答案』E『答案解析』根据核蛋白和基质蛋白分为四型：甲型、乙型、丙型、丁型。甲型流感病毒根据病毒表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的蛋白结构与基因特性，可分为多种亚型。　　　　二、临床表现　　（一）上感　　全身症状：以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，　　（为主）体温可达39～40℃；　　可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉与关节酸痛、乏力。　　局部症状：常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、　　胸骨后不适等，颜面潮红、眼结膜充血　　少数症状：以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于乙型流感儿童。　　（为主）　　（二）预后　　无并发症者——病程呈自限性，多于发病3～4天后体温逐渐降至正常，全身症状好转，但咳嗽缓解与体力恢复常需较长时间。　　并发症——病毒性肺炎（最常见）、病毒性脑炎、病毒性心肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等；　　合并症——合并细菌和真菌等其他病原体感染，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。　　　　（三）重症与危重病例　　1.出现以下情况之一为重症病例　　（1）持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。　　（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀。　　（3）神志改变：嗜睡、躁动、惊厥。　　（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。　　（5）合并肺炎。　　（6）原有基础疾病明显加重。　　（7）需住院治疗的其他临床情况。　　2.出现以下情况之一为危重病例　　（1）呼吸衰竭 　　（2）急性坏死性脑病　　（3）脓毒性休克　　（4）多器官功能不全　　（5）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况　　　　流感的临床表现不符合的是　　A.全身症状重　　B.上呼吸道卡他症状较轻或不明显　　C.年老患者或免疫力低下患者，病情可持续发展　　D.肺外并发症多见　　E.最常见并发症为肺炎  『正确答案』D『答案解析』全身症状：以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，　　（为主）体温可达39～40℃；　　可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉与关节酸痛、乏力。　　局部症状：常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、　　胸骨后不适等，颜面潮红、眼结膜充血　　少数症状：以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于乙型流感儿童。　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）基本原则　　1.对临床诊断病例和确诊病例——应尽早隔离治疗。　　2.高危人群——尽早抗病毒治疗。　　3.避免盲目或不恰当使用抗菌药物——仅在有细菌感染指征时使用。　　4.儿童——忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。　　（二）对症治疗　　√高热者——可进行物理降温，或应用解热药物。　　√咳嗽、咳痰严重者——给予止咳、祛痰药物。　　√根据缺氧程度——釆用适当的方式进行氧疗。　　（三）抗病毒治疗　　1.抗流感病毒治疗时机　　尽早——越早越好　　重症病例或有重症流感高危因素的患者　　——应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒梭酸检测结果。　　非重症病例且无重症流感高危因素的患者　　——发病48小时内，在评价风险和获益后，也可考虑抗病毒治疗。　　2.抗流感病毒药物 　　（一）神经氨酸酶抑制剂——奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦　　√对甲型、乙型流感均有效；　　√孕妇可用，首选奥司他韦；　　√临床应用：尽早使用、不需联合、不需加量、可以延长　　（二）血凝素抑制剂——阿比多尔　　√新药，还不了解。　　（三）M2离子通道阻滞剂——金刚烷胺、金刚乙胺　　√仅对甲流有效、且已耐药，不建议使用。　　（四）就医建议　　满足下列标准任意一项，应住院治疗。　　1.基础疾病明显加重。　　2.符合重症或危重流感病例诊断标准。　　四、用药指导与患者教育（重点、难点！）　　（一）用药指导　　1.奥司他韦的不良反应　　2.奥司他韦对流感疫苗接种的影响　　（二）预防流感　　1.流感疫苗　　2.药物预防　　3.一般预防措施　　（一）用药指导　　1.奥司他韦的不良反应　　奥司他韦排名前五位的药物不良反应分别为：　　①消化系统损害（30.55%）　　②神经精神紊乱（16.84%）　　③中枢及外周神经系统损害（11.19%）　　④全身性损害（10.40%）　　⑤皮肤及其附件损害（8.14%）　　奥司他韦排名前五位的药物不良反应分别为：　　①消化系统损害　　以恶心、呕吐、腹泻为主，多数可自行缓解或经过对症处理后好转。　　②神经精神紊乱　　③中枢及外周神经系统损害　　④全身性损害　　⑤皮肤及其附件损害　　奥司他韦排名前五位的药物不良反应分别为：　　①消化系统损害　　②神经精神紊乱　　●包括头晕、头痛、幻觉、行为异常、嗜睡、谵妄和焦虑等，严重者可发展为抑郁甚至自杀；　　●奥司他韦引起的神经精神异常是该药最应受关注的不良反应；　　●在使用该药物治疗期间，应该对患者的自我伤害和谵妄事件等异常行为进行密切监测，特别是儿童和青少年。　　③中枢及外周神经系统损害　　④全身性损害　　⑤皮肤及其附件损害 　　2.奥司他韦对流感疫苗接种的影响　　减毒流感活疫苗　　√注射减毒流感活疫苗后——2周内不应服用磷酸奥司他韦；　　√服用磷酸奥司他韦后——48小时内不应注射减毒流感活疫苗。　　灭活流感疫苗　　√不受奥司他韦的影响——灭活流感疫苗可以在服用磷酸奥司他韦前、后的任何时间使用。　　（二）预防流感　　1.流感疫苗　　——流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低罹患流感和发生严重并发症的风险。　　（1）疫苗类型与适应人群　品种剂型/规格适应人群三价疫苗裂解疫苗、亚单位疫苗“0.25ml”适用于6～35月龄婴幼儿“0.5ml”适用于≥36月龄人群四价疫苗裂解疫苗“0.5ml”可用于≥36月龄人群接种　　（2）流感疫苗接种适宜人群　　原则：＞6月龄且无禁忌证的人群——均可接种流感疫苗。　　优先接种对象：　　√6月龄~5岁儿童　　√≥60岁老年人　　√慢性病患者　　√医务人员　　√6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员　　√孕妇或准备在流感流行季节怀孕的女性　　（3）各年龄组流感疫苗接种剂次　　　　图5-1各年龄组流感疫苗接种剂次　　小人小规格　　大人大规格　　接种过——每年1剂次　　未接种过——每年两剂次　　（4）接种时机　　——通常接种流感疫苗2周后，可产生具有保护水平的抗体，6～8个月后抗体滴度开始衰减。　　√最好在10月底前完成免疫接种。　　√同一流感流行季节，已完成全程接种的人员，无需重复接种。　　√孕妇在妊娠期的任一阶段均可接种流感疫苗，建议本年度的流感疫苗开始供应后尽早接种。 　　√母乳喂养期，母亲接种流感疫苗对母、儿都是安全的。　　√建议65岁以上老年人：接种一次肺炎链球菌疫苗。　　2.药物预防　　原则：药物不能代替疫苗接种，只能作为未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。　　推荐以下情况可使用药物预防流感：　　（1）　　（2）　　（3）　　（4）　　（5）　　（6）　　（7）　　药物预防的用处：　　一方面：配合疫苗接种　　另一方面：未接种疫苗者的暴露后预防　　（1）有流感疫苗接种禁忌的儿童——不能接种疫苗。　　（2）高危儿童在接种流感疫苗2周内，达到最佳免疫状态之前。　　（3）未进行预防接种的家庭成员或卫生保健人员，可能持续密切接触未接受预防接种的高危儿童或小于24月龄婴幼儿。　　（4）在一个为控制流感疫情暴发及高危儿童而设置的封闭机构（如扩充护理设施）中未接受预防接种的工作人员和儿童。　　（5）作为高危儿童接种疫苗的补充，包括免疫力低下的儿童，这些儿童在接种后可能无法产生足够的免疫保护。　　（6）感染者家属和密切接触者如果有流感并发症高危风险，建议作为暴露后预防。　　（7）在当前社区传播的流感病毒株与基于疾病预防控制中心和当地卫生部门的数据所预测季节性流感疫苗株不相匹配时　　——有流感并发症高危风险儿童及其家庭成员和密切接触者，以及卫生保健人员。　　　　3.一般预防措施　　——保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段。主要措施包括：　　√增强体质和免疫力　　√勤洗手　　√保持环境清洁和通风流畅　　√尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染性疾病患者　　√保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医　　流感的预防措施中，下列哪项是错误的　　A.对流感患者应隔离　　B.流感流行前接种流感疫苗 　　C.流感流行前，给易感人群使用奥司他韦进行药物预防　　D.流感流行季节减少公众集会活动　　E.最好在10月底前完成流感接种  『正确答案』C『答案解析』流感流行前，给易感人群应该是打疫苗，在疫苗未起效或者疫苗缺的时候才使用奥司他韦进行药物预防　　急性咽炎扁桃体炎　　一、概述　　急性咽炎——是咽部黏膜及黏膜下组织的急性炎症。　　急性（腭）扁桃体——是指腭扁桃体的急性炎症。　　　　　　二、病因和临床表现　　嗓子疼、咽喉肿痛　　>>病毒性：70%～95%由病毒感染所致。　　>>非病毒性：如细菌＜15%。　　急性细菌性扁桃体炎（化脓性扁桃体炎）——最主要的病原体是A组β溶血性链球菌，即化脓性链球菌。 　　　　　　 　　　　　　考虑存在细菌感染的患者可以进行　　①A组链球菌快速抗原检测　　②咽部标本培养　　　　　　柯萨奇A组病毒——疱疹性咽峡炎 　　　　腺病毒3、7型　咽结合膜热　　　　三、药物治疗与就医建议　　1.对症治疗　　　√对于咽喉痛的患者——可使用非甾体抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等。　　√注意：　　儿童患者——不建议使用双氯芬酸钠。　　盐水、利多卡因胶浆剂和其他类似混合制剂——治疗证据不足。　　2.抗菌治疗　　　抗菌药用药指征：①改良Centor评分为4或5分；　　　　　　　　　　②咽拭子链球菌培养试验阳性。　　首选药：青霉素类、一代头孢！　　表5-2　急性链球菌感染的抗菌药物治疗　首选方案剂量和频次（成人）剂量和频次（儿童）疗程首选方案青霉素V钾250mgqidpo或500mgbidpo　10天阿莫西林500mgbidpo25mg/kg（最大500mg）bid或tidpo10天头孢氨苄500mgbidpo或tidpo20mg/kg（最大500mg）bid或tidpo5~7天苄星青霉素120万单位肌内注射　1次青霉素过敏阿奇霉素500mgqdpo10mg/kg（最大500mg）qdpo3天克林霉素300mgtidpo　5~7天　　3.手术治疗　　适应症：复发性扁桃体炎——是指一年内发作≥5次。　　术式：扁桃体切除术、扁桃体切开引流术。　　注意：复发性扁桃体炎应考虑特别病因，如原发性免疫缺陷等。　　4.就医建议　　属于以下情况之一应建议患者及时就医：　　①全身性反应、高热、一般状态较差。　　②有风湿热病史。——需排除风湿性心脏病 　　③15岁以下。——需排除风湿热和肾炎　　④基础疾病控制不佳的患者（如糖尿病、免疫抑制）。　　⑤发音障碍超过3周的患者。——失音风险　　⑥软腭肿胀或鼻音浓重。——窒息风险　　⑦已使用1周的抗菌药物，而症状未改善。　　　　四、用药指导与患者建议　　1.强调：大部分急性咽炎和急性扁桃体炎的病原体是病毒，病程通常不超过1周，不需使用抗菌药物。　　2.饮食及生活方式干预建议：　　增加液体摄入量、清淡饮食；　　咳嗽或打喷嚏时使用一次性纸巾遮住口鼻；　　经常洗手；　　避免吸烟；环境湿润，保持足够的通风；　　不要强行发声；　　避免环境温度突然变化。　　关于急性咽炎扁桃体炎的治疗，下列哪项是正确的　　A.首选青霉素　　B.出现咽喉痛且改良Centor评分为4或5分者应给予阿莫西林　　C.青霉素过敏者改用阿莫西林　　D.软腭肿胀或鼻音浓重者应推荐金嗓子含片　　E.儿童咽喉疼痛严重应推荐双氯芬酸钠缓释片  『正确答案』B『答案解析』出现咽喉痛且改良Centor评分为4或5分者应给予阿莫西林。青霉素过敏应换为阿奇霉素等。D选项软腭肿胀就医。E儿童咽喉疼痛严重应推荐布洛芬。　　过敏性鼻炎　　一、概述　　过敏性鼻炎以突发和反复——发作性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕为主要症状，常有过敏史。　　　　　　（一）按变应原种类分类 　　◎常年性　　◎季节性　　（二）按症状发作时间分类　　1.间歇性　　2.持续性　　（三）按疾病严重程度分类　　1.轻度　　2.中～重度　　（一）按变应原种类分类　　◎常年性　　◎季节性　　（二）按症状发作时间分类　　1.间歇性发作＜4天/周，或持续吋间＜连续4周。　　2.持续性发作≥4天/周，且持续时间≥连续4周。　　（三）按疾病严重程度分类　　1.轻度症状轻微，对生活质量未产生明显影响。　　2.中～重度症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。　　生活质量——包括睡眠，日常生活、工作和学习。　　（一）按变应原种类分类　　◎常年性过敏性鼻炎　　致敏原：多为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。　　临床特点：常同时伴发其他变应性疾病（过敏性疾病）。　　晨起发作，而后逐渐减轻。　　　　◎季节性过敏性鼻炎　　过敏原：花粉——是主要的过敏原，也称花粉症。　　临床特点：　　√发作呈季节性。　　√不同地区的季节性变应原受地理环境和气候条件等因素影响。 　　√常见于青少年，可迅速出现症状，发病时间可为数小时、数天至数周不等。　　　　　　二、临床表现　　　　典型症状为——阵发性打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻痒和鼻塞，症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1小时以上即可确诊。　　可伴有眼部症状——包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者；　　40%的过敏性鼻炎患者可合并支气管哮喘——在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。　　　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　（二）药物治疗　　（三）就诊建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如性别、年龄、体重。　　②症状及持续时间。　　③有无过敏性鼻炎病史，使用过的治疗药物及疗效。　　④有无湿疹、哮喘病史。　　（二）药物治疗　　治疗原则：“防治结合，四位一体”——即：环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。　　治疗药物：　　1.糖皮质激素——一线治疗药物　　2.抗组胺药——一线治疗药物　　3.白三烯受体阻断剂——一线治疗药物　　4.肥大细胞膜稳定剂——二线治疗药物　　5.鼻用减充血剂——二线治疗药物　　6.鼻腔盐水冲洗——辅助治疗 　　1.糖皮质激素　　（1）鼻用糖皮质激素——一线治疗药物、最有效药物、首选药。　　　　1.糖皮质激素　　（1）鼻用糖皮质激素——一线治疗药物、最有效药物、首选药。　　品种：①丙酸倍氯米松鼻喷雾剂　　②布地奈德鼻喷雾剂　　③曲安奈德鼻喷雾剂　　用法用量：按推荐剂量每天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；　　中～重度，疗程4周以上。　　持续治疗的效果明显优于间断治疗。　　（2）口服糖皮质激——二线治疗药物。　　适用于：中～重度持续性过敏性鼻炎，通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时。　　首选：泼尼松，早晨顿服，疗程5～7天（短期）。　　2.抗组胺药　　（1）口服抗组胺药——第二代抗组胺药为一线治疗药物。　　（2）鼻用抗组胺药——一线治疗药物。　　（1）口服抗组胺药　　　　（1）口服抗组胺药　　代表药：氯雷他定、西替利嗪等；　　临床评价：这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状（特别是鼻痒、打喷嚏和流鼻涕），对合并眼部症状也有效。　　但是：对改善鼻塞的效果有限。　　用法用量：一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。　　预防性用药：对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的效果而决定疗程。　　（2）鼻用抗组胺药　　代表药：氮卓斯汀、卡巴斯汀喷鼻剂　　临床评价： 　　①其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。　　②鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后15-30分钟即起效。　　③由于起效快，在过敏症状突然发作时也可用作“按需治疗”。　　用法用量：一般每天用药2次，疗程不少于2周。　　　　【混合制剂=氮卓斯汀+丙酸氟替卡松】　　　　3.白三烯受体阻断剂——一线治疗药物　　临床评价：　　①对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解打喷嚏和流鼻涕症状。　　②与氯雷他定、鼻用糖皮质激素联合使用，疗效由于单一用药。　　临床应用：用于过敏性鼻炎伴或不伴哮喘的治疗；　　用法用量：每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上；　　　　儿童用药应注意　　（1）不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例：　　2～5岁——4mg（颗粒剂或咀嚼片） 　　6～14岁——5mg（咀嚼片）　　（2）小朋友容易把药当“糖豆”——太好吃了！　　（3）关注孟鲁司特的精神系统风险　　FDA对孟鲁司特发出了黑框警告：孟鲁司特服药期间可能出现情绪、行为改变，包括：烦躁（攻击性行为或敌意）、注意力问题、噩梦、抑郁、焦虑、幻觉、易激惹、口吃、震颤、自　　杀的想法和行为。　　4.肥大细胞膜稳定剂——二线治疗药物　　　　代表药：色甘酸钠、曲尼司特临床较常用，还有尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾等。　　临床评价：　　①对缓解打喷嚏、流鼻涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。　　②依从性差——需要每天用药3～4次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好。　　③预防用药——在花粉播散前2周左右开始使用，对症状发作具有预防与缓解作用。　　5.鼻用减充血剂——二线治疗药物　　　　代表药：0.05%羟甲唑啉、0.05%赛洛唑啉鼻喷剂　　临床评价：可快速缓解鼻塞，但对过敏性鼻炎的其他鼻部症状无明显改善作用。　　用法用量：应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1～3喷/次，连续用药不超过7天。　　儿童过敏性鼻炎患者鼻塞严重时，可适当选择低浓度的鼻用减充血剂（如0.025%羟甲唑啉）。　　注意：临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗过敏性鼻炎。 　　6.鼻腔盐水冲洗——辅助治疗　　　　是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。　　使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、变应原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿，改善纤毛-黏液屏障的防御与清除功能。　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①诊断不明　　②气喘、呼吸困难或胸部压迫感　　③耳朵或鼻窦疼痛　　④眼部有脓性分泌物　　⑤经恰当的非处方药物治疗后未见好转　　　　四、用药注意事项与患者教育　　1.鼻用糖皮质激素　　安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。　　短期治疗鼻出血发生率与安慰剂比较无明显差异；而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%。　　掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。　　　　2.口服抗组胺药　　罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常。 　　　　3.鼻用减充血剂　　常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。　　疗程过长或用药过频——可导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。　　禁用于：鼻腔干燥　　萎缩性鼻炎　　正在接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者　　2岁以内患儿　　关于过敏性鼻炎的叙述下列哪项是正确的　　A.常年过敏性鼻炎的病原体是花粉　　B.过敏性鼻炎与支气管哮喘、荨麻疹等疾病没有关系　　C.色甘酸钠首选用于过敏性鼻炎发作时　　D.过敏性鼻炎急性发作可按需使用氮卓斯汀鼻喷雾剂　　E.口服氯雷他定缓解鼻塞有显著效果  『正确答案』D『答案解析』过敏性鼻炎与支气管哮喘、荨麻疹等疾病有关；色甘酸钠为二线药物。第三组　消化系统问题　　口腔溃疡　　消化不良　　便秘　　肠道寄生虫病　　痔（疮）　　腹泻　　第九节口腔溃疡　　一、病因　　与以下因素有关。。。胃肠功能紊乱、体内缺乏锌或铁等微量元素、微循环障碍、免疫功能低下、维生素缺乏、精神紧张、睡眠不足、肠道寄生虫病、局部创伤、药物因素等均可诱发口腔溃疡。　　另外。。。口腔溃疡也可能是口腔癌症、某些自身免疫性疾病（如白血病、炎症性肠病）、贫血等的表现之一。　　　　二、临床表现——疼！　　烧灼样痛，于进餐时加重，影响进食、说话。　　严重溃疡直径可达1～3cm，深及黏膜下层甚至肌层。　　口腔溃疡有自愈性，病程7～10天。 　　严重者此起彼伏，连绵不断。约20%人群的口腔溃疡经常复发。　　　　　　三、药物治疗与就诊建议　　（一）药物治疗　　1.含漱剂——0.5%甲硝唑含漱剂、氯己定含漱剂　　2.含片——西地碘（华素片）、溶菌酶含片　　3.粘贴片——甲硝唑口腔粘贴片、地塞米松粘贴片（意可贴）　　4.中成药——冰硼咽喉散、西瓜霜粉、珠黄吹喉散　　5.用于进食前暂时止痛——复方甘菊利多卡因凝胶，用时涂于溃疡面上。（0.5%～1%达克罗宁液）　　6.口服——维生素C和复合维生素B　　 　　　　　　（二）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①超过3周未痊愈。　　②伴有腹泻。　　③伴有其他部位黏膜溃疡，如外阴炎或虹膜炎。　　④伴有不明原因的体重下降。 　　⑤怀疑药物引起的口腔溃疡。　　⑥怀疑口腔癌症。　　　　四、用药注意事项与患者教育（重点，非难点）　　1.地塞米松粘贴片长期应用：　　——可导致局部组织萎缩；　　2.地塞米松粘贴片长期应用：　　——可继发性真菌感染；　　3.氯己定含漱剂：　　有刺激性——可使牙齿着色、舌苔变黑；　　4.使用中药散剂　　——注意喷药时不要吸气，以防药粉进入呼吸道而引起呛咳。　　5.使用西地碘　　——有轻度刺激感，口含后偶见口干、胃部不适、头晕和耳鸣，对碘过敏者禁用。　　6.首先要去除口腔溃疡诱发因素。　　——例如：含有激素类的吸入剂长期使用后没有及时漱口。　　——某些药物，如阿司匹林和其他非留体抗炎药、尼可地尔、β受体阻断剂、柳氮磺吡啶可引起口腔溃疡；　　——化疗、放疗也可引起口腔溃疡。　　使用地塞米松粘贴片治疗口腔溃疡的最主要不良反应是　　A.食欲缺乏　　B.偶见口干　　C.强刺激性　　D.使牙齿着色　　E.频繁或长期应用引起继发的真菌感染  『正确答案』E『答案解析』地塞米松粘贴片长期应用：可继发性真菌感染。　　第十节　消化不良 　　一、概述——消化不了！　　　　　　二、临床表现　　1.根据病因分为：　　◎器质性消化不良（继发性消化不良）——略！　　◎功能性消化不良（FD）——搞定！　　2.症状：　　FD根据症状分为2型：　　①上腹痛综合征——与进餐相关的上腹疼痛、烧灼感。　　②餐后不适综合征——正常量餐后，上腹胀、早饱、嗳气。　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）治疗原则　　1.针对原发病治疗如：抗溃疡、抗抑郁治疗。（了解）　　2.对症处理按需使用促消化药，但避免长期服用。　　3.生活调整　　√少食多餐：　　√进餐时不要摄入过多液体；　　√低脂饮食，减少蔬果摄入；　　√鼓励活动。　　（二）药物治疗　　根据FD症状分型给药　　①上腹痛综合征——抑酸、抗酸为主！　　>>抑酸剂——※※替丁，※※拉唑　　>>抗酸剂——症状出现前30min，或餐前1h，或prn 　　>>胆汁反流者——可用铝碳酸镁；　　>>对于近期出现的上腹痛综合征——考虑是不是有溃疡了？　　②餐后不适综合征——促动力剂、消化酶、微生态制剂。上腹痛综合征适用药物用药方法用于缓解夜间和清晨出现症状者H2受体阻断剂雷尼替丁法莫替丁每曰1次，晚餐后用药用于缓解白天出现症状者质子泵抑制剂奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑雷贝拉唑等每日1次，每次1片，于早餐前服用胆汁反流者抗酸剂铝碳酸镁等在症状出现前30分钟或餐前1小时用药；或临时服药。餐后不适综合征适用药物用药方法食欲减退者口服维生素B1、维生素B6、干酵母片　伴有恶心或呕吐者促动力药：多潘立酮片、甲氧氯普胺片餐前30分钟用药胆汁分泌不足者消化酶制剂复方阿嗪米特肠溶片餐后用药（唯一）萎缩性胃炎或蛋白质进食过多者乳酶生胃蛋白酶餐前用药胰腺分泌功能不足胰酶肠溶胶囊、胰酶片、多酶片餐中服用禁止嚼碎消胀气药二甲硅油　辅助用药复方乳酸菌胶囊禁止与抗菌药、药用炭同服禁止用热水送服　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①中年以上，未做过相关辅助检查，需要除外器质性疾病。　　（如：胃镜、幽门螺杆菌监测、腹部B超、粪便隐血及血生化检查等）　　②伴有焦虑、抑郁、消瘦等症状者。　　③经恰当的非处方药物治疗后未见好转者。　　　　四、用药指导和患者教育　　1.做好患者教育，去除诱因　　2.助消化药中多为酶或活菌制剂——宜应用新鲜制品，并置于冷暗处贮存，超过有效期后不得再用。　　3.活菌制剂（乳酶生、酵母片）——不与抗菌药同服，必须合用时应间隔2～3h。送服时不宜用热水。　　4.胰酶——酸性条件下易被破坏，故须用肠溶衣片；　　口服时不可嚼碎，应整片吞下。 　　5.多潘立酮　　　　——可能引起心脏相关风险，建议限制使用。　　多潘立酮等促动力药的禁忌证：　　在胃肠道出血、机械性肠梗阻、胃肠穿孔、分泌催乳素的垂体肿瘤患者禁用。　　助消化药不宜与抗菌药物、吸附剂同时服用，如必须联用，应间隔的时间是　　A.0.5小时　　B.1小时　　C.1.5小时　　D.2～3小时　　E.1～3小时  『正确答案』D『答案解析』活菌制剂（乳酶生、酵母片）——不与抗菌药同服，必须合用时应间隔2～3h。　　服用胃动力药多潘立酮治疗消化不良，最佳用药时间是　　A.睡前　　B.餐中　　C.餐后1小时　　D.餐前0.5小时　　E.餐前10～20分钟  『正确答案』D『答案解析』多潘立酮餐前30分钟用药。　　关于消化不良的药物治疗　　A.胰酶片　　B.维生素B1　　C.六味安消散　　D.胃蛋白酶合剂　　E.多潘立酮　　<1>对食欲缺乏者可服用　　<2>对由于胃肠、肝胆疾病引起的消化酶不足者可选用　　<3>对进食蛋白食物过多者可用  『正确答案』B、A、D『答案解析』食欲减退者：口服维生素B1、维生素B6、干酵母片。　　对由于胃肠、肝胆疾病引起的消化酶不足者：胰酶片。　　萎缩性胃炎或蛋白质进食过多者：乳酶生、胃蛋白酶。第十一节　便秘　　一、概述 　　慢性便秘在临床分为3型：　　①慢传输型　便次减少、粪便干硬和排便费力；　　肛门指诊表现为直肠空虚。　　“下不来”　　②出口梗阻型（直肠型、排便障碍型）　　　粪便不干，排便费力、费时、排不尽感，需要手法助排；　　肛门指诊表现为直肠内粪便淤积。　　“出不去”　　③混合型　　　　　　二、治疗便秘的药物　　（一）缓泻药　　（二）灌肠药　　（三）微生态制剂　　（一）缓泻药缓泻药类型代表药（1）容积性泻药欧牢前、膳食纤维、羟甲基纤维素（2）渗透性泻药乳果糖、聚乙二醇4000（3）刺激性泻药比沙可啶、酚酞、含蒽醌类药物、蓖麻油、中药类泻药：如芦荟胶囊、六味安消、三黄片、番泻叶等（4）润滑性泻药多库酯、石蜡油、植物油、麻仁润肠丸（5）促动力剂如莫沙必利、伊托必利、普芦卡必利、曲美布汀类型作用机制 （1）容积性泻药增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用（2）渗透性泻药通过渗透作用增加粪便含水量，刺激结肠蠕动。（乳果糖）（3）刺激性泻药刺激肠壁的感觉神经末梢，引起肠反射性蠕动增强而排便。（比沙可啶）→此类药易出现药物依赖、泻药型肠病、电解质代谢紊乱等不良反应，不建议长期服用。（4）润滑性泻药对肠道和粪便起到润滑作用（5）促动力剂通过激活5-HT4受体，直接作用于肠道平滑肌，增强结肠蠕动，具有促肠动力活性。（普芦卡必利）　　渗透性泻药　　　　①乳果糖　　注意：早餐时一次性服用。　　用法用量：成人起始剂量每日30ml，维持剂量每日10～25ml；　　7～14岁儿童起始剂量每日15ml，维持剂量每日10～15ml；　　1～6岁儿童起始剂量每日5～10ml，维持剂量每日5～10ml；　　婴儿起始剂量每日5ml，维持剂量每日5ml。　　缺点：　　可致结肠胀气，应在硬便排出后使用。　　②聚乙二醇4000　　优点：无结肠产气，不影响电解质代谢平衡；　　安全，适用于糖尿病患者和老年患者。　　缺点：不适用于进食量很少、消化不良和卧床衰弱患者；　　服用本药过程中须注意其耐受性；　　会影响同服药物的吸收，故联合治疗时最好间隔2小时。　　用法用量：每天1～2袋，溶解于100～200ml水中。　　 　　刺激性泻药　　①比沙可啶：　　作用机制：刺激肠壁的感受神经末梢，引起肠反射性蠕动增强而排出软便。　　用法用量：6岁以上儿童每次1片，成人每次1～2片。　　　　②酚酞：　　作用机制：在碱性小肠液的作用下缓慢分解，形成可溶性钠盐刺激肠蠕动增加，同时抑制肠内水分吸收，从而产生缓泻作用。　　用药指导：睡前服用。　　用法用量：成人每次50～200mg　　6岁以上儿童每次25～50mg　　2～5岁儿童每次15～20mg　　③中药类泻药：　　如：芦荟胶囊、六味安消、三黄片、番泻叶等；　　用药指导：长期服用可引起结肠黑变病。　　　　润滑性泻药　　①多库酯：　　作用机制：一种阴离子表面活性剂，口服后在肠道内促进水和脂类物质浸入粪便，润滑通便。　　用法用量：每日1次，每次0.1～0.3g。　　②石蜡油：　　作用机制：与植物油相比，其不会被人体所吸收，对肠道和粪便起到润滑作用。　　用法用量：每次30ml。　　用药指导：　　卧床衰弱患者误吸后可导致脂质性肺炎。 　　此类药长期服用影响脂溶性维生素吸收。　　　　促动力剂　　①普芦卡必利：　　作用机制：通过5-HT4受体激活效应，直接作用于肠道平滑肌，增强结肠蠕动。　　用法用量：成人每次2mg；　　老年患者（>65岁）每次1mg；　　用药指导：每日1次。　　周末停用2天，以免因耐受性而导致药效降低。　　　　（二）灌肠药物　　代表药：甘油灌肠剂、温水灌肠、开塞露、甘油栓等　　作用机制：能够润滑并刺激肠壁，软化粪便而使其易于排出，此类药作用温和。　　用药方法：　　甘油栓1枚塞入肛门，30分钟后见效。　　对于高龄老年患者可以采用温水保留灌肠，每次200～300ml，保留30分钟，每1～2天进行1次。　　　　（三）微生态制剂　　可用于痉挛性和功能性便秘者，补充人体正常生理细菌，调节肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中 对人体具有潜在危害的细菌——对排便具有协同作用。　　　　　　三、用药原则　　（1）针对慢传输型便秘　　√以渗透性通便泻药为主的复合用药，达到软化粪便目的；　　√不建议长期服用刺激性泻药和含蒽醌类泻药。　　√寻找引起便秘的原因（原发病）。　　（2）针对出口梗阻型便秘　　√缓泻药不适用于便次不少、粪便不干的便秘。　　√建议就医，并可采取以下措施：　　①采用足凳取蹲坐位排便，排便时吸气、鼓腹；用双手上托肛门两侧；　　②进行盆底肌或肛门收缩训练；　　③按照以下顺序依次使用：开塞露、甘油灌肠剂、淡盐水灌肠，手法刺激、手法辅助排便等；　　④评估有无焦虚、抑郁状态。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.调整生活方式：　　√首先应调节饮食，多摄入麦片、粗粮、果蔬等富含膳食纤维食物。　　√每日饮水6～8次，每次约200ml。　　√养成定吋排便习惯，多话动，避免制动。　　√避免过量饮酒和咖啡。　　2.急腹症、诊断不明的腹痛患者禁用泻药；　　老年衰弱患者、妊娠期或月经期妇女不能用强效泻药。　　3.服用阿片类药物治疗的同时必须制定通便计划。　　4.硫酸镁　　√连续使用可引起便秘，甚至出现麻痹性肠梗阻，停药后可好转。　　√硫酸镁在导泻时，若服用大量浓度过高的溶液，可能导致脱水、肾功能不全。　　√硫酸镁宜在清晨空腹服用，并大饮水，以加速导泻并防止脱水。　　√苯巴比妥类中毒患者不宜使用硫酸镁导泻，以防加重中枢神经抑制作用。　　5.粪嵌塞处理：　　√发生粪嵌塞的儿童可服用聚乙二醇4000以软化、清除粪便。　　√聚乙二醇4000栓剂直肠给药亦可能有效。　　√粪嵌塞是老年人的急症之一。　　①处理：立即给予甘油灌肠剂1支灌肠，随后可应用甘油灌肠剂1支+生理盐水500ml低压灌肠；　　②预防：建立规律性排空计划　　包括：手法刺激、使用甘油栓剂、口服缓泻药；　　如乳果糖10mlbid+灌肠qw（1～2L温盐水或低浓度温肥皂水，30分钟保留灌肠）。第十二节　腹泻　　一、概述　　●排便次数增加，＞3次/d 　　●大便性状改变（粪便中脂肪成分增多，或带有未消化的食物、黏液、脓血）　　　　　　二、临床表现　　1.根据腹泻与腹痛的关系：　　腹泻后——腹痛缓解——为结肠性腹泻；　　腹泻后——腹痛不缓解——为小肠性腹泻。　　　　（景：病因诊断，了解即可）　　2.“看粪知病”　　粪便呈稀薄水样且量多——为分泌性腹泻，如病毒性腹泻；　　脓血便或黏液便——可见于感染性腹泻、炎症性肠病等；　　暗红色果酱样便——见于阿米巴痢疾；　　血水或洗肉水样便——见于嗜盐细菌性食物中毒和急性出血坏死性肠炎　　黄水样便——见于沙门菌属或金黄色葡萄球菌性食物中毒；　　米泔水样便——见于霍乱或副霍乱；　　脂肪泻和白色陶土样便——见于胆道梗阻；　　黄绿色混有奶瓣便——见于婴幼儿消化不良； 　　动力性腹泻时——多为水样便，伴有粪便的颗粒，下泻急促，同时腹部有肠鸣音、腹痛剧烈。　　　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　（二）药物治疗　　（三）就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如性别、年龄、体重。　　患者基本信息?　　②腹泻持续时间和严重程度，是否伴有恶心、呕吐、发热、胃肠痉挛或胀气、便血。　　症状特点？伴发症状？　　③是否尝试过止泻药物与抗生素，疗效如何。　　治疗经过？治疗效果？　　④家人是否有类似症状，有无旅行史/可能的病因。　　（二）药物治疗　　1.补液治疗　　2.肠黏膜保护剂和吸附剂　　3.益生菌（微生态制剂）　　4.肠道动力抑制剂　　5.抗感染治疗　　6.消化不良性腹泻的治疗 　　1.补液治疗　　　　口服补液盐（ORS）Ⅲ——低渗配方，是腹泻治疗的补液首选。　　适应症：轻～中度腹泻时，用于预防和纠正脱水。　　治疗收益：缩短腹泻持续吋间、　　　　　　　减少静脉补液量约33%、　　　　　　　减少粪便排出量约20%、　　　　　　　减少呕吐次数约30%。　　用法用量：开始时50ml/kg，4～6小时内服完；　　　　　　　之后根据患者脱水程度调整剂量。　　注意：重度脱水、严重呕吐和腹泻者——应以静脉补液为主。　　2.肠黏膜保护剂和吸附剂　　药物：双八面体蒙脱石散　　药理作用：可覆盖消化道，与黏膜蛋白结合后增强黏液屏障，防止胃酸、病毒、细菌、毒素对消化道黏膜的侵害；　　用药方法：首剂可加倍。　　　　3.益生菌（微生态制剂）　　药物：双歧杆菌三联活菌制剂、地衣芽孢杆菌活菌制剂、复方嗜 酸乳杆菌片、复方乳酸菌胶囊等。　　肠道微生态失衡　　腹泻、便秘　　　　　　注意：益生菌的活菌制剂，尽可能避免与抗生素、蒙脱石、小檗碱和鞣酸蛋白同时应用，以避免效价的降低；　　如需合用，至少应间隔2～3小时。　　4.肠道动力抑制剂　　药物：洛哌丁胺、地芬诺酯　　　　作用：直接作用于肠壁平滑肌，抑制肠蠕动和延长食物通过时间；　　治疗收益：降低粪便量，减少水、电解质丢失，可缩短1天的腹泻病程　　适用于：6岁以上儿童及成人；　　　　　　无侵袭性腹泻症状的轻～中度旅行者腹泻；　　发热、脓血便时不用！ 　　禁用于：伴发热、明显腹痛、脓血便等——疑似炎性腹泻的患者。　　用法用量：成人起始剂量为4mg（2粒），以后每次排不成形便后服用2mg（1粒），每日最大剂量16mg。　　慢性腹泻维持剂量2～12mg/d，分次给药。　　5.抗感染治疗　　用药指征：不应常规使用抗感染药物。　　　　　　　轻～中度腹泻患者一般不用抗感染药物　　药物：诺氟沙星、左氧氟沙星——为首选　　　　　复方磺胺甲噁唑——为次选。　　获得细菌培养结果并对大环内酯类敏感的患者——可以考虑使用红霉素或阿奇霉素。　　　　以下情况考虑使用抗感染药物：　　①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；　　②持续的志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属感染或原虫感染；　　③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症患者；　　④中～重度旅行者腹泻患者。　　6.消化不良性腹泻　　略。　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①1岁以下婴儿腹泻——超过1天；　　1～3岁幼儿和65岁以上老年人腹泻——超过2天；　　3岁以上儿童和成人腹泻——超过3天。　　②使用抗生素治疗后发生的腹泻。　　③伴有严重的恶心、呕吐。　　④怀疑食物中毒或有近期国外旅行史。　　⑤怀疑药物引发的腹泻　　⑥排便习惯改变。　　⑦黏液便或脓血便。　　⑧妊娠期女性。　　　　四、用药注意事项与患者教育　　1.止泻同时——对因治疗不可忽视。　　2.腹泻时——及时补充水和电解质。　　有心血管系统础疾病的患者——需特别注意补充钾盐。　　3.WHO和联合国儿童基金会（UN-ICEF）2005年联合发表了新修订的《腹泻病治疗指南》，新指南中强调两点：　　①强调口服补液（ORS）的重要性　　②强调所有患儿在腹泻发生时及早补锌——补锌可有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防以后2～3个月发生腹泻。 　　＞6个月的患儿——每天补充元素锌20mg，共10～14日　　＜6个月的患儿——每天补充元素锌10mg，共10～14日　　换算：元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。　　腹泻患者的饮食宜　　A.高热量、高蛋白、高脂肪　　B.低脂肪、易消化、少纤维　　C.高脂肪、高维生素、高纤维　　D.低热量、低脂肪、低盐饮食　　E.多吃蔬菜水果  『正确答案』B『答案解析』腹泻患者的饮食宜低脂肪、易消化、少纤维。　　患儿，女，4岁半。身高110cm，体重15kg。一天前发热（39.1℃），咽喉痛，无咳嗽，无吐泻，家长在家选用退烧药对症治疗，发病20h左右出现腹泻，约2-5h，一次大便，量少，黄色粘液便，呕吐1次。体格检查：T38.8℃，P118次/分，R28次/分。咽微充血，出现轻微脱水症状。双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。实验室检查：WBC18.5×109/L（参考值4.0-10×109/L），粪便镜检可见红、白细胞。该患者腹泻治疗过程中不应选择的药物是　　A.小檗碱　　B.洛哌丁胺　　C.药用炭　　D.鞣酸蛋白　　E.口服补液盐  『正确答案』B『答案解析』洛哌丁胺禁用于：伴发热、明显腹痛、脓血便等疑似炎性腹泻的患者。第十三节　肠道寄生虫病　　一、概述　　肠道寄生虫病（蛔虫）　　 　　传染源——粪便——“农家肥”　　传播途径——“粪-口途径”　　易感人群——“人群对蛔虫普遍易感”　　感染的特点是：农村高于城市　　　　　　　　　儿童高于成人　　　　　　　　　感染率较高的年龄段为5～14岁。　　　　　　二、临床表现　　1.腹痛——脐周围或上腹痛，呈间歇反复发作。　　2.神经精神症状——儿童患者常有，如惊厥、夜惊、磨牙，偶尔可出现异嗜症等，严重感染者可出现生长发育障碍。　　3.呼吸道症状——可出现咳嗽、胸闷、喉痒、干咳、哮喘或荨麻疹，痰中带血或过敏性皮炎，是由于幼虫移行所致。　　4.严重者——可引起胆道蛔虫病，甚至蛔虫性肠梗阻。　　　　　　三、药物治疗与就医建议　　（—）药物治疗单方制剂1.阿苯达唑、甲苯咪唑（杀虫）机制：干扰葡萄糖代谢，使死亡用法用量：阿苯达唑＞12岁单剂量0.4g顿服；2～12岁用量减半　　　　　甲苯咪唑＞4岁，睡前单剂量0.2g顿服，连服2日；＜4岁剂量减半2.哌嗪、噻嘧啶（驱虫）机制：麻痹肌肉，催虫排出，噻嘧啶更优更快用法用量：睡前顿服，连服2日3.伊维菌素（杀虫）机制：麻痹虫体神经系统致死（杀虫）用法用量：空腹或睡前顿服 　　复方制剂复方原则：杀虫+驱虫——协同、增效!①复方甲苯咪唑（甲苯咪唑+左旋咪唑）用法用量：4岁以上儿童及成人每日2片顿服；　　　　　4岁以下儿童剂量减半。②复方阿苯达唑（阿苯迖唑+噻嘧啶）用法用量：2片/次顿服，　　　　　2～6岁儿童剂量可以减半　　　　（二）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①2岁以下婴幼儿。　　②既往药物治疗失败。　　③妊娠期或哺乳期。　　④严重腹痛。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.空腹或睡前给药——可减少人体对药物的吸收，增加药物与虫体的直接接触，增强疗效。　　2.要坚持用药——在第一次疗程后应注意观察大便有无虫体。如未根治，则需进行第2个疗程的治疗。但两次疗程间应至少间隔1～2周时间。　　3.如漏服——应尽快补服，若已接近下一次服药的时间，则无须补服，也不必增加剂量。　　4.预防至关重要，养成良好的卫生习惯　　餐前便后要洗手　　生吃瓜果要洗净　　勤剪指甲不吃手　　不喝生水要记住 　　以下抗蠕虫药中，可能引起“蛔虫游走而口吐蛔虫”的是　　A.噻嘧啶　　B.复方甲苯咪唑　　C.甲苯咪唑　　D.枸橼酸哌嗪　　E.复方阿苯达唑  『正确答案』C『答案解析』甲苯咪唑可能引起“蛔虫游走而口吐蛔虫”。　　第十四节　痔疮　　一、概述　　　　 　　痔（俗称痔疮）是一种位于肛门部位的常见疾病，任何年龄都可发病，但随着年龄增长，发病率逐渐增高。　　病因：便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物、久坐久立是主要诱因；另外妊娠期、分娩过程也易诱发或加重痔疮。　　临床表现：便血、坠胀感、疼痛、可脱出。　　　　　　二、药物治疗　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐痔疮治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①发病时间，既往有无痔疮病史。　　②症状及疾病相关信息，如瘙痒、刺痛、肿胀、大便带鲜血、排便习惯、便秘以及是否处于妊娠期。　　③有无其他症状，如腹痛、恶心、体重减轻。　　④目前使用的药物及其疗效。　　（二）药物治疗　　1.外用　　2.内服　　3.局部注射　　中药称霸、西药落败外用（1）膏剂、栓剂●品种：肛泰膏（栓）、马应龙麝香痔疮膏、复方片仔癀软膏、麝香痔疮栓、九华膏、太宁（复方角菜酸酯）膏（栓）、云南白药痔疮膏、普济痔疮栓等●用法：外用涂抹或经肛门置入，一日1～2次。（2）洗剂——复方黄柏液●用于：痔疮破溃后继发伤口感染。●用法：浸泡纱布条外敷、或溃疡深部冲洗（3）熏洗剂——金玄痔科熏洗散●用于：缓解肿胀、疼痛。●用法：每次一袋，加1000ml沸水冲化后，趁热熏洗肛门，再坐浴。内服（1）痔康片、九味痔疮胶囊、痔炎消颗粒（2）黄酮类药物——地奥司明用法：将每日剂量平均分2次于午餐和晩餐时服用（3）草木犀流浸液片（消脱止-M）——有效成分是香豆素类物质用于：治疗因创伤、外科手术等引起的软组织损伤、肿胀及各种痔病。（4）迈之灵片——以七叶皂苷为有效成分的马栗树籽提取物 用于：治疗各种原因引起的慢性静脉功能不全、静脉曲张、深静脉血栓形成、组织肿胀、静脉性水肿及痔病的各种症状；用法：饭后口服，20天为一疗程，适合长期服用。（5）化痔灵片——含11味中药制成的糖衣复方制剂。　　内服药配方中：　　地榆和槐花——使用频度在50%以上；　　大黄、黄芩、当归、槐角、枳壳等——使用频度在30%以上；　　外用药配方中：　　冰片——使用频度最高，髙达70%；　　大黄、牛黄、动物胆汁——使用频度达到了30%　　内服药和外用药组方中使用频度均达到30%的药材——只有大黄局部注射●常用的硬化剂有：5%～10%苯酚甘油-水溶液　　　　　　　　　5%苯酚-植物油溶液　　　　　　　　　5%奎宁-尿素-水溶液　　　　　　　　　5%～12%明矾-水溶液等●作用机制：利用其刺激作用，在痔组织中产生无菌性炎症，引起痔组织及其周围组织纤维化，促使痔核缩小并固定于肛门内括约肌的表面，从而消除出血和脱出等症状　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，可能提示有其他严重疾病，应建议患者就医：　　①症状持续3周以上。　　②大便带血。　　③重度疼痛。　　④排便习惯改变。　　⑤乏力、发热或体重减轻。　　⑥伴有腹痛、恶心。　　⑦怀疑药物引起的便秘。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.加强体育锻炼　　2.养成定时排便的习惯　　→晨起后有“直立反射”、早餐时有“肠胃反射”　　→粪便被推入直肠，产生便意　　→最好能养成每天早晨定时排便的习惯　　3.注意孕产期保健　　4.注意饮食①忌食辛辣；　　　　　　　②忌饮酒；　　　　　　　③忌暴饮暴食　　5.卫生保健　　→保持肛门周围清洁，注意下身保暖　　→避免久坐久立　　→常做提肛运动　　→及时合理用药　　6.痔疮的治疗原则　　→以非手术治疗、缓解症状为主 　　→无症状的痔不需治疗，有症状的痔无需根治　　→手术指征：保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化内痔，局部注射等治疗效果不佳，以及合并肛裂、肛瘘等情况，方考虑手术治疗。第四组　眼睛疾病　　视疲劳　　沙眼　　干眼症　　急性结膜炎　　第十五节　视疲劳　　一、病因　　1.眼部因素　如：屈光不正、眼部疾病、干眼症等；　　2.环境因素　如：用眼过度、光线问题；　　　　　　　　　　“视频终端综合征”　　3.精神、心理和全身因素　　　　　　二、临床表现　　特点：用眼后以下症状加重　　①视觉障碍——近距离工作或阅读不持久即出现暂时性视物模糊或重影；　　②眼部不适——眼胀、眼痛、眼干、眼烧灼感、流泪、眼痒、眼异物感及眼眶疼痛；　　③全身症状——易疲劳，头痛、头晕，记忆力减退，严重时甚至伴发恶心、呕吐并出现焦虑、烦躁以及其他神经官能症的表现。　　轻症——无全身症状　　重症——有全身症状　　　　三、治疗与就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如性别、年龄。　　②视疲劳的症状，视力是否受到影响，有无眼部疼痛、眨眼砂砾感、畏光。　　③引起视疲劳症状可能的原因：用眼习惯、环境、药物、基础疾病。　　④是否配戴隐形眼镜。　　（二）治疗　　1.对因治疗　　2.对症治疗　　3.非药物治疗对屈光不正准确验光配镜 因治疗双眼视功能异常者功能训练或者眼位矫治视频终端综合征建议其少用或者停用视频终端设备有精神-心理因素的患者心理治疗和疏导眼病者给予相应的治疗对症治疗（1）改善眼部调节功能药七叶洋地黄双苷滴眼液——改善睫状肌功能和增加睫状肌血流量改善眼的调节功能，减轻眼部不适（2）人工泪液玻璃酸钠滴眼液、羟甲基纤维素钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等——改善眼部干燥症状（3）改善睫状肌痉挛药抗胆碱能滴眼液（如山莨菪碱滴眼液、阿托品滴眼液）——能减轻眼部平滑肌及血管痉挛，改善局部微循环。　　非药物治疗√雾视法、√远眺法、√眼保健操、眼周穴位按摩——放松眼部肌肉，促进眼周循环，消除眼肌疲劳，改善视力。　　第十六节　干眼症　　一、概述　　干眼症——也称为：干燥性角膜结膜炎、干眼综合征、泪液功能障碍综合征，可造成眼部不适和视力损害。　　分两类：　　1.泪腺——被破坏或功能障碍，导致的泪液生成减少；　　2.泪液——蒸发丢失增加。 　　　　干眼症的相关危险因素包括：　　●高龄；　　●女性；　　●激素改变（主要由于雄激素下降）；　　●全身性疾病（如糖尿病、帕金森病、干燥综合征）；　　●配戴角膜接触镜；　　●营养缺乏（如维生素A缺乏）；　　●角膜感知觉减退（瞬目减少）；　　●眼科手术（尤其是角膜屈光手术）　　●低湿度环境　　●全身用药（抗组胺药、抗胆碱药、雌激素、异维A酸、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、胺碘酮、烟酸）；　　●眼部用药（特别是含有防腐剂的药物）　　　　二、临床表现　　常见的眼部主诉包括：眼干、眼红、刺激感、砂砾感、烧灼感、异物感、多泪、畏光、视物模糊。　　　　　　三、治疗　　1.非药物治疗　　（1）停用那些会促使干眼的不必要用药。　　（2）环境管理及其他应对策略：　　①使用加湿器，保证空气的湿度；　　②可使用泳镜或者其他“湿房镜”釆保护眼周局部环境的湿度；　　③频繁瞬目，尤其是在阅读或者使用电脑等需要专注用眼的时候。 　　　　2.药物治疗　　（1）人工泪液是一线治疗。　　制剂：有液体、凝胶、软膏的形式　　成分：　　维持黏度的——纤维素、　　防止泪液蒸发的——分散剂（如：聚乙二醇或聚乙烯醇）　　防止污染的——抑菌剂。　　推荐：无抑菌剂的人工泪液，因为一些干眼症患者会对抑菌剂产生炎症反应。　　　　四、就诊建议　　◆诊断不明时：需排除睑缘炎、眼部变态反应、感染性结膜炎等其他眼病。　　◆有眼部感染高危风险的患者：　　如：角膜接触镜配戴者、　　　　有糖尿病病史者　　　　有感染性病变体征的患者（如结膜充血、脓性分泌物）　　◆存在剧烈眼痛或伴视力丧失者　　◆经规范治疗后未得到充分缓解者　　第十七节　沙眼　　一、概述　　沙眼衣原体引起的结膜炎。　　　　　　二、临床表现　　一般双眼发病。　　急性期——眼内有摩擦感或有异物感，难于忍受，有时发痒、迎风流泪、畏惧强光、不时在眼边积存少量的分泌物（眼屎）。　　慢性期——无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。　　翻开眼皮——可发现眼睑结膜呈弥漫性充血，血管模糊不清，结膜上出现乳头（内眼皮有类似舌 头表面的粗糙不平的外观）或滤泡（睑结膜上长出一些隆起、浑浊和大小不一的小泡）。　　　　　　三、药物治疗　　（一）轻症　　◇滴眼剂：磺胺醋酰钠滴眼液　　　　　　　硫酸锌滴眼剂　　◇眼膏：红霉素眼膏、　　　　　　金霉素眼膏。　　　　（二）重症（了解）　　1.结膜肥厚显著者　　——2%硝酸银擦拭睑结膜和穹隆结膜，擦后用0.9%氯化钠溶液（生理盐水）冲洗，一日1次。 　　2.乳头较多的沙眼　　——可用海螵蛸摩擦法。　　——滤泡较多的沙眼，可作滤泡刮除术；　　——少数倒睫者可去医院行手术治疗。　　3.对角膜血管翳的重症沙眼　　——除局部应用滴眼剂外，尚可口服米诺环素。　　　　四、用药注意事项与患者教育　　1.磺胺醋酰钠滴眼液：　　√有磺胺过敏史者禁用，过敏体质者也要慎用。　　√不宜与其他滴眼液混合使用。　　2.硫酸锌滴眼液：　　√有腐蚀性，低浓度溶液局部也有刺激性——对急性结膜炎者忌用。　　3.滴眼液或眼膏使用5天后症状未见缓解——应及时就医。　　4.一般提示：　　沙眼患者应按时用药——症状消失后未经医生认定，不可随便停药；　　沙眼及眼部有感染者切勿佩戴隐形眼镜——否则会导致严重后果（角膜穿孔）。　　采取预防措施——个人用的毛巾、浴巾、手绢和脸盆宜分开使用。　　5.滴眼液或眼膏开瓶后保质期一般为28～30天　　——应教导患者应在药瓶上标识开瓶日期和失效日期。　　　　切勿使用过期的药品。　　6.重要提示：　　禁用：可的松眼药水——会加重沙眼病情。　　第十八节　急性结膜炎　　一、概述　　又称：火眼或红眼病，是发生在结膜上一种急性感染。　　传染性：极强，但预后良好，几日内炎症即可消退。　　传播途径：通过与患者眼接触的毛巾、玩具或公共浴池、游泳池而相互传染，易在家庭、学校和公共场所流行。　　　　　　二、临床表现与分型　　■急性卡他性结膜炎（细菌）　　■流行性结膜炎（腺病毒）　　■流行性出血性结膜炎（腺病毒70型）　　■过敏性结膜炎（过敏）　　■春季卡他性结膜炎（春季过敏）　　1.急性卡他性结膜炎　　脓！ 　　发病急剧，常累及双眼（或间隔1～2d）。　　伴有大量的黏液性分泌物（眼屎），于夜间分泌较多，在晨起时常会被分泌物糊住双眼。　　　　2.流行性结膜炎　　泪！　　传染性强，发病急剧。　　为急性滤泡性结膜炎并发浅点角膜炎。一般仅局限于单眼，流泪较多和伴有少量分泌物，分泌物最初为黏液性，后为黏液脓化而呈脓性。伴有耳朵前淋巴结肿大。　　3.流行性出血性结膜炎　　为暴发流行，表现除与流行性结膜炎类似外，同时可有结膜下出血。　　　　4.过敏性结膜炎　　痒　　一般较轻。　　结膜可充血和水肿，瘙痒且伴有流泪，一般无分泌物或少有黏液性分泌物。　　5.春季卡他性结膜炎　　多发生于春夏季节，可反复发作；　　以男性儿童及青年多见，双眼奇痒。　　睑结膜有粗大乳头，角膜缘胶样增生。　　　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　（二）药物治疗　　（三）就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①红眼的原因或流行病学史——鉴别诊断：结膜炎还是睑缘炎？感染性结膜炎还是过敏性结膜炎？　　②伴发症状——是否有严重疼痛，是否伴发角膜溃疡、角膜炎、虹膜炎、青光眼。 　　③症状特点——症状及持续时间、是易流泪还是有黏液性分泌物，是否畏光、是否影响视力。　　④是否配戴隐形眼镜。　　（二）药物治疗　　不同的结膜炎——用不同的药？　常用药物重症用药急性卡他性结膜炎·四环素眼膏、·金霉素眼膏、·红霉素眼膏、·利福平眼膏、·杆菌肽眼膏；·磺胺醋酰钠滴眼剂一般细菌：诺氟沙星、左氧氟沙星滴眼液铜绿假单胞性结膜炎：妥布霉素滴眼液真菌性角膜炎：两性霉素B、克霉唑滴眼液流行性结膜炎1%酞丁安、阿昔洛韦滴眼液0.1%碘苷滴眼液0.1%羟苄唑、0.1%利巴韦林滴眼液流行性出血性结膜炎过敏性结膜炎可的松、氢化可的松、色甘酸钠滴眼剂或眼膏1%泼尼松滴眼液春季卡他性结膜炎　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者立即就医：　　①症状持续1周以上。　　②眼部出现严重的疼痛。　　③畏光。　　④视力改变。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.阿昔洛韦滴眼液：　　极少数患者可即出现一过性轻度疼痛，可出现角膜浅表斑点状病变——无需中止治疗，愈后亦无明显后遗症。　　2.碘苷滴眼液：　　长期应用可出现疼痛、瘙痒、眼睑过敏、睫毛脱落、角膜浑浊或染色小点——不易消失。　　3.抗菌药物制剂中加入糖皮质激素的应用。　　◎优点：抗炎、迅速缓解症状。　　◎缺点：有诱发真菌或病毒感染、延缓创伤愈合、升高眼压（青光眼）和导致晶状体混浊（白内障）等风险。　　◎注意：　　不可——随意使用，除非在眼病专科医师的密切监护下。　　不能——给尚未确诊的“红眼”患者开具这类药物，因为这种情况有时是由于难以诊断的单纯性疱疹病毒感染所致。　　不应——使用超过10天，并在使用期间定期测量眼压。　　4.热敷与冷敷　　结膜炎早期——可采用热敷的方法，以热毛巾或茶壶的热气熏蒸，一次10min，一日3次；　　过敏性结膜炎——宜用冷毛巾湿敷。　　5.酞丁安滴眼液——妊娠期禁用。　　患者，女，30岁，妊娠7个月，既往有磺胺过敏史。近日双眼沙眼症状加剧，发痒、分泌物多，有烧灼感。去年曾用酞丁安滴眼液治疗相似症状，疗效较好，今天到药店想再次购买该药。药师给予 的用药建议是（　）　　A.酞丁安滴眼液　　B.利巴韦林滴眼液　　C.磺胺醋酰钠滴眼液　　D.硫酸锌滴眼液　　E.醋酸可的松滴眼液  『正确答案』D『答案解析』患者是妊娠期妇女，故A禁用。有磺胺过敏史，故C禁用。B是抗病毒药，不用于沙眼，E沙眼不宜使用。故本题选D。第五组　皮肤问题　　痤疮　　　　昆虫叮咬　　荨麻疹　　　烫伤　　湿疹　　　　冻疮　　手足真菌感染　　　　痤疮　　一、概述　　痤疮俗称“粉刺”或“壮疙瘩”，多自青春期发病，到20多岁才缓慢停止，少数人可延迟至30多岁。　　痤疮是发生在毛囊皮脂腺的一种自限性疾病。　　　　病因病理　　1.遗传因素　　2.雄激素 　　　　　　诱因（比较重要）：　　饮食（如高脂、高糖及刺激性饮食）　　心理压力　　清洁不当　　性活动　　月经前期　　性激素失衡（雄激素过多）　　化妆品、肾上腺皮质激素、化学物质接触、机械性刺激、炎热和潮湿的环境……可导致或加重痤疮。　　　　二、临床表现　　 　　　　分度：痤疮按严重程度可分为Ⅰ～Ⅳ级：　　Ⅰ级——主要是粉刺；　　Ⅱ级——粉刺加丘疹；　　Ⅲ级——出现脓疱；　　Ⅳ级——出现结节、囊肿。　　痤疮的病程缓慢，一般青春期过后则可自愈，愈后可留有色素沉着斑、小瘢痕或瘢痕疙瘩。　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如性别、年龄。　　②症状表现、严重程度、感染区域。　　③症状持续时间、现用的药物及其疗效。　　（二）药物治疗　　治疗痤疮药物的作用机制：作用机制代表药①使毛囊的角化正常如：过氧化苯甲酰、维A酸②减少皮脂的产生如：异维A酸、雌激素③抑制细菌菌群（痤疮丙酸杆菌）如：抗生素、过氧化苯甲酰、异维A酸④预防炎症反应如：抗生素、维A酸　　治疗原则：联合用药，将其作用环节增加到2～3个　　治疗药物　　1.外用药物治疗　（1）外用维A酸类药物　　　　　　　　　　（2）外用抗菌药物　　2.系统药物治疗　（1）抗菌药物　　　　　　　　　　（2）口服维A酸类药物　　　　　　　　　　（3）抗雄激素药物　　　　　　　　　　（4）糖皮质激素　　1.外用药物治疗　　（1）外用维A酸类药物　　●常用药物包括：全反式维A酸（第一代）　　　　　　　　　　异维A酸（第一代）　　　　　　　　　　阿达帕林、他扎罗汀（第三代）　　阿达帕林具有更好的耐受性，目前通常作为一线选择。　　●临床应用：轻度痤疮——单独一线用药； 　　　　　　　　中～重度痤疮——联合用药；　　　　　　　　痤疮维持治疗——首选。　　　　（2）外用抗菌药物　　①过氧化苯甲酰　　●药物：2.5%～10%——不同浓度　　　　　　洗剂、乳剂或凝胶剂等——不同剂型　　●临床应用　　√非特异性杀菌——不产生耐药性（特点）　　√炎症性痤疮——首选　　●用药指导：　　√有刺激性——建议从低浓度开始及小范围试用。　　√对衣物或毛发具有氧化漂白作用——应尽量避免接触。　　●联合给药：“白天过氧苯、晚上维A酸”——二者联合使用时建议分时段外用。　　　　②外用抗生素　　●常用药物：四环素类、红霉素、　　林可霉素、克林霉素、氯霉索、氯洁霉索、夫西地酸等。　　●临床应用：　　特点——外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药　　不推荐作为抗菌药物的首选　　不推荐单独或长期使用　　建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或其他药物联合应用。　　 　　2.系统药物治疗　　（1）抗菌药物　　l药物选择：　　首选——四环素类药物，如多西环素、米诺环素等。　　四环素类药物不能耐受或有禁忌证时——红霉索、罗红霉素、阿奇霉素等代替。　　可酌情使用——复方磺胺甲噁唑。　　避免选择——β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。　　●用药适应症：　　①中～重度痤疮患者——首选；　　中度痤疮——外用药物治疗效果不佳的备选治疗方法；　　②炎症反应严重的重度痤疮患者　　要么：早期可先使用抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药物；　　要么：维A药酸类药物疗效不明显时可改用抗菌药物治疗；　　③变异型痤疮——如：暴发性痤疮和聚合性痤疮的早期治疗。　　●用药原则：　　√避免耐药性　　√应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。　　√疗程建议不超过8周。　　　　（2）口服维A酸类药物　　●药物选择：异维A酸——首选　　　　　　　　维胺酯——第一代（国产）　　　　●作用机制：　　是目前唯一——可以针对并能够覆盖痤疮发病4个关键病理生理环节的口服药物。　　●用药方案：　　√需要与脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。 　　√疗程：通常应不少于16周。　　√一般3～4周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2～3个月或更长时间。　　●适应证：　　①结节性囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；　　②其他治疗方法效果不好的中～重度痤疮替代治疗；　　③有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；　　④频繁复发的痤疮并经其他治疗无效；　　⑤痤疮伴严重皮脂溢出；　　⑥轻至中度痤疮患者但有快速疗效需求；　　⑦变异型痤疮，如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。　　（3）抗雄激素药物（女性专用）　　●适应症：女性痤疮患者且属于下列情况之一者　　①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；　　②女性青春期后痤疮；　　③月经前期明显加重的痤疮；　　④常规治疗，如系统用抗菌药物，甚至系统用维A酸类药物治疗反应较差，或停药后迅速复发者。　　●药物选择：　　①雌激素与孕激素（短效口服避孕药）　　√起效时间需要2～3个月　　√疗程建议在6个月以上。　　②螺内酯　　√疗程为3～6个月。　　③二甲双胍　　√适用于伴多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者，可以用作辅助治疗。　　　　（4）糖皮质激素　　l适应症/使用方法：　　暴发性痤疮、聚合性痤疮及重度痤疮：　　选择泼尼松20～30mg/d或等效剂量地塞米松治疗（地塞米松0.75mg=泼尼松5mg）　　联合口服异维A酸治疗　　疗程不超过4周　　严重的月经前期加重痤疮　　泼尼松5～10mg/d或等效剂量地塞米松 　　于行经前7～10天开始每晚服用一次至月经来潮为止　　疗程不超过6个月。　　　　●用药指导：　　应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应。外用维A酸类药物全反式维A酸、异维A酸、阿达帕林、他扎罗汀最佳拍档（白天过氧苯，晚上维A酸）抗菌药物过氧化苯甲酰红霉素软膏、克林霉素软膏、夫西地酸软膏等炎症明显时，联合使用二硫化硒、硫黄、水杨酸　系统维A酸类药物异维A酸、维胺酯中流砥柱抗菌药物多西环素、米诺环素等炎症明显时，联合使用抗雄激素药物①雌激素与孕激素（短效口服避孕药）②螺内酯③二甲双胍女性专用糖皮质激素泼尼松最最最严重的痤疮！如：暴发性痤疮、聚合性痤疮、严重的月经前期加重痤疮　　　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医： 　　①重度痤疮。　　②常用的抗痤疮药物治疗无效。　　③怀疑药物引起的痤疮，如锂剂、苯妥英钠、孕酮（如左炔诺孕酮、炔诺酮）。　　④患者焦虑、沮丧、抑郁，精神压力大。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.痤疮的预防：　　①健康教育：　　√限制髙糖和油腻饮食及奶制品（尤其是脱脂牛奶）的摄入。　　√适当控制体重。　　√规律作息、避免熬夜及过度日晒等。　　√此外，痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导。　　②科学护肤：不能过度清洗，忌挤压和搔抓。　　③定期随访　　2.外用维A酸类药物　　√建议：睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用；　　√药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应，如：局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感——但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药；　　√部分患者在开始使用2～4周内会出现短期皮损加重现象——采取较低起始浓度、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施，有助于避免避免和减轻；　　√注意：同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。　　3.口服抗菌药物注意事项：　　①避免单独使用。　　②治疗2～3周后无效者——要及时停用或换用其他治疗。　　③要保证足够的疗程，并避免间断使用——但也不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施。　　④联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性的产生。　　⑤有条件联合光疗或其他疗法，可减少抗菌药物的使用。　　⑥治疗中要注意药物不良反应，特别是四环素类药物：　　口服米诺环素时可出现——前庭神经紊乱（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增髙症（如头痛等），发生后应及时停药；　　四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用——以免诱发或加重良性颅内压增高症。　　4.口服维A酸类药物注意事项：　　第一组：关于治疗反应　　√最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥——建议配合皮肤屏障修复剂使用；　　√口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见——但这也是判定药物剂量的有效指标。　　√部分患者在使用2～4周时会出现皮疹短期加重现象——通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。　　第二组：关于不良反应　　√异维A酸有明确的致畸作用——育龄期女性患者及其配偶应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕；　　√哺乳期女性——严禁使用异维A酸制剂。　　√青春期前长期使用可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等——故12岁以下儿童尽量不用。　　√异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确——但已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者慎用。 　　√其他不良反应：肌肉-骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等——通常发生在治疗最初2个月；　　√肥胖、血脂异常和肝病患者——应慎用，必要时定期监测肝功能和血脂水平。　　患者，女，19岁，面部出现多个丘疹和脓疱，有脱皮现象，临床诊断为痤疮。外用制剂改善不佳，换用异维A酸片。使用异维A酸片的用药注意事项和用药指导，不包括　　A.用药前排除妊娠、治疗期间严格避孕　　B.治疗期间或治疗后1个月内避免献血　　C.监测精神症状　　D.每1-3个月监测血尿酸水平　　E.每1-3个月监测肝功能  『正确答案』D『答案解析』异维A酸对尿酸影响不明显，所以无需监测血尿酸水平。　　荨麻疹　　一、概述　　俗称“风团”、“风疙瘩”，是一种过敏性皮肤病。　　病因：“过敏原刺激”　　1.外源性　如：物理因素（冷、热、压力等）、食物、药物等；　　2.内源性　如：隐匿性感染（如寄生虫、幽门螺杆菌感染）、劳累、VD缺乏、精神紧张等。　　　　　　二、临床表现　　——形态各异的皮疹、风团+瘙痒　　——类型：详见下表（不需背诵）　　 　　　　表5-3　荨麻疹的临床分型及定义自发性急性自发性荨麻疹自发性风团疹和（或）血管性水肿发作≤6周慢性自发性荨麻疹自发性风团疹和（或）血管性水肿发作>6周诱导性物理性　人工荨麻疹（皮肤划痕症）机械性切力后1～5min内局部形成条状风团冷接触性荨麻疹遇到冷刺激（包括风、液体、空气等），在接触部位形成风团疹延迟压力性荨麻疹垂直受压后30min至24h局部形成红斑样深在性水肿，可持续数天热接触性荨麻疹皮肤局部受热后形成风团疹日光性荨麻疹暴露于紫外线或可见光后发生风团疹 振动性血管性水肿皮肤被振动刺激后数分钟内出现局部红斑和水肿胆碱能性荨麻疹皮肤受产热刺激如运动、摄入辛辣食物或情绪激动时发生直径2～3mm的风团疹，周边有红晕非物理性　水源性荨麻疹接触水后发生风团疹接触性荨麻疹皮肤接触一定物质后发生瘙痒、红斑或风团疹　　　　三、药物治疗与就医建议　　（一）药物治疗　　1.急性荨麻疹　　2.慢性荨麻疹　　3.特殊人群（妊娠、哺乳、儿童、老年人）荨麻疹的治疗　　1.急性荨麻疹　　病情用药用法用量首选第二代非镇静抗组胺药包括：西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、奥洛他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪哇斯汀、苯磺贝他斯汀等。口服抗组胺药不能有效控制症状时糖皮质激素地塞米松0.75mg=泼尼松5mg泼尼松30～40mg/d，口服4～5日后停药；或相当疗效剂量的地塞米松静脉或肌注。休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿肾上腺素1：1000肾上腺素注射液0.2-0.4ml皮下或肌注　　2.慢性荨麻疹　　　　（1）一线治疗　　●首选：第二代非镇静抗组胺药 　　●治疗方案：治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团疹发作为标准，以最小的剂量维持治疗。　　●疗程：慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3～6个月或更长时间。　　（2）二线治疗　　●适用于：经第二代抗组胺药常规剂量使用1～2周后，不能有效控制症状；　　●治疗方案：　　第一招——可更换其它抗组胺药品种　　第二招——联合其他第二代抗组胺药　　　　　　　或联合第一代抗组胺药（延长睡眠时间）　　第三招——将原抗组胺药增加2～4倍剂量　　　　　　　（在获得患者知情同意情况下）　　（3）三线治疗　　●适用于：经一、二线药物治疗无效时；　　●选择药物：　　①雷公藤多苷片　　每日1～1.5mg/kg，分3次口服　　使用时需注意对造血系统的抑制、肝损害及生殖毒性等不良反应。　　②环孢素　　每日3.5mg/kg，分2～3次口服　　因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效时。　　③生物制剂，如：奥马珠单抗（抗IgE单抗）　　150～300mg皮下注射，每4周注射1次，　　但需注意其罕见的过敏反应。　　④糖皮质激素　　口服泼尼松0.3～0.5mg/（kg-d）　　好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周，不主张常规使用。　　　　3.特殊人群（妊娠、哺乳、儿童、老年人）荨麻疹的治疗　　（1）妊娠期　　√原则上——妊娠期应尽量避免使用抗组胺药。　　√若必须治疗：　　首先——应告知患者目前无绝对安全可靠的药物。　　可选择——相对安全可靠的第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。　　在抗组胺药疗效不佳时——奥马珠单抗 　　（2）哺乳期　　√首选——无镇静作用的第二代抗组胺药。　　√不选——第一代抗组胺药（可能引起婴儿食欲降低和嗜睡等不良反应）。　　（3）儿童期　　√一线治疗——无镇静作用的第二代抗组胺药。　　√治疗无效时——按体重加大剂量（须家长知情同意）。　　（4）老年人　　√首选——无镇静作用的第二代抗组胺药。　　√不选——第一代抗组胺药，防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。　　抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱，　　尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼，　　权衡利弊有考量，最好不用老年人。　　（二）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者立刻就医：　　①1岁以下婴儿。　　②出现眼睛、口唇等黏膜部位水肿。　　③出现胸闷、呼吸困难。　　④应用抗过敏药物3天后仍不见疗效。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.患者教育：应吿知荨麻疹患者（尤其是慢性荨麻疹患者）　　√本病病因不明，病情反复发作，病程迁延，除极少数并发呼吸道或其他系统症状——绝大多数呈良性经过。　　√该病具有自限性，治疗的目的是——控制症状、提高患者生活质量。　　2.根据患者肝、肾功能调整用药　　√依巴斯汀、氯雷他定等——主要通过肝脏代谢。　　√西替利嗪等——则经由肾脏代谢。　　√在出现肝、肾功能不全时——应酌情减量或换药。　　3.抗过敏药的中枢抑制作用　　√对驾车、高空作业、精密机械操作者，在工作前不得服用　　√或在服用后间隔6小时以上再从事上述活动。　　4.对拟进行变应原皮试者　　——应在停止使用抗组胺药48～72小时后进行。　　　　湿疹　　一、概述　　△是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症性表现。　　△皮损具有多形性、对称性、瘙痒和易反复发作等特点。 　　△发病机制：尚不清楚　　　　　　二、临床表现　　1.急性湿疹　　2.亚急性湿疹　　3.慢性湿疹　　　　　　　　三、药物治疗与就诊建议　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如年龄、湿疹分布情况。　　②湿疹可能的诱因，既往有无湿疹病史。　　③有无过敏性鼻炎、哮喘病史。 　　④是否由局部使用药物诱发，如外用的消毒剂、抗组胺药、止痛药。　　（二）药物治疗　　1.局部治疗——为主　　2.系统治疗——为辅　　1.局部治疗　　（1）根据皮损选择合适的药物剂型：　　急性期无水疱、糜烂、渗出时——建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶；　　大量渗出时——应选择冷湿敷，如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%依沙吖啶溶液等；　　有糜烂但渗出不多时——可用氧化锌油剂。　　亚急性期皮损——建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。　　慢性期皮损——建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等，可合用保湿剂及角质松解剂，如20%～40%尿素软膏、5%～10%水杨酸软膏等。　　（2）外用糖皮质激素制剂——治疗湿疹的主要药物。初始治疗——应根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素轻度湿疹弱效如：氢化可的松、地塞米松乳膏中度湿疹中效如：曲安奈德、糠酸莫米松乳膏重度肥厚性皮损强效如：哈西奈德、卤米松乳膏　　注意：强效糖皮质激素——连续应用一般不超过2周。　　（3）其它　　√头面部及间擦部位湿疹——可用钙调神经磷酸酶抑制剂，如：他克莫司软膏、吡美莫司乳膏。　　√抗菌药物——合并感染时给予，可选用各种抗菌药物的外用制剂，也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。　　√其他外用药物——如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等，可以根据情况选择应用。　　　　2.系统治疗　　（1）抗组胺药——根据患者情况选择适当抗组胺药止痒、抗炎。　　（2）抗生素——对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7～10天。 　　（3）维生素C、葡萄糖酸钙——有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或瘙痒明显者。　　（4）糖皮质激素——一般不主张常规使用。但可短期用于病因明确、可以祛除病因的患者　　（5）免疫抑制剂——慎用，仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者。　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①有感染征象，如糜烂、渗出。　　②严重的湿疹，如皮肤开裂、流血。　　③不明诱因的湿疹（除非之前已确诊为湿疹）。　　④外用糖皮质激素连续使用1周不见好转。　　　　四、用药注意事项与患者教育　　（1）避免自身可能的诱发因素　　包括各种外界刺激，如：热水烫洗，过度搔抓、清洗及接触可能敏感的物质如皮毛制剂等；　　少接触化学成分用品，如：肥皂、洗衣粉、洗涤精等；　　避免可能致敏和刺激性食物，如：辣椒、浓茶、咖啡、酒类。　　（2）在专业医师或药师指导下用药切忌乱用药。　　（3）注意避免对药物（尤其是肾上腺糖皮质激素）及化学物质（如手套中的橡胶乳）产生继发过敏。　　手足真菌感染　　　　　　一、病因　　　　足癣有一定的家族易感性，尤以“两足一手”型手、足癣更典型。　　传染病学特点：　　P皮肤癣菌可以在人与人、动物与人、污染物与人之间传播。　　P可因混穿鞋袜，裸足在公共浴室、健身房、游泳池等场所行走，密切接触病原菌而被感染。　　P浅表真菌感染在患者不同部位之间也会自身传播。　　诱发因素：　　1.足跖部多汗者　　2.妊娠期妇女　　3.肥胖者　　4.足部皮肤损伤　　5.糖尿病患者 　　6.长期服用抗生素、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂，使正常的菌群失去平衡，细菌被杀死而真菌大量繁殖，易诱发足癣。　　　　二、临床表现与分型　　（1）水疱型　　（2）间擦糜烂型　　（3）鳞屑角化型　　——往往几型同时存在，以某型较为显著。　　——自觉瘙痒、抓破后常继发感染。　　　　水疱型　　　　间擦糜烂型 　　　　　　鳞屑角化型 　　　　　　鳞屑角化型 　　　　　　混合型　　　　体癣型 　　　　　　股癣型（腹股沟、外阴皮肤）　　　　三、药物治疗　　（一）信息采集与症状评估　　药师在推荐治疗药物之前，应询问清楚下列关键信息：　　①患者的基本信息，如性别、年龄。　　②症状持续时间和表现、所在部位、严重程度，有无皮肤破损或疼痛。　　③有无继发感染。　　④既往病史和现用药物。　　（二）药物治疗　　1.外用药物治疗——局部作用　　1）选择剂型　　>>水疱型——选择无刺激性的溶液或乳膏剂；　　>>间擦糜烂型——可先用温和的糊剂或粉剂使局部收敛、干燥后，再用乳膏等其他剂型；　　>>鳞屑角化型——可选择乳膏、软膏等剂型（可封包）。　　2）选择药物外用药物代表药用法/疗程抗真菌药①咪唑类克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、异康唑、舍他康唑、奥昔康唑、卢立康唑可每日1～2次外用，一般疗程需要4周②丙烯胺类萘替芬、特比萘芬、布替萘芬每日1～2次外用，一般疗程2～4周③其他阿莫罗芬、环吡酮胺、利拉萘酯每日1～2次外用，一般疗程需要4周④角质剥脱剂（松解剂）水杨酸、苯甲酸、冰醋酸主要用于鳞屑角化型 　　　　　　*环吡酮胺——是近年来外用抗真菌药物研究的热点。　　>>作用：该药是一种广谱抗真菌药物，兼具抗革兰阳性和阴性细菌及抗炎的作用；　　>>适用于：很适合治疗易继发细菌感染的趾间型足癣（（间擦型足癣）。　　3）单纯外用抗真菌药物的临床评价　　>>优势：起效快、费用低，安全性好；　　>>短板：　　疗程长、药物涂布不均或病灶未能全覆盖及因涂药局部不适等因素——易造成患者依从性差；　　鳞屑角化型局部药物渗透性差等因素——致使疗效不佳及复发率高。　　>>建议：对于鳞屑角化型手、足癣患者，一般建议疗程需在4周以上或联合应用系统抗真菌药物。　　2.系统药物治疗系统药物剂量疗程 伊曲康唑200mg/d水疱型和间擦糜烂型1～2周；>>鳞屑角化型2～3周；>>甲癣：需每月服1周、停3周，并连续治疗3个月特比萘芬250mg/d　　系统抗真菌药物的临床评价：　　优势：与局部治疗相比，具有疗程短、用药方便、不遗漏病灶、患者依从性高、复发率低等优点。　　适用于：局部治疗疗效欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、不愿意接受局部治疗及伴有某些系统性疾病（如糖尿病、艾滋病等）导致免疫功能低下的患者。　　3.联合治疗　　>>口服+外用：保证疗效的同时还可以缩短疗程、降低费用、提高患者依从性。　　>>外用A+外用B：可选择抗真菌作用机制不同的药物，如咪唑类+丙烯胺类药物等。　　（三）就医建议　　如果属于以下情况之一，应建议患者就医：　　①体表多部位真菌感染。　　②怀疑细菌感染。　　③经恰当的药物治疗后无改善。　　④糖尿病患者。　　⑤甲癣患者。　　　　四、用药指导与患者教育　　1.患者须注意个人卫生，防治复发或再感染：　　①保持手、足部清洁、干燥。　　②避免交叉感染：注意浴池、宿舍等场所的公共卫生，不与他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋袜、浴盆和毛巾等。　　③积极治疗自身其他部位的癣病（特别是甲癣），同时还需治疗家庭成员、宠物的癣病。　　④在外用药物期间，对患部皮肤尽量少用或不用肥皂和碱性药物，仅用温水清洗。　　⑤糖尿病患者或肥胖患者应控制好基础疾病。　　2.治疗须足量、足疗程：　　一般体、股癣——需2～4周；　　足癣——需1个月；　　甲癣——需3～6个月；　　使用外用药物症状消失后——仍要坚持用药1～2周。　　3.外用制剂（抗真菌）　　不得——接触眼晴和其他黏膜（如口、鼻等）；　　不得——用于皮肤破溃处。　　若用药部位有烧灼感、红肿等情况——应停药，并将局部药物洗净，在医师指导下更换药物。　　4.特比萘芬乳膏（☆☆☆☆☆）——儿童禁用。　　5.避免滥用激素软膏（☆☆☆☆☆）　　涂擦激素软膏只能起到一时的缓解（止痒），但由于抑制了免疫作用，反而会促进真菌繁殖而加重病情。　　　　昆虫叮咬　　一、概述 　　临床上称为“虫咬性皮炎”。　　　　　　二、临床表现　　由于叮咬人体虫类的种类的不同和被叮咬个人体质的差异，叮咬处会呈现不同的皮肤反应。　　　　　　三、药物治疗　　治疗原则：　　轻度患者——外用止痒、消肿药物；　　中度患者——加服抗组胺药物；　　重度患者——可口服糖皮质激素；　　出现继发感染者——给予抗菌药物治疗。　　1.局部治疗：　　炉甘石洗剂——混匀后取适量涂抹于患处，每日3次。　　丁酸氢化可的松乳膏——患处涂抹，每日2次。　　2.口服抗组胺药：如氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定。　　3.肾上腺糖皮质激素：泼尼松15-20mg/d口服，逐渐减量。 　　4.局部冷湿敷：可加速皮疹消退。　　　　　　烫伤　　一、概述　　其临床过程可分为三期：　　□◎体液渗出期——关键是休克的防治　　□◎急性感染期——关键是感染的预防　　□◎修复期——关键是促使创面早期愈合　　　　　　二、临床表现与分度　　Ⅰ度烫伤：红斑型，皮肤变红，并有火辣辣的刺痛感；　　Ⅱ度烫伤：水疱型，患处产生水疱； 　　Ⅲ度烫伤：坏死型，皮肤剥落。　　　　　　三、药物治疗　　－对局部较小面积轻度烫伤，可在家中施治。　　－在清洁创面后，外涂京万红、润湿烧伤膏（美宝）等。　　　　　　-对中或大面积烫伤，宜尽早送医院治疗，其药物治疗包括：　　（1）镇痛、镇静　　>>轻伤员——可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等；　　>>重伤员——多采用静脉滴注哌替啶或与异丙嗪合用；　　>>有脑外伤的患者——可使用地西泮。　　（2）补液　　*轻中度烧伤：可口服烧伤饮料（每片含氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.05g，糖适量，每片冲开水100ml）或含盐饮料；　　*重度烧伤：应予以静脉补液（血浆或血浆代用品、平衡盐液和等渗盐水等）。　　（3）注射破伤风抗毒素（皮试阴性后）和使用抗生素。　　　　四、用药指导与患者教育　　（1）烫伤后紧急处理：应立即脱去热液浸湿的衣物，并立即用冷水或冰水湿敷或浸泡烫伤区域 20～30分钟，可以减轻创面损伤的深度并有止痛效果。　　（2）创面的保护：应注意对创面的保护，防止再次污染——可用纱布、三角巾、中单或清洁被单、衣服等进行简单包扎。切忌用塑料布包扎或覆盖创面，因其不透气，致使创面发生浸渍而加速感染。　　（3）创面不可涂有颜色的药物——如红汞、甲紫，以免影响后续治疗中清创和对创面深度的判断。　　　　　　　　冻疮　　一、概述　　冻伤——是寒冷（零度以下）引起的局部或全身性组织损伤。　　冻疮——是低温与高湿联合引起的末梢部位皮肤炎症，春暖后自愈，发病常与患者的个体素质、皮肤微循环障碍有关。　　二者损伤程度不同，可同时存在。　　　　二、临床表现　　1.冻伤 　　　　　　（1）损害多发生在肢端和暴露部位，如手、足、耳廓、鼻、两颊。　　（2）受冷后损害处出现疼痛，然后温痛觉丧失，皮肤发白呈蜡样。　　复温后出现临床症状：局部发痒、灼痛或感觉异常，表现为红斑、水肿，甚至水疱，严重者组织坏疽，皮下组织、肌肉、血管、神经甚至骨骼都可能受累。重者可致残。　　2.冻疮　　　　（1）常发生于肢端或暴露部位，如手背、手指、足背、足趾、耳廓、鼻尖、两颊等处。　　（2）易发生于湿度高的初冬早晨，各年龄组都可发生，但以儿童多见。可自然缓解。　　（3）损害为局限性水肿性紫红斑，按之褪色，解除压力后红色逐渐恢复。局部有肿胀感，暖热后瘙痒。　　严重时：可有水疱→破溃后形成溃疡→溃烂后疼痛。 　　　　三、药物治疗　　1.未形成溃疡的冻疮　　>>轻轻按摩或温水湿敷，以促进血液循环；　　>>外敷紫云膏，一日1次。　　>>切忌：热水或热火烘烤。　　　　2.对轻度冻疮者　　可选：　　　　　　3.局部出现水疱和糜烂者　　l涂敷——10%氧化锌软膏或依沙吖啶-氧化锌糊剂　　l发生溃烂而继发感染者：　　首先：局部以0.02%高锰酸钾溶液浸泡　　↓　　然后：清除溢出的黏液　　↓ 　　最后：涂敷溃疡膏、0.5%～1%红霉素软膏、0.5%林可霉素乳膏或10%鱼石脂软膏。　　　　4.口服药物　　（1）烟酸片——可扩张血管，促进血液循环　　→口服，一次50～100mg，一日1～3次；　　→用药后可出现局部和面部的温热感；　　→为减少不良反应，可选其缓释制剂。　　（2）维生素E——可促进肌肉生长　　→口服，一次50～100mg，—日1次，连续3个月。　　（3）氯苯那敏或赛庚啶——适用于瘙痒严重者。　　　　5.严重冻疮　　>>早期——可考虑应用肝素钠乳膏，抗凝、抗血小板聚集，改善皮肤血液循环。　　>>合并严重感染者——可给予口服抗生素，如红霉素、克林霉素。　　　　四、用药与健康提示　　1.樟脑：有刺激性，避免接触眼睛和其他黏膜部位；　　→皮肤有破损不宜使用；　　→有挥散性，可穿过胎盘屏障，对妊娠妇女慎用。　　2.按摩搓揉：局部涂抹樟脑、辣椒素、烟酸肌醇酯软膏后可稍加用力搓揉以帮助渗透，但强度仅达到皮肤发红即可。且用药持续时间不宜太长。　　3.非药物治疗：保暖、除湿；年年复发者可在夏季开始逐渐养成使用冷水洗脸、洗足、擦身的习惯，提高耐寒能力。第六组　其他 　　超重和肥胖　　　　　　一、概述　　体重指数（BMI）=体重（公斤）÷身高（米）2　　》中国成年人正常BMI（kg/m2）为18.5～23.9。　　》24.0～27.9——为超重；　　》≥28.0——为肥胖；　　》腰围≥90/85cm（男/女）——可判定为腹型肥胖。　　　　二、肥胖和超重的危害　　BMI在25～30kg/m2的人群，脂肪的分布可能起着更为重要的作用　　——即“中心性肥胖症”患者要比“全身性肥胖症”者具有更高的疾病危险。当BMI只有轻度升高而腰围较大者，冠心病的患病率和死亡率随之增加。　　　　表5-4　肥胖者发生肥胖相关疾病（或症状）的相对危险度　　 危险性显著增高（相对危险度>3）危险性中度增高（相对危险度2～3）危险性稍增高（相对危险度1～2）2型糖尿病冠心病女性绝经后乳腺癌、子宫内膜癌胆囊疾病高血压男性前列腺癌、结肠癌、直肠癌血脂异常骨关节疾病（膝关节等负重关节）生殖激素异常胰岛素抵抗高尿酸血症和痛风多囊卵巢综合征气喘非酒精性脂肪肝生育功能受损阻塞性睡眠呼吸暂停综合征　背下部疼痛　　麻醉并发症注：相对危险度指肥胖者对于上述肥胖相关疾病（或症状）的患病率（发生率）是正常体重者患病率（发生率）的倍数　　　　三、药物治疗　　　　1.药物治疗的指征　　　以下适应证人群经过3～6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。　　①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；　　②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；　　③合并负重关节疼痛；　　④肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；　　⑤BMI>24.0kg/m2且有上述合并症情况，　　或BMI>28.0kg/m2，无论是否有合并症。　　2.药物减重的目标　　√比原体重减轻5%～10%，最好能逐步接近理想体重；　　√减重后维持低体重，不再反弹和增加；　　√与肥胖相关疾病（或症状）有所缓解，使降压、降糖、降脂药物能更好地发挥作用。　　3.不适宜用药物减重的情况　　√儿童、孕妇和乳母；　　√既往对该类药物有不良反应者；　　√仅用于美容的目的。　　4.减重药物　　①中枢性减重药　　作用机制：通过刺激交感神经系统释放去甲肾上腺素和多巴胺，并抑制这两种神经递质的再摄取来——阻抑食欲和诱导饱腹感。　　代表药：芬特明、安非拉酮等，目前这些药物未在我国上市。　　注意：该类药物中的西布曲明由于可能增加严重心血管疾病风险，减肥治疗的风险大于效益，已于2010年10月在我国停止生产、销售和使用。　　②非中枢性减重药　　作用机制：脂肪酯酶抑制剂——可使膳食脂肪吸收约减少33%，未吸收的三酰甘油和胆固醇随大便排出，从而达到减重的目的。 　　代表药：奥利司他　　　　不良反应：15%～30%的患者可出现，如皮脂溢出增多、胃肠胀气、便急、便失禁和油样便。　　禁用于：慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症。　　　　排油丸　　5.药物治疗效果的评价　　建议采用药物治疗3个月后对疗效进行评价　　→如果体重下降在非糖尿病患者＞5%、在糖尿病患者＞3%，可以被视为有效，能够继续实施药物治疗；　　→对于无效患者则宜停药，并对整体治疗方案进行重新评估与调整。　　　　四、就医建议　　对已有超重和肥胖合并肥胖相关疾病的高危患者　　→可通过就诊临床营养科或减重门诊；　　→治疗相关精神-心理障碍。　　　　　　五、用药指导　　1.只有在采取了充分的饮食、运动和行为干预治疗的前提下才考虑药物治疗。 　　2.奥利司他：　　①应进餐时服用；　　②可干扰脂溶性维生素A、维生素D、维生素E和维生素K的吸收，服药期间应补充这些维生素（在服用奥利司他前或后至少2小时服用）　　③可能与肝损害有关，患者在治疗过程中应密切关注相关症状和体征，一旦发生须及吋中止用药。　　　　六、患者教育　　1.医学营养治疗的总体原则　　降低食品和饮料中能量的摄入；　　减少总摄食量；　　避免餐间零食；　　避免睡前进餐；　　避免暴饮暴食；　　能量限制应该考虑到个体化原则。。。。。。　　2.体力活动　　√减少久坐的行为方式（如长时间看电视或者使用计算机）；　　√建议患者每天进行30-60分钟中等强度的体力活动。　　少吃多动　　管住嘴，迈开腿　　3.认知行为治疗　　4.治疗相关精神-心理障碍　　　　　　脂肪肝　　一、概述　　脂肪性肝病——是与遗传-环境-代谢应激相关的临床综合征，简称脂肪肝，定义为肝脏弥漫性脂 肪浸润。　　　　1.酒精性脂肪肝（AFLD）　　　　→或2周内有＞80g/d的大量饮酒史即可以发病。　　2.非酒精性脂肪肝（NAFLD）　　原发性NAFLD——与胰岛素抵抗和遗传易感性相关；　　继发性NAFLD——药物、营养不良、全胃肠外营养、减肥后体重急剧下降、工业毒物中毒等病因所致的脂肪肝。　　总结：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等——单独或共同成为NAFLD的易感因素。　　　　二、临床表现　　大部分——无症状，体检时发现；　　少数患者——可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状；　　严重时——可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。　　体检时部分患者可发现肝脏肿大。 　　　　◆多在体检时通过B超发现——腹部超声是目前用于评估肝脂肪变性的最常用方法；　　◆血清氨基转移酶（ALT、AST）和GGT水平——正常或轻至中度升髙　　　　三、疾病管理　　单纯性脂肪肝一般无需药物治疗。　　1.戒酒　是治疗酒精性肝病的关键——戒酒4～6周可使酒精性肝病恢复正常。　　2.减少体重和腰围　　3.保肝药物　目前在我国广泛应用的水飞蓟素（宾）、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。　　保肝药用药指导：　　◆建议选择1种保肝药物，疗程需要1年以上。　　◆对于血清ALT升高者——口服1种保肝药物6个月，如果血清氨基转移酶仍无明显下降，则可改用其他保肝药物。　　◆不联合——不宜同时应用多种保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。　　　　四、脂肪肝合并其他疾病的治疗原则　　1.肥胖或超重且伴有高血压、2型糖尿病、血脂代谢异常等合并疾病的患者：　　◣一方面：应用奥利司他等药物减重；　　◣另一方面：关注长期使用可能会增加患者体重的药物　　如：胰岛素与二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂合用——以对抗胰岛素诱发的体重增加；　　使用非选择性的α、β受体阻断剂卡维地洛和阿罗洛尔——来降低选择性β受体阻断剂（其他“洛尔”）的增重风险以及对血糖、血脂代谢的影响。　　2.合并空腹血糖受损/糖耐量异常/2型糖尿病的患者　　→建议使用二甲双胍和利拉鲁肽等GLP-1受体激动剂进行预防和治疗。　　→吡格列酮——虽然可以改善非酒精性脂肪肝患者血液生化学指标和肝脏组织学病变，但该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确，建议仅用于合并糖尿病的非酒精性脂肪肝患者的治疗。　　3.合并高血压患者　　降压药物首选：血管紧张素II受体阻断剂（ARB）　　　　　　　　　或ARB联合钙通道阻滞剂　　合并脂肪性肝硬化的高血压患者，建议应用非选择性β受体阻断剂（卡维地洛、阿罗洛尔），可兼顾降低动脉血压和门静脉压力。 　　4.合并高三酰甘油血症的患者　　可用：ω-3多不饱和脂肪酸　　贝特类药物　　他汀类——除非患者有肝衰竭或肝硬化失代偿，他汀类可安全用于NAFLD患者。　　　　五、就诊建议　　1.脂肪肝患者出现黄疸症状时，应及时就诊消化内科/肝病科，请专科医生进行评估和处理。　　2.NAFLD患者合并……肥胖症、高血压、2型糖尿病和代谢综合征时，脂肪肝进展的风险增加，应就诊相关科室积极治疗这些合并疾病，并定期监测肝功能和复查B超。　　　　中暑　　一、概述　　在炎热的夏季或初秋季节，高温、高湿、强热辐射天气可造成人体的体温调节障碍，表现为体温异常升高。　　　　　　二、临床表现　　老年人、婴幼儿、6～12岁儿童、精神疾病患者及慢性病患者最易中暑。　　在高温天气里进行重体力劳动或剧烈的体育运动，即使是健康的青壮年人也可能发生高温中暑，甚至死亡。　　　　1.轻症中暑　　可表现为头晕、头痛、面色潮红、口渴、大量出汗、全身乏力、心悸、脉搏频快、注意力不集中、动作不协调等。 　　　　2.重症中暑　　包括：热痉挛→热衰竭→热射病→致死、致残。　　　　（1）热痉挛　　腹部、手臂或腿部出现短暂性、间歇性肌肉痉挛，表现为肌肉疼痛或抽搐，常呈对称性，时而发作，时而缓解。　　患者意识清醒，体温一般正常，可能与钠盐丢失有关。　　　　至少做到以下几项处置：　　①停止一切活动，静坐在凉爽的地方休息；　　②饮用稀释、清爽的果汁或运动饮料；　　注意：即使痉挛得到缓解，之后的几小时内也不要再进行重体力劳动或剧烈的体育运动，避免导致热衰竭甚至热射病。　　（2）热衰竭（热休克、热晕厥）　　是指热应激时液体丢失所致的以有效循环血容量不足为特征的临床综合征。 　　起病迅速，其症状包括：眩晕、头痛、恶心、呕吐、大量出汗、脸色苍白、极度虚弱或疲倦、肌肉痉挛、晕厥，通常片刻后立即清醒。体温稍高或正常。　　●可先帮助患者降温：饮用凉爽且不含酒精的饮料、凉水浴或擦拭身体、开空调；　　●如果症状持续不好转或继续恶化：要及时寻求医疗救助。　　（3）热射病　　以机体核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征。　　如：精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官功能损害的危及生命的临床综合征。　　如果不接受紧急救护，热射病可导致死亡或残疾。　　　　热射病的救治原则：在试图绐患者降温的同时，周围其他人应帮忙拔打急救电话。　　①将患者移到阴凉的地方。　　②不论使用何种方法，迅速给患者降温！！！　　如：将患者浸泡在浴缸的凉水里；将患者放在凉水淋浴下；用浇花的凉水喷洒在患者身上；用凉水擦拭患者的身体；凉湿毛巾或冰袋冷敷患者头部、腋下及大腿根部；将患者裹在凉水浸湿的被单或衣物里用风扇猛吹。　　③监测患者的体温，坚持努力帮助患者降温直到体温降到38℃。　　④不要给患者喝水。　　⑤尽快得到专业的医疗救助。　　　　三、患者教育　　1.关注高危人群　　2.注意正确的饮水方法　　　√高温天气里，不论运动量大小，都需要增加液体的摄入，不应等到口渴时才喝水。　　√如果需要在高温的环境里进行体力劳动或剧烈运动，至少每小时喝2～4杯凉水（500～1000ml）。　　√水温不宜过高，少量多次，不要饮用含乙醇或大量糖分的饮料；　　√避免饮用过凉的冰冻饮料，以免造成胃部痉挛。　　3.注意补充盐分和矿物　　→运动饮料可以帮助人们在流汗的过程中补充身体所需要的盐分与矿物质。　　→但如果因心、肾疾病而正在进行低盐饮食，在喝运动饮料或服用补盐片之前，应当咨询医生。 　　目录CONTENT　　01急性气管-支气管炎　　02社区获得性肺炎　　03支气管哮喘　　04慢性阻塞性肺疾病　　05肺结核　　第一节　急性气管-支气管炎　　　　　　一、病因　　95%的急性支气管炎由于病毒感染引起，呈自限性，细菌感染并不常见。　　常见的病原体：呼吸道合胞病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等。　　有时可能是由过敏原、刺激物和细菌感染引起。　　刺激物包括：吸入烟雾、污染空气、粉尘等。　　　　二、临床表现　　咳：气管炎　　痰：肺炎　　喘：支哮　　咳嗽、全身不适、呼吸困难和喘息。　　通常咳嗽是主要的症状——持续10～20天，偶尔可能持续3～4周或更长时间（中位持续时间为18天）。　　 　　　　注意：　　当咳嗽持续超过3周——仍不缓解时，应考虑其他引起急性咳嗽的原因。　　痰液——呈白色或淡黄色，有时可能会出现脓痰，但脓痰并不意味着细菌感染或需要使用抗菌药物。　　不热或低热——急性支气管炎通常不出现高热，对出现高热的患者需要进一步诊查（肺炎）。　　肺部听诊——可闻及喘鸣音。但如果闻及湿啰音、干啰音及哮鸣音，则应怀疑患有肺炎。　　问：急性支气管炎？急性肺炎？——诊断不确定时，咋办？　　病毒感染？细菌感染？——鉴别困难时，咋办？　　答：检测降钙素原：　　降钙素原升高——诊断：细菌感染、肺炎——需要使用抗菌药；　　降钙素原正常——诊断：非细菌感染、气管炎——不需要使用抗菌药。　　　　三、治疗　　不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。　　治疗通常是对症和支持疗法，包括：　　咳嗽——镇咳药（右美沙芬）、　　有痰——祛痰药（愈创木酚甘油醚）、　　第一代抗组胺药（苯海拉明）、喘息——β-受体激动剂（沙丁胺醇）　　减充血药（伪麻黄碱）全身不适、肌痛和发热——解热镇痛药（对乙酰氨基酚、布洛芬等）。　　两种特殊“急性气管炎”　　流感——应立即使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦等）　　百日咳——使用大环内酯类药物　　同时——患者还需要隔离5天。　　表6-1　成人急性支气管炎治疗常用药物药物种类药物品种推荐剂量镇咳药物右美沙芬片每次30mg口服，每6～8小时1次喷托维林片每次25mg口服，3～4次/日苯丙哌林片每次20～40mg口服，3～4次/日祛痰药物溴己新片每次8～16mg口服，2～3次/日氨溴索片每次30mg口服，3次/日氨溴索溶液每次10ml口服，3次/日桉柠蒎肠溶软胶囊每次300mg口服，3次/日N-乙酰半胱氨酸片每次600mg口服，2次/日羧甲司坦片每次250～500mg口服，3次/日 厄多司坦胶囊每次300mg口服，2次/日解痉、抗过敏药物沙丁胺醇气雾剂每次100～200ug（1～2喷），每4～6小时1次，24小时内不超过8～12喷吸入用沙丁胺醇溶液每次2.5mg雾化吸入，需要时每4～6小时1次马来酸氯苯那敏片每次4～8mg口服，2～3次/日　　　　药物种类药物品种推荐剂量复方制剂氯化铵甘草合剂口服液每次5～10ml口服，3次/日愈美片（每片含氢溴酸右美沙芬15mg、愈创木酚甘油醚100mg）每次2片口服，3次/日复方甲氧那明胶囊（每粒含盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶碱25mg，马来酸氯苯那敏2mg）每次1粒口服，3次/日美敏伪麻溶液（每毫升含氢溴酸右美沙芬1mg，盐酸伪麻黄碱3mg，马来酸氯苯那敏0.2mg）每次10ml口服，3～4次/日　　　　四、用药指导与患者教育　　√指导吸烟患者戒烟，避免受凉、劳累；　　√防治上呼吸道感染；　　√改善生活卫生环境，避免过度吸入环境中的过敏原和污染物；　　√参加适当的体育锻炼，增强体质。　　√特别推荐在特殊人群中使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。　　注意：糖皮质激素和黏液溶解剂——对气管炎患者无明显治疗收益。第二节　社区获得性肺炎 　　　　　　　　　　一、肺炎的临床表现　　◇临床表现：　　→发热　　→咳、痰、喘　　→呼吸困难　　→肺部固定湿啰音　　◇X片：　　点、片、斑…　　 　　◇病原学：　　√痰涂片、　　√痰培养、　　√冷凝集试验、　　√抗原抗体检测　　▲实验室检查：　　细菌感染—WBC↑、中性粒细胞↑、降钙素原升高　　病毒感染—WBC↓、淋巴细胞↑　　　　二、按患病环境分类？　　√社区获得性肺炎（CAP）　　　——指在医院外罹患的肺炎。　　√医院获得性肺炎（HAP）　　　——是指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。　　　　三、CAP的诊治思路　　　　　　四、可能的病原体及耐药风险　　　　时间、地点、人物不同　　——病原体不同、耐药性不同　　CAP病原体　　目前我国CAP的主要病原体——肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。　　其他常见病原体——包括：肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；　　少见病原体——铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。　　仅有儿童及青少年的少量病例报道的病原体——耐甲氧西林金葡菌（MRSA）　　特殊人群（如高龄、存在基础疾病）更加常见病原体——肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。　　我国成人CAP呼吸道病毒：流感病毒占首位、其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、 腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。　　混合感染：细菌＋非典型病原体（如：病毒、支原体、衣原体等）　　我国CAP病原体耐药性　　肺炎链球菌的耐药性特点：　　①对大环内酯类药物——高耐药率；　　②对口服青霉素、对第二代头孢菌素、克林霉素——高耐药率；　　③对注射用青霉素和第三代头孢菌素——耐药率较低。　　肺炎支原体的耐药性特点：　　①对大环内酯类药物——高耐药率；　　②对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物——敏感。　　院外感染所致肺炎中，最主要的病原体时　　A.肺炎克雷伯菌　　B.流感嗜血杆菌　　C.金黄色葡萄球菌　　D.肺炎链球菌　　E.支原体  『正确答案』D『答案解析』目前我国CAP的主要病原体——肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。　　其中最常见的是肺炎链球菌。　　下列哪项对肺炎链球菌CAP的诊断最有价值　　A.高热、咳铁锈色痰　　B.白细胞升高、核左移、中性粒细胞内有中毒颗粒　　C.胸片大片均匀致密影，呈肺叶或肺段分布　　D.肺部湿性啰音　　E.痰培养肺炎链球菌阳性  『正确答案』E『答案解析』痰培养结果对肺炎链球菌CAP的诊断最有价值。　　　　五、经验性抗感染治疗　　1.首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用；　　2.对于门诊轻症CAP患者 　　尽量使用口服抗感染药物治疗——建议：口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。　　青年无基础疾病患者或考虑支原体/衣原体感染患者——口服多西环素或米诺环素。　　不建议——单用大环内酯类药物。　　有耐药肺炎链球菌感染的危险因素的患者、其他药物过敏或无效的患者——替代药物：呼吸喹诺酮类（左氧、莫西）。　　耐药肺炎链球菌感染的危险因素：　　●年龄≥65岁、　　●存在基础疾病（慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，免疫抑制状态）、　　●酗酒史、　　●3个月内接受β-内酰胺类药物冶疗。　　3.对于需要住院，但不必入住重症监护室的CAP患者　　——推荐：　　→或单用β-内酰胺类　　→或β-内酰胺类联合多西环素/米诺环素、大环内酯类　　→或单用呼吸喹诺酮类。　　4.对于需要入住重症监护室的重症CAP患者　　——推荐：　　联合方案：β-内酰胺类为基础，联合大环内酯类或喹诺酮类。　　5.对于住院的疑似吸入性肺炎患者　　——不推荐：常规抗厌氧菌治疗，除非怀疑有肺脓肿或脓胸。　　6.年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者　　→应考虑：肠杆菌科细菌感染的可能。　　→此类患者应进一步评估：产ESBL细菌感染风险　　→（ESBL：产超广谱β-内酰胺酶细菌）。　　ESBL细菌感染的危险因素：　　√反复使用抗菌药物、　　√留置导管、　　√存在结石或梗阻、　　√既往曾有产ESBL细菌感染史、　　√反复住院、曾入住重症监护病房、　　√老年人、免疫功能低下、　　√呼吸机辅助通气等。　　7.在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者　　——推荐：　　①常规进行流感病毒抗原或核酸检查。　　②积极应用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）抗病毒治疗，不必等待流感病原学检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用。　　③流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。　　流感流行季节：　　上感＋肺炎、常规查病毒、积极抗病毒　　8.对于重症患者及考虑多重耐药铜绿假单胞菌所致感染者　　——推荐：　　→采用2种抗假单胞菌药物联合治疗，以减少治疗失败的机率。　　→但当获得药敏结果为非多重耐药菌，应将治疗方案降级为单一疗法。　　铜绿假单胞菌感染的危险因素： 　　最近频繁住院（≥4次/年）、　　近期使用抗菌药物（最近3个月）、　　严重肺部疾病（FEV1＜30%）、　　口服糖皮质激素（最近2周泼尼松龙≥10mg/d）。　　9.抗感染治疗疗程　　一般——可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药；　　通常——轻～中度CAP患者疗程5～7天；　　重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。　　非典型病原体——治疗反应较慢，疗程延长至10～14天。　　金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死——抗菌药物疗程可延长至14～21天。　　注意：　　实际疗程应视病情严重程度、缓解速度、是否出现并发症以及不同病原体而异，但不必以肺部X线阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。　　10.应在初始治疗后72小时对病情进行评估　　→大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善　　→影像学改善滞后于临床症状。　　初始治疗失败表现：　　要么：患者症状无改善；　　要么：一度改善，而又恶化、病情进展。　　11.分析初始治疗失败的原因：　　 　　　　患者，男35岁，咳嗽伴发热3天，体温最高39℃，痰为铁锈色粘痰。感冒一周，服用康泰克、感冒灵5天。体检：双下肺可闻及湿罗音，血常规：WBC14.5×109/L，中性粒细胞87%，肝肾功能无异常。　　1.该患者最可能的病原体是　　A.铜绿假单胞菌　　B.鲍曼不动杆菌　　C.嗜麦芽假单胞菌　　D.肺炎链球菌　　E.肺炎支原体  『正确答案』D『答案解析』肺炎链球菌是最常见的肺炎病原体。　　2.选用下列哪种抗菌药最适宜　　A.阿莫西林-克拉维酸　　B.阿奇霉素　　C.左氧氟沙星　　D.头孢曲松　　E.奥司他韦  『正确答案』A『答案解析』肺炎链球菌肺炎首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。　　3.抗菌药治疗三天后，体温38.5℃，血常规：WBC11.5×109/L，中性粒细胞78%。导致以上临床结果可能的原因，不包括　　A.给药剂量和频率不足　　B.耐药菌感染、其他病原菌感染　　C.有合并症、并发症　　D.排痰障碍、反复误吸　　E.口服给药疗效差  『正确答案』E『答案解析』肺炎治疗口服或者注射都是可以的。 　　患者，男60岁，反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天，体温最高38.5℃，痰为黄绿色脓痰，既往慢阻肺病史10年，半年内2次入院。体检：双下肺可闻及湿罗音，血常规：WBC11.5×109/L，中性粒细胞82%，肝肾功能无异常。选用下列哪种头孢菌素最适宜　　A.头孢唑林　　B.头孢呋辛　　C.头孢他啶　　D.头孢曲松　　E.头孢氨苄  『正确答案』C『答案解析』　　诊断：慢阻肺（COPD）伴感染　　常见病原菌：铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等肠杆菌科细菌多见。　链球菌属铜绿假单胞菌头孢哌酮、头孢他啶＋＋＋＋头孢噻肟、头孢曲松＋＋＋＋　　六、目标抗感染治疗（病原治疗）　　一旦获得CAP病原学依据，就可以根据临床治疗效果，参考体外药敏试验结果——进行目标性治疗。　　CAP常见病原体、常用抗感染药和用法，见下表。　　　　表6-2　成人社区获得性肺炎常见病原体目标治疗病原体首选方案备选方案疗程肺炎链球菌青霉素MIC*＜2mg/L青霉素G2～3MUivq4h阿莫西林1gpoq8h阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq12h氨苄西林2givq6h氨苄西林-舒巴坦1.5～3givq6h头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素头孢曲松2givqd头孢噻肟1～2givq8h左氧氟沙星500～750mgiv/poqd莫西沙星400mgiv/poqd多西环素100mgiv/poq12h5～7da或10～14db肺炎链球菌青霉MIC*≥2mg/L根据药敏结果选择治疗方案，包括：头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）、万古霉素、利奈唑胺、高剂量阿莫西林（3g/d，青霉素MIC*≤4mg/L）　金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）苯唑西林2givq4～6h氟氯西林2givq4h头孢唑林2givq8h阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq8h左氧氟沙星500-750mgiv/poqd7～14dc 莫西沙星400mgiv/poqd克林霉素600mgiv/poq8h金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐感）万古霉素15～20mg/kgivq8～12h替考拉宁6～12mg/kgivq12h3～5次后，6～12mg/kgivqd利奈唑胺600mgpo/ivq12h　　肺炎支原体多西环素首剂200mg后，100mgpo/ivq12h，7～14d米诺环素首剂200mg后，100mgpoq12h，7～14d阿奇霉素500mgpox1d，250mgpoqdx4d或阿奇霉素500mgpox3d左氧氟沙星500～750mgiv/poqd7～14d莫西沙星400mgiv/poqd7～14d取决于疗效嗜肺军团菌左氧氟沙星500～750mgiv/poqd莫西沙星400mgiv/poqd阿奇霉素500mgivqd克拉霉素500mgpoql2h多西环素，首剂200mg后，100mgpo/iv7～10d流感嗜血杆菌不产β-内酰胺酶：阿莫西林1gpoq8h产β-内酰胺酶：阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq12h头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素头孢曲松2givqd或静脉注射其他第三代头孢菌素环丙沙星400mgiv/poq12h左氧氟沙星500～750mgiv/poqd莫西沙星400mgiv/poqd7～10d肠杆菌科细菌7～10d不产酶头孢唑林2givq8h头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素头孢曲松2givqd或静脉注射其他第三代头孢菌素左氧氟沙星500～750mgiv/poqd莫西沙星400mgiv/poqd　产ESBL亚胺培南500mgivq6h或1givq8h美罗培南1givq8h厄他培南1givqd哌拉西林-他唑巴坦4.5givq6～8h头孢哌酮-舒巴坦2～4givq8～12h　 高产AmpC酶亚胺培南500mgivq6h或1givq8h美罗培南1givq8h厄他培南1givqd头孢吡肟2givq8h　铜绿假单胞菌（抗假单胞菌β-内酰胺类）头抱他啶2givq8h头孢吡肟2givq8h头孢哌酮-舒巴坦2～4givq8～12h哌拉西林-他唑巴坦4.5givq8h亚胺培南500mgivq6h或1givq8h美罗培南1givq8h±环丙沙星400mgivq8～12h左氧氟沙星500～750mgivqd阿米卡星15～20mg/kgivqd阿米卡星15～20mg/kgivqd环丙沙星400mgivq8～12h左氧氟沙星500～750mgivqd7d　　注：　　a48小时内退热，并达到临床稳定。　　b如果伴有肺炎链球菌菌血症。　　c如果出现金黄色葡萄球菌菌血症，则可考虑长达4周的疗程。　　*MIC：最低抑菌浓度。　　40岁农民，诊断为：肺炎球菌肺炎（CAP），给予青霉素青霉素G3MUivq4h，三天后体温未明显下降，左胸痛加重，你考虑可能为哪种情况　　A.选药不当　　B.剂量不当　　C.给药间隔不当　　D.出现肺外并发症　　E.没有联合红霉素  『正确答案』D『答案解析』　　表6-2　成人社区获得性肺炎常见病原体目标治疗病原体首选方案备选方案疗程肺炎链球菌青霉素MIC*＜2mg/L青霉素G2～3MUivq4h阿莫西林1gpoq8h阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq12h氨苄西林2givq6h头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素头孢曲松2givqd头孢噻肟1～2givq8h左氧氟沙星500～750mgiv/poqd5～7da或10～14db 氨苄西林-舒巴坦1.5～3givq6h莫西沙星400mgiv/poqd多西环素100mgiv/poq12h　　　　七、辅助治疗　　中～重度患者除了抗感染治疗，还需以下辅助治疗：　　①补液——保持水、电解质平衡；　　②营养支持及物理治疗　　③低血压——早期液体复苏　　④低氧血症——氧疗、辅助通气　　⑤其他——雾化吸入、体位引流、胸部物理治疗。　　⑥糖皮质激素——有指征使用。　　　　八、患者教育　　>>肺炎疫苗：PPV23——23价肺炎链球菌多糖疫苗。　　PCV13——目前我国还未上市。　　>>建议接种人群：　　①年龄≥65岁；　　②年龄＜65岁，但伴有——慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能性或器质性无脾；　　③长期居住养老院或其他医疗机构；　　④吸烟者。　　>>接种方式：肌内或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种。　　>>复种适应症：　　年龄＜65岁并伴有。。。慢性肾衰竭、肾病综合征、功能性或器质性无脾及免疫功能受损者中可以开展复种；　　>>复种要求：两剂PPV23至少间隔5年；　　首次接种年龄≥65岁者无需复种。　　>>另外，建议每年流感季接种1剂流感疫苗：联合应用【肺炎链球菌疫苗＋流感疫苗】可降低老年患者的病死率。　　【最佳选择题】患者，女，49岁，近日因发热、咳嗽、咳黄痰就诊，临床诊断为下呼吸道细感染，处方如下：　　左氧氟沙星片0.5gtidpo　　氨溴索片30mgtidpo　　阿司匹林泡腾片0.5gprn冲服　　维生素C片0.2gtidpo　　板蓝根冲剂1袋tidpo　　药师审核医嘱认为存在不合理用药，其分析理由和结论，正确的是　　A.左氧氟沙星片给药间隔不合理　　B.氨溴索片给药剂量不合理　　C.阿司匹林泡腾片给药剂量不合理　　D.维生素C片用法用量不合理　　E.板蓝根冲剂给药间隔不合理   『正确答案』A『答案解析』左氧氟沙星一天给药一次。第三节　支气管哮喘　　近年来认识到哮喘是一种——“异质性疾病”。　　世界卫生组织将每年5月的第一个周二定为“世界哮喘日”，其目的是让人们加强对哮喘现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治。　　花钱病　　　　---哮喘的病理生理---　　　　　　　　一、病因和发病机制　　病因复杂：　　◆宿主因素（如遗传因素、肥胖、性别等） 　　◆环境因素（如变应原、病原体、空气污染、饮食和药物等）　　◆诱发因素（如运动、过度通气、气候变化、情绪波动等）　　发病机制更复杂：　　●变态反应　　●气道慢性炎症　　●气道高反应性　　●自主神经功能紊乱　　　　二、临床表现　　（1）症状——喘！　　（2）体征——哮鸣音！　　●呼气性呼吸困难。　　●症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。　　●夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。　　●不典型：运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。　　　　三、哮喘分期　　　　病情不同，选用的药物种类、剂型、给药途径——都不一样！　　　　四、哮喘的评估　　◎评估内容包括：　　1.评估患者是否有合并症　　如：变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。　　2.评估哮喘的诱发因素　　如：职业、环境、气候变化、药物和运动等。　　3.评估患者的药物使用情况　　①支气管舒张剂的用量——可以作为反映哮喘严重程度的指标之一；　　②评估患者药物吸入技术；　　③评估长期用药的依从性；　　④评估药物不良反应。　　4.评估患者的临床控制水平　　三个控制级别：　　①良好控制 　　②部分控制　　③未控制　　　　表6-3　哮喘控制水平分级哮喘症状评估哮喘控制水平良好控制部分控制未控制过去4周，患者存在：日间哮喘症状＞2次/周夜间因哮喘憋醒使用缓解药次数＞2次/周哮喘引起的活动受限是□　否□是□　否□是□　否□是□　否□无存在1～2项存在3～4项　　哮喘控制水平分级依据不包括　　A.日间哮喘症状＞2次/周　　B.夜间因哮喘憋醒　　C.使用缓解药次数＞2次/周　　D.哮喘引起的活动受限　　E.评估过去2周的症状  『正确答案』E『答案解析』评估过去4周患者存在的症状。　　五、哮喘的治疗药物　　 　　　　【慢性持续期哮喘治疗药物】控制性药物（抗炎的）—需要每天使用长期维持—吸入糖皮质激素（ICS）全身性糖皮质激素（口服）白三烯受体阻断剂（LTRA）长效——β2受体激动剂（LABA）缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体缓解性药物（扩管的）—又称急救药物，按需使用—短效——β2受体激动剂（SABA）全身性糖皮质激素（口服）吸入型——抗胆碱类（“托”“溴铵”）短效——茶碱类　　◎原则——不同病情，不同首选　　急则扩管、缓则抗炎　　急则短效、缓则长效　　急则静脉、缓则吸入　　联合给药、协同增效　　1.糖皮质激素　　▲是目前控制哮喘最有效的药物。　　▲分为：　　 　　　　（1）吸入型糖皮质激素（ICS）　　√适应症：哮喘长期治疗的首选药物。　　优势——局部抗炎作用强、全身不良反应少　　但是——需规律吸入3～7天以上方能起效。　　√注意：吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者，　　不应作为哮喘急性发作的首选药。　　√药物种类及剂量换算：见表6-4　　急性发作期，激素不能吸　　表6-4　临床常用的ICS及其剂量换算关系[成人和青少年（12岁及以上）]药物低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松（CFC）200～500500～1000＞1000二丙酸倍氯米松（HFA）100～200200～400＞400布地奈德（DPI）200～400400～800＞800环索奈德（HFA）80～160160～320＞320丙酸氟替卡松（DPI）100～250250～500＞500丙酸氟替卡松（HFA）100～250250～500＞500糠酸莫米松110～220220～440＞440曲安奈德400～10001000～2000＞2000　　注：CFC——氯氟烃（氟利昂）抛射剂；　　DPI——干粉吸入剂；　　HFA——氢氯烷烃抛射剂。　　√用量：分为起始剂量和维持剂量。　　起始剂量：需依据病情的严重程度给予；　　维持吸入剂量：以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2～4次给予，一般连续应用2年。　　√不良反应：　　局部——可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑　　吸药后——用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。　　长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞1000μg/d）者——应注意预防全身性不良反应。　　√剂型因素　　吸入药物的疗效取决于——肺内沉积率，而肺内沉积率受药物剂型、给药装置、吸入技术等多种因素影响。　　干粉吸入装置＞气雾剂　　超细颗粒气雾剂＞普通气雾剂。 　　　　　　　　（2）口服糖皮质激素　　√适应症：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。　　√药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙　　√用药方案：起始剂量30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。　　√注意：不能长期口服激素用于延长哮喘缓解期。　　√儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。一般口服泼尼松1～2mg/（kg·d）。　　长期口服激素可以引起。。。。。。你懂得！！！　　　　（3）静脉糖皮质激素　　√适应症：重度或严重哮喘发作时，及早静脉给予。 　　√药物种类：→氢化可的松琥珀酸钠100～400mg/d；　　→甲泼尼龙80～160mg/d；　　→地塞米松，因半衰期较长、不良反应较多，应慎用。　　√注意：无激素依赖倾向者可在3～5天内停药；　　有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。　　　　2.β2受体激动剂——起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。β2受体激动剂类型作用维持时间短效（SABA）4～6h长效（LABA）10～12h　代表药物沙丁胺醇、特布他林福莫特罗（快）沙美特罗（慢）特点急性发作的首选药物LABA与ICS联合是目前最常用的控制药物给药方式吸入、口服、静脉吸入注意事项按需间歇使用，不宜单一、长期使用不能单独用于哮喘治疗　　　　 　　　　3.ICS-LABA复合制　　强强联合：具有协同的抗炎和平喘作用　　收益：可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应——尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。　　　　布地奈德-福莫特罗干粉吸入剂　　　　氟替卡松-沙美特罗干粉吸入剂　　　　倍氯米松-福莫特罗气雾剂　　4.白三烯受体阻断剂（LTRA）　　√代表药物：孟鲁司特和扎鲁司特。　　√地位：是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮 喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药。　　√优势：尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。（出题点）　　√不良反应：通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，精神症状、停药后可恢复正常。　　近期，FDA对孟鲁司特发布黑框警告，提醒：对该药精神系统不良反应提高警惕。　　　　太好吃了，容易过量误服。　　5.甲基黄嘌呤类（茶碱类药物）　　√优势：增强呼吸肌的力量　　舒张支气管　　气道抗炎作用　　√剂型与用法：　　口服：用于轻～中度哮喘，尤其适用夜间哮喘症状的控制。　　静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。　　　　　　√注意：　　静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。　　由于茶碱的治疗窗窄以及茶碱代谢存在较大个体差异——应在用药期间监测其血药浓度。 　　安全有效血药浓度为：5～20μg/ml。　　每日最大用量：一般不超过1.0g（包括口服和静脉给药）　　高警示药品噢！　　√茶碱的主要不良反应：包括恶心、呕吐、失眠、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。　　就像喝茶喝多了　　√慎用和禁用：发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍、溃疡、甲亢。　　√药物相互作用：合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。　　6.抗胆碱药（M-阻）　　√作用：舒张支气管（比β2受体激动剂弱）　　减少痰液分泌（特殊优势）。　　√常用药物：　　（1）短效抗胆碱药（SAMA）——异丙托溴铵　　（2）长效抗胆碱药（LAMA）——噻托溴铵　　（1）短效抗胆碱药（SAMA）　　——异丙托溴铵　　√剂型：气雾剂和雾化溶液两种。　　约10分钟起效，维持4～6h。　　√优势：主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。　　√不良反应：少数患者可有口苦或口干等不良反应。　　　　（2）长效抗胆碱药（LAMA）——噻托溴铵　　√剂型：干粉吸入剂和喷雾剂。　　√优势：作用更强，持续时间更久（24h） 　　主要用于哮喘合并慢阻肺，以及慢阻肺患者的长期治疗。　　　　7.IgE抗体　　√作用：阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用。　　√主要用于：吸入性糖皮质激素（ICS）和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。　　√使用方法：为每2周皮下注射1次，持续至少3－6个月。　　√注意：该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。　　　　六、哮喘慢性持续期的治疗　　（一）治疗目标与一般原则　　◎治疗目标——达到哮喘症状的良好控制。　　维持——正常的活动水平　　减少——急性发作的次数　　避免——肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。　　◎治疗原则——以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。　　◎治疗方案的选择：　　既要——考虑群体水平　　也要——兼顾患者的个体差异　　在群体水平上——需要关注治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比。　　在个体水平上——需要考虑患者的临床特征或表型、可能的疗效差异、患者的喜好、吸入技术、依从性、经济能力和医疗资源等实际状况。　　（二）制定治疗方案　　◆基础用药——吸入（激素＋特罗）　　◆控制不住——要么加药、要么加量　　◆随身携带——沙特（按需使用）　　表6-5　哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案　第1级第2级第3级第4级第5级 首选控制药物按需使用低剂量ICS＋福莫特罗规律使用低剂量ICS或按需使用低剂量ICS＋福莫特罗规律使用低剂量ICS＋LABA规律使用中等剂量ICS＋LABA高等剂量ICS＋LABA并评估添加治疗如：噻托溴铵、抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗IL-4R药物其他可选控制药物SABA使用时即联合低剂量ICSLTRA或SABA使用时即联合低剂量ICS中等剂量ICS或低剂量ICS＋LTRA高等剂量ICS＋噻托溴铵或LTRA加用低剂量口服激素（但需考虑不良反应）　　（三）其他治疗方法　　1.变应原特异性免疫疗法（ASIT）：　　①皮下注射（常见吸入变应原提取液）　　②舌下给药　　2.其他口服抗变态反应药物：　　第二代抗组胺药物（H1受体阻断剂）、曲尼司特、瑞吡司特等——主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。　　　　（四）调整治疗方案　　1.升级治疗　　目前级别的治疗方案不能控制哮喘，症状持续和（或）临床出现急性发作——应给予升级治疗。　　2.降级治疗　　当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并维持平稳状态——可考虑降级治疗。　　1.升级治疗　　升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：　　①药物吸入方法不正确；　　②患者依从性差；　　③持续暴露于诱发因素（如变应原、烟草、空气污染、β-受体阻断剂或非甾体抗炎药等）；　　④存在合并症或并发症所致呼吸道症状并影响生活质量；　　⑤哮喘诊断错误等。　　升级治疗的三种方式：　　（1）持久升级治疗——选择更高一级治疗方案中的首选药物。　　（2）短程加强治疗——适用于部分哮喘患者出现短期症状加重。 　　如：感冒、季节性变应原暴露时。　　（3）日常调整治疗——适用于布地奈德-福莫特罗、或倍氯米松-　　福莫特罗治疗的患者，可在每日维持用药的基础上，按需增加药物用量作为缓解用药治疗。　　　　2.降级治疗　　降级治疗原则：　　①哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。　　注意：有急性发作的危险因素者，不推荐降级治疗；　　确需降级也应在严密的监督和管理下进行。　　②降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等情况。　　③通常每3个月减少ICS剂量25%～50%是安全可行的。　　④每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，并告知患者一旦症状恶化，则需恢复原来的治疗方案。　　急性发作的危险因素：　　每个月SABA用量＞1支（200喷/支）、　　患者依从性或药物吸入技术差、　　FEV1占预计值%＜60%、　　吸烟或暴露于变应原、　　痰或血嗜酸性粒细胞计数高、　　存在合并症（鼻炎、鼻窦炎、肥胖症）、　　有重大心理-社会问题　　存在固定性（不可逆性）气流受限等。　　推荐的药物减量方案：　　>>首先——减少糖皮质激素用量　　>>然后——再减少使用次数（如由每日2次减至每日1次）　　>>再后——再减去与激素合用的控制药物　　>>最后——以最低剂量ICS维持，直到最终停止治疗。　　　　七、急性发作期的处理　　（一）轻～中度急性发作　　↓首先——首选SABA，根据病情每次使用2～4喷，直到症状缓解；　　↓同时——增加控制性药物（如ICS）的剂量，且增加的ICS剂量至少是基础剂量的2倍，最高剂量可达2000ug/d二丙酸倍氯米松或等效的其他ICS治疗；　　↓如果——控制性药物是使用布地奈德-福莫特罗复合制剂，则可以直接增加1～2喷，但每天不超过8吸。　　↓经过以上措施，还是不行的话——口服糖皮质激素。　　↓后续处理——无论症状是否缓解，必须到医院就诊，调整治疗方案。 　　加药、加量　　口服糖皮质激素的指征：　　增加控制治疗2～3天后患者反应仍不完全；　　或症状迅速加重，FEV1占预计值%＜60%；　　或患者既往有突发重度哮喘急性发作史。　　推荐方案：　　给予泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5～7天。　　（二）中～重度急性发作　　应按照轻～中度的方法先自我处理，同时尽快到医院就诊。　　　　　　八、哮喘的管理、教育和预防　　（一）管理　　1.基于控制水平的哮喘管理　　兼顾两方面：一是，症状控制；　　二是，降低未来风险。　　2.哮喘防治指南的实施　　（二）用药依从性和正确使用吸入装置的指导和培训 　　　　　　（三）预防　　1.营养：母乳喂养、VD补充——可以预防　　益生菌——不可以预防　　2.避免接触过敏原：螨虫　　3.药物诱发哮喘（DIA）：如阿司匹林哮喘、洛尔　　4.污染：孕妇吸烟，产前烟草暴露——对年幼儿哮喘影响大；　　产后吸烟——与年长儿的哮喘发生相关。　　5.微生物：剖宫产儿童哮喘患病率明显高于自然分娩儿童，可能与不同分娩方式导致婴儿肠道菌群差异有关。　　【综合分析选择题】　　男性，30岁。确诊哮喘入院治疗3周，经治疗病情缓解，仅偶有胸闷。　　1.出院时医生嘱咐为巩固疗效，患者应继续用哪种药物控制气道炎症　　A.酮替酚　　B.异丙托溴铵气雾剂　　C.特布他林气雾剂　　D.二丙酸倍氯米松气雾剂　　E.氨茶碱  『正确答案』D『答案解析』控制气道炎症首选吸入型糖皮质激素。　　2.出院时医生嘱咐患者应禁用　　A.β受体激动剂　　B.钙离子拮抗剂　　C.抗胆碱能药物 　　D.β受体阻断剂　　E.白三烯受体拮抗剂  『正确答案』D『答案解析』β受体阻断剂——“洛尔类”诱发支气管哮喘。　　3.患者出院时咨询如何能彻底根治哮喘，以下说法正确的是　　A.避免上呼吸道感染　　B.避免吸入花粉和尘螨　　C.避免吸入冷空气　　D.避免剧烈运动　　E.以上都不是  『正确答案』E『答案解析』ABCD都不能根治哮喘。　　【综合分析选择题】　　女性，20岁。反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，春季发作，可自行缓解。此次已发作1天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音，心率88次/分，律齐，无杂音。　　1.该患者诊断应首先考虑的是　　A.支气管哮喘（急性发作期）　　B.阻塞性肺气肿　　C.慢性支气管炎　　D.支气管肺炎　　E.心源性哮喘  『正确答案』A『答案解析』该患者是支气管哮喘的急性发作。　　2.该患者的治疗应选用　　A.茶碱片　　B.泼尼松口服　　C.沙丁胺醇片　　D.沙丁胺醇气雾剂　　E.异丙托溴铵雾化吸入剂  『正确答案』D『答案解析』支气管哮喘急性发作首选吸入短效β2受体激动剂。第四节　慢性阻塞性肺病（COPD） 　　简称：慢阻肺，是一种以不完全可逆的气流受限为特征的常见慢病。　　　　---慢阻肺的病理生理---　　　　　　 　　一、危险因素　　1.吸烟　　2.空气污染　　3.职业性粉尘和化学物　　4.感染　　5.遗传因素如：α1-抗胰蛋白酶缺乏　　6.低社会经济地位　　　　慢性阻塞性肺病的高危因素不包括　　A.遗传因素和肺发育不良　　B.吸烟　　C.感染　　D.饮酒　　E.大气污染和粉尘  『正确答案』D『答案解析』饮酒不是COPD的危险因素。　　　　二、COPD的诊断　　◎症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，桶状胸，　　长期缺氧导致紫绀、杵状指　　且有暴露于危险因素病史（吸烟）。　　◎肺功能检查：FEV1/FVC＜70%，　　即：明确存在持续的气流受限。　　◎除外其他疾病　　 　　　　　　　　 　　COPD的分期：　　　　　　三、COPD评估　　评估依据：　　1.肺功能评估——分为1～4期　　2.症状评估——CAT得分（COPD评估量表）　　CCQ（COPD控制问卷）　　3.急性加重风险评估——预测未来急性加重风险　　4.评估慢性合并症——心血管病、代谢综合征、抑郁等…　　1.肺功能评估　　表6-6　COPD气流受限严重程度分级　　（基于吸入支气管舒张剂后的FEV1占预计值%）在FEV1/FVC＜70%的患者中GOLD　1轻度FEV1≥80%预计值GOLD　2中度50%≤FEV1＜80%预计值GOLD　3重度30%≤FEV1＜50%预计值GOLD　4极重度FEV1＜30%预计值　　2.症状评估　　量表法：CAT（COPD评估量表）　　CCQ（COPD控制问卷）　　CAT得分：0～40分范围——10分以上表明症状较多。　　0～10分：轻微影响；　　11～20分：中等影响；　　21～30分：严重影响；　　31～40分：非常严重影响　　3.急性加重风险评估　　高风险患者具有下列特征：　　◆症状多，CAT评分≥10分；　　◆FEV1占预计值＜50%；　　◆过去1年中重度急性加重≥2次　　◆因急性加重住院≥1次。　　慢性阻塞性肺病的病情评估方法不包括　　A.吸入支气管舒张剂后测量FEV1占预计值%　　B.CAT（COPD评估量表） 　　C.过去1年急性加重的次数　　D.过敏原检测　　E.有无其它合并症  『正确答案』D『答案解析』慢性阻塞性肺病的病情评估方法包括：　　1.肺功能评估——分为1～4期　　2.症状评估——CAT得分（COPD评估量表）　　CCQ（COPD控制问卷）　　3.急性加重风险评估——预测未来急性加重风险　　4.评估慢性合并症——心血管病、代谢综合征、抑郁等…　　　　四、COPD常用治疗药物支气管舒张剂β2受体激动剂短效（SABA）沙丁胺醇特布他林缓解症状按需使用长效（LABA）福莫特罗沙美特罗每日2次福莫特罗起效更快茚达特罗奥达特罗维兰特罗每日1次抗胆碱药（M-阻断剂）短效（SAMA）异丙托溴铵每日3～4次长效（LAMA）噻托溴铵每日1次甲基黄嘌呤类茶碱缓释型/控释型每日1～2次口服联合使用（复方制剂）如：SABA＋SAMA、LABA＋LAMA增加疗效抗炎的药物糖皮质激素（不单用于COPD）ICS-LABA联合使用（复方制剂）用于中～极重度患者或频发急性加重风险的患者ICS-LABA-LAMA三联治疗不推荐长期口服磷酸二酯酶-4抑制剂（PDE-4）罗氟司特，一日一次，口服重度～极重度可降低激素用量其他药物祛痰药与痰液溶解剂盐酸氨溴索疗效不确切，仅对少数有黏痰患者有效乙酰半胱氨酸福多司坦桉柠蒎抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦　　表6-7　常见联合使用的支气管舒张剂药物和制剂联合药物吸入剂量（μg）雾化液剂量作用持续时间（h）SABA联合抗胆碱药在一种吸入装置非诺特罗-异丙托溴铵50/20（SMI）1.25mg、0.5mg/4ml6～8 沙丁胺醇-异丙托溴铵100/2（SMI），75/15（MDI）0.5mg、2.5mg/3ml6～8LABA联合抗胆碱药在一种吸入装置福莫特罗-格隆溴铵9.6/18（MDI）——12福莫特罗-阿地溴铵12/400（DPI）——12茚达特罗-格隆溴铵27.5/15.6或100/50（DPI）——12～24维兰特罗-芜地溴铵25/62.5（DPI）——24格隆溴铵-福莫特罗4.8/9（MDI）——12奥达特罗-噻托溴铵5/5（SMI）——24　　注：SMI（软雾吸入装置）；MDI（定量吸入气雾剂）；DPI（干粉吸入器）。　　表6-8　常用的ICS-LABA复合制剂药物吸入剂量[μg（装置）]福莫特罗-倍氯米松6/100（MDI）福莫特罗-布地奈德4.5/160（MDI），4.5/80（MDI）；9/320（DPI），4.5/160（DPI）福莫特罗-莫米松10/200（MDI），10/400（MDI）沙美特罗-氟替卡松50/100（DPI），50/250（DPI），5/500（DPI），21/45（MDI），21/115（MDI）,21/230（MDI）维兰特罗-丙酸氟替卡松25/100（DPI）　　注：MDI（定量吸入气雾剂）；DPI（干粉吸入器）。COPD的治疗原则COPD病情治疗方案稳定期（A～D组）●首选：支气管扩张剂（β2-激、M-阻、茶碱类）●必要时联合：抗炎药物（糖皮质激素等）●酌情给予：祛痰药急性加重期（合并感染）>>一方面，病情控制：扩管＋抗炎＋氧疗>>另一方面，抗感染治疗：抗病毒、抗菌药物　　对于“药物治疗慢性阻塞性肺疾病的目的”叙述错误的是　　A.减少急性加重的频次　　B.预防和控制症状　　C.排痰化痰　　D.减少急性加重的程度　　E.改善健康状况和运动耐力  『正确答案』C『答案解析』排痰化痰可以理解为治疗手段，但不是目的。　　五、COPD稳定期的治疗　　（1）·药物吸入的关键点　　（2）·支气管舒张剂使用的关键点　　（3）·抗炎药物使用要点　　（1）·药物吸入的关键点　　表6-9　药物吸入的关键点■吸入装置的选择——应参考其易得性、价格、处方者以及患者的能力和偏好（最重要）进行个体化量身定制 ■为保证患者的吸入技术符合要求——应在开具装置时进行介绍并演示其使用，且在患者每次就诊时复核以确定其能持续正确使用■判定患者需改变治疗方案前——应评估其吸入技术及依从性　　（2）·支气管舒张剂使用的关键点　　表6-10　支气管舒张剂使用的关键点■除非患者仅有偶发的呼吸困难，或者用于已采取长效支气管舒张剂维持治疗的患者症状加重时的紧急治疗——LABA和LAMA优于短效支气管舒张剂。■初始治疗可选择单一吸入或口服的长效支气管舒张剂——若使用单一支气管舒张剂后患者仍持续存在症状，则应升级为两种支气管舒张剂■相较于口服制剂——更推荐使用吸入性支气管舒张剂■除非无法获得或无法耐受其他长效治疗药物——不推荐使用茶碱　　（3）·抗炎药物使用要点　　表6-11　抗炎药物使用的要点·不建议——长期单独使用ICS·对于存在急性加重病史的患者——应考虑ICS与LABA联合使用，即使患者已接受了恰当的长效支气管舒张剂治疗·不建议——长期口服糖皮质激素治疗·对于已使用ICS-LABA或ICS-LABA-LAMA却仍有急性加重的患者、存在慢性支气管炎和重度-极重度气流受限的患者——方可考虑加用PDE-4抑制剂（罗氟司特）·对于已给予恰当治疗但仍有急性加重的既往吸烟者——可考虑使用大环内酯类抗菌药物，特别是阿奇霉素·抗氧化类祛痰药——仅适用于部分患者　　COPD稳定期的药物治疗的要点正确的是　　A.吸入装置的选择，其易得性、价格最重要　　B.短效支气管舒张剂SABA、SAMA优于LABA、LAMA　　C.首选ICS　　D.存在急性加重病史的患者应考虑ICS与LABA联合使用　　E.祛痰药与痰液溶解剂对COPD患者疗效确切  『正确答案』D『答案解析』存在急性加重病史的患者应考虑ICS与LABA联合使用。 　　2.药物治疗的评估、启动　　　　　　六、管理和评估　　1.管理模式：自我管理＋专业指导——“慢性病治疗模式”　　2.减少危险因素暴露：戒烟等；　　3.疫苗接种：所有年龄≥65岁的患者推荐接种PPV23　　4.肺康复训练　　5.长期家庭氧疗　　6.无创通气　　　　 　　　　长期家庭氧疗的指征（了解）：　　PaO2≤55mmHg；　　动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%；　　PaO255～60mmHg，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。　　长期家庭氧疗的目标：PaO2≥60mmHg　　长期家庭氧疗的方法：经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，每日吸氧持续时间＞15小时。　　　　七、COPD急性加重期（AECOPD）的治疗　　1.评估　　2.监测　　3.更强更快的——支气管舒张剂（SABA、SAMA、SABA＋SAMA）　　4.更大量的——糖皮质激素（ICS大剂量雾化或口服）　　5.抗感染治疗——抗病毒、抗菌 　　COPD的抗菌治疗　　第五节　肺结核　　一、概述　　结核病俗称“痨病”，是由结核菌侵入体内所引起的一种慢性、缓发的传染病。　　 　　传染病学特点：　　　　病原菌：结核菌复合群，包括8个亚种，最常见、最重要的人致病菌是——结核分枝杆菌。　　传染源：肺结核痰菌阳性的患者。　　传播方式：主要为飞沫传播——即通过咳嗽、打喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。　　经消化道和皮肤等其他传播途径现已罕见。　　累及器官：结核菌可侵及多个脏器，80%发生在肺部。　　易感人群：人群普遍易感　　高危人群：　　——生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素　　——婴幼儿、老年人　　——HIV感染者、糖皮质激素和免疫抑制剂使用者　　——糖尿病和尘肺等慢性疾病患者　　结核菌与人体抵抗力之间的较量　　---互有消长、此消彼长---　　　　杀菌！ 　　　　二、临床表现与分型　　（一）全身症状　　表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。　　（二）呼吸系统症状　　1.咳嗽、咳痰　　2.咯血　　3.胸痛　　4.呼吸困难　　（三）结核菌素皮肤试验（TST）——了解　　试验方法：皮内注射结核菌纯蛋白衍生物5IU，48～72小时观察皮肤硬结直径大小。　　试验结果：>5mm——阳性　　10～14mm——中度阳性　　≥15mm或局部水庖——强阳性。　　结果判读：阳性、强阳性——提示：结核感染；　　阴性——未感染结核或免疫抑制（假阴性）　　 　　（四）X线　　　　（五）诊断　　1.疑似病例——有临床表现　　2.临床诊断病例——结核菌素试验强阳性+X线阳性　　3.确诊病例——痰涂片：检出结核菌、　　痰培养：检出结核菌　　　　（六）分型　　1.原发型肺结核　　（第一次感染）　　2.血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核　　（重症）　　3.继发型肺结核　　（潜伏的结核又猖獗） 　　三、治疗　　　　化学治疗（核心）　　（一）化学治疗药物＊　　（二）化学治疗方案＊＊　　（三）用药监测＊＊＊　　（一）化学治疗药物一线抗结核药二线抗结核药异烟肼（H）①氟喹诺酮类利福平（R）②注射用氨基糖苷类，如：阿米卡星、卡那霉素、链霉素（S）吡嗪酰胺（Z）③卷曲霉素（注射用或口服）乙胺丁醇（E）④乙硫异烟胺和丙硫异烟胺　⑤环丝氨酸和特立齐酮　⑥对氨基水杨酸　　表6-12初始治疗推荐剂量药物成人每日给药剂量儿童每日给药剂量异烟肼5mg/kg，最高剂量300mgqd10～15mg/kg，最高剂量300mgqd利福平10mg/kg，最高剂量600mgqd15mg/kg，最高剂量600mgqd吡嗪酰胺25mg/kg，最高剂量2gqd35mg/kg，最高剂量2gqd乙胺丁醇15mg/kg，qd13岁以下儿童不宜使用，13岁以上儿童用量与成人相同　　（二）化学治疗方案　　1.初始活动性肺结核——初治方案 　　2.复治活动性肺结核——复治方案　　　　1.初治方案　　通常选用：2HRZE/4HR方案——总疗程6个月　　不能耐受吡嗪酰胺的患者：2HRE/7HR方案——总疗程9个月　　急性粟粒型肺结核或结核性胸膜炎：3HRZE/6～9HR——总疗程9～12个月。　　在异烟肼高耐药地区，可选择：2HRZE/4HRE方案。　　注意：若强化期末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程不变。　　2.复治方案　　常用方案：2HRZSE/6HRE加药　　　　　　　3HRZE/6HR加疗程　　　　　　　2HRZSE/1HRZE/5HRE　　注意：　　复治肺结核应进行药敏试验；　　对上述方案治疗无效的复治肺结核，应考虑耐药或耐多药肺结核可能。　　（三）用药监测　　1.药物不良反应　　2.药物相互作用　　1.药物不良反应表6-13药物一般不良反应严重不良反应利福平休液变色（橘红色）胃肠道不适、消化不良短暂轻度氨基转移酶升高流感样症状药物性肝损伤皮肤超敏反应药物性血管炎溶血性贫血急性间质性肾炎异烟肼周围神经病变短暂轻度氨基转移酶升高药物性肝损伤皮肤超敏反应药物性狼疮癫痫，脑病溶血性贫血、血小板减少吡嗪酰胺痛风、关节痛恶心、食欲不振面色潮红光敏性短暂轻度氨基转移酶升高药物性肝损伤皮肤超敏反应铁粒幼细胞贫血血小板减少乙胺丁醇恶心、关节痛、尿酸升髙球后视神经炎药物性肝损伤（罕见）皮肤超敏反应（罕见）　　皮肤不良反应和药物性肝损伤——是导致停药的最常见原因。　　（1）皮肤超敏反应　　机制：迟发型T细胞介导的超敏反应　　表现：在开始治疗后1～2周内发展为斑丘疹性皮疹； 　　也有可能是更为严重的皮肤不良反应的第一阶段。　　例如：伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的皮疹（DRESS）、　　史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）、　　中毒性表皮坏死松解症（TEN）。　　　　SJS/TEN　　是严重的皮肤黏膜反应　　以广泛的坏死和表皮脱落为特征　　死亡率在10%～30%之间　　　　DRESS　　发生时间：大多数患者症状在药物开始后的2～6周内出现。　　死亡率：高达10%。　　责任药物：异烟肼是最常报告的药物。　　表现：皮肤表现+全身症状　　如发热、全身不适、淋巴结肿大、　　白细胞异常（白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多或非典型淋巴细胞增多）、　　内脏受累（最常见的是肝、肺、肾和心）。　　（2）药物性肝损伤（ATB-DILI）　　1）ATB-DILI发生率：　　较高　　异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、利福布汀和利福喷丁等。　　较低　　氟喹诺酮类药物、乙胺丁醇、氯法齐明、贝达喹啉、德拉马尼、克拉霉素、亚胺培南-西司他丁、美罗培南和阿莫西林-克拉维酸钾等。　　极低　　氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝氨酸、利奈唑胺等。　　所有ATB都可导致DILI 　　2）ATB-DILI诱发因素：　　①与其他对肝脏有损伤的药物合用　　②与膳食补充剂和中草药合用　　　　3）ATB-DILI的处理原则：　　治疗前综合评估　　患者的结核病病情、肝损伤程度、相关危险因素及全身状况等。　　ALT<3倍ULN，无明显症状及黄疸者　　在密切观察下保肝治疗　　酌情停用肝损伤发生率高的抗结核药物。（潜台词：可以不停）　　ALT≥3倍ULN或总胆红素≥2倍ULN　　停用——肝损伤相关的抗结核药物，保肝治疗，密切观察。　　ALT≥5倍ULN　　或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状　　或ALT≥3倍ULN伴有总胆红素≥2倍ULN　　立即停用所有与肝损伤相关的抗结核药物；　　监测凝血酶原活动度（PTA）变化　　积极保肝治疗；　　严重肝损伤患者应采取综合治疗措施；　　有肝衰竭表现时应积极采取抢救措施。　　4）ATB-DILI的治疗：　　①保肝治疗——确切作用机制以及临床疗效目前尚不明确　　主要有：甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、双环醇、水飞蓟素制剂、硫普罗宁、必需磷脂、葡醛内酯......等；　　②其他治疗——需进一步深入研究　　如：利胆类药物、降酶治疗、改善肝细胞能量代谢、糖皮质激素......等。　　2.药物相互作用　　（1）异烟肼——肝药酶抑制剂→升高其他药物的血药浓度　　异烟肼+B药→B药易中毒　　（2）利福平——肝药酶诱导剂→降低其他药物的血药浓度　　利福平+B药→B药血药浓度降低　　2.药物相互作用　　（1）异烟肼——肝药酶抑制剂→升高其他药物的血药浓度　　案例1：异烟肼+〖抗癫痫药、苯二氮（艹卓）类、茶碱类、对乙酰氨基酚、华法林等〗→后药血药浓度升高，易中毒；　　案例2：异烟肼+左旋多巴→导致高血压、心悸、面色潮红。　　（2）利福平——肝药酶诱导剂→降低其他药物的血药浓度　　（3）吡嗪酰胺　　——食物对吡嗪酰胺的吸收影响很小，可以在用餐时服用。　　——利福平、异烟肼、丙磺舒等，可增强吡嗪酰胺的毒性作用。　　（4）乙胺丁醇 　　——食物对乙胺丁醇的吸收影响很小，可以在用餐时服用。　　——抗酸剂可使乙胺丁醇的血药峰浓度降低28%，因此，　　二者合用时应间隔一段时间给药。　　【配伍选择题】　　A.对氨基水杨酸钠　　B.乙胺丁醇　　C.异烟肼　　D.链霉素　　E.利福平　　1.可以引起视物模糊、红绿色盲、视野受限的药物是　　2.可以加速多种药物代谢，对肝药酶有强诱导作用的药物是  『正确答案』B、E『答案解析』乙胺丁醇以引起视物模糊、红绿色盲、视野受限。　　利福平是肝药酶诱导剂。　　对症治疗　　1.发热　　少数发热不退者——非甾体抗炎药，如：布洛芬。　　高热持续不退者——糖皮质激素，如泼尼松20～30mg/d。　　注意：糖皮质激素可能有助于改善症状，但必须在充分有效抗结核药物治疗的前提下使用。　　2.咯血　　少量咯血时——安慰和消除紧张情绪、卧床休息为主；　　可用：氨基己酸、凝血酶、卡络磺钠等药物止血。　　大咯血——危及生命，应迅速通畅气道；　　可使用垂体后叶素8～10U缓慢静脉推注。　　　　四、妊娠期结核病的治疗　　问：治还是不治？　　答：妊娠结核病未经治疗的风险远大于治疗中所使用药物产生毒性作用的风险——所以，当孕妇被诊断患有活动性结核病时，必须迅速、有效地进行治疗（标准一线治疗方案）。　　问：能不能用吡嗪酰胺？　　答：各家指南意见不统一。　　问：注意事项？　　答：所有使用异烟肼的孕妇均应服用维生素B6（10～25mg/d），以防止胎儿神经毒性。　　　　五、预防　　一级预防？　　卡介苗接种　　二级预防？　　预防性抗结核治疗　　三级预防？　　直接面视下短程督导治疗 　　一级预防？　　卡介苗接种　　新生儿接种卡介苗——是预防结核病的主要措施。　　但新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意与肺结核患者隔离。　　成人接种卡介苗——预防效果不理想。　　但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和血行播散型肺结核有一定作用。　　二级预防？　　预防性抗结核治疗　　适用于：高危人群，可降低发病率。　　高危人群包括：HIV感染者、痰涂片阳性肺结核的密切接触者、肺部硬结纤维化病灶（无活动性）者、矽肺者、糖尿病者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。　　预防性抗结核治疗方案：　　方案一：异烟肼（单药），疗程6～8个月；　　方案二：异烟肼+利福平（二药联合），疗程3个月。　　三级预防？　　直接面视下短程督导治疗　　直接面视下短程督导治疗——简称：督导治疗，是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。　　督导治疗可以提高治疗依从性，保证规律用药，从而显著提高治愈率、降低复发率和死亡率，同时降低患病率和耐多药发生率。　　【最佳选择题】　　结核病化学治疗成功的关键措施是　　A.采用长程疗法　　B.提高治疗依从性，保证规律用药　　C.采用短程疗法　　D.采用间歇疗法　　E.采用大剂量  『正确答案』B『答案解析』结核病化学治疗成功的关键措施提高治疗依从性，保证规律用药。 　　【预计分值：8～10分】　　一、高血压　　二、血脂异常　　三、冠状动脉粥样硬化性心脏病　　四、心力衰竭　　五、心房颤动　　六、深静脉血栓形成　　　　　　第一节　高血压（一）高血压1.临床基础（1）危险因素与血压测量（2）诊断与分类（3）临床表现与并发症（4）一般治疗原则2.药物治疗（1）药物治疗方案和合理使用（2）特殊人群的降压治疗（3）用药注意事项与患者教育 　　　　　　　　　　一、高血压的高危因素　　包括：遗传因素、高龄以及多种不良生活方式等。　　①高钠、低钾膳食——是我国人群高血压发病的重要危险因素。　　②超重和肥胖——是高血压的重要危睑因素。　　③限酒与血压下降显著相关——即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能降低心血管疾病的发病风险。　　④长期精神紧张——是高血压患病的危险因素，精神紧张可激活交感神经，从而使血压升高。　　⑤其他危险因素——包括高龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。 　　　　二、高血压的测量方式　　●诊室血压　　●动态血压监测　　●家庭血压监测（HBPM）　　　　●诊室血压——由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量，是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。　　　　●家庭血压监测（HBPM）——自我测量，也可由家庭成员协助完成。可用于评估降压治疗效果和长时血压变异，有助于增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测。 　　　　●动态血压监测（金标准）——测量次数多，无测量者误差，避免“白大衣”效应，可以测量夜间睡眠期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐匿性高血压，诊断单纯性夜间高血压。　　※正确的家庭血压监测（HBPM）要点如下：　　①使用经过国际标淮方案认证的上臂式家用自动电子血压计。　　不推荐——腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行。电子血压计应每年至少校准1次。　　②测量方案：建议每天早晨和晩上固定时间测量血压，每次测2~3遍，取平均值；建议连续测量7天，取后6天血压平均值。　　血压控制平稳且达标者，可每周自测1~2天血压，于早、晚固定时间各测1次。　　③详细记录：每次测量血压的曰期、时间以及所有血压读数。 　　④精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。　　　　　　三、高血压的定义？分类？分级？　　>>定义：收缩压血压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，即为高血压！　　收缩压（高压）/舒张压（低压）　　>>分类：原发性高血压　　　　　　继发性高血压（症状性高血压）　　>>分级：根据血压升高水平，将高血压分为1-3级。　　血压水平分类和定义（单位：（mmHg）分类收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90　　注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！　　　　②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。　　　　四、高血压的临床表现与并发症　　（1）一般症状　　①无症状——体检发现血压升高；　　　　　　　↓　　②常见症状——头痛、头晕、心悸　　　　　　　↓ 　　③严重——并发症、靶器官损害表现。　　　　（2）主要并发症　　①心脏——心律失常、心力衰竭　　②脑———脑血管小动脉痉挛　　高血压脑病（颅内高压）　　脑卒中（脑梗死、脑出血）　　③肾脏——慢性肾衰竭、肾脏损害　　④视网膜—眼底出血、渗出、视乳头水肿　　⑤血管——动脉粥样硬化　　①心脏——心律失常、心力衰竭　　终点事件　　　　②肾脏——慢性肾衰竭　　早期无症状，伴随病情进展，慢性肾衰竭的患者可出现厌食、少尿，血肌酐、尿素氮水平升高，代谢性酸中毒和电解质紊乱。 　　　　　　③脑——　　脑血管小动脉痉挛——头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力　　高血压脑病（颅内高压）——剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退　　脑卒中（脑梗死、脑出血）——终点事件　　 　　④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿。　　　　⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑卒中等。　　　　　　高血压→并发症→死亡　　　　四、高血压治疗目标？策略？　　　　根本目标　　降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总体风险。因此，降压同时， 要兼顾：降糖、降脂、降尿酸……　　降压目标　　我国高血压患者以脑卒中并发症为主，在条件允许的情况下——应采取强化降压的治疗策略。　　●—般患者血压控制目标值为＜140/90mmHg；　　●有糖尿病、蛋白尿等高危患者＜130/80mmHg；　　●老年高血压患者，建议控制在＜150/90mmHg；　　●老年收缩期高血压患者：收缩压控制于＜150mmHg，如果能够耐受可降至140mmHg以下。　　降压药物应用原则：　　●起始剂量——宜小　　●优先选择——长效降压药物　　●联合治疗　　●个体化治疗　　※降压达标的方式（降压速度）　　除高血压急症和亚急症外，大多数高血压患者应根据病情——在4~12周内将血压逐渐降至目标水平。　　年轻、病程较短的高血压患者——降压速度可稍快；　　老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者——降压速度则可稍慢。　　降压药物治疗时机——取决于心血管风险评估水平：　　①在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和（或）超过目标水平的患者应给予药物治疗。　　②高危和很高危患者——应及时启动降压药物治疗，同时对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。　　③中危患者——可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式；如血压仍不达标，则应开始药物治疗。　　④低危患者——则可对患者进行1~3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。　　　　以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是　　A.可采用两种或两种以上的药物联合应用　　B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症　　C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小　　D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药　　E.最好选用一天一次给药，持续24h降压的药品  『正确答案』D『答案解析』血管扩张剂和中枢性的抗高血压药不是一线降压药物。五类一线降压药物是CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻断剂。 　　五、高血压的药物治疗☆☆☆☆☆　　　　（一）常用降压药物的种类和作用特点　　　　1.降压药物种类　　5类一线降压药：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类　　②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类　　③β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类　　④钙通道阻滞剂（CCB）——地平类　　⑤利尿药——氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯　　　　 　　（1）ACEI与ARB　　　　普利类和沙坦类——ACEI/ARB　　江湖老大有正义，护心护肾护血糖；　　防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；　　能用都用尽量用；除非实在不能用；　　合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；　　用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；　　禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；　　重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！　　◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　　①ACEI对糖、脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。　　②ACEI尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动、糖尿病肾病、慢性肾脏病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者。　　③禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期。　　◆血管紧张素II受体阻断剂（ARB）　　①ARB可降低有心血管疾病史（冠心病、脑卒中、周围血管疾病）患者的心血管并发症发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病肾病或慢性肾脏病患者的蛋白尿及微量蛋白尿。　　②ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征以及不能耐受ACEI的患者。　　③双侧肾动脉狭窄者、高钾血症者、妊娠期妇女禁用。　　※注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。　　①用药初始2个月——血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。　　②双侧肾动脉狭窄者——禁用。　　③肾衰晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L）——再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化，应禁用。 　　（2）β-受体阻断剂——“洛尔”　　　　【四两拨千斤】　　　　　　“悄悄告诉你”　　分泌肾素的细胞上也有β1受体噢，所以“洛尔”还可兼职对抗RAAS系统呢！ 　　　　　　β受体阻断药---洛尔　　β-受体阻断药，普萘洛尔是代表，　　临床治疗高血压，心律失常心绞痛。　　三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。　　β1-长在心脏上，阻断效果是四降；　　降率降传降耗氧，降低输出降血压；　　β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；　　阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。　　xβ受体阻断剂　　——既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。　　①β受体阻断剂尤其适用于交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者，如伴有快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的患者。　　②高选择性受体阻断剂（如美托洛尔和比索洛尔）在治疗剂量时较少阻断β2受体。　　③二至三度房室传导阻滞、严重支气管哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、运动员、周围血管疾病或糖耐量异常者慎用。　　④长期应用β受体阻断剂者突然停药可发生反跳现象，不能突然停用。 　　（3）钙通道阻滞剂　　　　x钙通道阻滞剂（CCB）　　①二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。　　②以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险；尤其适用于老年高血压，单纯收缩期高血压，伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管疾病患者。　　③急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。　　临床上常用的非二氢吡啶类CCB主要包括维拉帕米和地尔硫（艹卓）两种药物，较少用于降压治疗。二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。　　（4）利尿剂　　---利尿剂---　　噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；　　暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；　　基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；　　噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。　　同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；　　高压危象呋塞米，危重急症才敢用。　　x利尿剂　　　用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺等。　　①小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25~25mg/d）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。　　②适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础控压药物之一。　　③噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。　　④痛风患者禁用，高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用；肾功能不全者应使用呋塞米等袢利尿剂。　　⑤保钾利尿剂（如阿米洛利）、醛固酮受体阻断剂（如螺内酯）等也可用于控制难 治性高血压。但与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。　　非一线降压药：　　-外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平　　-中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴　　-外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪　　这些降压药曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。　　（5）α-受体阻断剂　　　　不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生症患者，也用于难治性高血压患者的治疗。　　初次给药应在睡前上床后服用，以预防体位性低血压发生。　　体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。　　α受体阻断药---“唑嗪”　　特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压　　一般不做首选药，属于二线降压药　　引起体位低血压，起得太猛易摔倒　　最好使用控释剂，最好用在睡觉前　　同时扩张下尿道，老年男性较适用　　x肾素抑制剂——阿利吉仑　　是肾素抑制剂，通过直接抑制肾素（酶）活性，减少血管紧张素Ⅱ和醛固酮的生成，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；　　但不影响缓激肽和前列腺素的代谢（没有ACEI和ARB的不良反应）。常用降压药不良反应ACEI类（普利类）刺激性咳嗽，血钾升高，血管性水肿ARB类（沙坦类）血钾升高β－受体阻断剂（洛尔类）支气管痉挛，心功能抑制二氢吡啶类（地平类）踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生非二氢吡啶类（地平类）房室传导阻滞，心功能抑制噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲达帕胺）血钾减低，三升（升糖、升脂、升尿酸）呋噻米血钾减低 阿米洛利、氨苯蝶啶血钾增高螺内酯血钾增高，男性乳房发育α－受体阻断剂（唑嗪类）体位性低血压　　降压同时不会引起反射性心率加快的药物是　　A.卡托普利　　B.米诺地尔　　C.硝普钠　　D.硝苯地平　　E.尼群地平  『正确答案』A『答案解析』　　A.心力衰竭　　B.痛风　　C.体位性低血压　　D.双侧肾动脉狭窄　　E.2～3度房室传导阻滞　　1.β受体阻断剂的禁忌证　　2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证　　3.噻嗪类利尿药的禁忌证  『正确答案』E、D、B『答案解析』β受体阻断剂禁用于2～3度房室传导阻滞；血管紧张素转化酶抑制剂禁用于双侧肾动脉狭窄；噻嗪类利尿药禁用于痛风。　　A.低血钾　　B.高血钾　　C.低血钙　　D.体位性低血压　　E.踝部水肿　　1.氢氯噻嗪的主要不良反应是　　2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是　　3.α受体阻断剂的不良反应是　　4.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是  『正确答案』A、B、D、E『答案解析』氢氯噻嗪的主要不良反应是低血钾；醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是高血钾；α受体阻断剂的不良反应是体位性低血压；钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是踝部水肿。 　　（二）降压药的联合应用　　（1）联合用药的适应证　　△≥Ⅱ级高血压（血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg）　　△1种降压药无法将血压降到目标值→2种→3种→4种　　△高危和很高危患者患者（伴有多种危险因素、靶器官损害）　　（2）联合用药的方法：　　l原则——优势互补、缺点互抵——联合不同降压机制药物　　l联合方案——五类一线降压药，除A与B不首选推荐，其它任何两种药物均可联合。　　　　●血压不太高、风险不太高——单药起始治疗；　　●血压特别高、风险特别高——联合起始治疗　　　　☆我国推荐的经典联合方案　　Ⅰ.ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂　　意义：作用协同；　　　　　缺点抵消（利尿剂→低钾、普利沙坦→高钾） 　　例如：　　　　Ⅱ.ACEI或ARB+D-CCB（地平）　　意义：作用协同；　　　　　不良反应减轻　　→地平常见产生的踝部水肿——可被ACEI或ARB消除。　　→地平所致反射性交感神经张力增加和心率加快——ACEI或ARB也可部分消除。　　六、高血压相关危险因素的处理　　1.调脂治疗高血压合并其他代谢异常、并发症、合并症　　——给予他汀类　　2.抗血小板治疗高血压合并3项以上危险因素　　——给予阿司匹林（75~100mg/d）　　或氯吡格雷（75mg/d）　　　　◆注：危险因素包括　　①高血压　　②糖尿病　　③血脂异常　　④吸烟　　⑤早发性心血管疾病家族史　　⑥肥胖，BMI≥28　　⑦冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（＜50%）　　◆抗血小板治疗，要除外3类人群：　　①年龄＞70岁或＜40岁的人群；　　②出血高风险人群；　　③经评估出血风险大于血栓风险的患者。 　　七、特殊人群的降压治疗☆☆☆老年人▲血压特点：①收缩压增高，脉压增大②血压波动大③血压昼夜节律异常的发生率高④白大衣高血压和假性高血压增多。⑤常与多种疾病并存▲▲降压目标：①150/90mmhg，强调收缩压达标；②在能耐受的前提下，逐步使血压达标；③需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应▲▲▲老年单纯收缩期高血压（ISH）的药物治疗：DBP＜60mmHg的患者：如SBP＜150mmHg——可不用药物；如SBP为150~179mmHg——可用小剂量降压药物；如SBP≥180mmHg——需用降压药物降压药物的选择：▲可选用的降压药：CCB、ACEI、ARB及其固定复方制剂均可，利尿剂需小剂量使用。▲不首选的降压药：β受体阻断剂（洛尔）——无并存疾病的老年高血压不宜首选。▲不用：利血平、可乐定等中枢降压药▲一箭双雕的降压药：α受体阻断剂（＊＊唑嗪）——前列腺增生症+高血压。▲特别注意：体位性低血压！　　◆老年人高血压　　①不首选——洛尔　　②不用——利血平、可乐定　　③不要——猛起老年人65~79岁的老年人：第一步应降至＜150/90mmHg；↓如能耐受则目标血压＜140/90mmHg；↓如SBP＜130mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。老年人▲▲年龄≥80岁，称为高龄老年高血压。治疗目标：此类患者的降压治疗以维持老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率为目标，采取分层次、分阶段的治疗方案。降压目标（放宽）：血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗；首先将血压降至＜150/90mmHg；若能耐受，收缩压可进一步降至140mmHg以下避免血压过低： ①高龄衰弱老年人：血压过低可引起头晕、乏力、跌倒；②双侧颈动脉狭窄程度＞75%时：降压过度可能增加脑缺血风险。　　八、高血压合并其他疾病的治疗☆☆☆　　1.高血压伴脑卒中（脑梗死、脑出血）　　2.高血压伴慢性肾脏疾病（CKD）　　3.高血压合并糖尿病　　4.高血压合并冠心病　　5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）　　6.高血压危象　　1.高血压伴脑卒中（脑梗死、脑出血）　　◎降压目标：＜140/90mmHg。　　◎慎重降压：降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。　　◎药物选择：ARB和CCB　　——ARB可降低脑卒中的发生率；　　——CCB中的尼莫地平还可增加脑血流。　　急性脑梗死（缺血性脑卒中）的降压治疗　　◢准备溶栓者，血压应控制在＜180/110mmHg。　　◢发病24小时内——血压持续升高，如SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，可予降压治疗。　　降压药：选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。　　急性脑出血的降压治疗：　　SBP＞220mmHg——应积极使用静脉降压药物降低血压；　　SBP＞180mmHg——可使用静脉降压药物控制血压；　　“160/90mmHg”——可作为参考的降压目标值。　　2.高血压伴慢性肾脏疾病（CKD）　　◎CKD降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。　　◎药物选择：首选ACEI或ARB；　　◎CKD患者的降压目标：　　→启动：SBP≥140/90mmHg，开始药物降压治疗。　　→降压治疗目标：对存在蛋白尿的患者推荐更严格的“130/80mmHg”的降压目标；　　◆肾病患者利尿剂——应低剂量使用；　　GFR>30ml/（min·1.73m2）（CKD1~3期）患者　　——噻嗪类利尿剂有效　　GFR<30ml/（min·1.73m2）（CKD4~5期）患者　　——用袢利尿剂　　◆肾病患者注意：　　ACEI、ARB、螺内酯等醛固酮受体阻断剂——引起高钾血症的风险增加。　　3.高血压合并糖尿病　　◎降压目标：“更低”＜130/80mmHg。　　高血压+糖尿病+老年人＜140/90mmHg　　◎降压时机：“更早”　　130~139/80～89mmHg（临界高血压）——进行不超过3个月的非药物治疗，如血压不能达标，应采用药物治疗。 　　血压≥140/90mmHg的患者——立即开始药物治疗；　　伴微量白蛋白尿的患者——应该立即使用药物治疗。特殊高血压患者适用药物高血压合并——·心肌梗死和心力衰竭·慢性肾功能不全、·糖尿病首选：ACEI/ARB·高血压+心脏病ACEI/ARB、β-阻高血压合并——·同型半胱氨酸血症（H型高血压）适量补充：叶酸、维生素B6、维生素B12高血压危象硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔　　治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜　　A.β-受体阻滞剂　　B.利血平　　C.甲基多巴　　D.硝苯地平　　E.可乐定  『正确答案』A『答案解析』β-受体阻滞剂既可以降低血压，也可以保护靶器官，降低心血管事件风险。　　合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用　　A.阿替洛尔　　B.普萘洛尔　　C.卡托普利　　D.氢氯噻嗪　　E.拉贝洛尔  『正确答案』C『答案解析』普利类药物对糖、脂代谢无不良反应，适用于高血压伴糖尿病患者。　　患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h（正常值＜150mg/24h），血尿酸416μmol/L（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品　　A.螺内酯　　　B.呋塞米　　C.卡托普利　　D.依那普利　　E.拉西地平  『正确答案』B『答案解析』此题可以用排除法，患者高血钾，排除A项；患者双侧肾动脉狭窄，所以CD排除；题干已经说明患者使用地平类，所以不再使用E。　　九、用药注意事项与患者教育　　1.控制体重 　　将BMI尽可能控制在＜24kg/m2；　　体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。　　2.饮食调整　　◆限盐摄入　每人每日食盐量不超过6g。　　◆减少脂肪摄入　减少食用油摄入（＜25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。　　◆补充钾盐　每日吃新鲜蔬菜和水果。　　3.生活方式的调整　　◆戒烟少酒　　◆增加运动　运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。　　◆减轻精神压力，保持心态平衡。　　4.降压治疗的罪与赎：　　抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。　　5.无医嘱——不变药　　有问题——即反馈　　不耐受——可换药　　6.指导血压计的正确使用。　　第二节　血脂异常血脂异常1.临床基础（1）分类与心血管危险评估（2）一般治疗原则2.药物治疗（1）药物治疗方案和合理应用（2）特殊人群血脂异常的管理（3）用药注意事项和患者教育　　一、何谓血脂异常？　　　　表7-4　血脂异常的临床分类分类TCTGHDL-C相当于WHO分型高胆固醇血症增高　　Ⅱa 高TG血症　增高　Ⅳ、I混合型高脂血症增高增高　Ⅱb、I、Ⅳ、V低HDL-C血症　　降低　　　表7-3　中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常切点分层标准　　[mmol/Ｌ（mg/dl）]分层TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG理想水平　<2.6（100）　<3.4（130）　合适水平<5.2（200）<3.4（130）　<4.1（160）<1.7（150）边缘升高≥5.2（200）且<6.2（240）≥3.4（130）且<4.1（160）　≥4.1（160）且<4.9（190）≥1.7（150）且<2.3（200）升高≥6.2（240）≥4.1（160）　≥4.9（190）≥2.3（200）降低　　<1.0（40）　　　　　　 　　　　　　 　　　　二、心血管危险评估　　——未来10年间ASCVD总体发病危险　　<5%——低危　　5%～9%——中危　　≥10%——高危　　……——很高危　　依据ASCVD发病的危险程度而采取不同强度的干预措施——是血脂异常防治的核心策略。　　　　*危险因素包括：　　①吸烟、②HDL-C<1.0mmol/L、③男性≥45岁或女性≥55岁危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC<4.1或1.8≤LDL-C<2.64.1≤TC<5.2或2.6≤LDL-C<3.45.2≤TC<7.2或3.4≤LDL-C<4.9无高血压0~1个2个3个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%~9%）低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）有高血压0个1个2个3个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%） 　　中危且年龄小于55岁者，评估余生危险：　　↓　　具有以下任意2项及以上者，定义为高危：　　◎收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg　　◎BMI≥28kg/m2　　◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）　　◎吸烟　　◎HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）　　例题　　评估ASCVD危险程度的因素不包括　　A.吸烟　　B.HDL-C<1.0mmol/L　　C.男性≥45岁　　D.女性≥55岁　　E.TG＞2.3mmol/L  『正确答案』E『答案解析』ASCVD危险程度的因素不包括TG（甘油三酯）的水平测试。　　三、治疗　　（一）调脂治疗的靶点　　①临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。　　②以降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C控制可作为次要干预靶点。　　　　③调脂治疗需设定目标值：　　→很高危者LDL-C<1.8mmol/L；　　→高危者LDL-C<2.6mmol/L；　　→中危和低危者LDL–C<3.4mmol/L。　　④LDL-C基线值较高而不能达目标值者，LDL-C至少降低50%； 　　⑤很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应进一步降低30%左右。　　　　　　（二）调脂治疗的目标值　　血脂异常的治疗宗旨是——防控ASCVD，降低缺血性脑卒中或冠心病所致死亡等心脑血管事件发生危险。　　（1~5题共用备选答案）　　A.LDL-C<1.8mmol/L　　　　　B.LDL-C<2.6mmol/L；　　C.LDL–C<3.4mmol/L　　　　　D.LDL-C至少降低50%　　E.LDL-C进一步降低30%左右　　1.很高危者调脂治疗目标值2.高危者调脂治疗目标值　　3.中、低危者调脂治疗目标值4.LDL-C基线值较高而不能达目标值者　　5.很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者  『正确答案』A、B、C、D、E『答案解析』调脂治疗需设定目标值：　　→很高危者LDL-C<1.8mmol/L；　　→高危者LDL-C<2.6mmol/L；　　→中危和低危者LDL–C<3.4mmol/L。　　LDL-C基线值较高而不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；　　很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应进一步降低30%左右。　　（三）常用调脂药物　　1.主要降低胆固醇（TC）的药物　　（1）他汀类　　（2）依折麦布　　（3）普罗布考　　（4）胆酸螯合剂　　（5）依洛尤单抗 　　2.主要降低甘油三酯（TG）的药物　　（1）贝特类　　（2）烟酸类　　（3）高纯度鱼油制剂　　3.药物联合应用　　（1）他汀类　　他汀类主要制剂和日剂量范围为：　　洛伐他汀10～80mg　　辛伐他汀5～40mg　　普伐他汀10～40mg　　氟伐他汀10～40mg　　阿托伐他汀10～80mg　　瑞舒伐他汀10～20mg　　中成药血脂康由特制红曲发酵而来，每粒胶囊含洛伐他汀2.5mg以及不饱和脂肪酸等成分。　　用法：　　2粒（600mg），bid；　　对于血脂水平达标的患者，维持剂量可为2粒（600mg），qd，晚饭后服用。　　他汀类作用特点：　　①不同种类与剂量的他汀类降低胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀类剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类降脂疗效‘6’效应”。　　②晚上服用他汀类使LDL-C降幅可稍有增多；　　但是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等长半衰期药物，可在每天任何固定时间服用。　　③他汀类应用取得预期疗效后应继续长期服用，不能随便停药或自行隔日服用。　　④如果应用某种他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀类、减少剂量服用或换用非他汀类调脂药物等方法处理。　　⑤中国的临床研究证据不支持ACS患者于PCI术前短期强化他汀类治疗的心血管获益，最新国外指南也没有这种推荐。　　　　（2）依折麦布　　√能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。　　√禁用于：妊娠期和哺乳期。　　　　（3）普罗布考 　　通过渗入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除，主要用于高胆固醇血症。　　尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）及黄色瘤患者。　　常用剂量为每次0.5g，bid。　　禁用于：室性心律失常、Q-T间期延长、血钾过低者。　　　　（4）胆酸螯合剂　　√常用药物：考来烯胺　每次5g，tid；　　考来替泊　每次5g，tid；　　考来维仑　每次1.875g，bid　　√为吸附胆固醇的树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。　　√与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。　　　　（5）依洛尤单抗　　√是PCSK9的单克隆抗体，促进LDL-C通过受体介导途径被清除。　　√无论单独应用或与他汀类药物联合应用，可使LDL-C平均降低40%-70%，并可减少心血管事件风险。　　√至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。　　　　（6）贝特类　　常用药物：非诺贝特0.1g，tid或微粒型0.2g，qd；　　　　　　　苯扎贝特0.2g，tid或缓释型0.4g，qd；　　　　　　　吉非罗齐0.6g，bid 　　主要作用：降低血清TG水平，升高HDL-C水平　　　　（7）烟酸类　　作用：大剂量烟酸类具有降低TC、LDL-C和TG，升高HDL-C的作用。　　用药方法：　　→烟酸类缓释片常用量为每次1~2g，qn。　　→建议小剂量（0.375~0.5g/d）开始，睡前服用；　　→4周后逐渐加量至最大常用剂量。　　　　禁忌证：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。　　临床评价：由于在他汀类基础上联合烟酸类治疗的临床研究显示，与单用他汀类相比无额外心血管保护作用，欧美多国已逐渐放弃烟酸类调脂药物。　　患者，男，57岁，化验结果：TC4.6mmol/L（参考值参＜5.2mmol/L），TG11.0mmol/L（参考值0.56~1.70mmoL/L），血尿酸508μmol/L（参考值<420μmo/L），应首选的调脂药物为　　A.烟酸　　B.考来烯胺　　C.非诺贝特　　D.依折麦布　　E.普罗布考  『正确答案』C『答案解析』题干显示患者TG值严重升高，贝特类是主要降低TG的药物。　　3.联合给药　　（1）他汀类与依折麦布联合应用　　→收益：同时影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用——使血清LDL-C在他汀类治疗的基础上再下降18%左右，降低心血管事件风险。　　→风险：可发生氨基转移酶增高和肌痛等副作用，需谨慎。　　（2）他汀类与贝特类联合应用　　→收益：能有效降低LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平。 　　研究提示，他汀类与非诺贝特联合可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。　　→风险：增加肝功能受损和发生肌病的危险　　→用药方案：开始合用时宜用小剂量，并密切监测肌酶和肝酶，如无安全风险，可逐步增加他汀类剂量。　　→禁忌：他汀类药物禁忌与吉非罗齐（吉非贝齐）合用。　　（3）他汀类与PCSK9抑制剂（单抗）联合应用　　他汀+单抗：已成为欧美国家治疗家族性高胆固醇血症（FH）患者的主要方式。　　尤其是纯合子型（FH）患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀类+依折麦布）治疗后，LDL-C水平仍>2.6mmol/L的ASCVD患者，可以加用PCSK9抑制剂。　　　　（4）他汀类与与ω-3脂肪酸制剂联合应用　　可用于治疗混合型高脂血症，但是尚未有证据证实能够减少心血管事件风险。　　由于服用较大剂量ω-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加患者热量摄入，故不宜长期应用。　　　　四、特殊人群血脂异常的管理　　1.糖尿病LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下　　2.高血压中危的高血压患者——均应启动他汀类治疗　　3.代谢综合征LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下　　4.脑卒中LDL-C——应控制在1.8mmol/L以下　　1.糖尿病　　√调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。　　√应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。　　目标：　　40岁及以上糖尿病患者（ASCVD高危人群）　　LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下　　HDL–C——应控制在1.0mmol/L以上。　　2.高血压　　《中国高血压防治指南》建议　　——中等危险的高血压患者均应启动他汀类治疗。　　3.代谢综合征　　代谢综合征——是一组以肥胖、胰岛素抵抗、高血压以及血脂异常为特点的临床症候群，这些因素都直接促进ASCVD的发生，使其罹患心血管疾病和2型糖尿病的危险均显著增加。 　　代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD及2型糖尿病。　　目标：　　LDL–C<2.6mmol/L、　　TG<1.7mmol/L、　　HDL-C≥1.0mmol/L。　　4.脑卒中　　√对于缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者　　——无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少脑卒中和心血管事件危险。　　√颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者　　——推荐调脂目标值为LDL-C<1.8mmol/L。　　A.LDL-C<1.8mmol/L　　B.LDL-C<2.6mmol/L；　　C.LDL–C<3.4mmol/L　　D.LDL-C至少降低50%　　E.LDL-C进一步降低30%左右　　1.糖尿病调脂治疗目标值  『正确答案』B『答案解析』40岁及以上糖尿病患者（ASCVD高危人群）LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下。　　2.脑卒中调脂治疗目标值  『正确答案』A『答案解析』推荐调脂目标值为LDL-C<1.8mmol/L。　　五、用药注意事项与患者教育　　（一）用药注意事项　　1.ASCVD患者（冠心病、缺血性脑卒中、TIA、周围动脉粥样硬化病）或者ASCVD高危、很高危患者　　——需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗，不能因为LDL-C暂时达标就停止治疗。　　2.他汀用药时间　　洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等——短半衰期的他汀类药物建议在晚间或睡前服用；　　阿托伐他汀与瑞舒伐他汀——长半衰期的药物，可在每日任何固定时间服用。　　3.药物相互作用　　避免辛伐他汀、洛伐他汀与大环内酯类抗菌药物（阿奇霉素除外）合用；　　辛伐他汀、洛伐他汀与苯磺酸氨氯地平合用时，日剂量不能超过20mg。　　服药期间如出现不明原因的肌痛或关节无力，尤其是伴有全身不适或发热时，应立即就诊。　　4.用药监测　　药物治疗过程中，应根据医生的要求监测：　　●血脂　　●肌酸激酶 　　●肝功能　　●肾功能　　（二）患者教育　　1.控制体重　　2.身体活动　　3.戒烟　　4.限制饮酒　　治疗高脂血症首要步骤为　　A.控制饮食　　B.少饮酒，戒烟　　C.考虑药物治疗　　D.采用饮食疗法并长期坚持　　E.应用调节血脂药  『正确答案』D『答案解析』饮食疗法和生活方式的改善是治疗血脂异常的基础措施。　　某患者，男，71岁，既往有血脂异常，胆固醇7.7mmol/L，三酰甘油2.3mmol/L，肝功能正常，患者连续服用氟伐他汀和非诺贝特5个月，检测肝功能AST：42U/L（正常值40U/L），ALT：26U/L（正常值40U/L），肌酸激酶CK：2000U/L（正常值25U/L-200U/L），依据上述复查结果判断患者　　A.肌肉毒性　　B.肝脏毒性　　C.心脏毒性　　D.肾脏毒性　　E.神经毒性  『正确答案』A『答案解析』肌酸激酶CK：2000U/L（正常值25U/L-200U/L）提示是药物的肌肉毒性。　　第三节　冠状动脉粥样硬化性心脏病1.临床基础（1）临床表现与分类（2）诊断与辅助检查2.药物治疗（1）药物治疗方案和合理应用（2）一级预防和二级预防（3）患者教育 　　　　冠状动脉发生粥样硬化——引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），归属为缺血性心脏病。　　　　 　　　　动脉粥样硬化——发生发展　　　　一、冠心病的分型与治疗　　　　　　　　二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）---诊断？　　疼痛部位：心前区　　疼痛性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感　　疼痛诱因：体力劳动、情绪激动、剧烈运动、寒冷、吸烟　　疼痛持续时间：3-5分钟　　疼痛缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油　　 　　　　二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）---治疗？　　　　冠状动脉介入治疗（PCI）“搭桥”　　（一）缓解症状并改善缺血的药物　　主要包括：　　●β受体阻断剂　　●硝酸酯类药物　　●钙通道阻滞剂（CCB）　　●其它：尼可地尔、曲美他嗪　　（二）预防心梗并改善预后的药物　　主要包括：　　●抗血小板药　　●调脂药物　　●β受体阻断剂　　●ACEI或ARB　　　　抗心绞痛治疗——缓解症状、改善缺血　　药物：β受体阻断剂＋硝酸酯类＋钙通道阻滞剂　　　　预防心梗（防血栓）、改善预后（稳定斑块）　　●抗血小板药、抗凝 　　●调脂药物　　●β受体阻断剂　　●ACEI或ARB　　（一）缓解症状并改善缺血的药物　　根据《稳定型冠心病诊断与治疗指南（2018）》治疗建议：　　A.使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作；　　B.使用β-受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，剂型和剂量应能持续24小时抗心肌缺血；　　C.当不能耐受β-受体阻断剂或β-受体阻断剂作为初始治疗而用药效果不满意时，可使用长效CCB（地平）、长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物；　　D.当β-受体阻断剂作为初始治疗而用药效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物；　　E.合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB（地平）作为初始治疗药物；　　F.当使用长效CCB（地平）单一治疗或联合β-受体阻断剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，但使用硝酸酯类应注意避免发生耐药性；　　G.可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。　　　　《指南》建议：稳定性心绞痛——抗心绞痛治疗　　1.β-受体阻断剂（“洛尔”）　　——如无禁忌证，β-受体阻断剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。　　①用药后要求静息心率降至55～60次/分；　　严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。　　②β-受体阻断剂还能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。　　③优先使用选择性β1-受体阻断剂，如：琥珀酸美托洛尔、阿替洛尔及比索恪尔。　　④剂量：应个体化，其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到目标静息心率时维持当前剂量。　　⑤禁忌症：　　绝对禁忌证：伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、　　窦房结功能紊乱、　　明显支气管痉挛或支气管哮喘急性发作患者、　　相对禁忌证：周围血管闭塞性疾病　　严重抑郁　　注意：变异型心绞痛——不宜使用β-受体阻断剂，CCB是首选药物。 　　2.硝酸酯类药物　　①用药目的：只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物进行抗缺血治疗。　　②缺点：扩血管——会反射性增加交感神经张力，使心率加快。　　解决方案：联合负性心率药物　　如：β-受体阻断剂（洛尔）　　或非二氢吡啶类CCB（如：地尔硫（艹卓）、维拉帕米）　　③舌下含服，作为心绞痛发作时缓解症状用药　　硝酸甘油：每次0.25～0.5mg，每5分钟含服1次，直至症状缓解，15分钟内含服最大剂量不超过1.5mg。　　硝酸异山梨酯：每次5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。　　注意：单硝酸异山梨酯——不适宜治疗心绞痛急性发作，而适于慢性长期治疗。　　　　④为减少耐药性的发生　　▲快速耐受现象：由于硝酸酯类药物连续使用48～72小时，机体即可产生耐受性，此时患者即便24小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。　　▲解决方法：“偏心给药”——长期使用时，必须保证每24小时设置一个8～12小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，可预防耐药性的发生。　　　　总之：不要q12h或q8h　　常用药物：　　硝酸甘油皮肤贴剂：5mgqd，白天敷贴，晩上除去。　　硝酸异山梨酯普通片：5～20mg，tid或qid；　　缓释片20～40mg，qd或bid。　　单硝酸异山梨酯：普通片20mg，bid；　　缓释片40～60mg，qd。 　　⑤禁忌证：　　闭角型青光眼的病人——但当患者生命受到威胁，权衡利弊后仍然可以用于抢救治疗。　　使用西地那非、伐地那非和他达拉非患者——24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以起严重低血压。　　　　3.钙通道阻滞剂　　①二氢吡啶类药物（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）　　联合用药“洛尔＋地平”——尤其适用于伴有高血压的心绞痛患者。　　氨氯地平半衰期长，可作为“一日一次”使用的抗心绞痛和降压药物。　　　　②非二氢吡啶类药物（包括维拉帕米、地尔硫（艹卓））　　作用：减慢心率（负性频率）　　减慢传导（负性传导）　　降低心肌收缩力（负性肌力）　　常用于：伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者　　也可作为对β-受体阻断剂有禁忌患者的替代治疗。　　　　③钙通道阻滞剂抗心绞痛——用药评价：　　√作为β-受体阻断剂的——替代用药或联合用药　　洛尔＋地平→联合→增效　　维拉、地尔→替代→洛尔　　√对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛　　——“地平”是一线治疗药物，不宜选择β-受体阻断剂。　　④禁忌证　　严重心动过缓、 　　高度房室传导阻断、　　病态窦房结综合征。　　4.其他　　①曲美他嗪发作时→曲美不给力　　②尼可地尔尼可地尔→扩冠脉，硝酸酯类替代药物　　③伊伐布雷定伊伐布雷定→“洛尔”的替代药物　　4.其他　　①曲美他嗪：　　作用机制：抑制脂肪酸的β-氧化，从而促进葡萄糖的氧化供能——“送能量的”“送盒饭的”　　临床应用：可与β-受体阻断剂等抗心肌缺血药物联用。　　常用剂量：为60mg/d，分3次口服。　　注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。　　发作时→曲美不给力　　不良反应和禁忌证：　　曲美他嗪可引起或加重帕金森症状（震颤、运动不能、肌张力亢进）、不宁腿综合征、步态不稳，发生上述运动障碍时应停用曲美他嗪；　　帕金森病、帕金森综合征、其他类型震颤、不宁腿综合征以及其他相关的运动障碍者禁用曲美他嗪。　　运动障碍（帕金森）→不用曲美　　②尼可地尔：　　作用机制：双重冠状动脉扩张作用（“地平”＋“硝酸酯”）　　优势：可以有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。　　临床应用：尼可地尔适合有微循环障碍的女性冠心病患者（X综合征）。也可以作为硝酸酯类药物不耐受患者的替代治疗。　　常用剂量：为6mg/d，分3次口服。　　禁忌证：禁与磷酸二酯酶-5抑制剂如西地那非、伐地那非、他达拉非（治疗勃起功能障碍药物）合用。　　尼可地尔→硝酸酯类替代药物　　③伊伐布雷定：　　作用机制：“洛尔”的替代药物——通过选择性抑制窦房结起搏电流以达到减慢心率的作用，降低心肌氧耗。　　优势：对心肌收缩力和血压无影响。　　临床应用：不能耐受β-受体阻断剂或β-受体阻断剂效果不佳时，窦性心律且心率＞60次/分的患者可尝试此药物。　　伊伐布雷定→“洛尔”的替代药物　　（二）预防心梗并改善预后的药物　　治疗建议：　　①如无禁忌，均应接受阿司匹林治疗；　　②阿司匹林不耐受的患者，使用氯吡格雷作为替代治疗；　　③所有冠心病患者均应接受他汀类药物治疗，目标值LDL-C＜2.6mmol/L；　　④所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、髙血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，优先使用ACEI；　　⑤心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β-受体阻断剂； 　　⑥糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高三酰甘油血症的患者——接受贝特类或烟酸类药物治疗。　　　　抗血小板药：　　（1）阿司匹林　　（2）氯吡格雷　　（3）替格瑞洛　　　　【例题】患者，女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛。诊断为稳定型心绞痛。　　（1）患者发作时可使用的药物是　　A.硝酸甘油　　B.阿司匹林　　C.卡托普利　　D.辛伐他汀　　E.美托洛尔  『正确答案』A『答案解析』心绞痛急性发作用硝酸甘油。　　（2）患者首次服用上述药物，药师应提醒患者可能发生　　A.干咳　　B.胃肠道反应　　C.直立性低血压　　D.肌损伤　　E.支气管哮喘  『正确答案』C『答案解析』首次服用硝酸甘油可引起直立性低血压。　　（3）患者服用上述药物的剂量是　　A.5～10mg　　B.5mg 　　C.0.25～0.5mg　　D.75～150mg　　E.300mg  『正确答案』C『答案解析』硝酸甘油：每次0.25～0.5mg。　　　　三、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）　　UA/NSTEMI---诊断？　　疼痛程度---更重　　持续时间---更长　　休息时---也可发生　　　　治疗？　　（一）抗心肌缺血治疗　　主要包括：　　●硝酸酯类药物　　●β受体阻断剂　　●钙通道阻滞剂（CCB）　　（二）抗血栓治疗　　主要包括：　　●抗血小板药　　●抗凝治疗　　另外：　　无论基线血脂水平如何，尽早（24小时内）开始他汀类药物治疗，　　LDL-C目标值＜1.8mmol/L。　　无禁忌证的所有患者，应在24小时内开始ACEI或ARB的治疗。　　（一）抗心肌缺血治疗　　1.硝酸酯类药物： 　　心绞痛发作时　　可舌下含服硝酸甘油　　每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟，可以连用3次；　　也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。　　静脉应用硝酸甘油从5～10ug/min开始，持续滴注，每5～10分钟增加10ug/min，直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛或低血压，收缩压＜90mmHg），最大推荐剂量为200ug/min。　　注意：　　持续静脉应用24～48小时内可出现药物耐受——因此在症状消失12～24小时后可改用口服制剂。　　5-单硝酸异山梨酯注射剂起效缓慢——不用于急性发作。　　2.β-受体阻断剂：　　原则：若无禁忌，UA/NS-TEMI患者应尽早（24小时内）使用。　　建议选择：口服——美托洛尔、比索洛尔　　静脉——艾司洛尔　　剂量：应达到个体化的最大量，可调整到患者静息心率50-60次/分。　　3.钙通道阻滞剂：　　足量β-受体阻断剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。　　“洛尔＋地平”或“洛尔＋硝酸酯类＋地平”——可有效减轻胸痛。　　注意：“维拉＋洛尔”——不宜联合。　　（二）抗血栓治疗　　1.抗血小板治疗　　①发作时：“尽早首次大剂量＋之后长期小剂量”　　阿司匹林：除非有禁忌，所有的UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，推荐首剂口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75～100mgqd长期维持治疗。　　氯吡格雷：首剂可用300～600mg的负荷量，随后75mgqd维持。　　替格瑞洛：首次180mg负荷量，维持剂量90mgbid。　　②稳定后：建议“二联抗血小板”　　阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛，一般维持12个月。　　　　③血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂　　代表药：替罗非班、依替巴肽等　　主要用于：急诊PCI的UA/NSTEMI患者。　　注意：服用替格瑞洛的患者不建议同时使用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂。　　2.抗凝治疗　　抗凝药物常规应用于中危至高危的UA/NSTEMI患者。 　　　　【UA和NSTEMI的治疗】　　疼的时候硝酸酯，连含3次或静滴　　阿司匹林嚼3片，肝素抗凝更给力　　最最重要一件事，紧急拨打→120　　---（*^__^*）景老师原创，引用请注明出处---　　【例题】UA/NSTEMI患者，在心绞痛发作时，可静脉应用硝酸甘油，其最大推荐剂量是　　A.50μg/min　　B.100μg/min　　C.150μg/min　　D.200μg/min　　E.250μg/min  『正确答案』D　　『答案解析』　　△UA/NSTEMI患者在心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次；　　△同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，200μg/min为一般最大推荐剂量；　　△在症状消失12～24h后改用口服制剂，因为持续静脉应用药24～48h内可出现药物耐受。　　△常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。　　【例题】常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者的抗凝药物不包括　　A.阿昔单抗　　B.普通肝素　　C.低分子肝素　　D.磺达肝癸钠　　E.比伐卢定  『正确答案』A『答案解析』阿昔单抗属于抗血小板药不是抗凝药。 　　【例题】常规应用于UA/NSTEMI急性发作患者的药物不包括　　A.比索洛尔　　B.硝酸甘油舌下含服　　C.阿司匹林肠溶片300mg嚼服　　D.磺达肝癸钠皮下注射2.5mgqd　　E.单硝酸异山梨酯  『正确答案』E『答案解析』单硝酸异山梨酯注射剂起效缓慢——不用于急性发作。　　　　四、用药注意事项与患者教育　　问：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？　　答：立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类；　　打急救电话120。　　目前公认的冠心病传统危险因素包括：　　年龄、性别、家族史、种族、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、超重和肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜和水果、精神紧张。　　应向公众强调：　　除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的——换言之，冠心病是可以预防的。冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病措施1.生活方式干预2.血脂异常干预3.血糖监测与控制4.血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件措施A——指阿司匹林和ACEIB——指β受体阻断剂C——指控制胆固醇和戒烟D——指控制饮食和糖尿病E——指健康教育和运动　　　　第四节　心力衰竭（四）心力衰竭1.临床基础（1）临床表现与分类（2）心力衰竭的预防（3）一般治疗原则2.药物治疗（1）治疗药物方案和合理使用（2）用药注意事项与患者教育　　　　一、心衰的临床表现与分级 　　　　　　　　 　　　　　　（一）左心衰竭　　以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现　　肺循环淤血：呼吸困难、胸闷、粉红色泡沫样痰。　　心排血量降低：《NYHA心功能分级》　　“Ⅰ不、Ⅱ轻、Ⅲ明显、Ⅳ不动也困难”　　（二）右心衰竭　　以体循环淤血为主要表现 　　颈静脉怒张、从下向上的凹陷性水肿（下肢水肿）　　　　　　二、预防　　（一）心力衰竭危险因素的干预　　（二）无症状性左心室收缩功能障碍的干预　　（一）心力衰竭危险因素的干预　　1.高血压：高血压是心力衰竭最常见、最重要的危险因素，血压应控制在130/80mmHg以下；　　2.血脂异常：对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心力衰竭。　　3.糖尿病：糖尿病是心力衰竭发生的独立危险因素。　　近来研究显示钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂，如：卡格列净、达格列净和恩格列净能够降低心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心力衰竭住院率。　　4.其他：肥胖、糖代谢异常的控制；戒烟和限酒。　　（二）无症状性左心室收缩功能障碍的干预　　→以下患者，推荐使用ACEI/ARB和β受体阻断剂，以预防或延缓心力衰竭发生：　　（1）心肌梗死后　　（2）急性ST段抬高型心肌梗死的早期　　（3）稳定型冠心病患者　　（4）所有无症状性左心室射血分数降低的患者　　普利、沙坦、洛尔　　呵护心脏防心衰　　三、药物治疗　　治疗目标：改善——临床症状和生活质量　　　　　　　预防或逆转——心脏重构　　　　　　　减少——再住院　　　　　　　降低——死亡率　　（一）一般治疗　　1.祛除心力衰竭诱发因素　　2.调整生活方式　　①限钠、限水：　　钠摄入＜3g/d——有助于控制淤血症状；　　心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重的患者——要限制钠摄入＜2g/d。 　　中～重度低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者——水摄入量应＜2L/d。　　不主张：　　不主张——严格限制钠摄入　　不主张——轻～中度或稳定期心力衰竭患者限钠　　不主张——轻～中度症状患者常规限制液体　　②低脂饮食。　　③戒烟。　　④肥胖患者应减轻体重。　　⑤严重心力衰褐伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。　　⑥关于运动：　　→失代偿期（有症状时）需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。　　→临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。　　（二）药物治疗　　　　　　　　>>ACEI、ARB、ARNI、β-阻、螺内酯——给车做保养　　>>利尿剂——给车减重、降负　　>>强心——给车加油，踩油门！ 　　治疗心力衰竭不仅要缓解症状，更重要的是降低死亡率和再住院率，改善长期预后。　　　　　　表7-6　慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量　　表7-7　慢性HFrEF常用RAAS抑制剂“3A”及其剂量　　表7-8　慢性HFrEF常用β受体阻断剂及其剂量　　表7-9　慢性HFrEF药物治疗推荐（重点）　　表7-10　慢性HFrEF常用醛固酮受体阻断剂及其剂量　　HFrEF：射血分数降低的心力衰竭　　表7-9　慢性HFrEF患者药物治疗推荐药物推荐推荐类别证据水平利尿剂有液体潴留证据的心力衰竭患者均应使用利尿剂ⅠCβ受体阻断剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAACEI所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARBⅠAARNI对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心力衰竭的发病率及死亡率ⅠB醛固酮受体阻断剂■左心室射血分数≤35%，使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻断剂后仍有症状的慢性HFrEF患者ⅠⅠAB ■急性心肌梗死后左心室射血分数≤40%，有心力衰竭症状或合并糖尿病的患者伊伐布雷定■左心室射血分数≤35%的窦性心律患者，已使用“3A”ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂，β受体阻断剂已达到目标剂量或最大可耐受剂量，心率仍>70次/分■窦性心律，心率>70次/分，对β受体阻断剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者■目标心率：60次/分ⅡaⅡaBC地高辛■应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂后仍持续有症状的HFrEF患者ⅡaB　　表7-6　慢性HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）常用利尿剂及其剂量药物起始剂量（1次/日）每天最大剂量每天常用剂量袢利尿剂呋塞米20～40mg120～160mg20-80mg布美他尼0.5～1mg6-8mg1-4mg托拉塞米10mg100mg10-40mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5～25mg（1～2次/日）100mg25～50mg美托拉宗2.5mg20mg2.5～10mg吲达帕胺2.5mg5mg2.5～5mg保钾利尿剂阿米洛利2.5mga/5mgb20mg5～10mga/10～20mgb氨苯蝶啶25mga/50mgb200mg100mga/200mgb血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦7.5～15mg30mg15mg　　◣顽固性水肿、低钠血症——托伐普坦疗效更显著，更推荐用于常规利尿疗效不佳，有低钠血症或有肾功能损害倾向者。　　　　利尿剂用于抗心衰治疗错误的是　　A.恰当使用利尿剂是心力衰竭药物治疗取得成功的关键和基础　　B.应根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量　　C.根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重以每天减轻0.5～1.0kg为宜　　D.心率变化是利尿剂最可靠的监测指标　　E.利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿   『正确答案』D『答案解析』每天体重变化是利尿剂最可靠的监测指标。　　表7-7　慢性HFrEF常用RAAS抑制剂及其剂量药物起始剂量目标剂量ACEI卡托普利6.25mg，3次/日50mg，3次/日依那普利2.5mg，2次/日10mg，2次/日福辛普利5mg，1次/日20～30mg，1次/日赖诺普利5mg，1次/日20～30mg，1次/日培哚普利2mg，1次/日4～8mg，1次/日雷米普利1.25mg，1次/日10mg，1次/日贝那普利2.5mg，1次/日10～20mg，1次/日ARB坎地沙坦4mg，1次/日32mg，1次/日缬沙坦40mg，1次/日60mg，2次/日氯沙坦25～50mg，1次/日150mg，1次/日ARNI沙库巴曲缬沙坦25～100mg，2次/日200mg，2次/日　　血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）　　——沙库巴曲缬沙坦——　　（1）适应症：　　è可以用于Ⅱ～Ⅲ级、有症状的心力衰竭患者；　　è对于之前能够耐受ACEI/ARB的患者，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心力衰竭的发病率及死亡率。　　　　（2）服用方法：　　√患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前，血压需稳定；　　√停用ACEI36小时后再换用ARNI。　　√从小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量：200mg，2次/日。　　√起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。　　（3）注意事项　　禁用于：有血管神经性水肿病史（喉头水肿）、双侧肾动脉严重狭窄、妊娠期与哺乳期、重度肝损害（CTPC级）、胆汁淤积和胆汁性肝硬化、已知对ARB或ARNI过敏者。 　　以下情况须慎用：　　a.血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/min；　　b.血钾>5.4mmol/L；　　c.症状性低血压（收缩<95mmHg）；　　ACEI/ARB/ARNI用于抗心衰治疗错误的是　　A.尽早使用、小剂量开始、逐渐递增　　B.剂量递增至目标剂量或最大耐受量　　C.起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾　　D.可耐受ACEI/ARB且有心衰症状患者，可换用沙库巴曲缬沙坦　　E.ACEI/ARB过敏者，可换用ARNI  『正确答案』E『答案解析』已知对ARB或ARNI过敏者，禁用ARNI。　　表7-8　慢性HFrEF常用β受体阻断剂及其剂量药物初始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔11.875-23.75mg，1次/日190mg，1次/日酒石酸美托洛尔6.25mg，2～3次/日50mg，2～3次/日比索洛尔1.25mg，1次/日10mg，1次/日卡维地洛3.125mg，2次/日25mg，2次/日　　——β-受体阻断剂——　　（1）服用方法　　>>尽早使用；　　>>疗效需持续用药2～3个月才逐渐产生；　　>>起始剂量要小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到目标剂量（表7-8）或最大可耐受剂量，并长期使用。　　目标剂量——静息心率降至60次/分左右的剂量为β-受体阻断剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。　　（2）注意　　心功能IV级患者应在血流动力学稳定后使用——心衰急性期不用，以免加重心衰。　　β-受体阻断剂用于抗心衰治疗的给药方法，错误的是　　A.小剂量开始，每隔2～4周可剂量加倍　　B.目标剂量是：静息心率降至60次/分左右　　C.若心率不达标，则用至最大耐受量　　D.所有心衰患者均应使用，急性心衰早期使用　　E.严重心动过缓、低血压者禁用  『正确答案』D『答案解析』心功能IV级患者应在血流动力学稳定后使用β-受体阻断剂，心衰急性期不用，以免加重心衰。　　表7-10　慢性HFrEF常用醛固酮受体阻断剂及其剂量　初始剂量目标剂量螺内酯10～20mg，1次/日20～40mg，1次/日依普利酮25mg，1次/日50mg，1次/日　　（1）使用方法：　　◣通常醛固酮受体阻断剂应与袢利尿剂合用。 　　◣初始剂量开始治疗后——至少观察2周后再加量；　　◣开始治疗后3日和1周——应监测血钾和肾功能；　　◣前3个月每月监测1次，以后每3个月监测1次。　　——强心苷类药物——　　地高辛可改善心力衰竭患者的症状和运动耐量，但是不降低其远期死亡风险。　　（1）适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β－受体阻断剂和醛固酮受体阻断剂后仍持续有症状的HFrEF患者。　　（2）服用方法：　　>>地高辛0.125～0.25mg/d；　　>>老年人、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，每天或隔天1次。　　>>应监测地高辛血药浓度：建议维持在0.5-0.9μg/L。　　　　　　——其它药物——　　〖左西孟旦〗　　是一种钙增敏剂，属于新型正性肌力药。　　在中～重度急性失代偿性左心衰竭且对利尿剂和血管扩张剂反应不佳的患者中应用左西孟旦可以获益。　　〖奈西利肽〗 　　是美国FDA批准的重组人脑利钠肽（rh-BNP），有利钠、利尿和扩血管作用，可明显改善血流动力学。　　但随后的研究提示：rh-BNP的序贯疗法可能不适合慢性心力衰竭患者。　　　　四、用药注意事项与患者教育　　（一）用药注意事项　　1.治疗心力衰竭不仅要缓解症状，更重要的是降低死亡率和再住院率，改善长期预后——因此，如无禁忌，患者应当坚持长期足量使用“3A”（ACEI/ARB/ARNI）、β-受体阻断剂和醛固酮受体阻断剂。　　2.长期应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI——应监测血钾和血肌酐，病情稳定后可延长监测频率至数周或数个月1次。　　3.强心苷类中毒强心苷类中毒中毒地高辛治疗血药浓度：0.5～0.9μg/L地高辛中毒血药浓度：＞2.0ng/ml。中毒表现Ⅰ.心脏毒性反应快速性：·室性期前收缩（二联律）——最常见；·快速房性心律失常伴传导阻滞是强心苷中毒的——最特征。·室速、室颤——最严重·缓慢性——窦性心动过缓、房传导阻滞Ⅱ.神经系统反应雾视、黄视、绿视、色盲Ⅲ.胃肠反应恶心、呕吐，为中毒——最早表现中毒诱因心肌缺血缺氧、低血钾、低血镁、甲减——更易中毒。中毒处理第一件事：立即停药第二件事：对抗中毒表现·对快速性心律失常者→如血钾浓度低，则静脉补钾；→血钾不低，给苯妥英钠（首选）或利多卡因·有传导阻滞及缓慢性心律失常者→阿托品静脉注射　　（二）患者教育　　1.患者及家属应了解心力衰竭知识　　内容包括：　　健康的生活方式、平稳的情绪、诱因的规避、规范的药物服用、合理的随访计划等；　　也应该了解NYHA心功能分级以及心力衰竭的病因、诱因、并发症的诊治和管理。　　2.日常体重监测　　　→体重改变——往往发生在临床体液潴留症状和体征出现之前。　　→体重监测——能简便而直观地反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导治疗方案调整。　　要求：　　→应该在每天同一时间、同一条件下测量并记录体重。 　　→体重增加（3日内突然增加2kg以上）——是病情恶化的预警先兆。　　→利尿剂初期，调整监测以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜　　3.饮食管理——如前已述“心衰预防”　　心力衰竭患者容易造成体内水钠潴留，故需控制液体入量，一般要求出入量大体平衡。　　限水、限钠；　　低脂饮食，戒烟、限酒，酒精性心肌病患者戒酒，肥胖者需减肥，营养不良者需给予营养支持。　　4.休息与活动　　急性期或病情不稳定者——应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。　　对慢性心力衰竭患者——实施运动康复，可降低病死率和再住院率，改善患者运动耐力和生活质量，合理控制医疗成本。　　5.症状自我评估及处理　　指导患者尽早发现心力衰竭恶化的症状及应对措施，出现如下心力衰竭加重的症状和（或）体征——应增加利尿剂用量并及时就诊。　　如：疲乏加重、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加＞15次/分、水肿（尤其是下肢）再现或加重、体重增加（3日内突然增加2kg以上）　　关于心力衰竭的药物治疗，错误的是　　A.应该在每天同一时间、同一条件下测量并记录体重　　B.应当坚持长期使用足够剂量的ACEI和β受体阻断剂，除非患者不能耐受　　C.病情稳定的心衰患者，可从事正常体力活动　　D.急性期或病情不稳定者应限制体力活动　　E.控制液体入量、减少钠盐摄入  『正确答案』C『答案解析』病情稳定的心衰患者，根据病情轻重，在不诱发症状的前提下，逐步增加运动。　　第五节　房　颤（五）房颤1.临床基础（1）临床表现与分类（2）一般治疗原则2.药物治疗（1）药物治疗方案与合理应用（2）用药注意事项与患者教育　　【药二基础：肝素、华法林——抗凝作用比较】　抗凝特点机制临床应用不良反应及中毒解救肝素强大、迅速、短暂体内、体外均有效口服无效激活抗凝血酶Ⅲ→灭活凝血因子危、重、急症治——血栓性疾病体外抗凝自发性出血鱼精蛋白解救华法林温和、缓慢、持久仅体内有效口服有效对抗维生素K→减少凝血因子合成长期抗凝防——血栓性疾病先肝素，后豆素自发性出血补充VK1解救　　【药二基础：对付“血栓”的药物】 　经典药物新型药物新型药物优势抗血小板药阿司匹林双嘧达莫赛氯吡啶ADP受体阻断剂：氯吡格雷、替格瑞洛替代阿司匹林或急性期可与阿司匹林合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（GPⅡb/Ⅲa）：替罗非班、依替巴肽主要用于计划接受冠脉介入的患者抗凝药肝素低分子肝素：依诺肝素，那屈肝素，磺达肝葵钠、比伐卢定不需监测APTT不易出血华法林达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班不需监测INR不易出血溶栓药链激酶尿激酶替奈普酶、阿替普酶、来替普酶选择性溶栓不易出血　　　　　　一、房颤的临床表现与不良预后　　　　1.房颤的症状受心室率的影响　　→心室率不快时——患者可无症状；　　→初发和阵法性房颤——心悸是主要症状；　　→持续性房颤——运动耐力降低是主要症状；　　→房颤引起的心室停搏可导致脑供血不足——发生黑朦、晕厥。　　2.房颤形成附壁血栓 　　→可并发体循环栓塞（如：脑栓塞）和肺栓塞　　　　3.房颤分类分类定义阵发性房颤发作后7天内自行或经干预终止的房颤持续性房颤持续时间超过7天的房颤长程持续性房颤持续时间超过1年的房颤永久性房颤医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对于房颤的治疗态度，而不房颤自身的病理生理特征；如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理　　　　二、治疗　　　　（一）卒中预防　　　　表7-11非瓣膜病性房颤并发卒中危险分层　　（CHA2DS2－VASc积分）危险因素评分充血性心力竭/左心室功能障碍（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄65~74岁（A）1 性别（女性）（Sc）1最高分值9　　表7-12房颤患者抗凝出血危险评估　　（HAS-BLED评分）临床特点评分高血压（H）1肝、肾功能损害（各1分）（A）1或2卒中（S）1出血（B）1INR易波动（L）1老年（如年龄>65岁）（E）1药物或嗜酒（各1分）（D）1或2最高分值9分　　1.房颤患者血栓栓塞风险评估　　◣评估方法：CHA2DS2-VASc评分　　◣得分：男性≥2分，女性≥3分　　　→应给予抗凝治疗　　2.房颤患者抗凝出血风险评估　　◣评估方法：HAS-BLED评分　　◣得分：≤2分——出血低风险　　　　　≥3分——出血风险增高　　◣注意：出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也升高，故不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌症，只要患者具有抗凝治疗的适应症即应进行。　　☆3.抗凝药物选择　　◣华法林　　◣新型口服抗凝药物（NOAC）　　☆4.抗凝治疗的注意事项　　5.抗凝治疗时出血事件的防治华法林的局限性NOAC的优势①不同个体的有效剂量变异幅度较大①稳定的剂量相关性抗凝作用②有效治疗窗较窄，抗凝作用易受多种食物和药物的影响②受食物和其他药物的影响小③在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR③应用过程中无需常规监测凝血功能　④便于患者长期治疗　　华法林　　华法林抗凝治疗的有效性和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。　　◎抗凝强度：INR2.0-3.0时，可有效预防卒中事件，并不明显增加出血风险。　　◎抗凝稳定性：用INR在治疗目标范围内的总时间百分比（TTR）表示，一般情况下应尽量使TTR＞65%。　　NOAC　　在使用NOAC吋，应该注意：　　①应定期复查肾功能，及时调整抗凝治疗方案（表7-13）； 　　②NOAC的半衰期较短，治疗有效性与患者的用药依从性密切相关；　　③对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣膜置换术后的房颤患者只能应用华法林抗凝。表7-13　不同程度肾功能损害患者使用NOAC的剂量推荐肌酐清除率（CrCl，ml/min）达比加群酯利伐沙班阿哌沙班≥50110mg或150mg，2次/日20mg，1次/日5mg或2.5mg，2次/日30-49110mg，2次/日15mg，1次/日5mg或2.5mg，2次/日15-29不推荐慎用（15mg，1次/日）慎用（2.5mg，2次/日）＜15，透析或不透析不推荐不推荐不推荐　　4.抗凝治疗的注意事项　　①对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；　　②CHA2DS2-VASe评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗；　　③在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌者可首选NOAC，也可选用华法林抗凝；　　④应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2.0～3.0治疗目标范围内的TTR维持在较高水平；　　⑤中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣膜置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝；　　⑥不同类型房颤的抗凝治疗原则一样，房扑的抗凝治疗原则与“房颤”相同；　　⑦应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估。　　5.抗凝治疗时出血事件的防治　　出血程度：　　①轻微出血（包括鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血），　　②中度出血（肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗）　　③严重出血（指具有生命危险的出血，包括颅内出血和腹膜后出血及导致血流动力学不稳定的出血）　　出血处理：　　①轻微出血者：建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。　　②中度出血者：需立即查找出血原因并给予相应治疗。　　→服用华法林者可给予维生素K1（1~10mg）静脉注射。　　→如最近一次服用NOAC时间＜2～4小时，可口服活性炭和（或）洗胃以减少药物的吸收。　　→达比加群可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析治疗。　　③发生严重出血时：需要即刻逆转抗凝作用　　→服用华法林者——应输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。　　→口服NOAC者——应给予特异性拮抗剂（实际上……）　　如：依达赛珠单抗能逆转达比加群抗凝活性；　　Andexanet-α能逆转利伐沙班等Xa因子抑制剂的抗凝作用。　　（二）心室率控制　　心室率控制方法包括：　　■口服药物控制　　■房室结消融+永久性心脏起搏器植入 　　控制心室率的药物：　　①β-受体阻断剂（“洛尔”）——一线药物　　②非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）　　③强心苷类药物（地高辛）　　④胺碘酮——毒性大、不安全、仅备用　　（三）节律的控制（恢复并维持窦性心律）　　收益——维持窦性心律是降低死亡率的保护性因素　　风险——抗心律失常药物是增加死亡率的因素。　　因此——节律控制适用于经充分心室率控制治疗后仍有症状的房颤患者。　　　　1.复律的方法：　　——自动复律、药物复律、电复律及导管消融　　2.药物复律　　大多数阵发性房颤——在1~2天内可自行转复；　　对于房颤发作持续时间在7天内的患者——实施药物复律有效，超过7天药物复律的有效性下降。　　→首先：可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律。　　→然后：上述药物无效或出现不良反应时，可选择静脉应用胺碘酮。　　3.复律后窦性心律的维持　　（1）索他洛尔　　（2）氟卡尼与普罗帕酮　　（3）胺碘酮　　由于胺碘酮的心外副作用发生率较高，且不良反应较大，将其列为二线用药，一般在其他药物无效或禁忌时使用。　　房颤的药物治疗　　房颤房扑养血栓，抗凝停颤降室率；　　三管齐下三类药，分工不同合力增；　　抗凝肝素华法林，快速起效是肝素；　　维持抗凝华法林，监测指标（INR）　　新型抗凝众沙班，达比加群有沙滩；　　长江后浪推前浪，不易出血不监测；　　停颤止颤两个酮，普罗帕酮胺碘酮；　　不能复律也不怕，室率不快就没事；　　控制室率地高辛，洛尔维拉也可用。　　——^_^景老师原创！引用请注明出处——　　三、用药注意事项与患者教育　　1.房颤抗凝治疗非常重要 　　——提醒患者应该严格遵医嘱治疗，不能漏服，也不能过量服用抗凝药物。　　　　2.华法林使用时应特别注意：　　①告知患者抗凝治疗的风险，注意避免外伤，规律饮食，不要随便加用其他药物，定期监测INR。　　②华法林主要不良反应是各种各样的出血，一旦发现应该立即就医。　　③掌握药物剂量，按时服药。　　漏服药物的处理：忘服1次华法林，如当日记起则即时补服；　　如第二天才想起，则无需补服，只需服用常规剂量。　　④当房颤患者同时需要使用其他药物时，应向医生或药师咨询。　　⑤了解药物及食物对华法林疗效的影响。　　增强华法林抗凝作用　　→常用药物有：抗血小板药、非甾体抗炎药、鱼油以及某些中药（丹参、当归、银杏等）；　　→常见食物有：大蒜、洋葱、葡萄柚、芒果等。　　减弱华法林抗凝作用　　→常用药物有：维生素K、苯巴比妥、糖皮质激素、口服避孕药、雌激素、螺内酯及某些中药（人参、西洋参、圣约翰草等）；　　→常见食物有：西兰花、白菜、韭菜、莴苣、菠菜、花菜、甘蓝等。　　关于房颤时抗凝剂的使用，不正确的是　　A.注意避免外伤、规律饮食　　B.尽量不要同时使用其他的抗血栓药物　　C.华法林需要定期监测INR　　D.每日固定时间，按时服药　　E.假如忘记1次华法林，不用补服  『正确答案』E『答案解析』漏服药物的处理：忘服1次华法林，如当日记起则即时补服；如第二天才想起，则无需补服，只需服用常规剂量。　　第六节　深静脉血栓形成（DVT）（六）DVT（1）临床表现与分期（2）一般治疗原则（1）药物治疗方案与合理应用（2）用药注意事项与患者教育　　　　一、临床特点---后果？　　一方面：患肢淤血——肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转 　　另一方面：栓子脱离——肺栓塞　　　　　　　　二、治疗　　（一）DVT的早期治疗　　标准方案：肝素（早期）+华法林（长期）　　肝素　　华法林　　（二）DVT的慢性期治疗　　疗程：　　>>短则——3月　　>>长则——不一定　　1.抗凝治疗（1）普通肝素——静滴　　（2）低分子肝素——皮下　　（3）华法林——口服　　（4）利伐沙班——口服　　（5）达比加群酯——口服　　2.溶栓治疗尿激酶、瑞替普酶、替奈普酶　　1.抗凝治疗　　（1）普通肝素　　给药方法：起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后10～20U/（kg·h）静脉泵入。　　治疗监测：每4～6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整肝素剂量使APTT其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。 　　　　不良反应：肝素可引起血小板减少症（HIT）　　HIT常在应用肝素5日后出现，建议在使用后的第3～10日复查血小板计数：　　→如血小板计数较应用前的基线值下降＞30%-50%，或应用肝素5日后血小板计数进行性下降至（80-100）x109/L以下——应高度怀疑HIT；　　→当血小板计数＜50x109/L或有明显临床症状时（出血）——须立即停用肝素，改为非肝素抗凝药物（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。　　（2）低分子肝素　　出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。　　临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射；　　肾功能不全者慎用。　　　　（3）华法林——维生素K拮抗剂　　→起效缓慢，初始治疗常与低分子肝素重叠使用，建议剂量为2.5～6.0mg/d，2～3日后开始测定INR。　　肝素　　华法林　　→当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后——停用低分子肝素，继续华法林治疗。 　　→注意：华法林对胎儿有不良影响，孕妇禁用。　　　　（4）利伐沙班——直接Xa因子抑制剂　　→优势：单药治疗急性期DVT与其标准抗凝治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。　　→推荐用法：前3周15mgbid，维持剂量为20mgqd。　　　　（5）达比加群酯——直接Ⅱa因子抑制剂　　→临床用于预防房颤患者的卒中和全身性血栓栓塞。　　→成人推荐用法：每次150mg，每日2次，应维持终生治疗。　　※注意：服用时请勿打开胶囊，避免药物吸收过多导致出血风险升髙。　　　　2.溶栓治疗　　（1）适应证　　√急性期近端DVT（髂、股、腘静脉）　　√全身状况好；　　√预期生命＞1年　　√低出血并发症的危险　　（2）溶栓方法　　包括：导管接触性溶栓（CDT）和系统性溶栓。　　（3）溶栓风险 　　◆出血——最常见；　　◆继发肺栓塞（PE）——最严重。　　（4）溶栓药物　　尿激酶——最常用，对急性期DVT的治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点。　　一般首剂4000U/kg，30分钟内静脉注射，继以60～120万U/d，维持72～96小时，必要时延长至5～7日。　　新型溶栓药物（瑞替普酶、替奈普酶）——溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。　　　　（5）禁忌证　　出血风险大、　　出血后果严重...　　①溶栓药物过敏；　　②近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠道、泌尿道出血；　　③近期接受过大手术、病理学活检、心肺复苏、不能实施压迫部位的穿刺；　　④近期有严重的外伤；　　⑤严重而难以控制的高血压（血压＞160/110mmHg）；　　⑥严重的肝、肾功能不全；　　⑦细菌性心内膜炎；　　⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；　　⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；　　⑩年龄＞75岁和妊娠者慎用。　　　　三、用药注意事项与患者教育　　1.使用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗时　　——宜选择皮下注射，应避免肌内注射，以防止形成血肿。　　2.华法林用药监测　　开始使用华法林时——需要每周2～3次监测INR　　稳定后——每个月监测1次。　　3.监测出血： 　　间断检查血常规、粪隐血、尿常规，并注意皮肤黏膜的出血、淤血和咯血等情况。　　　　下列关于华法林使用的说法错误的为　　A.如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理　　B.糖皮质激素可减弱华法林抗凝作用　　C.抗菌药物可增强华法林抗凝作用　　D.假如忘服1次华法林，如当日记起则即时补服；如第二天才想起，则无需补服，只需服用常规剂量　　E.使用华法林后如出现出血表现，如INR值正常，不需立即就医  『正确答案』E『答案解析』使用华法林后如出现出血表现，立即就医。　　A.ALT　　B.APTT　　C.INR　　D.RBC　　E.WBC　　服用华法林期间应进行监测的指标是（　）  『正确答案』C　　使用肝素静脉滴注期间需监测的指标是（　）  『正确答案』B『答案解析』服用华法林期间应进行监测INR，使用肝素静脉滴注期间需监测APTT。