儿童白血病、先心病救治申请审批表

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1、河北省农村参合儿童白血病、先心病救治申请审批表患儿姓名　性别　出生年月日　所患疾病名称　确诊医院　家长（监护人）姓名　身份证号　家庭住址　与患儿关系　合作医疗证号　联系电话　　　个人申请　　　　　（注明选择的救治定点医疗机构）　申请人签字：年月日　　新农合经办机构审批意见　　　　　　（注明患儿救治定点医疗机构）（公章）年月日　　民政局审批意见　　　　　　　（注明患儿是否属于民政救助对象）（公章）年月日　　救治定点医院意见　　　　　　（注明是否收住院及预约住院时间）（公章）年月日救治定点医院治疗及费用情况患儿因患疾病，年月日入住我院治

2、疗，于年月日治愈（缓解、未治愈、自动、死亡）出院。按照河北省卫生厅、民政厅《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施方案》规定，该病种医疗费用最高限额为元，实际发生的医疗费用为元，新农合应补偿元，民政医疗救助应补助元，患儿自付元。　（公章）年月日注：1、此表一式四份，县级新农合经办机构、民政局、救治定点医院和患儿各留存一份。2、申请人申请时需提交以下证明材料：身份证（户口薄）、合作医疗证复印件和救治定点医院的诊断证明。