门诊病

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1、门（急）诊病历书写格式及要求江西宜春袁州区区医疗机构门诊病历住院号病历X光号自带药物过敏：心电图号超生波号姓名：性别：年龄：职业：婚否：籍贯：住址或工作单位：全区各级各类医疗机构通用门（急）诊初诊病历书写格式就诊日期：年月日时分（急诊病历要求到“分”）就诊科别：T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg（急诊病历要求）主诉：现病史：起病时间及情况可能诱因、主要症状的系统描述、病情发展和演变诊疗过程、与本次病有关的有意义的阴性病史、一般情况。既往史：查体：（包括各种阳性体征和重要的阴性体征）专科情况：（专科有要求时）辅助检查：1.42.初步诊断：1.2.处理：1.2.接诊医师签名：年月

2、日时分（急诊病历要求到“分”）门诊复诊病历书写格式就诊日期：年月日时就诊科室：主诉：病史：查体：辅助检查：1.2.诊断：1.2.处理：1.2.接诊医师签名：年月日门（急）诊观察记录格式留观察时间：（注明年月日时分进入观察室）T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg观察记录：4处理意见：1.2.医师签名：年月日时分中医门诊初诊病历记录格式及书写要求年月日科别主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。现病史：主诉发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。体格检查：记录生

3、命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意记录舌象、脉象。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断与征候诊断。西医诊断：处理：(1)中医论治：记录方法、方药、用法等；(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等；(3)进一步的检查项目；(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。急诊病案年月日时分科别：主诉：病史：体格检查：4实验室检查：诊断：中医诊断：西医诊断：处理：医师签名：门（急）诊观察记录格式留观察时间：（注明年月日时分进入观察室）T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg观察记录：处理意见：1.2.医师签名：4