手足口病的诊断、治疗及预防

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手足口病的诊断、治疗及预防长岭县人民医院张永胜写在课前的话：本课件详细介绍了手足口病的定义、病原学、临床症状、诊断与鉴别诊断、流行过程，手足口病感染的影响因素，以及预防措施等，重点是掌握手足口病与其他常见皮肤病、内科疾病的鉴别诊断，同时详细介绍了手足口病的治疗及预防措施。自从2008年安徽阜阳出现较多重症手足口病病例之后，很多中国人开始恐慌这个疾病。由于绝大多数病例发生在5岁以下儿童，发生严重事件甚至死亡者又多是一岁左右婴儿，因此患儿家长产生焦虑、烦躁乃至恐慌的心情是可以理解的。人类认识这个病是在1957年，至1959年才给它取了现在的病名。此后在全球各个国家和各个地区发生过无数次大流行，散发性流行一天也没有间断过。2008年，正值阜阳手足口病闹得人心惶惶的时候，我参加了上海市的防控会议。会上上海复旦儿科医院的一位老教授说了一句话让我迄今难忘：“这病，我们每个月要接诊数千例！”可见其发病率之高，绝非“一时兴起”，甲型流感也难与之分仲伯。一、病因手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。多发生于5岁以下儿童，婴幼儿喜欢把手或是玩具等放到嘴里撕咬，病毒通过消化道传播，所以3岁以下的发病率较高。1.常见托儿所或是公共场所人群密切接触传播。通过被病毒污染的手巾、毛巾、玩具等物品。2.喉咙分泌物(飞沫)传播。3.饮用或食用被污染过的水和食物。4.小儿不懂分辨，吃有病毒或苍蝇叮爬过的食物。其感染部位是包括咽部在内的整个消化道，其传播途径是粪便;口，仅少数是呼吸道。手足口病是由于食用和饮用被污染的饮料、水果、食物等造成的，而不是在拥挤的人群中通过呼吸传播的。该病毒在室温下可存活数日，50℃可以迅速灭活，烧开的水中无存活病毒。因此，手足口病的预防主要是在疾病流行期，注意食用和饮用新鲜熟食。肠道病毒是人类最常见、最重要的病毒，其感染部位是消化道，而不是呼吸道，由于没有腹泻，临床医生往往将肠道病毒感染误诊为胃肠型感冒、不明原因发热、流行性胸痛、病毒性脑炎、病毒性心肌炎等等。在治疗上往往仅仅采取对症处理。 儿童和成人都可能感染，5岁以下儿童多发，所以成人也有可能得病，因此可以说每个人都是易感的。感染后只获得该型别病毒的免疫力，对其它型别病毒再感染无交叉免疫，即患手足口病后还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。环境卫生差、个人卫生习惯不良诱导病发，常引起儿童手足口病、病毒性咽峡炎。二、临床表现手足口病主要发生在5岁以下的儿童，潜伏期：多为2～10天，平均3～5天1.普通病例表现急性起病，发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬额等处为多，也可波及软腭，牙龈、扁桃体和咽部。手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。手足部较多，掌背面均有。皮疹数少则几个多则几十个。消退后不留痕迹，无色素沉着。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。2.重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。（1）神经系统表现 并发中枢神经系统疾病时表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征阳性。合并有中枢神经系统症状以2岁以内患儿多见。（2）呼吸系统表现并发肺水肿表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。（3）循环系统表现并发心肌炎表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。三、诊断及鉴别诊断1、诊断：手足口病的诊断包括临床诊断、确诊诊断及临床分类等三个方面。临床诊断满足两个条件：①在流行季节发病，常见于学龄儿童，且婴幼儿多见；②热伴手、足、口和臀部皮疹，部分病例可无发热。若病例满足以下条件之一者，可确诊为手足口病：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定CoXA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；③急性期与恢复期血清CoXA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 临床分类：1、普通病例：手足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2、重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛，眼球震颤，共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹、惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循环功能不全表现。2、鉴别诊断：根据手足口病的临床特征，在大规模流行时，诊断不困难。但散在发生时，须与水痘，口蹄疫、疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别：（1）水痘与手足口病的鉴别水痘最主要表现为①全身症状，一般遍及全身，最密集的部位则是前后胸、腹背部，此外，头面部、头皮上、脚底下，手指和手掌上也可出现。②在发热的同时或是第二天，即可出现米粒大小的红色痘疹，在几小时后，痘疹就变成明亮如水珠的疱疹。③病程一般为1到2周手足口病①在低热的同时，还有流涕、厌食、咽痛、腹痛等全身症状② 口腔黏膜、手心、足趾背面、臀部皮肤，以及指、趾间的皱褶处，口腔黏膜上的疱疹，大约1-3mm大小，是散在分布的，疱破后即变成浅浅的糜烂、溃疡，灼痛感很明显；手心、足趾背面等易摩擦部位，出现的一般是红色斑丘疹或水疱，从几个至几十个不等。③一般为7-10天。(2)口蹄疫由①口蹄疫病毒引起，主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。②一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。③口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。(3)疱疹性口炎①四季均可发病，以散在为主。②一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。(4)疱疹性咽颊炎，①病变在口腔后部;如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、龈。四、治疗（一）普通病例 1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤的护理。 2、对症治疗：发烧患儿可口服退烧药、维生素C和抗病毒作用的中药，如板蓝根、大青叶等，也可服用清热解毒的中成药，如清瘟解毒丸等；咽痛可口服小儿咽扁颗粒、清开灵口服液、病毒灵片、辅以B族维生素；口腔溃疡、糜烂者用西瓜霜或思密达涂擦患处，每天2-3次。也可用金霉素鱼肝油外涂患处。 （二）重症病例 1、神经系统受累治疗  （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻咪。 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快，病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化、密切监护。 2、呼吸、循环衰竭治疗 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压、和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数，吸入氧浓度80%—100%，PIP20—30cmH2O，PEEP4—8cmH2O，f20— 40次/分，潮气量6-8ml/kg，左右，根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩提高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌，可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。 3、恢复期治疗 （1）促进各脏器功能恢复；（2）功能康复治疗；（3）中西医结合治疗。五、预防措施  1、任何疾病都重在预防，在发病的高峰期间家长可每天晨起检查孩子手心、脚心和口腔是否有异常，注意孩子体温的变化。如果孩子出现发烧、皮疹等症状，要及时到正规医疗机构就诊，同时要密切观察，不要带孩子去幼儿园和人群聚集的公共场所，避免与其他孩子接触玩耍。另外，EV71病毒最怕高温和紫外线，如果每天能进行30分钟日光浴就能有效杀灭病毒。另外要进行空气浴，就是要多吹吹风，透透气。因为越密闭的环境病毒的密度就越大，被感染的机率也就越大，所以尽量不要在空气流通不畅的地方停留，特别是教室、公车等人员较多的地方，一定要注意通风。有关专家提醒，通过日光浴、空气浴可有效杀灭或稀释EV71型病毒，起到预防感染的作用。 2、在疾病高发期，家长应加强孩子的营养、增加抵抗力。平时注意婴幼儿营养。少吃大鱼大肉、多吃新鲜蔬菜和水果，注意休息，让孩子有足够的睡眠；要多活动，多晒太阳，但要避免日光曝晒。 3、养成良好的卫生习惯，要洗净手、喝开水、吃熟食、多通风、晒衣被。 4、孩子的餐具、玩具等用品及时、彻底消毒。一般用含氯的消毒液浸泡及煮沸消费。不宜蒸煮或浸泡的物品可置于日光下暴晒。 5、保持室内空气流通。患儿居室内应空气新鲜、温度适宜、定期开窗，每日可用乳酸熏蒸进行空气消毒。  6、注意口腔卫生，养成早晚刷牙的习惯，饭后用淡盐水漱口。7、已确诊手足口病的患儿要注意不让孩子接触其他儿童；孩子的唾液、痰液等分泌物要用卫生纸包好丢到垃圾箱，孩子的粪便要收集好，消毒后丢入厕所，同时要消毒便盆。 8、托幼机构、小学等集体单位的预防控制措施。 9、该病流行季节、教室和宿舍等场所要保持良好通风。10、每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒。 11、每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒。 12、教育指导儿童养成正确洗手的习惯。 13、每日进行晨检，发现可疑患儿要对患儿采取及时送诊，居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。14、患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。 课后试题：1、手足口病好发于哪些人群：A.5岁以下儿童B.成人C.学龄儿童D.人群普遍易感2、手足口病病例的临床分类主要分为以下几类：A.疑似病例、临床诊断病例B.普通病例、重症病例C.疑似病例、普通病例、重症病例?D.普通病例、重症病例、危重病例?3、下列哪个不是手足口病的住院指征：A.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安B.肢体抖动或无力、瘫痪C.面色苍白、心率增快、末梢循环不良D.手、足、口出现皮疹4、下面哪种病毒不能引起手足口病：A.小RNA病毒B.肠道病毒属的柯萨奇病毒C.埃可病毒D.痢疾杆菌?5、在预防院内感染方面，下面哪项是最重要的:A.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手B.病室应开窗通风 C.加强防蝇、灭蝇和替他血媒消杀工作D.保持诊室、病区的地面整洁、干净6、手足口病哪个年龄组发病率高:A.<3岁B.3-5岁C.5-7岁D.7-12岁7、手足口病多少度可以迅速灭活：A.40摄氏度B.45摄氏度C.50摄氏度D.100摄氏度8、手足口病的潜伏期是多久：A.平均三到五天B.平均五到十天C.平均十天到十五天D.平均十五天到一个月9、关于手足口病的描述，哪个是错误的：A.病原体分布广泛，但生存能力弱B.病毒型别多，没有疫苗和特效药物C.隐形感染多，轻症病例多D.传播途径多元，患者传染期长10、手足口病的传染源，下面哪项不是？A.病人B.隐形感染者C.健康携带者D.牲畜