前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究

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＇知Ａ箏｜ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ七年制专业学位论文靈论文题目前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究研究生姓名王爱民—指导教师姓名薛波新专业名称临床医学＿—研究方向外科学（泌尿外科）论文提交日期２０１７年５月＾Ｉ 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究中文摘要背景：良性前列腺增生症（benignprostatichyperplasia,BPH）和慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是国内外老年男性所共同面临的健康问题，目前学术界对于前列腺增生症与慢性肾脏病的相关性尚无明确定论。本文采用eGFR评估肾脏功能，目的为探讨前列腺增生症手术人群前列腺增生症与慢性肾脏病的相关性。方法：回顾性收集我院泌尿外科于2015年6月至2016年12月期间收治行手术治疗的前列腺增生症患者病史，所有研究对象均为中国汉族男性，排除既往有前列腺癌、膀胱癌、肾癌、下尿路手术史、神经源性膀胱（包括其他神经因素影响泌尿系功能者）、尿道狭窄、急性前列腺炎及其他严重的全身性疾病等，筛选后共纳入研究316例。通过收集患者既往住院病例，采用估算肾小球率过滤值（eGFR）来评价肾功能情况，进行肾功能分期，收集患者血肌酐，采用公式为：eGFR=a×（血肌酐/b）cage×（0.993）（a值依据我国男性黄种人取141，b值男性取0.9，c值依据男性血清肌酐值分别取：血肌酐≤0.7mg/dL=-0.411，血肌酐＞0.7mg/dL=-1.209，age为患者年龄）。并记录患者基本信息、病程时长、既往病史（包括高血压病、糖尿病）、国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）、生活质量评分（qualityoflife,QOL）、最大尿流率（maximalurinaryflowrate,Qmax）、残余尿（Postvoidresidualurinevolume，PVR）、前列腺体积（prostatevolume，PV）、前列腺特异性抗I 原（PSA）指标。通过对比CKD组和非CKD组上述指标是否存在统计学差异，以评估前列腺增生手术病人群体中CKD与各指标的相关性。结果：（1）一般概况：纳入研究316例，其中CKD组36例，非CKD组280例。年龄均数为70.58（6.46,51-79），前列腺体积均数55.65（18.17,28.3-137.2）mL，最大尿流率均数为8.73（4.01,1.7-22.3）mL/s，残余尿量均数为71.43（42.83,8-350）mL。（2）组间比较：两组在病程、IPSS、QOL、前列腺体积、糖尿病、残余尿量（>100mL）及PSA（>1.4ng/mL）上P值均大于0.05，无统计学意义；对比两组年龄、高血压病、eGFR值和最大尿流率，P值小于0.05，差异具有统计学意义。箱线图中比较两组最大尿流率分布情况，显示CKD组明显少于非CKD组。（3）组内分析：分析CKD组内eGFR值与年龄、病程、糖尿病、高血压病及最大尿流率之间的相关性，显示eGFR值与年龄呈负相关（R=-0.552,P<0.0001）,与其余指标无明显相关性（P>0.05）.结论：在前列腺增生患者手术人群中，年龄、高血压病及最大尿流率是慢性肾脏病发生的危险因素，其中CKD患者中肾脏功能随着年龄增长而下降。关键词：前列腺增生症前列腺增生手术慢性肾脏病肌酐作者：王爱民指导教师：薛波新II AssociationbetweenchronickidneydiseaseandbenignprostatichyperplasiainsurgicalpatientsAbstractObjective:Usingestimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)toevaluaterenalfunction,toapproachthecorrelationbetweenBPHandchronicrenalfailureinsurgicalpatientswithBPHinSuzhou.Methods:FromJune2015toDecember2016atotalof316casesofBPHpatientsrequiredsurgicalinterventionwereadmittedfromthedepartmentofurologyoftheSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity.AllthepatientswereHanChinesemales,andpatients’medicalrecordswerereviewedtoexcludemenwithhistoryofprostatecancer,bladdercancer,prostatesurgeryofanytype,neurogenicbladder,neurologicalconditionsthatcanaffecturinaryfunction,andurethralstricture.Patientswhoinitiallyvisitedourclinicwithacutelyillconditions,suchasacuteprostatitis,otherUTIwithfever,completeurinaryretention,andotheracutemedicalconditionswerealsoexcluded.Bycollectinginpatienthistory,eGFRwascalculatedbyformulaformcreatinine.Formulaisusedas:eGFR=a×cage（creatinine/b）×（0.993）.Thesignificantmarkerswererecordedandanalyzed,includingsuchaspatientbasicinformation,courseofdisease,anamnesis,internationalprostatesymptomscore(IPSS）,qualityoflife（QOL）、maximalurinaryflowrate（Qmax）、Postvoidresidualurinevolume(PVR),prostatevolume(PV）,prostatespecificantigen(PSA).Results:(1)Generalsituation:Includedinthestudywere316cases,including36casesingroupCKDand280casesinnonCKDgroup.Theaverageagewas70.58(6.46,51-79),prostatevolumewas55.65(18.17,III 28.3-137.2)mL,maximalurinaryflowratewas8.73(4.01,1.7-22.3)mL/s,postvoidresidualurinevolumewas71.43（42.83,8-350）mL.(2)Comparisonbetweengroups:Therewasnosignificantdifferenceofcourseofdisease,IPSS,QOL,Diabetes,PVR(>100mL),PSA(>1.4ng/mL)betweenthetwogroup(P＞0.05).Therewerestatisticallysignificantdifferenceoftheage,hypertension,eGFRandQmaxbetweenthetwogroup(P<0.05).TheQmaxdistributionwascomparedbytheboxplotbetweenthetwogroups,itshowedthattheCKDgroupwassignificantlylessthanthenonCKDgroup.(3)Ingroupanalysis:eGFRvalueshowednegativecorrelationwithageinCKDgroup(R=-0.552,P<0.0001),buttheotherindicatorswerenotsignificantlyrelatedsuchascourseofdisease,diabetes,hypertensionandQmax(P>0.05).Conclusions:Age,hypertension,andmaximumurinaryflowrateareriskfactorsforchronicrenalfailureinthesurgicalpopulationofBPHpatients,RenalfunctiondecreasedwithageinCKDpatients.Keywords:Benignprostatichyperplasia;BPHoperation;Chronickidneydisease;creatimineWrittenby:WangAiminSupervisedby:XueBoxinIV 目录前言....................................................................................................................................1资料与方法............................................................................................................................4结果....................................................................................................................................8讨论..................................................................................................................................12结论..................................................................................................................................18参考文献..............................................................................................................................19综述..................................................................................................................................21中英文对照缩略词表..........................................................................................................42附表..................................................................................................................................43致谢..................................................................................................................................44 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究前言前言良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性中最为常见的良性疾病之[1]一，以引起老年男性排尿障碍为主要症状。随着我国逐步进入老龄化社会以及庞大的人口基数，我国BPH在人群中的发病率呈现不断上升的趋势。随着年龄的增长，BPH的发病率也随之增高，最初组织学上前列腺[2,3]增生通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%,80岁时可高达83%。国内外多个国家也对不同人群的BPH进行了大量的流行病学研究。我国北[4]京大学泌尿外科研究所的一组尸检报告显示，在不同年龄段，组织学前列腺增生发病率有所不同，分别为：41～50岁13.2％，5l～60岁20％，61～70岁50％，71～80岁57.1％，81～90岁83.3％。国外有研究表明，BPH组织学患病率在40-49岁、60～69岁、大于90岁的患病率分别为8％，50％和[5]80％。组织学上诊断为BPH的男性中大约有50％表现出中、重度LUTS。由于不同人种、纳入人群统计学特征的差异，国内外多项研究报道BPH的患病率各不相同，但总体特征上患病率均随年龄的增长而增加，可见年龄是BPH发生及临床进展的危险因素。全球范围内60岁及以上BPH发病率超过50％。中国大陆一项从1989到2014年的荟萃分析表明，40岁以上BPH患病率为36.6％，到60岁时患病率为44.7％，80岁以上BPH[6]的患病率为69.2％。美国一项研究显示，60岁以上老年人BPH患病率约为40％，80岁以上患病率约为90％。年龄增长及有功能睾丸的存在是BPH发病的主要因素，但BPH的病因至今尚未完全阐明。除此之外，多数学者认为地理环境因素、基因因素、饮食、肥胖、吸烟、酗酒、糖尿病、[7]性生活强度、文化程度、输精管结扎等也是BPH发病的危险因素。2002年美国肾脏病基金会定制的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指1 前言前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究南”目前已被国际普遍所接受，指南定义慢性肾脏疾病（CKD）为：①肾脏损伤(包括血、尿成分异常、或影象学检查异常、或病理学检查异常)2≥3个月，有或无GFR下降；②GFR<60ml／(min•1．73m)≥3个月，有或无肾脏损伤证据。随着病情进展，慢性肾脏疾病不但可逐渐进展为尿毒[8]症，还可导致心脑血管疾病的发生率升高，引起肾性高血压病等。而据2007年2月20日国际肾脏病学会的新闻公告，目前全球患有CKD的人数已经超过5亿人(1／10)，大约有150万甚至更多人依赖透析治疗来延缓生命，等待肾脏移植。全球每年超过百万人因CKD引起的心脑血管疾病而死亡。CKD已然成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病。我国很多地区的CKD发生率高达10％左右，接近甚至高于国外既往[9]研究结果。在临床实际工作中，因为血肌酐测定比较方便，目前仍普遍沿用以血肌酐浓度水平评价肾小球功能。但是肾小球滤过率（GFR）是衡量肾功能的金标准，同位素法是公认的检测GFR的金标准，它比肌酐等其他血清学指标更为准确，并且同位素法可以对双肾进行分开测量，但由于放射性污染、设备和收费昂贵等弊端，其临床应用收到了大大限制。故采用公式估算肾小球滤过率成为临床工作中评价患者肾脏功能的主要手段，目前多数学者主张以估算肾小球滤过率（eGFR）值作为评价肾脏功[10]能的指标。BPH导致CKD病理生理机制可能是由于长期、慢性的下尿路梗阻，膀胱内压力逐渐增加，进而导致上尿路积水，引起肾脏慢性损害，从而导致慢性肾功能不全。而对于二者之间的相关性目前尚无统一观点，国内外亦有对于BPH与CKD的相关性研究。查阅文献可知，国外对于BPH与CKD相关性研究上亦存在不同见解。国外学者在一项长达五年的MTOPS（MedicalTherapyofProstaticSymptoms）研究中，发现在3047男2 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究前言性前列腺增生患者中无论是药物治疗组还是安慰剂组，均没有因前列腺增生引起的肾功能不全案例。而有些学者对此有不同见解，例如在一项[11]246名男性前列腺增生症患者的研究中，Gerber等认为在前列腺增生症的病人中，高血压病、糖尿病及Qmax是CKD的独立预测因素，而由IPSS或QOL评估出的严重LUTS均与慢性肾功能不全无相关性。而在另一项[12]476名（年龄在40-79岁）前列腺增生患者的研究中，Rule等认为高血压病、IPSS、Qmax均与慢性肾功能不全有相关性，而认为糖尿病并非CKD的风险因子。本文主要通过对本院前列腺增生症行手术治疗的患者进行调查研究，通过收集患者高血压病、糖尿病、国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）、生活质量评分（QOL）、尿流动力学检查、残余尿量（Postvoidresidualurinevolume，PVR）、前列腺体积（prostatevolume，PV）、前列腺特异性抗原（PSA）指标等资料，并通过肌酐计算eGFR来评估患者肾功能情况，从而探讨本院BPH患者中各个相关风险指标与慢性肾功能不全的相关性，为临床医师提供更多的循证医学依据。3 资料与方法前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究资料与方法1.研究对象收集2015年6月-2016年12月在我泌尿外科收治的行手术治疗(手术方式包括：经尿道前列腺2um激光汽化术、经尿道前列腺绿激光汽化术、经尿道前列腺电切术)的316例BPH患者的病历资料。所有患者均为中国汉族男性，术后的前列腺标本病理检查结果均提示为良性前列腺增生。1.1入选标准：（1）年龄范围40-79岁；（2）BPH的诊断标准：根据中华医学会泌尿外科分会前列腺增生症诊断指南，采用简易诊断标准为：①BPH引起的下尿路梗阻症状（LUTS);②B检查示前列腺体积（prostatevolume，PV）>20ml；③最大尿流率≤15ml/s；④国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）≥8分。1.2排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重障碍；（2）术后病理检查报告提示为前列腺癌者；（3）既往有前列腺癌、膀胱癌、肾癌、下尿路手术史者；（4）既往神经源性膀胱（包括其他神经因素影响泌尿系功能者）、尿路狭窄史者；（5）长期服用抗凝剂或伴有凝血功能障碍者；（6）脑血管意外伴后遗症状者；（7）合并有严重的泌尿系感染、前列腺炎者。*以上7项中任何1项阳性，则该病例不能纳入。4 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究资料与方法2.慢性肾脏病定义2002年美国肾脏病基金会定制的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”目前已被国际普遍所接受，指南定义慢性肾脏疾病（CKD）为：①肾脏损伤(血、尿成分异常、或影象学检查异常、或病理学检查异常)≥32个月，有或无GFR下降；②GFR<60ml／(min•1．73m)≥3个月，有或无肾脏损伤证据。在临床实际工作中，因为血肌酐测定比较方便，目前仍普遍沿用以血肌酐浓度水平评价肾小球功能。但是肾小球滤过率（GFR）是衡量肾功能的金标准，同位素法测量GFR具有一定限制，故采用公式估算肾小球滤过率成为临床工作中评价患者肾脏功能的主要手段，目前多数学者主张以估算肾小球滤过率（eGFR）值作为评价肾脏功能的指标。通过血肌酐能简便、准确地计算肾小球滤过率(eCFR)或Ccr的公式，其中以Cockcroft—Gauh和MDRD公式为代表。2009年原开发MDRD公式的美国专家组在MDRD的基础上又开发了新的估算公式(CKD—epi)，与MDRD公式对比，新公式的精确程度和中位数偏移情况均有显著改善。因此本文采用CKD—epi公式，通过血肌酐及年龄通过公式计算出eGFRcage值，采用公式为：eGFR=a×（血肌酐/b）×（0.993）（a值依据我国男性黄种人取141，b值男性取0.9，c值依据男性血清肌酐值分别取：血肌酐≤0.7mg/dL=-0.411，血肌酐＞0.7mg/dL=-1.209，age为患者年龄）。肾功能不全的评判标准如下：5 资料与方法前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究cG1G2G3aG3bG4G5GFR≥9060-8945-5930-4415-29<15正常或高于轻-中度降中-重度降描述轻度降低*重度降低肾衰竭正常低低*相对于年轻成人水平，GFR：肾小球滤过率如果没有受损的证据，那么无论GFR分级中的G1期还是G2期都达不到CKD标准①肾功能正常组(eGFR>80ml／min)；②肾功能代偿组(60ml/min_100mL6（16.67%）28（10.0%）1.4770.224PSA>1.4ng/mL17（47.22%）147（52.5%）0.3560.551采用卡方检验或Fisher精确概率法两组间合并症（高血压病、糖尿病）、残余尿量及PSA有无差异，结果显示两组中糖尿病、残余尿量>100mL及PSA>1.4ng/mL差异没有统计学意义。而CKD组和非CKD组在高血压病发生率上具有统计学意义（P<0.05），可以认为CKD组在高血压病发生率上明显高于非CKD组。9 结果前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究三、两组中最大尿流率比较图1箱线图：两组间最大尿流率比较在所有病人中，最大尿流率（Qmax）的均值为8.74±4.01，中位数为8.2，由箱线图中比较CKD组和非CKD组中最大尿流率分布情况，二者具有统计学意义（P<0.05），可以认为CKD组最大尿流率明显低于非CKD组。四、CKD组内eGFR与各项指标相关性表4CKD组内eGFR与各指标相关性eGFR指标相关系数P年龄-0.552<0.001病程0.0060.972糖尿病-0.1390.41910 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究结果高血压病-0.1310.477最大尿流率-0.0200.909通过简单线性回归或秩相关分析CKD组内eGFR值与年龄、病程、糖尿病、高血压病及最大尿流率之间的相关性，结果显示eGFR与年龄呈负相关（P<0.0001），可以认为年龄越大，eGFR值越小；eGFR值与病程、糖尿病、高血压病及最大尿流率之间P值均大于0.05，无统计学意义，可以认为CKD组中eGFR值与病程、糖尿病、高血压病及最大尿流率无相关性。11 讨论前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究讨论近年来，随着我国居民生活水平的逐步提高，生活方式的改变，人口基数众多及人口老龄化加剧，我国男性BPH的发病率逐年攀升。BPH严重影响着老年男性的身心健康，已然成为全球性公共卫生问题，给社会造成了严重负担。良性前列腺增生引起的LUTS症状主要包括储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状：①储尿期症状主要包括尿频、尿急、夜尿增多、尿失禁等；②排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难、排尿间断等；③排尿后症状包括排尿不尽、排尿后滴沥等。前列腺增生症还可合并腹外疝、痔疮、脱肛等疾病，随着疾病进展还可以引起上尿路改变，导致肾积水及肾功能损害等，这些问题都严重影响着患者的睡眠和生活质量，严重者甚至威胁生命。在组织学上，前列腺可分为中央带、外周带、移形带和尿道周围腺体区，组织学显示几乎所有的BPH结节发生于移形带和尿道周围腺体区。前列腺由于解剖包膜的存在，使得其与下尿路症状密切相关。该包膜的存在导致增生的前列腺腺体受压而向尿道和膀胱内膨出，导致后尿道延长、狭窄和尿路阻力增大，引起膀胱内压力增高并出现排尿期症状。膀胱内压力增高可导致膀胱逼尿肌代偿性增厚、膀胱逼尿肌不稳定并出现储尿期症状。随着病情进展，膀胱内压增高继发引起上尿路改变，可导致肾积水、肾功能不全等远期并发症。目前公认的BPH进展内容包括：LUTS加重引起患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、反复尿路感染、反复血尿、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功能损害等。有研究表明[13]前列腺增生患者的慢性肾功能不全发生率为9%，表明BPH的临床进展和慢性肾脏病之间存在着一定的联系。12 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究讨论随着BPH的临床逐步进展，部分患者最终需要外科干预来解除下尿路症状及其所造成的生活质量下降和相关并发症。出现中、重度LUTS以明显影响生活质量的BPH患者（尤其是药物治疗效果不佳或者拒绝行药物治疗者）可选择手术及微创治疗，手术适应症包括如下：①反复的尿潴留（一年两次尿潴留或者至少在一次拔出导尿管后不能自行排尿）；②反复血尿（药物治疗无效者）；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水，伴或不伴肾功能损害。对于BPH合并腹股沟疝、严重的痔疮、脱肛等疾病，临床认定不解除下尿路梗阻无法达到治疗效果时，可考虑行手术或微创治疗。合并有膀胱憩室并非是绝对的手术指针[14]。目前，随着CKD人群的日益增多，慢性肾脏疾病（CKD）已经成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病。CKD不仅可以进展成为尿毒症，还可促使心脑血管疾病的发病率增高。按K／DOQI诊断标准，CKD患病人数远比人们想象的多，据美国和荷兰的统计资料，CKD在普通人群中患病率为6.5%-10%。在我国目前没有大范围的CKD人群的统计资料，北京疾病预防控制中心慢性疾病所与北京大学肾病研究所曾联合对北京的18个区县共13925名长住居民(18岁以上)进行了相关调查,发现CKD的患病率为13.0％，CRF患病率为1.7％。而居民对CKD的知晓率仅为8.7％。CKD发病率在逐年攀升，且由于CKD起病较为隐匿，患者知晓率低、医务人员不够重视、疾病诊断率低，CKD严重影响着人民的生活健康，并且给患者及国家带来严重的经济负担。国内外的统计资料都已表明，无论国内还是国外CKD都已是相当庞大的疾病人群，然而在临床确诊的CKD患者要远远少于实际患有CKD的人数，这部分人群不容忽视。早期诊断、早期干预对于CKD的预后有着重要意义。按K／DOQI诊13 讨论前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究断标准，主要依据GFR值将慢性肾病分为1-5期，而同位素法目前被认为是GFR检测的金标准，但由于放射性污染、设备和收费昂贵等弊端，其临床应用收到了大大限制。因此临床上需要新的简便方法能够替代同位素法测量GFR来评估肾脏功能，国外学者从SCr能简便、准确地计算肾小[15]球滤过率(eGFR)的公式，其中以Cockcroft—Gault和MDRD公式为代表。而后原开发MDRD公式的美国专家组又开发了新的估算公式(CKD—epi)，与MDRD公式对比，新公式的精确程度和中位数偏移情况均有显著改善，较MDRD公式偏差更小、精确性及准确性均有所提高。本文及采用CKD—epi公式计算BPH人群中eGFR，通过eGFR对研究对象进行肾功能分期，其中以患者eGFR<60ml／min纳入CKD组，即为分期为G3a及以上患者。本研究显示，316例BPH患者中，CKD占36例（11.39%），该结果高[18]于2010-2011年全国流行病学调查结果（10.8%），但二者研究的人群有所差别。全国流行病学调查主要以18岁以上自然人群为主，且诊断标2准除eGFR外还包括蛋白尿，其中eGFR＜60ml/min/1.73m的患病率为1.7%，蛋白尿的患病率为9.4%。本文中研究对象为BPH住院手术患者，年龄构成上明显高于全国流行病学调查对象，年龄构成上：非CKD组平均年龄70.22±6.67，CKD组平均年龄73.19±3.48，组间具有统计学差异，分析CKD组内eGFR与年龄存在负相关，与病程、糖尿病、高血压病及最大尿流率无相关性。导致这一结果的原因是老年病人脏器储备功能会随着年龄的增长呈现老化退化，研究表明，人类在加岁以后肾脏功能进行性下降，而70岁以后其GFR以每年1.05％的速率下降。这一生理现象导致CKD组患者年龄相比非CKD组有明显差异，CKD患者的年龄高于非CKD组。由于本研究中没有对比研究非BPH人群中CKD的资料特征，无法对这两类人群中的年龄组成做比较。14 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究讨论目前认为，高血压病和糖尿病人群的慢性肾功能不全发生率明显高于正常人，国内外多项研究显示高血压病、糖尿病是人群患慢性肾脏疾病的独立危险因素。在一项246名男性前列腺增生症患者的研究中，Gerber等认为在前列腺增生症的病人中，高血压病、糖尿病及Qmax是CKD的独立预测因素，而由IPSS或QOL评估出的严重LUTS均与慢性肾功能不全无[19]相关性，且Hong等一项对2741名BPH患者的研究中同样支持此观点。而在另一项476名（年龄在40-79岁）前列腺增生患者的研究中，Rule等认为高血压病、IPSS、Qmax均与慢性肾功能不全有相关性，而认为糖尿病并非CKD的危险因素。有研究表明，如果将血压控制在130／70mmHg以下，则高血压所导致的肾功能进一步下降可得到有效延缓。研究认为，高血压主要通过以下机制导致肾脏疾病：①交感神经系统活性升高，去甲肾上腺素能可直接作用肾脏血管，引起血管收缩，进一步使肾脏血管阻力增加、肾血流量减少，从而导致肾单位缺血；②肾素从肾小球旁器分泌释放，通过肾素血管紧张素系统（RASS）的相互作用反过来促使血压进一步升高；③同样肾素血管紧张素系统RAS的激活，产生的血管紧张素II可使肾血管收缩，造成肾脏血流量下降和血管阻力增加，肾小球内压力进而随之升高，系膜细胞收缩，从而导致肾脏对于蛋白的通透性增加，继而出现蛋白尿、肾小球硬化和肾脏衰竭，高血压性肾脏损害的主要病理生理机制时持续的高血压状态导致肾小球内压增高。糖尿病致慢性肾病的机制为：长期而过度的血糖增高，使得肾小球毛细血管通透性逐步增加，血浆蛋白外渗，进而导致毛细血管基底膜损害，肾小球硬化、肾组织出现萎缩而引发肾脏功能损害；高血糖的毒性作用通过蛋白激酶C过度激活非酶糖基化反应，造成氧化还原失调和多元醇代谢通路异常，直接损伤肾小血管从而导致肾功能的损害。本研究显示，高血压为BH患者中患有CKD的独立15 讨论前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究危险因素，而糖尿病与CKD无显著相关性，考虑可能研究的样本量偏少，且可能该部分病人对血糖的控制良好，导致糖尿病危险因素被掩盖。本研究中，Qmax同样为BPH患者中发生CKD的危险因素，CKD组最大尿流率明显低于非CKD组，此结果和Hong等研究相似。Qmax引起CKD发生率增加的具体机制尚不明确，可能由于Qmax明显减少的患者膀胱内压明显高于Qmax正常人群，长期、慢性的下尿路高压导致上尿路积水，从而引起肾脏慢性损害。而研究中，无论IPSS评分还是QOL均认为和CKD的发生无明显意义，而有研究显示虽然IPSS和CKD无明显相关性，但IPSS评分系统中独立的LUTS症状如排尿踌躇、排尿无力与CKD具有相关性[12]。而本研究中尚未对IPSS评分系统进行逐症状评价。Rule等研究认为IPSS与慢性肾功能不全可能有相关性，本研究中认为IPSS与慢性肾功能不全无明显相关性，造成这种差异的因素可能是本研究中的患者人群为住院拟行手术治疗的BPH患者，患者人群中的主观症状普遍偏重，IPSS[20]评分均数明显高于Rule等研究人群。同样Ponholzer等研究认为IPSS并非CKD发生的独立危险因素，可能的解释为有些伴有LUTS的老年患者忽略了自身的明显症状而拒绝寻求医学治疗，导致了研究样本不能代表总体样本水平。本研究中，膀胱残余尿量（PVR>100mL）非CKD发生的危险因素。[21]TAKESHI等研究认为，BPH患者中合并CKD的病人PVR离散度明显小于没有合并CKD的人群，且认为小残余尿量和CKD之间可能具有相关性。本研究中只对PVR进行了两组分析（PVR>100mL或PVR≤100mL），未进行小量残余尿量的统计学分析，且PVR能够影响肾脏功能的机制并不清楚，故仍需要更多的多中心研究进一步详细阐明PVR与CKD的相关性及作用机制。16 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究讨论本研究使用简单、方便的eGFR计算公式对患者进行CKD分期，较为全面、简便的分析了我院BPH手术人群合并CKD的疾病特点。今后仍需要反复通过标准的GFR测定方法来验证eGFR的准确性。本研究仍然存在以下不足：（1）研究为回顾性研究，仍需要前瞻性研究来确定BPH患者中各项指标与CKD之间的因果关系；（2）本研究纳入的人群中均为BPH患者中需住院行手术治疗者，样本量仍偏少，今后仍需扩大样本范围，如门诊患者等；（3）本研究未能随访手术患者术后三月乃至两年的肾功能情况，无法评估手术前后患者肾功能变化情况以及各类手术对于术后肾功能恢复有无影响。（4）本研究中未对高血压病、糖尿病患者人群进行患病时长、治疗情况进行细分，可能引起结果偏差。综上所述，我院住院BPH患者人群中，CKD的患病率为11.39%，潜在患者人群不容忽视。年龄、高血压病及Qmax是BPH合并CKD的危险因素，糖尿病和PVR可能是BPH合并CKD的危险因素。因此对于BPH患者，临床工作中应当早期评估、早期预防、早期治疗。本文的研究结果提示：①对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的BPH患者，应当早期在入院时乃至门诊即进行肾功能评估，早期发现潜在的肾功能可能异常的患者人群，提高病人对疾病的知晓率；②对于发现的CKD或者可能进展为CKD的人群，应提高疾病认知，早期预防，注意避免使用导致肾功能损害的药物，指导临床用药；③对于已经进展为CKD的BPH人群，应早期进行手术干预治疗，避免肾功能进一步恶化，遗憾的是本文尚未对术后患者肾功能的变化情况进行随访，尚无法评估手术干预后患者肾功能变化情况。本研究下一步将着手于随访患者术后三个月至两年的资料，评估手术干预前后肾功能恢复情况以及各类手术对于术后肾功能恢复有无差异。17 结论前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究结论在前列腺增生患者手术人群中，年龄、高血压病及最大尿流率是慢性肾脏病的危险因素，其中CKD患者中肾脏功能随着年龄增长而下降。CKD人群中最大尿流率相比非CKD人群明显减少。18 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究参考文献参考文献[1]RowhrbormCG,McConellJD,PCWals.CampbellsUrology[M].2002,1297-1350.[2]BerrySJ,CoffeyDS,WalshPC,etal.Thedevelopmentofhumanbenignprostatichyperplasiawithage.[J].JournalofUrology,1984,132(3):474-9.[3]GuFL,XiaTL,KongXT.PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina[J].Urology,1994,44(5):688-691.[4]GuFL，XiaTL，KongXT．PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina．Urology,1994，44：688—691．[5]RowhrbormCG，McConnellJD．Etiology,pathothysiology,epidemiologyandnaturalhistoryofbenignprostatichyperplasia．In：Campbell’sUrology．EditedbyPCWalsh，ABRetik，EDVaughan，Jr．Philadelphia，PA：W．B．SaundersCompany,2002．1297-1330．[6]WangW，GuoY，ZhangD，eta1．TheprevalenceofbenignprostatichyperplasiainmainlandChina：evidencefromepidemiologicalsurveys．SciRep．2015，5：13546．[7]LeeS，MinHG，ChoiSH，eta1．Centralobesityasariskfactorforprostatehyperplasia．Obesity,2006，14：172-179．[8]王凡，刘源，朱启伟等.老年男性高血压患者血压变异性与肾功能的相关性分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2013,15（3）：228-231.[9]张晓英.老年慢性肾功能不全（一）[J].中华保健医学杂志，2010,12（2）：158-161.[10]王蓓丽,郭玮,潘柏申.估算肾小球滤过率在慢性肾脏疾病诊疗中的研究现状[J].中华检验医学杂志，2014,37（12）：899-902.[11]GerberGS,GoldfischerER,KarrisonTG,BalesGT.Serumcreatininemeasurementsinmenwithlowerurinarytractsymptomssecondarytobenignprostatichyperplasia.Urology1997;49:697–702.[12]RuleAD,JacobsonDJ,RobertsRO,etal.Theassociationbetweenbenignprostatichyperplasiaandchronickidneydiseaseincommunity-dwellingmen.KidneyInt2005;67:2376–2382.[13]Hunter,D.J.W.,Berra-Unamuno,A.andMartin-Gordo,A.:Prevalenceofurinary19 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前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述综述良性前列腺增生症的外科治疗进展王爱民综述薛波新审校目前我国正逐步步入老龄化社会，加之人口基数众多，良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）已成为我国泌尿外科疾病中仅次于尿路结石的第二常见疾病，BPH也是中老年人群中最常见的一种良[1-2]性疾病之一，临床表现以进行性排尿障碍为主。国内外有大量对BPH的流行病学研究，由于人种不同、纳入研究的人群特性等差异，BPH患病率有所不同，但BPH患病率均随年龄增长而增加，研究表明年龄是BPH[5-7][2]发生及进展的因素之一。Rowhrborm等研究显示，60岁以上老年男性[4]BPH患病率为40％，80岁以上患病率则高达90％。Barry等研究表明，BPH组织学患病率在40-49岁、60～69岁及大于90岁依次为8％，50％和[3]80％。我国北京大学泌尿外科研究所报道一组尸检结果显示，在不同年龄段，组织学前列腺增生发病率有所不同，分别为：41～50岁13.2％，5l～60岁20％，61～70岁50％，71～80岁57.1％，81～90岁83.3％。逐年增长的老龄化人口，再结合目前人均预期寿命的延长，我国将会出现越来越多的BPH患者人群，而伴随着BPH患者人群的急速增多，这类患者将占用更多的医疗资源，给国家及患者家庭带来的医疗负担将会更加沉重。BPH患者能否得到很好的治疗成为了社会的公共问题，本文着眼于BPH的外科治疗进展做一综述。除了年龄之外，有功能的睾丸同样也是BPH的发生发展的重要条件[6]。我国吴阶平教授曾对26名清朝老年太监通过直肠指诊检查，发现其中21 综述前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究[6]有21人的前列腺已完全不能触及或明显萎缩，这也侧面证实了雄性激素在前列腺的生长发育进程中扮演着十分重要的作用。众多的研究资料表明，年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量、IPSS、前列[9-10]腺慢性炎症、代谢综合征及前列腺突入膀胱内程度等因素与BPH临床[11-15]进展相关。目前公认的BPH进展内容包括：LUTS加重引起患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、反复的尿路感染、反复血尿、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功能损害等。随着BPH的临床逐步进展，部分患者最终需要外科干预来解除下尿路症状及其所造成的生活质量下降和相关并发症。出现中、重度LUTS病以明显影响生活质量的BPH患者（尤其是药物治疗效果不佳或者拒绝行药物治疗者）可选择手术及微创治疗，手术适应症包括如下：①反复尿潴留（一年两次尿潴留至少或者在一次拔出导尿管后不能自行排尿）；②反复血尿（药物治疗无效者）；③反复的泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水，伴或者不伴有肾功能损害。对于BPH合并腹股沟疝、严重的痔疮、脱肛等疾病，临床认定不接触下尿路梗阻无法达到治疗效果时，可考虑行手术或微创治疗。合并有膀胱憩室并非是绝对的手术指针。随着近年来手术技术的逐步成熟以及各种新技术在临床上的广泛应用，前列腺增生症的外科治疗上也有一定的进展，各类术式的地位及作用也发生着变化。1.开放性前列腺摘除术开放性前列腺摘除术是早期治疗BPH的主要手术方式，手术方式包括两种：耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术，以耻骨上前列腺切除术应用最广泛，手术在直视下操作，可以充分暴露膀胱和前列腺，并能够完整切除增生前列腺组织。研究表明，相比经尿道前列腺汽化电切术（Transurethralelectrovaporizationoftheprostate,TUVP），二者在术22 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述后国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL）的改善上未见[17]明显差异，手术治疗效果相差无异。但是开放性手术创伤大、出血多，患者术后恢复时间长，患者心理压力较大，相比腔内手术，患者更易接受后者。而且开放性手术存在逆行射精（80%）、尿道狭窄（2.6%）、[24]膀胱颈挛缩（1.8%）、尿失禁（1.0%）等诸多术后并发症。随着现代微创腔道新技术的不断涌现和手术技术的不断进步，目前开放性前列腺摘除术早已退出了主导地位，但是作为治疗前列腺增生的基本手术，其技术已经相当成熟，手术效果确切，比如当前列腺体积特别巨大，尤其是合并有巨大膀胱结石或膀胱憩室需一并手术处理时，手[25]术时间和风险明显降低。2.经尿道前列腺电切术（TURP）及经尿道前列腺切开术（TUIP）时至今日，TURP应用于临床于己有80余年，虽然期间经历了多次诸如光源、电切环、高频电流等设备的改进，其手术技术原则和手术方式几乎没有变化，可见其手术的成熟性、可靠性。TURP早已取代传统的开放手术成为治疗BPH的主流手术方式，尤其在西方国家占前列腺增生手[26]术的90%以上，此手术因其经生理通道、创伤小、术后恢复快等优点，[27]一直被认为是BPH所致下尿路症状手术治疗的“金标准”。TURP通过将电流通过工作电极，让电极迅速对前列腺组织加热，温度可达300℃-400℃，沿电极加热轨迹汽化、切割前列腺组织，同时创面[28]上形成0.1-0.3mm厚的凝固层，从而达到手术切除增生前列腺组织的目的。长期的临床实践经验表明TURP手术成功率高，且术后患者的主观症状（如IPSS评分）及客观功能指标（如Qmax等）均有明显的改善，TURP是一种成熟、可靠的治疗方法。但是其围手术期并发症及远期并发症也一直备受关注，最新文献报道，TURP围手术期及术后并发症发生率为：经尿道电切综合征（transurethralresectionsyndrome，TURS）发生率为0.7%23 综述前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究—2%，需要输血2.0%—8.0%，尿道狭窄1.7%—3.8%膀胱颈挛缩4%，尿[29-33]失禁1%—2.2%，逆向射精65%—70%。所有的手术并发症中，最危险的就是经尿道电切综合征（TURS）。TURS的发生主要是由于手术时需要等渗非导电液体持续高压冲洗来保持手术视野清晰，如果冲洗液通过破损的血管吸收入血，导致血容量增加、血液被稀释，从而引起循环超负荷、心力衰竭。患者临床表现为烦躁不安、淡漠、血压增高（脉压增大）、静脉反流、肺水肿、呼吸困难，[34]严重时可导致血压下降、心律不齐、昏迷，甚至可导致死亡。特别是处理较大体积前列腺时，手术时间延长，TURS发生风险也将增加。有研究显示，在8年内有4.5%的曾行TURP的患者可能需要二次手术干预，其[35]中有66.7%的患者继发严重血尿。经尿道前列腺切开术（TUIP）是一种门诊内镜手术，主要是应用一些比如激光、电刀、冷刀等工具，在膀胱与前列腺交界处的腺体上切开1-2道沟，解除前列腺增生腺体对尿道的压迫，从而改善下尿路梗阻症状。与TURP比较，TUIP并发症少、对性功能影响也小，术后膀胱颈挛缩、逆[36]行射精及勃起障碍等并发症较TURP低。TUIP短期内改善症状与TURP[37]相仿，但是仍有31%的患者5年后需要再次手术。因此，TUIP一般适用于前列腺轻度增大的患者改善LUTS症状，对于高危的BPH患者也可作为一种姑息性手术治疗方法。3.经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）TUVP诞生于上个世纪90年代，是在TURP基础上发作起来的一种新方法。TUVP工作原理是通过正负两极之间的电流在组织表面产生汽化层，使电极接触的组织快速升温至汽化沸点（＞1000℃），在汽化高温条件下，受损的血管会闭合凝固，电流热效应不仅产生3-4mm的汽化层，同时还在汽化层下产生1-3mm的凝固层，此凝固层能够防止灌注液吸收、24 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述[38-40]减少创面出血，从而维持机体内环境稳定，降低产生TURS的风险，手术安全性较TURP高。TUVP存在的术后并发症有：TURS、前列腺包膜穿孔、术后出血、[41-42]尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、腺体残留导致的二次手术等。其中TURS是术中最严重的并发症，常危及生命，发生率为10％左右，死亡[43]率为0.6％-1.6％。相比于开放手术，TUVP在手术时间、住院时间、术中出血量以及术后导尿管留置时间上均有明显减少，且QOL、IPSS、平[44]均尿流率、最大尿流率及残余尿量均有显著改善；相比于TURP，TUVP并未能比TURP显现出明显优势，研究显示通过对比TURP及TUVP患者术后1个月、术后3个月IPSS、QOL、PVR、Qmax的差异，证实两者术后效[45]果无明显差异。有研究发现相比开放手术，行TUVP术可能降低术后前[46]列腺偶发癌的检出率，这可能和TUVP汽化前列腺组织较为明显有关。4.经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）PKRP的问世，克服了传统的TURP的诸多缺点，由于TRUP使用非离子冲洗液、单极电流、术野不清等因素易造成TURS等并发症，而PKRP采用工作极和回路极组成双极电极回路，可减少热损伤，提供更佳的手[47]术视野，更为重要的是它能够使用生理盐水作为冲洗液，减少了并发[48]症的发生。SECKINER等研究发现，对比TURP和PKRP，术后血钠水平PKRP组为（145.2±4.4）mmol/L，TURP组为（141.7±5.1）mmol/L，证明PKRP组术后血钠水平可无明显下降。也有文献报道行PKRP术时无[49-51]TURS发生。PKRP有如下几个优势:①可使用生理盐水为冲洗液，冲洗液吸收量很[49-51]少，电切综合征发生率低。②低温切割，被切组织表面温度只有[52]40-70℃,而且热穿透仅有0.5-1.0mm，而且双极电刀不需与组织直接接触，可减少对膀胱颈部、尿道括约肌等组织损伤，且能显著减少包膜外25 综述前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究[53]的神经损伤，研究表明PKRP术后对于性功能的影响小于TURP。③双极切割及电凝能够在创面形成厚度0.5mm-1.0mm的凝固层，因此在切割的同时能够达到良好的止血效果，减少术中出血，维持手术视野清晰，[54]进而降低了包膜穿孔风险并减少手术时间。据国外学者KAPASI等研究对比PKRP和TURP术中平均失血量发现，PKRP组为194ml，TURP组为[59]540ml（P<0.01）；同样国内玉海等研究发现，PKRP组术中出血量显著少于TURP组。④手术中不需要使用负极板，等离子双极气化的工作电极和回路电极均位于电切环内，工作时的高频电流不通过全身，减少了电流对人体电生理刺激，对于合并心血管疾病特别是安装了心脏起搏器的患者尤为适合。⑤“被膜保护”作用：由于前列腺增生组织的阻抗和前列腺包膜的阻抗不同，切割时则表现出前列腺增生组织切除效率高，而对前列腺包膜切除效率明显较低，使得手术切割到前列腺包膜时出现切割困难及类似“打滑”的现象，警示术者应停止切割，有效的避免了前列腺包膜被切破，从而提高了手术的安全性。有许多国内外研究表明，和传统的TURP术相比，PKRP术手术效果[54-61]相似，但安全性更高。一项前瞻性临床随即试验对比了PKRP和TURP[61]手术安全性和疗效，发现PKRP组和TURP组两组术后IPSS、生活质量评分(qualityoflife，QOL)和Qmax明显改善，但两组间差异无统计学意义，笔者认为PKRP术最大的优势在于能够降低TURS发生的风险，使得手术时间限制被放宽，在治疗巨大前列腺时能够表现出明显优势。5.激光治疗BPH的相关技术随着激光医学的飞速发展，各类用于治疗BPH的激光设备相继问世，因为激光技术具有疗效确切、损伤小、并发症少、安全性高等优势，越来越多地在治疗BPH方面展现出其独特优势。激光技术在国内部分医院已成了治疗BPH的主要术式，但其价格昂贵等特点亦限制了其广泛应用。26 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述5.1钕激光钕激光是第一个用于治疗BPH的激光技术，钕激光波长1064nm，其对组织的穿透能力较强(高达1cm)。钕激光照射腺体后对前列腺组织产生凝固效应，被照射的组织继而出现坏死、吸收，使腺体体积变小。它在泌尿外科的应用开始于1990年前后，手术方式包括直视下前列腺激光消融术(VisualLaserAblationoftheProstate，VLAP)和间隙性激光凝固术(InterstitialsLaserCoagulation，ILC)，利用的就是其组织穿透力强的特点。但是钕激光消融速度慢、透射深，对BPH患者症状的改善不如TURP，此[62]外钕激光可能遗漏偶发性前列腺癌，加之新的激光技术的应用，钕激光仪逐步被钬激光、绿激光等取代，逐步退出历史舞台。5.2钬激光钬激光是一种波长为2.1μm的固态激光，工作模式为脉冲式，在泌尿外科领域也首先被用于内镜下碎石。每个脉冲的能量在千瓦水平，其高能量激光脉冲可瓦解前列腺组织，适用于前列腺组织的剜除、消融。因其热损伤主要在组织表层，术中止血效果良好，手术视野良好，穿透组织深度仅有0.4mm，并且能用生理盐水作为冲洗液，有效防止TURS风[63]并发症，因而在临床上得到广泛的应用。按照临床应用的先后顺序，钬激光术式包括：钬激光前列腺消融术（HoLAP）、钬激光前列腺切除术（HoLRP）和钬激光前列腺剜除术（HoLEP），其中以HoLEP在临床上用于治疗前列腺增生最为广泛。1）钬激光前列腺消融术（HoLAP）主要是利用钬激光的消融能力，对前列腺腺体组织进行直接汽化，从而达到治疗目的。应用于临床的钬激光系统有60w功率、80w功率和100w功率，文献报道大功率100w钬激[64]光消融大体积前列腺具有和TURP、HoLPEP相似的治疗效果，HoLAP[65]和TURP改善症状评分和增加最大尿流率上差异无统计学意义；对比经27 综述前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究尿道选择性绿激光汽化术（photoselectivevaporizationoftheprostate，PVP）和HoLAP，两组在术后IPSS降低、QOL降低、最大尿流率提高和残余尿[66]减少中均有显著改善，但组间无明显差异。HoIAP的缺陷就是手术时间长，且没有可以送检的组织标本，因此较适用于小腺体。2）钬激光前列腺切除术（HoLRP）于1995年新西兰Gilling首次报道用于治疗BPH，其主要优点是：能够立即去除梗阻组织、可快速去除多达80-100g的前列腺组织、提供足够的组织进行病理检查、止血效果良好。但同样有资料显示，由于钬激光的汽化作用，前列腺癌的检出率随标本组织获得率下降而下降。和前列腺钕激光消融术相比，HoLRP术后带管[67]时间显著缩短，且术后早期的排尿刺激症状明显减少。多项研究表明，HoLRP手术时间较TURP长，但是术后复发率、留置导尿管时间、住院时间均明显少于TURP。HoLRP的不足之处在于手术者学习周期较长、手术时间长，其操作方式是从精阜向膀胱颈逆向操作，和传统的TURP切除顺序不同，且切除组织不能过大，因而增加了手术时间。正因这些不足，该术式逐步被HoLEP所取代。3）钬激光前列腺剜除术（HoLEP）是由钬激光系统和经尿道组织粉碎器共同组成，经尿道组织粉碎器的发展促成了HoLEP手术的应用，是目前钬激光应用于前列腺最广泛的术式，其短、长期疗效已被国内外学[68-69]者证实。行HoLEP术时，远端以精阜为标志，以前列腺外科包膜为界，激光将外科包膜层以上的前列腺中叶及两侧叶逆行向膀胱方向剥离剜除，被剜除的前列腺组织被推入膀胱中，再通过组织粉碎器将漂浮在膀胱中的前列腺组织粉碎后负压吸出。HoLEP优点包括：①手术视野清晰，钬激光对于组织凝固止血效果良好，可缩短术后膀胱冲洗及留置导尿管时间，减少术中术后并发症；②采用剜除术可更彻底地去除增生的前列腺腺体，有效地改善患者排尿症状，减少二次手术率；③加快手术28 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述进程，增生前列腺整体被剜除后再由粉碎器粉碎并吸出，对于体积较大[70]的前列腺用时也不会太长。Patel等对372例BPH患者HoLEP手术进行了报道，得出如下结论:HoLEP能更佳的改变患者的由BPH引起的LUTS症状、减少术后并发症，是治疗良性前列腺增生的安全有效的方法。HoLEP治疗前列腺增生症能达到与开放手术相同的效果，同时具有术中出血风险小、术后膀胱冲洗、留置导尿、住院时间短、恢复较快等特点，HoLEP对于部分合并有心脑血管疾病、长期口服抗凝药物、高龄、前列腺体积[71-72]较大的BPH患者可作为首选治疗方法。有国外学者提出，HoLEP或将[73]取代TURP成为新的微创治疗BPH的“金标准”。5.3绿激光Mayo医学中心于20世纪90年代末开始将60w绿激光用于治疗良性前[74]列腺增生，并取得了良好的效果。从2003年美国Laserscope公司推出第一代80w绿激光到2011年第三代180w-GreenlightXPS系统的应用，绿激光已经应用于临床近二十年，其技术成熟度和疗效也得到了国内外大多数学者的广泛认可。绿激光是氖氩激光穿过不同倍频晶体后产生的，其波长为532nm的可见绿光（因此而得名），绿激光能量不被水吸收，但可被氧合血红蛋白吸收，因此在手术时，绿激光可使前列腺腺体内富含血红蛋白的血管组织迅速汽化凝固，这使得绿激光具有良好的止血效果，目前临床使用功率多采用80W、120W，国内外部分医院亦采用180W绿激光[75]。研究显示，180w绿激光相比于120w绿激光汽化速度更快、凝固深度[76]更深，但二者在对正常组织的影响和治疗效果上无明显差异。绿激光对富含血液的腺体组织汽化效率较高，但对包膜等少血管组织，则汽化效率降低，因此绿激光前列腺汽化术又被称为光选择性前列腺汽化术(PVP)。绿激光可在创面上产生一层厚约1-2mm的凝固层，有效防止术中出血，且穿透组织深度仅为0.8mm，对周围组织损伤小，防止损29 综述前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究[77]伤包膜外血管神经束及术后组织水肿，术中使用生理盐水作为冲洗液，[78]有效防止TURS的发生。国内外部分医院已将绿激光手术作为门诊手术开展，取得了良好的效果。因此，相比TURP，PVP具有以下优势：①能够完全汽化前列腺增生组织，因此不需要组织粉碎器，从而避免了在膀胱内粉碎组织可能对膀胱壁造成的损伤；②绿激光手术视野清晰，因此手术安全性高，对于长期使用抗凝药物的患者也能使用绿激光进行治疗；③使用生理盐水作为冲洗液，对患者内环境稳态影响小，无TURS发生；④对周围组织损伤小。对比PVP术和TURP术可发现，两组对于患者手术前后的IPSS和尿流率测定的改善有显著效果，两组之间比较无明显差别，但PVP手术失血量、术后留置导尿管时间、住院时间明显优于TURP组，多数学者认为PVP术具[79-82][83]有更好的安全性。GuX等研究发现，虽然较大体积前列腺患者（>80ml）手术时间较较小体积前列腺患者（<80ml）长且消耗激光能量高，但是两组治疗效果和术后并发症并无明显差异。作者认为随着大功率绿激光的逐步应用，前列腺体积对于PVP手术安全性和有效性的影响很小，大体积前列腺不再是手术的禁忌症。5.4铥激光铥激光因其波长为2.013μm故称之为2μm激光。２μm铥激光波长更接近于组织中水分子1.94μm的能量吸收值，其能量可以充分的被组织吸收，形成局部的高峰能量，对组织的汽化、切割作用明显，且铥激光组织穿[84]透深度仅约0.2mm，有效避免了对周围组织产生压力波和损伤。铥激光[85]的凝固层约为1mm，可起到良好止血效果。铥激光的物理特性使得其具有以下特点：①切割高效准确，不损伤周围组织，利于保护神经；②激光束直径小，可联合较细镜体使用，减少对尿道损伤的几率；③应用范围广，激发频率高；④使用生理盐水作为冲洗液，有效避免TURS并发30 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述症的发生，安全性高；⑤术中可以保留足够多的组织送检，提高前列腺偶发癌的检出率；⑥设备本身优势：机器小巧、激光价格便宜、利于维护等。虽然各类报道在手术细节和切除顺序上有所不同，但都是以“汽化+[86]切割”为主，夏术阶设计了“剥橘式”前列腺切除术，适用于较大体[87]积的前列腺。杨勇等采用汽化切割结合合理的剜除技术治疗大体积前[88]列腺，并取得良好效果；Bach等报道用2μm激光汽化剜除术治疗大体积前列腺增生(前列腺体积>80g)。目前临床最常用术式为２μm铥激光前列腺汽化剜除术（ThuVEP）。ThuVEP术具有手术视野清晰、止血效果好、术后膀胱冲洗、留置导尿管、住院时间短、术后恢复快及手术适应[89]症广等优点。对比TURP，2μm激光组在手术时间上多于TURP组，但在留置尿管时间和平均住院时间上少于TURP组。术后随访1年，两组患者手术前后IPSS评分和尿流率测定均有明显改善，组间比较比较无明显[90]差别。且2μm激光组无需要输血患者，术后并发症较TURP组少。相比[91]于绿激光，Sandhu等报道绿激光治疗平均体积(101±40)ml的BPH手术时间为(123±70)min，明显低于2μm激光的汽化切割效率。激光技术是目前治疗BPH的主要发展方向，在不远的将来可能取代TURP称为新的治疗BPH的“金标准”。但由于激光技术应用于临床的时间较短，远期疗效仍须更多的临床实践和科学研究，而且由于激光手术难度相对较大，学习曲线相对较长，目前设备价格昂贵、手术费用偏高，影响其在国内尤其是西部经济落后地区的开展。6.腹腔镜下前列腺切除术腹腔镜手术是外科治疗的一次技术革新，在泌尿外科大多数手术都[92]可以通过腹腔镜手术完成。2002年，Mariano等报道采用腹腔镜前列腺切除术治疗BPH，术后患者恢复良好，患者术后主观症状改善明显。随31 综述前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究后国内、外相继开展腹腔镜治疗BPH，手术方式包括：腹腔镜下耻骨上前列腺切除术和腹腔镜下耻骨后前列腺切除术。腔镜手术指针为：前列腺组织体积大于80m1，合并膀胱多发结石、膀胱憩室；或因严重的关节[93-94]强直、畸形，患者无法取截石位时。国内外多项研究表明，腹腔镜下前列腺切除术具有创伤小、术中出血少、患者痛苦小、术后恢复快、膀胱冲洗和留置导尿管时间短等优势。相比开放手术，腹腔镜下前列腺切除术治疗大体积良性前列腺增生具有相同的近期疗效，但其术后膀胱[95]冲洗时间、留置导尿管时间和平均住院时间均短于开放手术。随着腹腔镜手术器械及技术的革新，出现了单孔腹腔镜前列腺切除术和机器人辅助腹腔镜前列腺切除术。顾名思义，单孔腹腔镜技术是通过一个1.5-4cm切口置入多个穿刺器械或者具有多操作孔道的穿刺器，通过该孔道完成手术，一般取脐部切口，减少了手术瘢痕，术后疼痛小，恢复快。但其操作视野不佳、操作器械相互干扰、手术操作难度大等不足同样明显。机器人技术应用于腹腔镜外科以来取得了突飞猛进的发展，[96-98]国内外相继报道了使用机器人辅助腹腔镜前列腺切除术，机器人辅助手术的优势在于：①术者操作机器人控制台，大大降低了劳动强度；②前列腺位于人体盆腔最底端，操作空间局限，机器人的出现大大简化了手术；③机器人系统采用三通光源、高清三维立体成像，视野清晰无死角；④机器人操作臂关节灵活，提供与人手相媲美的旋转、弯曲动作，稳定性强；⑤降低了医患间传染疾病的风险。但机器人也存在缺乏触觉[99]反馈、操作孔道少、出血时处理困难、费用昂贵等不足。谢欣等报道16例采用机器人辅助腹腔镜治疗大体积前列腺（>80ml）平均手术时间(92.5±15.5)min,平均估计出血量(125.5±25.5)ml,留置引流管时间(4.6±0.8)d,留置尿管时间(7.9±1.2)d,术后住院时间(5.1±1.1)d，术后3个月Qmax(29.4±11.6)ml/s,与术前比较明显升高(P＜0.05).目前机器人技术上32 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究综述不够成熟，其有效性和远期疗效仍有待探讨，随着机器人手术技术的不断普及和完善，机器人外科手术将会有更广泛的应用。7.其他治疗方式7.1经尿道微波热疗（TUMT）微波是频率在300MHz至300GHz范围内的电磁波，其通过介质时，使得极性分子、粒子带电粒子来回运动而产生热能。TUMT就是利用微波的热效应来加热前列腺组织，当前列腺组织温度超过45℃时腺体会产生坏死，感觉神经末梢功能缺失，从而缓解症状。但是因为前列腺组织坏死是个渐进的过程，所以TUMT术后效果往往需要几个月才能逐渐显现。通过随访远期疗效，低能TUMT治疗在术后3-5年的失败率可高达25%-70%，高能TUMT治疗后1年再治疗率为5%-15%，故TUMT适用不能耐受外科手术和药物治疗的高危患者，可部分缓解BPH患者的LUTS症状[100]。7.2前列腺支架/尿道内支架（Stents）[101]FabianKM等于1980年首次报道使用金属支架置于尿道前列腺段以解除BPH引起的LUTS症状并取得成功。近年来前列腺内支架已被临床用于治疗BPH引起的排尿困难，具有一定的疗效，前列腺支架适用于有严重并发症、不能耐受手术的高危患者,可用作留置尿管的替代治疗。但是前列腺支架植入后易出现尿路刺激症状、血尿、尿失禁、支架移位、支架闭塞、钙化、感染、慢性疼痛等并发症。经过十余年的发展，支架的材料和结构都有了很大的变化，目前最新的钛镍记忆合金网状支架成为了一种重要的微创治疗方法。目前国外开发了一种UROLIFT系统，这是一个用于缓解尿流细小或阻塞的永久性植入物，原理是把压迫尿道的[102]前列腺组织推回原处扩大前列腺尿道，目前国内尚未见相应报道。33 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中英文对照缩略词表前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究中英文对照缩略词表英文缩写英文全称中文名称BPHbenignprostatichyperplasia前列腺增生IPSSinternationalprostatesymptomscoreIPSS评分`QOLqualityoflifescoreQOL评分Qmaxthemaximumflowrate最大尿流率PVRPostvoidresidualurinevolume残余尿量PSAprostatespecificantigen前列腺特异性抗原TURStransurethralresectionsyndrome经尿道电切综合征LUTSlowerurinarytractsymptoms下尿路症状TURPtransurethralresectionoftheprostate经尿道前列腺电切术TUVPtransurethralvaporisationoftheprostate经尿道前列腺汽化术PKRPplasmakineticresectionoftheprostate等离子经尿道前列腺切除术CKDchronickidneydisease慢性肾脏病PVPphotoselectivevaporizationoftheprostate经尿道前列腺选择性光汽化术TRUStransrectalultrasonography经直肠超声检查TUIPtransurethralineisionoftheprostate经尿道前列腺切开术TUMTtransurethralmicrowavethermotherapy经尿道微波热疗42 前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究附表附表表1．国际前列腺症状(IPSS)评分表总的评分范围是0-35（无症状-非常严重的症状）O-7=轻度：密切观察8-19=中度：需要治疗20-35=重度：需要积极治疗表2.生活质量指数评分表43 致谢前列腺增生手术人群中前列腺增生与慢性肾脏病的相关性研究致谢时光飞逝犹如白驹过隙，转眼间两年研究生生涯即将结束，在这毕业之际，我谨向所有关心、照顾、帮助过我的人表示最真诚的感谢。本课题是在我最敬爱的到时薛波新教授的悉心教导下完成的。感谢薛波新教授在这两年来对我学习、工作上的谆谆教诲。薛波新教授高尚的医德医风、精湛的医疗技术、严谨的治学态度、精益求精的精神，是我学习的榜样和奋斗的目标。薛波新教授对我科研、学习生活及工作上的知道，将使我终身受用。衷心感谢苏州大学附属第二医院泌尿外科各位老师、同学对我学生及工作上的大力支持与帮助，在此特别感谢颜纯海教授、单玉喜教授、孙传洋教授、杨东荣教授，崔勇、朱进、高鹏、陈岽、陶伟等副主任医师，刘晓龙、臧亚晨、徐明、周毅彬、许立军等老师，耿栋芸护士长、凌丽琴老师、刘彬老师、李严军老师及西十三全体护理人员在临床实践中给予我的支持与帮助，使得我能够顺利完成毕业论文课题。感谢代光成、付凯、于慕渊、孙晓飞、周焱、何磊、姚秀、顾利洋、高跃、蔡晓伟、赵欣阳、邵雨帆等师兄弟在工作、论文撰写和资料收集上给予的大力支持。感谢苏大附二院科教科各位老师在这两年间给予的帮助和支持，同时感谢陪同我共同渡过七年大学生涯的所有同班同学及室友在学习及生活中的帮助。感谢我的父亲、母亲，感谢他们对我的养育之恩及孜孜不倦的教诲。感谢答辩委员会各位专家在百忙之中参加我的论文答辩，谢谢!王爱民44 苏州大学硕士专业学位论文￥■？＂？？：？１■：：？：？：．．：：－：〇：：：；：：：ｉ，．．－－－：？■．．■．．■．■．■？■．？．ｖ．；．．．．：．．；．．：：．：．．．＇？■；：ｗ１，＇－？？■？■：？？？：－－？ｙ：？：：■：：■＞：：：？？：■：■：？．：：：：：．：．：：■：＾：￥：：．：；；■？．．？：？．■？．－？－？．．．．．．．．？■■■■．■■■■■＂＇■：■：■：■：？：■：■■＞：：ｖ／．：．■／Ｉ＇．．？？？？？？？？．苏州大学研究生部统一印制．