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学校代号10199学号20134118084硕士学位论文天地通颗粒治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的疗效观察CurativeeffectobservationaboutTianditongGranuleintreatingapoplexy(cerebralinfarctioninanteriorcirculation)recoveryperiodofwindphlegmsyndrome学位申请人崔玉导师姓名职称金曦教授专业名称中医内科学研究方向中医脑病培养方式全日制申请学位类型临床医学专业学位论文提交日期2016年3月 分类号密级ＵＤＣ编号硕±学位论文天地通颗粒治疗中风病（前循环腊梗死）恢复期风痕痴阻证的疗效观察ＣｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｂｏｕｔＴｉａｎｄｉｔｏｎｇＧｒａｎｕｌｅｉｎｔｒｅａｔｉｎａｏｌｅｘｇｐｐｙｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｉｎａｎｔｅｒｉｏｒｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（）ｒｅｃｏｖｅｒｅｒｉｏｄｏｆｗｉｎｄｈｌｅｍｓｎｄｒｏｍｅｙｐｐｇｙ崔玉指导教师姓名：金禱教授（长春中医药大学附属医院）申请学位级别：硕±专业名称：中医内科学研究方向：中医脑病论文提交日期：２０１６年３月论文答辩日期：２０１６年６月学位授予单位：长春中医药大学提交确认：作若签名＾子、导师签名：ｊ／ 长春中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加＾乂注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果，。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体均已在文中明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名先己Ｍｊ／這年＾月１＾曰关于学位论文知识产权归属的声明本人郑重声明：所呈交的学位洽文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助的计划课题的￣部分，系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果，知巧产权归属一切法律责任由本人承担。权为长春中医药大学和本人导师所有。特此论声文明，本声明的作者签名＾卡恒导敦放师综名、Ｉ：／／年＾月パ曰关于学位论文使用授权的声明本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关机构送交论文的复印件和电子版，光许被查阅和借阅。本人授权长春中医药大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据度进行检索，可ＬＵ采巧影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位伦文。（保密论文在解密后应遭守此规定）论文作者巧名子，指导教师综名年／月曰 长春中医药大学2016届硕士学位论文目录目录中文摘要·····························································································1ABSTRACT·····························································································2英文缩略语··························································································4前言·····························································································5文献综述·····························································································61中医学对中风病恢复期的研究概况························································62现代医学对脑梗死的了解··································································11实验研究···························································································151临床资料·······················································································152临床设计·······················································································183研究结果·······················································································20讨论···························································································23结语···························································································27致谢···························································································28参考文献···························································································29附表·································································································32 长春中医药大学2016届硕士学位论文中文摘要中文摘要目的：观察天地通颗粒治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床疗效。方法：选择符合条件的中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证患者共62例，随机分为治疗组（30例）、对照组（30例），试验研究中剔除及脱落患者共2例，治疗组与对照组各1例。治疗组以熄风化痰、活血化瘀、解毒开窍为法，在西医基础治疗基础上，予以天地通颗粒，1袋/次，2次/日，于早、晚饭后100ml温开水冲服。对照组在西医基础治疗基础上，给予安慰剂，1袋/次，2次/日，于早、晚饭后100ml温开水冲服。疗程为12周。探讨治疗前后两组患者的Barthel指数积分、改良Rankin量表评分、NIHSS积分变化值、中医证候评分及中医证候疗效评分等。结果：临床研究结果表明，两组患者治疗后Barthel指数积分、改良Rankin量表评分、NIHSS积分、中医证候评分等方面比较，治疗组比对照组的治疗效果更佳（P＜0.05）；中医主要单项证候疗效治疗组在改善半身不遂、口舌歪斜、偏身感觉异常等症状方面均明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组与对照组中医证候疗效的总有效率分别为86.67%、56.67%，经统计学处理，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。结论：天地通颗粒治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证有较好的临床疗效，值得肯定。关键词：中风病恢复期；风痰瘀阻证；天地通颗粒；疗效观察1 长春中医药大学2016届硕士学位论文ABSTRACTABSTRACTPurpose:CurativeeffectobservationaboutTianditongGranuleintreatingapoplexy(cerebralinfarctioninanteriorcirculation)recoveryperiodofwindphlegmsyndromeMethod:Atotalof62patientswithapoplexy(cerebralinfarctioninanteriorcirculation)recoveryperiodofwindphlegmsyndromewereselectedtomeettheconditions,Randomlydividedintotreatmentgroup（30cases）andcontrolgroup（30cases）,2casesofeliminatingandsheddingoftheexperimentalstudy,Thetreatmentgroupandcontrolgroup(n=1).Thetreatmentgroupweretreatedwithphlegm,calmingthewindandbloodstasis,detoxifyingresuscitationmethod,OnthebasisofthebasictreatmentofWesternmedicine,Betianditonggranules,1bags/time,2times/day,inthemorningandafterdinnerBluntswith100mltemperatureandboilingwater.OnthebasisofWesternmedicinetreatment,thecontrolgroupwasgivenaplacebo,1bags/time,2times/day,inthemorningandafterdinnerBluntswith100mltemperatureandboilingwater.Twogroupsweretreatedfor12weeks.ObservethetwogroupsbeforeandaftertreatmenttheBarthelindexscore,modifiedRankinscalescore,NIHSSscorevalueschange,TCMsyndromescore,TCMsyndromescoreandsoon.Results:Theresultsindicated：TwogroupsaftertreatmentinpatientswithBI,mRS,NIHSSscore，TCMsyndromescores,aspectsofcomparison,Thetreatmentgroupwasmoreobviousthanthecontrolgroup（P＜0.05）,TraditionalChinesemedicinemainlysinglecardsyndrometreatmentgroupinimprovinghemiplegia,crookedmouthandtongue,partialsensoryabnormalsymptomsweresignificantlybetterthanthecontrolgroup(P<0.05).Thetotaleffectiverateoftreatmentgroupandcontrolgroupwas86.67%,56.67%,Afterstatisticaltreatment,thetreatmentgroupwassignificantlybetterthanthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion:TianditongGranuleinthetreatmentofstroke(cerebralinfarctioninanteriorcirculation))recoveryperiodofwindphlegmsyndromehasbetterclinicalcurativeeffect，isworthpromoting.2 长春中医药大学2016届硕士学位论文ABSTRACTKeyword:recoveryperiodofstroke；syndromeofwind-phlegmstasis；tianditonggranule；observationofcurativeeffect3 长春中医药大学2016届硕士学位论文英文缩略语英文缩略语英文缩写英文全称中文名词NIHSSNationalInstituteofHealth美国国立卫生研究院卒中量表StrokeScaleRANKINModifiedRankinScale改良Rankin量表BIBarthelIndex日常生活能力量表－巴氏指数4 长春中医药大学2016届硕士学位论文前言前言中风病的发病大部分集中在40岁以上的中老年人，无论是其发病、死亡的概率还是其致残、复发的概率都很高，该病不仅仅伤害自己，还祸及家庭，甚至社会，让人闻“风”丧胆。中风病近年来在我国发病率在逐渐升高，国家中医药管理局调查资料显示，平均每1万人口中就约有43～62例中风患者，我国作为13亿人口的大国，那么就有约559万～806万的人患有中风病，真是让人闻“风”丧胆。据大量有关文献记载，以我国现有人口总数计算，每年约为150万～200万例中风患者首次发病，而每年中风病的[1]死亡人数高达120多万人，令人大吃一惊，中风后的幸存者，可高达86.5%的人留有[2]不同程度的残疾，给家人及自己都带来极大的痛苦。而且既往史患过中风病的患者复发的概率很高，且损害逐渐加重，其痛苦不仅带给病人自身，还累及家人，成为社会的负担。所以对中风恢复期的治疗有很重要的意义，但西医目前尚缺乏对中风病恢复期的有效治疗方法，所以中医药治疗此病的独特的特点与优势，值得被推广和运用。目前，中医药治疗中风病恢复期的临床研究越来越被现代人类重视。中风病急性期经中西医治疗缓解后，逐渐步入恢复期，大多数中风患者在恢复期进行积极、有效的治疗可痊愈，只有少部分患者会留有后遗症，所以此期是中风病治疗的关键时期。由于目前药物治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期的临床研究很多，但西药在治疗本病上针对性不强，因此迫切需要我们以中医理论为指导，结合中医舌诊，脉诊，研制疗效确切、可靠的中医药方剂。本课题遵循中医学基本理论痰瘀阻型中风的治疗原则，观察研究药物的临床疗效，扩宽了中医药治疗治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期的治疗思路。我导师金曦教授结合多年治疗本病的临床经验，在参阅及总结了大量关于国内外中医药对中风病恢复期治疗及研究的进展的基础上，根据中医学中辨证论治的理论和整体观念，同时结合现代药理学的研究依据，反复筛选出临床有效的药物成分，自拟出以为熄风化痰、活血化瘀、解毒开窍为治疗原则的中药方剂天地通颗粒。本人在研究生学习期间观察了此方药的治疗效果，证实其能有效地改善中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的临床症状、体征，是治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的有效药。为进一步探讨中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的病因病机和治疗理论，拓宽中医药治疗本病的思路，意义重大。5 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述文献综述中风的名字虽然最先见于《内经》，但与现代医家所说的中风意义不同。反而是其中提到的“偏风”“痱风”等与现代医家所说的中风类同。《金匮要略》中所提的杂病“中风”的一词与现代医家所说的中风几乎完全吻合，直到现在仍然在用此名。中风病[3]的特征为发病、致残、致死、复发的概率都很高。近年来，随着现代医学界科学水平的不断提高，临床诊断及治疗技术的进步，中风病人的死亡率显著减少，反之致残率反却在增加，这与中风恢复期治疗的不足密切相关。目前中风恢复期的临床研究已经成为人们最关心的问题，中西医都非常关注。本论文进一步探讨中风病恢复期的病因病机和治疗，归纳如下。1中医学对中风病恢复期的研究概况1.1中风恢复期的界定关于中风恢复期在时间上的界定，目前国内外医家的意见明显不同，未达成一致的[4]看法。国外医家Diserens将中风恢复期的时间规定在中风发病10天之后。《中医急诊[5][6]学》将中风恢复期时间界定在发病后28天到6个月之间。而倪朝民则认为21天之后至半年应为中风恢复期的时间。但更多医家认为中风病恢复期是指发病后14天半年[7][8]内，如现代著名医家如司国民、陈鲜玲等。甚至2011年在中国出版的《中医内科学》[9]（第二版）同样规定中风病恢复期的起止时间为发病后2周至半年内。综上，笔者认为中风恢复期的起止时间应界定在发病后14天至半年内，此时期是中风患者是否留下后遗症的关键时候，所以，此时期的临床治疗特别重要。1.2古代中风的病因病机自古代到现代，对中风病因病机的论点各位医学者各抒己见，促进了其深化研究，使其经历了一个漫长的过程。现将这些认识大致归纳如下。唐之前，多半中医学者提倡“外风”观念，支持张仲景指出的素体本虚，外邪直中的观点，支持引起中风的最直接因素是风邪侵袭，而内在基础是五脏六腑功能失调导致的营卫及气血的不足，如《内经》表达的体内正气已亏，风邪趁虚直中。唐之后至明清时期，多数医家更突出以“内风”为论，与唐以前提出的观点不同，但并没有完全摒弃“外风”之说，是对中风病因认识的重大转变。内风学说虽认为中风的病因与“风”密不可分，然则以清代叶天士为代表的医家更强调体内五脏六腑失和，阳气在体内妄动，并非外邪侵犯而致。如明代王履在《医经溯洄录》指出中风是由于年6 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述龄高的人，正气衰弱或者优忿思过度，而损伤正气而致。明清时期，代表人物张景岳，认为中风病因与外感风邪没有关系，以“非风”立论，指出脏气内损，日久积累致病的观点，间接的指出该病病因与“内风”无直接关系。如[10]《景岳全书》载中风病是脏气内损，日久积累而致，而不是外感风邪，故被称作非风。不同医家对“非风论”的领会又有“虚”“火”等不同观点。总之，引起中风原因较为复杂，通过古代医家对中风原因的观点，为后世中医学者进一步探讨中风病恢复期的病因病机奠定了可靠的理论依据。1.3现代中风病恢复期病因病机现代著名医家在前人的基础上结合大量关于中风病的文献及书籍，将中风病进行辨[11]证分型，以便更好的为治疗中风病提供依据，周仲瑛采纳分期辨证方式，把中风化分为卒中和恢复期。中风病人通过对急性期治疗，其风、火等邪盛状态得到控制，步入恢复期，恢复期的虚、痰、气、血等正气不足、阴阳失调和痰浊血瘀的征象越来越明显，但没有完全除尽的邪毒仍然残留在体内。总之，中风病恢复复原期的病因病机以本虚标实为主，对该病发生原因的现代医家认识各不相同，如下。1.3.1气虚血瘀从清代的“气虚血瘀”论治疗中风病以来。后世大多数医家仍对此观点保持支持的态度，现代著名医家王永炎教授认为中风恢复后，多伴有气虚兼证，气血不足为本，瘀血阻滞为标，可引起半身不遂等临床表现，指出气血亏虚，瘀血阻滞是中风恢复期一个[12]关键的病因。现代医家刘永平等人同样认为中风后恢复的病机以气不足瘀血阻为主。[13]著名医家段才萍也同样支持“气亏血瘀”论点。1.3.2风痰阻络而现代医家李四方指出中风后的恢复重在化痰，以通络化痰为基本的治疗方法。著[14]名医家甘俊鹤结合自身观点认为风邪、痰瘀闭阻，气血失调是中风病发生的重要原因。指出中风后，机体本已虚，风邪趁虚而入，痰瘀阻络，气血逆乱，脑脉痹阻最终发展为中风病（恢复期）。所以治疗中风后恢复阶段应当以祛风痰为主。1.3.3阳虚痰凝《素问·生气通天论》将阳气比作天上的太阳，一旦太阳出现了问题，那么生命活力必将不能彰显，甚至减少寿命。可见阳气在机体内的重要性。张景岳又在注释《内经》时提到人体内的最大的宝贝，只是这一息阳气。可见阳气在人体中不可替代的作用，尤其是对于中风恢复期患者意义重大。若阳气亏虚，阳不化气，气推动无力，水津运行受7 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述阻，日久在体内堆积而凝结成痰枢，枢机不利，痰饮流注经脉，筋脉不通，从而加重中[15]风恢复期患者病情，不利于病情的恢复。正如杨莉指出中风恢复期的病机包括阳虚痰凝，李仲愚教授也指出,温阳之法既可用于治疗中风恢复期。1.3.4脾虚湿盛[16]脾虚湿盛中风病恢复期的重要病机，北京名老中医李秀琴教授认为脾与脑密切相关，中风病位在被称为元神之府的脑，人后天的功能又依仗于脾的滋养，可见脑依靠脾的滋养，与脾密切相关，根据五中医基础理论，脾脏损耗与中风的发生及发展密切相关，故从脾治脑，以后天滋养先天，加快损伤部位的好转，及病人的复原。中风病患者急性期过后，脏腑运行不利，极易引起脾虚，脾虚导致水津运行受阻，湿邪内阻，气和血的循环障碍，加之脾是气和血产生的源泉，气血津液的源泉乏力，引起气和血缺乏，脑髓[17][18]充养匮乏。金华指出脾弱痰盛是中风后恢复的关键病机。麻志恒等指出脾脏乏力乃中风病复原阶段的发病原因。1.3.5毒损脑络[19]今世医家李澎涛等认为毒邪伤脑是引起中风病机的关键，认为该病机特点不仅见于中风急性期，也见于中风复原期。它的作用机理为，素体本虚，气和血运转失常，五脏六腑功能紊乱，使人体代谢的生理病理产物输出不利，堆积在机体，产生以摧毁脑络为主的病理产物，称毒邪。毒邪冲击并侵扰脑组织的正常功能，引起气和血浸润灌溉失常，元神之府供养不足，神机不能固守，终成中风。中风后恢复的病机毒邪伤脑学说是近年来开创的新观点，扩展了中风病的治疗手段，值得推广。1.3.6其他病因病机有研究发现中风恢复期究其本当属肝肾不足，阴虚血瘀，治疗应以补益肝肾，活血［20］[21][22]化瘀为主。著名医家刘采菲指出中风的发病原因关键为阴液不足。程燕等人根据名医李家康经过多年临床经验，建议用健肾化瘀法治疗中风病，其显著疗效，进一步深化研究及总结，指出中风后肾虚、气血亏虚，加之瘀血停滞脑中，经脉瘀阻，则出现[23]偏瘫、口舌歪斜等中风的临床表现，明确了该病的发病原因为肾亏血阻。张斌等人也认为中风恢复期其病机为肾气亏虚,瘀血阻络，当以补肾益气活血化瘀为法，疗效较好。1.4中医学者对中风病恢复期的治疗1.4.1中药治疗益气活血法：自王清任提出补阳还五汤治疗中风以来。现代医家在此方的基础上进一步探讨，研究不同的中药方剂及剂型，而且疗效显著。在中风复原期的中药方剂中，8 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述[24]补阳还五汤到现在还在广泛使用。袁磊用补阳还五汤治疗中风恢复期幸存者60人，分为两组各半，一组在另一组基础上加用该汤药。对比两组在治疗前后血脂水平、Hcy[25]水平等情况，发现益气活血药治疗中风疗效明显好。医家谢懋华采用自拟益气活血方治疗恢复期中风患者90个，自由分为两组各45例，一组在另一组的底子上加用谢老的自拟方治疗，方药由炙黄芪等组成，疗程为30天。结果：用谢老方药的一组在改善血流动力学及血清ET、NSE等方面，程度提高都明显好。[26]健脾祛湿法：贾双喜等医家运用补脾治瘫汤治疗中风后恢复的病人共10人，分为两组各半，一组采用该方，期间均拒绝别的药物，另一组不给于特殊治疗，通过患者徒步行走30m所用时间进行对比，采用该方的一组所用时间明显较用药前和不给于特殊治疗的一组减少。平肝化瘀法：《临证指南医案》：“肝为风木之脏”，根据中医理论，肝又主升主动，易风动，故肝与中风的发生紧密相关，对于中风恢复期的治疗意义重大。著名医家[27]高志扬等观察中风恢复期病人60个，分两组各半，第一组口服天丹通络胶囊，第二组以平肝化瘀益气治疗为基础并随症加减，基础药物包括天麻、钩藤等。证明平肝化瘀益气法治疗中风恢复期疗效较佳。[28]祛风化痰法：甘俊鹤自拟祛风化痰通络汤治疗中风（恢复期）患者，一组在另一组的基础上给予由白附子、防风、天麻等组成的方药，结果用药的一组在治疗中风（恢复期）体现了很好的治疗效果。不得不说祛风化痰的治法给中风后恢复的幸存者带来了福音。[29]滋阴补肾法：赵耀武通过软件总结分析出采用滋阴健肾法治疗中风复原期患者1078例中，显效、有效、无效的概率分别为63.54%，28.76%，7.6%。总有效率约为92.30%。证明采用滋阴健肾法对中风复原期病人的疗效很好。1.4.2针刺治疗[30]以头针为主：张辽将84个中风恢复期病人，分为两组各一半人数。第一组采用普通康复疗法，第二组在此疗法上加头针治法（取穴以健侧运动区等为主）。结果：头针治法在本病治疗上作用很好。[31]以体针为主：张宏伟等采用体针治疗中风病人100人，其中恢复期病人最多，随机分为两组各一半，一组在另一组的基础上，采用体针治疗。得出体针在中风恢复期的疗效非常明显。[32]其他针法：朱润佳等采用电针治疗中风后恢复病人60个，将其分为两组各半，9 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述一组在另一组底子上用电针治疗。最终采用电针治疗的一组的疗效优于另一组，显而易[33]见，电针治疗中风恢复期有较好的治疗效果。李健采用耳针治疗中风恢复期病人40个，分为两组各半，一组在另一组基础上用耳针治疗。治疗后用耳针治疗的一组疗效好[34]于与另一组，证明耳针疗效更佳。胡俊霞用火针点刺治疗中风后恢复病人，本组在另[35]一组底子上加火针点刺治疗，疗程结束后本组疗效更好。王一茗等人运用孙氏腹针进行针刺疏通经络、调节脏腑功能以治疗中风恢复期下肢功能障碍患者120例，由两组组成，第二组在第一组上加用孙氏腹针。治疗4周后，第二组有效率75.86%；第一组有效率61.67%。治疗后运用孙氏腹针治疗的一组临床效果更好。1.4.3推拿疗法推拿疗法主要通过推法、滚法等手法，作用在特定部位，以达到活血化瘀，通络止[36]痛的作用，从而促进脑部受损的神经细胞恢复。吴文刚等观察穴位推拿疗法治疗中风后半身不遂的治疗效果。将56例该病病人，都采用穴位推拿疗法，结果：总显效率达96.4%。可见，穴位推拿疗法的疗效对中风恢复阶段的病人有很好的作用。1.4.4其他疗法[37]中药足浴在治疗中风病的应用愈发普遍。霍华莹给予中风病人常规用药加上中药[38]足浴治疗。方剂组成：桃仁、红花、等并随症加减。结果：总有效率100%。赵丹等人为证明中药熏蒸及穴位灸法在中风恢复期的治疗作用。将病人分三组。第二组在第一组上进行穴位灸法；第三组在第二组上进行中药熏蒸。采用中药熏蒸、穴位盒灸及常规护理进行两两对比，结果：第二组比第一组的肌力恢复的明显，第三组的肌力恢复的最明显。中药熏蒸及穴位盒灸对中风恢复期偏瘫患者运动功能的恢复疗效非常明显。1.4.5综合疗法中风恢复期主要以中药、针灸等治疗为主，但若如果将单一的疗法改为多种疗法的[39]联合治疗，其疗效将更进一步。黄宇辉观察头体针联合应用治疗中风恢复期疗效，选取60例病人，分两组，第二组在第一组上加用针刺和推拿治疗，结果第二组与第一组[40]总体有效的概率分别为100%，86.67%。刘葛等人采用化瘀活络汤结合电针治疗中风后恢复的病人，将病人分两组，经治疗化瘀活络汤配合电针治疗组及另一组总有效的概[41]率分别为90.63%，78.13%。著名医家马云枝等将中风复原期（气阴两虚兼血瘀）病人分为两组各半。灯盏生脉胶囊加针刺疗法的治疗组的总有效率高于对照组，有临床意[42]义，所以针药一起应用在治疗中风后恢复患者取得的疗效，值得推广。王乐红通过穴位按摩配合疏通经络熏洗汤联合应用观察中风后患者的恢复情况，选取中风后28天到210 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述个月患者84例，B组给予按摩加熏洗汤剂治疗加上A组治疗。结果两组患者肌力比较，B组较A组恢复明显，存在可比性。2.现代医学对脑梗死的了解2.1脑梗死的定义脑梗死主要是由于血液在脑部供应出现障碍，引起脑组织局部血液、氧气供应不足而导致脑损伤、甚至死亡。该病在中医界又称作缺血性中风，对脑梗死的病因等在第六[43]版《神经病学》做了归纳总结。2.2现代医学对脑梗死的病因了解血管壁因素：动脉硬化是主要因素，其中包括高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化，各种原因导致的动脉炎，先天性血管病和外伤、药物导致的血管损害等等。心脏病因素：主要是心脏疾病，如传导阻滞、心功能障碍、心房纤颤等。血液动力学因素：主要是血压的变化，如高血压、低血压及血压的突然变动等。血液因素：主要包括血液成分及血液流变学的异常，例如血液病及抗凝药物、脱水等凝血机制变化等。其他因素：空气、药物等，部分原因仍然模糊。2.3现代医学对脑梗死的病机认识2.3.1氧自由基损伤：当脑组织处于血液供应不足的再灌注阶段，自由基易冲击脑组织。[44]脑缺血时氧供应下降与ATP合成减少，产生大量的氧自由基，攻击DNA、RNA、蛋白质和氨基酸发生一系列病理生理改变，促进多糖分子代谢机制增加脑供血不足的症状。2+2.3.2钙离子超载：血液和氧气在脑部供应不足时，很多机制相互作用，共同导致Ca在细胞内过分增多，可进一步通过蛋白激酶C、蛋白酶及憐脂酶A2等作用，触发一系列[45]有害代谢反应，破坏脑细胞，被认为是其死亡的道路尽头。2+2.3.3兴奋性氨基酸毒性作用：氨基酸主要通过Ca过载引起神经元损伤及过度刺激产生一氧化氮的酶而致一氧化氮超标，使其产生神经毒性，间接加重细胞损伤。氨基酸激2+活相应的受体使钙通道非正常开启，Ca过载，通过一系列有害代谢反应，损坏血脑屏障。2.3.4炎症细胞因子损害：受损脑细胞产生大量炎性介质，通过诱导产生具有黏附作用的點附分子，从而使炎性细胞通过血管壁进入脑实质。损伤机制大概分三点，第一，中性粒细胞浸润导致微血管进一步紧张收缩，加重缺血性损害；第二，各种有害调节因子、活性氧、超氧化物和前列腺素、有毒的一氧化氮超量产生加重缺血；第三，血液供应不11 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述足的神经元产生炎性介质，恶化缺血程度。2.3.5凋亡调控基因的激活：细胞凋亡是由体内、外环境改变，诱导细胞内基因表达而导致的DNA提早裂解为特点的自尽过程。主要表现为细胞整体缩小，胞浆浓缩，DNA降[46]解为片段，而细胞器及其膜结构却没有被破坏。2.3.6缺血半暗带功能障碍：缺血半暗带是指只有少量的血液供给，正常灌注的脑组织与完全坏死的梗死灶中心之间的地带。脑缺血发生后，梗死灶核心区的脑细胞彻底坏死，是不可逆的，为原发性损伤，ATP迅速消耗、酸中毒和细胞内外离子失衡、血脑屏障遭到破坏，引起脑组织充水充血，是摧毁神经元的重要原因。缺血半暗带内的血流量不足，此部分区域的细胞损伤是可逆的，如能及时给予正确的改善循环或灌注，细胞功能是可[47]恢复的。2.4现代医学对脑梗死的治疗认识2.4.1内科药物治疗2.4.1.1降纤：大量研究表明：血栓形成的主要原因是血浆中的纤维蛋白原增高，所以减少该物质是预防血块形成和发展的关键。而降纤药物正是通过降解血浆中纤维蛋白原，控制血块形成，但值得注意它的出血倾向。临床上的药品如巴曲酶，是丝氨酸蛋白酶的一种，是目前唯一的单一成分的强力降纤维酶制剂，具有减少纤维蛋白原、抑制凝[48]血、不直接溶解栓子的作用。如俞振伟等观察巴曲酶联合其他药物治疗脑梗死效果，用算机检索大量数据库，提取文献14篇，患者共1302名，进行统计分析，得出巴曲酶联合银杏达莫注射液疗效较好，其中巴曲酶的疗效不可否定。纤溶酶是新一代降纤维蛋白原药,其治疗无论是对新产生的血栓还是陈旧的血栓溶解性都比较好，因为药物作用在形成血块的纤维，优点是能有效的溶解血块又没有引起过度纤溶，因此不会产生出血的风险，弥补以往消除血栓药品的不足。2.4.1.2抗凝：抑制凝血药主要是作用在凝血因子或者血凝聚阶段的某个环节，而抑制血液凝聚。该药作用是预防缺血性脑部疾病再次发作、延长血液凝结栓时间及末端小血管再次形成血块，改善侧支供血。抗凝通常在静脉消溶后作为辅助治疗，使血管重新疏通几率增大，却易诱发血液流出。抑制凝血药含有很多，如肝素为临床上常用药，是一种混合物。研究表明，其含有多种氨基葡聚糖苷，作用于凝血过程中多个环节，激活抗凝血酶Ⅲ而发挥疗效。2.4.1.3抑制血小板聚集：血小板在凝血，止血等部分意义很重要。血小板的聚集、释放及粘附等行为在脑梗死的急性期意义非凡，是病情恶化的关键成分，的行为异常是脑12 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述梗死的最主要病因。属于抗血小板药物的药物中阿司匹林比较常见，该药小剂量应用，可通过抑制环氧化酶活性，降低血栓素A2的生成，使血小板不容易集合，达到控制血[49]块发展目的。王合森等医家通过临床疗效观察，证实阿司匹林可减少脑梗死的再次发作，临床疗效显著。临床上常用的药奥扎格雷钠，是腺苷二磷酸受体拮抗剂，奥扎格雷钠的作用机制为抑制血栓素合成酶合成，使血小板难以凝聚，促进血块消融，扩张脑血管、改善微循环、增加脑血流量、预防缺血半暗区脑组织病变、并促进其功能修复及周[50]边脑组织的功能代偿，从而起到治疗的目的，是脑梗死的一剂的良药。2.4.1.4扩容、扩血管：扩容、扩血管药物，包括口服和静脉用药，主要是通过扩充血容量、血液稀释、调节血管舒缩功能、诱导高血压、白蛋白、机械性血流增强，使血液运行好转，多用于脑栓塞的治疗，能有效阻断病情，疗效显著。其中常见的药物如银杏[51]叶、倍他司汀等。如熊驰宇等观察倍他司汀对脑梗死的治疗效果，对90例该病患者进行分组，倍他司汀组在另一组基础上加倍他司汀40毫克，连续10天给药，根据神经功能缺损评分等，得出倍他司汀给脑梗死病人带来了福音。2.4.1.5神经保护剂：神经保护剂主要通过抗大脑缺氧、增加脑血流量、清除氧自由基、[52]改善脑代谢等多种机制，从而保护和改善细胞和脑组织功能。使用神经保护剂可保护细胞减少损害、促进溶栓作用,或改善大脑代谢，保护脑功能。神经保护剂包括钙拮抗剂、促神经生长因子、核苷类似物等。临床上较常用的药物如依达拉奉,它能抑制相关酶的活跃性，刺激前列环素形成，冲击炎症介质，抑制其产生，抑制血液供应不足区域[53]的坏死，并抑制迟发性细胞死亡。临床证实，依达拉奉并不会增加出血并发症风险，[54]是一种新型脑组织保护剂，在脑梗塞的应用已被广泛应用。如王吕成等用依达拉奉对72小时发病的急性脑梗死患者112例进行观察，首先分为两组，一组（58例）在另一组（56例）的上加用依达拉奉，疗程为14天，治疗后3个月进行日常生活活动能力评定，用依达拉奉的一组取得了较好治疗效果优于另一组。2.4.2介入治疗介入治疗是脑梗死急性期的主要治疗手段之一，其方法有早期介入溶栓治疗、介入[55]取栓治疗，支架置入治疗，或球囊扩张血管成形术等。介入治疗具有创伤面积小，重通血管用时少，成功率高，预后较好等诸多优点。它主要是通过器械随着血管走形介入到病变部位，进行局部的治疗，能有效的重通血管，从而达到治疗目的，其治疗效果是[56]内科用药及外科都达不到的。如关海涛等介入治疗脑梗死病人26人，24人给予常规药品治疗。比较发现，早期介入治疗，使患者的肢体运动功能、神经功能缺损等情况明13 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述显好转，取得较好的临床疗效，介入治疗作为新兴学科，值得被医学界及全社会关注。2.4.3其他治疗手术治疗：如对大面积脑梗死或恶性大脑半球水肿，颅内压明显增高者可采用去骨板减压术治疗，可挽救患者的性命；康复治疗，脑梗死急性期过后应尽早规划启动适合患者本人的康复方案，因人而异采用合理的康复训练计划，从而改善患者生活质量。大量研究提出脑梗死发病后14天到6个月内是脑功能恢复的关键阶段，心理治疗，通过医患之间的沟通，培养患者打败疾病的勇气，最终达到治疗目的。2.4.4预防治疗并发症积极预防并发症，其中首先稳固血糖等易诱发脑病的危险因素尤为重要。临床和实验研究证明，当脑梗死有占位性病变时，应及时实施减压术预防和治疗脑组织压迫与脑疝；脑梗死后并发的脑水肿和项内压增高不提倡用皮质激素治疗及使用抗癫痫药预防。14 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究实验研究1临床资料1.1西医诊断标准缺血性脑卒中诊断标准（参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑）[57]卒中诊治指南撰写组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定标准1.1.1急性起病；1.1.2局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；1.1.3症状和体征持续数小时以上；1.1.4脑CT或MRI排除脑出血和其他脑部病变；1.1.5脑CT或MRI有梗死病灶。1.2中医证候诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准（试[58]行）》制定1.2.1中风病诊断标准1）主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；2）急性起病；3）发病前多有诱因，常有先兆症状；4）发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。1.2.2中风病分期标准急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月；恢复期：发病2周至6个月；后遗症期：发病6个月以后。1.2.3中风病中经络标准中风病无神识昏蒙者。1.2.4中医辨证标准（风痰瘀阻证）主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身感觉异常；15 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究次症：头晕昏沉，口中流涎或有痰、面部色暗（面色暗，或眼睑色暗，或口唇色暗）；舌象：舌质暗，或舌质紫暗或兼有瘀斑，或舌底脉络瘀张，舌苔白腻；脉象：脉弦滑。中风病中经络诊断成立，兼见上述症状主症两项，次症一项以上，并结合舌、脉象即可确定。1.2.5中医症状分级量化表（见附表D）主症两项，次症一项以上，中医主次症积分≥5分，并结合舌、脉象，方可纳入。1.3病例选择标准1.3.1病例纳入标准（1）符合西医脑梗死恢复期诊断标准；（2）本次发病符合前循环脑梗死诊断标准；（3）符合中医中风病中经络诊断标准；（4）符合中医风痰瘀阻证辨证标准；（5）年龄≥40周岁，≤75周岁者；（6）采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分标准，神经功能缺损程度积分为≥7分，≤22分；（7）首次发病；或既往脑梗死病史者但本次发作前无残障者（改良Rankin量表评分≤1分）；（8）患者愿意受试。1.3.2排除标准（1）后循环脑梗死、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)；（2）既往曾患脑血管病，并留有严重运动功能障碍者；（3）影响药物评价的并发症，包括中风后的抑郁、痴呆、脑梗死后并发脑出血等；（4）经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的中风患者；（5）因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤，引起脑栓塞者；（6）有出血倾向者或12周内发生过严重出血者；（7）合并严重高血压病或糖尿病等疾病，经治疗疾病仍未能控制者；（8）缺少明确的影像学等诊断证据或影像学诊断证据不充分，不能确定诊断者；16 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究（9）病情较重，出现昏迷影响疗效评价者；（10）合并有其他影响肢体活动功能的疾病者，治疗前合并有骨关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等引起的肢体活动功能障碍可能影响神经或功能检查者；（11）本次疾病前因为各种疾病和体质造成不能独立完成日常活动等严重影响疗效评价者；（12）已知对本药物成分过敏及严重过敏体质者；（13）三个月内参加过其它药物临床试验者；（14）四周内使用过已知对主要脏器有损害的药物者；（15）吞咽障碍不能服药者；（16）进行过溶栓治疗的患者；1.3.3病例剔除与脱落标准（1）凡未达到纳入标准却被误入的病例应剔除；（2）入组后未用药应剔除；（3）治疗过程中患者自动退出，或试验中发生严重不良反应或不良事件而不宜继续接受试验；1.4一般资料1.4.1病例来源本研究共观察病例62例，均为2015年1月～2015年12月在长春中医药大学附属医院诊治的患者。选择符合上述的中、西医诊断标准和纳入标准的中风病恢复期患者62例进行观察，依照患者的就诊顺序对全部患者进行编号，利用随机排列表法提取随机数字后进行分组，其中治疗组与对照组各30例。试验中剔除与脱落患者共2例，包括治疗组1例与对照组1例。1.4.2一般临床资料两组患者的一般资料，包括性别、年龄等情况，详见下表1～表4表1两组治疗前性别分布资料比较2组别n男(n%)女(n%)χP值治疗组3010(33.33)20(66.67)0.7390.390对照组307(23.33)23(76.67)注：从表1可以看出，两组性别分布无显著性差异（P＞0.05），两组性别分布具有可比性。17 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究表2两组治疗前年龄（岁）分布资料比较组别n40-48(n%)49-57(n%)58-66(n%)67-75(n%)χ2P值治疗组304(13.33)12(40.00)10(33.33)4(13.33)0.8250.843对照组302(6.67)12(40.00)11(36.67)5(16.67)注：从表2可以看出，两组年龄分布无显著性差异（P＞0.05），两组年龄分布具有可比性。表3治疗前两组Barthel指数积分大于等于75分的患者比例比较治疗组对照组指标分类例数(n%)例数(n%)χ2PBI是9(30.00)11(36.67)0.3000.584否21(70.00)19(63.33)注：治疗前两组Barthel指数大于等于75分的患者比例无明显差异（P>0.05），具有可比性。表4两组治疗前改良Rankin量表评分量表分布表治疗组对照组指标分类例数(n%)例数(n%)ZP00(0.00)0(0.00)10(0.00)0(0.00)mRS21(3.33)2(6.67)-0.6230.53436(20.00)7(23.33)423(76.67)21(70.00)50(0.00)0(0.00)注：经检验说明，两组治疗前改良Rankin量表评分分布无明显差异（P>0.05），可以进行比较。根据表1～表4可知，经统计学处理，两组患者的性别、年龄及治疗前MRS量表小于等于2分、治疗前改良Rankin量表评分分布等一般情况比较，均无明显差异（P＞0.05），有比较性。2临床设计2.1分组方法依照患者的就诊顺序对62例患者进行编号，利用随机排列表法提取随机数字后进行分组，其中治疗组和对照组各30例，剔除与脱落患者2例，包括治疗组1例与对照组1例。在西医基础治疗基础上，治疗组给予“天地通颗粒”治疗，对照组给予安慰剂（成分为淀粉）治疗。18 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究2.2治疗方法在本试验研究前1个月内及研究进行期间停用一切可能影响临床疗效观察的相关药物和治疗方法。2.2.1西医基础治疗：常规抗血小板聚集治疗，均给予阿司匹林肠溶片（德国拜耳公司）100mg，日一次口服。2.2.2治疗组：在西医基础治疗的基础上，给予天地通颗粒（培力（南宁）药业有限公司），1袋/次，2次/日，于早、晚饭后100ml温开水冲服。2.2.3对照组：在西医基础治疗的基础上，给予安慰剂（成分为淀粉），1袋/次，2次/日，于早、晚饭后100ml温开水冲服。疗程为12周，治疗后随访至发病起第180天。2.3观察项目与指标2.3.1.诊断性指标诊断指标：头颅CT或MRI（患者自备）2.3.2.疗效性观察（1）主要指标用药第12周时，改良Rankin量表评分≤2分的受试者比例；（2）次要指标1）用药前第12周时，Barthel指数积分≥75分的受试者比例；2）用药前第12周时，NIHSS积分变化值；3）用药前第12周时，中医证候疗效（不包括舌、脉象）；4）用药前第12周时，中医单项症状（不包括舌、脉象）；2.4疗效评定2.4.1.临床疗效判定依据（参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组编[59]写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定标准）（1）NIHSS：计分法（2）MRS：二分法（3）Barthel指数：二分法2.4.2.中医证候疗效判定临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；19 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％，<95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％，<70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。注：计算公式（尼莫地平法）＝[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%；2.4.3中医单项症状疗效判定临床痊愈：症状消失；显效：症状好转，由重度到轻度（+++→+）；有效：症状好转，由重度到中度（+++→++），或由中度到轻度（++→+）；无效：症状无改变。注：计算公式（尼莫地平法）＝[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%；2.4.4不良事件与药物的相关性评价：包括症状、体征、试验指标。详细记录不良反应发生的时间、症状及处理办法。2.5统计方法2应用SPSS20.0统计软件，对所有数据进行统计学分析。其中计数资料应用X检验，计量资料应用t检验，等级资料应用Radit分析，以P＜0.05认为有统计学意义。3研究结果3.1治疗后两组患者Barthel指数积分大于等于75分的比较情况（详见附录C）表6治疗后两组患者Barthel指数积分大于等于75分的比较情况治疗组对照组2指标分类例数(n%)例数(n%)XPBI是21(70.00)12(40.00)5.4550.020否9(30.00)18(60.00)注：治疗后两组Barthel指数积分大于等于75分的患者比例有差异（P<0.05）。3.2治疗后两组患者改良Rankin量表评分小于等于2分的比较情况（详见附录B）表7治疗后两组患者改良Rankin量表评分小于等于2分的比较情况治疗组对照组2指标分类例数(%)例数(%)XP是18(60.00)7(23.33)8.2970.004mRS否12(40.00)23(76.67)注：治疗后改良Rankin量表评分小于等于2分的患者比例两组有显著性差异（P<0.05）。20 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究3.3两组NIHSS积分变化值比较情况（详见附录A）表8两组NIHSS积分变化值比较情况(x±S)组别例数治疗前治疗后改善值治疗组3011.47±2.135.87±1.725.6±0.41对照组3010.75±2.469.49±2.351.26±0.11注：经t检验，两组治疗前NIHSS积分变化值比较，P＞0.05，表明治疗前两组患者的NIHSS积分变化值比较无差异，具有可比性；两组治疗后NIHSS积分变化值比较，P＜0.05，提示治疗组在改善NIHSS积分变化值积分方面较对照组更为明显。3.4两组中医证候评分比较情况表9两组中医证候评分比较组别例数治疗前治疗后改善值治疗组3017.38±2.196.95±4.5310.43±2.34对照组3017.48±2.8310.45±4.717.038±1.88注：经t检验，治疗前两组比较P>0.05，说明治疗前两组患者的中医证候评分比较无明显差异（P>0.05），可以进行比较；经治疗后，治疗组和对照组患者的中医证候积分明显降低，比较P<0.05，说明治疗后中医证候评分改善两组间比较有明显差异，治疗组明显优于对照组。3.5中医主要单项证候疗效比较情况（详见附录D）表10中医主要单项证候疗效比较情况主要症总有效分组n痊愈显效有效无效P状率半身不治疗组3021311486.67%0.035遂对照组3007111356.67%口舌歪治疗组3021312390.00%0.039斜对照组3016111260.00%舌强言治疗组3021311486.67%0.196蹇/不语对照组300912970.00%偏身感治疗组303715583.33%0.042觉异常对照组3005111453.33%注：两组治疗前各中医症状积分比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组半21 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究身不遂、口舌歪斜、偏身感觉异常等症状积分比较，差异明显（P＜0.05），提示治疗组在治疗半身不遂、口舌歪斜、偏身感觉异常等症状方面的疗效比对照组更显著；而舌强言蹇或不语等症状积分比较，无明显差异（P＞0.05），提示两组患者在舌强言蹇或不语等症状方面的疗效相当。3.6两组治疗后中医证候疗效比较表11两组治疗后中医证候疗效比较组别n临床痊愈显效有效无效总有效率治疗组3031310486.67%*对照组3016101356.67%2注：治疗后两组总有效率比较，X=8.344，P=0.039，P＜0.05，治疗组优于对照组。3.7两组治疗前后不良反应报表表12两组治疗前后不良反应报表（例）分组例数不良反应有无试验组30030对照组3003022 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论讨论1病因病机分析现代医学研究发现：中风病恢复复原期的病因病机以本虚标实为主，归纳起来不外乎虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）。本病的诱因复杂多样，主要包括一下几点：第一，情绪欠佳，情志郁怒，五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中。临床以暴怒伤肝为多，因暴怒则顷刻之间肝阳暴亢，气火俱浮，迫血上涌则其候必发。至于忧思悲恐，情绪紧张均为本病的诱因。第二，饮食因素，过食肥甘醇酒，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，夹痰上扰，可致病发，尤以酗酒诱发最烈。第三，操劳过度，操持过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风扰动为患。再则纵欲伤精，也是水亏于下，火旺于上，发病之因。第四，气候变化，本病一年四季均可发生，但与季节气候变化有关。入冬骤然变冷，寒邪入侵，可影响血脉循行。正如《素问·调经论》说“寒独留，则血凝位，凝则脉不通……”。其次早春骤然转暖之时，正值厥阴风木主令，内应于肝，风阳暗动，也可导致本病发生。第五，血液瘀滞，血瘀的形成多因气滞血行不畅或气虚运血无力，或因暴怒血蕴于上，或因感寒收引凝滞，或因热的阴伤液耗血滞等，本病的病机多以暴怒血蕴或气虚血瘀最为常见。所以积极有效的控制诱因，不仅对中风病的预防至关重要，对其后期的治疗也有辅助作用。2本课题的立项依据中风病位在脑，与心、肝、肾脏密不可分，该病病机是阴阳失去平衡，气血变化无常，上冲元神。导师金曦教授通过长期的临床观察发现，大部分中风患者就诊时，距离最早发病时间已超过2周以上，一般处于中风的恢复阶段。此阶段病因病机越发复杂，可由于机体本已虚，风邪趁虚而入，痰瘀阻络，气血逆乱，脑脉痹阻所致。其次，由于中风病人通过对急性期治疗，其风、火等邪盛状态得到控制，步入恢复期，恢复期的虚、痰、气、血等正气不足、阴阳失调和痰浊血瘀的征象越来越明显，如气虚血亏，气血不足为本，推动无力，瘀血阻滞；如阳气亏虚，阳不化气，气推动无力，水津运行受阻，日久在体内堆积而凝结成痰枢，枢机不利，痰饮流注经脉，筋脉不通，均可引起半身不遂等临床表现。没有完全除尽的邪毒仍然残留在体内，冲击并侵扰脑组织的正常功能，引起气和血浸润灌溉失常，元神之府供养不足，神机不能固守，终成中风。23 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论我导师金曦教授结合多年治疗本病的临床经验，在参阅及总结了大量关于国内中医药对中风病恢复期治疗及研究的进展的基础上，根据中医学中辨证论治的理论和整体观念，同时结合现代药理学的研究依据，反复筛选出临床有效的药物成分，自拟出以为熄风化痰、活血化瘀、解毒开窍为治疗原则的中药方剂天地通颗粒。进一步扩宽了中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的治疗本病的思路。2天地通颗粒的组方分析2.1药物组成天麻、地龙、人工牛黄、水蛭、川牛膝、川芎、丹参2.2方解以天麻、地龙共为君药。方中天麻性甘平，入肝经，降而能升，善治眩晕，具有平肝熄风，祛风通络之功；《用药法象》：“疗大人风热头痛；小儿风痫惊悸；诸风麻痹不仁；风热语言不遂。”；《医学启源》：“治头风”；《日华子本草》：“助阳气，补五劳七伤，通血脉，开窍。”《本草汇言》：“主头风、头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风、风痰之证。”地龙性咸寒；归肝、脾、膀胱经；本品性走窜，善于通行经络，主要功效为清热熄风、通络、平喘，利尿。《名医别录》中记载，“补五脏，通血脉，益气力”；《本草纲目》：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也”。两味熄风通络药配伍，共奏熄风通络之功，为本方的君药。以人工牛黄、丹参为臣药。人工牛黄性苦，凉；归肝、心经；能凉肝熄风，化痰开窍，清热解毒。《神农本草经》：“主惊痫寒热，热盛狂痓”；《日用本草》：“治惊痫搐搦烦热之疾，清心化热，利痰凉惊”。丹参味苦、微寒；归心、心包，肝经；即可活血调经，祛瘀止痛，又可除烦安神，凉血消痈。《重庆堂随笔》载：“丹参行血，调经之要药，血热而滞者宜之。”《妇人明理论》曰：“一味丹参，功同四物。”《大明本草》：“养神定志，通到关脉”，有“治风先治血，血行风自灭”之意，二者既能助君药熄风通络，又能活血化瘀，解毒开窍，为臣药。以水蛭、川牛膝为佐药。水蛭性咸、苦、平；归肝经；有破血逐瘀，通络之功。《神农本草经》：“主逐恶血，瘀血。”《本草衍义》：“治折伤”。川牛膝归肝、肾经；本品味甘、苦，善泄降，能活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，利尿通淋，引血下行。《医学衷中参西录》中记载：治24 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论肝阳上亢之头痛眩晕；《神农本草经》：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，逐血气。”川牛膝引血下行，以利肝阳之平降，与水蛭共为佐药。川芎兼以佐使。川芎味辛，性温，归肝、心、胆经，可升散。具有祛风，活血止痛的功效。《神农本草经》：“主中风入脑，头痛，筋挛缓急。”《珍珠囊》：“散诸经之风，治头痛、颈痛，上行头角，止痛。”《本草纲目》：“上行头目，下行血海，散肝经之风，治少阳、厥阴经头痛之圣药也，可引药入经。”川芎既有行气止痛、活血的作用，同时又可引诸药入经、直达病所，故而功兼佐使。方中天麻降而能升，善治头风，与性走窜的地龙配伍，起到熄风通络，解毒之功，共为君药。人工牛黄与丹参二者合用，既能增强熄风之功，又能活血化瘀，解毒开窍，共为臣药。水蛭主逐瘀血，川牛膝善泄降，逐血，与水蛭同为佐药，增强臣药逐血瘀之功。川芎既有行气止痛、活血的作用，同时又可引诸药入经、直达病所，故而功兼佐使。全方药物合用，熄风化痰、活血化瘀、解毒开窍之功效。使瘀浊去、经络通、邪毒解、达到熄风化痰、活血化瘀、解毒开窍之目的。综上所述，天地通颗粒的方药组成及其功效，符合中医学的辨证治疗原则，为其临床疗效提供了理论基础。2.3现代药理研究药理研究表明，天麻具有舒张血管平滑肌、抑制钙离子内流、减轻脑水肿、降低脑血管阻力、抑制血小板聚集等药理作用[60]。地龙具有抗凝、促进溶血、降压降脂、消除炎症、抑制氧化、抗菌和止咳平喘等药理作用[61]。丹参具有减少自由基产生、抑制过氧化反应、减轻线粒体损伤、抗炎症介质、保护神经元、抑制凋亡细胞、提高脑血流量等药理作用[62]。牛黄有扩张血管、抑制惊厥、退热、镇痛及控制氧化等药理作用[63]。水蛭，又叫蚂蟥，具有抑制凝血及血块形成、保卫细胞作用等药理作用[64]。川牛膝具有改善血液运行、消肿、抑制肿瘤及增强人体免疫功能等药理功能[65]。川芎具有抗大脑缺血、保护脑组织、抗自由基、抑制神经元凋亡、抗氧化、镇静、镇痛、保护视神经、抗炎、调节免疫等药理作用[66]。综上所述，现代药理研究表明，天地通颗粒方中的组成药物具有降低脑血管阻力、抑制血小板聚集、抗凝血溶血栓、抗脑缺血、扩张血管和保护脑组织等作用，可有效的预防缺血性脑部疾病再次发作、延长血液凝结栓时间、改善侧支供血、改善微循环、增25 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论加脑血流量、扩充血容量、稀释血液、调节血管舒缩功能等，为该方治疗中风病恢复阶段在药理学上树立了依据。3疗效分析临床研究结果表明，两组患者治疗后Barthel指数积分、改良Rankin量表评分、NIHSS积分、中医证候评分等方面比较，治疗组比对照组的治疗效果更佳（P＜0.05）；中医主要单项证候疗效治疗组在改善半身不遂、口舌歪斜、偏身感觉异常等症状方面均明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组与对照组中医证候疗效的总有效率分别为86.67%、56.67%，经统计学处理，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。4体会中风病在临床中十分常见，中风病急性期经西医治疗缓解过后，进入恢复期，大多数中风患者在恢复期进行积极、有效的治疗可痊愈，只有少部分患者会留有后遗症，但西医目前尚缺乏对中风病恢复期的完全有效治疗方法，针对性不强，所以中医中药治疗此病有其不可替代的优点。导师金曦教授在中医学“辨证审因”和“阴阳平衡”等经典理论的指导上，结合其多年的临床经验总结，同时吸收现代中药药理学及西医学理论，谨守中风病恢复期风痰瘀阻的重要病机，提出熄风化痰、活血化瘀、解毒开窍的治疗大法，并自拟天地通颗粒一方，采用内服方法，用于中风恢复期（风痰瘀阻证）患者的治疗，取得了满意的效果，且该方疗效安全可信、不良反应小、价钱不高等优势。5存在的问题和展望本研究的不足之处包括样本量小、病例来源单一、客观指标引入不足、观察时间和随访时间短、疗效判定较简单等等，这与研究经费少、试验条件不足、时间紧迫有关。因此，在今后的临床及科研工作中，需要对上述不足之处进行改进，进行大样本和多中心的临床试验，多引入客观指标，同时开展动物实验及中药药理研究，深入探讨并明确天地通颗粒治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证的作用机制，进而为将该方广泛应用于临床提供有效、客观的科学依据。26 长春中医药大学2015届硕士学位论文结语结语本课题应用天地通颗粒治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证患者62例，剔除与脱落病人2例，包括治疗组1例与对照组1例。将患者分为两组，两组在西医基础治疗基础上，一组给予天地通颗粒作为治疗组，另一组给予安慰剂并作为对照组，观察表明，治疗组同对照组比较，无论是在改良Rankin量表评分、Barthel指数及NIHSS积分，还是在中医单项症状疗效判定及中医证候疗效等方面的疗效均有显著的优势，证明天地通颗粒可有效改善中风恢复期患者的症状，加之用药期间无不良反应发生，可见天地通颗粒在治疗中风病（前循环脑梗死）恢复期风痰瘀阻证在半身不遂、口舌歪斜、偏身感觉异常等症状方面疗效显著，且安全可信，有重要临床价值。27 长春中医药大学2015届硕士学位论文致谢致谢转眼间,三年的研究生学习和生活即将结束,首先我要向我的导师金曦教授致以最诚挚的谢意与感激。本研究课题的开展与进行,离不开导师的精心指导。在研究生三年的学习过程中,恩师不仅为我的学习创造了一切有利条件,在治学、为人方面给我提出了许多谆谆教诲,也让我在许多方面锻炼了自己,使我各方面都得到了提高,此将令我受益终生。师恩如山,此生难忘!感谢脑病科的各位老师们，在我临床实习期间给予我的帮助和教诲，及师兄师姐在我论文书写方面给予的建议,感谢我的同届兄弟姐妹们陪伴我度过了人生中最美好的时光，正是有了你们让我的生活充满着乐趣，与我共同进步，让独自在外求学的我并不寂寞。你们让我感受到家人般的关怀与情切，这将是我人生中一段美好的回忆。感谢我的父母，在我困惑、迷茫、郁闷时对我的鼓励和支持；与我庆祝每次的成功，和我分享每次的快乐，陪我欢喜为我忧。正是你们对我的不离不弃伴我成长，陪我度过难关成为我成长路上的良师益友。感谢所有帮助过我的老师、同学、朋友们！最后,感谢在百忙之中评阅我们论文和参加答辩的各位专家!祝你们身体健康,工作顺利!谢谢大家！28 长春中医药大学2015届硕士学位论文参考文献参考文献[1]王琦．62种疑难病的中医治疗[M]．北京:人民卫生出版社,2006:444．[2]石凤英．康复护理学[M]．北京:人民卫生出版社,2006:90-93．[3]宁文帅.中风病人中西医结合循证护理的理论研究[D].黑龙江中医药大学,2009．[4]Diserens,MichelP,BogousslavskyJ.EarlyMobilisationafterstroke：Reviewoftheliterature[J].CerebrovascDis,2006,22（3）：184-189．[5]姜良铎.中医急诊学[M].北京:中国中医药出版社,2003:106．[6]倪朝民.脑卒中不同恢复时期的康复治疗[J].安徽医学,2009.30(12):1378．[7]司国民.中医治疗中风病恢复期165例体会[J].四川中医,2005.23(3):49-50.[8]陈鲜玲.中风恢复期200例康复护理[J].中国医学工程,2011.19(11):90．[9]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2011:308．[10]张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007．[11]周仲瑛.中风刍议[J].天津中医药,2005.4(2):92-97.[12]刘永平,曾玲等.补阳还五汤加针刺治疗脑梗死恢复期临床观察[J].四川中医,2007.21(11):37-39.[13]段才萍.活血化瘀治疗脑出血临床观察[J].四川中医,2003.21(4):44-45．[14]甘俊鹤.自拟祛风化痰通络汤治疗中风恢复期风痰瘀阻证45例[J].中国民间疗法,2013.21(3):36-37.[15]杨莉.乌附星香汤治疗中风病恢复期46例临床观察[J].成都中医药大学学报,1999.22(1):33.[16]曹静,李秀琴.李秀琴教授从脾胃论治脑病经验[J].中西医结合心脑血管杂志,2016.14(3):332-336.[17]金华.和中化痰活血法治疗缺血性中风恢复期及后遗症期的临床研究[J].甘肃中医,2000.13(3):55-57．[18]麻志恒,魏国俊.中风恢复期从脾论治[J].甘肃中医学院学报,2001.18(1):10-11．[19]王永炎,李澎涛,黄启福.毒损脑络病机假说的形成及其理论与临床实践意义[J].北京中医药大学学报,2001.24(1):1-6．[20]夏苏英．祛湿疗法在脑梗塞治疗过程中的重要意义［J］．中国中医药现代远程教育杂志,2013.11(6):136．[21]刘采菲.《临证指南医案》中风论治探析[J].中医药学刊,2006.24(8):1549.[22]程燕,丁德光,李家康.浅谈补肾祛瘀法治疗中风恢复期[J].黑龙江中医药,2014.(4):5-6.[23]张斌,张文亮,赵耀武等.补肾益气活血化瘀法治疗中风恢复期的用药规律及研究[J].中国中药杂志,2010.35(8):1082-1085.[24]袁磊,杨进平,闻瑛.补阳还五汤治疗缺血性中风恢复期(气虚血瘀)的临床疗效及对Hcy影响的临床研究[J].临床医药文献杂志,2016.34(1):195-197.[25]谢懋华.益气活血方治疗恢复期缺血性中风45例[J].河南中医,2016.36(1):66-68[26]贾双喜,王爱坤,郭锦龙.补脾治瘫汤治疗脑卒中恢复期半身不遂病例观察[J].医学综述,2009.15(2):313-314.[27]高志扬,易向明.平肝化瘀益气治疗中风恢复期30例疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010.8(7):804-805.29 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长春中医药大学2015届硕士学位论文附表附表附录A：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)项目评分标准0－清醒，能迅速做出反应。1－欠清醒，能在轻微刺激下服从﹑回答并做出相应的反应。1a意识水平2－不清醒觉，需要反复刺激才能做出反应或反应迟钝，需强烈﹑疼痛的刺激才能有反应（非刻板的）。3－仅有反射性运动或植物效应或完全无反应，软瘫，无反射。0－两个问题回答都正确。1b意识水平提问1－有一个问题回答正确。（询问月份、年龄）2－两个问题回答都不正确。0－两项指令都有反应。1c意识水平指令1－有一项指令有反应。(握拳张手、睁闭眼)2－两项指令都没有反应。0－正常。1－部分凝视麻痹，一侧或两侧眼球凝视功能不全，但并非所有眼球2、凝视凝视能力全部瘫痪。(只测水平眼球运动)2－强迫性斜视，或凝视功能瘫痪，不能通过眼头反射克服的完全凝视麻痹。0－视野正常，无偏盲。1－部分偏盲。3、视野2－完全偏盲。3－双眼偏盲（包括皮质性失明）。0－能正常协调做出表情1－轻微瘫痪（鼻唇沟变浅，微笑时双侧不对称）。2－部分瘫痪（下半部脸完全或几乎完全瘫痪）。4、面瘫3－脸的一侧或两侧完全瘫痪（上下面部都不能做出表情）。0－在10秒钟内，手臂保持90度或45度没动1－有动，虽然手臂能保持在90度或45度，但在满10秒钟前有晃动，未落在床或其它支撑物上。5&6上下肢运动功能2－虽然能克服自身重力抬起手臂，但手臂不能保持在90度或455a：左臂度，且很快落在床上。5b：右臂3－手臂无力抬起。4－没有反应。UN－无法测＝截肢者或在肩关节髋关节有关节融合者。原因：0－腿能保持30度5秒内无晃动1－有晃动，腿能保持在30度，未持续到5秒钟就向下移动，但未落到床或其它支撑物6a：左腿2－有力量抬起腿，但不能保持在30度，并且放下时要寻求床或其6b：右腿它支撑物3－没有力量抬腿，立即落在床上4－没有反应UN－无法测＝切肢者或在肩关节髋关节有关节融合者。原因：0－无共济失调。1－一侧肢体共济失调。7、共济失调2－两侧肢体共济失调。UN－不能测定＝切肢或关节融合。原因：8、感觉0－正常；无感觉丧失。32 长春中医药大学2015届硕士学位论文附表1－轻度到中度的感觉功能丧失，患者患侧对针刺感觉迟钝或者患者毫无疼痛感，仅意识到他或她的身体被触及（有触觉）。2－严重或者全部感觉丧失；当在患者的脸上、手臂上和腿上针刺时，患者毫无感觉。0－无失语：正常。1－轻度或中度失语：有流利的语言表达能力和理解能力，没有很大的思想表达和语法表达错误。但由于理解力和／或语言能力减退，根据提供的物质进行对话很困难或不可能．但是在与患者就某一物体进行谈话中，测试者能够从患者的反应中，判断出患者所指的图片或卡9、语言表达能力片。2－严重失语：所有的表达都是只言片语的，听者要花很大的力气去理解、询问、猜测，和患者能够相互交流的范围很有限，并且交流起来很困难，对听者是一个很重的负担，测试者不能从患者的反应中看出他所指的是哪个物体。3－失语：不能说话或完全失语，无语言或听、说、理解能力。0－正常。1－轻度或中度：患者含糊不清，断断续续地可以说出一些句子或单词。虽然有一定困难，但表达的意思基本可以被理解。10、构音障碍2－严重者：患者语言含糊以致无法理解，但无失语或与失语不构成比例，或失音。UN－阻碍发音＝进行了插管或机体障碍引起的。原因：0－正常1－视觉、触觉、听觉、空间的几种感官的刺激，当两种同时刺激时11、忽视症能够识别其中的一种。2－刺激时几乎没有感觉，对自己的手和空间感没有识别。总分NIHSS评分总分≥7分，≤22分方可纳入。附录B：采用改良Rankin量表（MRS）完全无症状0尽管有症状但并不是很严重，无显著残疾；能完成一般事情或行为1轻度残疾失去部分能力，不能全部完成上述行为，但无他人帮助能2照顾好自己中度残疾失去了大部分能力，很多事情需要别人的帮助才能完成，3但不需要帮助可以自己行走中重度残疾无别人的帮助，不能步行，也不能照顾自己4严重残疾卧床不起，二便失禁，时时离不开别人的照顾和关注533 长春中医药大学2015届硕士学位论文附表附录C：Barthel指数1.吃饭10=独立。能应用任何必要的工具。在合理时间进食。5=需要部分帮助（例如夹菜、盛饭、搅拌、切割食物等）0=完全依赖他人。2.洗浴5=无帮助下可以进行。0=需要他人帮助。3.梳洗5=自主洗脸、梳头、刷牙、剃须（如果是电动剃须刀可以用插座）。0=需要他人帮助。4.穿衣10=独立。系鞋带、扣扣件、应用支具。5=部分需要帮助但至少有一半的任务在合理时间做。0=需要他人帮助。5.大便10=无意外。如果需要可以应用灌肠或栓剂。5=偶尔有意外，或需要帮助灌肠或栓剂。0=经常失禁或昏迷。6.小便10=无意外，如果应用器具可以自己护理收拾。5=偶尔意外或需要帮助应用器具。0=经常失禁或昏迷7.如厕10=独立到卫生间或应用便盆、完成脱穿衣服或卫生清洁。5=需要帮助平衡、完成脱穿衣服或卫生清洁。0=依赖他人。8.椅子/床转换15=独立，包括锁轮椅和升脚踏板。10=最小帮助或监管。5=能坐，但需要最大的帮助转换。0=完全不能。9.行走15=独立行走50米。也许应用辅助装置，除了滚动的行走器械。10=帮助可行走50米。5=如果不能行走，独立用轮椅行走50米。0=完全不能，用轮椅也不能独立行走。10.上楼10=独立。也许应用辅助装置。5=需要部分帮助（如搀扶等）或监管。0=在帮助（搀扶等）下也不能完成。34 长春中医药大学2015届硕士学位论文附表附录D：中医症状分级量化表主要症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）半身不遂无肌力Ⅳ～Ⅴ级肌力Ⅱ～Ⅲ级肌力0～Ⅰ级鼻唇沟浅，伸舌患侧口角低垂口舌歪斜明显口舌歪斜无稍偏伸舌略偏表达困难，只可几个单字式的联不能言语表达意思舌强言蹇或不语无简单交谈系，需借助表情动作偶尔出现，程度偏身感觉异常无感觉减退感觉消失轻微次要症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）无经常出现，可忍头晕昏沉偶尔出现频繁出现，难以忍受受无偶有流涎或有流涎或痰多较口中流涎或有痰痰涎壅盛或喉中痰鸣痰粘面色暗，或眼睑色无稍暗较暗明显或口唇瘀紫暗，或口唇色暗中医舌、脉象评分表舌象舌淡红、苔薄白0分舌苔白腻1分舌质暗，或舌质紫暗或兼有瘀斑,舌底脉络瘀张。1分脉象脉和缓0分脉弦滑1分主症两项，次症一项以上，中医主次症积分≥5分，并结合舌、脉象，方可纳入。35
