通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘临床疗效观察

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分类号：学校代号：10471密级：学号：2013344通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘临床疗效观察作者姓名：刘欢导师姓名：席作武学科专业：中医外科学学位类型：临床医学专业学位所属院部：第二临床医学院２０１６年４月３０日 河南中医药大学２０１６届硕士研究生学位论文通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘临床疗效观察研究生姓名：刘欢导师：席作武教授指导组成员：李恒喜教授张龙江教授学科、专业：中医外科学所属院、部：第二临床医学院中国﹒郑州２０１６年４月３０日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕：ｔ学位论文，是在导师席作武教授（或主任医师、主任药师、研巧员等）的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中己特别加注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，巧已在文中明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。）论文作者（盜名：＞４年｛＾月曰硕±学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医药大学有关保留、使用硕＋学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部口、机构送交本学位论义的复印件和电子版，允许论文被蒼阅或借阅。本人授权河南中巧药火学可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可■采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（保密论文化解密后适用本授权声明）。特此声明。＾／论文作者（签名）：导师（签名）：＞心年Ｖ月於凹巧月 目录摘要...........................................................1Abstract........................................................2前言...........................................................4对象与方法......................................................61诊断标准..................................................62评价标准..................................................73分组......................................................94两组具体的治疗方案.......................................10结果..........................................................121两组治疗后临床治疗效果比较.............................122两组症状积分治疗前后对比................................12讨论..........................................................151祖国传统医学对于便秘的认识...............................152现代医学对肛肠病术后便秘的认识...........................163导师治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的立论依据...............174通便方组方分析...........................................175疗效分析.................................................206存在不足.................................................21结论..........................................................22致谢..........................................................23参考文献.......................................................24附录...........................................................26附录1:文献综述............................................26附录2：临床症状积分对照表..................................32附录3:临床观察病历统计表..................................33附录4:在校期间论文论著和科研情况..........................34 摘要目的：本课题系统的观察了导师自拟通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的有效性及安全性，通过与滋阴润肠口服液做对比，观察通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的治疗效果，并对其安全性进行评估、分析、评价，最终总结这个经验方在治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者的治疗效果及安全性，为在临床上治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘，提供一个合理、科学、安全的方法。方法：所有资料均来源于河南中医药大学第二附属医院肛肠病区，2015年4月—2016年2月的肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者。将80例符合纳入标准的肛肠疾病手术后属于津亏肠燥型的便秘住院患者，按照每个患者入院时所生成的住院号，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组40例。在常规治疗的基础上，治疗组给予导师自拟方通便方，每日1剂，每剂煎400ml，早晚温服。对照组给予滋阴润肠口服液，1支/次，日3次，口服。7天为一个疗程，治疗两个疗程。观察治疗两个疗程后通便方对肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者在排便间隔时间、排便时间、排便次数、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度在临床症状积分上的变化。结果：通过spss18.0统计软件统计、处理、分析之后得出结论：①治疗组与对照组的患者在经过分别治疗后，将两者总的有效率进行对比，有显著性的不同，即（P值＜0.05）；②治疗组与对照组患者在进行分别的治疗后，在临床症状上，积分较治疗前降低，与治疗前相比，都有很大的不同，即（P值＜0.05）。治疗组排便间隔时间、排便时间、排便次数、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度情况比较，都有显著性的差异，即（P值＜0.05）。结论：通便方能有效改善肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者排便间隔时间、排便时间、排便次数、排便困难程度、排便出血及排便疼痛程度，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，且无明显不良反应及毒副作用，值得临床推广应用。关键词：通便方；肛肠病术后津亏肠燥型便秘；滋阴润肠口服液；临床疗效观察1 ClinicalcurativeeffectobservationtoTreatofanorectaldiseasepostoperativeConstipation(Jinkuichangzao)byTongbianfangLiuhuan(SurgeryMedicineofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyProfessorXiZuowuAbstractObjective：Thistopicsystemobservationmentorsfrompurgethepostoperativetreatmentofanorectaldiseasejinkuiboweldrytypeconstipationiseffectiveandsafety,bycontrastwithziyinrunchangoralliquid,observethepurgethepostoperativetreatmentofanorectaldiseasejinkuiintestinaltypedryconstipationtreatmenteffect,andtoevaluateitssecurity,analysis,evaluation,andfinallysummeduptheexperienceinthetreatmentofanorectaldiseasepostoperativejinkuifangboweldrytype,thetreatmentofpatientswithconstipation,efficacy,andsafetyintheclinicaltreatmentofanorectaldiseasejinkuipostoperativeintestinaltypedryconstipation,provideareasonable,scientificandsafemethod.Methods：AlldatafromthesecondaffiliatedhospitalofhenanuniversityofTCManorectalward,inApril2015-February2016jinkuiafteranorectaldiseaseofintestinaltypedryconstipationpatients.80patientsincludedinthestandardofanorectaldiseasesbelongtojinkuiboweldrytypeconstipationafterthesurgeryinhospitalpatients,accordingtoeachpatientonthegeneratedinthehospital,therandomnumbertablemethodwererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,40casesineachgroup.Onthebasisofconventionaltreatment,thetreatmentgrouptogiveteachersthepartypurgeparty,daily1agent,400mleachagent,morningandeveningtemperature.Thecontrolgroupgivenziyinrunchangoralliquid,1/time,3times,oral.7daysforaperiodoftreatment,twocoursesoftreatment.Observedtreatmentaftertwocoursesofpurgepostoperativejinkuipartyofanorectaldiseaseinpatientswithintestinaltypedryconstipationdefecatetimeinterval,defecationtime,defecationtimes,defecatedifficulty,defecatehaemorrhageandlevelofpainduringdefecationinthechangeofclinicalsymptomintegral.Results：Afterstatisticalprocessingstatisticalanalysisfoundthat①thetreatmentgroupandcontrolgrouppatientsaftertreatment,respectively,boththeoverallefficientcomparison,therearesignificantdifferences,values(P<0.05).2 ②aftertreatment,respectively,inpatientswithclinicalsymptomsintegraldecreased,comparedwithbeforetreatment,therearebigdifferences,namelythevalue(P<0.05).Treatmentgroupdefecationtimeinterval,defecationtime,stoolfrequency,defecatedifficulty,defecatehaemorrhageandlevelofpainduringdefecation,havesignificantdifferences,namelyvalue(P<0.05).Conclusion:Jinkuipostoperativebowelaperientcaneffectivelyimproveanorectaldiseasetypedryconstipationpatientsdefecationtimeinterval,defecationtime,stoolfrequency,defecatedifficulty,degreeofdefecatehaemorrhageanddefecationpain,easethepainofthepatients,improvethelifequalityofpatients,andnoobviousadversereactionsandsideeffects,worthyofclinicalpopularizationandapplication.Keywords：Tongbianfang；afteranorectaldiseaseofintestinalconstipation(Jinkuichangzao)；Ziyinrunchangoralliquid;Clinicalcurativeeffectobservation3 前言手术是治疗肛肠科疾病最重要的方式之一，但是任何形式的手术都会给患者带来一定的创伤，因为患者体质的差异，病情有轻、重、缓急之分，手术也有大、[1]有小的不同，因此一些患者会在术后出现某些反应或并发症。这些反应或并发症是可能的，如疼痛、出血、感染等，这些反应或并发症在一定程度上能给患者带来痛苦，有时甚至会出现休克等严重的不良后果。便秘是肛肠疾病术后常见的并发症之一，是指患者术后在正常饮食情况下3天内，在不使用通便类药物条件下无排便现象。肛肠疾病术后便秘的发生以痔、肛裂术后患者多见，肛瘘术后者次之，再次为肛门乳头状瘤，肛周脓肿术后者最少。便秘不仅仅会加重患者术后的疼痛，同时还会增加患者术后伤口感染和出血的机率，从会而延迟患者术后伤口的愈合。便秘与很多疾病发生及加重有很重要的关系。所以，肛肠疾病术后及早的对排便进行干预是很重要的。现代医学认为，肛肠病术后便秘发生的高危险因素有：显著改变术前饮食习惯。如：担心排便引起伤口污染、疼痛。不敢进食、进食量少或进食食物中缺乏纤维素。与陌生人共用一个房间，共用浴室等都是对环境的不适应，是患者术后便秘的重要原因。肛门疾病手术后因为伤口的疼痛、长效止痛剂的影响，使患者的便意减弱；或是因为患者畏惧疼痛而忍便不排,使粪便在肠腔内存留时间延长，[2]水分被重新吸收，而形成粪球,使得排便疼痛程度增强，两者形成恶性循环。还有一部分患者由于害怕运动所致的伤口疼痛,减少活动量,有的患者甚至长时间卧床不起,使得胃肠蠕动减慢,大便在肠道中停留的时间相对延长,水分被重吸收，从而引起大便干结。便秘的程度不一，严重的甚至会影响术后患者的恢复，因为便秘往往会使患者精神焦虑，同时伴有腹胀、腹痛等症状，影响患者的康复，同时结直肠癌症及心脑血管疾病的发生与便秘也有重要的关系。便秘不及时进行处理，还能使大便撑破伤口，从而导致患者大出血，同时增加了患者创面的感染机的会，影响术后创面的愈合。随着我国社会步伐的加快，人们生活水平的不断提高和生活方式的改变，肛肠疾病的发病率呈年轻化趋势，严重影响患者的生活质量，同时也会给患者的家庭带来一定的经济负担。而手术是治疗肛肠科疾病最重要的手段之一，便秘是肛肠疾病术后常见的并发症之一，西医对术后便秘的治疗尚无重大的进展，还是以口服导泻药物治疗为主，可以暂时缓解便秘的症状，但是不治本。部分患者疗效并不理想。中医药治疗本病具有治病求本、副作用小等优点。因此，从中医角度深入研究肛肠术后便秘的临床经验和寻找安全有效的治疗方法，对本病的诊断、4 治疗和预防都具有重要的意义。导师席作武教授自来到河南中医药大学第二附属医院，从建立肛肠科门诊，再到成立肛肠病区，无时无刻不全身心的投入到肛肠科疾病的研究工作当中。对肛肠疾病手术后便秘的研究，有其独到的特点，以祖国传统医学为根本，发挥中医药治疗疾病的优势，并且结合多年的临床实践经验，对于肛肠病术后津亏肠燥型便秘，采用自拟的通便方进行治疗，取得了令人满意的疗效，通便方具有增液生津、润燥通便的功效，同时还拥有以下三个特点：1、根据中医治病求本理论，大肠将未被消化食物中的水液，重新吸收，未被消化的食物残渣，通过大肠，从肛门以粪便的形式排出体外。人体排便过程，受到五脏六腑的调节和控制，排便是否顺畅与心、肝、脾、肺、肾有着密切的关系；2、纯中药汤剂，且剂量可根据具体病情进行调控，使用方便，成本较低；3、临床中可以通过多种方式来医治便秘，但很多都是治标不治本。暂停药物应用后有的患者甚至出现病情加重。本方抓住了术后便秘发生的病机，具有创新性、可行性，为治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘提供临床参考，进而为临床治疗术后便秘提供一个有效的方式。本药服用方便，疗效确切，在改善术后便秘患者在排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血情况、排便时的疼痛程度等上有一定的优势，以此为研究，对来自河南省中医院肛肠科肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者，采用导师自拟的通便方进行治疗，观察本方的临床疗效，并按照治疗前制定的评分细则，将通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的疗效，进行评估、分析，最后概括本方在治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘上的疗效及可行性，为临床治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘，提供一个可行且安全的方式。5 对象与方法1诊断标准1.1西医诊断标准[3]1.1.1肛肠术后便秘的诊断标准按照《功能性胃肠病罗马III标准》制定。(1)≤25%的排便感到费力；(2)≤25%的排便为干球状便/硬便；(3)≤25%的排便有不尽感；(4)≤25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；(5)≤25%的排便需要手法帮助。1.1.2术后便秘的定义便秘是肛肠疾病术后常见的并发症之一，是指患者术后在正常饮食情况下3天内，在不使用通便类药物条件下无排便现象。1.2中医诊断标准、辩证标准1.2.1肛肠病术后津亏肠燥型便秘的诊断标准[4](1)参考中华中医药学会《中医肛肠科常见疾病诊疗指南》中的混合痔、外痔、内痔的诊断标准（以下简称痔的诊断标准）。(2)便秘的诊断标准（2013年中华医学会消化病学会胃肠动力组在武汉发布的[5]《中国慢性便秘诊治指南》），均属术后继发,专科检查均排除术后肛门狭窄等器质性病变造成的便秘。术后便秘诊断:(1)正常饮食，术后3日以上未排便；(2)排便间隔的时间和平常一样，但粪质较硬；(3)有便意，大便排出费力，导致排出困难。符合以上3项其中1项即可诊断。[6](3)津亏肠燥便秘的诊断标准：主症:①排便间隔时间超过本身习惯1天以上，或2次排便时间间隔3天以上；②大便干结或不干结，但伴有排出困难或排便不净感；③想解大便，但是排出不顺畅。次症:大便干结、腹胀、腹痛。舌质红、少津、苔薄、脉细数或弦数。凡上述主要症状具备2项，次要症状2项者，舌苔脉象基本满足者就可以判定为津亏肠燥型便秘。1.3病例排除标准：(1)术前经电子肠镜检查伴结直肠器质性病变；(2)年龄在20岁以下或66岁以上者；(3)合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病需服药治疗者，6 精神病患者；(4)过敏体质或对本药物过敏者；(5)合并对胃肠运动功能有影响的全身性疾病；(6)不符合纳入标准，未按照规定进行治疗，在观察期内与其他中药、西药治疗，不能确定疗效，信息不全，影响疗效或安全性的判断者；(7)依从性较差者。1.4纳入标准①符合痔的诊断标准并行手术治疗，满足便秘的诊断标准，术前未诊断为便秘的患者；②符合上述诊断标准的肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者均可以纳入观察病例；③其中必有大便干结、排便艰难便后不尽感。有便意而难于排出以及无便意、排便次数减少，粪便难以排出者；④年龄在20～66岁之间。⑤签署知情同意书者，具有良好的依从性者。1.5病例的脱落、剔除、退出与中止(1)患者出现严重的不良反应，依从性差，特殊的生理变化及其它因素不应该继续接受研究，以及自行退出者，视为脱落病例；(2)研究开始后发现不满足纳入标准，或虽满足纳入标准，但是未按规定方案进行治疗；(3)观察中自然脱落、失访者需予剔除；(4)根据临床研究者提供的知情同意书，受试者可以在任何时候退出本研究；医生判断患者未发生不良反应，但不宜继续进行观察治疗，该病例可以退出临床研究，但是已经接受治疗的病例应统计临床疗效；(5)研究过程中如果发生不良的反应，及时中止研究，保护受试者。2评价标准2.1疗效评定标准[7]根据《中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病症诊断疗效标准》及《痔[8]临床诊治指南(草案)》疗效标准。拟定疗效评定标准如下：痊愈：治疗后每日排便1次，排便舒畅，诸症消失；证候积分减少≥90%；显效：治疗后排便的间隔时间在3天以内，余症状大部分消失。证候积分减少≥70%；有效：治疗后排便的间隔时间缩短在1天以内，或者大便干结情况得到改善，7 余症状有好转。证候积分减少≥30%；无效：便秘及其它症状均没有明显改善。症状积分减少不足30%。按照积分法评估总疗效。症状积分的计算方法采用尼莫地平法为：[(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。2.2症状计分标准：[9]参考《中药新药临床研究指导原则》中便秘的评级法制定：主症：（1）排便间隔时间指数：0级：排便间隔时间＜24h；1级：排便间隔时间在24～48h；2级：排便间隔时间在48～72h；3级：排便间隔时间>72h；（2）排便时间指数：0级：<5min；1级：5～10min；2级：11～30min；3级：>30min；（3）排便的困难程度指数：0级：不费力；1级：排便费力，用力才能排出；2级：粪便成团快或者硬结，十分使劲儿才可以艰难的排出；3级：排便不顺畅，总感觉有便意，或排便时肛门阻塞感；4级：排便须用手法或灌肠协助。（4）排便疼痛程度指数：应用视觉模拟评分(VAS)法，观察术后24h、术后1周、术后2周排便时的疼痛程度。VAS法:0为没有疼痛，10为最痛。给患者1长约10厘米的纸条，嘱患者根据自身的情况作出标记。根据患者提供的结果，综合分析，给出评分。1分：对应VAS评分的0～2；2分：对应VAS评分的3～5；3级：对应VAS评分的6～8；4级：对应VAS评分的9～10；（5）排便出血情况指数：0分:无出血或手纸带血，量小于1mL；1分:便后滴血或排出疲血，量小于10mL；8 2分:出血量大于10mL。3分组3.1本次研究病例一般资料收集河南中医药大学第二附属医院肛肠科自2015年4月4日至2016年2月29日之间，经门诊收治的住院患者，经过中、西诊断标准、排除标准筛选，最终满足纳入标准，共计80例患者，均属于肛肠病术后津亏肠燥型便秘。3.2本次研究组别构成情况按照患者入院时的住院号，用随机数字表法将80例患者以1：1的比例，分为治疗组和对照组（治疗组与对照组以各40例）。本次研究的80例患者，混合痔患者74例，外痔患者2例，内痔患者4例，其中治疗组混合痔患者37例，外痔患者1例，内痔患者2例。对照组混合痔患者37例，外痔患者1例，内痔患者2例。本次研究男患者共46人，其中治疗组24例，对照组22例；女患者共34人，其中治疗组16例，对照组18例；治疗组与对照组年龄段主要有18～32岁、33～45岁、46～58岁、59～66岁，其中年龄18～32岁治疗组11例，对照组13例，年龄33～45岁治疗组18例，对照组18例，年龄46～58岁，治疗组8例，对照组7例；年龄59～66岁，治疗组3例，对照组2例；统计分析平均年龄，其中治疗组平均年龄在（39.63±11.10）岁；对照组平均年龄在（37.90±10.49）岁。经最后采用spss18.0统计软件进行分析，得出治疗组和对照组，分别从年龄，排便间隔时间，排便时间，排便困难程度，排便出血情况及排便疼痛情况等症状积分及性别等方面进行比较，P值均大于0.05，无明显差异，无统计学意义，各项均具有可比性。具体情况详见表1、2、3。表1治疗组、对照组各个年龄段分布状况、平均年龄状况年龄分布（例）组别平均年龄（岁）合计20～3233～4546～5859～66治疗组39.63±11.1040111883131872对照组37.90±10.49402两组年龄段分布人数经卡方（）检验，P=0.933＞0.05，故两组年龄段分布人数情况无明显差别，无统计学意义，有可比性。两的组平均年龄经t检验，P=0.396＞0.05，故两组平均年龄没有明显不同，无统计学意义，有可比性。9 表2治疗组、对照组在性别组成上的状况对比（例％）性别组别n男女治疗组4024(60.00)16(40.00)对照组4022(55.00)18(45.00)2两组在性别组成上的情况经卡方（）检验，P=0.651＞0.05，故两组在性别组成情况上无明显差异，无统计学意义，有可比性。表3治疗前治疗组、对照组各临床症状积分比较症状治疗组40例对照组40例tp排便间隔时间5.25±0.985.60±0.81-1.640.11排便时间4.90±1.015.10±1.01-0.890.38排便困难程度3.43±0.643.63±0.54-1.600.12术后24小时3.35±0.583.45±0.88-0.620.55排便疼痛程度排便出血情况1.68±0.471.83±0.39-0.720.47经正态检验，两组在排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便疼痛程度及排便出血程度积分情况上均满足正态分布，经t检验，P值均＞0.05，故两组各症状积分无明显差别，在统计学上无意义,能够入组。4两组具体的治疗方案4.1两组共同的治疗：对于满足纳入标准，接受研究的肛肠术后津亏肠燥型便秘患者，停止一切具有润肠通便类药物应用，两组患者共同的治疗如下：（1）嘱患者每天保持适量运动，多饮水、多吃果蔬、禁辛辣刺激食物、及时入厕；（2）术后均给予抗炎类药物静脉点滴治疗；（3）两组患者便后均采用温开水外洗坐浴10～15min以清洁创面。10 4.2分组治疗对照组：滋阴润肠口服液（商品规格：10ml*10支，批准文号：国药准字B20020807，生产企业：北京诚济制药有限责任公司），1支/次，日3次，口服。1周为1个疗程。治疗组：给予通便方（生地、玄参、麦冬、百合、沙参、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁，当归、肉苁蓉、火麻仁、瓜蒌子、白芍、枳实、厚朴、木香、生甘草）由河南中医药大学第二附属医院煎药房统一煎制，水煎服，每日1剂，每剂煎400ml，早晚温服。1周为1个疗程。4.3两组分别治疗情况两组分别连续治疗2个疗程，两个疗程不中断，疗程结束后，对患者治疗前与治疗2周后临床疗效、治疗前与治疗2周后临床症状积分，分别进行对比。4.4观察性指标4.4.1安全性指标检查（1）一般体格检查项目:如心率、血压、呼吸、脉搏等；（2）血常规、肝肾功；（3）心电图。4.4.2疗效性观察指标：（1）对本病疗效的观察；（2）对临床症状疗效的观察：排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度进行观察；4.5本次观察病例的脱落情况：两组所有患者，在观察过程中，都能配合研究，未发生任何不良事件，均顺利配合完成此次研究，未发生脱落。4.6统计学处理：采用SPSS18.0统计软件分别从年龄、性别及治疗前后两组症状积分的改变等2方面进行数据处理分析，等级资料运用秩和检验，计数资料运用卡方（）检验，计量资料运用t检验。11 结果1两组治疗后临床治疗效果比较见表4表4两组治疗后，临床治疗效果比较组别n痊愈显效有效无效有效率%治疗组4030（75.00）7（17.50）2（5.00）1（2.50）97.50对照组4020（50.00）10（25.00）5（12.50）5（12.50）87.50采用秩和检验进行统计，结果显示：Z=-2.351，P=0.019＜0.05，故临床疗效方面两组有明显差异，统计学分析有意义，说明在治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的临床疗效上，治疗组胜于对照组。2两组症状积分治疗前后对比，分为组内及组间对比：见表5～9经过正态性检验，各组治疗后症状积分均呈现正态分布，故可采用t检验。表5两组排便间隔时间积分比较组别n治疗前治疗后治疗组405.25±0.980.53±0.99对照组405.60±0.811.40±1.37两组排便间隔时间积分的对比，通过统计学t检验统计后显示：首先组内比较，两组治疗后P值均小于0.05，故有统计学意义，说明肛肠病术后津亏肠燥型便秘，排便间隔时间在治疗前与治疗后积分比较，积分降低，说明对于排便间隔时间改善，两组的治疗方法均有明显效果；而组间比较，P=0.004＜0.05，故统计学有意义，说明治疗组与对照组的治疗方法对于在改善排便间隔时间临床效果上，治疗组较对照组疗效佳。表6治疗组、对照组每次排便时间积分比较组别n治疗前治疗后治疗组404.90±1.010.40±0.93对照组405.10±1.011.20±1.23治疗组、对照组每次排便时间积分对比经统计学t检验后显示：首先组内比较，治疗组与对照组治疗后P值均等于0.000＜0.05，故统计学有意义，说明肛肠病术后津亏肠燥型便秘中，排便时间的积分在治疗前与治疗后比较，积分降低，说明治疗组与对照组的治疗方法对于排便时间的改善都有明显效果；而组间比较，P=0.002＜0.05，故统计学有意义，说明治疗组与对照组的治疗方法对于改善排便时间临床效果上，治疗组相对于对照组有明显优势。12 表7治疗组、对照组排便困难程度积分比较组别n治疗前治疗后治疗组403.43±0.640.93±1.16对照组403.63±0.540.83±0.64治疗组、对照组排便困难程度积分对比，通过统计学t检验后，得出结论：首先组内比较，治疗组与对照组治疗后P值均等于0.001＜0.05，故统计学有意义，说明肛肠病术后津亏肠燥型便秘，排便困难程度在治疗前与治疗后积分比较，积分降低，说明对于排便困难程度的改善，治疗组与对照组的治疗方法均有明显效果；而组间比较，P=0.014＜0.05，故统计学有意义，说明治疗组与对照组的治疗方法，对于排便困难程度临床效果上，治疗组相对于对照组有明显优势。表8治疗组、对照组排便疼痛程度积分对比组别n术后24小时术后1周术后2周治疗组403.35±0.581.40±0.780.83±0.64对照组403.45±0.881.85±1.051.30±1.31治疗组、对照组排便疼痛程度积分对比，经统计学t检验后显示：术后1周与术后24小时排便疼痛程度，治疗组与对照组比较，首先组内比较P值均等于0.000＜0.05。治疗后1周后，治疗组与对照组P值均等于0.000＜0.05，故统计学有意义。治疗2周后，治疗组与对照组P值均等于0.000＜0.05，故统计学有意义。肛肠病术后津亏肠燥型便秘，在排便疼痛程度上，术后1周与术后24小时、术后2周与术后1周的积分比较，积分均降低，说明对于排便疼痛程度改善，治疗组与对照组的治疗方法均有明显效果。而组间比较，治疗1周后，治疗组与对照组P值，P=0.033＜0.05。治疗2周后，治疗组与对照组P值，P=0.043＜0.05，故统计学有意义，说明治疗组在改善排便疼痛程度的临床效果上，治疗组相对于对照组有明显优势。表9治疗组、对照组排便出血情况积分比较组别n治疗前治疗后治疗组401.68±0.470.05±0.22对照组401.83±0.390.33±0.47治疗组、对照组排便出血情况对比，经统计学t检验后显示：首先组内比较，治疗组治疗前后比较P=0.000＜0.05，对照组治疗前后比较P=0.006＜0.05，故统计学有意义。治疗组及对照组排便出血情况治疗前与治疗后积分比较，治疗后积分下降，说明对于改善排便出血情况，治疗组与对照组的治疗方法均有明显效果。组间比较，P=0.001＜0.05，故统计学有意义，说明治疗组对于改善排便出血症状13 的临床效果上，治疗组较对照组有明显优势。综上：首先进行组内对比分析：治疗组、对照组治疗后与治疗前对于主要临床症状改善、症状积分改变统计学统计对比分析，P＜0.05，统计学有明显意义，临床症状改善全部明显，排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血情况及排便疼痛情况症状积分下降全部明显，说明治疗组与对照组的治疗方法对于肛肠病术后津亏肠燥型便秘临床症状的改善，有显著的临床治疗效果。进行组间对比分析：治疗组治疗后、对照组治疗后，对于排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便疼痛情况及排便出血情况症状积分，在治疗前后的改变，进行统计学统计对比分析，P＜0.05，统计学有明显意义，差异显著。进行临床疗效对比分析：治疗组与对照组的治疗方法，对于临床疗效统计学统计对比分析，P＜0.05，统计学有明显意义，差异显著，治疗组相对于对照组有明显优势。通便方在改善肛肠病术后便秘患者排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度上有很好的疗效，在改善肛肠病术后津亏肠燥型便秘患者的临床症状上，较滋阴润肠口服液疗效好。14 讨论1祖国传统医学对于便秘的认识1.1中医学对肛肠病术后便秘的认识[10]中医学认为，大肠是传导的器官，与肺相表里，肺气肃降则大肠腑气通畅。首先，由于手术当中的失血以及术后6小时禁止饮食，术后限制食物的摄入，致使阴血亏损，津液生成不足；其次，手术后气机的升降功能受到影响，致使脉络淤阻，气滞血疲，清气不能上升，浊气不能下降；第三，感受风热燥火之邪或进食辛辣肥甘之品，致使燥热内结肠胃，热邪灼津耗液。以上三个方面都可影响到大肠的气机，使其传化功能受到影响，从而导致便秘。便秘形成后，不仅会导致头晕，恶心，烦躁和其他自体中毒症状，并会影响术后伤口愈合，导致肛裂，痔疮等疾病的复发，甚至也有导致大出血的可能。[11]《医宗金鉴》中更提出了“直肠燥”之病名，与现代医学的粪嵌塞相似。便秘的发病部位虽然是在大肠，但与全身各系统功能的协调有着密切关系。便秘[12]是脏腑、阴阳气机失去协调的一种表现。肛肠术后便秘是因为术后脏腑的功能失调，脾胃运化失司，大肠传导功能失职，糟粕内停。津液的生成不够，不能向下输布濡润大肠，使得大便秘结。气血亏虚，大肠传导的动力不足，使得本病产生。1.2传统中医药对便秘治疗的认识中医对肛肠病术后便秘主要从口服、灌肠、针灸、耳穴、推拿、熏洗、创面局部用药以及心理疗法等方面来进行论治。现在医家在传统医学理论研究的基础上进行的辨证治疗如下：[13]王汝海将此病分为四个类型:燥热内结型、气机郁滞型、津液不足型、脾肾两虚型；方药分别采用热秘痊以滋阴泻热，生津润燥软坚、采用宜达汤以理气行滞通便、采用增液汤以清热生津，润肠通便、采用培元丹以健脾益肾通便；邓[14]泽潭用血府逐瘀汤加减(当归、川芎、赤芍、生地、牛膝各15g、桃仁、枳实各12g、大黄、芒硝各20g、木香、延胡索各10g、丹参30g)，来治疗术后肠粘连所致血瘀气滞型便秘。[15]席作武教授将本病分为四个证型：（1）燥热内结型，是由于燥热内结，腑气不通，治当清热泻火，润肠通便。用麻子仁丸合黄连解毒汤加减来进行治疗。（2）阴血不足型，治当滋阴养血,增液润肠。用增液汤合润肠丸加减来治疗。（3）气机壅滞型：此乃肝脾不和，气机雍滞，治当理气开闭行滞。用六磨汤合苏子降15 气汤加减来治疗。（4）气虚无力型：此属于肺脾气虚，排便无力，治当益气健脾润肠，用补中益气汤合黄芪汤加减来治疗。辩证论治，均取得令人满意的治疗效果。[16]田国振教授予自拟中药汤剂治疗肛肠疾病术后便秘，药用：黄精、肉苁蓉各50g，桃仁、杏仁、木香、陈皮、当归、郁李仁、栀子、枳壳、苍术、黄柏各15g，槟榔、决明子各20g，莱菔子、滑石、桑椹子、瓜蒌子、枳实各30g，用法：每日1剂，水煎服，早、中、晚餐后半小时温服，1周为1个疗程。治愈率70.58%，总有效率为94.11%；治疗后便秘症状消失，术区疼痛缓解，创面愈合良好。另外[17][18][19][20]其他中医传统治疗方法还有针刺、穴位贴敷、中药灌肠、艾灸治疗、创[21]面局部外用药物等均有报道，故关于肛肠病术后便秘的治疗，方法种类多种多样，重视传统中医药对肛肠病术后便秘的治疗，临床经验以及学术思想广泛而有造诣，对肛肠病术后便秘的病机及治疗提供了很多具有指导性的资料。2现代医学对肛肠病术后便秘的认识2.1病因[22]现代医学认为，肛门直肠手术后便秘的原因主要有以下五个方面：（1）[23]手术后切口疼痛：患者恐惧疼痛，而抑制排便。（2）精神心理因素的影响：由于切口疼痛、创面出血以及对术后创面感染及愈合担忧等。产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，这些不良反应可引起交感神经兴奋，使胃肠蠕动减弱，引起食欲减退和便秘；心理障碍特别是焦虑能增加盆底肌群的肌肉张力，引起排便失调，导致便秘。（3）缺少适量的运动，没有合适的排便环境以及排便体位的改变：术后由于创面疼痛、渗血，使患者长期卧床，活动量减少，使胃肠的蠕动功能减弱，引起便秘。有便意时没有隐蔽的环境。因为切口疼痛不能保持正常的排便姿势。排便体位改变，不能利用重力和增加腹内压来促进排便。（4）饮食因素：首先是术后食量减少，不能引起正常的胃结肠反射，使胃肠蠕动功能减弱，粪便在直肠内存留时间过长，水分被直肠重吸收而致粪便干结；其次是吃太细的食物，纤维含量少，不能刺激正常的肠蠕动，导致便秘。（5）药物因素影响：术后过多服用解热镇痛药物，出汗过多粪块干硬而致便秘。肛门局部止痛药物的应用，造成肛门周围感觉神经的抑制，患者无便意，导致便秘。（6）术前清洁灌肠，术后无便意感，导致便秘。（7）缺乏对疾病相关知识的了解，不敢排便。2.2肛肠病术后便秘的治疗目前西医是以口服导泻药物治疗为主，只能暂时的缓解便秘的症状，对肛肠病术后患者在排便间隔时间、排便时间、排便疼痛程度及排便出血情况等方面的治疗效果不明显。且药物治疗随着用药时间的延长，副作用逐渐显现出来，促胃[24]肠动力药用药期间尚有效，停药后复发率高。当然，还有相关的疗法如结肠水16 疗、心理治疗、微生态制剂等。3导师治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的立论依据吾师以祖国医学为根本，发挥中医优势，结合多年临床经验，注重中医思维，灵活中医辨证，阐述通便方应用于治疗肛肠病术后便秘的立论依据如下：《内经》中很早就有便秘的相关记载。如《内经》有“后不利”、“不便”等症状的描述。祖国医学认为，导致便秘的主要原因是饮食不当，情绪障碍，老年人身体空虚，感受外部的致病因素；发病机制主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳失调引起的肠功能失调造成的。大肠传导失常是引起便秘的一个原因。但是与全身各系统的功能失去协调有密切的关系。如胃火炽盛，煎熬津液，使肠道失于濡润；脾肺气虚，使大肠的传送功能减弱；肝气郁结，使气机的升降功能受影响，或气机郁闭化火，损伤津液，使腑失通利；肾中阴津不足，致肠道失去润养；肾中阳气不足，致阴寒凝滞，津液输布不畅，都会影响大肠的传导，遂致本病。临床上常兼杂其它证型，应当在中医整体辩证观念基础上，辩证随症加减。导师席作武教授主要从事肛肠疾病的临床和科研工作，在多年的临床实践中积累了丰富的临床经验，认为肛肠病术后便秘的原因主要有以下七个方面:(1)素体阴虚；(2)术前患者禁食、禁水；(3)术中失血失液以及术后创面的渗出；(4)术后肛门部切口的疼痛。患者畏惧排便，使大便在肠腔中贮存时间延长，水分被重吸收，大便燥结，排出困难；(5)饮食方面：患者因恐惧排便排尿而减少食物摄入，致使津液生成乏源，故术后患者津液不能下润濡养大肠，津枯肠燥；(6)术后创面疼痛，患者休息不好，睡眠欠佳，消耗体内的阴津；(7)伤口疼痛，外加术后患者惧怕排便，使粪便久积，水分减少，致津液不足，肠失濡养，则糟粕滞留肠道，不能排出体外，而致大便秘结。以上情况均可导致肛肠术后患者津液的匮乏，从而导致术后患者体内津液匮乏，肠道失于濡养而形成便秘。4通便方组方分析通便方是以增液麻子五仁汤为基础进行加减，是吾师席作武教授根据以上为立论依据，在河南中医药大学第二附属医院肛肠科运用，充分发挥祖国传统医药的优势，对于肛肠病术后津亏肠燥型便秘的治疗，已经证明是一个行之有效的方剂，通便方方药组成：生地、玄参、麦冬、百合、沙参、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁，当归、肉苁蓉、火麻仁、瓜蒌子、白芍、枳实、厚朴、木香、生甘草，此方中生地黄、玄参、麦冬具有增液润燥的功效；杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、麻仁、瓜蒌子、肉苁蓉、当归均具有润肠通便的作用；枳实、厚朴、木香具有行气的作用；白芍、甘草合用起到缓急止痛的作用；以上药物合用既增液生津，又清燥热，标本兼治，因果互补，从而达到热清而便畅通、津调而便利的作用，以上共奏增17 液生津，润肠通便，加强肠道功能的作用，分析具体如下：玄参：甘、苦、咸，微寒，具有清热生津，滋阴润燥的作用。《温病条辨》：“治疗阳明温病，没有上焦的症状，数日没有解大便，应该用下法，如果患者素有阴虚的症状，不能够用承气汤治疗者，用玄参50g，麦冬八钱，用8杯水煎煮[26]至3杯，患者口干的时候让全部饮尽。”现代药理研究认为其含有微量的脂肪酸，微量的挥发油，可起到润滑肠道利于排便的作用，亦具有抗炎、镇静的作用。生地：甘、苦，寒，具有清热凉血，养阴生津的功效。《本经逢原》：“生[27]地擅长于凉血、润燥，因为生地具有润燥的功效，无滋腻之患也。”现代药理学认为地黄含有多种苷类成分，以环烯醚萜苷类为主，如梓醇、二氢梓醇、乙酰梓醇、桃叶珊瑚苷、单密力特苷、地黄苷A、B、C、D等，此外地黄中含地黄多糖、水苏糖、棉子糖、葡萄糖、蔗糖、果糖、甘露三糖等8种糖类化合物。有实验研究提示梓醇是地黄滋阴作用的主要成分，能重现地黄水煎剂对β肾上腺素受体及M胆碱受体失平衡的双向调节作用，还可重现地黄水煎剂对β肾上腺素受体［28］cAMP系统的调节作用，有效地下调甲亢动物对异丙的反应。于震等应用小鼠阴虚模型、血虚模型和糖尿病模型，给予地黄苷D治疗，结果发现地黄苷D可使［29］阴虚模型小鼠体质量明显增加、血浆cAMP含量明显降低；王军等研究发现，地黄苷A具有滋阴作用，增强体液免疫和细胞免疫功能，对非特异性免疫无明显作用。地黄多糖具有抑制小鼠S180肿瘤作用，这种抑瘤作用的产生与扭转细胞毒［30，31］性T淋巴细胞的活力的下降和部分改善白细胞介素2分泌能力的衰落有关。地黄多糖的研究暗示这与地黄的补血滋阴、益精填髓等传统功能相吻合。麦冬：甘、微苦，微寒，具有养阴润肺，益胃生津的功效。肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，与以上两味药合用，有增液行舟之效，能够清心火，润肺燥，并滋阴润肠燥，保持大便质润。《本草汇言》：“清心润肺之药。或虚劳客热，[32]津液干少，或脾胃燥涸，虚秘便难。”现代药理学认为其含有多种甾体皂苷，多种氨基酸，多种类型的多聚糖及维生素A样物质，可以起到升高外周白细胞，提高免疫力的功能。杏仁：味苦，性微温，具有润肠通便，止咳平喘的功效。《本草纲目》：“杏[33]仁下喘，治气也；桃仁疗狂，治血也。都能够治疗排便困难。”杏仁用于治疗便秘,一是通过运用肺与大肠相表里的理论,肺气通利，有助于帮助大肠的传输功能；二是性质滑润,能起到润肠通便的作用。现代药理研证明其含有脂肪油,具有润滑肠道,通利大便的作用，其次含有苦杏仁苷，具有抗炎及镇痛的作用。松子仁：甘，温。归肺、大肠经；具备润肠通便，润肺止咳的功能；本品质润气香，甘润能够入大肠而具有润滑肠道通通畅大便的作用。现代药理研证明其含有74%的脂肪油,具有润滑肠道,通利大便的作用。18 柏子仁：甘、平，具有安神、润肠通便的作用。现代药理学研究显示，柏子仁含有脂肪油，可以起到润肠通便的作用。郁李仁：辛、苦、甘、平，具有下气利水，润肠通便的作用。《世医得效方》：中记载“治疗津液匮乏，大便秘结，排出困难。”现代药理学研究显示，郁李仁含脂肪油、苦杏仁苷、皂苷等化学成分，具有润滑性缓泻作用。火麻仁：甘、平，具有润肠通便的作用。《药品化义》：“麻仁，能够润滑[34]肠，体润能去燥，擅长于治疗大肠气结所导致的便秘。”现代药理学：它含有30%的脂肪油成分，在肠中遇到碱性肠液，形成脂肪酸，刺激肠壁，增强肠蠕动，[35]从而达到通便的作用。瓜蒌子：干、微苦，寒。具有润肠通便的功效。《本草纲目》：“润肺燥，降火，利大肠。”现代药理学研究显示，瓜蒌子含有脂肪油，皂苷等化学成分，具有致泻的作用。枳实：具有破气消积，化痰散痞的作用。现代药理研究：枳实可以减轻乙酰胆碱、氯化钡导致的肠痉挛，能够增加胃肠的收缩节律。厚朴：具有下气消极，宽中导滞的功效，常用于治疗食积、腹胀便秘等疾病，现代药理学研究：厚朴含约含有1%的挥发油，油中的厚朴酚、β–桉油醇，具有有抗菌，消炎的功效。枳实、厚朴降气宽中从而增强润肠药物的通便功效。百合：具有养阴润肺，清心安神的作用。《本草纲目》：“甘，平，无毒。清[36]热止嗽，润肺宁心。”现代药理学研究认为百合水提液具有强壮、镇静、抗过敏的功效。沙参：滋阴生津，清热凉血的作用。现代药理研究：沙参可以提高机体体细胞免疫和非特异性免疫，抑制体液免疫。具有调节免疫平衡的功能，具有抗菌的作用。木香：具有行气，健脾的功效。《本草求真》：“木香，具有下气宽中的作用，是治疗三焦气分证的要药。”现代药理研究表明，木香对胃肠道具有抑制和兴奋的双向调节作用，促进肠蠕动，促进胃排空。[37]白芍：具有养血敛阴，柔肝止痛的功效。《神农本草经》中记载白芍具有“⋯⋯止痛，利小便，益气”的功效。现代药理学研究显示，芍药中含有芍药苷，芍药苷具有较好的解痉作用。甘草：具有缓急止痛，调和诸药的功效。现代药理学研究：首先甘草和芍药的有效成分芍药苷有协同作用，能起到镇痛的作用，其次甘草中的有效成分还具有抗炎、抗病毒、抗过敏的作用。当归：甘、辛温，拥有调经补血，润燥滑肠的功用。现代药理研究：当归还19 具有抗炎，提高机体免疫作用的功效。肉苁蓉：甜、咸、温，具有益气补肾，养血益精，润肠通便的作用。现代药理研究：肉苁蓉能显著提高小肠推进速度，缩短通便时间，同时对大肠的水分吸收也有明显的抑制作用，从而起到润肠通便的作用。此外，还可以提高机体的免疫功能。由于术中失血失液，佐以当归养血润燥，润肠通便；肉苁蓉药性温和而不燥烈，药性偏于温润，具有滋肾润燥，滑肠道而通利大便的作用。以上两味药物相互配伍，增强养血润燥，润肠通便药物的功效。以上药物共同使用，用甘草调和各味药物，共同起到增液生津、润燥通便的治疗作用。5疗效分析本次研究的80例患者，被以随机数字表法，以1：1的比例分为两组（治疗组与对照组），按照患者入院时生成的住院号。对照组：滋阴润肠口服液（生产企业：北京诚济制药有限责任公司，批准文号：国药准字B20020807，商品规格：10ml*10支），1支/次，日三次，口服。1周为1个疗程。治疗组：给予通便方（生地、玄参、麦冬、百合、沙参、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁，当归、肉苁蓉、火麻仁、瓜蒌子、白芍、枳实、厚朴、木香、生甘草）由煎药房统一煎制，水煎服，1剂/日，水煎400毫升/次，早晚分两次服用。1周为1个疗程。两组均连续治疗2个疗程，2个疗程结束后，分别比较患者治疗前与治疗2周后临床治疗效果、治疗前与治疗2周后临床症状积分改变情况。进行组内对比分析：治疗组、对照组治疗后与治疗前对于主要临床症状改善、症状积分改变统计学统计对比分析，P＜0.05，统计学有明显意义，临床症状改善全部明显，排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度症状上积分降低全部明显，说明治疗组与对照组的治疗方法对于肛肠病术后津亏肠燥型便秘临床症状的改善，有显著的临床治疗效果。进行组间对比分析：治疗组与对照组在治疗后相比较，对于排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度上症状积分改变经统计学统计对比分析，P＜0.05，统计学有明显意义，差异显著。进行临床疗效对比分析：治疗组与对照组的治疗方法，对于临床疗效统计学统计对比分析，P＜0.05，统计学有明显意义，差异显著，治疗组相对于对照组有明显优势。通便方在改善肛肠病术后便秘患者排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度上，有很好的疗效，在改善便秘患者临床症状方面优于口服滋阴润肠口服液。20 6存在不足（1）肛肠病术后便秘的证型有很多，而本次研究，仅仅为其中的一个分型—津亏肠燥型，故对肛肠病术后便秘全面的中医药治疗，本方是远远不够的。（2）对于本次研究病例，虽然经过中、西诊断标准，排除标准，逐个筛查，最终入组符合纳入标准，但中医病症，并没有完全固定的证型，常常夹杂其它证型，故在治疗过程中，或许会对疗效产生影响。（3）由于经费的原因，本次研究仅收集样本80例，且治疗组与对照组仅治疗了2个疗程，14天，研究结束后没有对参加本次临床试验研究的患者进行随访调查，更远期的治疗效果有待进一步考证。（4）对于本次研究的病例，是运用通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘，仅仅是临床观察，从症状上描述其治疗效果，没有有效的实验室指标证实其机理。21 结论本次研究通过设立对照组（滋阴润肠口服液），观察通便方治疗肛肠病术后津亏肠燥型便秘的临床效果，通过治疗组、对照组治疗前后在疗效上的改变、症状积分上的改变，采用spss18.0统计软件进行分析，得出如下结论：（1）肛肠病术后便秘的临床证型虽然有很多，但以津亏肠燥型便秘最为常见，正是因为如此，本次临床研究以此证型进行筛查，并运用通便方进行治疗，此法洞察病机，以增液生津、润燥通便，加强肠道功能，剂型为水煎服，较为安全。（2）对于肛肠病术后津亏肠燥型便秘，治疗组与对照组两种治疗方法在改善排便间隔时间、排便时间、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度上，均有明显治疗效果。（3）通便方在改善患者临床症状，治疗肛肠病术后便秘方面优于滋阴润肠口服液。22 致谢感谢河南中医药大学及河南中医药大学第二附属医院各位领导在读研期间对我的栽培，在学习、生活上的关心和帮助；感谢席老师对我工作上的倾心指导与培养，生活中的关怀与照顾，席老师严谨的治学态度、医术的精湛、医德医风之高尚、渊博的学术知识、善良宽容的做人原则，时刻影响着我，使我的人生理念及价值追求发生质的转变，将是我毕生学习的榜样。感谢河南中医药大学第二附属医院张龙江教授、左振魁教授给予的指导和帮助！感谢河南中医药大学第二附属医院肛肠科众多医护人员的关心和帮助！感谢所有参加评阅论文及答辩指导的专家、教授能在百忙之中抽出时间给予点评。感谢父母对我这三年来的关心和支持，使我能无忧无虑全身心的投入到学习中。感谢河南中医药大学第二附属医院中医外科学科秘书李建鹏老师、各位师兄、师姐、师弟、师妹等给予的帮助。衷心祝福你们幸福、安康。23 参考文献[1]广东省食品药品监督管理局.广东省中药材标准.广东:广东科技出版社,2004:204.[2]吴剑峰.溪黄草的研究综述[J].时珍国医国药,2003,14(8):498.[3]罗马委员会.功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[J].胃肠病学,2006,11(12）761-765.[4]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术山版社,1996:941.[5]中华医学会消化病学会胃肠动力组.中国慢性便秘诊治指南[J]．武汉.胃肠病学杂志.2013，18(10):605.[6]中华中医药学会.中医肛肠科常见疾病诊疗指南.结肠慢传输型便秘[M].中国中医药出版社，2012，7.ZYYXH/T333-2012.[7]中华中医药学会.中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病症诊断疗效标准.[J].辽宁中医药大学学报,2014,4.15(4):210.[8]中华医学会外科分会肛肠外科学组.《痔临床诊治指南(草案)》.[J].中华胃肠外科杂志，2004,9.7(5):415.[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002,第1版:139-143.[10]王冰校释.内经[M].北京:科学技术文献出版社，1996：43，69．[11]吴谦，医宗金鉴·卷四十三·大便燥结总括.[M].人民卫生出版社,2003，3：193[12]方药,邓铁涛,李克光．实用中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，244～249．[13]王汝梅，王芙蓉，付继勇.张东岳治疗顽固性便秘验案5则[J].辽宁中医杂志，2002，9(12):762-763.[14]邓泽潭.便秘病验案3侧[J].中医杂志，2000，41(10)：625.[15]席作武，辨证分型治疗肛门术后排便困难100例[J]，四川中医，2003，21（7）：77.[16]田国振.田振国教授自拟中药汤剂治疗肛肠手术术后便秘临床体会[J].辽宁中医药大学学报,2010,4.12(4):150.[17]席作武.针药并用治疗便秘160例临床研究[J].中国针灸，2003,11(23):649[18]张健.电针结合穴位敷贴治疗肛肠手术后便秘临床观察[J].湖北中医药大学24 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附录附录1:文献综述治疗肛肠病术后便秘的中医药研究进展随着我国人们生活水平的不断提高和生活方式的转变，肛肠疾病的发病率在不断上升，并且呈现出低龄化的趋势，严重影响患者的生活质量，同时也给患者的家庭带来一定的经济负担。而手术治疗是治疗直肠疾病的重要手段。但是，任何手术都会给患者带来一些损害，因此一部分患者会出现某些反应或并发症。这些反应或并发症，是各种手术都有可能出现的，如疼痛、出血、感染等，这些反应或并发症都可能会给患者带来一定的痛苦，有时甚至会出现休克等严重的不良后果。便秘是肛肠疾病术后常见的并发症之一，是指患者术后在正常饮食情况下3天内，在不使用通便类药物条件下无排便现象。肛肠疾病术后便秘的发生以痔、肛裂术后患者多见，肛瘘术后者次之，再次为肛门乳头状瘤，肛周脓肿术后者最少。便秘不仅会加重患者术后的疼痛，同时会增加患者术后伤口感染和出血的机率，从会而延迟患者术后伤口的愈合。有报道便秘是很多疾病发生与加重的诱因。所以，肛肠疾病术后早期对大便通畅的干预显得尤为重要。1中医学对肛肠病术后便秘的病机的认识[1]中医学认为，大肠为传导之官，化物出焉，与肺相表里，肺气肃降则大肠腑气通畅。首先，由于手术当中的失血以及术后6小时禁止饮食，术后限制食物的摄入，致使阴血亏损，津液生成不足；其次，手术的创伤致使气机瘀滞血液淤阻，气血运行不通畅，大肠络瘀阻，肠道的功能失去协调；第三，感受风热燥火之邪或进食辛辣肥甘之品，致使燥热内结肠胃，热邪灼津耗液。以上三种情况都能影响大肠的气机升降，使其传化功能失去协调，而导致便秘。便秘形成后不仅会导致头晕，恶心，烦躁和其他自体中毒症状，并会影响术后伤口愈合，导致肛裂，痔疮等疾病的复发，甚至还能引起大出血。2中医对肛肠病术后便秘的治疗2.1中药口服大肠传导失常会引起排便困难，其次排便困难还与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能有密切的关系。治疗痔术后排便困难的中药方剂有很多。治疗有单味中[2]药，亦有辨证论治或针对某一病机而以基础方加减。邢占敏等应用舒肝方来治疗术后便秘，嘱患者术后第2天用温开水送服，1次1包(10g),1天2次；大便通畅后可1次1包，1天1次若口干舌燥，素有习惯性便秘者，可配合口服脾26 [2]约麻仁丸，1次半粒，1天1次，总有效率80.56%。罗仲堃从郁来治疗肛肠病术后便秘，以疏理气机为治则，以开郁理气、疏肝润燥为法，方拟六磨汤合小承气汤化裁。若饮食不好的，加焦神曲、炒山楂、鸡内金；若脾气暴躁，加牡丹皮、栀子；兼反酸，加黄连、山茱萸；兼小便淋漓不畅，加用导赤方；若便时肛门剧痛，重用芍药甘草汤、桃仁；兼便血，加地榆、槐花，取得了令人满意的治疗效[3]果。孙永健宣肺润肠汤治疗便秘肛肠术后143例，具有良好的治疗效果，自拟宣肺润肠汤药物组成:杏仁7g-12g、桔梗7g-l0g、紫菀l0g、生大黄(后下)或制大黄l0g、枳实(壳)l0g、木香l0g、麻子仁l0g、郁李仁10g，服药后大便成形且软润，每日排便1次者75例，占52.43%；1-2日排便1次者43例，占30.07%；2-3日排便1次者17例，占11.89%；无效8例占5.59%，总有效率为94.41%。杜[4]士梅运用补中益气汤加味治疗肛肠术后老年性便秘临床观察294例:治疗15天，[5]总有效率达99%。邰国芳等运用紫菀、桔梗、杏仁、生大黄(后下)或制大黄、枳壳、木香、麻子仁、郁李仁、白术、肉丛蓉，治愈:排便通畅，粪质软，日行1[6]次，停药后，随访3个月35例治愈。何鑫等应用通便汤，药物构成如下黄柏15g、虎杖15g、白茅根30g、草决明20g、当归15g、公英20g、玄胡索15g、车前草15g、杏仁l0g、肉苁蓉15g、熟大黄l0g，用法:日1剂，水煎服，日3次。治疗40例，其中服药1～3剂均可顺利排便,服药后3ｈ排便20例,10ｈ排便15[7]例,24ｈ排便4例,36ｈ排便1例。术后1年随访无复发。梁靖华等应用增液承气汤加减(玄参、麦冬、生地、当归、肉苁蓉、郁李仁、金银花各20g,枳壳、厚朴各12g,炙大黄、炙草各9g)治疗肛肠病术后便秘200例,总有效率95.79%。刘[8]红春应用不同剂量的白术治疗术后便秘，大剂量组35～60ｇ,中等剂量组20～30ｇ,常规剂量组10～15ｇ，大剂量组39例，治愈39例，治愈率为100%，中等剂量组37例，治愈21，无效16，治愈率56.7%，常规剂量组29例，治愈8例，[9]无效21例，治愈率为27.5%。田国振教授予自拟中药汤剂治疗肛肠疾病术后便秘，药用：黄精、肉苁蓉各50g，桃仁、杏仁、木香、陈皮、当归、郁李仁、栀子、枳壳、苍术、黄柏各15g，槟榔、决明子各20g，莱菔子、滑石、桑椹子、瓜蒌子、枳实各30g，用法：每日1剂，水煎服，早、中、晚餐后半小时温服，1周为1个疗程。治愈率70.58%，总有效率为94.11%；治疗后便秘症状消失，术区[10]疼痛缓解，创面愈合良好。任才厚自拟温肠润燥汤治疗肛肠病术后排便困难的患者，方的组成是：何首乌30g，肉苁蓉30g，干姜10g，党参15g，枳实15g，杏仁12g，麻子仁30g，柏子仁30g，白术12g，白芍15g，炙甘草10g。腹痛明显者，白芍加至30g，再加延胡索15g；出血多者，加三七粉3～6g；创面局部肿胀，加茯苓30g，猪苓15g。加水1000毫升，浸泡半小时以上，煎煮两次，共400ml，早晚各一次，温服。15天为1个疗程，2个疗程后观察疗效。30天后，临床治愈27 [11]6例，好转11例，无效3例，有效率为85%。李盈等温脾润肠汤治疗便秘患者肛肠病术后相关症状，方为肉苁蓉、何首乌、麻子仁、柏子仁各30g，党参、枳实、枳壳各15g，白术、白芍、杏仁各12g，炙甘草6g。上药添水1000毫升，浸泡1小时,第一次煎煮取200毫升，第二次加水300毫升煮至200毫升，把两次煎煮所得到的药液混匀，饭后服用，2次/天。通过治疗，总有效率达到了60%。[12]郑文彬等运用三仁增液汤治疗阴虚津亏型混合痔术后便秘50例，方用玄参、麦门冬、瓜萎仁各15g，生地黄12g，郁李仁l0g，火麻仁15g，桑堪子l0g，枳壳6g，鬼针草12g。排便时出血者，加地榆12g，槐花12g，侧柏叶l0g；肛门疼痛者，加白芷5g，合欢皮10g；女性适值经期者，去郁李仁，加柏子仁或松子仁12g。每日1次，每次1袋，连服5天，随访3周以上。总有效率92%。胡良胜[13]等采用院内自制通腑合剂治疗术后便秘，嘱患者连续服1周，总治愈率60%，[14]总有效率90%。奎继中等运用四逆方合六磨汤治疗痔瘘术后便秘74例，以四逆方原方煎服，每服200ml，每日1剂，每天3次，两剂为一个疗程，连续服用1-2[15]个疗程。治疗后，总有效率为100%。肖亮自拟舒肛止痛汤加减方治疗肛肠病术后便秘,嘱患者于术后24小时开始服用，治疗过程中，如患者出现不成形便,或是每天排便次数大于2次者,嘱暂停服用药物1天；如果患者出现1天以上未排大便的,则在煎剂中加用芒硝:l次10g,l-3次每天。服用药物后，症状得到好转。徐[16]伟祥等采用车前五仁汤来治疗肛肠疾病术后便秘，由黄芪、当归、车前子、火麻仁、郁李仁、柏子仁、核桃、杏仁等组成，每日1剂，浓煎成2袋，早晚各1[17]袋。观察150例，总有效率96.7%。崔金杰等运用麻仁软胶囊治疗肛肠术后便秘患者，通过观察药物使用后患者在排便时间、排便次数、排便困难程度、排便出血及排便时的疼痛程度方面的情况，来判断疗效，治疗组较对照组疗效佳。宾[18]东华等应用槐榆通便合剂治疗肛肠术后便秘，每瓶250mL,每次125mL，每日两[19]次，餐后口服，共治疗2个星期。由枳实、厚朴、木香等多味中药组成,对照组:采用麻仁胶囊(湖南乐邦制药有限公司)，每日两次，餐后口服，术后诊断为便秘起开始服药，共治疗2个星期。用药后分别从排便的频率、粪便的性状、排便的困难程度、排便的时间以及腹胀等情况上比较:在排便的频度、腹部胀满等症状[20]的改善上治疗组较对照组疗效优(P＜0.01)。李晓梅等采用本院煎药机煎出的活血润肠汤来治疗肛肠术后便秘，1天2次，饭后服用；治疗后，有效率为77.5%。2.2保留灌肠[21][22][23]李桂莲、蔡金秀等、周丽梅等通过改进开塞露灌肠方式，取得了良好[24]的效果。杨玉刚认为肛门直肠病术后，患者数天没有排出来大便，时间长了，出现腹部胀满疼痛，肛门坠胀不适的症状，并且肛门部不时有细粪流出，这种情况1天能出现十次，甚至更多，伴有难闻的气味，这是由于肛肠病术后大便淤积28 在肠腔之中，排出不畅，形成燥屎，内结肠腑，大便秘结日久化热，导致热结旁流，应当用大承气汤加味保留灌肠，观察30例，30例均治愈，其中有23例灌肠1次就治愈，7例灌肠2次治愈，都是先解下干硬大便后解下质软的大便，并且夹杂有稀水，粪量多而且气味臭秽，大便通畅后患者肛门部不适症状马上就能消除。2.3穴位贴敷[25]连文学等采用通便方敷脐治疗肛肠病术后便秘，治疗结果:治愈160例,有[26]效30例,无效10例。叶茂等采用腧穴热敏灸联合外用开塞露的方法，来治疗便秘，术后3天为排大便的患者，取天枢、足三里等穴位，因人而异，配合使用陈日新教授悬灸新疗法，操作要点：（1）调定灸态；（2）确定灸位；（3）选择[27]灸法；（4）施足灸量。每天两次，施灸15至20分钟，起到疏经通络的疗效。对照组采用开塞露灌肠，观察两组患者便秘改善状况：治疗结束后1天内大便自解为显效，2天内为有效，余为无效。治疗组总的有效率为90.48%，对照组总的[28]有效率为63.16%。张天武等对照组采用蒸馏水调大黄、黄连、黄柏粉敷脐联合艾条艾灸。每日1次，每次20min,10d为1个疗程。对照组不采用任何治疗方式，观察1个疗程后，疗程结束后判断疗效，并使用统计软件进行分析。得出如[29]下结论：治疗组有效率为100%，对照组有效率为13.3%。张健等采用针刺双侧天枢、足三里等穴位，同时两侧的天枢、上巨虚以电针治疗，治疗半小时后，姜汁调和川乌、白芷、白附子等贴于神阙上；对照组采用开塞露灌肠，疗程结束后，从排便困难及排便次数的变化以及临床疗效等三个方面来对比，从三个方面，治疗组明显优于对照组。2.4创面局部外用药物外用药物包括各类痔疮栓、痔疮膏、止痛类膏剂、中药汤剂、泻剂、中药方[30]剂等。毛细芸等将78例患者随机分为两组，术后48小时分别给予治疗组太宁栓1枚/日、纳肛；对照组麻仁丸，每次9克，每天两次，口服。观察两组在术后第2-10天，大便解出的通畅情况及肛门局部切口的疼痛及出血情况。两组在预防和治疗便秘的效果无明显差异；在治疗肛门局部创面疼痛及出血情况方面，治疗[31]组的疗效较对照组佳。张虹玺等用太宁膏、太宁栓联合应用，通过观察肛肠病术后便秘的情况、切口的疼痛和出血的情况，来判断两种药物共同使用的疗效。治疗组太宁膏、太宁栓常规治疗，对照组碘伏换药治疗。结果治疗组在预防和治[32]疗便秘、肛门直肠术后疼痛和出血的效果上明显优于对照组。陈晓铮等使用盐酸奥布卡因凝胶对1例痔疮手术后，因畏惧疼痛而导致便秘患者，进行通便治疗，获得满意的效果。29 2.5其他治疗方法[33]邓得平等认为肛肠术后患者适量的做提肛运动对缓解便秘也有一定的疗效，其次心理辅导也必不可少。3领悟中医药医治术后便秘方法多样，如口服的有汤剂，丸剂；另外还可以采用中药直肠滴入等疗法。中医药拥有治疗效果好，毒副作用小的优点。肛肠病术后便秘的治疗应该多学科相互协作，相互促进，中医药只有不断取其精华，去其糟粕，不断创新，才能在治疗肛肠病术后便秘上取得更大的进步。参考文献[1]王冰校释.内经[M].北京:科学技术文献出版社，1996：43，69．[2]邢占敏等.舒肝方防治肛肠术后便秘36例疗效观察[J].实用中医药杂志，2002,4.18.(4)：10.[3]孙永健.自拟宣肺润肠汤治疗肛肠病术后便秘143例[J].国医论坛，2004,11.19(6):30.[4]杜士梅.补中益气汤加味治疗老年性痔瘘术后便秘的体会[J].光明中医，2005,10.20(5):66.[5]邰国芳.润肠宣肺法治疗肛肠术后便秘96例[J].实用中医内科杂志,2006,20(1):60.[6]何鑫等.通便汤治疗肛肠疾病术后便秘40例[J].实用中医内科杂志,2007,21(8):46.[7]梁靖华.增液承气汤加减治疗肛肠病术后便秘200例[J].陕西中医，2008,29(9):1158.[8]刘红春.不同剂量白术治疗肛肠病术后便秘的临床观察[J].中国现代药物应用，2009,3.3(5):101-102.[9]田国振.田振国教授自拟中药汤剂治疗肛肠手术术后便秘临床体会[J].辽宁中医药大学学报,2010,4.12(4):150.[10]任才厚.温肠润燥汤治疗便秘患者肛肠病术后排便困难20例[J].中国中医药现代远程教育,2010,7.8(13):29.[11]李盈.温脾润肠汤治疗便秘患者肛肠病术后相关症状的疗效观察[J].山东中医杂志.2010,7.29(7):451-452.[12]郑文彬.三仁增液汤治疗阴虚津亏型混合痔术后便秘50例[J].福建中医药大学学报,2011,2.21(1):59-60.[13]胡良胜.通腑合剂防治环状混合痔术后便秘的临床观察[J].湖北中医杂志,2011,11.33(11):39-40.[14]奎继中.四逆方合六磨汤治疗痔屡术后便秘74例[J].中国现代药物应用,2009,3.3(5):39.[15]肖亮.自拟舒肛止痛汤加减治疗肛肠病术后128例临床观察[J].中医临床研究,2013,5(13):69-70.30 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附录2：临床症状积分对照表主症：（1）排便间隔时间指数：0级：排便间隔时间＜24h；0分1级：排便间隔时间在24～48h；2分2级：排便间隔时间在48～72h；4分3级：排便间隔时间>72h；6分（2）排便时间指数：0级：<5min；0分1级：5～10min；2分2级：11～30min；4分3级：>30min；6分（3）排便的困难程度指数：0级：不费力；0分1级：排便费力，用力才能排出；1分2级：粪便成团快或者硬结，十分使劲儿才可以艰难的排出；2分3级：排便不顺畅，总感觉有便意，或排便时肛门阻塞感；3分4级：排便须用手法或灌肠协助。4分（4）排便疼痛程度指数：应用视觉模拟评分(VAS)法，观察术后24h、术后1周、术后2周排便时的疼痛程度。VAS法:0为没有疼痛，10为最痛。给患者1长约10厘米的纸条，嘱患者根据自身的情况作出标记。根据患者提供的结果，综合分析，给出评分。1分：对应VAS评分的0～2；2分：对应VAS评分的3～5；3级：对应VAS评分的6～8；4级：对应VAS评分的9～10；（5）排便出血情况指数：0分:无出血或手纸带血，量小于1mL；1分:便后滴血或排出疲血，量小于10mL；2分:出血量大于10mL。32 附录3:临床观察病历统计表通便方治疗肛肠病术后便秘（津亏肠燥型）临床疗效观察病历统计表编号：基本信息姓名性别男□女□年龄岁职业民族联系方式单位或住址2治疗药物□治疗组□对照组3.临床症状积分统计表症状治疗前治疗后排便间隔时间排便时间排便困难程度排便疼痛程度排便出血情况4.出院时中医证候疗效评估痊愈□显效□有效□无效□备注在相应的表格里填写，若有则在相应选项的表格里打”√”。33 附录4:在校期间论文论著和科研情况研究生期间共发表论文2篇，国家级2篇，分别如下：1、电灼联合平疣散治疗肛周尖锐湿疣，《中国肛肠病杂志》2016年第36卷第3期78页，第1作者。2、混合痔外切内扎术后肛缘皮肤水肿的预防，《中医临床研究》2016年第8卷第5期57-59页，第一作者。34 附录５：临床试验知情同意书临床试验知情同意书＂＂我自愿参化：通便方治疗化肠术后津亏肠燥型便秘的临床研究的临床试验：，我已被告知＂通便方治疗肛厮术后津亏肠燥型便秘的临床研究＂１．是采用随机对照试验。既往＂＂、相关研究和临床前期预试验表明本方具有增液生津涧燥通便的作用，对化肠术后津亏肠燥型便秘有明思的治疗作用。２．对照组：滋阴润肠口服液（北京诚济制药有限公司批准文号：国药准字Ｂ２００２０＊一一一一一８０７，规格：１０ｍｌ１０支）次支，天Ｈ次，口服，周为疗程，连服２个疗程。治疗姐：给予通便方（生地、玄参、麦冬、百合、沙参、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁，当归、肉巧蓉、火麻仁、瓜萎子、白巧、积实、厚朴、木香二一－、生甘草）水煎服（由河南中医学院第附属医院煎药房统煎制），曰一一剂（４００ｍｌ／剂），早晚分两次空腹溫服。周为疗程，共两个疗程。一二一中药均来自河南中医学院第，质量统，并由煎药房统煎制附属医院。３、．在该项巧验前要进行血常规、肝肾功、屯电图的安全性指标观察，白愿配合检資。４．患者前３天，治疗组与对照纽患者未服用任何针对本适应症的中西药，并共同－进行般治疗，如嘱患者多饮水，适当运动，多食果蔬，增加膳食纤维的摄入，，，调情志，建立忌食辛辣刺激么品戒烟酒良好的排便习惯。畅．验及５我已经在此试的个人巧严。知道参加试项验中资料格保密．６我对试验研方法己意，的和其经了解。本次临床的义目体究．退７，我有权在任何时间咨询问趣并有权决定在化何时间出试验而不会遭到任本何歧，仍可继续得巧他。视或报复到治巧手段８．我，己是應加此项试验同研者全面合。我认经将我过去和现在的自参并究作确患况及治疗情况告知研者。病情究名：：年受试者签日期月口解，主管：我Ｌｉ患者详释试验的细明了此医师确认向细Ｔ本详情况说项临床、可１研可。患者可在目出现的用获的利益巧认为＾全理究的的能副作和能得完解本研巧的础上明背的定。基做出决車签：Ｕ期：月口管暖师字年３５