通腑逐瘀汤治疗缺血性中风病急性期痰热腑实证的临床研究

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Ａ…＇Ａ—４又—ｋ一ｒ￣■—Ｓ＇－‘ＬＪ：ｒ、单位代码分类号：：１０４４１密级：学号：２０１０１２０１８投山系中§爲吏管、５＾１｜、±．．学位祗义＇、巧．＼ｉ中文题：通腑逐薇巧治疗缺血性中风病急性期｜疲热腑实证的临床研究＾英支题目：Ｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｈｌｅｇｍｈｅａｔｅｘｃｅｓｓ申请人姓名薛彦霞入学年月２０１０年９月＇中西医结合临床＊学科专业＞指导教师尤可■■—．—．—■乃学位类型医学科学学位■＂■■？－＂Ｉ．．＇＇；中２０１５Ｕｆ－年月３０日－咖．—＿一一—－－Ｖ－門嗜贈眉． 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他己经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中Ｗ明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名輪衰＿导师签名ｊＬｌ＿日期］／？关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可ｙｉ■将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）＼——－论广＾文作者嫁名焉ｆ震导师嫁名／日期 提要目的：观察通腑逐瘀汤治疗缺血性中风病急性期证属痰热腑实证的临床疗效，并初步探讨其作用机理及应用前景。方法：将60例患者随机分成治疗组和对照组各30例，对照组予以常规西医治疗，治疗组在此基础上加用通腑逐瘀汤，均治疗14天。治疗结束后对比观察两组患者在临床疗效、临床神经功能缺损程度评分、中医证候评分等方面的变化程度。结果：治疗组临床总有效率93.1%与对照组总有效率86.2%比较有明显差异(P<0.05)；治疗组治疗后神经功能缺损程度评分、中医证候评分均得到明显改善，随访结束后日常生活能力评分亦改善明显，与对照组比较均有显著差异(P<0.05)。结论：通腑逐瘀汤对缺血性中风病急性期痰热腑实证疗效显著，能明显改善患者的临床症状及体征，并有利于患者神经功能的恢复，这对于提高中风病患者的生活质量具有十分积极的治疗意义。关键词：缺血性中风病急性期；痰热腑实证；通腑逐瘀汤；临床研究 ResearchofthetreatmentofphlegmheatexcesssyndromeofstrokebyTongfuZhuyuDecoctionSpecialty：DepartmentofinternalmedicineofintegratedtraditionalChineseandWesternMedicineAuthor:xueyanxiaTutor：Prof.youkeAbstractObjective:ToobservetheclinicaltherapeuticeffectofTongfuZhuyuDecoctioninthetreatmentofApoplexySyndromebelongstopositivephlegmheataccumulation,andtoexploreitsmechanismofactionandforegroundofapplication,inordertoprovidetheChinesemedicinediseasetreatmentideasandeffectiveprescriptionfornewtreatment.Methods:60casesofApoplexySyndromebelongstopositivephlegmheataccumulationofrandomlydividedintotwogroups,30casesinthetreatmentgroup,30casesinthecontrolgroup.ThetreatmentgroupbasedonroutinetreatmentofWesternmedicineplusoralornasalfeedingofTongfuZhuyudecoction.ThecontrolgroupwasgivenconventionalWesternmedicaltreatment,treatmentfor14days.Observedbeforeandaftertreatmentinpatientswithclinicalefficacy,clinicalneuralfunctiondefectscorechanges,TCMsyndromescorechanges,ADLscorechanges.Results:after14daysoftreatment,thetreatmentgroupthetotalclinicalefficiencyof93.1%andthecontrolgroup,thetotalefficiencyof86.2%hassignificantdifference(P<0.05).Thedegreeofneurologicaldeficitaftertreatmentscore,TCMsyndromescoreandactivityofdailylivingscoreweresignificantlyimproved,therewassignificantdifferencecomparedwithcontrolgroup(P<0.05),theimprovementofthetreatmentgroupwassignificantlybetterthanthecontrolgroup.Conclusion:thetherapeuticeffectofTongfuZhuyuDecoctiononempiricalapoplexyphlegmheataccumulationsignificantly,cansignificantlyimprovestrokephlegmheatexcesssyndromepatientsclinicalsymptomsandsigns,promotetherecoveryofneurologicalfunction,improvethequalityofdailylifeofpatients.Keywords:stroke;phlegmheatexcesssyndrome;TongfuZhuyuDecoction;clinicalstudy. 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................2一、临床资料.......................................................................................................................2二、诊断标准.......................................................................................................................2（一）中医诊断标准...........................................................................................................2（二）西医诊断标准...........................................................................................................2三、病例选择.......................................................................................................................3（一）纳入标准...................................................................................................................3（三）病例脱落标准...........................................................................................................3四、研究方法.......................................................................................................................3（一）分组方法...................................................................................................................3（二）治疗方法...................................................................................................................3五、疗效标准.......................................................................................................................4（一）观察项目...................................................................................................................4六、统计方法.......................................................................................................................4七、研究结果.......................................................................................................................5讨论.............................................................................................................................8一、现代医学对缺血性脑卒中的认识...............................................................................8（一）一般处理...................................................................................................................8（二）特异性治疗...............................................................................................................9（三）其他疗法.................................................................................................................10二、中医学对中风病的认识.............................................................................................10（一）古代医家对中风病的认识.....................................................................................10（二）现代医家对中风病的认识.....................................................................................11三、本研究对缺血性中风病痰热腑实证的认识.............................................................11（一）病理基础——脾虚胃实.........................................................................................11（二）病理因素——痰浊、热毒、瘀血.........................................................................12（三）发病机制——痰热壅腑、气血逆乱.....................................................................13 （四）治疗方法——通腑泄浊、逐瘀通络.....................................................................13四、通腑逐瘀汤组方分析及现代药理研究.....................................................................14（一）方药组成.................................................................................................................14（二）组方分析.................................................................................................................14五、治疗效果分析.............................................................................................................16（一）临床疗效.................................................................................................................16（二）临床神经功能缺损程度评分.................................................................................17（三）中医证候疗效及评分.............................................................................................17（四）日常生活能力评分.................................................................................................17结语.............................................................................................................................18参考文献.............................................................................................................................19综述.............................................................................................................................22附录.............................................................................................................................32致谢.............................................................................................................................39 引言缺血性中风病即现代医学所称急性缺血性脑卒中，主要是指由于血栓性或栓塞性致病因素导致局限性脑组织血液灌流缺乏或中断，引起继发性坏死或软化，最终出现局灶性神经功能损害的一种疾病。临床统计显示，世界范围内中国地区的急性脑血管病发病率始终处于较高水平，每年发病人数人数可多达600万左右，其中尤以缺血性[1]中风病的发病比例最高，约为70%~80%。中风病急性期的时间划分是指发病后两周以内、中脏腑最长一个月以内，此阶段为临床救治的关键时期，在此期间内及时采取的正确得当的治疗措施将对阻止病情恶化、降低神经功能损害程度以及最大程度地改善治疗预后均将产生十分积极的治疗意义。历代医家针对中风病病机的认识主要涉及风、火、痰、瘀、虚、气六个方面，其中痰浊、瘀血、火毒博结，消烁津液，壅滞腑气而致的痰热腑实证为中风病急性期的常见之证。临床上痰热腑实证在脑卒中急性期患者中具有较高的出现率，资料统计显示在中风病急性期约有80%的患者会出现便秘症状，40%~60%的患者会伴有不同程度的[2]痰证、热证及腑气不通等症状。祖国医学中腑实理论的提出及通腑之法的应用首见于金元时期，其代表方剂为三化汤，此后中医各家虽有继承发挥，但理论水平未见明显提高或升华。及至当代，以王永炎院士为代表的中医学者相继提出中风病痰热腑实证的理论学说，通腑法才受到愈来愈多的关注和实践，其理论认识不断深入，逐渐发展为当代中风病的有效治疗方法之一。笔者通过总结分析古今关于中风病的诸多论述，同时基于导师尤可主任中医师的学术思想和临床治疗经验，并参考现代临床研究理论，认为缺血性中风病虽为本虚标实之证，但痰热腑实证的急性期治疗应侧重于标实。其致病因素以痰浊、火毒、瘀血为主，痰热壅腑、气血逆乱、脑络瘀阻为重要病机，故治疗上以通腑泄浊、逐瘀通络为治疗大法。本次研究旨在观察笔者自拟通腑逐瘀汤对缺血性中风病急性期痰热腑实证的临床治疗效果，并探讨其作用机理及理论基础，以期为当前临床对该病的中西医结合治疗提供更为充足的证治依据和用药启示。1 临床研究一、临床资料选取2014年01月至2015年01月期间临沂市中医医院急诊科脑卒中中心病房患者60例。二、诊断标准（一）中医诊断标准[3]参照国家中医药管理局《中风病诊断与疗效评定标准》（1996版）及《中药新[4]药治疗中风病的临床研究指导原则》制定如下：1、中风病诊断标准主症：神识昏蒙，偏瘫或偏身感觉异常，言语蹇涩或不语，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，共济失调，目偏不瞬，饮水呛咳。起病急骤，发病前多有诱因及先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、中风病分期标准急性期:发病2周以内，中脏腑最长至1个月;3、中医辨证标准（痰热腑实证）主症:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，偏身感觉减退或消失。次症:头痛眩晕，腹胀便秘，大便干结，咯痰或咯吐黄痰，舌质暗红苔黄腻，脉弦滑或患侧弦滑而大。（二）西医诊断标准参照中华医学会脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》（1995版）[5]制定如下：动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（1）多为安静状态下发病；（2）多数患者发病时无明显头痛或呕吐症状；（3）病情进展缓慢，呈阶段性逐渐进展；--2 （4）发病后1-2天内意识清楚或伴有轻度障碍；（5）伴有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状体征；（6）应作CT或MRI检查。三、病例选择（一）纳入标准：（1）符合中风病诊断标准，证属痰热腑实证。（2）符合西医动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞诊断标准。（3）急性发病并于72小时以内入院，住院时间超过2周及以上者。（4）年龄在40—75岁之间。（二）排除标准：（1）短暂性脑缺血发作、出血性梗死、脑出血或脑肿瘤患者。（2）风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞或出血者。（3）合并有肝、肾、凝血系统及内分泌系统等严重原发性疾病及精神疾病患者。（4）伴有活动性溃疡病或其他原因导致的消化道出血者。（5）妊娠期、哺乳期妇女，以及对本药成分过敏及过敏体质者。（三）病例脱落标准：（1）治疗过程中，受试者对治疗依从性差进而影响结果判定者；（2）疗程未结束而提前退出治疗、失访或死亡病例。四、研究方法（一）分组方法将入选的60例患者随机分为治疗组30例，对照组30例。（二）治疗方法对照组：予以西医常规治疗，包括1、一般处理：吸氧，血压、血糖、体温监测及控制，感染处理，水和电解质平衡的维持及营养支持等；2、特异性治疗：脱水降[6]颅内压、降纤、抗凝、抗血小板聚集、神经保护治疗等；具体用药举例：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片(规格：0.1g×30片，批号：国药准字J20080078，北京拜耳医药保健有限公司生产)，0.1gpoqd；降血脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片(规格:20mg×7片，国药准字J20070061，辉瑞制药有限公司生产)，20mgpoqn。高血压患者根据病情选用相应降压药；3 治疗组：在西医常规治疗的基础上加服或鼻饲通腑逐瘀汤。方药组成:生大黄9g(后下)、全瓜萎30g、胆南星10g、石菖蒲12g、郁金12g、黄连12g、积实15g、厚朴15g、桃仁12g、地龙12g、全蝎6g（先泡）、生甘草6g。煎服方法：上方每剂水煎两次，共取汁400m1，分早晚2次于饭后半小时温服，每日一剂。在服药过程中腑气己通者，可酌情减少大黄用量。两组患者均连续治疗14天，后持续随访3个月。所有药物由临沂市中医医院药剂科科统一采购。同种药物为同一批号。五、疗效标准（一）观察项目1、安全性观测（1）一般体格检查项目（2）血、尿和大便常规（3）血生化、凝血功能检查（4）心电图2、疗效性观测（1）神经功能缺损程度评分（2）中医证候评分（3）日常生活能力评分以上检查均于治疗前、后各进行一次，其中日常生活能力评分于随访结束后再续检一次。3、疗效判定标准及依据[7]参照中华医学会《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》及《中药新药[4]临床研究指导原则》制定，见附录。六、统计方法本研究统计分析采用SPSS17.0软件，进行统计学处理。计量资料采用平均值±标准差（X±s）表示，计量资料组间差异及自身对照的显著性检验用t检验或秩和检验；计数资料采用x2检验，等级资料用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。--4 七、研究结果各组入选病例均为30例，治疗组脱落和剔除病例分别为1例、0例，对照组为1例、0例。两组最后纳入统计分析的病例分别为29例和29例。（1）性别表1两组患者性别分布比较治疗组对照组性别分布例数（N）%例数（N）%男1551.721448.28女1448.281551.72注：组间性别分布比较无明显差异，P＞0.05。（2）年龄表2两组患者年龄比较治疗组对照组年龄（岁）例数（N）%例数（N）%40-50724.14620.6950-651241.381241.3865-751034.481137.93平均年龄59.13±7.2558.92±7.93注：组间年龄分布无显著性差异，P＞0.05。（3）合并病表3两组患者合并病比较治疗组对照组合并病例数（N）%例数（N）%糖尿病413.79310.34高血压2482.762379.31冠心病1862.071965.52高脂血症2586.312689.66注：组间合并病比较无明显差异，P＞0.05。（4）治疗前神经功能缺损程度评分5 表4两组患者治疗前神经功能缺损程度评分比较（X±s）神经功能缺损治疗组（n=29）对照组(n=29)意识2.33士1.322.40士1.30水平凝视功能1.30士1.251.40士1.40面瘫0.77士0.630.80士0.71言语3.03士1.752.77士1.76上肢肌力3.73士1.083.67士1.32手肌力3.50士1.073.37士1.19下肢肌力3.40士1.003.57士1.04步行能力3.50士0.973.67士1.06神经功能缺损程度21.40士3.4421.63士3.6注：两组患者治疗前各项神经功能缺损程度无明显差异（P>0.05）。（5）临床疗效表5两组患者临床疗效比较组别例数基本痊愈显著进步进步无变化恶化总有效率治疗组2911882093.1%对照组2908174086.2%注：两组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率明显优于对照组。表6两组患者治疗前后神经功能缺损程度评分比较（X±s）组别治疗前(n=29)治疗后(n=29)差值治疗组21.40士3.448.73士4.5312.67士5.11对照组21.63士3.6513.37士4.328.27士3.49注：两组治疗后评分与治疗前比较有明显差异(P<0.05)，治疗后两组组间比较有明显差异(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。--6 表7两组病例中医证候疗效比较组别例数临床痊愈显效有效无效总有效率治疗组291188293.10%对照组290319775.86%注：两组间中医证候疗效比较有统计学差异(P<0.05)；治疗组总有效率优于对照组。表8两组病例治疗前后中医证候评分比较（X±s）组别例数治疗前治疗后差值治疗组2921.17士3.238.50士3.5712.67士4.38对照组2920.77士3.5211.23士3.729.53士4.36注：两组病例治疗前中医证候评分比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组评分与治疗前比较有明显差异(P<0.05)，组间比较有明显差异(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。表9两组病例治疗前及随访结束后日常生活能力评分比较（X±s）组别治疗前(n=29)随访后(n=29)差值治疗组59.33士6.79080.67士9.8921.33士8.30对照组54.17士9.3869.33士6.2615.17士8.95注：两组病例治疗前日常生活能力评分比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。随访结束后，两组评分与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05)，组间比较亦有统计学差异(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。7 讨论一、现代医学对缺血性脑卒中的认识缺血性脑卒中主要是指由于血栓性或栓塞性致病因素导致局限性脑组织血液灌流缺乏，局部脑组织出现继发性缺血缺氧甚至坏死，在此基础上诱发一系列复杂的机制导致神经细胞死亡而出现相应临床症状的临床疾病。其中闭塞性动脉血栓的形成可阻塞血管腔导致血流缓慢及停滞，造成局部脑组织供血中断，血栓形成的初始因素为血管内皮损伤，多由动脉粥样硬化、动脉内膜炎症反应等因素长期存在引发，随之血小板粘附机制启动，直至于内皮损伤部位形成以血小板和白细胞为主的白色血栓，该血栓稳定性较差，一旦破裂、脱落即成为栓子进而对远端血管造成栓塞，同时进一步激活由血小板、纤维蛋白、红细胞等因子参与的凝血机制，不断裹挟栓子形成牢固性较强的红色栓子，使血管腔栓塞程度进一步加重，造成栓塞血管的血流减缓甚至停滞，即闭塞性动脉血栓形成，而发为脑卒中。缺血性脑血管病的治疗目的在于挽救患者生命，降低致残率，尽量提高预后生存质量，同时预防复发。因此当前临床通常采用多种治疗手段联合进行病因阻断、可逆性损伤恢复以及并发症的预防。具体包括：（1）病因治疗：侧重于发病原因的查找及确定，并实施针对性较强的干预治疗措施，以延缓、阻止甚至扭转病情的发展；（2）支持治疗：着眼于全身组织器官，改善其功能状态，在减少并发症的同时亦可提供良好的治疗基础，进而促进治疗效果的提高；（3）康复治疗：综合性康复治疗措施应尽早开展，这对卒中患者的语言及运动功能的恢复意义重大，早期正确开展可显著提高预后生存质量。急性期的处理原则是阻止血栓进展，缩小梗死范围，稳定生命体征以及防止并发症。具体包括以下三个方面。（一）一般处理首先是基础生命支持，如呼吸支持和心电监护，出现气道通气功能障碍者应及时予以口咽通气道放置或者气管插管及呼吸机辅助通气；心电监护有助于早期发现心脏病变并及时进行干预处理。其次是基础生命指征控制，如血压、血糖、体温控制等。约有70%的急性缺血性脑卒中患者会伴有不同程度的血压升高，当收缩压≥200mmHg[8]或舒张压≥110mmHg时，可酌情选取诸如尼莫地平、乌拉地尔等进行降压治疗；低--8 血压的出现可能是由于血容量减少、心搏输出量降低等因素的影响，应分别予以扩容、强心等对症治疗。血糖过高或偏低都会对脑卒中患者的预后产生不利影响，其理想目标值是控制在8.3mmol/L以下，当高于11.1mmol/L时应考虑胰岛素降糖；低血糖的情况虽较少出现，但由于低血糖状态可加重缺血性脑损伤，亦应避免。营养支持方面，急性期患者通常会出现频繁呕吐、吞咽困难或情绪低落等状况，可导致脱水及营养不良，不利于病情的恢复，必要时应予以静脉营养，无法经口进食者可留置胃管或鼻肠管进行鼻饲饮食等。（二）特异性治疗（1）溶栓治疗：具备溶栓指证且发病时间少于3h或4.5h的缺血性脑卒中患者应积极予以动/静脉溶栓治疗，但急诊溶栓由于存在时间窗的限制，因而只有少数患者能够从中获益，对于多数缺血性脑卒中患者而言，贯穿急性期的抗栓治疗以及卒中单元的系统配合才是最大程度减少神经功能缺损的有效措施。（2）降纤治疗：诸多临床研究显示，脑梗死急性期患者通常伴有血液黏滞度增加和血浆纤维蛋白原增加，及时予以降纤药物实施干预，可望阻止该过程的进一步进[6]展并降低血浆纤维蛋白原水平，从而减缓血栓的进一步形成。因此对于没有进行溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，应积极予以降纤治疗，尤其适用于高纤维蛋白原血症者。（3）抗凝治疗：针对未进行溶栓治疗、无出血倾向、血压稳定的心源性脑梗死患者，伴有蛋白C、蛋白S等缺乏的易栓卒中患者，合并颅内外动脉狭窄及卧床的脑梗死患者，可考虑选择性使用肝素、低分子肝素、类肝素及凝血酶抑制剂等药物进行抗凝预防治疗。除此之外，绝大多数的缺血性脑卒中患者均缺乏开展早期抗凝治疗的[6]确切临床依据，少数抗凝治疗的适宜患者亦应在风险评估、效益对比后谨慎实施。（4）抗血小板：无使用禁忌的未溶栓脑梗死患者应尽早使用阿司匹林，临床试验显示，于缺血性脑卒中患者发病后48h内即给予阿司匹林口服治疗，可显著降低患[9]者致残率、病死率及复发率；（5）扩容：由于当前尚无明确的临床证据能够支持扩容治疗对于缺血性脑卒中患者预后的积极意义，因此对于一般患者扩容治疗并非必要的治疗手段。仅仅对于合并低血压的卒中患者，或低灌注性脑梗死患者应及时辅以扩容治疗，但亦应注意脑水肿加重、合并心衰等不良并发症的出现。（6）神经保护：此类药物的应用旨在提高脑细胞在缺血或再灌注受损阶段对缺9 血缺氧环境的耐受性，起到一定程度的神经保护功能。临床药物如抗氧化和清除自由基的依达拉奉、增加细胞膜稳定性的胞二磷胆碱，以及神经节苷脂、吡拉西坦等。（三）其他疗法近年来国内针对缺血性脑卒中新开发的Ⅰ类新药有丁基苯肽、人尿激肽原酶等，大样本临床研究显示，上述药物在提高缺血性脑卒中患者预后生活质量方面效果显著[6]，且安全性较高。此外当前临床针对缺血性脑卒中急性期的治疗措施还包括亚低温疗法、高压氧治疗及中医中药等。二、中医学对中风病的认识（一）古代医家对中风病的认识在《内经》中载有许多与中风病症相关的词语及论述，如对中风症状的描述有仆击、薄厥、大厥、偏风、偏枯、身偏不用、痱风等。对病因的描述《灵枢·刺节真邪》篇云:“虚邪客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。认为中风病之因在于“内虚邪中”，风邪趁正虚侵入机体，留滞于营卫之间致气血运行不畅，机体筋脉肌骨失于濡养而发为半身不遂。同时《内经》还认识到本病的发生与饮食习惯、体质差异等因素密切相关，如《素问·通评虚实论篇》“⋯⋯扑击、偏枯⋯⋯肥贵人则膏粱厚味之疾也。”东汉张仲景首创“中风”之名，并开创中风病辨证论治之先河，如《金匮要略》云:“夫风之为病，当半身不遂；⋯⋯脉微而数，中风使然。”阐述了中风病半身不遂的典型症状及本虚标实的核心病机，同时认为治疗宜疏风驱邪，内辅正气。金元时期，刘河间认为“六气皆从火化”，力主“心火暴甚”之病机。朱丹溪提出“湿土生痰，痰生热，热生风“的痰热致中理论，认为中风病为痰湿之邪，《丹溪心法·中风》指出“中风大率主血虚有痰”。元末明初，王安道从病因学角度归类，首创“真中”、“类中”之说，《医经溯洞集·中风辨》云:“⋯⋯因于风者，真中风也：因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”明确提出，外风入中所致的病证是“真中风”，金元诸家以内风立论的中风应属“类中风”范畴。王安道还进一步指出中风主要是由于人体自身病变引起，年龄、情绪激动为发病诱因，上述论述的提出对中风病因学说是一重要贡献。明清时代，张介宾认为中风与外感风邪无关，其发病主要责之“内伤积损”。李中梓首论中风闭、脱二证，程钟龄进一步将中风闭证分为阴闭、阳闭。王清任专以气--10 虚立论，认为中风半身不遂之病机在于元气亏损，首创补阳还五汤治疗中风偏瘫，至今仍为临床常用方剂之一。（二）现代医家对中风病的认识现代医家对于中风病中医发病理论的认知己日趋系统和完善，在辨证论治等方面[10]较之前人也有了更为全面的提高。李春红等在总结中风病发病年龄的基础上提出中[11]老年人素体气血亏虚乃发病的主要因素之一。翟小燕等对中风病病机的认识侧重于元气亏虚，肾脏内寓元阴元阳，肾元亏虚则封藏固摄之力衰减，肝木失于涵养，阳亢[12]于上则发病。周仲瑛认为中风病的发病责之于痰浊阻塞脑络，脉络瘀滞不通，痰瘀[13]互结，致脑脉气血逆乱而发病。梁浩荣等基于临床中风患者广泛出现的腹胀便秘等现象，分析其致病机制为痰浊、瘀血互结，阻滞气机，化燥化热所致，提出治疗初期应侧重于通腑，给病邪以出路。近年来随着中风病发病理论研究的不断深入，“毒邪致中风”之说逐渐受到临床的重视，如王永炎院士于上世纪九十年代明确提出毒邪的概念，以及与之相应的“毒[14]损脑络”学说，将瘀毒、热毒、痰毒列为“破坏形体、损伤脑络”的主要病理因素。[15][16]邵念方教授提出的“中风病热毒论”、“从热毒论治中风病先兆证”等。刘卫红亦支持热毒为中风之本的理论，认为前人所述内风实为致病之标，提出腑气的通畅与[17]否很大程度上影响着热毒的轻重，进而决定着病情的发展与转归。导师尤可教授认为中风病急性期的病理状态主要责之于热毒、痰瘀，在中风病“毒损脑络”理论基础上，提出以通腑逐瘀法为主的临床治疗方法及常用药物。临床实践证实，急性期是中风病至关重要的救治阶段，中医中药对于该阶段的治疗有其独特的优势，救治得法不仅能挽救患者生命，亦可明显降低偏瘫等后遗症的发生率及并发症的严重程度。笔者在导师临床经验和学术思想的指导下，参考大量相关中医药文献，并结合近现代学者的辨证治疗理论，总结认为缺血性中风病急性期痰热腑实证为本虚标实之证，基本病机为痰热壅腑、气血逆乱。所以在治疗上应以通腑泄浊、逐瘀通络为治疗大法，以期中风病痰热腑实证患者能够痊愈或尽量减少后遗症的发生。三、本研究对缺血性中风病痰热腑实证的认识（一）病理基础——脾虚胃实脾胃为人体气机升降和津液散布的枢纽，后天之本，脾主运化及脾升胃降的气机11 调节功能为人体各项生理功能的开展提供了坚实的保障，同时脾胃功能失司亦与中风病的发生关系密切。随着人们的生活水平日益提高，平素过多地摄取肥甘醇酒，损伤脾胃，饮入于胃而布散不能，水积饮聚而生痰浊。《石室秘录》曰:“肥人多痰及气虚也，虚则气不能运，故痰生之。”长期精神紧张，五志过极，肝木风实，疏泄气机失常，脾土受克，胃气不降，而发痰浊之患。痰湿之邪郁而化热，痰热交织，壅阻胃腑，而致脘痞腹胀、便秘口臭；痰热上蒙清窍则神昏烦躁；中焦脾胃之气枢机不利，气血输布异常，则清阳不升而脑窍失养，浊阴不降而传化失常，浊邪壅而上逆，上扰脑窍，挟热损伤脑络，致神明不用。（二）病理因素——痰浊、热毒、瘀血中国古代医家有“百病多由痰作祟”、“百病兼痰”等说法。朱丹溪、刘河间等医家亦多从痰热致风角度立论解释中风之理，强调痰浊、湿热为发病的重要病理因素。[18]现代张安玲教授提出痰热可以互生论，首先痰可生热：痰浊阻滞气机，气机运行不畅郁而化热；反之热亦可生痰：内热郁久，炼液生痰，痰热交织。中医学素有“邪盛谓之毒”的观点，现代医家十分重视内生之毒对于临床疾病的致病作用。王永炎等提出了“毒损脑络”的病机假说，十分强调毒邪致病的临床意义，[19]其所指之毒即为内生之毒，如瘀毒、热毒、痰毒等。林亚明认为中风发病之前，瘀血、痰浊、热邪等致病因素均为“邪”，中风发病后上述三种病理因素其势更彰。内生之毒虽不具外感疫毒之传染性，但类火热之特点而毒性猛烈易攻脏腑，其性不定而善行数变，且火性炎上，尤善犯脑损络而侵犯神明之府，甚至导致死亡。邵念方教授亦主张中风病热毒致病论，认为发病的起始因素为气血阴阳及脏腑功能紊乱导致的火热内生、痰热互结，邪势盛而成毒，毒犯脑络而致病。毒邪理论的提出，能够对当前复杂多变的现代疾病进行更为合理的病因病机的解释，可被视为中医理论现代化的创新之举。临床上痰热腑实证患者多表现为腹胀便秘、胃肠积热、舌黄苔腻等临床症状及体征，此皆为热毒之象。中风发病虽多为急骤，但在此之前通常会存在一个长期、缓慢的生理改变及病理演变过程，此间发生失衡的不仅仅是人体阴阳，更累及五脏六腑的气血功能，各种病理产物随之产生。诸如痰浊、瘀血、气血不畅、脏腑失调等致病因素的形成，即是在年老体弱、正衰积损的基础上经历长期过程不断累积形成的。--12 （三）发病机制——痰热壅腑、气血逆乱中风病急性期患者多数会出现腑气不通之证，皆因痰热瘀血内阻、正虚脾胃运化功能失司所致，脾胃升降失常，肠腑传导无力，糟粕废物不得通降而留宿腑内，气机郁而化热化火，津液耗伤，热毒内聚，故临床表现为腹胀便秘、胃肠积热等症状。同时痰热壅滞于腑不得下泄，邪无下出之路而转为上逆，使气血逆乱程度进一步加重，[20]从而加重病情，延缓恢复。张琦认为魄门之司连及五脏六腑，启闭正常则糟粕排除及时，六腑气机调达，机体内外协调统一，浊阴自下，清阳自升，邪去而身自安。所以临床多应用通腑泻下之法以排毒泻浊、清热祛痰，腑气通畅，三焦气机畅达，则六腑之职得以恢复，清浊自分，开窍醒神。中风病患者多为中老年人，人至中年而气血自衰，气血津液化生输布失常，气机不畅而为气滞，水湿不化而为痰湿，血行不利而为瘀血，诸邪丛生。同时诸邪留滞体内日久更致耗气伤津，加重五脏虚损，此时如遇诱因则气血运行骤然逆乱，痰、瘀诸邪痹阻脑络、蒙蔽清窍，使昏仆偏枯，发为本病。研究显示，中风病急性期患者通常于发病后1~3天内出现相应的痰证、热证及腑实类症状，此后上述各证的出现频率虽然呈逐渐下降的趋势，但7天内的阶段出现频[21]率仍为整个急性期最高。统计显示，早期应用通腑法之后，痰热腑实类症状的出现率在发病后7天内呈现较为明显的下降趋势，7~14天内下降趋势虽变缓，但仍显著高于后续治疗阶段；同时发热烦躁、腹胀口臭、偏身不遂等临床症状的缓解均发生于[21]通便之后，证实了急性期应用通腑逐瘀法的临床有效性。作为广泛出现并贯穿中风病急性期，甚或发病全程的主要致病因素之一，痰热腑实之证亦是导致病情加重的重要诱因。现代研究发现脑梗塞患者由于脑组织局部神经功能受损而致其相应支配器官组织出现功能障碍，如胃肠蠕动功能受限等，造成肠内容物留积过久水分吸收增加，加之脱水降颅内压等治疗措施，进一步减少肠液分泌而加重便秘，大便秘结过久所产生的肠源性内毒素会进一步加重脑血循环障碍，造成恶性循环。这与传统医学的认识[22]相一致。（四）治疗方法——通腑泄浊、逐瘀通络通腑逐瘀，即如上所述通腑泄浊、逐瘀通络之治疗大法。腑者，狭义指胃肠，通腑即通达、调畅胃腑、肠腑壅滞之实邪；广义之腑则泛指六腑和奇恒之府，故奇恒之府中的脑腑、脉腑亦归属此列，笔者认为在中风病的治疗中，通腑之法还应包括脑窍闭塞、脉络瘀阻的治疗。浊者，取浑浊、混乱之意，痰浊即脾虚湿聚所生之痰湿中能13 够痞塞气机、阻滞经络、蕴热生风、阻塞神窍之湿邪。通腑逐瘀之法，即主要以泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀、通络开窍为手段的针对中风病急性期痰热腑实证的治疗方法。通腑之法不仅在于泻下通便以通畅腑气，恢复中焦气机的升降，更在于调畅全身气机的疏泄运行，以消散机体各部或有形或无形之气机郁滞，恢复人体气机正常的升降出入及温煦气化作用，促进由于气血津液异常输布所致病邪的消除，以及自身正气的积极恢复，进而对病后机体各项功能的恢复产生积极的促进作用。因此通腑泻浊之法的收效指证不能仅仅局限于便秘的缓解与否，临床可见多数患者通腑后大便即通，停药后旋即再次便秘的情况，因此还应着眼于患者神志、口气及舌苔等全身症状，如虽大便已通，但患者仍自觉腹胀烦躁不安且舌苔黄腻，仍应继续应用。当前诸多医家普遍将通腑法作为中风病急性期的常规治疗大法，认为除了少数体质极虚欲脱者，其余中风病重症患者皆可采用通腑法治疗。在临床应用时应须注意，由于通腑逐瘀之法用药多偏于苦寒、凉燥、走窜，用之不当，不仅于治疗无益，反而会徒增病情。如《普济方》中于三化汤的应用论述后又[23]补充不可概用大戟、芫花、甘遂等药以求泻便，如此只会损其阴血，虚其正气。当前临床对于大黄的使用量多数控制在9g左右，少数用量大者可至15g甚至更高。本次研究所用方药作为基本组方，亦将生大黄用量设定在9g，同时采取后下并短时入煎之法，以求药效及安全并收。四、通腑逐瘀汤组方分析及现代药理研究（一）方药组成生大黄9g(后下)、全瓜萎30g、胆南星10g、枳实15g、厚朴15g、石菖蒲12g、黄连12g、桃仁12g、地龙12g、全蝎6g(先泡)、生甘草6g。（二）组方分析1、生大黄：君药；味苦性寒，有泻下攻积、通腑泻浊、泻火解毒、活血祛瘀、凉血止血之功。《神农本草经》谓之能“⋯⋯破瘤瘾积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，安和五脏”。大黄苦寒沉降，药性峻烈，力猛善行，临床广泛用于腹胀便秘、湿热黄疸、血热瘀血、痈肿疔疮、中风痰热昏迷等证，为攻下通便之第一要药；同时兼具活血化瘀之效，尤符痰热瘀血壅滞于上的中风急症之病机。现代药理学研究显示，大黄可通过调节毛细血管渗透作用增加血容量、降低血液粘稠度并--14 [24][25]抑制血小板聚集。姚文兵等研究发现大黄有效成分中的波叶大黄多糖对血栓形成[26]有显著的抑制作用。黄河清等研究亦显示大黄素对血管内皮细胞具有明显的保护作用，对于血管内壁粥样硬化脂质斑块的形成可起到一定抑制作用。2、全瓜萎：君药；味甘微苦、性寒；归肺、胃、大肠经。临床应用具有降解胸膈实热痰涎、开散中焦郁结气机、润解肠腑燥结宿便之功效。《本草分经》曰:“润肺，清上焦之火，使热痰下降。又能荡涤胸中郁热垢腻，理嗽治痢，止渴止血，滑肠”。现代药理学研究显示，瓜萎皮提取物能够改善高血脂所致的机体病理变化，对血管内[27][28]壁有一定程度的保护作用。凌宏等研究结果显示，瓜萎注射液能明显抑制血小板聚集性和血栓素合成释放反应。生大黄、全瓜蒌二药共为君药，共奏通腑攻下，清热化痰，解毒醒窍之效。3、胆南星：味苦微辛、性凉；为天南星经牛胆拌制之，两药相制取其豁痰散结之长，避其峻烈伤阴之弊。临床多用于中风痰迷、痰火内蕴等症的治疗。《药品化义》谓其：“味苦性凉，专入肝胆”，可“散经络风痰”。4、枳实：味苦、辛、酸，性微寒。归脾、胃、大肠经。具有破气消积、化痰散痞之功。《景岳全书》言其可“除胀满，⋯⋯逐瘀血停水，⋯⋯去胃中湿热”。现代药[29]理学研究显示，枳实提取物具有抗血栓、抗血小板聚集、降低红细胞聚集等作用。[30]此外积实能双向调节胃肠蠕动功能，促进胃排空。5、厚朴：味苦辛，性温；《药性赋》云：“其用有二：苦能下气，去实满而泄腹[31]胀；温能益气，除湿满散结调中”。张广钦等发现，厚朴酚能够缩小脑缺血大鼠的梗死范围，降低脑水肿，改善脑缺血导致的行为缺陷等作用。胆南星、枳实、厚朴三药共为臣药，合用起到化痰行气、消痞除满之功效，可通调全身气机，畅行血脉，助君药清热化痰通腑，荡涤脏腑之浊毒。6、石菖蒲：味苦辛，性温。临床多用于痰湿秽浊上扰清窍，蒙蔽神明所致的神志昏乱等症，同时对于湿阻中脘、腹胀痞塞亦具有专效。如《本草求真》谓之：“入心宣气通窍，醒脾逐痰”。现代药理学研究显示，石菖蒲的水煎剂、挥发油均具有镇静和抗惊厥作用，挥发油中的β-细辛醚能够减轻脑水肿，提高血脑通透性和耐缺氧[32]能力，因此对缺血性脑血管病具有积极的治疗作用，此外煎剂还可具有效促进消化液分泌，增加肠蠕动，抑制胃肠异常发酵的作用，对于改善患者的胃肠道环境具有积[33]极意义。15 7、黄连：味苦，性寒。该药长于清泻中焦湿热蕴结、气机郁滞，并可直折上炎之火毒，故既可肃清已生之热毒，又可杜绝继生之郁热，对痰热腑实证患者尤适。8、桃仁：味苦、甘，性平。归心、肝、大肠经。临床应用具有活血祛瘀、润肠通便等功效。《本草经解》云:“桃仁甘以和血，苦以散结，则瘀者化，闭者通，而积者消矣”。本方中大黄、瓜蒌得桃仁相佐则润肠通腑之力更增，地龙、全蝎得桃仁相伍则活血通络、祛瘀生新之效益彰。现代药理学研究显示，桃仁提取液可显著改善脑组织及各器官血流动力学状况，抑制体外血栓及润滑肠道促进排便等作用。实验研究[34]显示，桃仁对血小板具有显著的抑制作用，且其效果与使用剂量呈正相关性。9、地龙：《本草备要》谓其:“味性咸寒，故能清热；下行故能利水”，本品性走窜，亦善于通经活络，对卒中期患者气虚血滞、经络不利之证具有较好的疗效。现代药理学研究显示，地龙提取物具有较好的纤溶和抗凝作用，同时还具有缓和而持久的利尿、降压及降脂作用。研究显示，地龙冻干粉针可显著抑制红细胞集聚，增强红细[35]胞变形能力，有效抑制血栓生成。10、全蝎：味辛，性平，入肝经。临床应用具有息风止痉、通络散结等作用。《本草求真》谓其专治厥阴风木之病。现代药理学研究显示，本品含有蝎毒素、抗癫痫肽[36]等物质，具有明显的抗癫痫、抗惊厥作用，以及抑制动物血栓形成或抗凝作用。全蝎、地龙等药，在活血通络之中尚有息风止痉、清热定惊之功，因此对于中风病内风旋动或火热上扰而致的肢体抽搐拘挛之证尤为适宜。11、生甘草：为使药；于本方中具有补益脾胃、清热解毒、祛痰、调和诸药之功效。统观全方，诸药配伍严谨，通腑、泄浊、行气、导滞四法相得益彰，同时搭配活血逐瘀通络之药，对于缺血性中风病急性期脑络痹阻并痰热壅腑之证具有较高的治疗针对性，共奏通腑泄浊、逐瘀通络之功。诸药合用，使热毒清，痰浊化，腑气通，气血输布复常，则中风得治。五、治疗效果分析（一）临床疗效治疗组和对照组临床疗效有效率分别为93.1%和86.2%，治疗组明显优于对照组。至随访3个月期间，两组均无不良反应及复中病例发生，说明本次研究治疗安全、有效。本研究样本量比较少，结果有一定的偏倚，今后应当进行大样本随机对照临床--16 观察，以进一步提高结果客观性和准确性。（二）临床神经功能缺损程度评分治疗结束后，两组患者临床神经功能缺损程度较前均有明显改善(P<0.05)，且治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。说明治疗组在改善脑卒中患者临床神经功能缺损程度方面优于对照组。（三）中医证候疗效及评分治疗后，治疗组与对照组中医证候评分均有明显改善(P<0.05)，改善的总有效率治疗组为93.10.0%，对照组为75.86%，提示治疗组改善显著优于对照组(P<0.05)。说明通腑逐瘀汤治疗中风病痰热腑实证患者临床疗效确切。（四）日常生活能力评分两组病例随访结束后评分组间比较有统计学差异(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。提示通腑逐瘀汤有改善缺血性中风病痰热腑实证患者日常生活能力的作用。17 结语本研究对通腑逐瘀汤干预治疗缺血性中风病急性期痰热腑实证的疗效及作用机理进行了初步的探讨。中风病发病急骤，因此多与西医常规治疗相结合。临床研究表明，通腑逐瘀汤联合西医常规疗法治疗总有效率达93.1%，且对于临床症状体征、日常生活能力均有明显的改善作用，同时治疗期间均无不良反应发生，说明疗效确切，安全性高。给药途径上主要以口服为主，对于无法口服中药的昏迷患者则使用灌肠剂，灌肠时通过肠粘膜吸收药液而发挥效用亦体现了“上病下取”的治疗原则。通过临床观察提示：1.通腑逐瘀汤干预治疗中风病痰热腑实证有较好疗效。2.初步阐明了痰热内阻，腑气不通，气血逆乱是中风病痰热腑实证的主要病理基础，从而提出通腑泄浊、逐瘀通络是治疗本病的重要途径。由于时间和条件有限，本研究作为初步探讨尚存在许多不足，今后应扩大样本量作进一步观察，以期进一步深入探讨本方作用机制，深化对中风病的认识，提高中医药对本病的防治水平。--18 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综述中医药对中风病的证治研究中风病对人类健康的危害性不仅体现在其高发病率、高死亡率的临床难治性，更在于其发病后的高致残率对患者造成的严重生活质量下降，以及持久的后续康复治疗给患者家庭造成的重度经济负担，这些均对患者的心理状态构成不良影响，容易出现悲观、失落等消积情绪，此类不良情绪的出现会进一步迟滞后续治疗及康复的进程。中医药治疗体系历经几千年的临床积淀，在中风病的预防、早期识别、急性救治以及后续康复理疗方面均形成了独特的经验，不仅疗效斐然，而且简便价廉，对经济能力要求不高，能够大大提高患者全程治疗的依从性。因其简便廉效的显著特征，中医药在当前我国中风病的治疗中占据着重要的临床地位。现将近年来现代医家实施中医药方法治疗中风病的临床情况综述如下。1.病因病机中风病的发病历代医家均有个论，历经演变归纳，及至近现代普遍认为，其病因病机虽为复杂多端，但不外虚、火、风、痰、气、血六端。此六因在特定条件下相互[1]作用，互为因果，交织影响，杂合致病。王静宇等认为中风病的发病因于肝肾阴亏、内热化火生风的基础上，风火上炎、痰热博结，壅滞于腑，腑气不通，脉络阻滞而发病，其病机虽由本虚而起，但急性期应侧重于标实之逆乱，急取通腑化痰之法，使痰[2]热下泻而出，腑气通畅，则可获釜底抽薪之效，使气血通顺而脉自安。张树泉等认为中风病的病机在于肾虚所致的痰瘀交阻之证，发病之初应侧重于活血利水、祛痰[3]逐瘀，再辅以补肾之品，使痰浊得化，瘀脉得通。梁浩荣等认为急性期中风患者往[4]往出现火热、痰湿、瘀血相互博结于中焦脾胃之腑而致腑气不通。周庆博认为本病发病的核心机制为热毒内生，其始发因素为脏腑功能失调，继之出现气血津液运行失[5]常，痰湿、瘀血相继形成，日久则化热化火而致中。刘卫红认为中风之为病其本在热，其标在风，腑气不通是热毒形成的关键，毒邪的强弱则与病情的发展密切相关。[6]王永炎等十分强调毒邪致病的作用，其所提出的“毒损脑络”观点是当代中风病探讨病因病机方面的代表学说。该假说认为人体内由于代谢产物无法及时排除、蕴积过[7]久所生之瘀毒、热毒、痰毒等可伤脑损络、破坏形体。严浩成等认为本病多发于中--22 老年人群，盖年过半百，其气自衰，肾阴肾阳俱自亏损，肾主骨生髓，肾虚则髓海生[8]成乏源，日久空虚，易致脑络瘀阻而发为中风之病。张学文教授提出脑脉瘀血与痰浊水湿相互交织所致的水瘀互结是中风病的关键病机，其中脑脉瘀血是整个病机发展的核心，同时夹杂气虚等致病因素。2治则治法虽然当前临床公认中风病的病机特点为本虚标实，但由于对该病机的具体认识互有差别，因而体现在治则治法上亦是各有不同。2.1通腑化痰法[9]在基于“毒损脑络”病机假说的基础上，王永炎十分强调痰热腑实证在中风病急性期的临床重要性，因此在治则治法方面十分重视通腑化痰的核心治疗作用。其认为急攻通腑可使浊热下行，腑气通畅，随之痰热渐化，取其釜底抽薪之效；同时中焦脾胃之气得复升降正常，后天之本功能恢复亦有助于人体脏腑、经络、气血功能的全方面恢复，有利于病情的治疗。2.2益气活血法从清·王清任著《医林改错》起，气虚血瘀在中风致病因素中的重要性逐渐为临床医家所认知，从现代病理生理角度解释为血液流变动力学及微循环的异常改变。当[10]代李俊等即明确指出气虚血瘀为缺血性中风病发病的核心因素，与之相应的是益气活血法即成为缺血性中风病的重要治疗手段。2.3活血利水法《血证论》曰:“血积既久，其水乃成”，同时“水病则累血”。瘀血与痰湿互为[11]相互致病、相互影响的中风致病因素。何玲等认为缺血性脑血管病急性期的治疗关键在于脑水肿的处理，通过及早运用活血利水之法可收到消除脑水肿、降低颅内压的治疗效果，同时祛瘀生新可使脉络通畅，气血顺达，进而阻断水瘀互结所致的恶性病理循环，起到标本兼治的治疗效果。2.4清热解毒法[12]过伟峰等提出“痰热阻窍”的病机理论，认为虽然本病致病因素为风阳痰火，但内在实质为贯穿急性期发病的瘀血痰热之因，内外因素博结而成热毒之象。尤可等[13]从热毒致病角度阐述了中风病的发病机制，其认为火热痰瘀生成日久积而为毒，热毒上犯脑络而发为中风，因此急性期治病的当务之急为急施清热解毒之法。结合临床，23 在施以清热解毒之法的同时，应与通腑祛瘀、息风开窍等诸法有机结合，其效更佳。3中医治疗3.1辨证论治3.1.1通腑类3.1.1.1通腑利水法[14]邵念方等认为治病贵在使邪有出路，于人体则为采用通腑利水之法使毒邪从二便而出。中风之为病责之于热毒壅滞体内，阻碍三焦气机正常运转，脾胃之气升降失序，壅滞于腑，腑气不通，邪毒无法外排而进一步加重病情。治以通腑利水之法，既可清热泻火，又能降浊升清，且可急下存阴，固护正气，使气机升降复序，脏腑气血功能复常。通腑常重用大黄、瓜蒌之品，利水则选泽泻、滑石之辈。利水之法可辅助通腑泻热之功，使热从小便出。中风病病位在人体之首，皆因气血逆乱所致，主以通腑利水攻下，可收泄下而缓上之效。3.1.1.2通腑化痰法[15]王院士对于通腑化痰法治疗中风病的认识可归纳为三个方面，一则可清除蕴结于胃腑肠道的痰热之邪，泻邪于下，分消二便而出，灭掉犯脑损络之源头病因，使气血逆乱自平，神明之府得以安宁；二则腑气通畅后三焦气机升降复序，周身气血运行输布得以复常，患侧患肢重得气血滋养，有助于肢体偏损症状的恢复；三则急下可以存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，而致神昏、抽搐等循环、代谢功能异常情况的发生。此外，现代病理学研究显示，通腑化痰方具有降脂抗凝、增强红细胞变形能力等诸多[16]方面的调节作用。缪氏选取急性出血性中风患者32例予以自拟利窍宁血方（主药大黄、瓜萎、胆南星、竹茹、石葛蒲、天竺黄等）进行治疗研究，并设立常规西药组进行对比，结果利窍宁血方组治疗有效率为87.5%，显著高于对照组的60.0%。赵氏[17]等对出血性中风患者亦采取常规西药治疗加用中风星萎通腑胶囊的临床治疗研究，结果中风星萎通腑胶囊的临床治疗效果显著优于单纯西药治疗组。提示通腑化痰、开窍醒脑在急性出血性中风病的积极治疗作用。3.1.1.3通腑解毒法[18]邵氏认为中风病之发病虽关键在于热毒内聚，气血逆乱，但邪盛正衰所致的痰热壅腑、腹胀便秘等症亦不可忽视，腑气不通则糟粕废物无法及时排出体外，留宿体内往往又会加剧热毒之邪势，造成恶性病理循环。因此临床治疗时应将清热解毒与通--24 腑攻下相结合，使患者二便通畅，攻逐热毒于下，使致病之邪失其源头，可获事半功倍之效。临床之中常在清热解毒之时佐以大黄、芒硝、芦荟、火麻仁等，收效良好。3.1.2化瘀类3.1.2.1活血利水益气法[19]王氏认为，中风病急性期的核心病机虽为气虚血瘀，但水饮内停上犯脑络的病机演变亦不能忽视。气血津液虽均致病因素，但临床中多呈现交互影响，杂合致病的特点，《读医随笔》曰:“气虚不足以推血，则血必有瘀。”气虚一生，则其气化与推动职能失司，津液输布异常，聚而生饮，使病机发生后续演变。此外，痰饮、瘀血交互影响，瘀血阻滞脉络，使脑髓供养乏源，且血不利则为水，瘀血继生水饮可加重脉道瘀阻，同时水液运行障碍则渗出脉外，诸因相合则致脑水肿，加重人体损害。在此发病理论基础上采取活血利水益气之法，可收良效，其临床代表药物有中风芪红利水饮、中风星萎通腑胶囊等。3.1.2.2活血化痰通络解毒法[20]邵师治疗中风病的立足点在于痰瘀阻络的病机认识，如上所述，其认为在发病之前的隐形起病过程中，久病入络，瘀血内阻，痰浊阻络，二者相搏结而成痰瘀交阻之候，日久化热酝酿成毒。在痰瘀致热毒的病理演变过程中，热毒反之亦会伤津耗血，损伤脉络，加重瘀血的程度，使病情进一步恶化。因此临床治疗中风病应将通络化痰与清热解毒之法联合应用。一来活血化瘀使脉通痰化，热毒之邪继生乏源，而易于清解，热毒之势旦除则痰瘀之势必缓而易祛；二来脉络通，气血畅，亦有助于毒邪之清除，两法合用，事半功倍。治疗实践中，邵师偏用通络逐瘀之品，如全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕等血肉有情之品，以期通络之中尚可息风，对中风病内风旋动、抽搐拘挛之证尤为适用。3.1.2.3益气活血法[21]马氏等认为中风病急性期虽血瘀痰浊热毒之象尤为突出，但仍不能忽略其气虚之本。其通过临床观察发现如单纯采用祛邪或单纯扶正之法均较难收效，因此力主扶正与祛邪并举之治疗大法，标本兼治才能力挽狂澜。其在临床研究中采用益气活血化痰之法对脑梗死患者进行治疗研究，发现益气活血法治疗急性缺血性中风优于单纯活血化瘀法。3.1.3解毒类25 3.1.3.1清热解毒法[22]尤可教授在临床研究中发现中风急性期患者多以热毒致病为主，据此提出“热毒犯脑络”的病机假说，认为发病之机在于诸邪积聚、郁久化热、火热酿毒化风动血、上扰脑府所致。因此在治疗急性期患者时应牢牢把握热毒致病这一关键所在，大剂量应用清热解毒功效的中药，以期澄其火源、折其火势，竭其毒源之效。此外由于情志因素在本病的发病中亦占有十分重要的地位，内生之热多自心、肝二脏而生，因此临床中清热解毒法之作用靶点或目标脏腑应以心肝二脏为主，如安宫牛黄丸、醒脑静注射液等药物应用于此类多获良效。从临床实践看，中风病患者的热毒之象在急性期尤为明显，因此及早采用清热解毒法予以对症治疗可获显效；从研究资料看，以清热解毒为立论的方药显示出多方面的有益作用，如抑制、清除有害病理产物，增加脑血流量，促进脑代谢，减轻脑损伤等。具体选药方面，尤教授倾向于清热与解毒之效兼备的临床药物，如黄连、黄芩、金银花、栀子、龙胆草、蚤休等，清热与解毒并用，则毒源可竭，毒质可消，而诸症自除。3.1.3.2化痰解毒法[22]孔立等通过临床研究认为中风病急性期的致病因素应侧重于痰热之邪。中风之为病多赖于患者素体阴虚阳亢，旦遇五志过极则阳亢化火，火热之极而成热毒。故中风病发病虽为急骤，但其必定存在一个漫长的病机演变过程而致，脏腑气血功能失常所致痰热、瘀血等病理产物蓄积日久而蕴结成毒，因此提出解毒化痰之法应对中风病急性期的临床治疗，选药方面主以生大黄、黄连、栀子、瓜蒌、半夏、鲜竹沥等泻热攻下、祛痰逐瘀，对热毒痰浊治疗效果满意。3.1.3.3中成药的治疗近年来随着现代制药工业技术的日新月异，在传统煎服中药的基础上，高纯、高效的中成药注射剂、滴丸及胶囊等新剂型的不断推陈出新亦为临床治疗提供了多样化的选择，其方便、高效的显著特点大大促进了中医药的临床推广应用。临床常用制剂有醒脑静注射液、丹参注射液、天麻素注射液、丹红注射液、血塞通注射液、生脉注射液、参附注射液、葛根素注射液、灯盏花素注射液、复方丹参片、丹参滴丸，血塞[23]通胶囊等。戴氏等采用以黄芪、当归、川芎、地龙等中药组成的益气通络胶囊对气虚血瘀型中风病患者实施临床观察治疗，结果在治疗总有效率、患者神经功能缺损评分及生活能力评分三个方面均较治疗前有显著提高，且显著优于单纯使用步长脑心通--26 [24]的对照组患者。牛氏等采用抗栓胶囊治疗缺血性中风病患者60例，临床有效率达[25]85%，同时在降低血脂及改善血流动力学指标方面亦有良好效果。郑氏等采用以黄芪、水蛭为组成的中风康胶囊治疗中风病急性期患者60例，并以尼莫地平为对照组，[26][27]结果显示中风康治疗组治疗有效率显著高于对照组。曹氏、赵氏等分别在常规西药治疗基础上分别加用通心络胶囊和醒脑静注射液治疗缺血性中风病，结果联合治疗[28]组总有效率均显著高于单纯西医治疗组，提示中成药治疗的有效性。王氏选取出血性中风病患者72例，于发病1周后采用灯盏花素联合常规西药进行中西医结合治疗，[29]结果相比于常规西药组，灯盏花素组患者功能恢复疗效显著，且副作用少。宋氏等通过采用联合使用丹红注射液治疗缺血性中风病发现丹红组LPA,AP均显著下降，提示丹红注射液在改善血小板集聚方面具有积极作用，这对于降低中风患者神经功能缺[30]损程度具有十分积极的临床意义。刘氏等选取中风病患者分为常规对照组和舒血宁联合治疗组，分别治疗50例，结果总有效率方面治疗组为88.45%，对照组为63.22%，[31]两组比较有统计学意义(P<0.05),提示舒血宁治疗的有效性。王氏的临床研究与上述刘氏相仿，不通点在于王氏采用的是疏血通注射液，结果疏血通组治疗总有效率亦显著高于常规对照组。纵观上述不同临床报道可见，中成药在临床应用的疗效确切，且具有应用方便，患者依从性高，不良反应低等优点，因此其在中风病的治疗中必将发挥愈来愈重要的作用。3.1.3.4针灸治疗针灸应用于中风病的治疗及康复已有上千年的历史，其临床治疗的有效性亦为历代医家所见证。针灸能够疏通经络，调畅血脉运行，从现代生理病理角度解释其可缓解血管痉挛，改善脑部血流状况，增加受损部位的血氧供应，促进中枢神经系统功能[32]恢复，以恢复肢体功能，减少致残率及复发率。针刺之法用具虽多，如体针、头针、眼针、水针等，但临床主要采用的仍为体针之法。当代针刺治疗中风病的代表人物为石学敏院士，其开创的醒脑开窍针刺之法为当前临床医家普遍应用，实践证明该法在[33]中风病的急性期及后续康复治疗方面疗效确佳。中风急性期，主取人中、内关、三阴交，采用强刺激之法，务令得气，同时辅以极泉、委中等穴，兼顾四肢；辨证取穴者风阳上扰证取风池，肝阳上亢证泻太冲，手指屈伸不利刺合谷，吞咽困难加完骨，[34]言语蹇涩或失语者点刺金津、玉液穴。均取得较好治疗效果。李氏等通过实验研究发现针刺能够显著抑制血清中TNF物质的病理性表达，通过此项机制可起到脑保护及27 阻止血栓形成的双重作用，这对于降低急性中风病患者的各项损害均有积极意义。赵[35]氏亦从TXB2/6-keto-PGFla系统的双向调节功能方面阐述了针刺对中风病急性期[36]的良性治疗作用。柳氏等遵循主阴经、辅阳经的选穴配方原则，对40余例中风患者施以主取人中、内关、三阴交的针刺疗法，治疗3周后，观察到NCSE,ADL,MRS[37]评测针刺组显著优于非针刺组。吴氏等将针刺联合醒脑静注射液组与单纯醒脑静注射液治疗组相比较，每组各30例患者，研究过程中通过对血脂、血流变、血栓素、前列环素等指标的持续观察发现综合治疗组对各项指标均有显著的调节作用，明显优于单纯醒脑静注射液治疗组。综上可见，针刺治疗在治疗缺血性中风病疗效确切。3.1.3.5综合治疗采用中西医结合综合疗法治疗中风病疗效显著，于当代临床亦积累了丰富的经[38]验。邹氏选取160例缺血性中风病患者随机分组采取对照治疗法，治疗组在对照组采用常规临床治疗措施的基础上加用自拟活血通络方进行中西医结合治疗，结果治疗[39]组总有效率为88.75%，显著高于对照组的72.50%，提示综合治疗疗效显著。刘氏在西药常规治疗的基础上综合运用中药及辨证取穴的针灸疗法，与单纯西医治疗组患[40]者对比，总有效率显著提高。陈氏等选取气虚血瘀型中风患者60例，30例予以中医辨证治疗，30例予以中医辨证结合神经-肌肉治疗仪及康复治疗，治疗后结果统计显示，两组的气虚证改善均较为明显，但治疗组改善情况明显优于对照组(P<0.05)；同时综合治疗组在改善患者预后生活能力方面疗效明显优于对照组(P<0.05)。上述临床报道说明无论中药煎剂、针药联合还是与康复相结合，在联合常规西药治疗基础上其疗效均显著优于单纯西医治疗组，因此针对缺血性中风病的中西医结合疗法值得临床进一步深入探讨和运用。4讨论祖国中医药在中风病治疗及康复方面的效果有目共睹。对于该病的认知，病机方面本虚标实之机为不争之论，本虚之脏主要责之于肾、脾，其阴虚、气虚日久所致的痰浊、瘀血、热毒、水湿之因素相互影响、互为因果，博结而成毒邪之标。针对上述病机，于治疗方面临床医家普遍采用扶正祛邪之治疗大法，收效尚佳。随着现代制药工业技术的日新月异，在传统煎服中药的基础上，高纯、高效的中成药注射剂、滴丸及胶囊等新剂型的不断推陈出新亦为临床治疗提供了多样化的选择，其方便、高效的显著特点大大促进了中医药的临床推广应用。虽然针对缺血性中风病的临床科研水平--28 亦有着不断的提升，但同时也尚有诸多问题期待解决，如前瞻性、大规模、大样本、多中心合作的研究少，基础性研究受重视程度较低，科研设计严密性尚待提高，随机化原则未能严格遵守等。因此下一步应进一步提高现代学术意识，按照严格的科研设计，进行随机盲法多中心大宗病例观察，对于提高中医临床科研水平以及中医药治疗中风病的临床水平具有十分显著的实际意义。中风患者各项身体机能的缺损程度及治疗恢复效果对其日后的生活质量影响甚大，在提高治疗效果、减轻病患痛苦及提高预后生存质量的目标基础上，应在采用适宜药物治疗的同时积极施以针灸、按摩及锻炼等综合康复手段以收综合治疗之效。参考文献[1]王静宇，王东芳，张立营等.通腑化瘀法治疗中风急性期实证50例临床观察[J].江西中医药，1995;26(5):12.[2]张树泉，王白玲.苗香圃治疗脑梗塞的经验[J].中医杂志，1998;39(1):24.[3]梁浩荣.通腑泻下法在中风病治疗中的作用[J].实用中医药杂志，1998;14(2)：10.[4]周庆博，骆丰.中风热毒论[J].山东中医药大学学报，2000;24(3):176-178.[5]刘卫红，从毒邪论治中风病急性期[J].辽宁中医杂志，1999;26(1):14-15.[6]李澎涛，王永炎，黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义[J].北京中医药大学学报，2001;24:1-6.[7]严浩成，李国著，王行宽.补肾益气活血法治疗缺血性中风的研究概况[J].新中医，2005;37(2):89-91.[8]李军.张学文教授论颅脑水瘀证治疗[J].中国中医急症，1993;2(5):209-210.[9]邹忆怀.王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨[J].北京中医药大学学报，1999;22(4):68.[10]李俊，叶烨，兰万成，罗翌.益气活血法治疗急性缺血性中风的古代认识与现代研究[J].中国中医急症，2006;15(10):1150-1151.[11]何玲，王键.活血利水法治疗缺血性中风探讨[J].中医药临床杂志，2010;22(2):117-119.[12]王云洁，过伟峰.凉血通瘀法治疗中风急性期风阳上扰证探讨[J].中国中医急症，2010;19(6):960-962.[13]尤可，孔立.邵念方教授从热毒论治中风病经验[J].中国中医急症，2008;29 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可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍=5分词不达意=6分(五)上肢肌力5级、正常肌力=0分4级、不能抵抗外力=1分3级+、抬臂高于肩=2分3级-、平肩或以下=3分2级、上肢与躯干夹角大于45度=4分1级、上肢与躯干夹角度小于或等于45度=5分0级、完全瘫痪=6分(六)手肌力5级、正常肌力=0分4级、不能握紧拳=1分3级+、握空拳、能伸开=2分3级-、能屈指、不能=3分2级、屈指不能及掌=4分1级、指微动=5分0级、完全瘫痪=6分(七)下肢肌力5级、正常肌力=0分4级、不能抵抗外力=1分3级+、抬腿45度以上，踝或趾可动=2分3级-、抬腿45度左右，踝或趾不能动=3分2级、抬腿离床不足45度=4分1级、水平移动，不能抬高=5分0级、完全瘫痪=6分(八)步行能力正常行走=0分独立行走五米以上，跋行=1分33 独立行走，需扶杖=2分有人扶持下可以行走=3分自己站立，不能走=4分坐不需支持，但不能站立=5分卧床=6分综合评分最高45分，最低0分轻型0~15巧分中型16~30分重型31~45分--34 附录二脑卒中患者临床疗效评定标准参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的疗效评定标准。（一）神经功能缺损疗效评定标准:1.神经功能缺损积分值减少(功能改善):2.神经功能缺损积分疗效评定分级标准(1)基本痊愈：功能缺损评分减少90%-100%，病残程度0级。(2)显著进步：功能缺损评分减少46%-89%，病残程度1-3级。(3)进步：功能缺损评分减少18%-45%。(4)无变化：功能缺损减少或增加在18%以内。(5)恶化：功能缺损评分增加18%以上。(6)死亡。（二）患者总生活能力状态疗效评定分级标准0级：能恢复工作或操持家务。1级：生活处理，独立生活，部分工作。2级：基本独立生活，小部分需人帮助。3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助。4级：可站立步行，但需人随时照料。5级：卧床，能坐，各项生活需人照料。6级：卧床，有部分意识，可喂食。7级：植物人状态35 附录三日常生活能力(ADL)量表，Barthel指数(BI)记分法日常活动项目独立部分独立或部分帮助需极大帮助完全依赖进餐1050洗澡50修饰(洗脸、刷牙、50刮脸、梳头)穿衣(包括系鞋1050带)可控制大便105(偶尔失控)*0(失控)可控制小便105(偶尔失控)**0(失控)用厕(包括拭净、整理衣裤、冲1050水)床椅平移151050平地行走45米151050上下楼梯1050*每周少于1次；**每24小时少于1次。总积分由0至100分，按其依赖程度分为:100分独立；75~95分轻度依赖；50~70分中度依赖；25~45分重度依赖；0~20分完全依赖。--36 附录四中医证候评分表证候评分标准半身不遂无:0精细动作不能:2抬起困难:4活动不能:6口舌歪斜无:0略显歪斜:2歪斜:4严重歪斜:6语音不清，能分辨词语音不清，不能分有发声，不能说出言语蹇涩或不语无:0句:2辨词句:4词句:6自觉麻木，触之有感自觉麻木，触之感自觉麻木，触之无感感觉减退或消失无:0觉:2觉减退:4觉:6经常出现，尚可忍头痛目眩无:0偶尔出现:1频繁出现，难以忍受:3受:2痰涎壅盛或喉中痰咯痰或痰多无:0偶有咯痰:1咯痰较多:2鸣:3经常腹胀，尚可忍腹胀无:0轻微，偶有:1腹胀重，较难忍受:3受:2大便干，2-3日1大便干硬，数日不便干便秘无:0大便干，每日1次:1次:2行:3舌质暗红无:0有:1舌苔黄腻无:0有:1脉弦滑或偏瘫侧无:0有:1弦滑而大注:参照国家药品监督管理局2002年颁发的《中药新药临床研究指导原则》所载的《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》及1995年《中风病诊断与疗效评定标准》的标准制定。37 附录五中医证候疗效判定1.证候计分标准按症状的轻重分无、轻、中、重四级，分别计0,2,4,6分。2.证候疗效判定标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少>95%;显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少)>70%;有效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少>30%;无效:中医临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%注:计算公式(尼莫地平法)[(治疗前积分一治疗后积分)一治疗前积分]X100%。--38 致谢本论文是在导师尤可主任医师的悉心指导下完成的。从本研究的构思、设计到论文撰写的各个环节，无不凝聚导师的心血和汗水。导师谦逊宽厚的人格魅力，严谨认真的治学态度，高尚的医德医风，精湛的医疗技术，时时指导着我，激励着我，鞭策着我，是我一生的学习楷模和宝贵财富。导师认真执着的治学态度、严谨求实的学术作风，使我在学术研究、临床实践和个人修养上受益匪浅。在此对恩师给予的辛勤培养和教导表示衷心的感谢！在病例的收集和论文的写作过程中，得到了临沂市中医医院全体医护老师的热情帮助，在此一并致以衷心的感谢!感谢临沂市中医医院所有领导、老师和护理人员，向他们致以最崇高的敬意。最后，向参加论文评审的各位专家和老师表示衷心的感谢。39