王柏枝主任医师治疗尿酸性肾病经验总结

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‘１中图分类号密级公开ＵＤＣ学号Ｓ１３５３０５湖如中运挺大学＼ＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ顶王穿恆巧文ＭＡＳＴＥＲＤ脱ＥＲＴＡＴＩＯＮ（中医师承硕去研究生）王柏枝主任医师治疗尿酸牲督病经验总结＊Ｔｈｅｓ—ｔｕｄｏｆＷＡＮＧＢｏｚｈｉａｃａｄｅｍｉｃｅｘｅｒｉｅｎｃｅｓａｂｏｕｔｙｐｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｕｒｉｃａｃｉｄｎｅｈｒｏａｔｈｐｐｙ研究生姑名；贾晓俊指导教师姓名、职称：王柏枝主任医师申请学位：专业学位学科（专业）名称；中度内科肾病专业研完方向；中医药防治尿酸性肾病学位美逛：专业学位型湖北中医药大学二〇－五年九月古曰 湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声巧：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加＾乂标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖化中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过巧材巧。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均己在论文中作了明确的说巧，本人完全惠识到本声巧的法律结果由本人承担。＾。小０件辛／月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查闽和借闽；学校可１＾＞１公布学位论文的全部戎部份内容，可＾乂采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可Ｌ乂根据国家或湖北省有关部口的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕±论文全文数据库出版章程》的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。教（保密论文在解密后遵守此规定）作者签名分。／巧／。月八日 目录中文摘要.....................................................IAbstract...................................................III中英文缩写词表..............................................VI前言.....................................................1正文.....................................................71.对病因病机的认识........................................71．1先天禀赋不足.......................................71．2饮食劳倦所伤.......................................71．3情志郁而不畅.......................................72.辨证论治...............................................92．1急性发作期.........................................92．2稳定期............................................143.临证体会...............................................203．1合理膳食，预防为主................................203．2分清寒热，注重利湿................................213．3活血化瘀应贯穿治疗全过程..........................223．4善于运用经方，并参考现代药理研究成果选药..........233．5药对萆薢、土茯苓、薏苡仁降血尿酸..................244.结语...................................................25参考文献....................................................27附录.....................................................31致谢.....................................................37 中文摘要背景：尿酸性肾病，又称“痛风性肾病”，是体内嘌呤代谢紊乱导致的代谢性疾病，主要是由于尿酸的排泄减少，或由于酶的缺乏使尿酸生成增多，尿酸盐沉积在肾脏上，启动炎症反应，导致肾脏的病理学改变。近年来本病的发病率呈逐年增高之势。临床常表现为腰酸腰痛、多尿或夜尿增多，肾绞痛，尿结石或尿血，少尿、无尿，或恶心呕吐、贫血，常伴有夜间跖、踝、膝、腕等关节的红、肿、热、痛等肾外表现。中医药治疗本病在临床及实验研究方面取得了较大进展。目的：通过总结王柏枝主任医师诊治尿酸性肾病的临床经验，进一步传承与发展王柏枝主任医师治疗肾病的特色，为临床诊治肾病提供指导意义。方法：通过王柏枝主任医师授课、门诊跟师、病案收集整理、查阅文献等形式，分析总结王柏枝主任医师诊治尿酸性肾病的辨证思路、遣方用药特色等方面的学术思想。结果：1.王柏枝主任医师认为尿酸性肾病的发病与先天禀赋不足、饮食劳倦因素以及情志因素等有关，脾肾虚弱、湿浊瘀阻是本病的基本病机；2.王柏枝主任医师将急性发作期分为寒湿痹阻、湿热痹阻、湿阻血瘀三个证型，稳定期分为脾肾气虚、水湿不化，脾肾阳虚、湿浊内蕴，气阴两虚、浊瘀互结，肝肾阴虚、瘀血内结4个证型；3.王柏枝主任医师治疗尿酸性肾病时强调合理膳食、预防为主，分清寒热、注重利湿，活血化瘀法贯穿在治疗的全过程，善于运用经方及结合药理作用选药，尤其对萆薢、土茯苓、薏苡仁药对有独到体会。结论：王柏枝主任医师治疗尿酸性肾病积累了丰富的经验，认为脾肾虚弱、湿浊瘀阻是本病的基本病机,治疗分为急性发作期和稳定期，善于运用活血化瘀、利湿法，喜用萆薢、土茯苓、薏苡仁药对，对临床具有重要指导作用。关键词：王柏枝；尿酸性肾病；病因病机；辨证论治；临证体会；经验总结I ThestudyofWANGBo-zhi’academicexperiencesabouttreatmentofuricacidnephropathySpeciality:TraditionalmedcineAuthor:JIAXiaojunSupervisor:WANGBozhiAbstractBackground:Uricacidnephropathy,alsoknownas"goutynephropathy",isaresultofpurinemetabolisminvivometabolicdiseases,mainlyduetodecreasedexcretionofuricacid,orthelackoftheenzymeincreasedproductionofuricacid,uratedepositioninthekidney,startinflammation,leadingtopathologicalchangesinthekidneys.Inrecentyears,theincidenceofthisdiseaseisincreasingyearbyyeartrend.Clinicalusuallybackachebackpain,polyuriaornocturia,renalcolic,urinarystonesorhematuria,oliguria,anuria,ornauseaandvomiting,anemia,oftenaccompaniedbynight-soles,ankle,knee,wristandotherjointsofred,swelling,heat,painandotherrenalmanifestations.Chinesemedicinetreatmentofthediseasehasmadegreatprogressinclinicalandexperimentalresearch.foodstructurealsochangedlarger,animalproteinandhighpurinefoodintakeincreasedthanbefore,andtheimprovementofmedicalandhealthstatus,highuricacidhematicdiseaseincidencehasbeenincreasingyearbyyear(5),andthehighprevalenceofmiddle-agedandoldmenandpostmenopausalwomen(6).HighuricacidhematicdiseaseisanindependentriskfactorforII cardiovasculardisease,kidneydiseaseanditsriskevenmorethantheproteinuriathedamagetothekidney(7),asaresult,thediseaseisincreasinglybroughttotheattentionofthesociety.Aim:BysummarizingtheclinicalexperienceofthephysiciandirectorWangBozhidiagnosisandtreatmentofuricacidnephropathyfurtherinheritanceanddevelopmentofcypressWang,MD,directorofkidneydiseasetreatmentcharacteristics,toprovideguidanceforclinicaldiagnosisandtreatmentofkidneydisease.Methods:TaughtbyWangBozhichiefphysician,clinicwiththeteacher,medicalrecordscollected,literatureandotherforms,analyzeandsummarizethekingcypresschiefphysiciandiagnosisandtreatmentofuricacidnephropathydialecticalthinking,academicthoughtPrescriptionremovalcharacteristicsandotheraspects.Result:1.WangBozhichiefphysicianthattheincidenceofuricacidnephropathyandCongenitaldeficiency,dietwearyandemotionalfactorsandotherrelevantfactors,spleenandstomach,wetmuddystasisisthebasicpathogenesisofthisdisease;2.WangBozhichiefphysiciantothekingofacuteattacksBlockageperiodisdividedintocold,heatBlockage,dampnessandbloodstasisthreesyndromes,stableperiodisdividedintospleenandkidneyIII Qi,moistureisnotbased,spleenandkidneyyang,wetanddirtyconnotation,Qi,bloodstasisturbidityeachnode,liverandkidney,bleedingwithintheknotfoursyndromes;3.WangBozhichiefphysicianstressedthatareasonabledieturicacidnephropathytreatment,prevention,distinguishcoldandheat,payattentiontodampness,bloodcirculationthroughoutthetreatmentthewholeprocess,bythesideofgoodatusingdrugselectionandcombinationofpharmacologicaleffects,inparticular,soilFuling,Coixmedicineforauniqueexperienceofcastorseed.Conclusions:WangBozhichiefphysiciantreatinguricacidnephropathyhasaccumulatedrichexperience,hedividedintoacuteexacerbationandstable,beengoodatusingofbloodcirculation,dampness,likingtousecastorseed,soilFuling,Coixmedicineright,hasanimportantroleinguidingclinical.Keywords:WANGBozhi;Uricacidnephropathy;Reasonandmechanism;Treatmentbasedonsyndromedifferentiation;Clinicalexperience;SummaryofexperienceIV 中英文缩写词表英文缩写英文全称中文全称UANuricacidnephropathy尿酸性肾病CKDchronickidneydisease慢性肾脏病UAuricacid尿酸BUNbloodureanitrogen血尿素氮Scrserumcreatinine血肌酐GAgoutyarthritis痛风性关节炎VI 前言尿酸性肾病(uricacidnephropathy，UAN)，又称“痛风性肾病”，是体内嘌呤代谢紊乱导致的代谢性疾病，主要是由于尿酸的排泄减少，或由于酶的缺乏使尿酸生成增多，尿酸盐沉积在肾脏上，启动炎症反应，导[1]致肾脏的病理学改变。UAN多见于欧美国家，发病率约为0.3%，国内本病的发病率亦呈逐年增高之势，可能与高嘌呤高蛋白饮食结构变化、医药[2]卫生条件改善有关。由于本病误诊率高达30-40%，且部分病例确诊时已[3-4]进入肾功能衰竭期，故早期诊断、早期干预治疗显得尤为重要。现代医学认为，尿酸结晶在肾髓质、肾间质或远端集合管沉积较多。在急性期，尿酸盐沉积物的周围有炎症细胞侵润，其后期可有肾小管上皮的损伤、萎缩和变性；肾小球基底膜增厚；晚期则可见肾小管间质的纤维化、肾小球的纤维化，出现小管性和小球性蛋白尿，继而导致肾功能损害，[5]出现氮质血症甚或尿毒症。本病可分为原发性与继发性两大类。原发性者除少数是由于酶缺陷引起外，大多数的原因尚未阐明；继发性UAN可继发于骨髓、淋巴增生性疾病、肿瘤及肿瘤放化疗后、其他先天代谢紊乱疾病、服用药物后（如呋塞米、乙胺丁醇、化疗药）等，其临床类型包括急性尿酸性肾病、慢性尿酸[6]性肾病和尿酸结石3种。临床常表现为腰酸腰痛、多尿或夜尿增多，肾绞痛，尿结石或尿血，少尿、无尿，或恶心呕吐、贫血，常伴有夜间跖、[7]踝、膝、腕等关节的红、肿、热、痛等肾外表现。高尿酸血症与肾损害的关系一直争议不断，或是高尿酸血症导致肾脏损害，又或者是肾功能下降而引起血尿酸增高。但近年来的流行病学调查[8]和实验研究都有力地表明，高尿酸血症是新发慢性肾脏病的危险因素。Pudolf等人进行的一个随访7年包括21475例观察者的流行病学研究中，认为轻度尿酸水平增高可使慢性肾脏病发生的风险提高2倍，而在[8][9]高尿酸组可使人群患慢性肾脏病的风险提高3倍。周弋等对上海3326人的一项流行病学调查显示，高尿酸血症人群CKD的患病率为24.8%，比1 [10]尿酸正常人群CKD患病率14.7%要显著升高。邵小飞等对珠海地区2135名横断面研究，血尿酸是CKD患病的独立危险因素。还有实验证明，纠正高尿酸血症，可以显著减少高尿酸血症的动物模型的尿蛋白，延缓肾脏病[11]的进展。目前认为，高尿酸血症引起肾脏损害的机制可能与尿酸水平升高后刺激了血管内平滑肌细胞的增殖并造成血管内皮细胞的损伤及血管[12]内炎症介质损害有关。国际上将原发性高尿酸血症的诊断标准定为在37℃、PH7.4的生理条件下，男性及绝经后妇女的血尿酸超过416μmoL／L；绝经前妇女的血尿酸超过357μmoL／L，并排除其他的肾脏病、肿瘤、血液病、化疗及噻嗪类利尿剂等所导致的继发性的高尿酸血症，才可诊断为原发性的高尿酸血症；若在原发性高尿酸血症的基础上，出现了肾脏损害的证据，便可诊断[6]为尿酸性肾病。在中医学历代文献中并没有尿酸性肾病这一病名的记载，临床医家多[13]将其归属于“历节”、“腰痛”、“痹症”、“淋证”、“虚劳”等范畴。结合尿酸性肾病的疾病特征及临床表现，发现这些病名不是十分符合的，因此，近年来又有些中医学者将尿酸性肾病命名为“浊瘀病”、“浊瘀痹”、“尿浊病”、“膏浊病”等，虽然这些病名是在中医理论指导下、结合本病的病机特点而命名的，但都是在借助西医实验室检查确诊HUA或UAN的前提下进行命名的，看起来较上述传统中医命名有了一些进步，却仍然不能概括[14]UAN疾病本身的发病特点。临床中可以发现，HUA可以没有临床症状出现，而UAN的早期不一定就会出现痰、浊、瘀的病理因素，依据“有诸内必形诸外”的中医理论就难以对病、证的准确判断，鉴于此，尿酸性肾病[15]的中医命名还有待商榷。其病因病机可概括为先天禀赋不足、饮食劳倦所伤、七情郁而不畅，脾肾亏虚、瘀浊内停、浊毒瘀结等等；由于脾肾不足，气、血、水不能正常在机体内运行，故生痰浊，痰郁既久则生瘀，痰、[16]瘀共同致病而发为UAN，形成了本虚标实、虚实夹杂的病理特点。近年来，也有中医学者用络病的理论来论治UAN，认为其病机是痰湿浊毒内生，[17]热毒互结，壅遏脉络，阻于肾络。2 尿酸性肾病的一般治疗与单纯的HUA相同，可以概括为以下几个方面：①健康饮食，多食蔬果类，严格控制烟酒、海鲜、动物内脏、豆制品等，多饮水，保持尿量在2000ml/D以上；②避免服用易使尿酸增高的药物，如阿斯匹林、他克莫司、利尿剂等；③积极治疗伴发疾病，如高血压、[13]高脂血症、肥胖、高血糖等。这些一般治疗措施可以说在UAN的治疗中十分重要，严格意义上可以认为是UAN的基础治疗。对原发性UAN，降尿酸治疗是没有争议的，但对慢性肾脏病继发的HUA，是否应降尿酸治疗曾[18]经存在争议。随着研究的不断深入，已经发现原发性的HUA可以直接引起肾损害，导致UAN，即使CKD继发的HUA，也可加重肾损害，促进CKD进展，UA已经成为CKD进展的独立危险因素，基于此，积极的降尿酸治[19]疗对CKD中继发性高尿酸血症是有益而无害的。近年来的研究还发现，高尿酸血症是慢性肾衰竭的独立预测因素，研[20]究证实它对肾脏病进展的危险超过了蛋白尿。研究还表明，高尿酸血症不仅是原发性高血压和心血管疾病的独立危险因素，也是缺血性卒中的重[21]要的危险因素。随着我国经济水平的提高，饮食结构的变化，高尿酸血[22]症和尿酸性肾病的患病率也日益增多，而且还有年轻化的趋势。尽管医学取得了较大的发展，但由于各种条件的限制，尚缺乏对本病的系统认识，临床误诊率较高，临床观察发现，许多UAN患者在早期都没能明确诊断而得到积极的治疗，甚至可能在治疗中选用了有肾毒性的药物。鉴于此，积极开展和发扬中医“治未病”思想，重视UAN的早诊断、早治疗，发挥中医药治疗HUA及UAN的优势和特色是非常有意义的。近几年来，有关中医药治疗UAN的临床及实验研究均取得了很多进[23]步。大多中医学者以关节肿痛的“痛风”为辨证要点，如时振声提出气[24]阴两虚是UAN的基本病机，治疗上以治本补虚为主，兼以祛邪；王铁良[25]将该病分为初期、中期和后期施治；陈以平将该病分为发作期和稳定期，认为发作期以邪盛为主，稳定期则以正虚为主，并提出培补脾肾是治疗本病的根本原则。纵观之，可以UAN的病机特点归纳为肾虚为本，虚实夹杂，发作期以邪实为主，稳定期以肾虚为主，瘀血、痰湿是主要的病理因素，3 [26]遣方用药立足脾肾亏虚、痰湿瘀血阻络的病理变化。中药单药如鸡矢藤、[27]金刚藤、槲皮素和芦丁等具有降尿酸、抗炎、保护肾脏的作用。张汉新[28]等运用四四二合方（苍术、黄柏、桃仁等）治疗原发性尿酸性肾病有效[29]率达84.5%，明显优于对照组71.8%（P<0.05）。王陈芳等用泄浊益肾方（萆薢、土茯苓等）治疗高尿酸血症肾损害模型大鼠，结果显示能有效降低血尿酸、预防高尿酸对肾脏的病理损伤。中医药减轻UAN炎症损伤的机制包括抗炎症、抗氧化应激、减轻炎症反应减少肾间质纤维化与肾血管损[30]伤、调控尿酸性肾病肾损伤通路等。因此，进一步的发掘中医药治疗UAN的特色和总结老中医治疗本病的临床经验十分有必要。吾师王柏枝，男，汉族，湖北省中医院主任医师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北中医名师、武汉中医名师。出生于1938年12月28日，14岁从沔阳初师毕业后跟随祖父王兰溪名老中医学习中医三年，1956年2月参加全县中医考试，以第一名的优异成绩被录用，分配到沔阳县卫生院中医门诊工作。1958年8月于湖北省中医进修学校函授毕业，1971年作为中医骨干选送到湖北中医学院附属医院进修深造，师承全国名老中医专家李丹初老师。在一年多的进修过程中，深得李老的厚爱，与李老结下了良好的师生之缘。1985年，李老年事已高，为了使其学术经验得到传承，向组织提出要求，点名要求将王柏枝调入湖北省中医药研究院跟随李老从事临床诊疗和科研工作。1990年被国家卫生部、人事部和中医管理局选定为全国首届名老中医药专家李丹初教授的学术经验继承人，三年期满，考核合格，获得了出师证书。历任湖北省中医药研究院肾病研究室主任，副院长等职。兼任湖北省中医肾病专业委员会副主任委员，湖北省中西医结合肾病专业委员会常务理事，武汉市中医肾病专业委员会技术顾问。2011年被选定为湖北省首届名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2012年被选定为全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。“仁术丹心，精医厚德”乃王柏枝主任习医之誓言，在跟随祖父学医时就勤学苦读，熟读经典，苦学古籍，博学名医之医理医案。六十年代中4 期自编了常用中药200首歌括，如麻黄性温味苦辛，专入肺与膀胱经，风寒咳喘之疾病，寒伤太阳服之灵。以加强记忆，夯实功底。七十年代中期，在医院外科病房，开展中医中药治疗急腹症，王柏枝主任亲自深入田间地头采集中草药，煎制排石汤，加用电针穴位疗法，治疗胆囊炎胆石症，排出最大的结石达2.8×3.1cm，取得了排石率达67.7%的显著疗效。全县科技大会上予以表彰，县委县政府授予甲等劳模荣誉称号。1986年调入湖北省中医药研究院，跟随李老伴诊、查房、会诊及临床科研。在跟师过程中主持国家中医管理局课题《优化尿感验方对慢性肾盂肾炎的临床观察与实验研究》、省级课题《肾复康对慢性肾炎低蛋白血症的疗效观察》和《电脑储存李丹初治疗慢性肾炎的经验》，撰写论文50余篇，在《中医杂志》等期刊上发表。王柏枝主任医技高超，见解独特。从事中医临床50余载，精于内科，擅长肾病，在继承李老学术经验的基础上，不断地开拓创新，对肾脏疾病、前列腺增生肥大和性功能减退、阳痿、不育等积累了丰富的临床经验，深刻体会到辨证施治、治病求本、攻补兼施、标本同治的重要性，十分注重疏理气机、调理脏腑、燮理阴阳、健脾补肾、益气化瘀的施治特点，总结了慢性肾病施治六大要点。牢记肾为先天之根，脾为后天之本的根本原则，以平衡阴阳、阴阳互根、阴阳消长等理论指导临床实践。王柏枝主任认为慢性肾病虽以培补脾肾为大纲，但仍需分清阴阳气血虚损的主次偏重之不同和湿热瘀滞之兼夹因素，分别调治。滋阴补肾要注意滋而不腻，温而不燥，同时考虑肝肾同源，使脾气充，肝血足、肾精固，以达先天生后天，后天助先天，固摄精血的作用，往往可以收到独特的效果。在长期临床实践的基础上，总结研制了“复方虫草胶囊”、“肾复康片”，“降氮胶囊”等系列医院制剂，均获得省药监局的批准文号，广泛应用于临床，对治疗急慢性肾炎、肾盂肾炎，肾病综合征低蛋白血症、尿酸性肾病、慢性肾功能不全等疾病效果满意，深受广大肾病患者的好评，闻名遐迩，远近称道，慕名求医者众多，遍及全国各地。王柏枝主任医师结合多年临床经验，对UAN病因病机的认识具有独到5 的见解，运用中医药治疗UAN形成了自己的遣方用药特色，现将吾师治疗UAN经验归纳总结如下。6 正文1.对病因病机的认识王师在长期的肾病临床诊治中对UAN的病因病机进行了详细的分析和概括总结。UAN的发生与患者体质有很大关系，将UAN的病因分为外因[31]和内因两种，王柏枝主任医师认为劳倦过度、饮食肥甘、七情失调等外因是UAN的主要诱发因素，内因在于先天禀赋不足、肾气亏虚，内外因相互作用而发病。1．1先天禀赋不足肾为先天之根，脾为后天之本。肾气不足则脾不能健运，若肾阳亏损，则脾健运功能失调。“痹者，脉不通。”先天禀赋不足是UAN发生的内在因素，患者常常由于禀赋不足，阳气亏虚、阴精不足，故很容易受外热或风热之邪侵袭；后天之本不足则健运失司，湿浊内留。感受外邪与留内之湿邪并存，两者相合，湿热之邪直接侵袭筋络，或者风寒湿邪存内，风寒湿邪郁久化热，痹阻经络、关节，则气血不能正常运行，筋骨失于所养，导致不荣则痛。1．2饮食劳倦所伤饮食劳倦易伤及心脾。患者长期出现饮食不节制，或平时喜食厚味膏粱，或平时饮酒过量，长久以后，脏腑功能受损。脾失于正常运行，故升降出入不能，或者分清泌浊之功失去，故痰浊内生，气血生化乏源。脾病反侮肝，即为土壅木郁，肝条达之性则失，气机不畅，则气机郁滞血脉瘀阻，痰瘀胶结，阻滞于经脉、骨骼和关节等部位，积聚在肾脏，不通则痛。王老认为，劳累疲倦过度，耗伤心血，心气亏虚；久而久之则气血运行不畅，以及精血亏虚，筋骨失于濡养，经络、骨骼和关节气血闭阻，而成为痹症。《医学准绳六要》谓：“⋯⋯今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，流[32]注经络，或在四肢，或客腰背，痛不可当。”1．3情志郁而不畅长期精神压力大，或者恼怒忧郁，气机不能通畅，肝气郁而化为火，7 火热暗耗肝阴。肝主筋藏血，肾主骨藏精，久而久之会出现肝肾亏虚之候；精血不足，关节、筋骨不得通利；气郁则可导致血行不畅，久而久之则瘀痹关节，不通则疼痛。患者先天禀赋不足、肾气本就亏虚，再加上食肥甘重味、情志郁而不畅以及过度劳累等因素，此时再感受外邪，内外之邪相合，风寒湿热之邪，在经络、骨骼、关节等部位停留，长长久久而邪气缠绵不能除去，瘀浊之邪又凝滞不去，气血就不能正常，骨失所养，不能荣养则痛，故患痹证。如果随着病情有进一步发展的话，使得脾肾虚弱，肾气化失职则不可以分清泌浊，脾健运失调就不可以升清降浊，这样就会使人体水液运化失常，故而出现水肿。脾虚亦使湿聚痰生，痰湿之邪内阻，以致于血行不能畅通，则瘀、痰以及湿相互胶结，经络、骨骼、关节则出现痹阻，邪伏藏于内，很难痊愈，反复发作，加重脏腑的损伤，以肺、肾、脾、肝等脏器虚损为主。此外，湿浊与瘀血在UAN的发生和发展过程中，久郁则化热。久而久之，由浅入深，由简单到复杂，由单一到多元，痰浊与瘀热在腰腑痹阻，或热邪灼阴，尿液中的杂质结为砂石，这样就可能形成石淋；湿热之邪流注入肾，肾络被损，热邪可以迫血妄行，则为血淋；如果进一步的深入脏俯，则“穷必及肾”，发生为肾气亏损，肾封藏功能失职，精微之物流失，则形成蛋白尿、血尿；若进一步发展，脾肾两亏，浊邪内蕴，则表现为关[33]格。综上，本病发病的根本在于正虚，以及湿浊、瘀热痹阻腰府。王老认为，本病根本的病机是肾虚脾弱，湿浊瘀阻，以正虚邪实、虚实夹杂为病理特点。8 2.辨证论治对尿酸性肾病的辨证分型，中医学目前尚无统一标准，各临床医生均[34]根据自己的临床经验进行诊断和治疗。王老认为UAN是正虚邪实、虚实夹杂之证。UAN急性发作期以寒湿、湿热、瘀血为主要病理因素，随着病程长久，正气亏虚，而又感受了外邪，关节症状成为本病的特征性表现，或可出现全身表现。UAN的稳定期表现为正虚邪恋，以气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚为主。王老结合UAN的病因和病机特点，认为脾肾两虚是UAN的病机之本，浊瘀内停是UAN的病机之标。王老强调，在疾病的诊治过程中，务必要把握好本虚标实的病机特点，分阶段进行辨证论治，从而拟定了健脾补肾、化瘀泄浊的基本治则。王老认为，补肾的原则能调节肾藏精、肾主水作用，这样就使机体内的精微物质存留，把湿浊之邪排泄出去；而健脾的原则就可以让脾运化作用以及升清的作用恢复，这样就能让摄入的水谷化生为精液，使湿浊邪气难以形成。活血化瘀和泄浊通络的治疗，就可以使病理产物得以祛除，经脉流畅，瘀血、湿浊两者不能继续损害机体。2．1急性发作期本病发作初期表现以关节疼痛等症状较为明显，可兼见恶寒发热等表证，以湿热痰瘀为主，表现为邪实，肾脏病变常常并不明显，故王老常常以祛邪通络止痛为法治疗。(1)寒湿痹阻型主症：该型一般起病急，第一跖骨关节肿胀、疼痛，或者踝关节肿胀、疼痛，每每遇寒可能加重，而遇热则可以稍微减轻，或可以伴有畏风或畏寒。查体：下肢轻度浮肿，舌质红，舌苔白、微厚，脉多浮紧，也可见沉紧之象。尿常规检查：UA升高，pH<5.5，尿潜血(+～++)或尿蛋白(+～++)。王老拟定温阳散寒，除湿止痛的原则，酌加疏风的药物。方用桂枝芍药附子汤化裁：炮附子、桂枝、土茯苓、泽泻、麻黄、薏苡仁、苍术、炙甘草、芍药、防风。至于关节疼痛肿大，触之有微热感，薄黄苔，邪有化热之象的，则可改用桂枝芍药知母汤，以寒热并用，达到祛风清热，温9 经通络之效。验案举隅1银某，41岁，男性患者。于2012年12月15日以“痛风1年半，右足第一跖关节屈伸不利5天”为主诉就诊。曾于2011年10月在外院确诊为痛风，服用秋水仙碱、别嘌呤醇等药物3月，症状缓解，现在没有服用任何药物。查体：神识清楚，体型偏于肥胖，面色苍白，心肺听诊未见明显异常。右足第一跖趾关节屈伸不利，无明显红肿，伴有冷感。测得Bp值为130/80mmHg。余未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉沉紧。血尿酸值510μmol/L，三酰甘油3．2mmol/L。尿常规检查蛋白（+）。诊断为：慢性尿酸性肾病，辨证为寒湿痹阻型。治疗方剂选用桂枝芍药知母汤化裁，方药：桂枝10g，细辛3g，附子10g（先煎30min），芍药10g，知母10g，麻黄8g，生姜10g，鸡血藤10g，炒白术10g，甘草6g，5剂，1剂/天，水煎服，分二次早晚服。2012年12月20日复诊，患者觉右足第一跖趾关节冷的感觉及屈伸不利症状减轻，中药调整为：上方加淫羊藿15g，防风10g。5剂，1剂/天，连续服用2个疗程。嘱患者注意饮食，同时加用降血脂药物治疗，随访2月，右足第一跖趾关节发冷的感觉及屈伸不利症状消失。按：桂枝芍药知母汤方剂出自张仲景《金匮・中风历节篇》,“⋯⋯诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”,由附子、生姜、桂枝、知母、麻黄、芍药、防风、白术、甘草等9味中药组成。方中所选的桂枝、附子和麻黄性味温，能起到散寒止痛,温经的作用;防风、白术除湿宣痹;生姜止呕;芍药和营;知母滋阴清热而消肿;用甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、温经止痛、通阳和营的效果。吾师王主任认为，UAN的内因是由于肝肾精血不足,UAN发病的外因系感受风寒湿邪。“痹”者,即痹阻不通也。正好显示了本方的独特之处，其具有辛温止痛、散寒通络的功效特点。因此，王老在临床上善于抓住主症，举一反三，对凡属风寒湿邪引起的，症状为肢体、关节疼痛，麻木、活动不便等,选用这个方剂都能收到满意的效果。10 (2)湿热痹阻型主症：关节局部红肿、灼热，痛较剧烈，不可触摸，遇冷即可觉舒，可能伴有发热、烦闷不安、口干等，腰酸胀，下肢浮肿，小便黄赤、短少，大便秘结。尿常规检查：UA明显升高，pH<5.5，尿潜血(++++)或尿蛋白(+++)，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉弦数或滑数。该证型应当治以清热利湿，活血通络之法。代表方剂是白虎桂枝汤合三妙丸加减化裁：石膏、蒲公英、连翘、土茯苓、知母、粳米、甘草、怀牛膝、桂枝、金银花、虎杖、苍术、黄柏。若患者感觉疼痛非常剧烈时，可加服新癀片；患肢局部红肿者，可外敷金黄膏。验案举隅2常某，56岁，男性患者。2013年1月8日初诊。主诉：足趾疼痛1周。患者有5年的痛风病史，平时偏爱肥甘厚味。患者1周来因为吃了海产品，后足趾就开始疼痛，后来疼痛越来越严重。于是来院求诊。诊时刻下症见大脚趾疼痛，局部皮肤未出现明显发红；肩关节、膝关节也有疼痛，尿色稍黄。舌质淡红，舌苔白，脉滑。化验检查：UA537umol/L，Cr142umol/L，尿常规检查是在正常范围。王老结合病史，抓住要点，辨为湿热痹阻、瘀血阻络证，故确立了以清热利湿，活血通络的治疗法则。代表方剂选白虎桂枝汤合三妙丸化裁：石膏20g，知母10g，地龙15g，穿山龙30g，粳米10g，甘草10g，苍术10g，威灵仙15g，桃仁15g，红花15g，桂枝10g，萆薢30g，土茯苓30g，炙川乌10g，金银花15g，黄柏12g，怀牛膝15g。患者服药7付后，足趾痛感觉明显较前减轻，膝关节痛也明显的较治疗前减轻。王老认为效不更方，让患者继续服用1月8日方剂14付，足趾及肩、膝关节疼痛均消失。UA值为392umol/L，宣告临床痊愈。按：本病案为UAN，临床上少见蛋白尿。王老在方中选用了萆薢，具有分清化浊、兼除湿通利关节，土茯苓能够淡渗利湿解毒，金银花具有清热解毒的作用，共起利水除湿的作用，以利尿酸排出；地龙和穿山龙搜风通络，去顽痹，达到缓解疼痛的目的。炙川乌的选用具有独特之处，起反11 佐的作用，收到止痛效果尤佳。王老认为，土茯苓可降尿酸，促进尿酸排泄，治疗痛风有效，常与黄柏、苍术配伍，用量常用至30～40克。《本草纲目》谓：“土茯苓祛风湿，利关节，治疗拘挛骨痛。”《本草正义》记载“土茯苓，利湿去热，能人络搜剔湿热之蕴毒。其解水银和轻粉毒者，彼以升提、收毒上行，而此则以渗利、下导为务，故专治杨梅毒疮。深入百络，关节疼痛，甚则腐烂，又兼治毒火上行，咽喉痛溃，一切恶症。”王老在临床上每逢遇到此类患者，只要血清尿酸高于正常，无论其关节痛与不痛，均可使用大剂量土茯苓，这是王老辨病用药治疗UAN的特点之一。(3)湿阻血瘀型主症：关节局部疼痛，并反复发作；或关节肿大，僵硬变形；或关节溃破，可见白色结晶体；或关节周围皮色紫暗，屈伸不利，皮下有结节。伴腰酸乏力，下肢浮肿时重时轻。舌质紫暗，舌苔黄腻，脉细涩。尿常规检查：pH多数为5.0，尿潜血(+～++++)或尿蛋白(+～+++)，血尿酸持续升高，肾功能有所减退。当以利湿化浊，活血通痹为法治疗。方用桃红四物汤合四妙丸化裁：桃仁、红花、当归、赤芍，川芎、地龙、虎杖、黄柏、苍术、怀牛膝、薏苡仁、萆薢、土茯苓、泽泻、忍冬藤、蒲公英。水肿明显者可用八正散合五苓散加减。验案举隅3薛某，47岁，男性患者。初诊时间：2012年12月18日。以“反复泡沫尿及镜下血尿5年余”之主诉来我院肾病科求诊。患者诉这5年中患者反复出现泡沫尿，颜色较深，伴乏力，腰酸膝软等症状。曾在当地医院诊治，尿常规检查结果显示：尿蛋白+++，尿潜血++。曾间断服用中西药物治疗，具体情况不详，但均未见明显疗效。约2个月前，患者自觉双手指关节、双踝关节等部位出现了红肿疼痛不适，遂在当地某院诊治，服用别嘌呤醇等药物治疗，服药后疼痛减轻。1周前，在我院做24h的尿蛋白定量检查，结果为1．8g，肾功能示：Scr172umol／L，Bun6.8mmol／L，UA625umol／L。刻诊：患者仍觉双手指关节、踝关节肿痛，还有乏力，腰膝酸软，小便泡沫多。舌质淡红，舌体胖，边有齿印，苔薄黄而腻，12 脉细。尿液分析检查提示：尿蛋白+++，尿潜血++(28／HP)。结合病史特点，抓住主要矛盾，辨证为湿浊痹阻，瘀血阻络。王老师考虑目前患者以邪盛为主，表现为湿浊瘀痹关节及腰府的症状。谨遵急则治其标的原则，当利湿化浊，通络止痛立法。拟方为：当归、桃仁、赤芍药各15g，川牛膝15g，萆薢30g，土茯苓30g，忍冬藤20g、金银花12g，虎杖20g，红花6g，苍术、黄柏各10g。14剂。每日1剂，并配合服用别嘌醇(0.1g／d)。二诊：服药后关节红肿疼痛较前明显缓解，腰酸、乏力也较前好转。守上方加粉葛根15g，山茱萸12g，继服14剂。三诊：患者症情平稳，刻下关节疼痛发作，考虑患者属于UAN稳定期。尿液分析检查示：尿蛋白++，尿潜血+(12／HP)。复查肾功能示：血肌酐161umol／L，尿素氮5.7mmol／L，尿酸338umol／L。王老师认为，患者现阶段是以脾肾气虚为主，故治病求本，以补肾健脾为主，辅以利湿、泄浊、活血、通络之法。拟方：黄芪45g，党参15g、白术10g丹参30g，牡丹皮12g，土茯苓30g，虎杖15g，苍术10g，熟地黄12g，玉米须30g，何首乌15g，桃仁15g，红花6g，当归12g、黄精15g，鸡血藤30g，柴胡9g，黄芩10g。患者服用上方14付后再次来求诊，王老仍守上方。患者一直服药3个月，痛风性关节炎未见发作。复查肾功能示：血肌酐102umol／L，尿素氮5.8mmol／L，血尿酸312urnol／L。逐渐减量直至停服别嘌呤醇。1年后电话随访该患者，患者病情稳定，肾功能未见进展。按：王老结合本病的病因病机及发作演变过程，根据风、寒、湿、热的致病特点以及邪正盛衰的不同，将该病分为发作期与稳定期。王老认为，UAN发作期表现以邪盛为主，稳定期表现以正虚为要。该案例中患者病程迁延日久，治疗不彻底，未清除致病邪气，反而加重脾肾两虚。继而又感受了湿邪，肾阴虚则阳盛，使湿从热化，湿热之邪痹阻关节。气血不能郁滞，则形成血瘀表现，瘀血日久不除，久病入脉络，肾络受损。依据标本缓急的处理原则，王老师在治疗急性期通常都是以“清”、“利”立法，贯13 穿”活血化瘀”的思想。王老在临床中遣方用药也有自己的特色，常常以经方为主，配合具有降尿酸作用的中药。灵活配伍，相辅相成，体现了中医学理论的指导意义，又发挥了现代医学研究成果的优势，以达到改善临床症状、体征，有效降低UA，最终减轻肾脏损害的目的。2．2稳定期(1)脾肾气虚，水湿不化型主症：倦怠乏力，腰酸膝软，不思饮食，晨起有恶心感，偶有呕吐，头痛，夜寐不安，面色晦滞，轻度浮肿，小便短少黄赤。舌淡红，舌苔薄，脉细弱。尿蛋白(+～++)。当以健脾益肾，运化水湿为法治疗。方用济生肾气丸合防已黄芪汤加减：生地、枣皮、淮山药、丹皮、茯苓、泽泻、淮牛膝、车前草、黄芪、炒白术、防已、川萆薢、薏苡仁。有结石者加金钱草、鸡内金、海金沙；水肿明显者加葫芦瓢。验案举隅4左某，46岁，男性患者。初诊时间：2014年5月13日。主诉：左下肢关节疼痛2周，伴腰酸、足肿5天。既往有UAN病史5年余，患者诉每年春季GOUT就发作，发作时患肢就不能行走，反复服用别嘌醇、秋水仙碱、痛风定等药，疼痛剧烈时加服芬必得等西药，其症状才能得到缓解。患者自觉生活十分痛苦。经人介绍到我院找王老求治。诊时症见：左侧足踝肿胀，皮肤呈红色，活动不利，纳呆，大便稀溏，每日3次。舌体较胖，苔黄腻，脉濡细。生化结果示UA为680umoL／L，BUN、Cr值均属正常，尿潜血(++)，尿蛋白(+)，24h尿蛋白定量检测1.2g。王老抓住主症，结合病史特点，辨证为脾肾气虚，水湿不化证。拟健脾补肾，运化水湿法治疗，方用济生肾气丸合防已黄芪汤加减。处方：生地15g、净枣皮12g、土茯苓30g、积雪草30g、生苡仁30g、山药15g、车前子20g、泽泻15g、淮牛膝l5g、黄芪30g、汉防已15g、炒白术15g、川萆薢30g、紫丹参30g、元胡12g。温水煎开服，每日1付，分2次温服。2014年6月15日二诊：患者再次前来王老门诊复诊，诉服药后关节疼痛感减轻。关节活动障碍减轻，借助拐杖支撑能勉强下地行走。舌苔腻14 较前转化，脉弦细。王老在上方中去延胡索、生苡仁，加川芎、徐长卿各10g，每日1剂，水煎内服，分2次温服。2014年7月12日三诊：患者经上述治疗2个月结束后，踝肿消退，能自行行走，无明显活动不利，大便如常，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉细。复查血尿酸453umoL／L；复查尿常规：蛋白转阴性，尿潜血(+)；24h尿蛋白定量0.17g。王老在6月15日方中加金樱子20g、芡实30g，潞党参15g、丝瓜络10g等药，又加减治疗连续2月余，到我院门诊复查24h尿蛋白定量和血尿酸都在正常范围。1年后随访没有复发。按：目前，西医治疗UAN的常用药物包括别嘌醇，秋水仙碱等，其作用机制有抑制尿酸的合成、促进尿酸的排泄等，但是这些药物均可能导致严重副作用，如剥脱性皮炎、严重肝损害等。除此以外，停药后UA容易再次反弹而升高，尚不能改善或保护肾功能。鉴于此，临床工作者积极寻找新的治疗方法，发挥中医药、中西医结合的优势和特色，进而为治疗UAN提供新的有效治疗途径。王老抓住病机特点，选用济生肾气汤合防已黄芪汤加减治疗，能起到益气健脾、补肾利湿的效果。结合现代药理研究及病理实验，表明生黄芪有能降低尿蛋白、减轻肾脏病变、扩张血管、降低血压的作用。王老不用丹皮而改为丹参，在于加强活血之功，配延胡索活络祛瘀止痛。不用茯苓而选用了利湿作用更强的土茯苓，再配川萆薢、生苡米、泽泻、车前子、积雪草，使湿热得以清利，使脾健而利尿消肿，最终使尿酸和尿素氮排泄增强，减轻肾损害。(2)脾肾阳虚，湿浊内蕴型主症：面色萎黄，纳谷不香，恶心欲吐，甚则口中有尿味，全身乏力，少气懒言，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜尿频多。血压偏高，舌质淡舌体胖，苔白而腻，脉沉迟弱。肾功能减退。当以温补脾肾，化瘀泄浊为法治疗。方用桃红四物汤合金匮肾气丸化裁：当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、肉桂、炮附子、杜仲、净枣皮、熟地黄、怀山药、鹿角胶、菟丝子、枸杞子。若恶心甚加半夏、干姜、紫苏、川连；皮肤瘙痒者加地肤子、何首乌；腰酸痛者加金毛狗脊、川断。15 验案举隅5温某，68岁，男性患者。就诊时间：2013年9月11日初诊。主诉：下肢关节疼痛，伴活动障碍3月。患者诉有痛风病史14年，其间反复发作，发作时患者即服用痛风定、秋水仙碱等。随病程进展，发作更加频繁，当关节疼痛发作较为剧烈时，即使服药止疼药物也无缓解，这严重影响了患者的生活自理能力。该次下肢关节再次疼痛已经3月，疼痛时不能下床行走。遂到当地医院检查，发现肾功能异常，BUN11．4mmol／L、Cr179umol／L、UA734umol／L；尿四蛋白示：尿α1一微球蛋白47．60mg／L、尿转铁蛋白16．73mg／L、尿微量白蛋白536mg／L、尿免疫球蛋白G36.70mg／L；24h的尿蛋白定量1．4g，这样来到王老门诊求诊，诊时症见：腰酸痛，双膝关节、踝关节疼痛，脚肿，尿频短少，大便偏干，舌质淡胖、苔白腻，脉弦滑。王老结合病史特征及舌脉征象，抓住要点，辨为脾肾阳虚，湿浊内蕴所致关节不利。治疗遵温补脾肾，化瘀泄浊之法，方用桃红四物汤合金匮肾气丸化裁。处方：仙灵脾15g、怀山药20g、川芎10g、淡附子5g、生黄芪30g、炒白术10g、桂枝6g、红花6g、土茯苓30g、泽泻15g、生地15g、制大黄10g、净枣皮10g、菟丝子15g、杜仲15g。每日1剂，水煎内服，分2次温服。2013年l0月9日二诊：患者自觉服用上药后腰酸缓解，双膝疼痛减轻、踝关节疼痛减轻。苔腻好转，脉弦。尿常规检查示：尿潜血(+)，尿蛋白(+)。王老认为，这是审证求因、辨证合理的结果，于是继予上方去红花，加生白茅根15g、苡仁30g、鹿衔草30g等药以增强利尿止血、健脾祛湿的作用。2013年11月14日三诊：患者疼痛明显缓解，能在借助拄杖的情况下行走，舌质红苔白腻，脉细弦。复查肾功能示BUN10．7mmol／L、Cr155umol／L、UA651umol／L；尿四蛋白示：尿α1一微球蛋白20．31mg／L、尿转铁蛋白8．13mg／L、尿微量白蛋白122mg／L、尿免疫球蛋白G6．52mg／L；24h的尿蛋白定量1．03g。上方加生白芍15g、川牛膝10g、党参15g、晚蚕砂30g等药以柔肝缓解止痛、健脾利湿消肿，连16 续治疗2月。2013年3月17日四诊：前症悉除，血液和尿液检查除肌酐139umol／L以外，其余各项指标均在正常范围。效不更方，原方调治3月而愈，药到病除。按：该案病情复杂，UAN并发肾功能衰竭症。王老认为，患者既往服用痛风定、秋水仙碱等药物治疗后效果不理想，反而肾功能受到损害，所以应该另谋出路，而不是一味使用原来药物治疗。本案病史较长，属“肾劳”范围，病机变化为湿热蕴结肾络；加之药物长期损伤，这样就形成了脾虚湿滞，肾亏瘀阻的病理特点，最终发展为肾衰竭。因此，王老仍以金匮肾气汤为主方，加红花、川芎等活血之品以祛瘀通络。依据已有研究结果，其有扩张血管、降低血黏度、改善循环等效果。加生黄芪、菟丝子等健脾温肾药物而使湿邪渗利；加大黄使浊邪有出路，十分精当和独到，已经证实：大黄具有降低Cr、BUN，改善血流动力学的作用，大黄还对黄嘌[35]呤氧化酶竞争性抑制作用，抑制黄嘌呤酶的生物活性。综观全方，配伍精准，相得益彰，健脾温肾利湿，活血化瘀通络，能很好的治疗UAN，甚至改善肾功能。(3)气阴两虚，浊瘀互结型主症：神疲乏力，腰酸肢软，或有关节肿痛，手足心热，夜尿频多，大便干结，舌质红，舌苔白，脉弦细。当以益气养阴，活血化浊法治疗，方拟参芪地黄汤与解毒活血汤化裁：黄芪、党参、生地、山药、枣皮、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、葛根、连翘、红花、桃仁、当归、川芎、赤芍。加减：若兼有湿热，舌苔腻者，加滑石、车前子、草果等；若瘀血较重者，加川牛膝、丹参、益母草、水蛭等；若关节肿痛者，可加威灵仙等；对于面色潮红、五心烦热的阴虚火旺患者，可选加黄柏、知母、女贞子、墨旱莲；若心烦失眠者可加丹参、首乌藤、酸枣仁等；盗汗者加牡蛎、浮小麦等。验案举隅6柒某，46岁，女性患者。就诊时间：2012年12月23日初诊。患者17 有GOUT病史10年。患者诉近半月来双踝关节出现红肿疼痛不适的症状，伴有行走不便，肾功能检查：尿素氮：12．49mmol／L，血肌酐：237umol／L，血尿酸：786umol／L；尿常规检查：蛋白（+）。经人介绍求治于王老。诊时症见：乏力，口干，腰酸痛，双侧踝关节红、肿、热、痛，舌淡紫，苔白，脉沉细。王老结合病史特点认为该患者属UAN缓解期，辨为气阴两虚，浊瘀互结证。遂以益气养阴，活血化浊立法。方用参芪地黄汤配解毒活血汤化裁，党参20g、黄芪40g、熟地10g、净枣皮20g、山药20g、丹皮12g、茯苓15g、泽泻15g、枸杞15g、黄精15g、连翘20g、金银花20g、桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍20g、川芎15g、柴胡15g、葛根10g、大黄10g、水蛭10g、玉竹15g、甘草10g。14剂，水煎内服，每日一剂。复诊时，患者诉服上方后自觉腰痛较前好转，双侧踝关节也无红肿热痛；但时有后背瘙痒和眼睛干涩症状，舌质红，苔白少津。肾功能检查：血肌酐230umol／L，血尿酸677umol／L；尿常规检查：蛋白（+）。王老强调效不更方，守上方去金银花，余药不变，再进14剂。再次复诊以后，在原方基础上加减化裁，共服药50多剂，复检血肌酐201umol／L，血尿酸535umol／L，尿蛋白（+—），病情保持稳定。按：本案例中患者已经有很多年的痛风病史，结合生化辅检结果可以看出，已经明显出现了肾功能损害，考虑为痛风所致，即可诊断为UAN。当此之时，已不能单纯按痹证辨证治疗，而更符合虚劳的诊断。王老认为，无论是什么原发疾病导致的慢性肾功能衰竭，其病机特点均系脾肾两虚为本，湿浊瘀血为标，其治疗都应遵循此病机而立法。王老师结合多年诊治肾脏病的临床经验，概括了诊疗慢性肾脏病的基本法则，即健脾补肾、化湿泻浊、解毒活血法，而十分切合其病机特点的基础方药当为参芪地黄汤与解毒活血汤配伍。众所周知，参芪地黄汤具有健脾益气，补养肝肾治其[36]本；解毒活血汤解毒活血、运化湿浊治其标，使湿浊瘀血都能排出体外。二者合用，标本兼治。在此基础上，王老选用具有行窜之性的虫类药物水蛭，以增强活血通络止痛之力；加用枸杞补肾，以黄精、玉竹养阴，金银18 花增强清热解毒之功，以消除踝关节的红肿热痛。(4)肝肾阴虚，瘀血内结型主症：头晕目眩，面部烘热，呕恶频作，夜寐不安，纳差，腰酸膝软，关节经常刺痛或隐痛，且痛有定处，日益加剧，小便量少。血压和血尿酸偏高，尿常规检查：蛋白(++～+++)，舌质紫暗，舌光无苔，脉弦细涩。当以滋补肝肾，活血散结为法治疗。王老常选用六味地黄汤配解毒活血汤化裁：熟地、枣皮、山药、丹皮、泽泻、茯苓、龟板胶、连翘、红花、桃仁、当归、赤芍、川芎。有关节畸形者加海桐皮、威灵仙、白僵蚕通利筋脉。验案举隅7殷某，76岁，男性患者。就诊时间：2012年11月3日初诊。患者诉平素嗜喝啤酒，喜欢吃动物内脏。2012年1月前后出现双下肢浮肿，经休息一晚后，早晨起床双下肢浮肿常可消失，所以未引起重视。大约1月后患者就出现右足趾疼痛。到医院化验检查发现肾功能改变，Cr177umol／L，血尿酸数值不详。诊时症见：头晕目眩，乏力，腰酸痛，口干，双下肢浮肿，右下肢较明显，中趾疼痛。化验检查尿常规：蛋白(一)；血常规：血红蛋白101g/L；肾功能：血肌酐153umol/L，血尿酸：547umol／L。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。王老结合病史特点，重视舌脉之象，辨为肝肾阴虚，湿浊瘀血，拟滋补肝肾，化湿解毒活血法治疗，投以六味地黄汤配解毒活血汤化裁，熟地15g、净枣皮20g、怀山药20g、茯苓15g、丹皮12g、泽泻15g、桃仁15g、红花10g、当归15g、赤芍20g、丹参30g、连翘20g、柴胡10g、生地15g、草果仁10g、大黄7g、萆薢30g、土茯苓30g、益母草30g、甘草6g，水煎内服，每日1剂，早晚分2次服。连续服用上方14剂，双下肢浮肿不明显，足趾疼痛消失，但仍觉乏力，腰酸痛，右足趾皮肤干裂、色红。舌质淡紫，苔薄白，脉弦。化验检查：血肌酐147umol／L，血尿酸：342umol／L。继续按上方加减：熟地15g、怀山药20g、枣皮20g、丹皮12g、茯苓15g、泽泻15g、桃仁10g、金银花20g、连翘20g、丹参30g、赤芍20g、天花粉30g、黄柏15g、苍19 术15g、牛膝15g、大黄7g、威灵仙15g、防已20g、土茯苓30g、萆薢30g、车前子20g、知母15g、龙胆草10g、甘草6g，上方续服14剂，未再复诊。按：该案例中老年男性患者，体质虚弱。平素不注意饮食，喜欢喝啤酒，吃动物内脏，这些因素成为了该患者高尿酸血症的诱因，也为辨证提供了有利的支持点。但是高尿酸血症在早期往往由于邪气在体内潜藏，没有明显的症状，往往不易被发现。这样有可能延误治疗时机，长此以往，出现了痛风性关节炎，甚至影响肾功能。该患者这样一个患病过程，结合实验室数据支持，可以确诊为UAN。但这个老年男性患者，患者头晕目眩、乏力、口干，腰酸痛是肝肾阴虚的表现，病机尚不能单纯责之于湿浊瘀血，[37]水肿是脾肾气虚，水液不能正常运化。所以王老以六味地黄汤补肾，以解毒活血汤解毒活血，加用草果仁大黄萆薢土茯苓利湿化浊、使湿浊从二便而出，配益母草活血利水，使以甘草调和诸药。二诊时患者症状改善，双下肢浮肿及足趾痛等症状消失，但仍有乏力、腰酸痛。舌质转为淡紫。血尿酸正常。王老认为患者湿浊瘀血虽有减轻，但又出现了化热之征象，况且还处于正虚的状态，故适当调整方药。王老选药十分精当，以六味地黄汤补肾以扶正，配丹参、赤芍、桃仁活血化瘀、凉血清热；连翘、金银花清热解毒；黄柏苍术牛膝清利湿热，降低血尿酸；天花粉养阴清热；防已、威灵仙解表除湿；大黄从肠道泻湿浊；萆薢土茯苓车前子清热利湿化浊；知母、龙胆草清热养阴，甘草解毒并调和诸药。3.临证体会3．1合理膳食，预防为主王老指出UAN的发生和发展与患者体质因素密切相关，如果先天不足，后天调养适宜，那么，以后天的水谷精微，还可以弥补先天的不足。“肾为先天之根，脾为后天之本”，若患者脾健运，则能使其升清降浊的作用得以正常发挥，水湿就能运化如常；若肾气足，则其固摄的作用就能得以正常的发挥，水液能按常道运行，水湿、痰浊等病理产物就没有产生的机会。所以，UAN的治疗以调护脾肾为首要。临床上常用黄芪、党参、20 茯苓、白术、山药、生地等健脾补肾之品。王老不仅重视UAN的治疗，更注重预防，认为该病与饮食关系密切。已经证实，合理的膳食是治疗该病[38]的关键所在。俗话说“病从口入”。王老强调合理膳食应从以下几个方面着手：一是戒酒，由于酒精可减少尿酸的排泄，酗酒可引起血尿酸急剧升高，从而使病情急性加重，故王老在临床上常常劝说病人不要饮酒，尤其是啤酒；二是要控制含高嘌呤食物的摄入，如动物内脏(脑、肝、腰花等)、海产品(虾、沙丁鱼、青鱼、蚌、牡蛎等)、肉类制品(香肠、肉汤等)、豆制品、菌菇类(洋菇、草菇、香菇等)及各种乳酸饮料等；三是要求患者平时多饮水，使每日的尿量达到2000～3000ml，有利于尿酸的排泄；尿[39]液的稀释还可减少肾小管和肾间质中尿酸的沉积。四是可服用苏打水或小苏打片，起到碱化尿液的作用。此外，保持心情开朗，节制房事对疾病的治疗均有好处。如能遵守以上医嘱，病情是完全可以控制的。3．2分清寒热，注重利湿UAN急性期常常是因湿邪袭于肌躯，故治疗重在利湿。寒湿伤阳者，当用辛苦温之品以通阳泄浊；而湿郁生热者，当用苦辛之品以胜湿通[40]气，并佐以淡渗之品，或适当加用风药。王老强调，若患者饮食没有节制，则脾家有湿，而脾主肌肉四肢，这样就有可能肌躯感受的外湿也进入脏腑，内外湿邪合而为患。也有因病人过度享受膏粱酒醴，或嗜食生冷、甜腻之物，虽外不受湿，但湿从内生的，临床上应当根据患者的体质、辨[41]别寒热虚实来治疗。对于胃火偏旺，湿从热化，当清热利湿，白虎桂枝汤合三妙丸化裁；若脾阳不振，使湿从寒化，当以温阳散寒为治。如果湿气缠缠绵绵，瘀浊凝滞，当以利湿化浊，活血通痹为治，用桃红四物汤合[42]四妙丸化裁。UAN患者稳定期正虚邪恋，湿浊不化，进一步损害肝、脾、肾三脏，往往无明显症状，血尿酸仍不正常，若病情被忽视而不及时诊治，关节疼痛反复发作、关节畸形，或痛风结节形成，甚至形成尿酸性结石或出现间[43]质性肾炎，而痛风结节溃破又可形成不易愈合的瘘管。王老认为治病必求于本，或健脾，或补肾，或养肝，以济生肾气丸、参芪地黄汤、左归丸、21 右归丸等方随病而治之，但利湿之治仍不可偏废，以防湿邪残留不去，病情迁延不愈，日久转成水肿、虚劳。3．3活血化瘀应贯穿治疗全过程王老根据多年临床经验，结合UAN的临床特征，总结出脾肾亏虚为本病的根本致病因素，而疾病全过程贯穿瘀浊阻滞的征象。因此，在治疗尿酸性肾病时，王老特别注重培补脾肾、活血化瘀的治疗原则，收效甚佳。王老认为尿酸性肾病的血瘀多因湿热久郁不解导致，瘀血与水湿互结，使病情更为复杂，关节肿胀、蛋白尿、血尿的消除就要困难得多。他赞同朱良春的观点，认为活血化瘀是一个非常重要的治疗原则，并且应该[44]贯穿在整个疾病治疗的全过程。王老指出血瘀还有新旧的区别。若血瘀是由于湿邪化热，煎熬津液，导致血瘀，呈渐进性的过程，这就是宿瘀。若血瘀是由于患者饮食不节、劳倦过度，七情失调、内外相因，湿浊、血瘀突然痹阻腰府、关节，这就是新瘀。在治疗上新瘀宜凉宜化，待病情趋缓，邪退病去，此时宿瘀仍然存在，治疗时则宜温宜通，这与郭聂涛的观[45]点不谋而合。不仅如此，王老在陈以平的基础上对活血化瘀药的药性也做了进一步的归纳总结，活血药偏温性的如红花、当归、川芎、鸡血藤等；偏凉性的如赤芍、丹参等；性偏温的化瘀止痛药如三七、五灵脂、山楂等；偏凉性的如丹皮、紫草、益母草等；破瘀散结药偏温性的如三棱、莪术等，偏凉性的如地龙、桃仁等；活血利湿药平性的如马鞭草、威灵仙等，这些[46]药物都可以在临床上根据辨证灵活选用。验案举隅8黄某，47岁，男性患者。初诊日期：2013年5月19日。患者有12年的痛风病史，2013年2月在当地医院化验肾功能：Scr467umol／L，Bun16.9mmol／L，UA566umol／L。B超检查：肾皮质变薄，慢性肾功能不全改变。2013年5月7日复查肾功能：Scr539umol／L，Bun22.5mmol／L，UA649umol／L，病情较前加重，Bpl62／ll5mmHg，即来我院就诊。王老认为患者羁病日久，目前无痛风症状发作，处于迁延稳定期，辨证以脾肾亏虚为主，治疗以健脾益肾、养血活血为法。处方：黄芪40g，制大黄10g，22 萆薢30g，炒白术12g，熟地12g，净枣皮15g，狗脊、川续断各15g，土茯苓30g，丹皮12g，桃仁15g，红花10g，枸杞子、黄精各20g，虎杖30g。并配合别嘌醇0.1g／日降尿酸，小苏打碱化尿液，3#／次，每日3次。6月19日二诊，患者出现痛风发作，膝、踝关节疼痛，腰酸甚，足肿，舌质红，舌苔黄腻，脉滑濡。王老认为此为痛风急性发作，辨证为湿浊痹阻腰府、关节，病以邪盛为主，故急当治标，拟清热利湿、通络止痛为法。处方：黄柏、苍术各12g，川牛膝15g，二花12g，虎杖、忍冬藤各30g，桃仁、当归、赤芍各12g，红花8g，萆薢15g，土茯苓30g。服上药21剂后，腰酸缓解，足部肿痛明显好转。9月15日三诊，痛风症状消除。复查肾功能：Scr343umol／L，Bun15.8mmol／L，UA523umol／L。3个月后再次复查肾功能：Scr338umol／L，Bun12.5mmol／L，UA435umol／L。随访1年余，肾功能尚稳定。按：该患者羁病日久，目前无痛风症状发作，处于迁延稳定期，辨证以脾肾亏虚为主，治疗以健脾益肾、养血活血为法。若遇痛风急性发作，辨证为湿浊痹阻腰府、关节，病以邪盛为主，则急当治标，拟清热利湿、通络止痛为法，虽治法各异，但活血化瘀通络贯穿治疗的整个过程。3．4善于运用经方，并参考现代药理研究成果选药[47]尿酸性肾病的治疗，在发作期当以祛邪为主，并佐以活血之品。基本方以三妙丸和桃红四物汤化裁，同时加入凉血清热之品，如黄柏、赤芍、生地黄等。三妙丸中的苍术苦温，善能燥湿；黄柏苦寒，苦以燥湿，寒以清热；而川牛膝有祛风湿，补肝肾之功，且引药下行，对下焦湿热疗效尤[48]佳。四物汤养血活血，加红花、桃仁入血分而行血逐瘀，瘀血得行则络[49]脉可通。在稳定期当以扶正为主，佐以活血之品，基本方为参苓白术散、[47]左归丸及桃红四物汤。王老在辨证论治的前提下，还结合本病血尿酸高的特点，选用现代药理研究证实含有大量生物碱的中药，诸如萆薢、土茯苓、秦皮、虎杖、金钱草、车前子、泽泻等，用以中和血尿酸。还可配合使用溶解尿酸或者使[28]尿酸盐溶解的中药，诸如地龙、茯苓、薏苡仁等。现代药理研究表明，23 虎杖、土茯苓、萆薢等分清泄浊之品，有降低血尿酸的作用；玉米须、苍术、车前子等健脾燥湿、利水化浊之品，有促进尿酸排泄的作用；丹参的提取物能明显增加血尿素氮、血肌酐、血清钠和无机磷的排出，明显增加肾血流量和肾小球滤过率，这些药物均可随证选用，对疾病的治疗都大有[50]裨益。3．5药对萆薢、土茯苓、薏苡仁降血尿酸王老通过多年的临床，总结出尿酸在体内可看作是一种湿毒，故习惯使用萆薢、土茯苓、薏苡仁这组药对治疗痛风及高尿酸血症，以达到解毒、除湿、通利关节，缓和拘挛之效。萆薢，苦，平，归肾，胃经，具有利湿而分清泄浊，祛风除湿，通络[39]止痛之功，用于膏淋，小便混浊，以及腰膝痹痛，筋脉屈伸不利。土茯苓，甘、淡，平，归肝、胃经，具有解毒除湿，通利关节之功，可用于湿[39]热引起的热淋、带下、湿疹、湿疮等证。土茯苓还有清热解毒之功，兼可消肿散结，用于治疗痈疮红肿溃烂等症。现代药理研究表明，其所含的落新妇苷有明显的利尿、镇痛作用，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌均有抑制作用，可通过影响T淋巴细胞释放淋巴因子[51]的炎症过程而选择性地抑制细胞免疫反应。薏苡仁，甘、淡，凉，归肺、脾、胃经，具有利水渗湿，健脾除痹之功，以其淡渗甘补，既利水消肿，[39]又健脾补中，常用于脾虚湿盛之水肿腹胀，小便不利、脚气浮肿等症。以其渗湿除痹，能舒筋脉，缓和拘挛，常用于治疗湿痹而筋脉挛急疼痛者。现代药理研究表明：薏苡仁内酯对小肠有抑制作用，其脂肪油能使血清钙、[52]血糖量下降，并有解热、镇静、镇痛作用。验案举隅9汤某某，男，29岁，个体从业者。2013年2月15日就诊：有慢性肾炎，慢性鼻炎病史。鼻塞，流涕，咽喉不适，大便解，小便稍黄，伴神疲，无明显浮肿，未诉腰痛等不适。经治疗后病情稳定，仍觉鼻塞、咽干，余未诉明显不适。舌淡红，边有齿痕，苔腻，脉细。尿检：正常。血生化：尿酸508umol/L，肝肾功能、血脂均正常。拟健脾利湿，养血活血为法治24 疗。方如下：当归10g赤芍10g丹参30g萆薢30土苓30g薏苡仁30g前仁20g芡实30g金樱子20g泽泻15g地龙10g泽兰15g黄芪30g炒白术20g陈皮12g蛇舌草30g7剂，水煎内服，日一剂。上方加减治疗三月，血尿酸降至正常范围，巩固治疗二月，获临床治愈。按：该患者无明显痛风症状，化验检查除血尿酸值高外，肝肾功能、血脂均正常。王老认为尿酸在体内可看作是一种湿毒，患者舌淡红，边有齿痕，苔腻可资佐证。故方中重用萆薢、土茯苓、薏苡仁这组药对，以达到解毒、除湿、通利关节，缓和拘挛之效，临床上屡获效验。4.结语近几年来，关于中医药治疗慢性尿酸性肾病的研究，取得了可喜的进展。国内中医学者根据其发病机制和临床表现，将其归属“历节病”、“痹证”、“淋证”、“腰痛”、“水肿”、“虚劳”等范畴，并以关节肿痛的“痛风”为辨证要点。但对于那些没有肾外的症状，即无痛风表现的患者又该怎样论治？痛风的关节肿痛难道就是该病辨证的必由之路？对此学者们还在进行广泛的研究。王柏枝主任医师根据多年丰富的临床经验，从病因病机、辨证论治、临证体会三个方面对尿酸性肾病的诊治进行了总结，并反复验证于临床，不仅能有效控制痛风的反复发作，还能明显改善肾功能，取得了明显的成效，并且未见不良反应。我们相信，中医辨证论治对尿酸性肾病的治疗以及肾功能的恢复的疗效是肯定的，其研究的前景是值得期待的。25 26 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围瘀斑、结节，并且内损脏腑，并发有关脏腑病证，病情复杂而严重。本病以肝肾亏虚，脾失健运为本，风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标，属本虚标实之证。[5]邵教授认为本病的形成不外乎内、外两个方面:外因责之为风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，导致湿热、痰、癖等病理产物流注关节、肾络;内因主要责之饮食不节、嗜食肥甘、七情、劳倦等，使脾失健运，肝失疏泄，肾不分清泌浊，气机升降失常，气、血、水等运行障碍，湿、浊、瘀等病理产物停留体内，损伤肾脏。2.辨证论治：[6]时振声教授强调本病外感内因两端，以气阴两虚作为病机演变的关键，根据临床分为肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚和阴阳两虚4型论治。其中肝肾阴虚型主要表现为腰酸腰痛，双眼干涩，五心烦热，口干喜饮，大便干结，尿赤或砂石尿，尿检可见蛋白尿，生化检测示血尿酸升高，或有肾功能不全指标，舌红少苔，脉弦细。治以滋养肝肾为主，方用归芍地黄汤加减;脾肾气虚型主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿多且清长，大便溏，可检出蛋白尿，或高尿酸血症，或有肾功能不全指标。舌体胖大、质淡边有齿痕，脉沉细。治以健脾固肾为主，方用保元汤加减;气阴两虚型是临床最常见的证型。主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水或饮水不多，大便或干或稀，尿检异常，可检出高尿酸血症，或肾功能不正常。舌淡有齿痕，脉沉细。治以气阴两补为主，方用参芪地黄汤加减。偏气虚者，可用五子衍宗丸加参芪化裁；偏阴虚者，宜以大补元煎加减;阴阳两虚型多见于本病的末期，主要表现为面色白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，肾功能损害严重，舌胖而质红，脉沉细或沉弱。一般皆伴高尿酸血症和肾功能严重受损。治宜阴阳双补为主，可以桂附地黄汤加龟板胶、鹿角胶、仙茅、仙灵脾等化裁治之;同时顾护兼证，夹湿热加苍术、黄柏、土茯苓等以清热利湿；夹瘀血加丹参、红花、桃仁等以活血化瘀；夹寒湿加附片、桂枝、麻黄等以散寒祛湿止痛；夹湿浊于扶正方中加黄连、竹茹32 化湿祛浊。[7]邵朝弟教授认为本病总属本虚标实，虚实兼夹，故临床辨证时首当辨明虚实、标本而治之。本证分为5型：包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证、肝肾阴虚证及阴阳两虚证，其中脾肾气虚证症见面色无华，腰膝酸软，食欲不振，神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多，舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。治以健脾益肾为主:方药以参苓白术散加减；脾肾阳虚证症见面色苍白(或黧黑)，浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛，精神萎靡，纳呆或便溏(五更泄)，性功能失常(遗精、阳屡、早泄)或月经失调，夜尿频多清长，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。治以温补脾肾为主，方药以济生肾气丸合参苓白术散加减；气阴两虚证症见腰酸膝软，面色无华，少气乏力，口干咽燥，午后低热，或手足心热，筋脉拘急，屈伸不利，夜尿频多，大便干结，舌质红，治以益气养阴为主，方药以参芪地黄汤加减；肝肾阴虚证症见目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，颧红口干，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，五心烦热或手足心热，腰脊酸痛，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，尿赤便干，舌红少苔，脉弦细或细数。治以滋补肝肾为主，方药以一贯煎加减；阴阳两虚证症见关节酸软(酸痛)，极度疲乏，畏寒肢冷，手足心热，头晕目眩，大便稀溏，潮热盗汗，口干欲饮，夜尿清长，舌淡白、胖润、有齿印，脉沉细。治以滋阴助阳为主，方药以金匮肾气丸加龟板胶、鹿角胶、仙茅、淫羊藿等化裁。标证又分4型，包括湿热内蕴证、瘀血阻络证、寒湿闭阻证、痰浊内阻证。湿热内蕴证症见四肢沉重，关节灼热肿痛，颜面或下肢浮肿，皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治以清热利湿，通络止痛为主，方药以八正散合四妙散加减；瘀血阻络证症见腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按，脉络瘀血（口唇、齿龈、爪甲紫暗、肤表赤缕，或腹部青筋外露，面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，久关节变形;尿纤维蛋白降解物((FDP)含量升高，血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高，舌质紫33 暗或有瘀点、瘀斑，治以活血化瘀、通络止痛为主。方药以桃红四物汤加减；寒湿闭阻证症见畏寒，关节冷痛重浊，遇寒加重，得热则减，局部酸麻疼痛，昼轻夜重，天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。治以温阳散寒，除湿止痛为主，方药以桂枝芍药附子汤加减；痰浊内阻证症见面色萎黄，关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利，头重昏蒙，胸脘痞闷，纳呆恶心，口干不欲饮，口中黏腻，咳白黏痰，舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。治以温化痰饮、泄浊通络为主，方药:茯苓、桂枝、白术、陈皮、法半夏、土茯苓、萆薢、苍术、益母草、甘草等；若有皮下结节者，可酌加皂角刺、穿山甲、山慈菇、夏枯草等以搜络散结等。[8]陈以平教授认为本病主要为急性期和稳定期两大类型，急性期又当根据症状的不同分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、湿阻血瘀证，其中寒湿痹阻证症见：急性发病，第一跖骨关节或踝关节关节肿胀疼痛，遇寒痛重，得热痛减，恶风或恶寒，喜暖，尿常规检查pH<5.5，血尿(+-++)或蛋白(+-++)，下肢轻度浮肿，血尿酸升高，舌质红，苔白微厚，脉多浮紧，也有沉紧之像。治宜温阳散寒、除湿止痛，佐以疏风，方用桂枝芍药附子汤加减；湿热痹阻证症见:关节局部红肿灼热，痛不可触，得冷稍舒，伴有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，小便短少黄赤，尿常规检查pH<5.5，血尿(++++)或蛋白(+++)，下肢浮肿，腰酸，大便秘结，血尿酸升高明显，舌质红。苔黄燥或黄腻，脉滑数或弦数。治宜清热利湿通络止痛。方用三妙丸合白虎桂枝汤加减；湿阻血瘀证症见:关节局部疼痛，反复发作，关节肿大僵硬变形，关节溃破可见白色结晶体，周围皮色紫暗，屈伸不利，皮下有结节，尿常规检查pH多为5.0，血尿(+-++++)或蛋白(+-+++)，下肢浮肿时轻时重，腰酸乏力，肾功能减退，血尿酸持续升高，舌质紫暗，脉细涩。治宜利湿化浊、活血通痹，方用四妙九合桃红四物汤加减。稳定期又分为3型包括脾肾气虚，水湿不化证；肝肾阴虚，瘀血内结证；脾肾阳虚，湿浊内蕴证。其中脾肾气虚，水湿不化证症见:小便短少黄赤，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕34 吐，头痛，夜寐不安，尿蛋白(+-++)，轻度浮肿，舌淡红苔薄，脉细弱。治宜健脾益肾，运化水湿。方用无比山药丸加减；肝肾阴虚，瘀血内结证症见:小便短少，面部烘热，呕恶频作，头晕目眩，腰膝酸软，夜寐不安，胃纳日减，关节常有刺痛或隐痛，痛有定处，日渐加剧，血尿酸和血压偏高，尿蛋白(++-+++)，舌质紫暗或有瘀斑，舌光无苔或少苔，脉弦细涩。治宜滋补肝肾，活血散结。方用左归丸合桃红四物汤加减；脾肾阳虚，湿浊内蕴证症见:面色萎黄，胃纳差，恶心欲吐，口中有尿味，夜尿频多，腰膝酸软，全身乏力，畏寒肢冷，少气懒言，肾功能减退，血压偏高，舌淡胖，苔白腻，脉沉迟弱。治宜温补脾肾，活血泄浊。方用右归丸合桃红四物汤加减。3.中医药调理《黄帝内经》曰“饮食居处，为其病本”。在慢性尿酸性肾病的治疗中，各位医家尤其注重生活起居，合理饮食在防止疾病复发及控制病情中的重要的作用:患者应生活有节，起居有常;节制房事，免乏肾精;慎寒热，防外邪，动静结合;避免久处湿地，感受寒湿，保持室内干燥，阳光充足;宜多饮水，每日正常排尿1500ml以上。平素加强体育锻炼，增强正气，积极防治外感疾病。在痛风关节炎发作期，应卧床体息，抬高患肢。合理饮食，是防治尿酸性肾病的关键所在，避免摄入高嘌呤含量食物及饮酒，血压过高及水肿明显时要限制食盐，成人每天2-3g为宜。肾功能衰竭者应减少高蛋白饮食的摄入。4.小结：中医药对慢性尿酸性肾病的治疗有着显著疗效，并且不良反应少，在临床实践中，对于慢性尿酸性肾病的治疗，越来越显示出至关重要的作用。但是，尿酸性肾病在疾病过程中并不都是以典型的临床症状出现，所以我们应该借助现在西医科技的力量，让中西相结合，坚持辨证的思维，借助西医的化学指标，认真学习老一辈中医教授给与我们的宝贵经验，并且在探索中医药治疗尿酸性肾病经验的道路上不断补充，探寻更多更好的中药，并深人开展实验研究，力求明确中药的作用机制，筛选出有效的降血35 尿酸药物、合理组方、结合辨证，统一疗效评价标准，以进一步总结和提高中医药治疗高尿酸血症的疗效，继续发挥中医药治疗尿酸性肾病的优势。参考文献[1]高雯雯，张传方.尿酸性肾病的中医治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2014,14﹙28﹚：58,61.[2]鄂静,郑亚莉,曹丽,等.高尿酸血症引起慢性肾脏病的Meta分析[J].宁夏医学杂志,2015,37（3）：229-231.[3].王立范.张琪教授治疗尿酸性肾病经验[C].国医传承,2013，117-119.[4]闫军堂,王雪茜,刘敏,等.王庆国教授治疗痛风经验撷菁[J].中华中医药学刊,2012,30（4）：774-776.[5]郭向东,邵朝弟,王小琴.邵朝弟教授治疗慢性尿酸性肾病临证经验[J].中华中医药杂志,2014,29（12）：3820.[6]倪青,丁红.时振声教授治疗痛风性肾病的经验[J].江苏中医,1997,18（1）：5-7.[7]郭向东,邵朝弟,王小琴.邵朝弟教授治疗慢性尿酸性肾病临证经验[J].中华中医药杂志,2014,29（12）：3820.[8]金周慧,陈以平,邓耀毅.陈以平教授治疗尿酸性肾病经验遮拾[J].中医药学刊,2005,23（6）：976-977.36 致谢非常感谢我的导师王柏枝主任医师一直以来对我学习、生活无微不至的教导与关怀。王老高尚的医德，精湛的医术，谦虚谨慎的态度以及忘我的工作的精神，使我终身受益。本文的主题，材料的选择，论文的撰写以及定稿都凝聚着王老师的心血和汗水。在此之际，谨向王老师致以最崇高敬意！感谢单位领导和同事们对我工作的支持与帮助，有你们的支持我才能顺利完成三年的老中医专家学术经验继承工作！感谢我的家人对我学习的理解和支持以及对我生活的关怀，家人的支持和关怀是我完成学业的强大的动力！37