王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结

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学校代号10162学号201420100257LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结学位申请人王俊指导教师姓名王昕专业名称中医妇科学申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七年三月 辽宁中医药大学学位论文独创性与真￥性声明？？？？．？？一本人郑重声明：在我呈交的学位论文中，本人经研究所得的数据、原理、结论等切内容均真实，且经本人认真核对无误我呈交的与学位论文相关的资料（原始记录、；照片，、录像片、检查化验报告单等）确为完整的学位论文研宄中的原始资料本人没作任何修改；我呈交的学位论文是我本人在指导教师的指导下进行的研究工作及取得的研宄成果。除文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中没有其他人己经发表或撰写过的研宄成果，其他人对我完成此论文的帮助以及对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确说明并表示谢意。一我呈交的学位论文及与该论文相关的资料若有不实之处，本人承担切相关责任。学位论文作者签名ＭＬ＿日期：年孓月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解辽宁中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国。家有关部门机构送交论文的印刷版和电子版，允许被查阅和借阅本人授权ｉ宁中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名１１＃学位论文导师签名曰期：年月曰，丨＾ 目录一、摘要中文摘要.............................................................1英文摘要.............................................................2二、英文缩略词表..........................................................4三、正文题目:王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结前言..................................................................51.传统医学对外阴白色病变的认识.........................................62.现代医学对外阴白色病变的认识.........................................73.导师王昕教授对外阴白色病变的认识及临床治疗经验.......................84.典型病例............................................................14讨论.................................................................17结论.................................................................18四、本研究创新性的自我评价...............................................19五、参考文献.............................................................20六、附录综述.................................................................22个人简介.............................................................41在学期间科研成绩.....................................................42致谢.................................................................43 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文摘要外阴白色病变是一组以女性外阴皮肤、黏膜组织发生色素改变和变性的慢性疾病，以外阴皮肤黏膜白色变、粗糙、肥厚、增生、萎缩、皲裂、隆起等为特征，同时伴有瘙[1]痒、疼痛、性交困难等不适症状，由于患者长期疾病痛苦之中，在生活及工作方面均受到不同程度的影响。此病根据临床表现可散见于中医学“阴疫”、“阴肿”、“阴痒”、“阴蚀”、“阴痛”等疾病范畴，本病的根本病机为五脏亏虚，气血运行失常，外阴失养而致病。导致本病的常见病因病机可归纳为肝肾阴虚、血虚化燥、脾肾阳虚、肝经湿热、心脾两虚、肝郁、肾虚血瘀、肺气虚弱等，概括为虚、湿热、瘀。西医发病机制目前仍不明确，考虑与多种因素相关。导师王昕教授基于多年诊治外阴白色病变的丰富经验，提出本病发病的基本病机是肝肾亏虚、冲任督失调为本，血瘀和湿热为标，治疗上当以补肾养肝、调节冲任督平衡以调其本，活血化瘀并清利湿热以治其标，独创“养阴止痒方”、“外洗方”、“祛白止痒方”、“白斑散”等，临床上治疗效果显著。本论文旨在通过考究外阴白色病变相关中、西医文献，分析经典理论，梳理、归纳历代医家及现代医学在病因病机及治疗等方面的特点，总结中、西医治疗本病的优势，为中西医结合治疗扬长避短，以期待取得更好的疗效。关键词：外阴白色病变；经验总结；肝肾亏虚；血瘀；湿热-1- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结AbstractWhitelesionsofthevulvaisagroupofchronicdiseasesofthePigmentationanddegenerationofskinandmucousmembraneinfemalevulva,withvulvaskinmucousmembranewhite,rough,hypertrophy,hyperplasia,atrophy,chapped,upliftcharacteristic,Atthesametime,accompaniedbyitching,pain,sexualintercourseandotheruncomfortablesymptoms[1],broughtgreatsufferingtopatients.ThediseaseaccordingtotheclinicalmanifestationscanbeattributedtothetraditionalChinesemedicine"Yinplague","Swellingofvulva","Pruritusvulvae","Erosionofvulva","Vulvodynia"inthescopeofthedisease,itspathogenesisoftheliverandkidneydeficiency,blooddeficiencyanddryness,spleenkidneyyangdeficiency,Livermeridiandampheat,Heartandspleentwodeficiency,Liverdepression,Kidneydeficiencyandbloodstasis,Theweaknessofthelungqietc,visceradeficiencyistherootcauseofthisdisease,anddampheatorStasisofbloodasthestandard.ThepathogenesisofWesternmedicineisstillnotclear,consideringavarietyoffactors.ProfessorWangXinbelievesthat"deficiencyofliverandkidneyandtheimbalanceofChongandRenandDumeridians"isthebasicpathogenesisofvulvarwhitelesions,bloodstasisanddampheatasthestandard,whichisbasedonherrichexperiencesondiagnosingandtreatingwhitelesionsofthevulva,andweshouldtaketonifyingkidneyandnourishingliverasthemianprincipleInthecourseoftreatment,bymeansofpromotingbloodcirculationandremovingbloodstasisandclearingawayheatandpromotingdiuresistodealswithitssymptoms,Mentorcreatetheirownprescriptiontreatmentforwhitelesionsofthevulva，suchas"YinZhiyangFang","prescription"and"QubaiZhiyangFang","whitepowder"etc,andtheclinicaleffectiscurative.ThispaperaimsatresearchingandsummaringAcademicthoughtoftraditionalChinesemedicineandWesternmedicinethroughaccesstorelevantliteratureonwhitelesionsofthevulva,Classicaltheoreticalanalysis,summinguptheancientphysiciansandmodernmedicaltechnologyontheunderstandingofthelawofthediseaseandclinicaltreatment,analysistheadvantagesoftraditionalChinesemedicineandWesternmedicineintreatingthisdisease,Inordertogivefullplaytotheirrespectiveadvantagesandthecombinationoftraditional-2- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文Chinese,summarizethetraditionalChinesemedicineandWesternmedicinetreatmentofthisdisease,inordertomakebestuseoftheadvantagesandbypassthedisadvantages,forthetreatmentoftraditionalChineseandWesternmedicinetreatmentshouldachievebettercurativeeffect.Keyword：Whitelesionsofthevulva;summaryofexperience;deficiencyofliverandkidney;bloodstasis;dampandhot-3- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称VSHSquamoushyperplasiaofvulva外阴鳞状上皮增生VLSLichensclerosusofvulva外阴硬化性苔藓MHCMajorhistocompatibilitycomplex主要组织兼容性复合物HLAHumanleukocyteantigen人（类）白细胞抗原hEGFHumanepidermalgrowthfactor人表皮生长因子EGFRepidermalgrowthfactorreceptor表皮生长因子受体ATPAdenosineTriphosphate三磷酸腺苷ISSVDInternationAssociationforthestudy国际外阴疾病研究协会ofvulvardiseasesofvulvardiseasesISGYPInternationalSocietyofgynecologic国际妇科病理家学会pathologistsNNEDVNonneoplasticEpithelialDisordersof外阴上皮非瘤样病变vulvavvvvulva-4- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文前言外阴白色病变是以外阴瘙痒、烧灼感、破溃、疼痛感为主要症状的鳞状上皮细胞良性增生、外阴及肛周皮肤萎缩变薄、粘连、色素减退呈白色病变为主要特征的疾病，严重者阴道口萎缩，造成性交及排尿困难，对女性的日常生活影响很大，不仅可发生于50岁左右妇女，也可发生于幼女，甚至无论多大年龄均可发病，且本病在国内外都被认为难以治疗。本论文通过查阅大量文献，研究并归纳了传统中医对外阴白色病变的认识，包括中医的命名、病因病机、辨证治疗等。祖国医学虽无明确阐述此病病名，但可散见于“阴疫”“阴肿”“阴痒”“阴蚀”“阴痛”等疾病中。其发病可因肝肾阴虚、血虚化燥、脾肾阳虚、肝经湿热、心脾两虚、肝郁、肾虚血瘀、肺气虚弱等，其治疗则采用辨证论治的原则，同时注重整体观念，标本兼治，取得了很好的疗效，安全、无副作用，与此同时患者身心均可受到调节，且复发率相对较低。而西医方面对本病的认识目前虽存在很多假说，但病因病机尚不明确，病理可分为增生型、萎缩型及混合型，对本病的治疗多使用激素类药物，长期使用有一定的副作用，但西医物理疗法在临床应用中不断完善治疗效果，获得了很好的疗效。本论文在文献收集中，分析传统医学经久不衰的优势以及现代技术的特长，发现中西结合治疗本病可提高疗效，快速减轻患者不适症状。因此，取其中、西医治疗本病的各自优势，采用中西医结合治疗本病前景广阔。导师王昕教授博采众家之长，精研经典、古方，继承创新，衷中参西，通过长期对外阴白色病变患者的临床治疗及对病变部位细致的观察，对本病有着更深刻的认识以及独到的见解。导师认为其本为虚，与肝、肾相关，肝肾亏虚及冲任督失调是外阴白色病变的主要病机，而瘀血和湿热为标。治疗时以补肾养肝、调节冲任督平衡调其本，活血化瘀和清利湿热治其标，因病变部位在外阴，导师强调治疗本病要标本兼顾、内外合治、整体与局部相结合的治疗方法，临床上取得了满意的疗效。-5- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结外阴白色病变是一组女性外阴皮肤、黏膜组织发生变性及色素改变的慢性疾病，晚期常伴有外阴萎缩、阴道狭窄和性交痛，甚至性交困难等，严重影响女性患者的工作及生活质量，是我国乃至世界妇科难治性疾病之一。1.传统医学对外阴白色病变的认识祖国医学对本病有较多相关记载，虽无明确病名，但依据其临床表现可见于东汉《神农本草经》中提到的“阴蚀”，晋朝《肘后备急方》中叫做“阴痒”和“阴痛”，隋朝《诸病源候论》中称“阴肿”，明朝《秘传内府经验女科》中提出“阴门痒”，《先哲医［2］话》中叫做“阴疫”。外阴白色病变不能单独归属于古代医学中某一种疾病，临床上需灵活的来认识本病。古代医家认为本病主要症状为外阴瘙痒、疼痛伴有外阴皮肤病变等，隋巢元方《诸[3]病源候论》记载:“妇人阴痒……微则痒，重者乃痛”、“白癣之状白色硿硿然而痒”。[4]明《寿世保元》指出:“阴户中有细虫，其痒不可当”。《济阴纲目》书中指出:“妇人[5]阴痒者……微则为痒，重者乃痛”。历代名医通过临床经验，对本病的病因病机各有论述，认为本病的内因不仅与脏腑的虚实，七情的变化相关，还与经络不畅、气血失调，以及冲、任、督、带的关系损伤等因素密切相关。《读医随笔》云:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，[6]始能调畅而不病”；《诸病源候论》记载:“此亦是腠理虚受风，风与气并，血涩而不[3]能荣肌肉故也”。其中外因多与感受风、热、燥、湿、火之邪及环境的刺激有关，如[7]《素问•生气通天论》曰:“风者，百病之始也”；《素问•阴阳应象大论》曰:“热胜[8][9]则肿,燥胜则干”；《素问玄机原病式》曰:“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”；《素[10]问•至真要大论》曰:“太阴之盛……湿气内郁，寒迫下焦”。《景岳全书•妇人规》[11]曰:“妇人阴痒，必有阴虫……或为脓水淋沥，多由湿热所化”；《素问•至真要大论》[12]曰:“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中”。祖国医学还认为本病的发生是内因与外因相互作用的结果，正如《素问•刺法论》云:“五疫之至，皆相染易……不相染者，正气[12][8]存内，邪不可干”；《素问•评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚”，因此本病的发生、发展、转归、预后均取决于人体正气对抗邪气的强弱盛衰。通过近代医家长期临床观察可辨证分型为肝肾阴虚、血虚化燥、脾肾阳虚、肝经湿热、心脾两虚、肝郁、肾虚-6- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文血瘀、肺气虚弱等。古代医家治疗此病方法多样，《医学准绳六要•治法汇》云:“阴中痒，亦是肝家湿[13]热，泻肝汤妙”；《杂病源流犀烛》云:“亦有阴蚀几尽者，皆由心神烦郁，脾胃虚弱，[14]致血气留滞而，当补心养胃，宜补心汤、藿香养胃汤、阴内生疮方”；《妇人大全良[15]方》云:“治妇人阴痒，大黄散”；《肘后备急方•卷五》中论述:“阴痒汁出，嚼生大[16]豆黄，涂之，亦疗尿灰疮”；《沈氏女科辑要笺正》云:“有妇阴中极痒难忍……用蛇[17]床子煎汤洗，内服归鹿二仙汤，四日而愈”。论述了内治法、外治法、内外结合治法等，采用辩证施治，重视标本同治，展现了中医治疗本病的特色。2.现代医学对外阴白色病变的认识关于外阴白色病变，近百年内被叫做各种各样的名称，最早命名为“女阴白斑病”，1975年国际外阴疾病研究协会（ISSVD）又把此类病命名为“外阴营养不良”，1987年ISSVD与国际妇科病理家学会（ISGYP）经过共同研究提出新的病名“外阴上皮非瘤样病变（NNEDV）”，将这类病变分为外阴鳞状上皮细胞增生、外阴硬化性苔癣和其他皮肤病，因前两种病变临床上外阴皮肤黏膜色素减退或呈白色变，又称之为“外阴白色病变”，故本病归属于外阴上皮非瘤样病变。外阴白色病变在不同年龄阶段的女性均可发生，多见于绝经后妇女，患者常表现为外阴皮肤粗糙、肥厚、增生、弹性减退或萎缩变薄、外阴皮肤色素减退、皲裂、溃疡、隆起同时伴有瘙痒、疼痛为主证，严重时可有性交痛、大小阴唇萎缩消失及性交困难等。其中以外阴鳞状上皮细胞增生最常见，其主要表现为外阴瘙痒，以鳞状上皮细胞良性增[18]生为主，癌变率为2%-5%。外阴硬化性苔癣是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄色素减[18]退呈白色病变为主要特征的疾病。目前外阴白色病变病因及发病机制尚不明确，相关因素存在很多，根据大量资料调查发现局部因素、基因遗传、内分泌、感染、酶的改变、自身免疫障碍、表皮和真皮细胞及血管损伤、人表皮生长因子及受体的变化、细胞增殖与凋亡、自由基、微量元素、氧化与抗氧化作用、饮食不洁、产次增多、心理等因素与该病的发生有关。本病病理分为三型：增生型（外阴鳞状上皮增生型）、萎缩型（外阴硬化性苔藓型）、和混合型。本病常用的治疗方法有药物治疗、物理疗法、手术治疗等。药物疗法中以激素类药物最常用，但长期使用会产生副作用；物理疗法随着科研、技术水平的不断提高，某些物理疗法的效果得到进一步肯定，值得临床广泛推广，如聚焦超声其疗法安全，与其他-7- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结疗法配合使用，提高了临床总有效率。手术治疗目前临床上已很少被采用，根据其活检病理采取相应治疗方法。3.导师王昕教授对外阴白色病变的认识及临床治疗经验导师王昕教授从事妇科多年，临床经验丰富，治疗过外阴白色病变在任何年龄阶段发病的女性患者，但大多数患者的发病年龄是50岁左右的绝经期患者，其次是幼女。导师认为本病的病机根本是肝肾亏虚、冲任督失调，其标则为血瘀和湿热，故治疗时以补肾养肝、调节冲任督平衡调其本，活血化瘀和清利湿热治其标，配以局部用药，中衷参西，内外合治。3.1肝肾亏虚、冲任督失调是外阴白色病变的病机根本3.1.1肝肾亏虚肾藏精，是人体生长发育的根本，人体的形成及生命活动的维持均以肾精为基础。[19]正如《灵枢•本神》所言:“生之来，谓之精”及《素问•金匾真言论》云:“夫精者，[20]身之本也”，都说明在生命发生之时，精即形成。肾精是肾气的物质基础，肾气是肾精所化生的气，具有推动、温煦等作用，同时反应肾精的功能表现，故肾精充足，肾气方能充盛。二者相互为用，具有促进人体生长、发育及生殖的功能。《素问•金匮真言论》[21]曰:“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾”，若肾精亏虚，经脉失于濡养，则外阴肌肤失养，而致外阴病变；《诸病源候论》云:“肾荣于阴器，肾气虚，……虚则[22]为风所乘，……在于皮肤故痒”，若肾气虚，则风邪所凑，伤及阴器，则出现外阴瘙痒等症状。肝主疏泄，性喜调达，恶抑郁，具有推动全身气机疏通畅达、散而不瘀的作用，并调畅全身机制，推动血和津液运行。肝藏血，能够贮藏一定的血液，调节循环血量，由肝脏输送到经脉，供人体所需，发挥其濡养脏腑组织、维持相应功能作用。《临证指南[23]医案》云:“女子以肝为先天”，肝血充足，阴柔正常，肝体得养，则肝用正常。《灵[19]枢•经脉》曰:“足厥阴之脉，入毛中，环阴器”，若肝失疏泄，则会导致肝气郁结，气血津液运行不畅，则阴器失于濡养，出现外阴皮肤弹性减退、增厚等；若肝血不足，则循环血量减少，肝经失于充养，阴器失养，导致外阴色素脱失变白、干枯、粗糙等。肾藏五脏六腑之精，营养脏腑组织，肾阴能涵养肝阴；肝藏血，供人体活动所需，肝阴资助肾阴的再生，精血同源，相互化生。《傅青主女科》云:“以肾为肝之母，母既[24]泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣”；若久病劳损，年高体弱，或肾精亏损导致肝血不足，或肝血不足引起肾精亏虚，肾精血气均亏，-8- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文肝肾不足，营阴化生乏源，则肝经郁滞化火，下灼于肾中之精水，肾虚更甚，正虚邪凑，且阴部皮肤失去滋养作用，引起局部病变。3.1.2冲任督失调冲脉被称为“十二经脉之海”，汇聚了肾中精气和脾运化的水谷精微，具有调节十二经脉气血，维持人体各器官正常生理活动，调节某些脏腑气机升降的功能。任脉为“阴脉之海”，调节阴经气血，凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司。督脉为“阳脉之海”，调节阳经气血，具有推动固摄作用。《素问》曰:“任脉虚，阴部枯萎”、“督脉者，其[21]络循阴器，合篡间是也”，若冲任督失调，则气、血、精、津、液失控，阴部失于濡养出现外阴皮肤黏膜变薄、干枯、萎缩等。肾藏精，是气血、冲任充盛的前提条件，冲任二脉通过胞脉与肾相通，督脉属肾，肾中精血能够滋养冲任督脉。王冰《黄帝内经素问》云:“肾气全盛，任脉流通……故[21]肾为冲任之本也”，肾气盛才能推动气血运行，使十二经脉气血旺盛，任、督脉通，太冲脉盛。若肾精气亏虚，则脏腑气血不足，十二经脉失荣，冲任督三脉均空虚，而致阴部病变。肝具有贮藏血液作用，将所藏之血下注于冲脉，若肝所藏之血不足，冲脉空虚，则外阴干枯。肝脉与任脉相系，与督脉会于巅顶，可协助任督二脉通畅，若肝疏泄功能失职，肝经气滞，任督二脉不通，则外阴枯萎。综上所述，肝肾亏虚、冲任督失调是本病的病机根本，肝、肾、冲任督三脉及外阴有密切关系。当肾精充足，肾气充盛，肝的疏泄、藏血功能正常，气血津液在脉道内正常运行，任脉气血通盛、蓄藏功能正常，将充足的气血流经于督脉、灌注于冲脉，协助任脉通、督脉畅，冲脉盛，精气血经冲任督三脉达于外阴和阴户，以充养肌肤，使外阴发育正常。若肝肾亏虚，任督二脉未通畅、冲脉未盛，送达到外阴的精气血等营养物质不足，外阴失去充足的滋养而导致一系列外阴相关病变。3.2血瘀为标肾为先天之本，若肾脏虚弱，则人体五脏六腑皆虚，机体失于温煦，气血运行不畅，故瘀血阻滞，阴部失养而出现外阴皮肤萎缩、弹性差、局部增厚、瘙痒等。[25]清叶天士指出:“初气结在经，久则血伤入络”。若素性忧郁，情志不畅，伤及肝木，肝的疏泄功能失常，肝气失于条达而郁滞，初期气滞于经脉，久则伤及血络，而致血脉瘀阻，当血液流通出现障碍时又必然存在气滞，气滞和血瘀可同时并存，又互为其-9- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结原因和结果，最终导致外阴失养而出现外阴皮肤黏膜粗糙、弹性差、增厚、瘙痒、疼痛等。[21]《素问•调经论》云:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”。若肝肾亏虚，则精血乏源或气机不畅，气血运行无力或艰涩，经络瘀阻，冲任督脉阻滞，进而形成瘀血病理产物，瘀血内阻，又阻碍新血生成，营养物质不能送达阴器，使外阴失养，可见外阴皮肤干枯变白，皮肤粗糙增厚，瘙痒不止；病情日久，瘀血搏结于经络，阻滞冲任督脉，影响肾脏局部经气的通利，阻碍肾气之生成，加重肾虚，即因虚致瘀，因瘀重虚，也可见外阴萎缩等症状。因此，血瘀既是病理产物，又是致病因素，导致本病的病因病机。3.3湿热为标[26]《医宗金鉴》云:“妇人阴中作痛……由郁热伤损肝脾，湿热下注所致”。若七情内伤，损及肝木，肝的功能失常，肝气郁结，肝郁乘脾，脾失健运，湿邪内生，湿郁化热，湿热下注，则外阴出现瘙痒、灼热、破溃等症状。[21]《素问》云:“肾为胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。肾主水，通过肾阳的温煦作用，推动肺、脾、胃、膀胱等脏腑，使之在水液代谢中发挥各自生理作用。若肾脏虚衰，温煦功能失常，脏腑对水液代谢失其调控，以致水液停蓄，酝湿生热，下注外阴肌肤，而出现外阴萎缩、色素脱失、瘙痒、灼热等虚实夹杂证候。[27]《医方考》云:“下焦之病，责于湿热”。《景岳全书》云:“妇人阴中生疮，多由[28]湿热下注，或七情郁火”，《女科经论》云:“妇人阴痒，多属虫蚀所为，始因湿热不[29]已”。若素喜肥甘，以酒为浆，日久湿热蕴结，下注肝肾，下焦失于宣泄，肌肤失于濡润而瘙痒，枯涩等。若湿热日久，伤及阴分，使阴分亏损，则形成肝肾阴虚证，精血亏虚，外阴失养更甚，加重病情。乙癸同源，若肾精亏虚，肝脏失于濡养，气机不畅，肝经郁滞乘脾，脾运化功能失常，湿从内生，湿久郁热，湿与热相互浸渍并下注于冲任，湿热瘀结阻滞冲任不畅，以致阴部皮肤被湿与热蕴结，引起外阴萎缩、色素脱失、瘙痒难忍、灼热、疼痛，甚至坐卧不安等症状。因此，湿热既是病理产物，又是致病因素，导致本病的病因病机。3.4治疗方法及组方用药特点导师认为外阴白色病变病性总属本虚标实，以肝肾亏虚、冲任督失调为致病之本，以血瘀和湿热为标实，治疗时遵循“治外必本诸内”的原则当以补肾养肝、调节冲任督-10- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文平衡为关键，并在补肾养肝之中寓予活血化瘀、清热利湿之法，并根据病理活检结果加减药物，采用内外合治，整体与局部相结合，中衷参西，以获得最大疗效。3.4.1內治法导师通过长年临床实践，临证时注重整体观念，辨证论治，归纳总结治疗外阴白色病变患者的用药特点，自拟“养阴止痒方”，主要成份：制何首乌、菟丝子、补骨脂、白鲜皮、苦参、黄柏、丹参、红花、当归、紫草、牡丹皮。治则：补肾养肝，活血祛瘀，清热利湿。方中制何首乌、菟丝子、补骨脂补肾养肝、消白祛斑，共为君药，为治本之举；丹参、红花、当归、紫草、牡丹皮共为臣药，具有疗风散结，活血化瘀之功；白鲜皮、苦参、黄柏共为佐药，三药味均苦寒，既能佐制君药的温性，又有清热燥湿，祛风解毒之效，引湿热下行。何首乌：味苦、甘、涩，性微温，归肝、肾经。具有补肾益精血，解毒止痒，通便功效。《本草纲目》云：“何首乌……苦补肾，温补肝，能收敛精气，所以能养血益肝，[16]固精益肾”。菟丝子：味辛、甘，性平，归肾、肝、脾经，可补肾养肝，益精明目，是平补肾阴[30]常用药。《本经逢原》有云：“其功专于益精髓，坚筋骨”，《本草汇言》：“菟丝子，[31]补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥”。补骨脂：味苦、辛，性温，归肾、脾经。具有补肾壮阳，固精缩尿，温脾止泻，纳[32]气平喘。《本草经疏》：“补骨脂……壮火益土之要药也”。药物研究表明补骨脂里含有补骨脂酚，具有雌激素样作用，并能调节血液、神经及免疫系统，具有色素新生作用。当归：味甘、辛，性温，归心、肝、脾经。是活血行瘀的重要药物，还有补血调经，止痛，润肠通便之功效。《景岳全书•本草正》：“当归……补中有动，行中有补，诚血中[11]之气药，如血中之圣药也”。丹参：味苦，性微寒，归心、心包、肝经，可活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神。《本草便读》：“丹参，功同四物，能去瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走[33]血，……其所以疗风痹去结积者，亦血行风自灭，血行则积自行耳”。红花：味辛，性温，归心、肝经，善通利血脉，为活血祛瘀之要药，还具有通经、[31]止痛之功效。《本草汇言》：“红花，破血、行血、和血、调血之药也”。牡丹皮：味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经。具有清热凉血，活血祛瘀功效。紫草：味甘、咸，性寒，归心、肝经。具有清热凉血，活血，解毒透疹功效。《神农-11- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结[34]本草经》：“补益中气，利九窍，通水道”。白鲜皮：味苦，性寒，归脾、胃、膀胱经。具有清热燥湿，祛风解毒功效。《本草纲[16]目》：“白鲜皮……世医止施之疮科，浅矣！”《本草正义》：“白鲜皮乃苦寒胜湿之[22]药，又能通行经遂脉络”。药理研究表明该药具有抑制真菌、解热作用。苦参：味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经。功效：清热燥湿，杀虫利尿。[22]《本草正义》：“苦参……故能杀湿热所生之虫”。药理研究表明苦参有抗炎、抑制细菌及真菌作用。黄柏：味苦，性寒，归肾、大肠、膀胱经。为泻下焦湿热之要药，还具有泻火解毒[35]作用。《珍珠囊》：“黄柏之用有六……除下焦湿肿，三也……”。导师着重补肾养肝，并以活血化瘀、清热利湿之品，使肾色外达、冲任督气血调和、肌肤滋养有源，以求标本同治。若外阴病变组织病理活检提示是外阴鳞状上皮增生型，导师认为气血瘀滞而致局部增厚且不通而痛，于方中加枳壳、香附以理气行滞，使气机调达，推动气血运行，而解除瘀滞；同时加三棱、莪术以破血行气逐瘀，加速瘀滞的溶解之力，从而达到除瘀目的。四种药物合用使气血瘀滞去除效果更强。若外阴病变组织病理活检提示是外阴硬化性苔藓型，导师认为肝肾亏虚，精血乏源，肌肤失于濡养而致外阴皮肤萎缩、变薄、色素减退，于方中加女贞子、枸杞子以补肾养肝，二者补肾精，滋阴血，气血充盈调和，经冲任督三脉达于阴部，以营养肌肤。单味药的用量视患者体质、病情随证加减。3.4.2外治法3.4.2.1中药熏洗[8]《素问至真要大论》云：“内者内治，外者外治”。导师针对本病的病变部位在外阴局部，自拟中药方以熏洗法外治，将药物浸泡1小时，大火熬开后改小火，继续熬20min，用热气熏蒸外阴部，待水转温后坐浴，并用药渣轻轻揉搓外阴部。所谓熏，就是利用药物刚煎好后出现的蒸气直接接触病变部位，通过热力和药物作用使局部血液循环得到改善，透过皮肤黏膜作用于机体，腠理疏通，经络调和，气血流畅；洗，使药物直接作用于病灶并充分接触，营养皮肤黏膜，加速细胞代谢作用，增强细胞活性，以达抗菌、消炎、止痒等治疗目的。“外洗方”适用于肝经湿热下注患者，药物组成：苦参、白鲜皮、土茯苓、百部各30g，金银花、连翘各20g，黄柏25g。其中金银花、连翘二者均具有清热解毒，疏散风[36]热作用，金银花又为疮家之圣药，《本草纲目》：“一切风湿气……散热解毒”。苦参、-12- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文白鲜皮、黄柏三药均能清热燥湿，祛风解毒。土茯苓具有解毒除湿通利关节作用，《本[37]草正义》：“土茯苓……搜剔湿热之蕴毒”。百部具有杀虫灭虱之功。全方以清热燥湿、祛风解毒祛邪治标为主，药理研究表明诸药合用具有抗炎、抑菌、镇静、镇痛、解热、选择性的抑制细胞免疫反应作用。组方精炼，止痒效果明显。“祛白止痒方”适用于本虚标实患者，药物组成：蛇床子、何首乌、苦参、白鲜皮、丹参各30g，黄柏、补骨脂、牡丹皮、白芷各25g，红花15g。方中蛇床子具有祛风燥湿，[38]杀虫去痒，补肾之功效，《本草新编》：“蛇床子……而外治尤良”，《本草经疏》：“蛇[32]床子苦能燥湿，温能散寒，辛能润肾……”；何首乌养血益肝，固精益肾；二者共用具有补养肝肾，祛风止痒之功。丹参、牡丹皮、红花清热凉血，活血祛瘀。补骨脂可调节血液循环功能，促进黑色素细胞的生成。上药合用可通经活络，活血化瘀，改善局部营养，使外阴得到充分滋养以恢复正常。白芷、苦参、白鲜皮、黄柏等药物合用具有清热燥湿，祛风解毒之功效。全方用药独到，诸药相配，集补肾养肝、清热燥湿、凉血润肤、活血祛瘀、祛风止痒为一体。若外阴病变组织病理活检提示是外阴鳞状上皮增生型，导师于方中加三棱、莪术、赤芍以破血逐瘀。3.4.2.2中药外敷配合神灯-TDP治疗器照射外阴消毒后用自拟白斑散(白鲜皮、金银花、蜜百部各10g，牡丹皮、黄柏各6g，紫河车3g，蜂蜜1匙)适量涂擦外阴处4Oimn，同时配合神灯-TDP治疗器照射，每日1次。白斑散具有清热祛风，活血祛瘀止痒，增强免疫，促进溃疡愈合作用。另中药外敷直接与病变部位接触，药物功效直接作用于病变处皮肤黏膜，改善局部血液循环，增强局部营养供应，以达祛风止痒、加速溃疡愈合之疗效。同时配合TDP治疗器照射，可使病变恢复效果更加明显。TDP治疗器通过对机体的红外热辐射及振荡作用，增强机体免疫力，增加机体内各种酶的活性，增强机体对缺乏元素的吸收，通过辐射的热量加速血液循环，疏通气滞及血液瘀阻之处，使外敷药物更好的被皮肤黏膜吸收，加强组织营养，具有止痛、止痒的作用。中药外敷配合神灯-TDP治疗器照射治疗外阴白色病变，快速改善临床症状，使患者感到舒适，容易让患者接受，是一种安全有效的方法。3.4.3一般疗法保持心情舒畅，乐观心态，睡眠充足，合理饮食，忌烟酒及食用辛辣等刺激性食物，防风寒等外邪侵袭，加强身体锻炼，增强机体免疫力，穿宽松、舒适的棉织内裤，勤洗勤换，洗涤后接受阳光暴晒，保持外阴清洁、干燥，忌用肥皂或其它刺激性药物搽洗外-13- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结阴，不可搔抓外阴，防止外阴破溃感染或病变加重。4.典型病例王某，女，48岁，已婚，职员。初诊（2016年4月14日）：该患以“外阴瘙痒3年余，加重一周”为主诉就诊。该患3年前无明显诱因出现外阴瘙痒，2年前开始逐渐出现外阴皮肤色素减退，未系统治疗。2015年5月外阴病理活检提示：混合型（增生型与萎缩型并存）。一周前月经来潮后自觉外阴瘙痒加重，干涩灼热，夜间尤甚，该患平素烦躁易怒，善太息，带下量多，呈白色，质粘稠，饮食、睡眠及二便正常。查：舌质暗红，少苔，舌边及舌下有瘀斑、瘀点，脉沉细无力。既往史：健康。过敏史：否认。月经史：13岁初潮，月经周期28-31天一潮，经期4-6天，量中，色红，挟血块，经行时伴小腹胀痛，腰骶酸痛。末次月经2016年4月5日，量少，色暗，期质同以往。婚育史：23岁结婚，孕2产2，配偶及子女体健。个人史：无烟酒等不良嗜好。家族遗传病史：否认。妇科检查：双侧大、小阴唇略萎缩，表面皮肤粗糙皲裂、局部增生肥厚、弹性差，可见搔抓而出现的破溃疮口，内侧皮肤色素脱失变白，右侧小阴唇可见部分粘连，阴道口变窄，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，常大，双附件区未触及明显异常。实验室检查：1.妇科超声提示：子宫前位，大小6.6*4.1*5.1cm，内膜厚0.4mm，宫颈处可见多个囊性无回声区，最大直径1.2cm，双附件区未见明显异常。超声诊断：宫颈多发囊肿。2.外阴病变部位活检病理:混合型（增生型与萎缩型并存）。3.白带常规：清洁度：I度，BV阴性，未见霉菌、滴虫。四诊合参：证属肝肾阴虚兼血瘀。由于患者素体阴虚，或因五志化火，耗伤阴津，津液及精血亏损，血虚生风化燥，随经下行于前阴，肌肤失养，瘙痒干涩；阴虚生热，虚热熏灼则局部灼热、夜间加重；肝肾阴虚，精血不荣，皮肤失润则皲裂、弹性差，反复瘙抓则破溃；肝之疏泄失常，气机阻滞，血液运行迟滞，日久形成血瘀，则皮肤粗糙、增生肥厚；肝经绕阴器，外阴失于濡养，则皮肤色素脱失变白；肝气郁滞，失于疏泄，则见烦躁易怒，善太息；瘀阻冲任胞宫，不通则痛，故经行时小腹胀痛；腰部为肾之腑，-14- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文肾虚则腰腑失养，故见腰骶酸痛；肾虚日久致瘀，瘀阻冲任，胞脉血行不畅，则见月经量少，色暗，挟血块；舌、脉皆提示为肝肾阴虚兼血瘀之证。中医诊断：阴痒（肝肾阴虚兼血瘀证）。西医诊断：外阴白色病变。治法：补肾养肝，活血化瘀。方药：养阴止痒方加味。处方：制何首乌25g，菟丝子25g，补骨脂20g，白鲜皮25g，苦参25g，黄柏20g，枳壳15g，香附15g，丹参30g，红花25g，当归20g，紫草20g，牡丹皮15g，三棱30g，莪术30g。15剂，水煎服，1剂日3次。自拟外洗方：苦参30g，白鲜皮30g，蛇床子30g，何首乌30g，丹参30g，黄柏25g，补骨脂25g，牡丹皮25g，白芷25g，赤芍15g，红花15g，三棱20g，莪术20g。15剂，煎汤坐浴，日1次，两日1付。熏洗过后予外阴局部涂擦白斑散，同时联合神灯-TDP治疗器局部照射40min，每日1次。嘱其避孕，经期停用外用药，调饮食，慎起居，畅情志，避风寒，加强锻炼，保持外阴清洁干燥，切勿搔抓外阴。二诊（4月29日）：患者守方半个月后复诊，诉外阴瘙痒及干涩灼热明显缓解，偶有烦躁易怒，带下量色正常。查舌质红，少苔，舌边少量瘀点，脉沉细数。妇科检查：双侧大、小阴唇略萎缩，表面皮肤仍有局部增生肥厚、弹性尚可，破溃疮口愈合，内侧皮肤明显有色素沉着，右侧小阴唇粘连疏松，阴道口狭窄缓解。此乃瘀血已去其大半，而肝肾阴虚仍在，予上方口服药中去三棱、莪术破血之品，因患者不能每日来院治疗，故嘱患者汤药熏洗坐浴后自行涂擦白斑散，同时用灯泡照射外阴处40min，治疗期间根据患者体质调整口服中药，医嘱同前。三诊（7月29日）：患者经过3个月治疗后，诉无外阴瘙痒及干涩灼热症状，查舌质淡红，苔薄白，脉沉。妇科检查：双侧大、小阴唇表面皮肤略粗糙，有弹性，内侧皮-15- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结肤明显有色素沉着，病变面积已明显缩小。随访3个月，患者外阴病变及瘙痒等症状未复发。按语：本案患者素体阴虚，或因五志化火，耗伤阴津，且患病日久，其本愈虚，因虚致瘀，因瘀重虚。肝之疏泄失常，气机阻滞，血液运行迟滞，日久形成血瘀，舌边瘀点及舌下有瘀斑、瘀点，脉沉细无力等系肝肾阴虚兼血瘀之证，但其皆因肝肾阴虚日久不复导致，故证属肝肾阴虚为本，血瘀为标，治疗时以补肾养肝，活血化瘀为首要任务。初诊时患者已月经量少，经行时腰骶酸痛，且肝气郁结、瘀血之象较重，当在补其不足的基础上，快速缓解患者瘙痒症状，并祛除邪实，故方中用枳壳、香附疏肝行气，重用三棱、莪术等破血消癥之品，外洗药物选用清热燥湿、活血化瘀、祛白止痒之品。二诊，服药后，患者瘀血邪实已去大半，故口服药物中去三棱、莪术等破血逐瘀之药，导师继续根据患者病情的变化及个人体质调整用药，以治其本，根据患者来院不便情况，采用灯泡照射外阴替代神灯-TDP治疗器治疗。三个月后来诊，患者邪实症状基本消失，治疗过程中药味多而不杂，治法繁而不乱，临床疗效显著。-16- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文讨论外阴白色病变的发生严重影响着女性正常的生活与工作，近年来受到越来越多人的关注。现代医学的治疗方法多是应用激素口服或外用药物配合物理疗法以止痒，然而这些疗法虽见效快但复发率较高，并且伴随着一定的副作用及禁忌症，且患者依从性相对较差。与之相比，祖国医学病因病机明确，采用辨证分型论治，治疗效果良好且安全、可靠。导师王昕教授继承传统理论，博采众家之长，认为外阴白色病变的病机总属本虚标实，以肝肾亏虚、冲任督失调为本病之根本，血瘀、湿热为其标。肾气阴精耗伤，肝肾阴血亏损，任脉未通，冲脉未盛，精气血不足，未能给予外阴部充足的灌注和补充营养，不够维持人体外阴部正常生理活动的需要而发此病；肝肾亏虚日久致瘀，瘀阻经络，皮肤干枯变白，皮肤粗糙增厚，瘙痒不止；病情日久因虚成瘀，因瘀重虚，也可见外阴萎缩等症状；肝肾功能失常，水湿内生，日久郁热或湿热之邪下注肝肾，下焦失于宣泄，湿与热相互浸渍，冲任受损，以致阴部皮肤被湿与热蕴结，引起外阴瘙痒难忍、灼热疼痛伴坐卧不安等症状。导师在治疗外阴白色病变时，能够结合现代医学检查结果，灵活应用中医理论，采用辨证论治、内外合治、整体与局部相结合、中衷参西的方法治疗本病，治疗上以补肾养肝、调节冲任督平衡为关键，灵活运用活血化瘀、清热利湿之法，在临床上取得了很好的疗效。另外导师言外阴白色病变患者还应该注意平时的调护，即起居有节，情志舒畅，饮食规律，少食辛辣，保持外阴清洁，加强身体锻炼，从而帮助外阴白色病变患者的痊愈，减少复发。-17- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结结论外阴上皮内非瘤样病是女性外阴的一种慢性损伤性疾病，不仅影响身体及精神健康，而且影响了家庭的和谐，是国内外妇科的疑难杂病。祖国医学中虽无明确的阐述此病名，但对其病因病机及临床表现早有论述，可见于“阴疫”、“阴肿”、“阴痒”、“阴蚀”、“阴痛”等篇章。中医病因病机明确，在治疗时注重整体观念，辨证论治，实现个体化治疗，标本兼治，安全、有效、容易被患者接受。西医病理机制尚不完善，不能够全面针对病因治疗，唯注重局部病变治疗，对症激素用药，疗效不甚满意，且病情复发。导师在治疗上中衷参西，将中医辨证与西医辨病相结合，灵活运用了中西医结合治疗本病的优势，整体与局部治疗兼顾。认为肝肾亏虚、冲任督失调是本病发作的关键因素，血瘀、湿热为标，本虚标实，互为因果，故治疗上采用中医整体观念，辨证论治，內治法以补养肝肾、调节冲任督平衡为主，佐以活血化瘀、清利湿热之品，配合外治法以标本同治。若出现外阴瘙痒难忍、灼热疼痛伴坐卧不安等症状，以清热利湿为主；若皮肤干枯变白，皮肤粗糙增厚或萎缩，瘙痒不止，以补养肝肾、活血化瘀为主。另注意保持良好的生活习惯，使患者症状得到较快的缓解，加速病情的恢复，从而减少了本病的复发率，取得了满意的疗效，相信在不久的将来，导师王昕教授的诊疗方法将会在临床上被更广泛的应用。-18- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文本研究创新性的自我评价本研究主要总结了导师王昕教授治疗外阴白色病变的中医理论及灵活的辨证思路。导师治疗本病以补肾养肝、调理冲任督平衡以调其本，活血化瘀、清利湿热以治其标，强调标本兼顾、内外合治、整体与局部相结合、衷中参西的治疗方法，独创中药口服方“养阴止痒方”、中药熏洗方“外洗方”和“祛白止痒方”、中药外敷方“白斑散”等，辨证论治，随证加减，临床疗效显著。-19- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结参考文献[1]王俊,王昕.王昕中西结合辨治肝肾阴虚外阴硬化性苔藓[J].实用中医内科杂志,2016,30(07):12-13+88.[2]张蕾.外阴上皮内非瘤样病变的中西医研究进展[D].北京中医药大学,2013.[3]隋·巢元方,吴少祯著,宋白杨校注.诸病源候论[M].中国医药科技出版社,2011.[4]明·龚廷贤.寿世保元[M].上海科学技术出版社,1961.[5]明·武之望.济阴纲目[M].人民军医出版社,2009.[6]清·周学海.读医随笔[M].人民军医出版社,1981.[7]明·张介宾.类经-黄帝内经分类解析[M].学苑出版社,2005.[8]人民卫生出版社.黄帝内经素问[M].人民卫生出版社,1963.[9]金·刘完素.素问玄机原病式[M].人民卫生出版社,2005.[10]王键,苏颖.内经选读[M].上海科学技术出版社,2010.[11]明·张介宾.景岳全书[M].人民卫生出版社,1991.[12]郭霭春.黄帝内经素问校注语译[M].贵州教育出版社,2010.[13]明·张三锡.医学六要[M].上海科学技术出版社,2005.[14]清·沈金鳌.杂病源流犀烛[M].人民卫生出版社,2006.[15]汉·陈自明.妇人大全良方[M].人民卫生出版社,2006.[16]晋·葛洪.肘后备急方[M].人民卫生出版社,1956.[17]清·沈荛封.沈氏女科辑要笺正[M].科技卫生出版社,1959.[18]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].人民卫生出版社,2013:241-242.[19]战国·佚名.黄帝内经·灵枢[M].山西科学技术出版社,2011.[20]王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2007:66-69.[21]唐·王冰.黄帝内经素问[M].人民卫生出版社,1963.[22]隋·巢元方.诸病源候论译注[M].中国人民大学出版社,2010.[23]清·叶天士.临证指南医案[M].人民卫生出版社,2006.[24]清·傅山.傅青主女科[M].人民军医出版社.2010.[25]清·叶天士.临证指南医案[M].上海人民出版社,1976.[26]傅方珍.《医宗金鉴·妇科心法要诀》释[M].河南科学技术出版社,1981.-20- 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王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结综述外阴白色病变的中西医研究进展外阴白色病变是一组女性外阴皮肤和黏膜组织发生色素改变和变性的常见慢性病变，症见外阴皮肤变白、粗糙、肥厚、增生、弹性减退或萎缩变薄、皲裂、溃疡、隆起同时伴有瘙痒、疼痛、灼热，病情严重时可伴有性交痛、大小阴唇及阴道萎缩或性生活困难等，是国内外妇科难治性疾病之一，临床上易反复发作，严重影响女性患者的身心健康，并影响生活和工作质量。1.中医对外阴白色病变的认识虽然祖国医学古籍中无此病名，但对本病的认识早有论述，根据该病的临床表现可散见于“阴疫”、“阴肿”、“阴痒”、“阴蚀”、“阴痛”等疾病中。中医认为外阴白色病变的发病机理是五脏六腑亏虚，气血经络失常，邪气内生，或感染湿热虫毒，产生一系列病理产物，导致外阴病变及瘙痒、灼热、疼痛等症状，各医家临床经验丰富，对本病的病因病机有独到见解。1.1中医病因病机1.1.1肝肾阴虚证肾藏精，开窍于二阴，其色为黑，肝藏血，主疏泄，肝脉绕阴器，肝体阴而用阳，肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充。若内伤七情，气郁化火伤阴，或温热病后期耗伤阴液，房劳过度、手术外伤或产后均伤精耗血，或年老体弱、久病而肝肾阴血亏虚，日久将导致肾精亏虚，肝阴不足，阴血耗伤，阴器失于濡养，出现外阴病变。当人体处于平卧状态时，精血藏于肝脏，此时经脉气血津精相对日间亏耗，且阴主夜，则夜间外阴瘙痒或疼痛更甚。[1]马新方认为肝肾亏虚为本病的病因病机，肾精不足，阴器失养则干枯变色，病久外阴皮肤粘膜出现变白、变薄、萎缩、弹性降低等症状；另肝脉环阴器，若肝气不疏，肝之脉络郁滞，外阴皮肤失于濡养，则出现外阴皮肤粘膜增厚、变硬、白斑等。[2]刘金星认为肝肾阴虚为本病主要致病因素。肝肾亏虚，精血虚弱，经脉失于充养，血虚生风化燥而致外阴瘙痒，久病入络，经脉瘀阻，外阴失于濡养发生病变。[3]胡小荣认为本病的主要病机是肝肾阴虚，津液气血枯乏，气血不能运荣，血虚生-22- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文风而导致外阴病变。[4]唐敏洁认为本虚标实是致病关键，以肝肾之虚为本，同时可兼夹血虚、风燥、湿热、瘀血等病机，导致外阴失养发生病变。1.1.2血虚化燥证若脏腑虚损，思虑劳神太过伤及精血，久病耗伤气血，月经过多或产后失血过多，脉络瘀阻引起心血生成障碍或化生精血机能减退等，以上均可导致气血虚弱，不能充分营养外阴组织，进而出现外阴皮肤色素脱失、干枯、萎缩。人体以脏腑经络为本，气血为用，若肝脾肾气血生化乏源，经络运行的气血不足，致冲任气血亏虚，经络不畅，血行艰涩而致外阴失养，出现外阴皮肤干燥、粗糙、皲裂等。血虚日久则肌肤失养，化燥生风，风气搏于肌肤，故外阴病损反复迁延日久，风盛则痒，虚热内扰阴分，则夜间瘙痒更剧烈。[5]王国红认为本病主要表现为外阴瘙痒，其症状多与风相关，而血虚生风是本病的关键所在，无论辩何种证型均可形成血虚生风病理产物，导致外阴失于濡养，出现外阴瘙痒、皮肤黏膜色素脱失、增厚或萎缩。[6]刘红琼认为病机病机多为肝肾阴血亏虚，血虚生风化燥。若先天不足或其他因素而损伤肝肾，肾精不足，肝血亏虚，血虚生风化燥，阴部失养而瘙痒、干涩。1.1.3脾肾阳虚证肾为先天之本，具有温煦五脏六腑、促进人体生长发育作用。脾为后天之本，通过升清作用将水谷精微物质通过心肺的作用化为气血，以营养全身。先天与后天相互资助，相互促进。[7]黄娟认为肾脾阳虚为本病的基本病机之一，脾肾阳虚，运化功能失常，水谷精微不能输布于全身，冲任失于温煦，不能营养外阴而发生病变；阳虚则寒，日久寒气凝结，气血运行艰难迟涩，逐渐形成瘀阻，阴部气血阻滞失养，出现皮肤瘙痒、増厚等。[8]刘莉萍认为外阴活检病理提示混合型，多辨证为脾肾阳虚证，阳虚则阴寒内盛，不能温煦冲任二脉，以致影响对阴器的温煦作用，以致阴部寒凝瘀阻，气血运行不畅，故肌肤失养，出现外阴皮肤色素减退、粗糙、增厚。1.1.4肝经湿热证若感受湿热之邪，或嗜酒肥甘，或久病体虚、肝脾血虚，或脾胃运化失常，水湿停聚，湿性重浊趋下，且湿邪阻滞，气血经脉因受到阻碍而运行不利，郁久化热，导致肝-23- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结经湿热内蕴，肝脉绕阴器，随经下注于阴部，则阴部发生病变。[9]周燕媛认为肝经湿热为本病最常见的病因病机之一，肝经绕阴器，若脾虚运化失常，内生湿邪，酿久化热，湿热下注肝经，阴部出现瘙痒、灼热等。[10]王碧芬认为肝气郁结，肝郁克脾，脾运化水湿功能失职，湿热之邪蕴结于肝经，循经下注于阴部，外阴在湿热环境中易产生虫邪，虫蚀阴部而瘙痒剧烈，夜间尤甚。1.1.5心脾两虚证心主血，脾统血，心血供养脾脏，维持脾的正常运化；脾运正常，则化生血液功能旺盛，保证心血充盈。若饮食不节、劳倦伤脾或思虑过度耗伤阴血、或慢性出血等，导致心血耗伤，脾失所养，则脾气亏虚，血液的生成不足，固摄失职，又可进一步加重心血亏虚，心失所养，神无所主，血虚则气少，血不载气，则气体易于流散，因此血液在血脉中正常循行的动力不足，营养物质不能送达全身各处，外阴失养，可见外阴皮肤色素脱失、粗糙、瘙痒、萎缩、粘连等。若脾气虚弱，运化功能失常，气血津液等精微物质不能送达到阴器，阴部失去营养，日久致阴部发生病变。心脾两脏相互影响，脾虚运化失职，则心血化生的源泉缺乏，最终出现心脾两虚证。[11]叶君辉提出脾气虚弱，心失所养，可导致心火亢盛，脉络被灼，则外阴出现瘙痒；心主血脉，若心血不足，射血亏虚，日久可使肝肾精血不足，外阴失于濡养而致病变。1.1.6肝郁证素体情志不舒，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰而阻遏肝脉，使肝气失于疏泄条达，气机不畅，郁久化热，热邪经肝经下移于阴器，使外阴被肝热灼痛、瘙痒、坐卧不安等。[12]李春光认为肝脉过阴器，当肝疏泄功能失常，肝气郁结，经脉瘀阻，阴部失于濡养而发生病变，故肝郁为导致本病的病机之一。1.1.7肾虚血瘀证[13]王瑞霞认为本病的基本病机为肾虚血瘀，肾阳具有温煦脏腑组织的作用，推动气血运行作用，若肾阳虚，肾气不足，气血运行失常，血行不畅而瘀阻经脉，肌肤失于温煦，营养不能送达外阴局部，导致肌肤失养以逐渐萎缩、色素减退。[14]张艳认为肾虚血瘀是本病的致病关键，外阴皮肤黏膜色素脱失变白，白与寒相关，若肾阳虚衰，阳虚则寒，且肾开窍于二阴，阴部肌肤失于温煦滋养，则色素消失；若日久寒凝瘀滞，血运不畅，气血不能达于阴器而致外阴皮肤干枯、皲裂、萎缩、腐肉内生、溃疡等；因肾虚寒凝血瘀而使外阴增厚、疼痛。-24- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文[15]李燕通过长期大量的临床观察总结并归纳了对本病的认识，主张肾虚血瘀是外阴白色病变的根本病机。肾虚推动作用减退，气血运行失常，血行迟涩不畅，形成血瘀病理产物，外阴失养而发生病变。1.1.8肺气虚弱证[16-17]谢萍等认为肺的病色为白，本病外阴呈白色变与之相关，肺气虚弱，肺气宣发肃降失常，不能将气血津液输布至全身，肌肤失于滋养，阴部因失于滋养濡润作用而出现干枯、变白，故本病的病因病机与肺脏功能失常有关。近代医家根据临床经验对于外阴白色病变发病的病因病机认识不同，各医家对哪个病因起主导地位，或哪些病因相兼为病都有各自不同的看法，但大多数医家认为上述病因病机常互相关联，病理机制错综复杂，并非单一病因致病。2.现代医学对多外阴白色病变的认识2.1病因及危险因素多年来国内外的研究学者对外阴白色病变致病的机理做了大量实验，目前尚未发现明确的病因病机，但对其致病因素提出多种假说，考虑本病与以下因素对外阴的影响相关。2.1.1局部因素外阴是女性生殖器外露的部分，由于其特殊的解剖和生理特点，长期处于被刺激状态，如尿液的排出、阴道流血或阴道分泌物等，且外阴位置隐蔽无光照，日久易滋生细菌，造成外阴病变；外阴皮肤脆弱，如受到创伤或反复摩擦、放疗等刺激则易引起外阴瘙痒，搔抓后易破溃感染；若增生期的病变仍不能保持外阴清洁干燥，处于温暖、潮湿且不断受到其他因素刺激的环境中，容易造成外阴缺乏神经血液的滋养，而出现外阴皮[18]肤色素逐渐变白。有研究发现，外阴硬化性苔藓患者体内存在的抑素与外阴局部代谢刺激物是处于失衡的，抑素是成熟的和分化的细胞产生的蛋白质，抑制细胞分裂，若抑素增加，局部代谢刺激物处于降低状态，外阴组织中的细胞分裂受到抑制，导致阴部萎缩。国外学者曾做试验发现局部因素是致病的关键，将正常皮肤移植到患者的外阴病变处，则再次发生色素脱失、弹性差等症状，将外阴产生病变的皮肤移植到大腿，则出现病变恢复正常皮肤状态。2.1.2免疫因素-25- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结有学者通过大量调查发现，在外阴白色病变人群中，多数患者同时患有其他自身免[19-20]疫性疾病，占21％-74％，在外阴病变中发现存在淋巴细胞浸润，在疾病过程中存在免疫反应。学者们经过试验也发现了外阴病变处存在免疫反应，人们普遍认同细胞外基质蛋白1可能与外阴病变相关，体内的T细胞被靶抗原刺激后，识别并捕获特异性抗原产生自身免疫性抗体。也有学者发现外阴白色病变患者局部病变处总T细胞及Ts细胞较少，且使用免疫抑制剂可有效减轻患者不适症状，说明免疫因素是该病发生、发展过程中存在的问题。2.1.3基因遗传HLA的高度多态性成为最能代表个体特异性并伴随个体终身的稳定的遗传标志，HLA－B40抗原在外阴白色病变患者中表达增高，考虑外阴白色病变的发病过程与HLA－B40[21]抗原相关，还有研究发现HLA－DQ7在外阴白色病变患者中表达为阳性。在移植过程中HLA决定了移植排斥反应高低的重要因素，人类的主要组织兼容性复合体（MHC）表示由MHC基因家族编码而成的分子，若供应者和接受者之间人类的主要组织兼容性复合体（MHC）相容性越高，排斥反应发生率就越低，移植成功率就越高，而在直系亲属中匹配概率相对较高，MHC还控制机体的免疫应答、免疫调节和某些病理状态的产生均密切相关是一组紧密连锁基因群，考虑该病与基因遗传相关。且临床上女性发生外阴白色病变的几率与家族遗传史相关，直系亲属间的发病率相对增高，也考虑本病与基因遗传相关。2.1.4内分泌失调该病可发生于任何年龄阶段的女性，常见于绝经期妇女，其次是幼女，而此时期的[22]女性内分泌特点是雌激素水平低。有研究表明绝经期前后的妇女下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，卵巢功能衰退，血清雌二醇激素水平显著低落，雌激素具有促进第二性征发育、保持皮肤水分、促进新陈代谢作用，而绝经期妇女缺乏雌激素，外阴皮肤发生一系[23]列病变，如干燥、粗糙、萎缩等。另有研究发现患者体内血清双氢睾酮明显低于同年龄正常妇女，给予补充辜酮治疗后，内源性雄激素水平有所提高，整个激素环境恢复如常，部分患者症状明显改善。而单纯补充辜酮治疗效果不佳的患者考虑与双氢睾酮的转化需要皮肤5α-还原酶的参与和雄激素受体减少相关，若雌、孕激素受体减少，雌激素的合成受到影响，而众多造成合成雌激素不足的原因均考虑是外阴病变的致病相关因素。2.1.5感染因素-26- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文学者发现32%患者发病时存在或曾经存在沙眼衣原体感染，考虑该病的发生与沙眼[24]衣原体感染有关。其中患有外阴白色病变的人群中，追问疾病史可发现部分女性患者既往或当下患有尿道炎、阴道炎或宫颈糜烂等，考虑感染因素与本病的发生密切相关。某些患者外阴病变组织中博氏疏螺旋体阳性检出率也很高，同时在患者血清中冷沉淀免疫球蛋白呈现阳性，可测出特异性抗体，临床上应用抗生素治疗取得很好的效果，说明博氏疏螺旋体感染可能与外阴白色病变的发病相关。2.1.6表皮、真皮细胞及血管损伤因素[25]高建宏等在外阴病变组织中发现碱性成纤维细胞生长因子以及血管内皮生长因子表达降低，且有研究表明大多数患者存在外阴病变处基底细胞萎缩，且伴有表皮层与真皮层交界模糊。另有发现外阴病损部位存在变性后的高尔基体以及线粒体，对血管内皮细胞浆内进一步研究，其内部可见增大的粗面内质网，在真皮层内进行观察，发现内部微小血管处于痉挛状态，可推断外阴局部病变处的微血液循环出现障碍，不能产生胶原纤维，最终导致外阴处缺乏营养物质的供给，以致出现外阴瘙痒、干燥、萎缩等症状。故考虑该因素可能是导致外阴白色病变的相关因素。2.1.7人表皮生长因子及受体人表皮生长因子（hEGF）对表皮的生长发育起着重要作用，表皮生长因子受体(EGFR)是细胞信号传导的重要环节，若缺乏或增多均可能影响细胞的转化过程。当hEGF与EGFR结合，激发了基因的复制及其表达，促进各种表皮细胞的增殖分化和新陈代谢的功能。[26]乔丽雅等在49例增生型患者中发现EFGR阳性率占36.73%；18例硬化苔癣型患者中EFGR阳性率占33.33%；17例混合型患者中EFGR阳性率占47.5%；而17例正常外阴皮[15]肤中EFGR阳性率占20.00%，研究表明人表皮生长因子受体(EGFR)在外阴白色病变组织中的阳性率明显高于正常人外阴组织，另有研究发现外阴病变中的人表皮生长因子（hEGF）在本病中的阳性率也高于正常人的外阴组织。考虑hEGF和EGFR是外阴白色病变发生的相关因素。2.1.8细胞凋亡的因素细胞的增殖和凋亡过程是处于平衡状态的，若这种平衡在生物学过程中受到破坏，[27]会产生疾病或机体功能障碍。杨树君等通过研究发现Fas/apol-1诱导的调亡与外阴白色病变有密切的关系。其中病理示萎缩型的外阴白色病变患者，其检测Fas表达阳性率高，而正常人的Fas表达阳性率不如外阴病变患者高，靶细胞发生程序性细胞死亡与-27- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结Fas促发靶细胞内凋亡程序有关，考虑患者体内Fas系统功能亢进与外阴白色病变的发[28]生密切相关。Bcl-2基因蛋白是凋亡蛋白的一种，赵志强等发现病理示增生型的外阴白色病变患者中Bcl-2基因蛋白表达阳性率高，正常人的外阴皮肤组织Bcl-2基因蛋白表达阳性率相对较低，以上说明Bcl-2、Fas蛋白是外阴白色病变发生的相关因素。研究者们还在努力探索中，考虑本病的发生、发展可能与多种凋亡基因的控制相关。综上所述，本病的病因病机、发病机制至今尚不明确，除考虑与上述致病因素相关，还有众多学者认为与具有降解作用的酶类、微量元素、自由基、氧化与抗氧化作用等相关，以及心理因素、饮食不洁、产次增多等也是外阴白色病变的相关因素。研究者从不同角度探索外阴白色病变发病的相关因素，以深入基因水平，期待未来能够明确病因病机，以便更好的针对病因治疗，准确、快速、有效的缓解患者不适症状。2.2病理学改变外阴白色病变包括三种病理类型：增生型（外阴鳞状上皮增生型）、萎缩型（外阴硬化性苔藓型）、和混合型。3．中西医治疗进展中医药治疗本病，强调辨证论治，标本同治，局部与整体相结合，辨证时注意在疾病发生发展过程中各证型不是孤立存在，而是相互影响和相互转变，故在治疗本病时不可拘泥于一方一法，灵活应用。中医治疗本病方法多样，可口服药物，中药熏洗、坐浴、外涂，温针灸，穴位注射，中药离子透入法，针刺治疗，内外结合治法等。西医治疗包括口服药物、外用药物、手术治疗及物理疗法，临床上以激素类药物最常见，止痒效果明显，治标不治本，若长期使用具有依赖性且有一定的副作用。手术治疗是有创操作，不做为首选，物理疗法被广泛应用于临床，取得了较好的效果。祖国传统医学与发展迅速的现代医学技术相结合，标本兼治，起效快，安全，且复发率低，发挥了中、西医各自的优势，能够最大可能的缓解患者的身心痛苦，更容易被广大患者接受。3.1中医治疗进展历代医家通过大量临床观察及实验研究，根据外阴白色病变病因病机不同采取多种治疗方法，辨证论治，临证加减药物，遵循“治病必求于本”、“整体观念”的原则，在治疗中发挥着各自的治疗特色及优势，安全、有效、容易被患者接受。3.1.1內治法中医治疗外阴白色病变多采用内服中药为主，以治其本，灵活辨证，临证加减，针-28- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文对不同辨证类型采用个体化治疗，无论是经方加减或自拟经验方，临床上都取得了很好疗效。[29]宋国娇治疗肝气郁结型外阴白色病变，自拟柴胡疏肝汤加减以疏肝理气，瘀血内阻严重者加以桃仁10g，红花10g，疗效显著，优于对照组白斑胶囊。[30]王瑞霞治疗肾虚血瘀型外阴白色病变患者60例，治以补肾活血之法配合中药外阴熏洗坐浴，总有效率为93.3%，明显优于单纯激素外治法。[31]饶梅冬认为本病以脾虚为本，自拟健脾渗湿汤治疗27例外阴白色病变患者，以健脾渗湿、养血祛风、燥湿止痒之法，总有效率96.03%，疗效满意。[32]刘惠斌等采用康复新液口服和外敷治疗外阴白色病变48例，Ki67治疗前的表达有36例＞30%，治疗一个月后，有8例＞30%，说明康复新液能降低其细胞增殖活性，增强免疫力，提高疗效。[33]兰秀红采用逍遥散加味治疗外阴白色病变12例，治以清肝利湿、调和气血、祛风止痒之法，临床效果满意。[34]杨家林认为本病病机多由肝肾阴虚，精血不足,血虚生风化燥所致，采用归芍首乌左归饮加减治疗本病患者64例，治以滋补肝肾、养血润燥、祛风止痒为治疗大法，总有效率95.31%。3.1.2外治法外治法可直接作用于外阴病变，使药物直达病所或直接刺激外阴局部，调节局部气血以营养外阴，促进外阴修复机能，以快速缓解外阴病变及瘙痒等症状，临床上取得了较好的疗效。3.1.2.1外洗法[35]马俊莲认为外阴熏洗可有效改善患者局部症状，患者自觉舒适易于接受，且药物直接作用于外阴病变，外阴皮肤黏膜更好的吸收，已达到消炎杀菌目的，使患者外阴瘙痒和疼痛得到快速缓解。[36]洪家铁通过辨证论治，采用自拟外阴白斑外洗方（蛇床子、白鲜皮、苦参、地肤子、秦皮、黄芩、蒲公英、土槿皮、莪术等）治疗本病，依据病情随症加减药物，改良了传统的外洗方式，先利用煎出的药物热量蒸腾外阴，待水转温后用包有药物的纱布贴敷病变处，在外洗坐浴30分钟，临床上经过加减药物对于本病三种病理类型均适用，有效缓解外阴病变，疗效显著。-29- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结3.1.2.2温针灸温针灸具有疏通经络，调节气血运行作用，促进局部组织的代谢与修复能力。朱鸿[37]秋等采用温针灸及外用消斑止痒方治疗外阴白色病变46例，辨证取穴后行温针灸治疗，针刺后将艾绒牢固的缠绕于针柄上，如枣核大小，一处穴位共燃尽三壮艾绒，配合每日睡前行自拟消斑止痒方外敷治疗，可有效改善外阴瘙痒、色素脱失及皮肤弹性差等症状，有效率为93.5%。3.1.2.3穴位注射穴位注射疗法是通过辨证基础上选取合适的穴位，可通过经络的作用来调节脏腑功能，疏通气血，同时一些药物借住穴位注射疗法的功能，更好的发挥药物效能，而外阴[38]局部可直接接触于药物，获得更好的治疗效果。龙昱同等采用穴位注射方法治疗外阴白色病变患者168例，辨证后选取气海，双侧曲泉、血海、足三里等穴位，在穴位处注入胎盘组织液2ml与维生素B12100mg的混合液，每次选3个穴位，5穴轮换，不超过4个疗程，总有效率达100%，总显效率为84.5%。3.1.2.4中药离子透入法离子透入法是用直流电或感应电配合离子液使药物离子直接透入人体皮肤，调节机体内环境，具有改善血管通透性，调节血液循环功能，加速机体的新陈代谢，使药物达[39]到最大效能，增强对病理产物的吸收，促进病变部位修复，使之逐渐恢复正常。李焱采用中药离子透入法对24例外阴白色病变患者治疗，总有效率达91.67%，对本病治疗安全、有效、无副作用，且操作简单方便。3.1.2.5针刺治疗针刺已有数千年的文化历程，可疏通经络，调节气血运行，通过针刺过程中使能量进入或离开人体的方式帮助恢复人体阴阳平衡，阴平阳秘，疾病则达到治疗效果。当针刺外阴局部及相关经脉时，可增加外阴部位的气血流通，营养充盛，外阴得到很好的滋[40]润濡养作用，使之逐渐恢复正常。赵海波等采用体针加局部针刺治疗外阴白色病变20例，体针取曲泉、中封、阴陵泉、三阴交、地机、足三里、血海，总有效率达90%，取得了很好疗效。3.1.2.6浮针围刺治疗浮针疗法通过对穴位的刺激来调整脏腑、经络、气血功能，当围刺局部病变时，可刺激皮肤对外界的应激反应，加强血液的疏通，使外阴局部受到滋养而修复正常。王璐[41]等自拟中药内服外敷配合运用浮针围刺治疗外阴白色病变34例，浮针围刺部位：患-30- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文处和双侧三阴交，每次留针30min，一天1次，10天为1个疗程，总有效率为94.12%，而未加用浮针围刺的对照组治疗有效率为70.59%,说明浮针围刺可增加本病治愈效果，对人机体调节有一定促进作用。3.1.2.7坐浴加针灸疗法[42]李红梅认为肝肾阴虚是引起外阴白色病变发生的重要因素，故以补益肝肾为要，燥湿祛风止痒贯穿始终。主要用中药蛇床子洗剂坐浴和针灸治疗。蛇床子洗剂方药主成：白鲜皮50g，蛇床子30g，紫草20g，何首乌15g，菟丝子15g，补骨脂15g，防风15g。针灸选取肝、肾两经经穴为主穴进行针刺，疗效显著。综上所述，中医外治法多种多样，除了上述疗法外，还有部分学者研究了电热针、针刺配合耳穴贴压、塌渍配合神灯照射等方法治疗外阴白色病变，通过针对病因病机、辨证论治来采取合适的治疗方案，临床疗效显著，被越来越多的患者接受。3.1.3内外结合治法[43]谢萍认为本病的根本病机为本虚标实，辨证后采用内服归芍首乌左归饮加减，以滋补肝肾，养血润燥，祛风止痒之法，必要时配合中药煎汤熏洗、坐浴治疗，或外用皮肤康洗液，后行黄芪霜于外阴部位涂搽，临床上取得良好的疗效。[44]李春英将本病辨证分为三型，有肝肾阴虚证、脾肾不足证、血瘀风燥证，根据不同证型采用不同汤药口服，根据不同病理类型采用不同外洗方药和外涂药膏，增生型采用外洗1号方和外搽1号膏，萎缩型采用外洗2号方和外搽2号膏，内治法与外治法二者配合应用，临床取得满意疗效。[45]王加维临床经验丰富，认为本病病机为本虚标实，若患者带下异常，辨证治本的同时，注重配合外洗及阴道上药治疗，以达治标效果，待带下恢复正常改用内服中药配合中药熏洗剂治疗，若患者病情逐渐好转，采用自制蜜丸口服以巩固疗效，去除病根，疗效明显且复发率低。[46]赵党生将本病辨证分型为血虚风燥、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝经湿热等证型，根据不同证型分别采用八珍汤、二至丸合归芍六味丸、二仙汤合附子理中汤、龙胆泻肝汤治疗，同时配合熏洗、湿敷、坐浴等疗法，疗效显著优于对照组西医治疗。[16]李燕通过大量的临床观察，提出肾虚血瘀为外阴白色病变的病机，采用祛白冲剂（补骨脂、菟丝子、丹参、当归、赤芍、紫苏、白芷、鸡血藤、桂枝）口服+祛白洗剂（儿茶、菟丝子、补骨脂、艾叶、蒲黄、马齿苋、硼砂、当归、甘草）外洗+消白灵软-31- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结膏（血竭、生蒲黄、章丹、蛤粉、白芷、铜绿）外涂治疗本病，有效改善了患者临床症状。综上所述，无论是化裁经方、自拟中药方口服或外治法治疗外阴白色病变，均是各医家通过长期临床实践总结得出，强调辨证论治，因人制宜。內治法可综合改善患者体[47]质，审证求因以治本；有研究者论述外治法是对症治疗，促进药物的吸收，有效地改善局部环境，使局部恢复正常代谢活动，及时缓解瘙痒、疼痛等不适症状。临床上内外合治，整体与局部相结合的治疗效果更胜一筹。3.2西医治疗进展3.2.1一般疗法调节饮食，少吃辛辣食物，舒畅情志，保持良好情绪，心情放松，乐观的心态，慎起居，规律作息，防风寒，加强锻炼，避免久坐，穿宽大透气舒服的棉织内裤，避免外阴处于潮湿环境中，避免用肥皂或刺激性的药物清洗外阴，避免搔抓，避免各种物理、化学等因素刺激，使外阴处于干净舒适环境中修复本身机能。3.2.2药物治疗[48]刘虹等自制黄体酮软膏（100mg黄体酮注射液与30g白凡士林混匀）外用治疗外阴白色病变80例，总有效率达到88.75%，取得疗效显著。在外阴病变部位应用黄体酮治疗，药物可直接被吸收，可调节局部血液循环，缓解平滑肌痉挛状态，促进病变组织修复功能，以使外阴病变逐渐恢复正常。[49]高莎丽通过给予维生素口服配合膳食调理治疗顽固性外阴白色病变23例，结果全部治愈。每天口服维生素A、B族维生素、维生素C和维生素E并配合均衡膳食及其他营养的摄入，以改善机体的代谢及免疫功能，促进皮肤的新陈代谢。[50]王琳等采用臭氧水治疗外阴白色病变78例，总有效率为87.2%，臭氧是一种强氧化剂，具有杀菌、增加供氧量、改善局部环境等作用，从而缓解临床症状，使外阴变白的面积缩小等特点。[51]朱香春采用复方沙棘籽油栓治疗外阴硬化性苔藓58例，疗效明显高于对照组0.3%黄体酮油膏（黄体酮油剂100mg与凡士林油膏30g混合）涂搽患部治疗，研究表明沙棘籽油栓具有清除体内自由基，抗氧化与增强免疫作用，患者经治疗后复发率低，值得临床广泛推广。临床上除使用上述西药外，也会选择使用激素类药物口服或外用治疗，也有医家采用免疫制剂及抗代谢类药物等治疗本病，均能快速止痒，但患者常对这些药物有不同程-32- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文度依赖性，若长期用药，可出现一定的药物不良反应，若药物停止应用，可出现该病再次复发。3.2.3手术治疗目前多采用非手术方法治疗本病，手术不做为首选治疗方法。因手术属于有创方式，术后外阴皮肤不能保持正常形态，局部功能有可能受到影响，并且手术复发率高，甚至[52]皮肤移植后也可复发，影响了患者的身心健康及性生活，故很少采取手术治疗。若外阴局部病变处出现瘢痕而影响到正常生理功能、外阴病变发生非典型增生或恶性病变，出现上述症状的患者可选择手术治疗。3.2.4局部封闭注射局部封闭注射治疗的优势是可使药物封闭于外阴病变局部，药物通过外阴皮下组织吸收的过程而达到治疗病变效果，直接对病变处发挥药效，根据药物的不同作用功效而产生不同治疗效果，对本病治疗作用直接、方法简单、安全可靠，取得了良好的治疗效果。[53]李峥采用药物局部封闭联合KS光照射治疗外阴白色病变58例，药物组成：强的松龙5ml（125mg）、VitB12ml（0.1g）、VitB122ml（1mg）、VitB62ml（100mg），将以上药物进行混合，之后在外阴病变处行封闭注射，配合KS光照射外阴局部治疗，总有效率为90%，而单纯采用KS光照射治疗的有效率为75%，说明局部封闭注射对外阴治疗有一定疗效。[54]李洁采用药物局部封闭联合KS光照射治疗外阴白色病变患者58例，药物组成：重组人白介素-2注射液30万U、维生素B12注射液0.5mg，混合后注射外阴局部，轻症有效率为100％，重症有效率为93.7％。3.2.5动力学疗法[55]动力学疗法具有安全、有效、且不良反应小的特点。杨祎娜等采用光动力疗法局部照射治疗外阴白色病变患者2例，将外用光敏剂-盐酸氨酮戊酸散与凝胶充分混合，然后涂抹于外阴病变处，需坚持外敷3.5h，其后采用光动力治疗仪（LED-IB型，波长633nm）照射外阴病损处，根据不同年龄阶段选择合适的能量密度，临床上取得了良好治疗效果。3.2.6胎盘注射液治疗胎盘组织液具有很多功效，现代药理研究发现能增强抗病能力，清除衰老和变异细-33- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结[56]胞，抗炎，抗过敏，促进新陈代谢，具有修复损伤细胞的功能。刘佳举采用皮下注射法治疗外阴白色病变，将胎盘组织液2-4ml与2％利多卡因1-2ml充分混匀，之后将混合后的液体注射于外阴病变处，患者症状明显缓解，复发率低，疗效显著。3.2.7波姆光治疗波姆光治疗仪通过红外辐射而产生光热能量，温暖外阴病变组织，促进血液的运行，[57]濡养阴部，促进病变恢复。乔丽雅采用Pome-2型光热治疗仪外阴白色病变患者98例，[58]显效80例，疗效满意。王秀英采用波姆红外光治疗本病120例，总有效率为96.7%，取得显著疗效。3.2.8聚焦超声治疗聚焦超声在临床上被广泛应用，通过超声波原理将释放的能量汇聚于病变部位，发生一系列生物效应，可使血管扩张，增加有效循环血量，增强病变部位血管及神经的营养，促进细胞的增殖与修复功能，改善外阴病变处的微环境，使外阴逐渐恢复正常状态。[59]易春辉采用聚焦超声治疗外阴白色病变患者150例，使用聚焦超声治疗前采用硬膜外麻醉，减轻患者的恐惧与不适，取得了满意疗效，总有效率100%。[60]宁海云采用聚焦超声治疗外阴白色病变患者60例，并24h内加冷敷的方法，总有效率达99.33%，取得良好治疗效果。3.2.9红外光非热生物效应治疗红外光非热生物效应通过一定波长的红外光发散出能量，能量间发生传递现象，从而改善人体的亚健康状态，促进人体的生长及发育过程，促进皮肤组织的修复能力，使[61]蛋白质和生物能力处于正常平衡状态，改善外阴局部微环境。史凤杰等治疗外阴白色病变患者122例，采用红外光非热生物效应治疗，得到了很好的治疗效果，总有效率为100%，且本方法具有安全、无创、无痛、无副作用的治疗优势。3.2.105-FU治疗[62]蔡明哲等采用5-FU（用量75mg）局部皮内注射配合心理、饮食及局部症状的综合护理治疗本病，有很好疗效，且具有操作简便、无创伤、见效快等优点，还能有效的控制病情的发展，降低外阴癌变率。3.2.11骶管阻滞[63]王文清采用骶管阻滞（注入药物：5mL的1%利多卡因、5mg地塞米松、10mg山莨菪碱、100mg维生素B1、50mg维生素B6、500μg维生素B12、20mg苯海拉明混合液，用0.9%的氯化钠稀释到20mL）治疗外阴白色病变152例，总有效率100%，本方法直接-34- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文作用于神经，营养于神经，促进局部病变恢复。3.2.12高压氧治疗高压氧治疗方法具有抑制免疫反应的发生，其特色是提高组织的血氧含量，增强协[64]氧浓度，促进局部血液供应，营养外阴病变组织，促进局部病变的恢复。任青采用高压氧辅助治疗外阴白色病变患者30例，先将1%的氢化可的松软膏与2%丙酸睾丸酮甘油软膏混匀后涂抹于外阴病变处，同时配合使用高压氧治疗，瘙痒症状很快得到缓解，总有效率100%。综上所述，西医的治疗方法随着时代的发展越来越多，除上述治疗外，还有腐植酸制剂治疗、激光治疗、CO2、激光、氦氖激光、液氮冷冻、放射性核素敷贴治疗等方法，各式各样的物理疗法被提出和研发，各有其特点及优势，均取得了一定的疗效，但外阴病变恢复效果欠佳，疗程繁多，由于缺乏客观的评价指标和长期随访，临床上没有被广泛推广应用，很难做到全面的综合分析和评价。3.3中西医结合治疗进展[65]李京枝采用中西结合方法治疗外阴白色病变患者，主张本病多由脾虚为本，湿、瘀为标而致病，自拟健脾止痒祛白汤来治疗本病，治以健脾益气、除湿活血之法，结合外阴病变处涂抹纳米银抗菌水凝胶，临床取得满意疗效。[66]张宏英等采用中西结合、内外合治的方法治疗外阴白色病变患者30例，辨证论治后口服中药以治病求本，外阴局部用自拟中药方于病变处熏洗，之后在外阴病变处注射红花注射液，同时联合高强度超声聚焦治疗，治疗期间与各种护理相配合，总有效率为90%，疗效明显优于单纯采用外阴病变红花注射液治疗。[67]孙海艳治疗外阴白色病变患者24例，采用内服汤药以治病本，配合竹红菌素软膏外涂加光疗照射以治病标，照射30-50min，每天一次，30天为一疗程，经期停外治法，总有效率100%，综合用药可迅速缓解患者的临床症状。[68]沈凤鸣治疗外阴白色病变患者150例，采用自拟治痒外洗方临证加减药物以熏洗外阴，熏洗后于病变处涂抹自制西药软膏，获得很好疗效，总有效率98%，包括100例外阴鳞状上皮增生患者和50例外阴硬化性苔藓患者，总有效率分别为99%和98%。[69]贺漪等采用内外治法联合应用治疗外阴白色病变患者50例，辨证以肝肾亏虚为主，治以滋补肝肾、养血祛风之法。同时每天睡前将内服方的药渣煎水500mL，坐浴5-10min，配合金甘油(金霉素、甘油等)涂抹外阴病变处2次，总有效率94%，明显高于-35- 王昕教授治疗外阴白色病变临床经验总结对照组温水坐浴5-10min配合金甘油涂抹外阴病变处。[70]孙海艳采用中西医结合治疗外阴白色病变患者40例，予中药内服配合竹红菌素软膏涂擦于病灶并按摩，同时用40W白炽灯照射30-50min，日1次，30天为1个疗程，经期停外治法，总有效率100%，复发2例。对照组采用竹红菌素软膏外涂加40W白炽灯照射，总有效率87.5%，复发8例。综上所述，外阴白色病变的病因病机目前尚不明确，致病机理尚不完善，虽可选择治疗方法有多种，但每种治疗方案都有其局限性或弊端，故提倡尽可能中医疗法与西医疗法相结合，制定个体化方案，联合不同的治疗方式，扬长避短，以求达到最优治疗效果，减少副作用，减少复发率，并预防远期并发症。参考文献[1]马新方,冯光荣,袁雪莲.中西医结合治疗肝肾亏虚型外阴营养不良[J].中医临床研究,2011,(23):104-105.[2]王文静.刘金星治疗外阴白斑经验[J].山西中医,2012,(06):4-5.[3]杨甜.胡小荣自拟白斑止痒汤治疗外阴白斑经验[J].江西中医药,2015,(01):29-30.[4]唐敏洁,陈莉,姚馨怡等.外阴白斑的中西医治疗[J].吉林中医药,2013,(04):359-361.[5]王国红.养血祛风法为主治疗外阴白色病变38例[J].江西中医药,2002,(01):40.[6]刘红琼,宋洁洁.中药联合红光治疗外阴营养不良36例[J].四川中医,2016,(05):150-151.[7]黄娟.外阴营养不良中医证候分布规律及相关因素研究[D].成都中医药大学,2015.[8]刘莉萍,杨长平.祛斑止痒液治疗外阴营养不良90例[J].河南中医,2009,(10):1012-1013.[9]周燕媛,胡红,任强强.内服当归饮子加味联合白斑洗剂治疗外阴白色病变52例[J].中国麻风皮肤病杂志,2015,(04):234-235.[10]王碧芬,郑小平,高薇薇.燥湿止痒汤坐浴联合龙胆泻肝汤内服治疗阴痒症疗效观察[J].新中医,2016,(05):182-184.[11]叶君辉,张建伟.张建伟从心论治阴痒经验[J].湖南中医杂志,2016,(08):41-42.[12]李春光,王晔,王艳萍.中药疏肝理气活血通络法治疗外阴营养不良300例[J].中国实用医药,2010,(19):151-152.[13]王瑞霞,郭凤荷,张晋峰.补肾活血法综合治疗外阴营养不良60例临床研究[J].山西中医学院学报,2012,(04):42-43.[14]张艳,张晋峰.中药补肾活血法对外阴营养不良的临床疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2012,(02):108-109.-36- 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辽宁中医药大学2017届硕士学位论文致谢时光如逝，岁月如梭，三年的研究生生活即将结束，回想起三年来的学习及生活中的点点滴滴，思绪万千，站在人生的又一个转折点上，一种感恩之情油然而生。感谢辽宁中医药大学和辽宁中医药大学附属医院对我的培养，让我有幸接触到国内知名专家和我最尊敬的老师。衷心感谢我的导师王昕教授，能够师承恩师名下，是我最大的幸运，您高尚的医德，精湛的医术，渊博的学识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风和直爽的人格魅力，都深深地感染和激励着我，是我学习的榜样和努力的方向。您在工作和生活上给予我的帮助和谆谆教诲，将使学生受益终生！由衷感谢王秀云教授、黄可佳教授、陈莹教授、张晓东教授、白云教授、张阳教授、王翠霞教授、史松瑶教授、隋蓬教授、陈旭老师、凌娜老师、施晓玲老师、田璐老师、孙晶老师等各位老师及辽宁中医药大学附属医院妇产科全体医护人员，在我的临床实习中给予的大力支持和帮助！感谢读研期间结下深厚友谊的室友及同学们在3年的学习生活中给予我的关心和帮助！感谢父母、亲人和朋友对我的鼓励、支持和关爱，是你们给予我爱的力量使我在成长的路上淡定前行！感谢答辩委员会的各位专家，在百忙中抽出宝贵时间审阅我论文，谢谢您们对我论文所提出的宝贵意见和悉心指导！千言万语都表达不了我的感谢之情，我将不断的努力来回报大家对我的关心和帮助！用尽全力来回报社会！再次致以最衷心的感谢！-43-