胃食管反流病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关性研究

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分类号：密级：UDC：学号：416522813647南昌大学专业学位硕士研究生学位论文胃食管反流病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关性研究Correlationanalysisofgastroesophagealrefluxdiseaseandobstructivesleepapneahypopneasyndrome陈林云培养单位（院、系）：南昌大学第二附属医院指导老师姓名、单位名称：王春芝主任医师、教授专业学位种类：临床医学专业领域名称：神经病学论文答辩时间：2016年5月31号答辩委员会主席：吴晓牧评阅人：万慧屈新辉2016年5月 II 摘要摘要背景：胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃十二指肠内容[1]物反流后引起不适症状和/或并发症的一种疾病。目前有研究发现GERD与失眠之间存在一定关联，但该病与其他睡眠障碍形式的关联仍不明确。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructivesleepapneasyndrome,OSAHS)是与GERD[2]相关的一种睡眠疾病。虽然OSAHS在GERD患者中越来越受到重视，但是GERD患者病变程度与OSAHS相关性研究较少。目的：通过对不同病变程度的GERD患者在规范治疗前后进行视频多导睡眠监测，探讨GERD与OSAHS的相关性。方法：入选南昌大学第二附属医院2014年6月至2015年10月消化内科门诊GERD患者40例。对照组20例。根据2013年国际最新GERD诊治指南、其临床表现以及内镜下结果，将GERD患者分为非糜烂性反流病（Non-erosiverefluxdisease,NERD）组以及糜烂性反流病（Refluxesophagitis,RE）组，各20例。在治疗前所有GERD患者均进行匹兹堡睡眠量表（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）评分、胃食管反流问卷（Gastroesophagealquestionnaires,GERDQ）评估以及视频多导睡眠监测（Polysomnograph,PSG）。GERD患者规范治疗3月后复查PSG，了解治疗前后呼吸暂停指数、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、觉醒次数以及低通气次数的变化。实验结果使用t检验、方差分析、卡方检验，非参数检验比较。结果：1、在年龄、体重指数、性别、饮酒、吸烟、学历上，GERD组与对照组的差异无统计学意义（P＞0.05）。NERD组、RE组与对照组三组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。2、NERD组、RE组、对照组三组间GERDQ量表、PSQI量表评分差异有统计学意义（P＜0.05），而NERD组、RE组两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。II 摘要GERDQ与PSQI症状评分两者Pearson相关系数为0.285，提示症状评分越高，则患者睡眠障碍越严重。3、与对照组相比，GERD组的OSAHS发生率增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。RE组和NERD组的OSAHS发生率、OSAHS严重程度分布差异无统计学意义（P＞0.05）。4、NERD组治疗前后、RE组治疗前后比较，OSAHS患者发生率、严重程度分布差异无统计学意义（P＞0.05），而平均血氧饱和度、觉醒次数、低通气次数、最低血氧饱和度、呼吸暂停指数差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：GERD患者伴有不同程度的睡眠呼吸障碍，随着GERD病情控制，呼吸睡眠障碍亦有显著改善。关键词：胃食管反流病；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；相关性；视频多导睡眠监测III AbstractABSTRACTBackground:Gastroesophagealrefluxdisease(GERD)Referstotheduodenalstomachcontentsrefluxsymptomsand/orcomplicationsofadisease.TheassociationbetweenGERDandsleepdisordersiscontroversial,eventhougharelationshipbetweenGERDandinsomniahasbeenestablished.AreportsuggestedthatGERDmaybeassociatedwithOSAHS.AlthoughOSAHSbecomesmoreandmoreimportantinGERDpatients,therewerefewreportsaboutthesleeprespiratoryconditionsatnightinpatientswithvariouslevelgastroesophagealrefluxdisease.Objective：Toinvestigatetherelationshipbetweensleepqualityandgastroesophagealreflux.Thisstudyaimedtoinvestigatethesleeprespiratoryconditionsatnightinpatientswithvariouslevelgastroesophagealrefluxdisease(GERD)beforeandafterconventionaltreatment.Methods：Weenrolled60subjects:healthycontrols(20),NREDgroupa(20)andREgroup(20).GERDwasdiagnosedandclassifiedusingendoscopyandarefluxquestionnaire(GERDQuestionnaire)andPittsburghSleepQualityIndex(PSQI).ThenallthesubjectsunderwentPolysomnography(PSG),writingdowntheApneahypopneaindex(AHI),thelowestoxyhemoglobinsaturation,TotalApnea,wakingtimes,themeanoxyhemoglobinsaturation.Afterthree-monthtreatment,40patientsundergoPSGagain,reassesstheindexes.WeusetheSPSS19.0statisticalsoftwareforanalysis.Allthescaleswerecomparedandanalyzedbyttest,chi-squaretest,AnalysisofVariance,non-parametrictest.Results：1.Therehasnosignificantdifferenceinage,weightindex,gender,smoking,drinking,andeducationinGERDgroupandcontrolgroup,NERDandREgroup(P>0.05)。IV Abstract2.ThedifferencewasstatisticallysignificantinNERDgroup,REgroupandcontrolgroup.(P<0.05)TherewasnosignificanceinNERDgroupandREgroup(P>0.05).Pearsoncorrelationcoefficientwas0.285,thatmeansthehighersymptomscores,themoreserioussleepdisordersare.3.GERDcanimprovetheprevalenceofOSAHS,TherewasnosignificantdifferencesofOSAHSseveritybetweenNERDgroupandREgroup(P>0.05).4.TherewasnosignificantdifferencesoftheprevalenceandseverityofOSAHSinbothgroupscomparingwiththepre-treatmentdata(P>0.05).ThePSGindexesofNERDgroupandREgroupaftertreatmentwasstatisticallydifferently(P<0.05).Conclusions：GERDpatientsalsohavepoorsleepquality,WiththecontroloftheGERD,thesleepqualityhasimproved.Keywords:Gastroesophagealrefluxdisease;Obstructivesleepapneahypopneasyndrome;Correlation;PolysomnographyV 目录目录第1章引言.................................................................................................................1第2章资料与方法.....................................................................................................32.1一般资料.........................................................................................................32.1.1研究对象...............................................................................................32.1.2入选标准与排除标准...........................................................................32.2研究方法.........................................................................................................42.2.1研究步骤...............................................................................................42.2.2GERDQ症状评分标准.........................................................................42.2.3PSQI量表评分标准...............................................................................42.2.4多导睡眠监测评估（PSG）................................................................52.2.5统计分析...............................................................................................5第3章结果.................................................................................................................63.1GERD患者症状分布......................................................................................63.2一般情况分析.................................................................................................73.2.1GERD组、对照组一般资料比较........................................................73.2.2NERD组、RE组、对照组三组一般资料比较..................................73.3GERDQ、PSQI评分.......................................................................................83.4治疗前后睡眠呼吸情况.................................................................................83.4.1NERD组、组RE组、对照组OSAHS发生率比较.........................83.4.2NERD组、RE组OSAHS的程度分布及治疗前后比较...................93.4.3NERD组、RE组、对照组三组PSG参数及治疗前后比较.............93.4.4低通气次数、呼吸暂停指数及治疗前后比较.................................10第4章讨论...............................................................................................................11第5章结论...............................................................................................................14致谢.........................................................................................................................15参考文献.....................................................................................................................16附录...........................................................................................................................19综述...........................................................................................................................22VI 中英文缩略词表中英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称AHIApneahypopneaindex睡眠呼吸暂停低通气指数GERDGastroesophagealrefluxdisease胃食管反流病GERDQGastroesophagealquestionnaires胃食管反流问卷LSaO2Lowestoxyhemoglobinsaturation最低血氧饱和度MSaO2Meanoxyhemoglobinsaturation平均血氧饱和度nCPAPNasalcontinuouspositiveairway经鼻持续气道正压通气pressureNERDNon-erosiverefluxdisease非糜烂性反流病OSHASObstructivesleepapneasyndrome阻塞性呼吸暂停低通气综合征OTCOverthecounter非处方药PLMSPeriodiclimbmovements周期性腿动PPIsProtonpumpinhibitors质子泵抑制剂PSGPolysomnograph多导睡眠分析仪PSQIPittsburghsleepqualityindex匹兹堡睡眠质量指数RERefluxesophagitis糜烂性反流病WTApperceptiontime觉醒次数VII 第1章引言第1章引言胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是最常见的胃肠道[3,4]疾病之一。根据蒙特利尔定义，GERD是指胃十二指肠内容物反流引起不适[5]症状和/或并发症的一种疾病。GERD可分非糜烂性反流病（Non-erosiverefluxdisease,NERD）组以及糜烂性反流病（Refluxesophagitis,RE）组，其中NERD是指伴有不适的反流等相关症状而无内镜下粘膜破损的证据。RE是指在内镜下[6]可发现破损的食管粘膜。烧心、反流是GERD患者典型的临床症状。此外，GERD患者还可以出现食管外症状，如胸骨后不适、非心源性的胸痛、咽喉炎、咳嗽、哮喘、睡眠障碍等。在美国，GERD成人患者中，高达44%的成年人患者每月可出现症状，其中20%的患者每周会出现症状，在这些每周都有烧心症状的患者中，79%患者的症状会发生在夜间睡眠中，57%的患者伴有夜间的觉醒，40%的夜间觉醒患者存在次日工作效率的降低。烧心症状可以发生在任何时间，而夜间烧心只发生在觉醒时。与白天有症状GERD相比，夜间GERD患者表现更为严重，包括次日生活质量的下降，工作效率的降低。GERD同时合并阻塞性呼吸暂停的患者中，与睡眠相关的反流症状高达62%。而在对持续性喘息的病[7]人的研究调查中发现，50%的患者会因夜间反酸而觉醒。因此，GERD患者合并睡眠障碍是比较常见的，并且男女比例并无差别。[9]GERD和睡眠障碍之间是相互影响的。Wallander等进行队列研究发现，睡眠障碍患者每年以12.5/1000的速度增长，其中GERD是睡眠障碍的危险因素之一，并且GERD能加重睡眠障碍。GERD引起睡眠障碍形式主要包括睡眠维持时间短、入睡困难、觉醒次数增多、睡眠质量差和早醒。导致GERD患者出现睡眠障碍的诱因包括睡前2小时内进食、较高体重指数、伴有糜烂性质的食管炎、食管裂孔疝。夜间烧心的诱发因素包括睡前饮用酒精以及碳酸饮料或者[8]是服用苯二氮平类精神类药物。当既往有胃食管反流病史的患者，无明显诱因出现失眠、高血压、哮喘、打鼾以及日间嗜睡等症状，临床医生应高度警惕是否可能伴有夜间GERD的存在。相反，睡眠障碍或者睡眠剥夺可以导致胃食管[10]对酸性内容物的痛觉过敏，从而加重烧心症状。越来越多研究证明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructivesleep[2]apneasyndrome,OSAHS)是一种与胃食管反流相关的睡眠障碍。OSAHS是指在1 第1章引言至少7小时睡眠时间中，呼吸暂停次数至少30次，或者AHI指数至少为5，表现为反复发作的夜间呼吸暂停以及低氧血症。在美国，据估计，男性患病率是3.5%-7.0%，女性2.5%-5.0%。在对OSAHS患者进行的流行病学调查研究表明，[11-13]GERD的患病率、反流、烧心症状均高于正常对照组。然而，OSAHS与GERD之间机制还不清楚。当出现呼吸暂停时，阻塞性呼吸道会引起胸廓内负压，纵膈内的压力差改变导致OSAHS患者产生胃食管反流症状。然而一项最近的研究，使用高分辨率测压法结合24小时PH监控和多导睡眠图，显示在OSAHS患者阻塞时间中，食管体压力下降，而上食管括约肌和胃食管连接处压力增加[14][15]，这些代偿机制能防止回流。Kuribayashi等认为OSAHS患者胃食管反流事件是短暂性食管下括约肌松弛导致的。增加纵膈内压力梯度能导致阻塞性睡[16]眠呼吸暂停综合症患者胃食管事件甚至是食管裂孔疝发生。GERD症状发生，与食管负压升高有关。当食管下段括约肌跨压差不断增大，超过其张力时，胃内容物即可反流进入食管。当OSAHS患者在夜间发生呼吸暂停事件时，胸腔内[17]负压增高，可直接引起食管负压升高。其次，夜间睡眠时的唾液分泌量减少，食管蠕动次数降低，仰卧位的食管清除能力减弱，均容易引发胃食管反流。与此同时，OSAHS患者夜间觉醒次数频繁及其吞咽动作均可增加食管括约肌的一[18]过性松弛。OSAHS患者胃食管反流时咽喉部以及呼吸道中的化学感受器受到误吸的酸性物质的刺激，继发喉痉挛、水肿、炎症等症状，支气管阻塞，致使上呼吸道阻塞，反射性的产生呼吸暂停；食管黏膜远端的感受器被胃食管反流[19]物刺激，通过迷走神经反射，诱发支气管痉挛，从而加重呼吸暂停。综上所述，OSAHS与GERD两者可相互影响，相互加重发病症状。但目前两者相关性的研究较少，本研究对GERD内镜下不同病变程度进行分组，比较OSAHS的发生率、病情严重程度，以进一步探讨两者间的关系，也为GERD的临床治疗提供依据。本文就GERD与OSAHS的相关性进行讨论。2 第2章材料与方法第2章资料与方法2.1一般资料2.1.1研究对象收集南昌大学第二附属医院2014年6月至2015年10月消化内科门诊GERD患者40例，对照组20例。根据2013年国际GERD诊治指南、临床表现以及内镜结果，将GERD患者分为NERD组20例，RE组20例。NERD组收集有胃食管反流等相关症状而内镜阴性患者。RE组收集内镜证实有反流性食管炎患者。对照组是指没有反流症状，内镜结果阴性患者。2.1.2入选标准与排除标准2.1.2.1入选标准GERD组：（1）最近4周至少存在烧心、反流、反酸、非心源性胸痛等相关症状其中之一的患者或者胃镜证实反流性食管炎；（2）初治GERD患者或近4周未接受治疗的GERD复治患者；（3）同意接受GERDQ、PSQI量表评分；（4）同意PSG检查；（5）同意GERD规范治疗患者；（6）知情同意。对照组：健康体检者及没有烧心、反流等相关症状且内镜阴性或者慢性浅表性胃炎者2.1.2.2排除标准（1）伴有胃肠道手术史、消化性溃疡、胃与十二指肠的肿瘤以及其他慢性系统性疾病患者；（2）既往有睡眠障碍者以及患有其他心理精神疾病者；（3）胃镜检查禁忌症或不愿意接受胃镜检查患者；（4）已有心、肺、肝、脑、肾等方面的器质性疾病患者；（5）孕妇及哺乳期妇女；（6）不能完成12周疗程治疗或随访的患者。3 第2章材料与方法2.2研究方法2.2.1研究步骤采集患者的基本情况以及病史，包括性别、年龄、体重、身高、学历、吸烟、饮酒等，同时询问家族史，并进行内科体检，由专人进行。根据2013年国际GERD诊治指南、临床表现及内镜结果，将GERD患者分为NERD组20例，RE组20例。对照组20例。所有研究对象治疗前均进行GERDQ评估、PSQI评分以及PSG。40例GERD患者标准剂量雷贝拉唑、铝碳酸镁片、莫沙必利片联合规范治疗12周。规范治12周后复查PSG，了解治疗前后呼吸暂停指数、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、觉醒次数以及低通气次数的变化。[20]2.2.2GERDQ症状评分标准GERDQ量表目前主要运用于GERD的诊断以及临床疗效的评估。GERDQ量表是对被调查者过去1周内胃灼痛、反流、上腹部疼痛、恶心、睡眠障碍以及是否使用非处方药物(Overthecounter,OTC)以上6方面的发作频率进行评估，发作频率0d、1d、2～3d、4～7d分别记为0分、1分、2分、3分。总分为18分。被测试者GERDQ积分为将上述发作频率积分相加总和。8分为诊断临界值。详见表2.1表2.1GERDQ量表回忆过去（d）0d1d2-3d4-7d胃灼痛0123反流0123上腹部疼痛3210恶心3210睡眠障碍0123使用OTC药物0123[21]2.2.3PSQI量表评分标准PSQI是评估受试者睡眠情况的量表，该量表包括19个条目，概括分为睡眠4 第2章材料与方法质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、服用催眠药物情况、日间功能障碍七个方面。其中入睡时间延长是指入睡时间大于30分钟；睡眠时间是指夜间觉醒次数至少为2次或者凌晨早醒；睡眠效率是指睡眠浅或多梦；总睡眠时间缩短是指每日睡眠时间小于6小时；日间功能障碍是指次晨表现头晕、精神不振、思睡、注意力不集中、乏力等。存在睡眠质量的问题均标记为睡眠障碍。每个方面根据严重程度按0～3分层计分，总分为21分，PSQI积分至少8分为伴有睡眠障碍。PSQI分值越高，睡眠质量越差。详见附录A2.2.4多导睡眠监测评估（PSG）目前诊断GERD相关的睡眠障碍的手段并不能直观反映GERD患者的睡眠情况。PSG是集监测、记录以及分析夜间（监测时间＞7小时）睡眠过程中的脑电图、心电图、腿肌电以及下颌肌电图、眼动图、口鼻气流、呼吸运动、体位、鼾声、手指血氧饱和度等为一体的睡眠监测仪器。目前PSG是诊断OSAHS的金标准，PSG能提供夜间低氧次数、低氧程度、呼吸暂停次数及频率，是目前国内外诊断睡眠疾病的重要工具。OSAHS是指每晚在至少7小时的睡眠过程中，反复发作呼吸暂停以及低通气，次数在30次以上，或者AHI≥5，以阻塞性呼吸暂停为主，即可诊断OSAHS。低通气是指口鼻气流波幅下降50%，伴有4%以上血氧下降。呼吸暂停是按参考OSAHS指南判断OSAHS的病情程度，轻度AHI为5～15，最低血氧饱和度（Lowestoxyhemoglobinsaturation,LSaO2)>86％；中度：AHI为15～30，LSaO2为80％～85％；重度AHI为大于30，LSaO2≤79％[22]。2.2.5统计分析在WindowsXP环境下采用SPSS19.0统计分析软件对数据进行统计分析，所有的资料要先行正态分布性检验（Kolmogorov-Smirnovtest）。计量资料使用均数±标准差（x±s）表示。当计量资料为正态分布时，比较采用独立样本t检验、配对样本t检验、方差分析进行分析。当为计数资料时，正态分布时采用卡方检验；为非正态分布时，则采用非参数检验。症状与睡眠质量评分相关因素分析，采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。5 第3章结果第3章结果3.1GERD患者症状分布本研究40名GERD患者，反流患者29例，烧心患者25例，胸骨后疼痛患者9例，上腹痛患者8例，咳嗽患者2例，呃逆患者2例，咽部不适患者1例。本研究反流患者占总数的72.5%，烧心患者占62.5%，主要以反流和烧心为主要临床症状，少数患者还伴有胸骨后疼痛/不适，上腹痛，咳嗽，呃逆，咽部不适等症状。具体症状分布情况详见图3.1图3.1GERD患者症状分布6 第3章结果3.2一般情况分析3.2.1GERD组、对照组一般资料比较GERD组患者40例，男19例，女21例，男女之间比例为1:1.11，年龄52.45±11.31岁，体重指数24.63±3.89，对照组男女比1:1，年龄50.05±12.30岁，体重指数23.01±3.63。GERD组与对照组相比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。在性别、年龄、吸烟、饮酒、学历上，GERD组、对照组两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3.1表3.1一般资料GERD(40)对照组(20)P值年龄52.45±11.3150.05±12.300.455性别男19(47.5%)10(50%)0.536女21(52.5%)10(50%)吸烟（n[%]）13(32.5%)5(25%)0.388喝酒（n[%]）11(37.5%)6(30%)0.534学历（≤初中）29(72.5%)10(50%）0.076体重指数24.63±3.8923.01±3.630.127*GERD，胃食管反流；年龄、体重指数使用独立样本t检验，性别、吸烟、饮酒、学历使用四格表卡方检验3.2.2NERD组、RE组、对照组三组一般资料比较在年龄、体重指数、性别、饮酒、吸烟、学历上，NERD组、RE组、对照组三组差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3.2表3.2NERD组、RE组与对照组一般资料比较NERD(20)RE(20)对照组(20)P值年龄50.45±9.7554.45±12.6150.05±12.300.144性别男8(40%)11(55%)10(50%)0.627女12(60%)9(45%)10(50%)吸烟（n[%]）4(20%)9(45%)5(25%)0.189喝酒（n[%]）6(30%)5(25%)6(30%)0.921学历（≤初中）12(60%)6(30%）10(50%）0.153体重指数23.88±3.6325.38±3.7823.01±3.630.422*NERD，非糜烂性胃食管反流病；RE，糜烂性胃食管反流病，年龄、体重指数单因素方差分析，性别、吸烟、饮酒、学历使用四格表卡方检验7 第3章结果3.3GERDQ、PSQI评分NERD组、RE组、对照组三组相比，PSQI量表评分、GERDQ量表评分差异有统计学意义（P＜0.05），而NERD组、RE组PSQI量表评分、GERDQ量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）。当就PSQI、GERDQ评分的相关性进行Pearson相关分析时，分析系数为0.285，提示患者病情严重程度与睡眠质量呈正相关。详见表3.3表3.3三组GERDQ、PSQI平均积分比较（X±S）NERD组RE组对照组(20)F值P值abPSQI平均积分5.45±3.336.50±3.942.85±2.186.7480.002abGERDQ平均积分9.90±3.0710.10±2.953.90±2.2731.9150.000ab*与NERD组，P<0.05；与RE组比，P<0.05。PSQI，匹兹堡睡眠质量量表；GERDQ；胃食管反流问卷；PSQI、GERDQ积分使用单因素方差分析；PSQI、GERQ相关性分析运用pearson相关分析3.4治疗前后睡眠呼吸情况3.4.1NERD组、RE组、对照组OSAHS发生率比较睡眠监测结果示NERD组OSAHS患者（13）65%，RE组OSAHS患者（14）70%，对照组OSAHS发生率0%。与对照组相比，NERD组、RE组的OSAHS的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），而NERD组与RE组的OSAHS发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。当所有患者进行PPI等规范治疗3月后复查PSG，NERD组OSAHS患者（9）45%，RE组OSAHS发生率（12）60%，两组与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3.4表3.4NERD组及RE组治疗前后发生OSAHS情况分组NERD组RE组治疗前治疗后P值治疗前治疗后P值有OSAHS13（65%）9（45%）0.17014（70%）12（60%）0.371无OSAHS7（35%）11（55%）6（30%）8（40%）*NERD，非糜烂性胃食管反流病；RE，糜烂性胃食管反流病；统计方法运用四格表卡方检验8 第3章结果3.4.2NERD组、RE组OSAHS的程度分布及治疗前后比较NERD组OSAHS分布为轻度5、中度6、重度2，RE组OSAHS分布为轻度2、中度5、重度8，两组OSAHS严重程度分布差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3.5。进行规范治疗后，NERD组OSAHS分布为轻度5、中度3、重度1，RE组OSAHS分布为轻度4、中度5、重度3，两组OSAHS严重程度分布差异无统计学意义（P＞0.05）。NERD组、RE组规范治疗前后相比，两组OSAHS严重程度分布差异无统计学意义（P＞0.05)。详见表3.6表3.5NERD组与RE组治疗前后OSAHS情况比较分组治疗前治疗后NERD组RE组χ2PNERD组RE组χ2P轻度525.2560.072541.2070.547中度6435重度2813*NERD，非糜烂性胃食管反流病；RE，糜烂性胃食管反流病；统计方法用卡方检验表3.6NERD组治疗前后、RE组治疗前后发生OSAHS分布情况比较分组NERD组RE组治疗前治疗后χ2P治疗前治疗后χ2P轻度550.6270.731242.9140.233中度6345重度2183*NERD，非糜烂性胃食管反流病；RE，糜烂性胃食管反流病；统计方法用卡方检验3.4.3NERD组、RE组、对照组三组PSG参数及治疗前后比较治疗前，NERD组、RE组、对照组三组进行PSG检查，PSG监测参数平均血氧饱和度、觉醒次数、最低血氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3.7。治疗前后NERD组最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、觉醒次数差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后相比，RE组最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、觉醒次数差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3.89 第3章结果表3.7各组最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、觉醒次数比较结果（X±S）NERD组RE组对照组F值P值最低血氧饱和度0.841±0.0700.787±0.1300.850±0.0602.7380.073平均血氧饱和度0.969±0.0110.967±0.0150.972±0.0080.9350.398觉醒次数8.200±3.7366.600±3.8307.550±3.4100.9650.387*NERD，非糜烂性胃食管反流病；RE，糜烂性胃食管反流病。使用单因素方差分析表3.8NERD组及RE组治疗前后PSG监测结果比较（X±S）分组NERD组RE组治疗前治疗后P值治疗前治疗后P值最低血氧0.841±0.0700.855±0.0630.0000.787±0.1300.835±0.0940.000饱和度平均血氧0.969±0.0110.970±0.0010.0060.967±0.0150.970±0.0090.000饱和度觉醒次数8.200±3.7365.850±1.8140.0006.600±3.8305.500±2.4600.000*NERD，非糜烂性胃食管反流病；RE，糜烂性胃食管反流病。使用配对样本t检验分析3.4.4低通气次数、呼吸暂停指数及治疗前后比较低通气次数、呼吸暂停指数为非正态分布，采用非参数检验，三组间差异有统计学意义（P=0.000，000<0.05）。治疗前后呼吸暂停指数、低通气次数运用配对符号秩和检验，Z=-5.511，-3.753，（P=0.000，0.000＜0.05），差异有统计学意义。10 第4章讨论第4章讨论GERD是指外界及自身环境下多种因素共同作用致使上消化道动力功能障碍性的疾病，其本质是食管对胃十二指肠反流物清除能力降低，累积的胃酸、[23]胃蛋白酶、胆酸破坏食管粘膜。GERD除了引起反酸、烧心等症状外，还包括非心源性的胸痛、咽喉炎、呼吸系统疾病、睡眠障碍等。GERD导致的睡眠障碍可能是夜间胃内容物反流引起的。目前GERD与失眠的关系是明确的，而与[2]其他睡眠障碍形式如OSAHS的关系还是值得商榷。最新研究表明，OSAHS是一种与胃食管反流相关的睡眠障碍，它是指上呼吸道部分或完全阻塞导致的口鼻气流受限产生的呼吸暂停。近几年，越来越多的研究发现GERD与OSAHS之间存在联系，但仍没有充分的证据证实GERD和OSAHS的因果关系。夜间反酸、微觉醒以及迷走神经反射兴奋都会引起OSAHS发生。其原因可能是：第一、在睡眠开始时，食管[24]上段括约肌压力开始降低，在非快速动眼三期时降至最低，此时胃内容物易反流。第二、在正常情况下，食管上段括约肌在睡眠中甚至快速动眼时相仍保持完整的收缩性，而食管下段括约肌压力在睡眠中基本是不变的，平稳的睡眠中迷走神经的兴奋性阈值增加，不易兴奋其支配食管下段括约肌。但是当出现反流时，胃酸清除时间延长，迷走神经兴奋性阈值降低，迷走神经兴奋性增加，食管下段括约肌一过性松弛，更易导致觉醒，睡眠中更容易出现逆行性的反流。值得注意的是，一过性的食管括约肌松弛在GERD发病机制中起着举足轻重的作用，但它只发生在微觉醒。这些睡眠中的生理变化都会增加GERD患者夜间反流的可能性。第三、GERD胃肠道功能机制在夜间觉醒与睡眠期是不同的。基础胃酸分泌在后半夜会增加，但是在不同睡眠时期胃酸分泌物并不存在明显差别。在睡眠中，胃液分泌是极少的，当出现反流时，为了促进睡眠中的胃酸清除和胃蠕动，GERD患者需要通过增加夜间吞咽动作来实现，最终导致觉醒。第四、在睡眠中，胃部生理活动节律的紊乱可以导致胃排空延长。这些都可以导致觉醒，包括肢体的活动和呼吸暂停，导致GERD相关的睡眠障碍。GERD相关睡眠障碍主要包括入睡困难、维持障碍、早醒、睡眠易惊醒、浅睡眠、白天[25]残留效应如白天过度的嗜睡等形式。11 第4章讨论GERD与OSAHS有关，可能有两种解释：一种解释是这两种疾病拥有共同的危险因素，如肥胖和酗酒。肥胖与GERD、OSAHS均有关，因此，两者关系可能是存在共同危险因素。但目前没有足够的证据证明OSAHS和GERD之间的因果关系以及是否是共同危险因素相互影响的结果。第二种解释是反酸、烧[26-28]心症状与OSAHS有关。本研究通过对比正常组与GERD组，正常组与RE组、NERD组发现，各组吸烟、学历、年龄、性别、体重指数差异无统计学意义，这与其他文献报道一致。但是，不同于其他研究的是各组间体重指数、饮酒比例之间差异无统计学意义。这与体重指数、饮酒可能是两者共同的危险因素这[29]一观点矛盾。本研究排除体重指数、饮酒等因素影响下，发现GERD患者的OSAHS发病率仍明显高于正常对照组，恰恰说明除体重指数、酗酒外，胃食管反流症状反酸、烧心增加OSAHS发生率。本研究通过将GERD患者进行内镜下分组，发现RE组与NERD组OSAHS发生率无明显差异，即表明GERD的[30]病变严重程度不会影响OSAHS发生率。该研究结果与国外结果不一致。将OSAHS患者严重程度进行分组发现，OSAHS严重程度与GERD内镜下不同病[31]变程度无关。这与国外学者研究结果一致。说明GERD严重程度并不影响OSAHS发生。通过对正常组、GERD组进行GERDQ症状评分、PSQI量表发现，GERD患者存在睡眠障碍，且与症状评分正相关，而RE组、NERD组GERDQ症状评分、PSQI量表评分差异无统计学意义，这说明GERDQ症状评分、PSQI量表评分与内镜严重程度无关。本研究通过对比治疗前后GERD合并OSAHS患者睡眠呼吸情况，发现改善GERD症状不能降低OSAHS发生率，但是能降低呼吸暂停指数以及阻塞事件，改善睡眠质量。这与文献报道的GERD合并OSAHS[32]患者改善反流症状能改善睡眠情况，既质子泵抑制剂治疗能降低阻塞性事件[33]和呼吸暂停指数相符合。FassR等也证实，伴有睡眠障碍的GERD患者在治疗GERD同时也能改善睡眠状况和提高白天的工作效率。但是预后及结果的数据尚不足。一项系统回顾研究显示，床头的高度、头的高度和体重减轻能明显降低食[34][35]管酸曝露，增加酸清除时间，改善食管的腐蚀程度。Shaker等报道，避免睡前饮食或者饮酒，抬高床头都能减轻患者烧心症状，但是效果不是很满意。因此，避免深夜餐和抬高床头联合药物治疗是重要的治疗夜间GERD及其相关睡眠障碍的策略。药物治疗包括PPI药物、手术、安眠药物、GABA受体激动12 第4章讨论剂。PPI药物治疗即能减轻GERD症状同时改善睡眠治疗。手术治疗能缓解GERD症状同时缓解患者的主观症状，例如入睡时间等。睡眠障碍与GERD是双向影响的，睡眠障碍的患者GERD症状加重，反之如此。安眠药能改善睡眠，同时也能缓解GERD症状。GABA受体激动剂能减少食管下括约肌一过性松弛的频率，因此能减少胃食管反流以及由此产生的相关睡眠障碍。同时，经鼻腔持续气道正压通气（Nasalcontinuouspositiveairwaypressure,nCPAP）可以治疗GERD[36]合并OSAHS的患者。其中，Kerr等证实nCPAP治疗后GERD患者pH值低[37]于4.0的总时间百分比从6.3%降至0.1%。Tawk等发现，nCPAP治疗后81%[13]患者的食管酸暴露正常。而Ing等发现对伴有或不伴有OSAHS的GERD患者进行nCPAP治疗后，两组GERD症状改善情况无明显差异。GERD患者明确伴有OSAHS是否进行nCPAP是进一步值探讨的问题。GERD与OSAHS之间存在密切关系，在治疗GERD患者症状同时注意其睡[38]眠质量，积极改善睡眠质量可以作为GERD患者治疗有效的标志。如若不进行规范治疗，则疾病进一步发展会带来严重并发症，包括食管炎、食管糜烂、食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管癌和肺部相关疾病等。GERD出现OSAHS的患者上述并发症发病率高，及时准确的判断GERD的睡眠状况显得尤为重要。如果患者出现夜间烧心，诊断夜间GERD是很容易的。真正的问题在于如何诊断没有GERD相关夜间症状的患者。夜间GERD可能仅仅表现为不典型GERD相关睡眠障碍症状。因此，当GERD患者存在夜间睡眠异常时，应首要明确是否GERD症状引起。当患者因睡眠障碍就诊，应询问其夜间烧心以及其他胃食管相关症状。虽然本研究提示GERD患者能增加OSAHS发生率，改善GERD症状能减少阻塞事件及低通气事件。但是由于样本量较小，若要进一步确定OSAHS与GERD之间关系，则需开展更多的临床研究来明确两者关系。13 第5章结论第5章结论1、GERD患者存在不同程度的夜间睡眠呼吸障碍。2、随着GERD症状控制，呼吸睡眠障碍亦有显著改善。14 致谢致谢时光飞逝，转眼间三年研究生的学习和生活即将结束，值此论文完成之际，真诚的感谢所有在学习、工作和生活中曾给予我指导，关怀和帮助的人们。首先，衷心感谢我的导师王春芝主任医师，能成为她的学生是我一生的荣幸。研究生学习这三年来导师对我谆谆教导，在学习和生活中给予了无微不至的关怀和帮助。授人以鱼不如授人以渔，在熟悉肌电图、脑电图、颅内多普勒操作基础上，教会我结合理论知识，正确的判读结果。导师治学严谨，学识渊博，思想深邃，视野雄阔，使我置身其中，耳濡目染，思考领悟。所有这一切我都铭记于心，日后将以实际行动和成绩来报答您的恩情。在此谨向我的导师再次致以最真挚的谢意！感谢消化内科黄缘主任医师。本课题在选题、设计、写作及论文的修改等方面都得到了黄缘主任医师的指导，教会我对待科学要态度严谨、创新，对工作要求精深、热情。感谢神经内科殷小平主任医师、邓丽影主任医师、徐丽君主任医师、熊友生主任医师、王卫东主任医师、张明主任医师、卢洁主任医师、丁卫江主任医师、黄卫主任医师、曾红梅主任医师、涂江龙副主任医师、唐震宇副主任医师、吴伟副主任医师、罗新明副主任医师、涂怀军副主任医师、王晔副主任医师、王伟医师、漆学良医师、赵晶医师、俞晔医师、陈未平医师、李正宇医师、谢亮医师、甘莉医师等在临床实践过程中悉心指导和谆谆教诲，为我临床经验的累积提供了莫大的帮助。感谢神经电生理室周玉珍主任医师、丁勇民副主任医师、鲍俊老师、李银师姐、李艳萍师姐、胡丽琴师姐在肌电图、颅内多普勒、颈部血管超声等方面对我的细心指导以及生活上对我的关心。感谢研究生同学及家人在学习和生活上热情帮助。最后，衷心的感谢各位尊敬的评委在百忙之中参与我的论文评审！陈林云2016年5月15 参考文献参考文献[1]ShaheenNJ,MadanickRD,AlattarM,etal.Gastroesophagealrefluxdiseaseasanetiologyofsleepdisturbanceinsubjectswithinsomniaandminimalrefluxsymptoms:apilotstudyofprevalenceandresponsetotherapy[J].DigDisSci,2008,53(6):1493-1499.[2]FujiwaraY,ArakawaT,FassR.Gastroesophagealrefluxdiseaseandsleepdisturbances[J].JGastroenterol,2012,47(5):760-769.[3]AgreusL,SvardsuddK,TalleyNJ,etal.Naturalhistoryofgastroesophagealrefluxdiseaseandfunctionalabdominaldisorders:apopulation-basedstudy[J].AmJGastroenterol,2001,96(10):2905-2914.[4]NohYW,JungHK,KimSE,etal.Overlapoferosiveandnon-erosiverefluxdiseaseswithfunctionalgastrointestinaldisordersaccordingtoRomeIIIcriteria[J].JNeurogastroenterolMotil,2010,16(2):148-156.[5]VakilN,VeldhuyzenvanZantenS,KahrilasP,etal.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastro-esophagealrefluxdisease(GERD)-aglobalevidence-basedconsensus[J].AmJGastroenterol,2007,45(11):1125-1140.[6]PhilipO,LaurenB,MarceloF.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofGastroesophageslRefluxDisease[J].AmJGastroenterol,2013,108(3):308-328.[7]FarupC,KleinmanL,SloanS,etal.Theimpactofnocturnalsymptomsassociatedwithgastroesophagealrefluxdiseaseonhealth-relatedqualityoflife[J].ArchInternMed,2001,161(1):45-52.[8]FassR,QuanSF,ConnorGT,etal.Predictorsofheartburnduringsleepinalargeprospectivecohortstudy[J].Chest,2005,127(5):1654-1666.[9]SwansonLM,ArnedtJT,RosekindMR,etal.Sleepdisordersandworkperformance:findingsfromthe2008NationalSleepFoundationSleepinAmericapoll[J].JSleepRes,2011,20(3),487-494.[10]ScheyR,DickmanR,ParthasarathyS,etal.Sleepdeprivationishyperalgesicinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease[J].Gastroenterology,2007,133(6):1787-1795.[11]ShaheenNJ,MadanickRD,AlattarM,etal.Gastroesophagealrefluxdiseaseasanetiologyofsleepdisturbanceinsubjectswithinsomniaandminimalrefluxsymptoms:apilotstudyofprevalenceandresponsetotherapy[J].DigDisSci,2008,53(6):1493-1499.[12]ParkJG,RamarK,OlsonEJ.Updatesondefinition,consequences,andmanagementofobstructivesleepapnea[J].MayoClinProc,2011,86(6):549-554.[13]IngAJ,NguMC,BreslinAB.Obstructivesleepapneaandgastroesophagealreflux[J].AmJMed,2000,108(4):120-125.[14]FujiwaraY,ArakawaT.EpidemiologyandclinicalcharacteristicsofGERDintheJapanesepopulation[J].JGastroenterol,2009,44(6):518-534.16 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附录附录APSQI量表条评分项目目0分1分2分3分1近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟2近1个月，从上床到入睡通常□≤15min□16~30min□31~60min□≥60min需要______min3近1个月，通常早上_____点起床4近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）5近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼a.入睡困难（30min内不能入□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周睡）b.夜间易醒或早醒□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周c.夜间去厕所□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周d.呼吸不畅□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周e.咳嗽或鼾声高□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周f.感觉冷□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周g.感觉热□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周h.做噩梦□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周i.疼痛不适□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周j.其它影响睡眠的事情□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周如有，请说明：6近1个月，总的来说，您认为□很好□较好□较差□很差您的睡眠质量：7近1个月，您用药物催眠的情□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周况：8近1个月，您常感到困倦吗？□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周9近1个月您做事情的精力不足□没有□偶尔有□有时有□经常有吗？19 附录计分方法：评分成分内容0分1分2分3分A、睡眠质量条目6计分□很好□较好□较差□很差条目2和5a计分□0分□1~2分□3~4分□5~6分B、入睡时间累计□＞7h□6~7h（不含□5~6h（含6h）□＜5hC、睡眠时间条目4计分6h）以条目1、3、4的□＞85%□75~85%（不□65~75%（含□＜65%D、睡眠效率应答计算睡眠效含75%）75%）率*条目5b~5j计分累□0分□1~9分□10~18分□19~27E、睡眠障碍计分□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/F、催眠药物条目7计分周G、日间功能条目8和9的计分□0分□1~2分□3~4分□5~6分障碍累计*睡眠效率计算方法：条目（睡眠时间）4睡眠效率=×100%条目（起床时间）3条目（上床时间）1PSQI总分=A+B+C+D+E+F+G0-5分睡眠质量很好6-10分睡眠质量还行11-15分睡眠质量一般16-21分睡眠质量很差20 攻读学位期间的研究成果攻读学位期间的研究成果已发表文章：1.陈林云，简雯，刘峰，等.类风湿关节炎合并肌萎缩侧索硬化症1例[J].广东医学，2015，36(9):1363.2.陈林云，刘峰，简雯，等.原发性肾上腺皮质功能减退症合并脑梗死首发的烟雾病1例[J].实用医学杂志，2015，31(11):1848.3.陈林云，刘峰，简雯，等.肌萎缩侧索硬化症与额颞叶痴呆[J].实用医学杂志，2016，32(3):495～497.4.简雯，陈林云，彭华斌，等.以急性脊髓圆锥病变为首发表现的淋巴瘤1例[J].山东大学学报（医学版），2014，52(10):111～112.5.漆学良，陈林云，简雯，等.谈话诱发发作性睡病1例报道[C].中华医学会第十七次全国神经病学学术会议.厦门，2014.21 综述综述胃食管反流病与睡眠的关系陈林云综述王春芝审校胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是一种慢性疾病，以烧[1]心、反酸为主要症状。美国一项研究发现，20%成年胃食管反流患者每周都会[2]出现上述症状。最新的研究表明，胃食管反流病是最常见的胃肠道疾病，2009[3]年美国患病总人数大约900万。其中烧心症状可以发生在任何时间，而夜间烧心只发生在觉醒时。夜间GERD比白天GERD更严重，包括生活质量的下降，工作效率的降低。食管外症状表现为声音沙哑、喘息、咳嗽、白天嗜睡、睡眠[4]障碍等，食管并发症包括食管狭窄、巴雷特食管以及食管腺癌等。最新研究从流行病学、病理生理学、诊断方法等方面进一步探讨了GERD相关的睡眠障碍。本文综述如下：1、流行病学一项全国性调查表明，74%患者每周至少会发生一次上述症状，其中69%在刚入睡时出现，54%在睡眠中表现，40%发生在早晨觉醒后，29%发生在当胃[5]内容物进入咽喉觉醒时。另一项对1000名患者的调查表明，79%的患者平均每周至少发生一次夜间烧心。在这些人群中，75%的患者因为症状存在而影响睡[6]眠，63%的患者认为烧心影响睡眠调节能力，40%存在日间功能受损。在一项包含15314名患者的大群体研究中，3806名患者每月发生2次或2次以上的烧心。夜间烧心与体重指数、碳酸饮料、打鼾、白天嗜睡、失眠、高血压、哮喘[7]和服用苯二氮卓类药物有关，文化程度与夜间烧心负相关。2006年美国一项回顾性研究发现，一般人群中，89%的参与者存在夜间症状，68%存在睡眠困难，[8]49%有入睡困难，58%存在维持睡眠困难。这些流行病学研究表明，夜间GERD非常普遍，而且大多数美国成人GERD或多或少存在不同类型睡眠障碍。22 综述睡眠问题在一般人群也很常见。2008年美国睡眠协会调查发现，大约一半的[9]参与者，每周有几天失眠，有42%患者夜间频繁觉醒，26%患者入睡困难。[10]Wallander等进行队列研究发现，睡眠障碍患者每年以12.5/1000的速度增长，其中GERD是睡眠障碍的危险因素之一，并且GERD能加重睡眠障碍。2、夜间GERD及其相关睡眠障碍的病理生理学GERD胃肠道功能机制在夜间觉醒与睡眠期是不同的。基础胃酸分泌在后半[11][12]夜会增加，但是在不同睡眠时期胃酸分泌物并不存在明显差别。夜间酸突[13]破现象是指，在应用质子泵抑制剂条件下，夜间PH小于4的时间超过1小时，[14]这一现象可能与夜间GERD有关。[15]与白天不同，夜间存在一些正常生理变化，包括胃排空延迟、食管下括[16][17]约肌一过性松弛的次数减少、食管上段括约肌压力减低、原发性以及继发[18]性蠕动减少。这些在睡眠中发生的变化可能影响GERD的发生，除此之外，[19][20]还包括吞咽唾液分泌的减少以及吞咽反应。值得注意的是，一过性的食管括约肌松弛在GERD发病机制中起着举足轻重的作用，但它只发生在微觉醒。这些睡眠中的生理变化会都会增加GERD患者夜间反流的可能性。有些病理生理机制可以解释GERD和睡眠障碍之间的双向关系。夜间烧心可能会导致吞咽动作和胃食管清除力增加，这能防止胃食管内容物反流进入气管。然而，睡眠觉醒会导致睡眠质量的下降。最近，部分学者使用pH值结合体[21][22]动监测仪来研究GERD和睡眠之间的关系。Poh等发现在体动检测仪上有意识的觉醒平均值比对照组明显增高，而这些觉醒中，52%是与胃酸反流有关，虽然他们很少有症状表现。这一发现证明，夜间烧心可能只是引起GERD患者睡眠障碍的原因之一。[23]Allen等发现，胃酸反流主要发生在休息状态下的觉醒时而并非睡眠中，表明夜间入睡困难与夜间反流有关。因此，夜间GERD表现在夜间休息觉醒与[24][25]睡眠时是不一样的。Poh等监测早晨清醒前1小时与早晨起床后10到20分钟时间内胃食管反流情况，结果发现50%患者早晨反流时间频率增加，这些[26]发现可能与早醒有关。Dickman等发现反流事件与短暂、易觉醒有关。这种觉醒可能是长期的胃内容物清除延长前兆。此外，这些反酸还可能与糜烂性食管炎发生有关，因为睡眠是不能像清醒时及时反应，从而导致胃内容物清除延23 综述长。这种觉醒可能与睡眠结构紊乱的睡眠质量下降有关。该研究揭示GERD导致睡眠障碍，可能表现为入睡困难或是睡眠结构紊乱。[27]睡眠质量差可能影响GERD的症状。Schey等对比了10例GERD患者和对照人的胃食管粘膜酸敏感度的睡眠剥夺情况。交叉性研究对参加者随机进行睡眠剥夺或者充分睡眠，然后进行胃食管反酸监测，这项研究发现，睡眠剥夺组明显降低了相关症状、清楚时间以及增强症状强度。这项研究表明，睡眠剥夺会导致胃食管酸敏感度增加，同时首次证明睡眠质量差能加重GERD，因此，[28]两者存在相互影响。3、与OSAHS的关系睡眠障碍的国际分类分为失眠与过度嗜睡，与呼吸有关的睡眠障碍，昼夜[29]节律障碍有关的睡眠障碍等。目前GERD与失眠的关系是明确的，而与其他睡眠障碍关系尚不明确。阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s。低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴4%以上血氧饱和度下降。在美国，据估计，男性患病率是3%-7%，女[30]性2%-5%。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症目前被认为是高血压、脑卒中、糖尿[31]病以及围手术期并发症的一个独立的风险因素。流行病学研究表明，在OSAHS患者中，GERD的患病率、反流、烧心症状[28,32,33]是高于正常对照组。然而，OSAHS与GERD之间机制还不清楚。当出现呼吸暂停时，阻塞性呼吸道会引起胸廓内负压，纵膈内的压力差改变导致OSAHS患者产生胃食管反流症状。然而一项最近的研究，使用高分辨率测压法结合24小时PH监控和多导睡眠图，显示在OSAHS患者阻塞性时间中，食管体压下降，[34]而上食管括约肌和胃食管结压力增加，这些代偿机制能防止回流。Kuribayashi[35]等认为OSAHS患者胃食管反流事件是呼吸暂停导致的短暂性食管下括约肌松弛导致的。因此，阻塞性睡眠呼吸暂停患者与大多数胃食管反流事件没有直接关联，增加纵膈内压力梯度能导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者胃食管事[36]件甚至是食管裂孔疝发生。24 综述经鼻腔持续气道正压通气（Nasalcontinuouspositiveairwaypressure,nCPAP）[37]可以治疗GERD患者OSAHS。其中，Kerr等证实nCPAP治疗后GERD患者[38]pH值低于4.0的总时间百分比从6.3%降至0.1%。Tawk等发现，nCPAP治疗[32]后81%患者的食管酸暴露正常。而Ing等发现对伴有或不伴有OSAHS的GERD[39]患者进行nCPAP治疗后，两组GERD症状改善情况无明显差异。Morse等发现，GERD症状与阻塞性睡眠呼吸暂停无关，GERD严重程度并不影响OSAHS发生。年龄(>65岁)、男性、体重指数是睡眠障碍的高危因素。肥胖与GERD和OSAHS均有关，因此，两者关系可能是存在共同危险因素。目前没有足够的证据证明OSAHS和GERD之间的因果关系以及是否是共同危险因素相互影响的结果。4、夜间GERD的诊断如果患者出现夜间烧心，诊断夜间GERD是很容易的。夜间酸突破症状是指患者PPI治疗无效。真正的问题在于如何诊断没有GERD相关夜间症状的患者。夜间GERD可能仅仅表现为不典型GERD相关睡眠障碍症状。因此，当GERD患者存在夜间睡眠异常时，应首要明确是否GERD症状引起。当患者因睡眠障碍就诊，应询问其夜间烧心以及其他胃食管相关症状。Orr[40]等报道称，没有烧心症状的睡眠障碍其酸比对照组明显增加。因此，这类病人应该及时给与24小时PH监测以及胃镜检查或者是PPI试验。5、治疗床头的高度、头的高度和体重减轻能明显降低食管酸曝露，增加酸清除时[41][6]间，改善食管的腐蚀程度。Shaker等报道，避免睡前饮食或者饮酒，抬高床头都能减轻患者烧心症状，但是效果不是很满意。因此，避免深夜餐和抬高床头联合药物治疗是重要的治疗夜间GERD及其相关睡眠障碍的策略。药物治疗包括PPI药物、手术、安眠药物、GABA受体激动剂。PPI药物治疗即能减轻GERD症状同时改善睡眠治疗。手术治疗能缓解GERD症状同时缓解患者的主观症状，例如入睡时间等。睡眠障碍与GERD是双向影响的，睡眠障碍的患者GERD症状加重，反之如此。安眠药能改善睡眠同时也能缓解GERD症状。GABA25 综述受体激动剂能减少食管下括约肌一过性松弛的频率，因此能减少胃食管反流以及由此产生的相关睡眠障碍。参考文献[1]VakilN,vanZantenSV,KahrilasP,etal.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastroesophagealrefluxdisease:aglobalevidence-basedconsensus[J].AmJGastroenterol,2006,101(8):1900-1920.[2]LockeGR3rd,TalleyNJ,FettSL,etal.Prevalenceandclinicalspectrumofgastroesophagealreflux:apopulation-basedstudyinOlmstedCounty,Minnesota[J].Gastroenterology,1997,112(5):1448-1456.[3]PeeryAF,DellonES,LundJ,etal.BurdenofgastrointestinaldiseaseintheUnitedStates:2012update[J].Gastroenterology,2012,143(5):1179-1187.[4]OrrWC.Sleep-relatedgastro-oesophagealrefluxasadistinctclinicalentity[J].AlimentPharmacolTher,2010,31(1):47-56.[5]FarupC,KleinmanL,SloanS,etal.Theimpactofnocturnalsymptomsassociatedwithgastroesophagealrefluxdiseaseonhealth-relatedqualityoflife[J].ArchInternMed,2001,161(1):45-52.[6]ShakerR,CastellDO,SchoenfeldPS,etal.Nighttimeheartburnisanunderappreciatedclinicalproblemthatimpactssleepanddaytimefunction:theresultsofaGallupsurveyconductedonbehalfoftheAmericanGastroenterologicalAssociation[J].AmJGastroenterol,2003,98(7):1487-1493.[7]FassR,QuanSF,O’ConnorGT,etal.Predictorsofheartburnduringsleepinalargeprospectivecohortstudy[J].Chest,2005,127(5):1658-1666.[8]ModyR,BolgeSC,KannanH,etal.Effectsofgastroesophagealrefluxdiseaseonsleepandoutcomes[J].ClinGastroenterolHepatol,2009,7(9):953～959.[9]SwansonLM,ArnedtJT,RosekindMR,etal.Sleepdisordersandworkperformance:findingsfromthe2008NationalSleepFoundationSleepinAmericapoll[J].JSleepRes,2011,20(3),487-494.[10]WallanderMA,JohanssonS,Ruigo´mezA,etal.Morbidityassociatedwithsleepdisordersinprimarycare:alongitudinalcohortstudy[J].PrimCareCompanionJClinPsychiatry,2007,9(4):338-345.[11]MooreJ.CircadiandynamicsofgastricacidsecretionandpharmacodynamicsofH2receptorblockade[J].AnnNYAcadSci,1991,618(7):150-158.[12]StacherG,PresslichB,Sta¨rkerH.Gastricacidsecretionandsleepstagesduringnaturalnightsleep[J].Gastroenterology,1975,68(6):1449-1455.[13]PeghiniPL,KatzPO,CastellDO.Ranitidinecontrolsnocturnalgastricacidbreakthroughonomeprazole:acontrolledstudyinnormalsubjects[J].Gastroenterology,1998,115(6):26 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