无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析

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学校代码：１０２８５７７３３０２８学号：２０１８ＳＯＯＣＨＯ同等学力人员硕士学位论文无创正压通气治疗合并ｉⅡ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析－＾Ｃｌｉｎｉｃａｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙａｎｓｉｓｆｎｏｎｉｓｉｖ＾ｒｅｓｓｕｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｖｅｌｅａｙｏｎｖａｅｏｓｅｐｐＣＯＰｉｔｔｈｔｙｐｅｐｒｅｒｓｓｒｅｖｅｎｔａｔｉｏｎｔｉｎｅｌｄｅｒｌＡＥＤｐａｅｎｏｓｗｉｅⅡｕｉｌｙｐｔ研究生姓名王凡指导教师姓名施敏马骅专业名称呼吸内科研究方向慢性阻塞性肺病的临床研究所在院部苏州大学附属第二院论文提交日期２０１８年５月 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。十论文作者签名：二１４曰期：＇ｆ I 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析中文摘要无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析中文摘要背景慢性阻塞性肺病（COPD）简称慢阻肺，是一类常见的呼吸系统疾病。流行病学调查发现，COPD具有高发病率和高死亡率的特点，在世界范围内，病死率在全部疾病中居第4位。研究发现，COPD在急性加重期极易合并呼吸衰竭甚至肺性脑病，对患者的生命造成严重威胁。既往对COPD合并严重II型呼衰患者的非药物治疗方式主要为有创通气，这类方式虽然可以有效改善上述患者的低氧血症和二氧化碳潴留的情况，但需要气管插管或气管切开，部分患者难以耐受，且极易导致如呼吸机相关肺炎（VAP）、气压伤等各类并发症。20世纪以来，尤其是双水平气道正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）的出现，使得无创正压通气（Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）技术取得了很大进展。目前，经鼻或面罩BiPAP无创通气治疗己经成为治疗慢性阻塞性肺病合并II型呼衰的一线治疗方式。目的研究BiPAP治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性。方法筛选2015年9月至2017年8月我院收治的合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者97例，最终共纳入疗效分析86例患者，其中研究组和对照组各43例。对照组采用常规治疗，即给予包括氧疗、支气管扩张剂、抗菌素、祛痰，维持水电解质平衡等对症处理；研究组在对照组常规治疗基础上给予无创双水平气道正压通气。治疗结束后，分析比较两组患者的动脉血气（pH、PaCO2、PaO2）、肺通气功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1/预计值和PEF/预计值）、生命体征（呼吸频率I 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析中文摘要RR、心率HR、血压BP）；同时分析比较两组患者平均住院时间、气管插管率和住院期间病死率的差异；另外，采用SF-36量表对两组患者治疗前后的生存质量进行评价。结果1.动脉血气指标：治疗前对照组与研究组pH分别为7.28±0.03和7.27±0.02、PaCO2分别为78.13±4.25mmHg和79.98±4.41mmHg、PaO2分别为54.33±5.22mmHg和54.59±5.37mmHg，治疗前上述指标对照组与研究组差异无显著统计学意义（P均>0.05）；经过有效治疗后研究组和对照组pH值较治疗前均明显上升（7.39±0.04vs.7.30±0.04）；PaCO2水平较治疗前均有明显下降（61.26±4.26mmHgvs.69.22±3.99mmHg）；PaO2水平较治疗前均有明显上升（72.10±5.33mmHgvs.58.34±4.72mmHg），治疗前后上述指标差异皆具有显著统计学意义（P均<0.05）。2.肺通气功能指标：对照组与研究组患者治疗前FEV1（0.89±0.16Lvs.0.88±0.13L）、FVC（1.58±0.22Lvs.1.57±0.13L）、FEV1/FVC（%）（60.3±3.8vs.58.4±4.2）、FEV1/预计值（%）（62.3±4.7vs.61.7±5.1）和PEF/预计值（%）（60.7±5.2vs.61.4±3.9），以上各项指标比较差异均无显著统计学意义（P均>0.05）；治疗结束后，两组患者上述指标较治疗前均有所上升，研究组和对照组相比，FEV1（1.18±0.25Lvs.0.98±0.22L）、FVC（1.84±0.25Lvs.1.70±0.19L）、FEV1/FVC（%）（67.5±3.7v.s.61.7±5.1）、FEV1/预计值（%）（71.4±5.5vs.63.9±3.8）及PEF/预计值（%）（70.1±3.5vs.62.5±3.7）均有明显的升高，差异具有显著统计学意义（P<0.05）。3.生命体征指标：治疗前对照组和研究组相比，RR（27.23±4.94次/分vs.27.18±5.03次/分）、HR（114.82±12.09次/分vs.115.17±11.98次/分）、SBP（138.29±11.13mmHgvs.139.47±10.92mmHg）和DBP（78.08±6.53mmHgvs.77.96±6.32mmHg)比较差异无显著统计学意义（P均>0.05），经治疗后，两组患者RR、HR均有所下降，且研究组较对照组的RR（16.73±3.74次/分vs.20.34±3.78次/分）和HR（83.21±10.90次/分vs.94.52±11.57次/分）下降更为明显，差异均具有显著统计学意义（P均<0.05）。4.平均住院时间、气管插管率和病死率：研究组患者平均住院时间较对照组明显减少（10.8±2.34dvs.13.9±2.13d）；研究组患者气管插管率及住院期间病死率均较II 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析中文摘要对照组明显下降（9.3%vs.30.2%；2.3%v.s.9.3%），差异均具有显著统计学意义（P均<0.05）。5.生活质量评价：SF-36量表对两组患者生活质量评价显示，经治疗后研究组和对照组比较，生理职能（82.87±11.63vs.81.89±12.01）、一般健康（80.65±5.01vs.79.55±9.01）、躯体疼痛（87.93±3.14vs.68.89±4.01）、社会功能（81.01±10.01vs.79.45±5.29）和精神健康（81.25±7.13vs.81.24±6.7）等方面的改善明显，差异均具有显著统计学意义（P均<0.05）。结论在常规治疗基础上采用无创正压通气治疗，对老年慢性阻塞性肺病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗效果较好，安全性高，能显著改善老年患者的动脉血气指标、肺通气功能、减少平均住院时间，降低气管插管率及病死率，提高患者的生活质量。关键词无创正压通气；老年；慢性阻塞性肺疾病；疗效作者：王凡指导老师：施敏骅教授III 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析英文摘要Clinicalefficacyandsafetyanalysisofnon-invasivepositivepressureventilationinelderlyAECOPDpatientswithtypeⅡrespiratoryfailureAbstractBackgroundChronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isacommontypeofrespiratorydisease.EpidemiologicalstudiesshowedthatCOPDranksthefourthfataldiseasesintheworldwithhighmorbidityandmortality.Accordingtoasurveyof7regionsinChina,theprevalenceofCOPDaboveageof40isupto8.2percentamong20,245adultsinvestigated.ThestudyfoundthatCOPDishighlysusceptibletorespiratoryfailureandevenpulmonaryencepHalopathy,whichhasaseriousadverseimpactonthepatient'shealth.Inthepast,thenon-drugtreatmentofCOPDwithseriousrespiratoryfailurewasmainlyinvasiveventilation.Althoughthistypeoftreatmentalleviatedtheconditionofhypoxemiaandairwayobstructiontosomeextent,complicationssuchasventilator-associatedpneumonia(VAP)andbarometricinjuryandsoon,whichweredifficultforsomepatientstotolerate.Sincethe20thcentury,noninvasivepositivepressureventilation(NIPPV)technologyhasmadegreatprogress,especiallytheintroductionofbi-levelpositiveairwaypressure(BiPAP).Atpresent,NIPPVhasbecomethefirst-linenon-drugtherapyforthetreatmentofCOPDwithrespiratoryfailure.ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyofnoninvasivepositivepressureventilationinthetreatmentofelderlyAECOPDpatientswithtypeIIrespiratoryfailure.Methods97elderlyAECOPDpatientscomplicatedwithtypeⅡrespiratoryfailureadmittedtoourHospitalfromSep2015toAug2017werescreenedand86patientswerefinallyenrolledinthecurativeeffectanalysis，with43casesinthestudygroupandthecontrolgrouprespectively.Thecontrolgroupwastreatedwithroutinetreatmentincludingoxygentherapy,bronchodilator,antibiotics,expectorant,correctwaterandelectrolyteimbalance.Inadditiontotheabove-mentionedroutinetreatment,thestudygroupwasgivenBiPAP.IV 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析英文摘要Aftertreatment,thearterialbloodgasesparameters(pH,PaCO2,PaO2),pulmonaryventilationfunctionparameters(FEV1,FVC,FEV1/FVC,FEV1%andPEFR),vitalsigns(RR,HR,BP)intwogroupswerestudied.Atthesametime,thedifferenceoftheaveragetimeofhospitalization,thetrachealintubationrateandthein-hospitalmortalityofthetwogroupswerecompared.Inaddition,theSF-36scalewasusedtoevaluatethequalityoflifebetweenthetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatment.Results1.Arterialbloodgasindex:Beforetreatment,therewasnosignificantdifferenceinpH(7.28±0.03vs.7.27±0.02),PaCO2(78.13±4.25mmHgvs.79.98±4.41mmHg)andPaO2(54.33±5.22mmHgvs.54.59±5.37mmHg)betweenthecontrolgroupandthestudygroup(P>0.05).Aftereffectivetreatment,thepHvalueofthebothgroupswereobviouslybetterthanthatbeforetreatmenwithpHvalueofthestudygroupevenbetterthanthecontrolgroup(7.39±0.04vs.7.30±0.04,P=0.028).ThelevelofPaCO2inthetwogroupsdecreasedsignificantlycomparedwiththatbeforetreatment,andPaCO2inthestudygroupdecreasedmoresignificantlythanthecontrolgroup(61.26±4.26mmHgvs.69.22±3.99mmHg)，andthelevelofPaCO2inbothgroupsincreasedsignificantlyaftereffectivetreatmentcomparedwiththatbeforetreatment,andthestudygroupincreasedmoresignificantlythanthecontrolgroup(72.10±5.33mmHgvs.58.34±4.72mmHg)，withallP<0.05.2.Pulmonaryventilationfunctionindex:TherewerenosignificantdifferenceinthevalueofFEV1（0.89±0.16Lvs.0.88±0.13L）,FVC（1.58±0.22Lvs.1.57±0.13L）,FEV1/FVC(%)(60.3±3.8vs.58.4±4.2),FEV1/predictedvalue(%)(62.3±4.7vs.61.7±5.1)andPEF/predictedvalue(%)(60.7±5.2vs.61.4±3.9)betweencontrolgroupandstudygroupbeforetreatment(P>0.05).Aftereffectivetreatment,theabove-mentionedindexesinbothgroupsallincreasedthanthosebeforethetreatment.TheFEV1（1.18±0.25Lvs.0.98±0.22L）,FVC（1.84±0.25Lvs.1.70±0.19L）,FEV1/FVC(%)（67.5±3.7vs.61.7±5.1）,FEV1/predictedvalue(%)（71.4±5.5vs.63.9±3.8）,PEF/predictedvalue(%)（70.1±3.5vs.62.5±3.7）instudygroupweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgrouprespectively(allP<0.05).3.Signsofvitalsigns:Beforetreatment,therewerenosignificantdifferenceintheRR（27.23±4.94bpmvs.27.18±5.03bpm）、HR（114.82±12.09bpmvs.115.17±11.98V 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析英文摘要bpm）、SBP（138.29±11.13mmHgvs.139.47±10.92mmHg）andDBP(78.08±6.53mmHgvs.77.96±6.32mmHg)betweenthecontrolgroupandthestudygroup(P>0.05).Aftereffectivetreatment,theRRandHRinbothgroupsdecreased,andthedecreaseofRR（16.73±3.74bpmvs.20.34±3.78bpm）andHR（83.21±10.90bpmvs.94.52±11.57bpm）inthestudygroupwasmoreobviousthanthoseinthecontrolgroup(allP<0.05).4.Averagelengthofhospitalstay,trachealintubationrateandmortalityrate:Theaveragelengthofhospitalstayinthestudygroupwassignificantlyshorterthanthatinthecontrolgroup(10.8±2.34dvs.13.9±2.13d),inaddition,thetrachealintubationrateandhospitalizationmortalityinthestudygroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(9.3%vs.30.2%，P＝0.000；2.3%vs.9.3%，(allP<0.05).).5.Qualityoflifeevaluation:TheSF-36scaleshowedthatthepHysiologicalfunction（82.87±11.63vs.81.89±12.01）,generalhealth（80.65±5.01vs.79.55±9.01）,somaticpain（87.93±3.14vs.68.89±4.01）,socialfunction（81.01±10.01vs.79.45±5.29）andmentalhealth（81.65±7.13vs.81.24±6.7）ofthestudygroupaftereffectivetreatmentweresignificantlybetterthanthoseofthecontrolgroup(allP<0.05).ConclusionNIPPViseffectiveandsafeinthetreatmentofelderlyAECOPDpatientscomplicatedwithtypeIIrespiratoryfailure.Itcansignificantlyimprovearterialbloodgasindex,pulmonaryventilationfunction,reduceaveragehospitalizationtime,trachealintubationrate,fatalityrateandimprovethequalityoflife.KeyWordNon-invasivepositivepressureventilation;Eldly;AcuteexacerbationofChronicobstructivepulmonarydisease;RespiratoryfailureWrittenby：WangFanDirectedby：Prof.ShiMinhuaVI 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析目录前言....................................................................................................................................11研究对象与方法.................................................................................................................31.1研究对象.....................................................................................................................31.2方法.............................................................................................................................31.3观察指标...................................................................................................................41.4统计分析.....................................................................................................................52结果.................................................................................................................................62.1两组患者基线资料比较.............................................................................................62.2两组患者动脉血气指标比较......................................................................................72.3两组患者肺通气功能比较..........................................................................................72.4治疗前后两组患者RR、HR、BP比较....................................................................82.5两组患者平均住院时间、气管插管率和病死率以及并发症的比较......................82.6治疗前后两组生活质量比较......................................................................................92.7两组患者综合临床疗效比较......................................................................................93讨论...............................................................................................................................114结论...............................................................................................................................14参考文献..............................................................................................................................15综述..................................................................................................................................19参考文献..........................................................................................................................28攻读硕士期间研究成果......................................................................................................33致谢..................................................................................................................................34VII 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析前言前言慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种可以预防和治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，而呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气道导致的气道和（或）肺泡异常所引起[1]。流行病学调查发现，COPD具有高发病率和高死亡率的特点，世界范围内，其死亡率居所有疾病的第4位，且其死亡率呈不断上升趋势[2]。研究认为，若不进行干预措施，预计到2020年其死亡率将上升至第3位[3]。国内一项调查研究结果显示，40岁以上年龄段COPD患病率高达8.2%[4]。老年人是COPD的高发人群，其主要原因可能是随着年龄的增长，老年人机体免疫功能下降，且与呼吸相关的解剖结构，如胸廓、肺容量、支气管及肺和血管壁均发生了改变，从而影响呼吸功能[5,6]。导致COPD的病因机制十分复杂，可能与气道慢性炎症反应、氧化应激、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、遗传因素等有关[7-9]。研究认为，COPD的病理生理机制主要为在外界致病因素的刺激下，多种炎症细胞和生物活性物质的的激活和释放导致患者气道、肺实质以及肺血管出现了慢性炎症。小气道在出现慢性炎症时，细胞浸润以及粘膜充血水肿会促使管壁增厚，且由于分泌物的增多导致管腔狭窄，气管壁纤维化，导致气道阻力增加和气流受限。肺气肿时肺组织弹性回缩力减低，肺组织弹性回缩力减低后失去对小气道的正常牵拉作用，呼气时小气道塌陷导致气流限闭，进一步导致气道阻力上升和残气量增加，引起患者缺氧和二氧化碳储留，这些因素共同导致呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力而引发呼吸衰竭，如不及时抢救则危及生命[10,11]。COPD的病理生理改变主要为气流受限和肺泡气流陷闭[12]。此外，外周肺组织广泛破坏引起肺弹性回缩力下降，进一步降低呼气驱动力[13]。这些作用使COPD患者呼出气流受阻和功能残气量异常增加，造成肺动态过度充气。过度充气使呼吸系统处于异常的力学关系：①肺的压力-容积曲线处于高位平坦段，同样大小的潮气量需要更高的吸气压力驱动，增加呼吸做功；②呼气末残留于肺泡内的气体将使肺泡内压力增高、大于大气压力，形成内源性呼气末正压(intrinsicpositiveendexpiratorypressure,PEEPi)。吸气初期COPD患者必须额外做功克服PEEPi之后才能使气流进入气道，这也使COPD患者的呼吸功增加，同时也不利于静脉血液回流，从而影响心脏功能；③过度充气的肺向下压迫隔肌，使隔肌趋向平坦，降低隔肌收缩的初长度，这将大大1 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析前言降低主要呼吸肌中隔肌的工作效率。作为代偿，患者将动用效率低、易疲劳的辅助呼吸肌参与呼吸运动，结果进一步增加呼吸做功和氧耗。当患者处于AECOPD时，上述呼吸力学异常进一步加重，氧耗量和呼吸负荷显著增加，当呼吸做功超出了其代偿能力不能维持有效的肺泡通气量时，则造成不同程度的二氧化碳潴留和低氧血症，引发呼吸衰竭[14-16]。目前针对稳定期COPD患者的治疗主要包括吸入支气管舒张剂、戒烟、家庭氧疗(LTOT)以及肺康复锻炼等方式[17,18]。目前己公认的是，唯有LTOT可以改善COPD患者生存率，然而对于晚期COPD患者常常合并高碳酸血症呼吸衰竭，单纯LTOT治疗效果欠佳[19]。慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）是指一种急性起病的过程,其特征是患者的呼吸系统症状恶化,超出日常的变异范围,并需要改变药物治疗方案，而对于AECOPD的治疗，除了抗感染及支气管扩张剂的应用，一旦患者并发呼吸衰竭，则往往需要机械通气的干预，来纠正低氧、高碳酸血症等病情[19]。机械通气分为无创机械通气和有创通气两种，其中有创机械通气是指应用气管插管或者气管切开的方法通过呼吸机进行人工呼吸，其主要目的在于改善氧合功能和通气状况，纠正低氧血症及高碳酸血症，因有创通气常需要气管插管或气管切开，并可引起多种呼吸机相关并发症如呼吸机相关性肺炎和肺气压伤等，且治疗费用较高，实际使用时很多患者及家属不能接受[20]。而无创正压通气(Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)应用于COPD治疗己有20多年的历史，并己通过循证医学证明在AECOPD患者的救治中有着确定的临床疗效，其具有使用简便、无创伤、费用低，可进行正常的语言交流和进食，保留了呼吸道的防御功能，且可有效避免了有创通气引起的呼吸机相关性肺炎等并发症，但目前临床上仍缺乏关于合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年AECOPD患者的相关研究[6,21]。近年来，尤其是双水平气道正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）的出现，使得无创正压通气（Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）技术取得了很大进展，有研究表示，无创通气的合理应用可以成功救治相当一部分COPD急性发作期合并呼吸衰竭患者，使之免于插管；另外，对于已行有创机械通气的病例亦可起到帮助早期拔管、序贯呼吸支持的作用[22]，但目前仍缺乏多中心、大样本、随机对照的研究予以进一步探讨无创通气对于COPD相关方面的治疗意义及适应人群。本研究通过比较常规治疗和无创正压通气治疗对老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者的临床疗效，旨在为临床上救治该类患者提供一定的理论基础。2 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析1研究对象与方法1研究对象与方法1.1研究对象选取2015年9月至2017年8月就诊于我院老年慢性阻塞性肺病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者为研究对象。1.1.1纳入标准（1）所有纳入研究的对象均符合慢性阻塞性肺病全球倡议（2014更新版）关于AECOPD的诊断标准；（2）年龄在60岁至85岁之间；（3）所有患者符合第八版《内科学》中关于Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准，即患者动脉血PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；（4）患者神志清楚，未合并心肌梗塞、急性脑卒中，严重肝肾功能不全、严重凝血功能障碍等疾病；（5）患者无危及生命的低氧血症和严重的血流动力学不稳定等情况，无需进行气管插管或气管切开；（6）患者能配合肺功能检查。1.1.2排除标准（1）气胸、纵隔气肿患者或严重胸廓畸形；（2）患者合并发生支气管哮喘、间质性肺炎等疾病；（3）昏迷﹑意识障碍患者；（4）上呼吸道或面部损伤及面目畸形，不能良好佩戴鼻（面）罩者；（5）合并感染性休克或合并有严重心脏、肾脏、肝脏等其他系统的疾病的患者；（6）痰多且粘稠，无力排痰者或易发生误吸造成气道堵塞者。1.1.3剔除标准（1）自动出院或转院，或因非呼吸系统严重疾病出现（包括无创呼吸机并发症、无创通气治疗无效需要改为有创通气者），终止研究患者。本研究经本院伦理委员会审批，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。1.2方法1.2.1研究分组将入组患者随机分为两组：研究组和对照组。对照组仅接受常规治疗；研究组在对照组的基础上增用BiPAP治疗。3 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析1研究对象与方法1.2.2治疗方法对照组接受常规治疗，主要包括：氧疗、止咳化痰、扩张支气管、抗感染、维持电解质及酸碱平衡、营养支持等。研究组在对照组基础上增加BiPAP治疗。治疗前，先由医护工作者和患者进行沟通，消除患者紧张心理，获得患者积极配合。患者采取半卧位，保持呼吸畅通，并固定好鼻（面）罩。瑞思迈VPAP-III呼吸机，依据病人病情，初始参数设定为S/T模式，呼吸频率为12-18次/min，初始呼气末正压2-4cmH2O，渐加至4-6cmH2O，初始压力支持水平6-8cmH2O，然后以每次2cmH2O递增（时间间隔约5分钟），上调至10-20cmH2O，氧浓度设定使血氧饱和度达90%-95%，首次治疗时间至少3h，每日2-3次，每次3-6h，前5天保证每天累积时间至少12h，第6-10天保证每天累积时间至少8h，疗程连续7-10天。治疗期间根据患者病情随时调整参数，保证患者呼吸平稳。若患者治疗后呼吸困难症状、血气指标等依旧无好转或恶化则认为无创通气治疗失败，改为气管插管进行有创机械通气等处置。1.3观察指标1.3.1动脉血气指标评价采用美国GEM3500血气分析仪对两组患者开始应用BiPAP治疗前和治疗7天后的动脉血血气指标进行分析，包括PaO2、PaCO2和pH值。1.3.2肺通气功能评价采用便携式肺功能仪，在开始应用BiPAP治疗前和治疗7天后，对患者的肺通气功能主要包括第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1/预计值和PEF/预计值。1.3.3生命体征指标评价记录2组患者治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）以及血压变化情况。1.3.4平均住院时间、气管插管率和病死率及并发症评价对两组患者平均住院时间、气管插管率和住院期间病死率进行分析比较，同时记录两组患者相关并发症，包括面部损伤、腹胀、口干等。4 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析1研究对象与方法1.3.5生活质量评价采用SF-36量表对两组患者治疗前后的生存质量进行评价，SF-36量表包括：生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康。1.3.6综合临床疗效评价显效：患者呼吸困难症状、血气指标得到完全纠正以及肺通气功能指标得到明显提高(较基线水平上升20%)；有效：患者呼吸困难症状、血气指标得到一定纠正以及肺通气功能指标有所提高(较基线水平上升5-20%)；无效：患者呼吸困难症状、血气指标以及肺通气功能无好转，甚至出现进一步恶化，最终需要有创通气甚至导致死亡。总有效率=（有效例数+显效例数）/患者总例数×100。1.4统计分析采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料用例数和百分数表示，计量数据用平均值±标准差（xs）表示，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时差别具有显著统计学意义。5 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析2结果2结果2.1两组患者基线资料比较初步筛选共选中97例患者进入临床研究，后根据标准剔除11例，其中5例患者治疗期间自动出院，3例患者转院，2例患者住院期间发生急性心肌梗死转心内科治疗，1例发生急性肠梗阻转胃肠外科治疗，以上剔除病例经临床评估均与应用无创呼吸机治疗并发症无关，86例患者最终纳入研究分析，研究组、对照组各43例。两组患者基线资料进行比较显示：两组患者年龄、性别、病程、疾病分级无明显差异（P>0.05），同时两组患者治疗前动脉血气分析（pH、PaO2、PaCO2）及肺通气功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1/预计值和PEF/预计值）以及其他生化指标也均无明显差异（P均>0.05），两组患者基线资料具有可比性，详见表1。表1两组患者基线资料比较项目对照组（43例）研究组（43例）P值年龄67.81±9.3468.33±10.42＞0.05性别男2625＞0.05女1718病程（年）10.7±3.211.2±3.1＞0.05GOLD分级1级00-2级1413＞0.053级2526＞0.054级44＞0.05收缩压138.29±11.13139.47±10.92＞0.05舒张压78.08±6.5377.96±6.32＞0.05RR27.23±4.9427.18±5.03＞0.05HR114.82±12.09115.17±11.98＞0.05ALT（U/L）23.53±8.8123.39±7.50＞0.05AST（U/L）22.10±6.3422.03±6.55＞0.05BUN（mmol/L）5.70±1.515.53±1.34＞0.056 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析2结果项目对照组（43例）研究组（43例）P值Cr（umol/L）77.18±17.4476.92±18.12＞0.05PBG（mmol/L）6.63±1.326.67±1.25＞0.05血气分析pH7.28±0.037.27±0.02＞0.05PaCO2(mmHg)75.13±4.2574.98±4.41＞0.05PaO2(mmHg)51.33±5.2251.59±5.37＞0.05肺通气功能FEV1(L)0.89±0.160.88±0.13＞0.05FVC(L)1.58±0.221.57±0.13＞0.05FEV1/FVC（%）60.3±3.858.4±4.2＞0.05FEV1/预计值（%）62.3±4.761.7±5.1＞0.05PEF/预计值（%）60.7±5.261.4±3.9＞0.052.2两组患者动脉血气指标比较经过有效治疗后两组pH值较治疗前均明显上升（7.39±0.04vs.7.30±0.04）；PaCO2水平较治疗前均有明显下降（61.26±4.26mmHgvs.69.22±3.99mmHg）；PaO2水平较治疗前均有明显上升（72.10±5.33mmHgvs.58.34±4.72mmHg），治疗前后上述指标差异皆具有显著统计学意义（P均<0.05），详见表2.表2治疗前后对照组和研究组血气指标比较pHPaCO2(mmHg)PaO2（mmHg）例组别治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后数对照组437.28±0.037.30±0.04a78.13±4.2569.22±3.99a54.33±5.2258.34±4.72a研究组437.27±0.027.39±0.04ab79.98±4.4161.26±4.26ab54.59±5.3772.10±5.33ab注：a，与治疗前比较，P＜0.05；b，与对照组比较，P＜0.052.3两组患者肺通气功能比较治疗7天后，对照组有11例患者行气管插管，1例患者虽仍接受BiPAP治疗但不能耐受肺功能检查，故共有31例患者接受肺功能检查；研究组存在4例患者行有创通气治疗，1例患者不能耐受肺功能检查，共有38例患者接受肺功能检查。治疗结束后，两组患者上述指标较治疗前均有所上升，研究组和对照组相比，FEV17 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析2结果（1.18±0.25Lvs.0.89±0.22L）、FVC（1.84±0.25Lvs.1.62±0.19L）、FEV1/FVC（%）（67.5±3.7v.s.61.7±5.1）、FEV1/预计值（%）（71.4±5.5vs.63.9±3.8）及PEF/预计值（%）（70.1±3.5vs.62.5±3.7）均有明显的升高，差异具有显著统计学意义（P均<0.05），见表3.表3对照组和研究组治疗后肺通气功能功能比较FEV1/FVCFEV1/预计值PEF/预计值组别FEV1(L)FVC(L)（%）（%）（%）对照组（31例）0.98±0.221.70±0.1961.7±5.163.9±3.862.5±3.7研究组（38例）1.18±0.25b1.84±0.25b67.5±3.7b71.4±5.5b70.1±3.5b注：b，与对照组比较，P＜0.052.4治疗前后两组患者RR、HR、BP比较经治疗后，两组患者RR、HR均有所下降，且研究组较对照组的RR（16.73±3.74次/分vs.20.34±3.78次/分）和HR（83.21±10.90次/分vs.94.52±11.57次/分）下降更为明显，差异均具有显著统计学意义（P均<0.05）；但两组患者SBP、DBP水平较治疗前无明显变化（P均＞0.05），详见表4。表4治疗前后对照组和研究组RR、HR、BP比较组例RR（次/分））HR（次/分））SBP（mmHg）DBP（mmHg）别数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对27.23±4.20.34±3.114.82±12.94.52±11.138.29±11.137.78±12.78.08±6.77.92±6.照43aa9478095713015336组研27.18±5.16.73±3.115.17±11.83.21±10.139.47±10.138.54±11.77.96±6.77.49±5.究430374ab9890ab92033298组注：a，与治疗前比较，P＜0.05；b，与对照组比较，P＜0.052.5两组患者平均住院时间、气管插管率和病死率以及并发症的比较研究组患者平均住院时间较对照组明显减少（10.8±2.34dvs.13.9±2.13d）；研究组患者气管插管率及住院期间病死率均较对照组明显下降（11.6%vs.30.2%；2.3%v.s.9.3%），差异均具有显著统计学意义（P均<0.05），见表5。另外，两组患者并发症比较显示：观察组患者有轻微面部损伤5例，出现腹胀10例，出现口干6例，腹胀及8 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析2结果口干对症处理后，均仍可耐受无创呼吸机辅助通气治疗，对照组出现腹胀2例，无面部损伤及口干患者。表5对照组和研究组平均住院时间、气管插管率和病死率比较组别平均住院时间（天）气管插管率（%）住院期间病死率（%）对照组13.9±2.1313（30.2）4（9.3）研究组10.8±2.34b4（9.3）b1（2.3）b注：b，与对照组比较，P＜0.052.6治疗前后两组生活质量比较治疗前研究组和对照组生活质量评分无显著统计学意义（P均＞0.05），治疗结束后研究组和对照组比较，生理职能（82.87±11.63vs.81.89±12.01）、一般健康（80.65±5.01vs.79.55±9.01）、躯体疼痛（87.93±3.14vs.68.89±4.01）、社会功能（81.01±10.01vs.79.45±5.29）和精神健康（81.25±7.13vs.81.24±6.7）等方面的改善明显，差异均具有显著统计学意义（P均<0.05），见表6。表6治疗前后对照组和研究组患者生活质量比较生理生理躯体一般社会情感精神组别精力机能职能疼痛健康功能职能健康治84.98±73.88±9.930.17±9.63.97±8.77.09±60.93±4.087.42±5.68.03±疗研究6.39703115.6718110.0前组治(n=43)86.98±82.87±11.87.93±3.80.65±5.78.96±81.01±10.88.03±6.81..25±7.疗7.8563ab14ab01ab6.3801ab3313ab后治85.08±81.61±10.32.08±0.71.92±5.76.78±71.98±12.88.96±6.75.65±对照疗4.083393874.0187726.83组前（n=4治86.67±81.89±12.68.89±4.79.55±9.78.23±79.45±5.289.21±181.24±3）疗3.0201a01a01a5.129a0.046.7a后注：a，与治疗前比较，P＜0.05；b，与对照组比较，P＜0.052.7两组患者综合临床疗效比较研究组显效25例，有效14例，总有效率90.70%；对照组中显效19例，有效11例，总有效率69.77%。研究组总有效率显著高于对照组，且差异具有统计学意义（P＝0.000），见表7。9 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析2结果表7对照组和研究组患者临床疗效比较组别例数显效有效无效总有效率对照组4319111369.77%研究组4325b14b4b90.70%b注：b，与对照组比较，P＜0.0510 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析3讨论3讨论COPD是一类常见的以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，由于长期气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应，致使部分小气道管腔变窄和肺泡结构破坏，表现为呼气性呼吸困难，肺过度膨胀、弹性减退，肺顺应性下降[24-26]。当患者未采取治疗措施或治疗措施不当时，而当气流受限进一步发展时，由于气流限闭导致肺泡进一步的扩大，肺的弹性回缩力进一步下降，残气量（Residualvolume，RV）及残气量占肺总量的百分比（RV/TLC）增加[27]，肺泡周围的毛细血管由于肺气肿的加重受到膨胀的肺泡挤压而退化，肺泡毛细血管床毁损，导致无效腔样气量增大，通气血流比例失衡；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换，导致功能性分流增加，从而产生通气与血流比例失调。同时，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少。通气与血流比例失调与弥散障碍共同作用，导致换气功能发生障碍[28]。而通气和换气功能障碍会导致患者机体处于缺氧和二氧化碳潴留状态，进而出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭[29]。当COPD患者病情进展到晚期时，患者不仅呼吸系统功能严重受损、肺功能恶化，而且会诱导其他系统疾病的发生，如慢性肺源性心脏病、肝肾功能衰竭、营养不良、骨质疏松症、贫血、精神心理相关疾病等，不仅严重影响患者的生活质量和心理状态，也加重了全球的疾病负担[30-32]。NPPV是指通过鼻面罩或口鼻面罩将呼吸机与患者连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气的辅助人工通气方式[33]。其工作原理为通过压力来支持患者通气，主要通气模式为压力支持+呼气末正压(PEEP)，即当患者吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压，帮助患者克服阻力，增大吸气量，减少呼吸做功而感觉舒适；当患者呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压，同时保持小气道开放，有利于肺内二氧化碳的排出，患者较易呼吸[34]。无创正压通气在患者吸气和呼气的过程中能提供不同水平的压力支持，选择合适的吸气压力可以帮助患者在不费力的情况下吸入足够的潮气量，减少呼吸做功，缓解呼吸困难；设定适当的呼气压力(一般低于吸气压)可以帮助塌陷的肺泡复张，减少气流陷闭，增加有效肺泡气体交换，纠正通气/血流比值失调，有助于肺泡内的氧气向毛细血管扩散[35]。无创正压通气使用简便，患者依11 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析3讨论从性好，护理难度相对较低，相比有创通气，无创正压通气治疗能够保证患者正常进食、吞咽、咳嗽和正常的语言功能，能够保留患者上呼吸道的生理功能和免疫功能，且无人工气道相关的并发症[36,37]。本研究通过比较常规治疗和无创正压通气治疗对老年COPD患者的临床疗效，旨在为临床上治疗COPD提供一线资料。目前认为NPPV应用指征的把握是决定能否成功实施NPPV的关键因素，对于AECOPD，除与患者的耐受程度等有关外，其病情严重程度，特别是酸中毒程度是决定是否应用NPPV的首要因素[38-39]。本组研究将合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年AECOPD患者作为研究对象，同时设定接受NPPV的指标为动脉血pH≤7.35和(或)PaCO2>45mmHg，与目前指南推介及大多数的研究一致。研究结果显示，早期应用BiPAP对合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年AECOPD患者进行治疗，较对照组可明显改善患者的通气功能，研究组FEV1、FVC、FEV1/FVC（%）、FEV1/预计值（%）以及PEF/预计值较对照组均有明显的升高，说明NPPV在一定程度上能克服气道阻力，保持小气道开放，减少气流陷闭于肺泡，维持适当的肺泡通气，改善气体交换，增加通气量，降低组织耗氧与二氧化碳潴留，减少呼吸功消耗，这体现在血气分析上为，无创通气干预的患者较对照组呼吸性酸中毒改善更明显，PaO2较对照组明显升高，而PaCO2较对照组明显下降。同时，研究组患者呼吸衰竭的纠正，也使得其相关生命体征更加平稳。本研究将平均住院时间、气管插管率和病死率作为观察终点事件，其结果显示，行BiPAP治疗组较对照组平均住院时间、气管插管率和病死率均有着明显的较少，无创通气并没有耽误患者行有创通气的治疗时机，反而一定程度上避免了气管插管的发生。COPD患者由于疾病的进展导致肺功能以及营养状况的降低，进而导致患者生活难以自理，并与社会接触时间减少，再加上长期反复的治疗，患者易出现焦虑，抑郁等心理症状，其生活质量有所降低[40,41]。而有研究发现，无创正压通气由于其简便无创、可进行正常的语言交流和进食较有创通气明显提高了患者的生活质量[41]。而本研究结果显示，由于呼吸困难、呼吸衰竭的明显改善，无创通气干预的患者其生理职能、一般健康、躯体疼痛、社会功能和精神健康等反应生活质量方面评分较治疗前及对照组均明显提高，说明早期应用无创通气更有利于患者生活质量的提升。本研究结果显示早期应用BiPAP对治疗老年合并Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者有着显著的疗效，但结果局限于本研究的研究对象，但对于初始即合并严重的血流动12 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析3讨论力学不稳定或其他重要脏器功能障碍的COPD患者，BiPAP是否有效；是否会延误患者气管插管有创通气，降低患者救治的成功率，尚待进一步研究。同时，本研究样本仍较小，且为单中心的研究，对于研究结果尚待更大样本的多中心随机对照研究进一步证实。13 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析4结论4结论无创正压通气治疗老年慢性阻塞性肺病合并II型呼衰较常规治疗疗效更好，安全性高，能显著改善老年患者的动脉血气指标、肺通气功能、减少平均住院时间，降低气管插管率及病死率等，并提高生活质量。值得进一步在临床上推广运用。14 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无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述综述无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病中的研究进展摘要慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD的治疗在目前主要集中于两方面:延缓病情进展和防治急性发作。近年来，无创正压通气技术得到迅猛发展，己成为呼吸内科及危重病医学的重要研究课题，对稳定期和急性加重期患者都有很大的实用价值，是COPD治疗的重要手段。本文就无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病查阅相关文献，作一综述，旨在为临床上治疗COPD提供科学依据。关键词无创正压通气；慢性阻塞性；研究进展1COPD概述慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一类由于气流受限而导致的呼吸系统疾病，主要表现为反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难[1]。流行病学调查发现，COPD具有高发病率和高死亡率的特点，世界范围内，其死亡率居病死率第4位，且其死亡率呈不断上升趋势[2]，研究认为，若不进行干预措施，预计到2020年其死亡率将上升至第3位[3]。国内一项调查研究结果显示，40岁以上年龄段COPD患病率高达8.2%[4]。老年人是COPD的高发人群，其主要原因可能是随着年龄的增长，老年人机体免疫功能下降，且与呼吸相关的解剖结构，如胸廓、肺容量、支气管及肺和血管壁均发生了改变，从而影响了呼吸功能[5]。导致COPD的病因机制十分复杂，可能与气道慢性炎症反应、氧化应激、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、遗传因素等有关[6]。研究认为，COPD的病理生理机制主要为在外界致病因素的刺激下，患者气道、肺实质以及肺血管出现了慢性炎症，多种炎症细胞和生物活性物质的的激活和释放也参与到慢性炎症的发生过程中。小气道在出现慢性炎症时，细胞浸润以及粘膜充血水肿会促使管壁增厚，且由于分泌物的增多导致管腔狭窄，气道阻力增加。肺气肿时肺组织弹性回缩力减低，呼气时肺内气体驱赶到肺外动力减弱，呼气流速减慢；同时，肺组织弹性回缩力减低后失去对小气道的正常牵拉作用，致使小气道于呼气期闭合，进一步导致气道阻力上升，这些因素共同导致耗19 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述氧量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力，从而使有效肺泡通气量减少，发生气道阻塞和气流受限的持续加重，引起患者缺氧和二氧化碳潴留，严重者出现肺性脑病，如不及时抢救则危及生命[7,8]。COPD的病理生理改变主要为气道阻塞、气流受限。此外，外周肺组织广泛破坏引起肺弹性回缩力下降，进一步降低呼气驱动力。这些作用使COPD患者呼出气流受阻和功能残气量异常增加，造成肺动态过度充气。过度充气使呼吸系统处于异常的力学关系：①使肺的压力-容积曲线处于高位平坦段，同样大小的潮气量需要更高的吸气压力驱动，增加呼吸做功；②呼气末残留于肺泡内的气体将使肺泡内压力增高、大于大气压力，这个压力被称之为内源性呼气末正压(intrinsicpositiveendexpiratorypressure,PEEPi)。吸气初期COPD患者必须额外做功克服PEEPi之后才能使气流进入气道，这也使COPD患者的呼吸功增加，同时也不利于静脉血液回流而影响心脏功能；③过度充气的肺向下压迫隔肌，使隔肌趋向平坦，降低隔肌收缩的初长度，这将大大降低主要呼吸肌中隔肌的工作效率。作为代偿，患者将动用效率低、易疲劳的辅助呼吸肌参与呼吸运动，结果进一步增加呼吸做功和氧耗。当患者处于AECOPD时，上述呼吸力学异常进一步加重，氧耗量和呼吸负荷显著增加，当呼吸做功超出了其代偿能力不能维持有效的肺泡通气量时，则造成二氧化碳潴留和低氧血症，甚至引发呼吸衰竭[9-11]。目前针对COPD患者的治疗主要包括长期氧疗(LTOT）、戒烟、吸入性糖皮质激素(如布地奈德气雾剂、氟替卡松等)、全身激素使用、支气管舒张剂、肺康复锻炼等方式，目前己公认的是，唯有LTOT可以改善COPD患者生存率[12]，然而对于晚期COPD患者常常合并高碳酸血症呼吸衰竭，单纯LTOT治疗效果欠佳，研究发现NPPV可能是个不错的治疗选择[13]。如今临床上NPPV己经用于治疗多种原因导致的慢性高碳酸血症的呼吸衰竭患者，包括胸廓限制性疾病、神经肌肉疾病及肥胖相关的通气功能障碍等，现己确定NPPV对这类患者的积极治疗效应，可显著改善患者的相关临床表现、健康相关生活质量(HRQL）、延长患者生存时间等[14]，然而关于NPPV是否应该应用于晚期COPD患者一直存在争议。2无创正压概述NPPV是指通过鼻面罩或口鼻面罩将呼吸机与患者连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气的辅助人工通气方式[15]。其工作原理为通过压力来支持患者通气，主要通20 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述气模式为压力支持+呼气末正压(PEEP)，即当患者吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压，帮助患者克服阻力，增大吸气量，减少呼吸做功而感觉舒适；当患者呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压，使患者较易呼吸[16,17]。无创正压通气在患者吸气和呼气的过程中能提供不同水平的压力支持，选择合适的吸气压力可以帮助患者在不费力的情况下吸入足够的潮气量，减少呼吸做功，缓解呼吸困难；设定适当的呼气压力(一般低于吸气压)可以帮助塌陷的肺泡复张，增加有效肺泡气体交换，纠正通气/血流比值，有助于肺泡内的氧气向毛细血管扩散。无创正压通气使用简便，患者依从性好，护理难度相对较低，相比有创通气，无创正压通气治疗能够保证患者正常进食、吞咽、咳嗽和正常的语言功能，能够保留患者上呼吸道的生理功能和免疫功能，且可避免人工气道相关的并发症[18,19]。3无创正压呼吸机使用时机对于何时开始使用呼吸机治疗尚存争议，有研究学者认为，早期使用NPPV可能是有益的。原因可能是:首先，NPPV治疗己被证明可以改善睡眠时间和效率[20]。第二，NPPV在患者睡眠时可以改善夜间通气不足和允许呼吸中枢复位以减少日间高碳酸血症[21]。第三，NPPV可以使疲劳的呼吸肌得到休息，以使呼吸肌功能得到恢复[22]。最后，他可以通过改善肺的过度膨胀，从而改善呼吸系统力学，如增加一秒用力呼气容积(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)，或减少残气量(residualvolume,RV)[23]。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性加重期患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少呼吸肌吸气做功，使呼吸肌疲劳得到缓解[24]。因此，当COPD患者在呼吸肌疲劳问题突出，而痰液引流问题相对次要时，是应用NPPV的最佳时机。NPPV之所以能有效改善COPD患者呼吸肌疲劳可能与以下几个方面有关:①让患者的呼吸肌得到充分休息，通过设置合适的通气模式，使COPD患者的呼吸肌得到休息，减少其能量消耗，降低了患者的呼吸负荷。②加用适当的外源性PEEP对抗内源性PEEP(PEEPi)：由于气道阻力的增加，导致呼气流速受限，COPD患者普遍存在PEEPi，当患者呼吸肌做功明显增加，PEEPi水平较高时，可能产生不可逆的呼吸21 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述衰竭。通过呼吸机设置了外源性PEEP,可以支撑气道，防止气道闭合和气体陷闭，缓解或消除PEEPi，改善呼吸肌疲劳。③改善气体交换:动物实验显示，低氧血症会导致呼吸肌收缩力减退或疲劳，NPPV能有效改善COPD患者的气体交换，纠正低氧血症，从而缓解呼吸肌疲劳[25-26]。因此，NPPV不仅能改善患者的通气功能，而且能有效地改善换气功能，使呼吸肌疲劳得以恢复。4NPPV在AECOPD中的运用关于NPPV在AECOPD中的应用，文献报道较多。多项随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,RCT)和荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比NIPPV用于AECOPD的成功率可达80%-85%。有效的NPPV治疗可在短时间内使PaCO2降低、pH值升高，呼吸困难减轻和生命体征稳定;长时间(数天一数周)应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率[27,28]。因此，NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。早期NPPV成功率高达93%，延迟NPPV的成功率则降为67%[29,30]。Keenan等人[31]的研究结果显示:NPPV应用于AECOPD，与常规治疗组相比，使气管插管率降低28%，死亡率降低10%，住院时间平均缩短4.6天。高晓华等[32]的随机对照研究表明:早期应用NPPV治疗AECOPD患者，能够避免气管插管，可使患者保持一定的自主活动能力，在保持呼吸肌充分体息的基础上，防止呼吸机依耐和呼吸肌废用性萎缩的发生，且可以减少因为人工气道而引起的院内感染，缩短住院时间及护理工作时间。NPPV可以降低AECOPD患者的并发症，节省医疗费用[33,34]。然而，NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用，不恰当地应用NPPV会延误患者的最佳治疗时机。如何选择合适的病例进行NPPV，是成功应用NPPV的关键。首先，接受NPPV治疗的患者应具备行NPPV的一些基本条件:具有明显的症状(如疲劳感、呼吸困难、头痛等)，并且具备以下条件之一者：①PaCO255mmHg；②PaCO250-55mmHg，并具有氧饱和度下降(吸氧流量≥2L/min时血氧饱和度＜88%，持续时间超过5分钟)；③PaCO250-55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次；④伴有睡眠呼吸暂停的患者[35]。由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血气PH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒，中度呼吸性酸中毒和重度呼吸性酸中毒。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率，缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用22 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述NPPV还存在争议。而严重呼吸性酸中毒NPPV的失败率及病死率较高。对于此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，并应在具有良好监护条件和经验丰富的单位“一对一”进行，但应用1-2小时无明显改善时须及时改用IPPV治疗，以免延误抢救时机。NPPV应用于AECOPD的禁忌症:气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV的禁忌症。包括①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;②心跳或呼吸停止;③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;④上呼吸道梗阻等。NPPV应用于AECOPD的相对禁忌症:①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血，血流动力学不稳定等；④肠梗阻;⑤近期食道及上腹部手术。5.NPPV在稳定期COPD中的应用COPD患者一方面由于肺充气过度其呼吸机处于机械不利位置，膈肌平坦使初长度明显缩短，导致收缩力减弱，而耗能却增加，同时胸锁乳突肌和斜角肌等辅助呼吸肌参与，极大的增加氧耗，使得隔肌能量供求失衡，导致慢性呼吸肌疲劳[37]；另一方面，当COPD患者存在慢性缺氧和CO2潴留时，机体对缺氧和CO2刺激反应下降，易导致呼吸中枢抑制，继而引起低氧血症和高碳酸血症[36]。在COPD稳定期，尤其是伴有慢性呼吸衰竭的重度或极重度COPD患者，如何减慢病程进展、改善生活质量、提高生存率，临床上目前仍主要为应用支气管扩张剂予以扩张支气管，从而改善呼吸困难的症状，治疗手段非常有限且效果欠佳；更进一步可以用肺减容术与肺移植术，但显然只适合极少一部分患者。由于晚期COPD患者往往存在呼吸肌疲劳、高CO2、睡眠障碍，单纯吸氧有可能使PaCO2更加升高，也不能解决呼吸肌疲劳问题，故LTOT也有局限性。然而，近20年来，许多学者对NPPV应用于稳定期COPD进行了研究，随着NPPV技术和方法的改进，其治疗作用越来越得到肯定。NPPV给患者提供一定的气道正压，克服气道阻力，帮助呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。呼吸肌功能改善后可使通气量增加，患者的气促症状减轻，咳嗽排痰等能力均随之改善，从而减少呼吸道感染的机会；而患者气促减轻后其口常活动有所增加，从而使身体抵抗力有所加强，感染机会减少，住院和就诊急诊的次数就会减少。23 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述随着睡眠医学的发展，人们发现COPD患者睡眠时肺通气较白天降低，在快速眼动期睡眠时期，低通气更为显著。同时患者气道阻力也较白天更为增加[38,39]，对CO[40]2刺激反应进一步降低，和许多正常人比较，严重COPD患者的睡眠质量很差，伴有较高的睡眠紊乱及呼吸失调，以频发的氧饱和度下降和发作性低通气量为特点[41-43]。这些都加速了COPD的病程发展。而NPPV对各种原因引起的夜间低通气的疗效满意[41]，可改善肺功能及气体交换，使呼吸中枢CO2调定点下调，改善稳定期COPD患者的睡眠质量。MeechamJones等[44]研究长期NPPV+LTOT对稳定期COPD影响，发现3个月后治疗组总睡眠时间和睡眠效率均得到改善。NPPV能够改善稳定期COPD患者的生活质量及生存率。一项意大利多中心前瞻随机对照试验研究了NPPV治疗对稳定期COPD患者的生活质量评估分影响，共90例患者入选，43例为NPPV+LTOT组，47例为LTOT组，NPPV+LTOT组予S/T模式BiPAP通气，每晚>5h,2年后症状明显改善，MRF-28评分明显好于LTOT组，但SGQR评分无统计学差异[45]。Perrin等[46]的研究对COPD患者经NPPV联合氧疗6个月后进行生活质量评分，采用了圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和Nottingham健康全貌(FVNHP)评分，结果与治疗前比较二者得分均明显提高。Thibout等[47]的研究则发现，COPD伴慢性呼吸衰竭患者接受长期NPPV治疗后中位生存期达到41个月，1,3,5年生存率为92%,62%,24%，尽管没有对照组，但生存期已经足够长。以上研究提示长期无创正压通气使COPD患者的住院次数、就诊、急诊次数显著降低，生存率提高。NPPV能够改善稳定期COPD患者的血气交换。国外的一项研究[48]表明NPPV联合氧疗治疗稳定期COPD患者，疗程3个月，比起单纯使用氧疗，能够更进一步地改善患者的动脉血气指标，使动脉血氧分压(Pa02）在单纯使用氧疗的基础上又平均增加5.9mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaC02)平均又下降了4.5mmHg。另外，MeechamJonesDJ等[49]人的研究结果显示NPPV能够降低COPD稳定期患者急性加重的发作次数及入院率，改善患者的气体交换。目前，稳定期COPD患者长期使用NPPV的病例不断增加，NPPV在稳定期COPD的应用疗效已被许多临床研究，文献报道所肯定。COPD稳定期治疗的根本目的[[51]在于预防急性发作，改善日常活动能力，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能继续减退，预防或减轻慢性缺氧及二氧化碳潴留引起的各种并发症。显然，24 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述NPPV有助于治疗目的的实现。对于稳定期COPD患者应用NPPV的指征我国尚未制定，常参照国外的文献资料:①伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状;②气体交换异常:PaC02大于55mmHg或在低流量给氧情况下PaC02为50-55mmHg，伴有夜间Sa02小于88%的累计时间占监测时间的10%以上;③对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4h/d>且治疗有效则继续应用。6NPPV在COPD合并呼吸衰竭中的运用COPD合并呼吸衰竭的患者进行机械通气治疗时，当原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，则应考虑撤离呼吸机，使患者能够不依赖呼吸机的支持，逐步恢复自主呼吸。呼吸机的撤离一般约占机械通气时间的40%，而在COPD患者则接近60%，所以撤机的过程是机械通气治疗中的一个重要组成部分。随着NPPV技术的应用和发展，人们提出了应用序贯机械通气撤机的方法。有创-无创序贯机械通气(ENMV)，是指经人工气道有创机械通气的病人，在没有满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，而改用NPPV，然后逐渐撤机的通气方式。近年来，国内外对从IPPV过渡到NPPV的研究较多，如何更合理、更有效使用ENMV治疗COPD并发呼吸衰竭已成为一个重要的课题。研究认为，对患物者实施ENMV这种早期拔管后改NPPV的方法，可以显著提高患者撤机的成功率，缩短IPPV和总住院时间，降低院内感染率，并增加患者存活率，是COPD合并呼吸衰竭患者早期拔管的有效手段。实施ENMV的关键在于准确的把握从IPPV过渡到NPPV的时机。AECOPD主要是由于支气管一肺部感染引起。患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在实施IPPV5-7天时支气管-肺部感染一般多可得到控制，，临床上表现为痰量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管一肺部感染影消退。这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)"PIC窗是支气管一肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离IPPV，继之NPPV，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效的减少VAP，改善患者的预后[49-50]。25 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述7COPD患者对NPPV的依从性NPPV长期应用有许多不良反应，例如咽干、腹部胀气、面部压伤、幽闭恐惧症等。这些因素都可能影响患者对呼吸机的耐受性从而影响最终的疗效。而只有长期使用NPPV才能真正显示其在COPD治疗中的作用，因此患者的依从性对NPPV治疗COPD的疗效至关重要。香港地区2002年调查[51]，家庭呼吸机应用2.9/10万人口，其中48.9%为COPD患者。国外研究也提示：家庭应用NPPV治疗疾病，以COPD发展最快，仅次于睡眠呼吸暂停患者。就NPPV应用的依从性来看，香港的数据显示，阻塞性睡眠呼吸暂停((OSA)的患者三年中机械通气持续使用率最高，占77.9%，限制性肺疾病69.9%，COPD57.5%，导致COPD患者停止使用家庭机械通气治疗的主要原因是死亡。RoseL[52]等在2个月内对24个急诊室的245个使用无创通气的患者做了相关的统计，这些患者中有33%存在急性心源性肺水肿，31%是COPD急性发作。其中的165个病人接受了NPPV,60个病人接受了CPAP，研究证明，急性心源性肺水肿和COPD急性发作的患者更容易接受机械通气。病人对治疗的依从性是无创通气成功的关键，而病人与呼吸机之间是否同步也是影响病人舒适度和依从性的重要因素。由于应用无创通气的大部分病人神志尚清，对于呼吸机的应用心存恐惧。所以应该注意以下问题:在开始无创通气前应对病人进行宣教，宣教内容包括解释无创通气的目的和必要性、连接方法、可能出现的不适感以及解决的方法等，经适当的解释和宣教通常能减轻或消除患者的恐惧心理。初次行无创通气时建议先给予面罩或鼻罩吸氧，待病人适应后连接管道，再开动呼吸机，不宜将连接好呼吸机的面罩直接连接患者。同时初始压力应该从较低开始，保持10-20分钟的延时升压时间，有利于提高患者的治疗信心。现在某些新型呼吸机可通过调节下列参数以提高人机同步性，从而提高使用无创通气患者的依从性:①压力上升时间(risetime):呼吸频率快的病人通常需要较高的吸气流速，故建议采用较短的压力上升时间(一般是0.1s)和吸气时间(一般是1s)，随呼吸频率的减慢延长压力上升时间；②触发灵敏度:吸气触发灵敏度越灵敏，吸气作功越少，对呼吸微弱的患者适用。但过低的吸气触发灵敏度可能会导致许多假触发而引起呼吸作功增加，产生人机对抗。呼气触发灵敏度多分为高、中、低三档，高档吸呼转换最早；③过度烦躁的病人可慎重地应用小剂量镇静剂。另外，鼻/面罩漏气量过大，患者不适，也是人机对抗的一26 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述个重要因素，这可以通过更换密闭性好的面罩来解决。无创通气技术近年来日益完善，已经能够很好的适应病人的自主呼吸反应，面罩的材质适应良好，多种规格大小可选，能够贴合病人的面部结构。但是，面罩的密闭和气流冲击仍给病人带来不适，是病人较难依从的主要因素[53]。这些感觉性刺激因心理状态的消极与积极可表现出耐受性不同。抑郁和焦虑等负面消极心理状态常难以克服初始的感受刺激，从而导致违拗和依从性下降。周敏[54]等对70名呼吸功能不全的患者进行比较，发现接受无创通气的患者多没有明显的焦虑抑郁心理倾向，而拒绝组病人表现出较高的焦虑抑郁心理。两组之间有统计学差异(P<0.05)。提示我们在临床实践中要关注病人的心理状态，对消极心理患者重点干预，使之能够更好的理解适应无创通气的模式，并从中受益。结语对于COPD患者，传统的方法是采用吸氧、解痉、平喘和抗感染等治疗，待出现严重呼吸衰竭时，才采用机械通气。随着NPPV的广泛应用，越来越多的研究表明，实施NPPV的时机与患者的预后密切相关，早期应用NPPV能显著降低COPD患者的院内感粱发生率，减少气管插管率、平均住院日、住院病死率和平均住院费用。目前，COPD患者应用NPPV治疗已得到普遍认可，故对老年慢性阻塞性肺病急性加重伴II型呼衰的患者尽早使用，会使患者受益更大。27 无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析综述参考文献[1].GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronic(Revised2017)[J].www.goldcopd.com.obstructivepulmonarydisease.[2].ChapmanKR,ManninoDM,SorianoJB,etal.Epidemiologyandcostsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].EurRespirJ2006;27:188-207.[3].StrongM,GreenA,GoyderE,etal.AccuracyofdiagnosisandclassificationofCOPDinprimaryandspecialistnurse-ledrespiratorycareinRotherhamUK:acrosssectionalstudy[J].PrimCareRespirJ,2014;23(1):67-73.[4].刘磊，于珊，付明.BIPAP呼吸机治疗COPD合并II型呼吸衰竭43例[J].中华呼吸与结核，201621(S);547-548..[5].BunkerJM,ReddelHK,DennisSM,etal.ApragmaticclusterrandomizedcontrolledtrialofearlyinterventionforCOPDbypracticenurse-generalpractitionerteams:studyprotocol[J].ImplementSci,2012;7:83.[6].MasipJ,RoqueM,SanchezB,eta1.Noninvasiveventilationinacutecardiogenicpulmonaryedema:systematicreviewandmetaanalysis[J].JAMA,2015,294:3124-3130.[7].赵华，赵瑾，许西琳，等.COPD大鼠模型气道MMP-9和TIMP-1表达的研究[J].现代生物医学进展，2016,10(12):2244-2246.[8].邹春芳.无创呼吸机对慢性阻塞性肺病急性加重期的疗效观察[J].中国现代医药杂志，2015,11(6):67-69.[9].顾延刚，高伟，刘青莲.无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的应用[J].临床医学，2016，(10)..[10].白春学，徐晓波.现代机械通气技术在急性加重的慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].新医学，2016,(03).[11].SharmaG,KuoYF,FreemanJL,etal.Outpatientfollow-upvisitand30-dayemergencydepartmentvisitandreadmissioninpatientshospitalizedforchronicobstructivepulmonarydisease[J].ArchInternMed,2014;170:1664-1670.28 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无创正压通气治疗合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年慢性阻塞性肺病急性加重患者的临床疗效及安全性分析致谢致谢光阴茬再，白驹过隙，转瞬间硕士生涯就要结束了，一路走来，艰辛而又充实。借此，向所有曾经关心、帮助过我的人表示诚挚的感谢。首先，衷心感谢我的导师施敏骅教授。是您带我更进一步的走入了呼吸病学这一广阔的研究领域，让我更加深刻的理解了医生身负的重任。施敏骅老师渊博的学识开拓我的眼界和思路，严谨的治学态度和孜孜不倦的工作作风是我学习的榜样，乐观豁达积极向上的人生态度也让我深深影响了我，这些都将让我终身受益!感谢苏州大学附属第二医院陈锐副主任、周童副主任医师、邢玉斐主治医师、潘雪主治医师以及科里全体医护人员在在我学习期间给予我的指导和帮助。感谢昆山市第三人民医院的强咏院长以及其他医院领导，对我更进一步研读学位给予的支持帮助。感谢昆山市第三人民医院科教科、病案室等相关科室在我书写论文，查询资料过程中给予的帮助。还要感谢昆山市第三人民医院呼吸内科姜国刚主任医师以及全体医务人员，在我的临床工作中给予的指导帮助，让我受益匪浅。最后还要感谢我的家人，在我求学的道路上一直默默的支持我，让我顺利完成学业!34 （学术学位）＇？－．＇’＇＇＇＇＇＇＇＇＇＇＇＾、－？《ｆ：？：．，、；、？‘＇：：，…，：，：＇，：＇：Ｔ：：：＇＇■＇＂＂＊＇＇＂＊＇ｖ＇ｗ，．…，Ｖ－－；＜＾．ｗｉＪ？Ｋ．Ｊ；Ａ，：．，：．＇、’，：：、＇，．泛：．：卜續，！織＾键苏州大学研究生院统一印制