消胀汤对呼吸机相关性腹胀病人气管插管时间的影响

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分类号：单位代码：１０４４１密级：学号：２０１４０２３３７？山东中（医药大学硕士学位论文中文题目：消胀汤对呼吸机相关性腹胀病人气管插管时间的影响：ＸｉａｏｚｈａｎＤｅｃｏｃｔｉｏｎａｂｄｏｍｉｎａｌｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎａｔｉｅｎｔｓ英文题目ｇｐｗｉｔｈｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｔｉｍｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｌａｔｔｈｂｒｅａｔｈｉｎｇｍａｃｈｉｎｅ．＿丁婷婷申请人姓名入学年月２０１４年９月学科专业中医内科学指导教师卢笑晖学位类型临床医学专业学位２〇１７年６月２〇曰 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成，文中除注明引用的内容外的，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研宄做出重要贡献者，均己在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名Ｊ士基＾导师签名［ｂ期＞）１丄Ｗ＾关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）ｆ＞论文作者签名Ｊ导师签名ｆｆ日期： 提要目的：观察消胀汤对呼吸机相关性腹胀病人气管插管时间的影响。方法：将符合诊断标准的40例患者采用随机分组的方法分为试验组和对照组,每组各20例。每位患者根据病情情况选择合适的呼吸模式，根据病情需要调整呼吸机参数的设置，对照组予以西医常规治疗即：多潘立酮片(吗丁啉)，lOmg，鼻饲，Q8H。试验组予以中药消胀汤（黄芪30g、党参30g、茯苓30g、生白术30g、陈皮15g、川朴20g、枳实20g、大黄9g、焦山楂30g、麸神曲30g、炒麦芽30g）浓煎100ml，鼻饲，早晚两次分服。观察试验组与对照组治疗前、后中医症状积分、腹内压、肠蠕动（肠鸣音恢复时间）的变化以及气管插管时间的情况。结果：试验组和对照组治疗前、后，中医症状积分和腹内压水平均有不同程度的降低，肠蠕动功能得到了相应的改善，但是试验组在各方面均明显优于对照组，且试验组平均插管时间比对照组短，而拔管的成功率比对照组高。结论：消胀汤能改善腹胀，促进胃肠功能的恢复，缩短气管插管的时间，提高拔管的成功率，比西医常规治疗疗效显著。关键词：消胀汤；呼吸机相关性腹胀；气管插管时间 XiaozhangDecoctionabdominaldistensionpatientswithtrachealintubationtimecorrelationwithbreathingmachineSpeciality:InternalMedicineofTraditionalChineseMedicineAuthor:DingTingtingTutor:Prof.LuXiaohuiAbstractObjective：ObservingXiaozhangDecoctionabdominaldistensionpatientswithtrachealintubationtimecorrelationwithbreathingmachine.Method：Meetsthecriteriaforthediagnosisof40patientswiththemethodofrandomizeddividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup,20casesineachgroup.Eachpatientaccordingtodiseaseconditiontochoosetheappropriatebreathingpatterns,accordingtotheconditionneedtoadjustthebreathingmachineparametersetting,thecontroltoconventionalwesternmedicinetreatment:DomperidoneTablets10mg,nasalfeeding,Q8H.ExperimentalgroupwasgiventraditionalChinesemedicine(TCM)XiaozhangDecoctionboilingwater100ml,twointhemorningandeveningmedication.ObservationgroupandcontrolgroupbeforeandaftertreatmentoftraditionalChinesemedicinesymptomintegral,intra-abdominalpressure,intestinalperistalsis(bowelsoundsrecoverytime)ofchangeandthetimeoftrachealintubation.Result：Experimentalgroupandtreatmentgroupbeforeandaftertreatment,Chinesemedicinesymptomintegral,havedifferentlevelsofintra-abdominalpressurelevelisreduced,intestinalperistalsisfunctiontogetthecorrespondingimprovement,buttheexperimentalgroup weresignificantlybetterthanthecontrolgroupinvariousaspects,averageintubationtimeshorterthanthecontrolgroupandtestgroup,decannulationrateishigherthancontrolgroup.Conclusion:XiaozhangDecoctioncanimproveabdominaldistension,promotetherecoveryofgastrointestinalfunction,toshortenthetimeoftrachealintubation,improvethesuccessrateofthetubedrawingthanconventionalwesternmedicinetreatmentcurativeeffectisremarkable.Keywords:XiaozhangDecoction;VentilatorassociatedAbdominalistension;Endotrachealintubationtime 目录引言.................................................................................................................................1临床研究.......................................................................................................................31.研究对象..........................................................................................................................32.诊断标准..........................................................................................................................32.1西医诊断标准...............................................................................................................32.2中医诊断标准..............................................................................................................42.3中医症状分级量化标准..............................................................................................43.病例纳入与排除标准......................................................................................................44.疗效判定标准..................................................................................................................55.研究方法..........................................................................................................................56.观察指标..........................................................................................................................66.1安全性观察...................................................................................................................66．2拔管指标的观察........................................................................................................66.3疗效性观察...................................................................................................................67.统计分析方法.................................................................................................................78.一般资料分析..................................................................................................................79.研究结果..........................................................................................................................710.不良反应及安全性检测................................................................................................9讨论.................................................................................................................................91.机械通气的利弊............................................................................................................102.呼吸机相关性腹胀的西医认识....................................................................................102.1呼吸机相关性腹胀出现的原因.................................................................................102.2呼吸机相关性腹胀的不良后果.................................................................................112.3呼吸机相关性腹胀的西医治疗.................................................................................12 3.呼吸机相关性腹胀中医认识........................................................................................133.1“肺与大肠相表里”理论阐释肺肠关系..................................................................133.1.1肺与大肠相表里......................................................................................................133.1.2肺肠同病..................................................................................................................133.1.3肺肠同治..................................................................................................................143.2呼吸机相关性腹胀的中医治疗.................................................................................144.方药分析........................................................................................................................155.现代药理研究................................................................................................................176.疗效分析........................................................................................................................18结语...............................................................................................................................20参考文献...........................................................................................................................21综述...............................................................................................................................26参考文献...........................................................................................................................32附录...............................................................................................................................34致谢...............................................................................................................................40 引言[1]呼吸机相关性腹胀是机械通气后常见的一种胃肠道并发症。临床研究表明：应用机械通气的病人，腹胀发生率为40．2％～97．7％。腹胀使腹腔内压升高，不仅能进一步加重胃肠功能障碍，还能对多系统造成影响，增加了撤机的困难，对疾病的预后产生不良的后果。呼吸机相关性腹胀是指在机械通气过程中出现的胃肠道内气体大量的积聚却[2]无法排出所导致的临床症状。临床常表现为，患者腹部膨隆或自觉腹部胀满，触之稍硬，或皮肤绷紧，扣诊呈鼓音，肠鸣音减弱或消失。呼吸机相关性腹胀是因为胃肠道内大量的积气无法排出，致使腹腔内压升高。当升高的腹腔内压压迫膈肌和胸腔时，可影响呼吸功能，增加撤机难度；压迫肠道时，加重了胃肠功能的紊乱；压迫下腔静脉时，使下腔静脉回流受阻，诱发下肢深静脉血栓形成。造成呼吸机相关性腹胀的原因有很多，如：呼吸机的问题（既包括呼吸机参数的设置，又包括呼吸机本身管路的问题）、人机不协调以及上机后人体本身的生理功能的变化。因此及时处理腹胀出现的原因，利于患者呼吸功能的恢复早日脱机，并且可以预防性的治疗可能出现的并发症。气管插管虽然能够挽救病人生命，为治疗基础疾病赢得时间和创造条件，但是又因为其非生理的呼吸状态，给机体带来不利影响。如果能在保证足够通气的前提下,尽可能地缩短气管插管的时间,将有助于减少治疗中出现的并发症和对呼吸机的依赖,从而提高治疗疗效。对于呼吸机相关性腹胀的治疗，西医的一般方法是对于轻者给予胃肠动力药、[2]调节胃肠道菌群药，但临床疗效不明显，严重者给予胃肠减压、肛管排气等，但是患者的依从性较差，目前尚没有更好的办法治疗。而应用中医药治疗，可以在改善症状的同时，改善患者的生活质量，相对于西医治疗来说，有明显的优势。[3]王艳等提出利用芒硝外敷来治疗呼吸机相关性腹胀，能减轻腹胀的症状，促进胃肠功能的恢复，方便简单，容易操作，且患者的依从性较好。1 本文旨在通过观察中药治疗对中医症状积分、腹内压、肠蠕动（肠鸣音恢复时间）等指标的影响，进一步明确消胀汤对气管插管时间的影响，确定中医药的临床疗效，从而对呼吸机相关性腹胀提供新的治疗方案。2 临床研究1.研究对象本课题共选入40例符合标准的病例，且都是来自于2015年1月到2016年11月期间，在山东省中医院重症医学科住院的，经口气管插管且合并腹胀的患者，年龄不限，性别不限，患者性别比例为3:1，其中男性30例，女性10例。2.诊断标准2.1西医诊断标准2.1.1．呼吸机相关性腹胀的标准[4][5]呼吸机相关性腹胀标准按照第八版《诊断学》和《胃肠道疾病治疗学》修定①入住ICU，上机20小时后，患者出现腹胀感或肉眼可见的腹部膨隆；②排便困难，无肛门排气；③叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音减弱或者消失；④排除腹水、机械性肠梗阻等疾病导致的腹胀。2.1.2.撤机标准撤机标准根据中华医学会重症医学分会2006年发布的《机械通气临床应用指南》[6]修定。①导致机械通气的病因好转或被祛除；②氧合指标，PaO2/FiO2≧150-300mmHg；PEEP≦5-8cmH2O;FiO2≦0.40;PH≧7.25;对于COPD的患者：PH﹥7.30，FiO2<0.35，PaO2>50mmHg；③血流动力学稳定，无心肌缺血的动态变化，临床上无明显的低血压（不需要血管活性药物的治疗或者只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。2.1.3.拔管指征[7]拔管指征按照第三版《现代麻醉学》修订。3 ①患者应完全清醒，呼之能应；②咽喉反射、吞咽咳嗽反射、肌张力已完全恢复；③潮气量和分钟通气量恢复正常；④必要时让患者呼吸空气20min后测定血气指标达到正常。2.1.4腹腔高压征分级标准根据世界腹腔间隙学会(Worldsocietyoftheabdominalcompartment[8]syndrome,WSACS)标准修订。2.2中医诊断标准[9]腹胀的中医诊断标准按照《中医消化病诊疗指南》制定脾虚腹满证：胸胁腹部胀满，排便费力，排便时用力便出或者不出，便时或者便后劳累、汗出、气喘等；兼症：神疲，面色恍白或者萎黄；少言乏力，纳呆；脉细弱。2.3中医症状分级量化标准[9]中医症状分级量化标准按照《中医消化病诊疗指南》和《危重病人腹胀中医辨[10]证诊断评分》修订(见附录一)。3.病例纳入与排除标准3.1病例纳入标准（1)符合经口气管插管且合并呼吸机相关性腹胀的病例。（2)年龄不限，性别不限。（3)家属或者患者知情同意。4 3.2病例排除标准（1)没有规律服药的病例；（2)疗程不足3天资料不全无法判定疗效的病例；（3)病情变化，退出试验，不能进行统计的病例。4.疗效判定标准4.1中医症状评分疗效判断标准（根据积分法判断）：症状疗效率=(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分x100％临床控制：临床症状和体征消失或基本消失，症状积分减少≥95％显效：临床症状和体征明显改善，症状积分减少≥70％好转：临床症状和体征有好转，症状积分减少≥30％无效：临床症状和体征无明显改善，甚至加重，症状积分减少不足30％4.2安全性评价标准1级：安全，没有任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不用做任何处理，可以继续用药；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，处理后可以继续给药；4级：因严重不良反应而停止实验。5.研究方法5.1分组方法将符合标准的40例患者，采用随机化分组的方法进行分组，试验组20例，对照组20例。5.2治疗方案对照组：予以西医常规的治疗:多潘立酮片(吗丁啉，西安杨森、国药准字H10910003)，10mg、鼻饲、Q8H。试验组：消胀汤内服：黄芪30g、党参30g、茯苓30g、生白术30g、陈皮15g、川朴20g、枳实20g、生大黄9g（后下）、焦山楂30g、麸神曲30g、炒麦芽30g，浓煎100ml，鼻饲，早晚分服。以经口气管插管的时间为治疗疗程。本次试验中5 的中药汤剂均由山东省中医院煎药室提供。原发疾病的治疗：均采用PB840呼吸机进行机械通气治疗，根据病人情况设置合适的呼吸模式，根据病情变化调整呼吸机参数，并根据原发病对症治疗。6.观察指标6.1安全性观察(1)血、尿、肝肾功能的检查。(2)观察是否发生的不良反应，如皮疹、呕吐等。6．2拔管指标的观察6.2.1PH值记录插管前和准备拔除气管插管时血气中PH的值。6.2.2氧分压记录插管前和准备拔除气管插管时血气中氧分压的值，以毫米汞柱为单位。6.2.3二氧化碳分压记录插管前和准备拔除气管插管时血气中二氧化碳分压的值，以毫米汞柱为单位。6.2.4氧合指数记录插管前和准备拔除气管插管时患者氧合指数的值，以毫米汞柱为单位。6.2.5ApacheⅡ评分记录患者插管前和准备拔除气管插管时的ApacheⅡ评分。6.3疗效性观察6.3.1肠鸣音恢复正常的时间记录各组从用药后到肠鸣音恢复正常的时间间隔，以小时为单位。（操作见附录一）6.3.2腹内压记录各组用药时和治疗疗程结束时，腹内压的数值，采用“经膀胱导尿管间接测定腹内压"的方法测定，以厘米水柱为单位。（操作见附录二）6．3．3中医症状积分记录纳入时和治疗疗程结束时的中医症状积分。6.3.4气管插管时间记录患者经口气管插管的时间。6 7.统计分析方法本研究中的数据均应用统计软件SPSS17.0进行统计处理，根据最后的检验统计量和P值，选用双侧检验，P<0.05为有统计学意义。计量资料用均数±标准差(±s)来表示，组内的前后比较用配对t检验，对照组和试验组治疗前、后数据比较用成组t检验和方差分析，计数资料用χ2检验。8.一般资料分析8.1.试验组与对照组的性别无明显差异，见表1。表1两组患者性别构成比例组别男（例）女（例）总例数（例）试验组16420对照组146202注：两组性别分布经X检验，P>O．05，无统计学意义。8.2.试验组与对照组年龄分布无明显差异，见表2。表2两组患者年龄构成比较组别30-50岁（例）50-70岁（例）>70岁（例）例数平均年龄（岁）试验组25132071.00±14.43对照组16132074.85±14.572注：两组年龄分布经X检验，平均年龄经t检验，P>O．05，无统计学意义。9.研究结果9.1中医症状积分的比较表3治疗前后中医症状积分比较(±s，分)组别治疗前治疗后改善情况试验组19.3±5.0410.3±5.109.0±4.15对照组17.0±3.2411.6±2.765.4±2.06注：经t检验，与对照组比较，P