资源描述：
《新疆某三甲医院小儿外科常见疾病术前平均住院日影响因素的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
’＇人户早八枯、兰＇古，韻方咬！—望结今巧搏鴻藏；次今．：＞媒＇與與亡—．、少．．Ｓ．臟如巧ｖ；畫聲擎：鄭．解辱＇常－丽妃潑？＞鱗谎誇类号：．３雜巧ｙ掉巧％苗级：公冰欢苗唉異灣咖髮奪探議麵１＾議麗霉攀：戀響誦纖－．ｒ－．．．耳？、‘多．占：ｒ．：：；；恕＇識护Ｖ诗？游起‘秦＇斗爭心Ａ、心，嚷！．．．＂＇聲．ｎ请緩域种乂營綠争繼讀填麵；靖丈＇＂＾－＃ＨＶ：０Ｍｅｄｉｃａ．Ｕｎｉｖｅｒ．Ｉｉ：，：：ｒ＞＜囊藝顧ｉ学位论义屬！、＇．，＾誤扣．；ｒ＾．；１解；據’―＇．识ＥＳＩＳＯＦＭＡＳＴＥＲＤＥＧＲＥＥ．；；３巧棋巧公户、．—公共卫生硕±专业学位（学位教育）帮紙今，片巧；《论义题目：新疆某Ｈ甲蔭晓小儿外科常见疾病术前平均住晓日影苗０巧為４主＾．’＾．屏－．：新，生朱攤哲游蘇柏游；—＇專命作—＾．．．…Ｉ—．．．．麻谭皆７诚去满：＇今每指导識师郑玉建教授．１Ｃ＇讓专业学位领域公共卫生巧ｉ．．．．１．．．．．．翊．於方向卫生事业觀數繫變：ｌｌｐ―．．．：星：勇ｖ嚷娜究起时间ＭＳ２月！专互：！年！，：纖．；，逵適１—．＇．－＾／产产：．Ｖ么共卫生学瞭議養振？斯起凑院；，，／繫哉讀賓．其．－ＩＩ．．ＩＩ＂－－Ｉ．…．Ｍ寒／ｒ品７ｉ畢腎嗎雨擊对＾５／ｎ｜ｆ 新疆某三甲医院小儿外科常见疾病术前平均住院日影响因素的研究研究生朱泓哲指导教师郑玉建教授现场导师专业学位领域公共卫生研究方向卫生事业管理2016年9月 AhospitalinXinjiangaveragehospitalstaybeforesurgerycommondiseasesofPediatricSurgeryFactorsaffectingADissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofPublicHealthByZhuHongzhePublicHealthDissertationSupervisor:ZhengYujian,ProfessorSeptember,2016 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名ALOSAverageLengthofStay平均住院日LosbeforeLengthofStaybefore术前住院天数operationoperation 目录摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT………………………………………………………………………………2前言……………………………………………………………………………………41.研究目的及意义…………………………………………………………………………52.国内外研究现状…………………………………………………………………………8研究内容与方法………………………………………………………………………………101.研究对象…………………………………………………………………………102.研究内容…………………………………………………………………………103.研究方法…………………………………………………………………………104.质量控制…………………………………………………………………………115.统计方法…………………………………………………………………………116.技术路线…………………………………………………………………………11结果与分析…………………………………………………………………………………………13讨论…………………………………………………………………………………21小结……………………………………………………………………………………25致谢……………………………………………………………………………………26参考文献……………………………………………………………………………………27附录……………………………………………………………………………………30综述……………………………………………………………………………………34攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………………41个人简历………………………………………………………………………………42导师评阅表………………………………………………………………………………43 新疆医科大学硕士学位论文新疆某三甲医院小儿外科常见疾病术前平均住院日影响因素的研究研究生：朱泓哲导师：郑玉建教授摘要目的：通过问卷调查和深度访谈了解新疆某大型综合医院小儿外科常见疾病术前平均住院日的影响因素，通过对比医护人员组和患儿监护人组的影响因素了解医患对于术前住院时间的差异情况，分析原因并为缩短临床手术治疗小儿常见外科疾病患儿的术前平均住院日提供理论依据。方法：调查采取整群随机抽样方法，采用自制问卷“儿科术前平均住院日影响因素调查问卷”对小儿外科患儿监护人及医护人员进行问卷调查。对调查对象基本情况和影响术前平均住院天数的因素进行描述性分析，采用频率和相对数进行描述。针对小儿外科各科室和各亚专业组的医生护士进行深度访谈，发掘医疗行为当中存在的问题，找出可能影响术前平均住院日的因素，并且进行归纳分类，制出鱼骨图，进行根因分析。结果：1.通过对比医护人员组和患儿监护人组的影响因素，由于医护人员和患者监护人对于疾病的认知以及重视程度的不同和考虑问题的角度不同而导致患儿术前平均住院天数不同；2.社会因素中61％的医护人员和48.1%的患儿监护人认为国家卫生政策因素会直接影响到患者术前平均住院天数；3.患者因素中90％以上的医护人员认为疾病复杂程度及并发症、疾病突变、监护人签字意愿、检查配合程度会对患儿术前平均住院天数造成影响；4.医护因素中医护人员中有68.3%的人认为医患沟通有影响，而患者监护人只占49.6%，查房制度和医护差错因素中患者家属认为的影响程度明显高于医护人员，分别为24.4%和58.8%和17.1%和47.2%；5.医院因素，通过问卷调查表发现，医院可改进的因素中在术前检查时间、手术室安排因素中医护人员中的占比要低于患者监护人。结论：统计结果显示，医护人员和患者监护人对大部分影响因素的统计结果都存在统计差异，社会因素、患者因素、医护因素和医院因素四个纬度均会影响患儿术前平均住院天数，采取实施院前检查、合理运用考核和激励机制、开展多形式的医患沟通方式、改善医院检查服务流程和环境、弹性分配医院手术室等措施来改善现有状况。关键词：小儿外科常见疾病，术前平均住院日，影响因素，调查统计1 新疆医科大学硕士学位论文AhospitalinXinjiangaveragehospitalstaybeforesurgerycommondiseasesofPediatricSurgeryFactorsaffectingPostgraduate:ZhuHongzheSuperviser:Prof.ZhengYujianAbstractObjectives:TounderstandtheinfluencefactorsofpediatricsurgeryinXinjianginalargegeneralhospitalcommondiseasepreoperativeaveragelengthofstaythroughthequestionnaireandinterviews,theinfluencefactorsofmedicalstaffgroupandcontrastgroupforfamiliesofchildrenunderstandthedoctor-patientdifferencesinlengthofstaybeforeoperation,analyzethecausesandtoshortenthesurgicaltreatmentofcommonsurgicaldiseasesinchildrenbeforeoperationtheaveragehospitalizationdaysandprovideatheoreticalbasisforthe.Methods:Toadopttheclustersamplingmethod,aquestionnairesurveywasconductedamongfamilymembersandhealthcareworkersinpediatricsurgicalpatientsbyselfmadequestionnaire.Descriptiveanalysiswasconductedonthebasicsituationandthefactorsinfluencingtheaveragelengthofstayinhospitalbeforeoperation,andthefrequencyandrelativenumberwereusedtodescribethebasicsituation.Byinterviewingthepediatricsurgerydepartmentsandsubprofessionalgroupsofdoctorsandnurses,exploretheexistingproblemsinthemedicalbehavior,findoutthefactorsthatmayaffectthepreoperativeaveragelengthofstay,andsummarizedtheclassificationsystemoffishbonediagram,rootcauseanalysis.Result:1throughtheinfluencefactorsofmedicalstaffandfamilymembersofchildrengroupcontrastgroup,themedicalstaffandfamilymembersofpatientsfordifferentcognitivedisordersandtheimportanceofdifferentanglesandtoconsiderthequestionofwhichthepreoperativeaveragelengthofstayisdifferent;2socialfactorsin61%medicalstaffand48.1%familymembersofchildrenthinkthefactorsofnationalhealthpolicywilldirectlyaffectthepatientsbeforetheaveragehospitalizationdays;medicalstaffofmorethan90%ofthe3patientsthatcomplexityanddiseasefactorsofcomplications,diseasemutation,familysignaturewill,checkwiththedegreeofimpactonchildrenofaveragehospitalizationdaysbeforesurgery;4healthcarefactorsofmedicalandnursingstaffsin68.3%ofthepeoplethinkthataffectdoctor-patientcommunicationhowever,thefamiliesofpatientsaccountedforonly49.6%,theinfluencedegreeofthefamiliesofpatientsandmedicalerrorsinthesystemroundsthatwassignificantlyhigherthanthatofparamedics.Whowere24.4%and58.8%and2 新疆医科大学硕士学位论文17.1%and47.2%;the5hospitalfactorsthroughthequestionnairefoundthatthefactorscanbeimprovedinhospitalinspectiontime,operationroominthepreoperativemedicalpersonnelarrangefactorsintheproportionislowerthanthatofthefamiliesofpatients.Conclusion:Thestatisticalresultsshowedthatthemedicalstaffandfamilymembersofpatientshavestatisticaldifferenceformostfactorsaffectingthestatisticalresultsoffourdimensionsforsocialfactors,patientfactors,healthcareandhospitalfactorswillaffectthepreoperativeaveragelengthofstay,taketheimplementationofprehospitalinspection,rationaluseofassessmentandincentivemechanism,carryoutvariousformsofdoctorsandpatientscommunication,improvethehospitalserviceprocessandenvironment,flexibleallocationofhospitaloperationroomandothermeasurestoimprovethecurrentsituation.Keywords:Commonpediatricsurgicaldiseases,Preoperativeaveragelengthofstay,influencingfactors,survey3 新疆医科大学硕士学位论文前言平均住院天数（AverageLengthofStay,ALOS）：是指在一指定时间段内每一名出院患者住院时间总和除以出院人数，是一均值时间长短。它是评价医院医疗效率、医疗效益、医疗质量水平、医疗技术水平的相对硬性的一个综合指标。即等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。平均住院天数是能客观体现医疗卫生资源使用情况和医院整体医疗卫生服务质量的综合指标，是集中表现医院效率、医院效益、医院管理水平的相对重要和比较敏感的考核标准。充分利用现有的各种医疗卫生资源，缩短平均住院日，提高医院全体运行效率，是现代医院改革和发展的大势所趋，是医院职能管理部分必须充分理解和努力改善的问题之一。另外，平均住院日也是评价医院工作效益、工作效益、医疗水平以及医疗质量的综合指标，能够全面反映医院的医生力量、护理力量、技术力量以及医院的管理能力。在以保证良好医院服务质量的前提下，实现资源成本最小化、较少病患医疗费用（包括直接和间接费用），使医院综合效益达到最大化的有效途径之一就是有效缩短平均住院日。目前，我国顶尖的医疗卫生资源（包括人才、设备、资金、培训等）大部分集中在一、二线城市和三甲医院，大型综合性三甲医院普遍存在患者看病难，住院更加难的状况，其中尤以需要运用手术治疗的外科矛盾最为突出。如何在保证患者手术安全、降低患者医疗费用的同时提高科室床位使用效率、减少患者无用和低效住院时间已成为医院外科诊疗工作中需要改善的一个重要问题。术前平均住院天数作为外科患者整体平均住院天数的重要构成部分，可以量化反映手术科室的医疗运行效率，也是评估所有医院管理水平最直观和最显眼的指标，因而一直以来受到高度的关注。医院管理的四大指标很早就被国家卫生部门提出来，主要针对平均病床使用率、病人平均住院日、病床周转率以及平均病床工作日四大方面，比提出住院平均住院数不超过14天。国家对于医疗卫生的投入很有限，卫生体制也不健全，导致全国很多地方出现医院医疗资源严重缺乏的情况，同时也导致在医院手术人员住院日平均数过大，患者的住院费用高居不下，百姓面临的看病难、住院难问题依然没有得到缓解。国家卫生部针对这以问题先后多次召开了卫生会议，并在会上把对国内医院平均住院管理作为重要问题进行讨论。此外，卫生部还组织了医学领域的专家和学者对如何缩短综合医院的平均住院日进行了可行性研究，同时把这一议题作为重要课题进行研究。国内一些大型综合三甲医院针对如何缩短平均住院日的研究方案和研究结果相继开展了试点工作。随着经济与社会的迅速发展，中国医疗卫生体制已进入重要时期。我国医疗体4 新疆医科大学硕士学位论文制改革逐渐深化，社会化焦点已聚集在如何充分利用有限的医疗资源来缓解百姓住院难、看病难的问题。目前，平均住院日是一项体现医院医疗水平及发展水平的综合性指标，它全面体现出医院的管理能力、工作质量、工作效率、医护质量以及医院运营绩效等。越来越多的医院管理者、医生、护理人员、病患及病患家属等关注的焦点集中在平均住院日对住院费用、医疗质量、医院效益以及医疗保险偿付的影响上。医院在确保医疗工作效率和医疗质量的基础上，减少医院的平均住院日既可有效降低病患的住院费用，减少病患的经济负担，同时又可以提高病床周转率，扩大医院收容量，从而增加医院的经济效益和社会效益。小儿始终是人类社会中的健康弱势群体，当下社会和家庭对孩子健康问题表示了极大的关注。婴儿和儿童经常由于一些外科常见的疾病前来医院问诊，其中一部分疾病是先天性疾病，即为他们出生的时候就存在的。在一般大部分的情况下，需要对这些患儿所患外科疾病采取及时的诊断和治疗措施。把握住诊治儿童外科疾病的最佳时间，对于每一名小儿外科大夫来说是非常重要的一点。医院提供的所有医疗服务要尽力保证在一个高水平的儿童医疗服务，即在患儿及他们的监护人和家属需要的时候能够得到快捷、便利和可以享受到的最佳服务。而小儿外科大夫也要通过他们掌握的医学学识和操作技能，在第一时间准确地诊断出患儿所患疾病，提出合理的诊治建议，并在需要及适合的情况下进行转诊。患儿差别于其他年龄病人，在疾病的生物学特性、疾病的突然变化、医患沟通的技巧、安抚病人及家属的方式、转诊的时机和安全性上，都与其他年龄阶段的病人不同。目前，我国大部分医院中的外科医生对小儿外科疾病的诊治能力是不足的，特别是在给患儿家长提供“第一时间”的医学条件方面，仍然有很大的提升空间。能提供及时的诊断治疗对于小儿外科疾病来说，能极大的提高治愈率，因此从以上方面入手，能减少小儿外科疾病的术前的住院时间，对于整个小儿外科的诊断治疗质量有很大的影响。1国内外研究现状让有限的资源满足更多的人群需求，减少医疗支出一直以来是各国政府关注的主要医疗问题。在繁多的医疗服务考核指标中，平均住院日和术前平均住院日被认为是及其重要的衡量指标。因为这一点，国内外相关医疗卫生机构纷纷制订计划和目标来降低其天数。力图通过缩短平均住院日和术前平均住院日，减少低效和无效住院天数，来减轻社会与患者负担，提高社会效益与经济效益。因为各个国家的社会制度、经济状况、社会状况、医疗卫生状况以及统计方法的不同，平均住院日有较大差别。在发达国家中，欧洲和美国的平均住院日较为相似，而日本的平均住院日较长。通过近20年的平均住院日调查数据发现，缩短平均住院日是全球的大趋势。这说明，尽管各国的医疗卫生体制不同，但都希望提升医疗运行效率。而缩短平均住院日可以在一定程度上优化医疗资源配置，让有限的医疗资源满足更多人群的医疗需求。5 新疆医科大学硕士学位论文有国内文献表明，影响平均住院日的因素大体分为4个方面，即为医疗保险和医疗费用、医疗政策和医疗体制、医院以及科技。还有学者认为我国术前住院日的影响因素主要是人为因素，多为主观因素造成的术前住院天数延长，如：择期手术、节假日延误、科室间协调等。在缩短术前住院日的讨论上，缺少精细化管理的流程讨论，在术前诊疗的关键节点上，缺少全面的系统分析。从平均住院日是否可控的角度出发，国内有学者认为可将平均住院日影响因素分为不可控因素和可控因素两方面。在影响外科手术患者平均住院日的可控因素里主要包含以下两方面：一是对国家医疗政策的完善和落实。要坚决和不断推进国家已有的医疗规章制度；二是医院的内部因素，其中包括医院内部的流程管理、对医护人员的行为规范、医疗技术水平的绩效考核、激励方案、发展方案的完善以及医院硬件平台的构成和改建等。外科手术患者自身的具体情况也成为影响平均住院日的不可控因素，具体包括外科手术患者的性别、年龄、来源地及籍贯、家庭情况、入院时病情以及入院时的诊断等。从平均住院日的属性角度出发，国内学者将影响平均住院日的主要因素归结为管理因素、临床因素、社会因素、学科因素等。国内有许多关于缩短平均住院日的研究，四川大学华西医院的学者石应康、杨天桂等人从可检索的201篇国内文献中筛选了可靠性较高的文献，逐一查找其中与缩短平均住院日相关的措施和建议，并对这些措施和建议加以归纳和总结。以2000年为划分线，2000年前的文献中关于缩短平均住院日的措施包括:缩短住院患者等候检查的时间、医院要建立平均住院日考核指标、落实各项医疗规章制度、改革医保政策与制度、缩短手术患者的术前住院日、加强临床与医技科室间的管理和协调、入院前完成相关的检查和检验、提高麻醉科手术室的工作效率、开展诊疗新技术、实行单病种质量管理等。与2000年前相比，人们逐渐认识到缩短平均住院日对改善医疗服务工作起到至关重要的作用。这些措施主要包括：实行单病种质量管理、改革医保政策与制度、缩短等候检查时间、落实医疗规章制度、建立平均住院日考核指标、控制医院院内感染和并发症、加强临床与医技科室间的管理和协作、提高麻醉手术室工作效率、缩短术前住院日、改善医疗工作流程和服务等。据相关统计报道，这些措施占缩短平均住日全部措施的87.0%。除此以外，有很多研究学者逐步将新型的、现代的医疗管理理念和管理手段运用到缩短患者的平均住院日上，如:优势学科重组、临床路径管理、六西格玛管理等，用这些理念和手段来研究医院的平均住院日影响因素及如何缩短平均住院日。更有些学者己经开始关注与研究合理用药、健康教育、合理检查等对平均住院日的影响。在国际上，平均住院日通常被定义为在一定时期内(一般以年为单位)特定医疗机构范围内每一名住院患者的平均住院时间，平均住院日=年出院者总床位数/年出院者总人数。由于各个国家制度和实际体制情况的不同，社会发展和经济发展状况存在6 新疆医科大学硕士学位论文诸多差异，各个国家所制定的医疗卫生制度以及对平均住院日的统计口径上也不完全相同，导致不同国家间平均住院日的实际情况有较大的差别。在发达国家中，日本平均住院日较长，美国和欧洲的平均住院日比较相近。虽然发达国家的医疗卫生体制有所不同，但提升医院医疗运行效率是每个国家所希望的，这就直接关系到如何缩短医院的平均住院日。在发展中国家，人口的快速增长与医疗资源不足的矛盾日益渐深，为让有限的医疗资源为更多的百姓提供医疗服务这一观点让如何提高医疗运营效率、如何缩短患者的平均住院日显得尤为重要。世界卫生组织通过研究发现，平均住院日的延长主要受到下列因素的影响:人均期望寿命的延长、人口的快速增长、疾病诊断的延误、医院床位数的过剩、医护人员不适当的临床服务、医院院内感染和并发症的增加、医护人员培训的缺乏、患者入院和出院手续办理的不及时、院外医疗服务存在缺失以及医生的收入与平均住院日的长短是否挂钩等。Mawajdeh等学者通过调查和分析，指出平均住院日主要受到患者因素、医生因素、医院因素以及支付方式与来源等四类因素的影响。另有学者研究表明，影响平均住院日可以分为以下几大类:组织因素或系统因素、患者的人口统计特征、临床需要和医疗服务方式因素。国外有很多关于缩短平均住院日的措施和方法的研究，例如：意大利医院对心衰病人的平均住院日采用单病种临床路径管理，平均住院日明显缩短；美国川有医院对住院患者釆用宏观控制的办法有效缩短了患者的平均住院日;美国哈佛妇女医院实施住院医师计划，患者的平均住院日的缩短取得了明显的成效;学者密西西比在诊断和治疗过程中釆用临床实践分析方法，在发生低死亡率、低并发症的主治医生可明显缩短患者的平均住院日。国外缩短患者平均住院日的研究也有许多，这些控制和措施主要可以分为四大类，具体表现为:(1)改变医疗付费模式。美国开始实行以疾病诊断相关分类为基础的定额预付制。该制度施行后，医院不得不把把缩短病人的住院时间是为一项重要的工作目标。(2)优化医院内部的管理。国际上医院主要是通过优化医院内部管理来缩短平均住院日，其重点是抓好对急性、特殊和高危病人的医疗管理与特殊流程的管理。医院主要通过引进新的诊断和治疗技术、添置新型医疗设备，增加护理与医技人员的比例，强化病区护理工作的管理来提高患者的治愈率，缩短患者的住院天数。(3)拓展院内设施与功能。近几年，国外医院在缩短医院平均住院日的措施上主要是通过扩展医院功能，打破传统医院仅提供医疗救治功能的局限，在医院内部建立了健康诊断、体检中心以及减肥中心等，这些中心均配备了专门医师和专用设备。(4)医疗人员与技术设备更新。主要表现为医院注重对高水平临床医师的选拔和培养，例如通过高薪聘请医疗卫生行业知名专家和教授来院工作，选派医院内优秀的中青年医师外出学习进修，以提高医院整体医师队伍的专业技术和素质。在美国，医师的行医执照每隔一到两年就要更新一次，而医师换发行医执照需要再次参加医师资7 新疆医科大学硕士学位论文格考试和考核。这项规定无形中促进医师必须不断学习新知识和新技术。国外的医院信息系统先进并且开放，这也就意味着国外医院能够更方便的随时引进本学科和本领域最先进的医疗器械和诊断治疗技术。日本医院很注重引进先进的医疗技术和医疗设备、器械，其行动之快，国内普及率之高，均处于世界领先水平。研究显示日本高新技术和医疗设备的人均拥有率排世界第一位，日本的大多数医院在新型医疗器械刚一问世，就立即釆购，一经临床检测合格就立刻投入临床使用。日本医院新的医疗技术和医疗设备的迅速的普及应用，对提高其国内诊断治疗水平起到了很大的推动作用。2本研究目的及意义新疆地广人稀，医疗资源分布不均，大型三甲医院在医疗资源、医疗技术方面的优势吸引了大量的患者就诊。但床位数量、医疗服务人员的限制，三级甲等医院并不能接收全部的患者就诊，仅仅依靠增加医院床位数量，并不能有效解决“看病难，看病贵”的社会问题。2009年国务院开始新一轮医疗改革，缩短住院患者术前平均住院日，有效利用现有医疗资源，对于缓和医患矛盾具有重大现实意义。缩短术前平均住院日，不仅可以降低患者的住院费用，减轻患者负担，达到公立医院改革的目标之一，而且可以减少医院感染的发生率，保证患者安全，还能有效提高病床周转率，提高了有限的卫生资源的利用率，具有扩大医院社会效益和改善经济效益的双重作用。术前住院天数是外科患者平均住院日的重要组成部分。它也是衡量医院手术科室系统工作效率的重要指标，也是直接影响医院平均住院日的重要因素。目前国内医院普遍开展了手术病人术前平均住院日的考核，其影响因素的相关研究报道也较多。从2011年至2014年，全国儿科执业（助理）医师人数占全国执业（助理）医师一直保持不变，仅为3.9%。我国第六次全国人口普查，我国14岁以下儿童有2.2亿余人，目前我国儿科医生缺口至少20.8万。随着二孩政策的全面放开，儿科医生却没有增加，未来孩子们看病会更难。同时，儿科大夫的分布也不均匀，有国家行政部门统计80%的儿科医生都在城市。更为严重的是儿科医生的人才流失与转行已经成为迫在眉睫需要解决的社会问题。《2015年中国卫生统计年鉴》数据显示，2014年，全国儿科门诊人次已超2亿人次，达到2.53亿人次。日渐稀少的儿科医师面对如此庞大的门诊人次规模，这显然是捉襟见肘。可以肯定，“全面二孩”后，我国未来新生儿的数量会有所增加，几年之后，儿科医生短缺的问题可能会愈演愈烈。在发达地区如此，广大的西部地区更是如此。由于医师培养周期长，在目前解决儿科医疗效率方面的重要性就显得尤为突出。地处西部省份的某大型三甲医院于2012年起实行了临床科室目标管理考核制8 新疆医科大学硕士学位论文度，开始在全院推行目标管理新模式。外科患者术前平均住院日作为医院目标管理的重点考核指标，摆在了每一位科室管理者案头。该院在2013年下半年成立了儿科中心，其中小儿外科部分包含两个病区，由该院的成人普通外科、心外科、骨科、神经外科、泌尿外科和胸外科抽调优秀医师和护理人员组成。该院小儿外科住院患者平均住院天数基本完成目标考核指标，但患者手术前平均住院天数指标欠佳，部分科室未能达到目标考核结果。小儿外科作为大外科的各二级学科的一个重要三级学科，在某三甲医院的外科临床工作中具有重要的意义，选择有力措施，有效缩短术前平均住院日将会对科室发展产生良好效果。术前平均住院日的减少仅从单一临床科室的角度进行考核，缺少理论依据有失公允。目前大型综合性医院大多存在手术室、辅助检查科室造成的患者手术等待的瓶颈问题。医院管理制度执行的时效性，可操作性存在疑问，精益管理原理体现为医院管理者和临床专家对外科手术患者的住院流程进行跟踪和分析，把患者的住院时间分为术前时间，手术时间和术后恢复时间。术前时间又分为术前检查、检验时间、查房时间、会诊时间、等待手术时间等。然后根据疾病的特性和科室间差异，对不同科室住院日分时段进行评估，并制定出不同科室的住院时间表。采取精益管理结合临床路径管理，可以使科室各病种有明确的住院日计划，对科室和病区缩短平均住院日和平均术前平均住院日有积极的意义。本课题旨在对临床第一线的住院医师及住院患者家属进行问卷和访谈，探讨三甲大型综合医院小儿外科术前诊疗流程，寻找关键问题点，为提升医院小儿外科各亚专业竞争水平，合理利用有效医疗资源提供统计学依据。本课题从加强医院内部管理方面入手，运用精益理论，深入病区，实地观察，发现患者术前诊疗各环节中可能存在的延误、低效和浪费现象，研究探讨优化小儿外科手术患者术前诊疗流程，合理减少术前平均住院日，发现其影响因素以及解决问题的关键策略。课题的研究成果将会对医院外科系统起到示范作用，为医院管理者术前平均住院日管理提供决策依据。9 新疆医科大学硕士学位论文研究内容与方法1研究对象本研究对象为某三甲医院住院手术患儿监护人及该院小儿外科医护人员，首先针对小儿外科医护人员再进行深度访谈，再对患儿监护人于2014年6-12月进行问卷调查，共621份，对医护人员进行问卷调查41份。最后调取参与问卷调查的患儿病历，分析平日拖延术前平均住院日的影响因素，找寻对策。2研究内容为了全面了解某三甲医院小儿外科术前平均住院日的影响因素，查找拖延术前平均住院日的问题，促进医院效率和医疗质量工作的良性发展。本研究将采用自行编制的《小儿外科术前平均住院日影响因素调查问卷（患儿家属用卷）》《小儿外科术前平均住院日影响因素调查问卷（医护用卷）》分别对患儿家属与小儿外科医护人员进行调查；采用五级量表进行赋分：无影响、影响很低、一般、有影响、影响很大，进行相关的统计分析。2.1调查人员基本情况2.1.1患者问卷：患儿年龄、患儿性别、患儿民族、家属职业、家属学历、居住地、付费形式、月均收入、手术病种2.1.2医护问卷：职业、职称、学历、性别、民族、从医年限2.2影响因素2.2.1社会因素：国家卫生政策、血站供血问题；2.2.2患者因素：疾病复杂程度及并发症、疾病突变、家属签字意愿、检查配合程度、经济条件；2.2.3医护因素：医生确诊时间、医患沟通、查房制度、医护差错、术前检查项目种类；2.2.4医院因素：术前检查时间、手术室安排、行政后勤影响、术前会诊时间；3研究方法3.1文献研究法通过论著、网站、数据库等途径查阅和收集国内外大量有关平均住院日和术前平均住院日相关的公开文献和研究成果，了解国内外术前平均住院日的相关研究，拟定本论文的研究重点，为本研究提供思路和借鉴。3.2深入访谈法针对小儿外科各科室和各亚专业组的医生护士进行深度访谈，提出科室的术前平均住院日长短是否合理、导致延长术前平均住院日的影响因素有哪些、缩短术前10 新疆医科大学硕士学位论文住院日的措施和流程有哪些等问题。发掘医疗行为当中存在的问题，找出根本原因及有效解决措施。对信息整理归纳，并且制作鱼骨图分析根因。3.3调查研究法利用问卷调查法，以书面形式向患儿家属和小儿外科医护人员发放调查问卷，收集两类人群对术前平均住院日影响因素的看法，并对资料进行统计分析。调查表详见附录一、二。3.4病历信息分析通过医院住院电子病历信息系统，调取参与问卷的住院患儿病历，了解其实际术前占床天数等住院相关信息,并作Logistics回归分析。4质量控制4.1设计阶段调查方法、调查内容、调查问卷设计经专家论证，保证研究设计的科学性、严谨性以及调查问卷中内容的可接受和通俗易懂。4.2调查员的选择为规范调查资料收集过程，保证回收质量及可靠性，调查员均为卫生专业人员，并且对调查元进行统一的系统培训，严格按照问卷中的指导语和问题要求进行讲解，指出调查量表的各题目的研究目的、意义及每一条目内涵和填表时的注意事项，统一解释指导用语。。经培训后，调查人员调查技术的一致性达95%以上，以提高调查数据的可信度。4.3资料收集调查员现场发放问卷，调查前讲解调查目的及填写方法，由被调查者现场独自填写，对有问题的调查项目由调查员进行现场重新确认，及时汇总记录，统一编码，以保证调查资料的可靠性和准确性。4.4资料录入对收回的定量资料先进行人工检查筛选，如发现问题，即与原始资料核对，将有效问卷用Epidata3.0软件进行双遍录入，在计算机录入程序中设定相应的逻辑控制及核查程序，及时指出录入时产生的错误，保证数据录入的准确性。录入完后抽取5%的数据进行复查，检查录入质量。5统计学分析使用SPSS20.0统计软件进行数据分析，对调查对象基本情况和影响平均住院天日的因素进行描述性分析，采用频率和相对数进行描述。11 新疆医科大学硕士学位论文6技术路线通过CNKI、万方、维普、查阅文献，制定研究方案PubMed等数据库查阅相关文献；并阅读相关结合平日工作积累，确定术前平均住文件汇编等院日影响因素，制作相关问卷发放问卷整理资料，进行分析针对术前平均住院日影响因素进行深入访谈提出缩短术前平均住院日改进措施图1技术路线图Figure1technologyroadmap12 新疆医科大学硕士学位论文结果与分析1深入访谈法针对小儿外科各科室和各亚专业组的医生护士以及相关行政管理人员进行深度访谈，发掘医疗行为当中存在的问题，找出22条可能影响术前平均住院日的因素，并且进行归纳分类，制出鱼骨图。（详见图2）得出结论，影响平均住院日的因素可分四大类，①社会因素：包括国家卫生政策、支付费用方式、血站供血等，多为人为不可控因素。②患者因素：年龄、疾病复杂程度及并发症、术前疾病突变、家属配合意愿、检查配合程度、经济条件等，多为不稳定因素。③医护因素：医生确诊时间、医患沟通、查房制度、医护差错、术前检查项目种类、医疗技术、临床路径应用等，通过医护自身努力和注意就可改进的因素。④医院因素：术前检查等待时间、手术室安排、行政后勤配合、术前会诊时间、医护人员配置、考核和激励机制等，需通过医院领导贯彻和多部门协调解决的因素。图2术前平均住院日影响因素鱼骨图Figure2Theinfluencefactorsofsuchconfinementpreoperativelyfishbonediagram13 新疆医科大学硕士学位论文2调查研究法2.1被调查者基本情况2.1.1患儿及家属组基本情况患儿家属组问卷调查发放共650份，收回有效问卷621份，有效应答率为95.54%，调查对象分别通过患儿年龄、患儿性别、患儿民族、家属职业、家属学历、居住地、付费形式、月均收入、手术病种等方面收集基本信息。从患儿性别看出男性占多数，占到63.77%。少数民族占多数，占样本量的66.34%。被调查者基本情况见表1。表1患者组问卷基本信息情况Table1Patientswithbasicinformationquestionnaire指标人数构成比（％）0-321334.30%患儿年龄3-723638.00%7-1417227.70%男性39663.77%患儿性别女性22536.23%汉族20933.66%患儿民族少数民族41266.34%行政机关7111.43%事业单位13221.26%企业13521.74%家属职业务农24839.94%自由职业101.61%待业或无业254.03%本科及以上18730.11%家属文化程度高中及以上20633.17%初中级以下22836.71%城市22436.07%居住地县镇13621.90%乡村26142.03%14 新疆医科大学硕士学位论文续表1患者组问卷基本信息情况Continuedtable1Patientswithbasicinformationquestionnaire指标人数构成比（％）自费及其他14623.51%城镇居民医保21835.10%主要付费形式商业保险101.61%新型农村合作医疗24739.77%<2000元619.82%2000-5000元20132.37%月均收入5000-10000元27544.28%>10000元8413.53%心外9815.78%胸外203.22%神外304.83%手术病种骨外11718.84%普外16626.73%泌尿19030.60%2.1.2小儿外科医护人员组基本情况医护组问卷调查发放共41份，全部有效收回，调查对象分别通过职业、职称、学历、性别、民族、从医年限等方面收集基本信息。被调查者基本情况见表2。表2医护组问卷基本信息情况Table2Themedicalgroupbasicinformationquestionnaire指标人数构成比（%）医生2048.78%职业护士2151.22%无职称1126.83%初级1946.34%职称中级49.76%高级717.07%15 新疆医科大学硕士学位论文续表2医护组问卷基本信息情况Continuedtable2Themedicalgroupbasicinformationquestionnaire指标人数构成比（%）男性1741.46%性别女性2458.54%汉族2151.22%维吾尔族614.63%民族哈萨克族24.88%回族512.20%其他民族717.07%1~1126.83%5~2151.22%从医年限10~37.32%≥15年614.63%2.2调查对象的术前平均住院日影响因素情况从影响术前住院日的因素统计调查表中可以将这16个问题用代号标示，便于SPSS的统计数据分析。对应影响因素调查表结果参见表3。表3术前住院日影响因素对应统计表Table3lengthofstaybeforeoperationFactorsaffectingStatisticsofthecorresponding影响维度一级代码影响因素二级代码国家卫生政策X1-1社会因素X1血站供血问题X1-2疾病复杂程度及并发症X2-1疾病突变X2-2患者因素X2家属签字意愿X2-3检查配合程度X2-4经济条件X2-5医生确诊时间X3-1医患沟通X3-2医护因素X3查房制度X3-3医护差错X3-416 新疆医科大学硕士学位论文续表3术前住院日影响因素对应统计表Continuedtable3lengthofstaybeforeoperationFactorsaffectingStatisticsofthecorresponding影响维度一级代码影响因素二级代码术前检查项目种类X3-5术前检查时间X4-1手术室安排X4-2医院因素X4行政后勤影响X4-3术前会诊时间X4-4下面为了方便统计调查，以代码来代替统计影响因素的内容，下面的统计结果分别为小儿患者家属或监护人以及医护人员对影响因素的判断，统计结果参见表4和表5。表4小儿患者家属或监护人对术前住院日影响因素调查统计结果table4Pediatricpatientswithfamilymembersorguardianofpreoperativefactorsaffectingthesurveyresultsofsuchconfinement统计代码无影响影响很低一般有影响影响很大X1-190(14.5)125(20.1)107(17.2)148(23.8)151(24.3)X1-265(10.5)110(17.7)141(22.7)169(27.2)136(21.9)X2-185(13.7)123(19.8)130(20.9)159(25.6)124(20)X2-273(11.8)106(17.1)136(21.9)196(31.6)110(17.7)X2-367(10.8)65(10.5)116(18.7)177(28.5)196(31.6)X2-438(6.1)73(11.8)229(36.9)217(34.9)64(10.3)X2-582(13.2)85(13.7)186(30)198(31.9)70(11.3)X3-187(14)94(15.1)114(18.4)179(28.8)147(23.7)X3-274(11.9)121(19.5)118(19)177(28.5)131(21.1)X3-368(11)94(15.1)94(15.1)197(31.7)168(27.1)X3-488(14.2)85(13.7)155(25)161(25.9)132(21.3)X3-595(15.3)93(15)196(31.6)154(24.8)83(13.4)X4-184(13.5)68(11)177(28.5)162(26.1)130(20.9)X4-299(15.9)91(14.7)141(22.7)183(29.5)107(17.2)X4-347(7.6)74(11.9)275(44.3)173(27.9)52(8.4)X4-491(14.7)119(19.2)126(20.3)177(28.5)108(17.4)17 新疆医科大学硕士学位论文表5医护人员对术前住院日影响因素调查统计结果table5Medicalpersonneltopreoperativefactorsaffectingthesurveyresultsofsuchconfinement统计代码无影响影响很低一般有影响影响很大X1-15(12.2)3(7.3)8(19.5)15(36.6)10(24.4)X1-25(12.2)9(22)6(14.6)12(29.3)9(22)X2-10(0)2(4.9)1(2.4)8(19.5)30(73.2)X2-20(0)0(0)0(0)0(0)41(100)X2-30(0)0(0)2(4.9)14(34.1)25(61)X2-42(4.9)1(2.4)1(2.4)9(22)28(68.3)X2-53(7.3)6(14.6)20(48.8)7(17.1)5(12.2)X3-18(19.5)7(17.1)3(7.3)15(36.6)8(19.5)X3-24(9.8)5(12.2)4(9.8)13(31.7)15(36.6)X3-317(41.5)11(26.8)3(7.3)7(17.1)3(7.3)X3-414(34.1)13(31.7)7(17.1)5(12.2)2(4.9)X3-513(31.7)6(14.6)9(22)7(17.1)6(14.6)X4-16(14.6)12(29.3)8(19.5)9(22)6(14.6)X4-22(4.9)8(19.5)15(36.6)10(24.4)6(14.6)X4-37(17.1)5(12.2)4(9.8)9(22)16(39)X4-42(4.9)2(4.9)6(14.6)12(29.3)19(46.3)由这两组统计数据可以看出医护人员组和患者家属组对于小儿外科常见疾病术前平均住院日的影响因素差异有些大，这主要是由于医护人员和患者家属对于疾病的认知以及重视程度的不同和考虑问题的角度不同而导致的，下面对以上两组数据做一个统计描述，说明这两组数据的差异，描述统计结果如下。2.2.1社会因素通过问卷调查表发现，61％的医护人员和48.1%的患儿家属认为国家卫生政策会直接影响到患者术前平均住院天数，其中认为有很大影响的人群占比保持一致，分别是24.4％的医护人员和24.3%的患儿家属。血站供血问题方面，患者家属和医护人员则相对保持一致，都是50%左右的人群认为会有影响。2.2.2患者因素通过问卷调查表发现，患者因素疾病复杂程度及并发症、疾病突变、家属签字意愿、检查配合程度90％以上的医护人员认为其会对患儿术前平均住院天数造成影响，其中疾病突变因素医护人员100％认为有明显影响；而患儿家属认为这些疾病复杂程度及并发症、疾病突变、家属签字意愿、检查配合程度有影响的分别为：45.6%、18 新疆医科大学硕士学位论文49.3%、60.1%、45.2%。经济条件的支持率则是患儿家属比医护人员高13.9%，分别为43.2%和29.3%2.2.3医护因素通过问卷调查表发现，医护因素中的医生确诊时间、术前检查项目种类因素在医护人员和患儿家属两类人群当中差别不大，医生确诊时间因素分别为56.1%和52.5%，术前检查项目种类因素分别为31.7%和38.2%。医患沟通因素方面，医护人员中有68.3%的人认为有影响，患者家属则是49.6%。在查房制度、医护差错因素患者家属认为的影响程度明显高于医护人员，两组人员的数据分别为查房制度：24.4%和58.8%；医护差错因素17.1%和47.2%。2.2.4医院因素通过问卷调查表发现，医院可改进的因素中在术前检查时间、手术室安排中医护人员中的占比要低于患者家属，行政后勤影响、术前会诊时间因素中医护人员中的占比则要明显于患者家属。四组数据医护和患者家属的影响因素阳性率分别为术前检查时间因素36.6%和47%；手术室安排因素39%和46.7%；行政后勤影响因素61%和36.3%；术前会诊时间因素75.6%和45.9%。通过医院住院电子病历信息系统，调取621份参与问卷的住院患儿病历，了解其实际术前占床天数信息，以其术前平均住院天数是否超过医院认定的各个病种术前住院天数为标准。将参与调查问卷的患儿电子病历信息（性别、年龄、民族、居住地、切口等级、手术等级、出院诊断数、付费形式等）全部引入Logistics回归模型中，不具统计学意义的不再表述，具有统计学意义的见表6所示。表6影响术前平均住院日达标的多因素分析Table6MultivariateanalysisofinfluencingtheaverageLengthofStaybeforeoperation95%CI指标Por下限上限民族维吾尔族其他0.0172.65161.18546.3076回族其他0.01314.87061.388218.1817汉族其他0.02592.75711.12727.0706切口等级310.00046.65932.247723.0678210.00062.26791.14183.665019 新疆医科大学硕士学位论文续表6影响术前平均住院日达标的多因素分析Continuedtable6MultivariateanalysisofinfluencingtheaverageLengthofStaybeforeoperation95%CI指标Por下限上限手术等级310.02230.40450.18250.8790320.00280.47660.29160.7750出院诊断数210.01150.50570.29570.8587310.00010.33250.19210.5687居住地城市村0.00882.18501.21663.9793城市县0.01232.25421.19234.3155维吾尔族术前平均住院天数达标是其他民族平均住院天数达标的2.6516倍，汉族术前平均住院天数达标是其他民族平均住院天数达标的2.7517倍，汉族和维吾尔族术前平均住院统天数达标无差异，可以看出术前平均住院天数达标汉族和维吾尔族相当但均大于其他民族。3级手术切口的患儿术前平均住院天数达标是1级手术切口的6.6593倍，2级手术切口的患儿术前平均住院天数达标是1级手术切口的2.2679倍。可以看出术前平均住院天数达标3级手术切口大于2级手术切口大于1级手术切口。3级手术的患儿术前平均住院天数达标是1级手术切口的0.4045倍，是2级手术患儿术前平均住院天数达标的0.4766倍。可以看出术前平均住院天数达标3级手术小于于2级手术小于1级手术切口。出院诊断3项及以上的患儿术前平均住院天数达标是1级手术切口的0.3325倍，出院诊断2项的患儿术前平均住院天数达标是1级手术切口的0.5057倍。可以看出术前平均住院天数达标拥有3项及以上出院诊断数量的患儿小于于2项出院诊断数量小于1项出院诊断数量的患儿。居住地在城市中的患儿术前平均住院天数达标是居住在农村患儿的术前平均住院天数达标的2.1850倍，居住地在城市中的患儿术前平均住院天数达标是居住在县镇地区患儿的术前平均住院天数达标的2.2542倍，居住在农村和县镇地区的患儿术前平均住院统天数达标基本无差异，可以看出术前平均住院天数达标居住在农村和县镇地区的患儿相当但均小于居住在城市的患儿。20 新疆医科大学硕士学位论文讨论1影响小儿外科术前平均住院日的因素1.1社会因素通过问卷可看出医护人员和患儿家属都认为国家政策对术前平均住院日有影响。和医师访谈之后发现，因门诊患儿检查无法报销，故参保患儿家属选择住院后进行术前检查，明显参保患儿的术前平均住院日要高于自费患儿。目前对于医院当地儿童医疗保险主要以社保（城镇居民保险和新农合）和商保为主，但仍有相当部分儿童没有参与任何医疗保险。通过访谈研究表明造成患儿住院手术自费的原因有：①家属或监护人对儿童医疗保险和商业保险的重视程度不够，没有意识进行参保，主要发生在农牧民地区；②不满1周岁的先天性手术患儿，这类患儿家属有进行参保，但社保审批和银行的流程过长，可能会耽误患儿费用支付；而同时商业保险对于先天性疾病又不进行支付造成的。国家的相关性政策也会直接影响到小儿外科手术，例如从2011年至2014年，新疆实施被誉为品牌民生工程的“春苗工程”，为0—14周岁的先天性心脏病患儿免费救治。由于大量病例的集中诊治，可以提供大量数据用于优化诊疗规范，受此影响虽然短期不会对术前平均住院日造成影响，但是对长远的医疗行为起到积极作用，会合理优化患儿的手术前流程。1.2患者因素从问卷中可以看出，医护人员认为患者因素是影响术前平均住院天数的主要因素。存在由于本院是当地规模最大三甲医院，前来手术患儿大部分都属于当地其他医院救治不了或高风险的病例，存在年龄结构小，疾病疑难危重率高，常伴随其他并发症。而患儿由于体质弱的特点又存在起病急、病情变化快的特点，经常有患儿在术前检查期间发生感冒发烧等院内感染。考虑这些患者因素，医护必须考虑在保证医疗安全前提下，尽可能完善术前检查和化验等，相对轻症患儿势必会延长术前住院日。而儿科还有个特点就是患儿家属的因素，由于低龄患儿不能清楚表达自己感受和医患之间医疗信息掌握的不对称，造成患儿家属的不理解、不支持的行为或犹豫签字。常体现在患儿接受检查和抽血时，由于患儿哭闹，家属制止继续医疗操作；或心疼患儿饥饿，在要求患儿空腹的检查前甚至手术前给患儿进食，直接导致延迟手术1-3天的情况发生。1.3医护因素医护因素影响住院患儿的及时诊断与检查，延长了患儿的术前平均住院日，说21 新疆医科大学硕士学位论文明病区的诊疗工作不是足够科学、快捷和高效，会导致整个病区诊疗流程运行不不达标。从问卷中可以看出患儿家属或监护人在此类影响因素中觉得医护人员作为医疗行为实施的主体应承担的责任更多。患儿家属普遍认为在三级医疗机构，由于患者数量多，医务人员能够与患者沟通的时间有限，主管大夫经常因为手术、门诊或参加学术会议不在科里，得不到及时沟通。部分患儿家属术前检查有重复开单嫌疑等。而在访谈中发现，医护人员认为临床路径的持续改进和完善可以明显合理降低患儿平均住院日，其中也包括对术前平均住院日的影响。在标准化的流程引导下，医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序开展工作，努力达到预定的术前平均住院日。1.4医院因素由于大型三甲医院的医疗技术优势，加上普通老百姓对自己孩子的倍加重视，将大型三甲医院作为医疗服务首选目标。面对大量的病人到大型三甲医院寻求医疗保障，预约和等待检查、检验结果时间过长导致病人平均住院日的延长是大型综合医院普遍存在的问题。主要原因有医技人员配备不足，检查设备配备不足和仪器老化出故障率频繁所致。而医院的运营、考核和行政管理活动不够规范、科学、高效与明确。致使有医疗资源分配不均的现象，有的科室人力、床位、设备等资源存在严重的欠缺，而有的科室却存在人力、床位、设备等资源过多造成浪费和闲置。医疗资源分配的不均使住院手术患者应当及时完成的检查和检验没有及时完成，从而延长了住院患者的术前平均住院时间。手术室作为手术诊疗的重要平台，其使用效率对缩短术前平均住院天数有重要意义。依据科室诊疗规模，合理分配各亚专业手术室，细化手术安排流程，合理利用正常工作时间以外的空闲手术室将会大大缩短患者手术等待时间。面对大量的病人到大型三甲医院寻求医疗保障，布局合理的住院及检查检验路线和陪护人员的贡献也将影响患者术前检查时间。2缩短小儿外科术前平均住院日的对策2.1实施院前检查运行住院前检查处置中心，将自费且目前适宜住院手术条件满足的患儿术前检查前移至门诊进行，在确保医疗安全的前提下，在儿科门急诊实施规范有序的一体化住院前检查，可有效直接地减少患儿住院天数和术前检查时间住院日，提高住院运转效率。2.2合理运用考核和激励机制医院每年给科室和科主任制定科室年度综合目标考核和科主任月度考核制度，22 新疆医科大学硕士学位论文指标中加入术前平均住院日、科间会诊及时率、临床路径的入径率和覆盖率等指标，可直接或间接影响到术前平均住院日，并配套相应的奖惩方案。科室主任可以以科室各亚专业组为单位分配任务，采取适当的激励方法以提高科室工作人员的积极性和主动意识。科室激励员工的方法目前普遍是科室二次分配给予一定的奖金、授予荣誉称号或优先考虑安排出门进修学习和参加学术会议。通过物质精神以及专业进修等方面促进医护人员自觉提高诊疗过程效率和准确率，缩短术前平均住院天数。对于指标完成不理想的科室，管理部门要及时与科主任沟通，分析并找出原因，针对症结所在提出意见及措施，帮助其改进。2.3开展多形式的医患沟通方式调查发现，由于医患之间知识的不对等，医护与患儿及其家属或监护人之间的选择会出现明显的差异。实际上，在全部诊疗过程中，患者的配合对治疗的顺利进行有着重要的作用。由于现在网络资源丰富，患儿家属及其监护人可在网上轻易查到疾病的诊治流程和处理措施等，由此怀疑医生的行医行为。因此，加强患者的入院宣教，为患者详细告知其诊疗的全部过程将会对患者积极配合医务人员诊疗产生积极的作用，在主观上使患者更有意愿及时完成诊疗，缩短术前平均住院天数。在非诊治时间里，让患儿及其监护人能够阅读到规范化的疾病诊疗手册、宣传海报或视频，将会大大缩短医护与患者沟通所需要的时间，患者通过提前了解疾病诊疗的整体过程，对于不理解和不清楚的内容再经过与医护的沟通进一步加以了解。因此，规范化的诊疗过程宣传材料及治疗指导视频将会有效提升医患之间沟通的有效性，提高沟通效率。2.4完善常见疾病的临床路径加强科室开展临床路径工作，大力推广临床路径管理。临床路径是遵循循证医学理念的医疗质量管理方法，它具有可以界定标准住院日、规范诊疗护理行为和降低医疗成本，提高医院社会效益和经济效益，促进医疗效益型管理模式的实现等优[25]点。临床路径选择病种非常重要，其原则是选择多发病、常见病，手术或处置差[4]异小，诊断明确需住院治疗可顺利按照路径执行的病种。临床路径管理在儿科应用，可以按既定流程管理病人，不易发生过度诊疗及疏漏，医疗质量更能得到保证。病人减少了医疗费用，得到了实惠，医患沟通加强，病人满意度提高，舒缓了目前国内儿科普遍紧张的医患矛盾。对医院管理而言，药品比率下降及抗菌药物使用减少，医护人员工作效率提高，符合医院管理要求。综[26]上所述，临床路径管理值得在儿科推广应用。2.5提高医院制度的执行力医院管理制度，如医师查房制度、会诊制度、护理制度、科间转诊制度、医患沟通制度、多学科联合诊疗制度以及医务人员的操作规程未落实等情况直接影响患23 新疆医科大学硕士学位论文儿的诊疗进程，延长了患儿术前检查住院时间。其中应高度关注如何缩短疑难病例的会诊时间，尽量提高每次会诊准确率，避免重复或多次会诊。2.6积极开展新技术、新业务鼓励开展新技术、新业务是缩短术前平均住院日的一个办法，这一点已经有多名国内外学者在文章中有过表述。尤其以日本医务工作者在此方面特别关注。开展新技术能提高诊疗质量，又能缩短平均住院日，如小儿的心脏介入手术、小儿普外的腹腔镜技术、新的切口技术等，都可以改善术前平均住院日。2.7改善医院检查服务流程和环境门诊与住院患者分开检查或者分时段检查极大程度上缓解了检验和检查科室拥堵的情况，对于行动不便的患者，由陪送负责的预约检查方法，同时增加清晰明确的院内引导标示标线，也可以大大缩短患者术前检查所花费的时间。2.8减少院内感染医护人员要继续加强无菌意识，最简明的措施就是提高医护人员手卫生依从率，减少院内医护人员造成的交叉感染。另外需要告知患儿的家属或监护人，减少陪护人员的数量和更换频次，尤其是在低龄患儿病房。24 新疆医科大学硕士学位论文小结术前平均住院日作为一项能够客观反映医院管理水平、医疗质量和医院运营绩效等多综合性指标，它的管理对医院具有非常重要的意义。本此研究对调查对象基本情况和影响平均住院天日的因素进行描述性分析，采用频率和相对数进行描述。针对小儿外科各科室和各亚专业组的医生护士进行深度访谈，提出科室的术前平均住院日是否合理、发现导致延长术前平均住院日的影响因素，找出根本原因及有效解决措施。采用鱼骨图方法对小儿外科手术住院患儿术前平均住院日影响因素进行根因分析，直观指出这些因素的归类和问题出处。通过对患儿监护人和一线医护人员发放问卷调查表，收集整理影响术前平均住院日的影响因素，并对影响因素进行权重分析。统计结果显示，医护人员和患者监护人对大部分影响因素的统计结果都存在统计差异，其中原发病的复杂程度、术前疾病突变、家属配合程度、科间会诊及时和有效率这四个因素对小儿外科术前平均住院日非常有影响。课题研究成果将对小儿外科手术患者术前诊疗流程的梳理提供数据支持，为流程优化配置，减少术前住院日提供理论支持，但仍然有许多需要改善的地方，医院术前平均住院日的延长不是简单的几个因素导致，改进措施不仅要持续还要与时俱进。希望以后能有机会在总结本次调查的不足之处和所获得的经验基础上，再进一步进行更高层次的、更深入的分析和研究。25 新疆医科大学硕士学位论文致谢首先衷心感谢我的导师郑玉建教授，帮助我对本研究论文在选题设计、资料收集和论文撰写等过程中都给予了及时的悉心指导。导师的指引和热心鼓励是我的课题和学业得以顺利完成的重要保障，他严谨的治学风格渊博的学识和平易近人的作风令我深深钦佩，值得我终身学习，在此谨向郑教授致以诚挚的谢意和崇高的敬意！感谢公共卫生学院的各位老师给予的支持与帮助。我也非常感谢所有给我们授过课的老师们，在我撰写论文是给予过指点和帮助的老师，感谢我的工作单位在论文资料方面给予的帮助。谢谢所有关心和帮助过我的老师们和朋友们，虽然没有逐一列出，但你们给我的任何感动我都会铭记在心。最后衷心感谢本论文的评阅专家和答辩委员会所有专家的指导！26 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]黄红艳,温平城.影响择期手术病人术前住院日的若干因素及对策[J].广西医学,1998,06:198-200.[2]朱晖,郭建新,孙炜.乌鲁木齐某三级综合性医院心内科住院日分析[J].数理医药学杂志,2013,01:62-65.[3]李思睿,项耀钧,杨扬,李静.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究[J].中国医院,2008,10:69-71.[4]沈小庆,许屹中,黄昕.医院人性化设计与建设[J].中国医院建筑与装备,2012,07:76-79.[5]邓应梅,黄昊,肖蓓,骆颖,江洋,刘春玲.外科10个病种应用临床路径对术前平均住院日的效果评价[J].中国病案,2014,12:21+2.[6]李军,邢珺.缩短病人术前住院日的探讨[J].中国卫生统计,2003,06:58.[7]黄红艳,温平城.影响择期手术病人术前住院日的若干因素及对策[J].广西医学,1998,06:198-200.[8]赖伟.国内外平均住院日比较与分析[J].中国卫生质量管理,2010,02:21-24.[9]唐玲,彭理斌,张向阳.新疆某三甲医院骨科患者术前平均住院日影响因素主成分分析[J].新疆医科大学学报,2015,10:1293-1296.[10]陈金飞,李国强.平均术前住院日及住院费用的分析[N].第四军医大学学报,2013,(9)35-36[11]刘维,张萍,林立新.术前住院日统计有助于外科平均住院日的降低[J].中国医院统计,2000,01:61.[12]李思睿,赵多,李静,项耀钧,杨扬.某军队大型综合医院合理缩短术前平均住院日的干预研究[J].实用医药杂志,2012,09:855-858.[13]井玲,高海鹏,邓国胜.缩短平均住院日的制度性对策探讨[J].中国卫生事业管理,2011,S1:57-59.[14]李卫红,赵莉丽,吴虎兵.择期手术术前住院日影响因素分析[J].中国病案,2013,04:25-27.[15]卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知[J].中华人民共和国卫生部公报,2011,11:45.[16]吴韫宏,曾志羽,伍伟锋,陈俊强,吴易.应用PDCA循环理论缩短平均住院日、提高医疗效率的效果分析.广西医学，2013.35(8):1094-1096[17]李淑霞，赵作伟.合理降低术前平均住院日的实践与体会.中国卫生质量管理，27 新疆医科大学硕士学位论文2010,17(1):45-47[18]李思睿，项耀钧，杨扬等.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究.中国医院，2008.12(10):69-71[19]赖伟.国内外平均住院日比较与分析，中国卫生质量管理，2010.3（2）：21-23.[20]戴瑞珍.术前住院日延长原因及解决对策，中国医院统计，2001.9(8):158-159.[21]李思瑞，项耀钧，杨扬，李静.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究，中国医院，2008.10（12）：69-71.[22]林立,郭晓军,黄爱群,陈美珍,黎小燕.临床路径管理在儿科疾病中的应用效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,14:1855-1857.[23]陈琦,曹红霞,梁万年.21世纪临床全新管理模式－临床路径的开发、实施及热点问题［Ｊ］．中国全科医学，2004,7(3）:208-210[24]张正华,高居中.实施临床路径的意义和方法［Ｊ］．中华医院管理杂志，2002,18(9):514[25]马晓伟,史玉环,骆秀凤等.综合医院各临床科室平均住院日标准讨论[J].中国医院管理杂志,1999,15(2):72-73[26]赵先柱,张宝库.国内医院缩短平均住院日研究现状[J].中国医院管理,1997,17(2):23-25[27]Stearns,S.C.HospitalDischargeDecisions,HealthOutcomes,andtheUseofUnobservedInformationonCase-mixSeverity[J].HealthServiceResearch,1991,26:29-52.[28]张璋,罗明,邓爱凤.影响平均住院日因素的调查分析及对策[J].广西医学,1999,21(3):593-596.[29]KoreasGB,editor..CombinetraditionalChineseandWesternmedicineclinicalresults.[J].TianjinPeople'spublishinghouse,2013.6(2):21[30]JiaJiehong,TangGuifang,JiaZhongbao,etal..XuefuZhuyuCapsuleinthetreatmentofcardiovascularandcerebrovasculardiseasemechanism.[J].BeijingdoctoroftraditionalChinesemedicine,2010.19.6-7.[31]GuerinO,SotoME,BrockerP,eta1.NutritionalstatusassessmentduringAlzheimer’sdisease[J].JNutrHealthAging,2012.9(2):81—84.[32]FengXueyan,SunJing..Therobotinthebehavioralsymptomsofmildcognitiveimpairmentintheapplicationof[J].Journalofnursing,24(L2):2013.1142-1144.[33]ZhengFumei.light,moderateseniledementiapatientsinrehabilitationnursingmodelon[J].contemporarymedicine,2013.6(142):105[34]WuXiaolan..45patientswithseniledementia:clinicalanalysisandtreatmento28 新疆医科大学硕士学位论文f[J].JournalofUniversityofSouthChina,MedicalSciences,2013.6(2):273-274.[35]XieBin,YuDajun..Onliveryindeficiencyinthepathogenesisoftype2diabetesmellitusstatus[J].LiaoningJournaloftraditionalChinesemedicine,2011.58-60[36]LiuJia.littleDecoctionintreatingdiabetesofyindeficiencyandeXcessiveheatsyndromeclinicalstudyof[D].ChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,2011.9(2):81-84.[37]CaiXinXiaoke..lphysicaldistributioncharacteristicsof[D].GuangzhouUniversityofChineseMedicine,6(2):2011.273-274..[38]DongSuqinDitanTongluo.Decoctioninthetreatmentof36casesofapopleXy.[J].JournalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,2011.18(2):61[39]ChingHai...Lawtreatmentofacuteperiodofstroke:clinicalobservationof98casesofSichuan[J].TraditionalChinesemedicine,2011.14(8):21[40]HoeghA,LindholtJS..Basicsciencereview.Vasculardis-tensibilityasapredictivetoolinthemanagementofsmallasymptomaticabdominalaorticaneurysms.Vasc[J].EndovascularSurg,2011.43(4):333-338.[41]ShinguY,ShiiyaN,OokaT,etal..AugmentationindeXiselevatedinaorticaneurysmanddissection.[J].AnnThoracSurg,2011.87(5):1373-1377.[42]VáradyE,FeherE,LevaiA,etal..Estimationofvesselageandearlydiagnoseofatherosclerosisinprogeriasyndromebyusingecho-tracking.[J].ClinHemorheolMicrocirc,2011.44(4):297-301.[43]ArakiT,EmotoM,YokoyamaH,etal..Theassociationofplasmaadiponectinlevelwithcarotidarterial[J].Stiffness.Metabolism,2013.55(5):587-592.[44]ArakiT,EmotoM,TeramuraM,etal..Effectofadiponectinoncarotidarterialstiffnessintype2diabeticpatientstreatedwithpioglitazoneandmetformin.[J].Metabolism,2013.55(8):996-1001.[45]BrodszkiJ,LnneT,MarsálK,etal..Impairedvasculargrowthinlateadolescenceafterintrauterinegrowthrestriction.Circulation,2013.111(20):2623-2628.[46]MorIA,UchidaN,InomoA,etal..Stiffnessofsystemicarteriesinappropriate-andsmall-for-gestation[J].Al-agenewborninfants.Pediatrics,2013.118(3):1035-1041.29 新疆医科大学硕士学位论文附录附录一：小儿外科术前平均住院日影响因素调查问卷（患儿家属用卷）您好，我们来自新疆医科大学公共卫生学院，现希望您对儿科术前住院日的影响因素进行调查，本次调查的匿名性和保密性原则，调查不会对被调查者产生不利的影响，真诚地感谢您的合作。本问卷是封闭式的问卷，请在选项上打勾。一、基本信息1.患儿年龄（）周岁①0-2②3-6③7-142.患儿性别：①男②女3.患儿民族①汉族②维吾尔族③哈萨克族④回族⑤其它请写出（）4.家属职业①行政机关②事业单位③企业④务农⑤自由职业⑥待业或无业5.家属文化程度①本科及以上②高中及以上③初中及以下6.居住地①城市②县镇③乡村7.主要付费形式①自费②城镇居民医保③商业保险④社会基金8.您家庭的月均收入①<2000元②2000-5000元③5000-10000元④>10000元9.手术病种①小儿心外②小儿胸外③小儿神外④小儿骨外⑤小儿普外⑥小儿泌尿二、影响住院日的因素1、您认为国家相关卫生政策对您孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大2、您认为因血站备血不足对您孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大3、您认为患有并发症（发育不全、多病种等）对您孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大4、您认为您孩子如果术前疾病突变（如感冒等）对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大5、您认为您同不同意签字对您孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大6、您觉得检查配合程度（如验血前未按医嘱做好空腹准备）是否延长了您的手术前住院时间______30 新疆医科大学硕士学位论文①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大7、您认为您的经济条件对您孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大8、医生确诊时间太长对您孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大9、您认为医生是否能和您快速、顺畅沟通对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大10、您觉得医生查房制度您手术前住院时间变长______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大11、您认为医师失误（如主治医师没有及时申请或安排必要检查）对延迟手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大12、您认为术前所需检查项目种类过于繁多对实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大13、您认为术前检查时间对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大14、医院住院病人太多，手术室安排不下，您认为对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大15、您觉得从行政后勤角度（配护人员接送病人时间长、检查电梯等待时间长、缴费排队时间长、医院路线复杂找不到所需科室、医院供血的限制、排队秩序不好，等待时间长、其他）而言，延长了您孩子的手术前住院时间______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大16、您觉得术前会诊时间对您孩子的手术前住院时间______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大17、除以上选项外，你认为医院还有什么诊疗流程会影响患者术前平均住院日：31 新疆医科大学硕士学位论文附录二：编号：小儿外科术前平均住院日影响因素调查问卷（医护用卷）您好，我们来自新疆医科大学公共卫生学院，现希望您对儿科术前住院日的影响因素进行调查，本次调查的匿名性和保密性原则，调查不会对被调查者产生不利的影响，真诚地感谢您的合作。本问卷是封闭式的问卷，请在选项上打勾。一、基本信息1、职业______①医生②护士2、职称_____①无职称②初级③中级④高级3、学历______①专科②本科③硕士研究生④博士研究生⑤其他4、性别______①男②女5、民族______①汉族②维吾尔族③哈萨克族④回族⑤其他6、从事医疗行业年限______①1-5年②5-10年③10-15年④15年以上二、影响住院日的因素1、您认为国家相关卫生政策对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大2、您认为因血站备血不足对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大3、您认为患儿有并发症（发育不全、多病种等）对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大4、您认为患儿如果术前疾病突变（如感冒等）对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大5、您认为患儿家属不同意签字对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大6、您觉得患儿及家属不配合检查是否对手术前住院时间______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大32 新疆医科大学硕士学位论文7、您认为患儿家庭的经济条件对孩子及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大8、医生确诊时间太长对患儿及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大9、您认为您和患儿及其家属顺畅沟通对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大10、您觉得查房制度对患儿手术前住院时间变长______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大11、您认为医师失误（如主治医师没有及时申请或安排必要检查）对延迟手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大12、您认为术前所需检查项目种类过于繁多对实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大13、您认为术前检查时间对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大14、医院住院病人太多，手术室安排不下，您认为对及时实施手术的影响是______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大15、您觉得从行政后勤角度（配护人员接送病人时间长、检查电梯等待时间长、缴费排队时间长、医院路线复杂找不到所需科室、医院供血的限制、排队秩序不好，等待时间长、其他）而言，延长手术前住院时间______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大16、您觉得术前会诊时间对手术前住院时间______①无影响②影响很低③一般④有影响⑤影响很大17、除以上选项外，你认为医院还有什么诊疗流程会影响患者术前平均住院日：33 新疆医科大学硕士学位论文综述影响医院平均住院日的因素朱泓哲综述郑玉建审校1社会因素为保障人民基本的医疗需求,国家相继出台了医疗保险制度、公费医疗保险、新农合医疗保险制度和商业医疗保险制等基本医疗保障制度。这些医疗保障制度中的某些规定和条例影响和制约了医院平均住院日的长短。如国家医疗保险中明确规定病人在门诊就诊的医疗费用需从其个人账户中支付,一旦个人账户中的费用用完后,患者就需要自付其门诊医疗费用,某些患者为了能够报销门诊费用,往往会釆取小病大养,其住院时间明显比自费病人延长。而患者住院医疗费用纳入统筹医疗报销之内,2010年国家医保局提高了医院住院费用最高封顶线,取消了对医院平均费用考核指标,直接导致了医保病人平均住院日延长1天,远高于其他病人平均住院日的增幅。2患者因素通过对2008-2012年医院外科手术患者平均住院日影响因素的回归分析,得出患者的病人年龄、性别、付费方式、职业、来源地对平均住院日均有一定的影响。同时平均住院日的长短受到患者的术前住院日、来院病情、手术类型等因素的影响。由于术前住院延长导致患者住院时间延长的因素具体表现在:女性患者的月经期不能手术,老年手术患者入院时,伴随有糖尿病、高血压等慢性病,病情不稳定而不能立即手术,危重患者由于起病急,病情重,无法立即手术,疑难病例未经确诊就办理入院,病人入院后却要等待确诊而耽误手术治疗,延长了住院时间付费方式对手术患者平均住院日的影响主要是因为基本医疗保险规定在门诊就诊的医疗费用从个人账户支付,个人账户用完后,患者需自费,患者为了报销门诊的费用,会釆用挂床等手段,无形中增加了其术前住院时间。特大手术患者的术前住院日大于中小手术的患者术前住院日。特大手术患者的病情较重,检查检验项目多,对手术医生的资质、手术器械的消毒要求比较高,手术准备过程繁琐,这些原因导致特大手术患者的术前准备时间要长于中小手术的患者。部分涉及纠纷和司法的住院病人,为了向对方索取更高的住院赔偿费用,病人往往会釆取小病大养、痊愈后不愿意办理出院手续等方式以延长其住院时间;另有一部分患者办有商业医疗保险,为了多报销医疗费用,患者也会釆用挂床的手段,不及时办理出院手续,这些现象都会人为的增加出院患者的占床日,延长患者的平均住院时间。部分患者和家属认为住院的时间越长,对疾病至于和身体的康复越好,故意延长在医院的住院时间。也有部分患者由于某种原因,对34 新疆医科大学硕士学位论文医生的工作不信任,从而出现不遵医嘱的行为;患者家属对病情不放心,会主动提出延长病人的住院时间;病人慕名前来医院就诊,指定某一医生为其做手术,导致术前住院时间的延长,从而延长了住院时间。3医院因素病区的诊疗工作不够科学、便捷和高效,会导致整个病区诊疗流程运行不畅,影响住院患的及时诊断与治疗,延长了患者的平均住院日。医院病区诊疗工作不畅主要是因为:(1)该病区的住院病人数目太多,而相对的医生和护士等人力资源的配备不够充足,导致病区人员的工作压力过大;(2)该病区临床医生对提高病床工作效率的重要性认识不足,不少临床医生对缩短患者平均住院日的意义也没有正确的认识,甚至对医院缩短平均住院日的措施存在抵触现象;(3)该病区临床医师的诊断和治疗水平有限,对医院各项制度落实不到位。例如患者在入院的第一天,其经管医生未能按照常规将患者全部的常规检查、检验项目开出,导致患者的检查检验结果不能按时出来,上级医师不能在规定的时间内进行査房,延长了患者的住院时间等;(4)病区医护人员对医院的会诊制度落实不到位,对待需请其他学科会诊的病人,病区医护人员未能及时向会诊专家和医生发布会诊通知,使病人等待会诊的时间过长,延误病情等;(5)需要转科治疗的病人由于转入科室病区没有空余床位而无法及时转出,导致其在转出科室无效停留的时间过长,患者出现了无效住院日。(6)某些科室病区的床位数较多,为了提高病区床位的利用率,该区医护人员人为的延长患者的住院时间,导致患者住院时间过长。目前,预约和等待检查、检验结果时间过长导致病人平均住院日的延长是大型综合医院普遍存在的问题。主要原因表现在:(1)医技科室检查检验等大型医疗设备数量不足,在设备超负荷工作状态下,仍然无法满足临床工作的需要;(2)医技辅助科室的检查检验医疗设备出现老化或者维修保养不当,造成仪器设备出现故障的情况频繁,导致科室的工作质量与效率低下,影响了临床对患者的诊断和质量;(3)医技工作人员配备严重不足,不能满足临床的需求。护理工作质量与效率的高低影响了病区患者平均住院日的长短,主要体现在:(1)该病区床位数和住院病人太多,而护理人员的配备不足,医护比例不协调,没有达到国家规定的标准,导致护士工作压力过大,出现护理差错的机会增加;(2)病区护理人员的工作效率不高,护士在执行医嘱不够认真及时,导致病人的各种检查、检验和治疗不能得到及时的完成,使病人的病情恢复缓慢、病程加长,延长了病人的平均住院日;(3)病区护理人员工作不细致,护士专业素质不高,导致病人出现院内感染和并发症,延长了患者治愈的时间;(4)护理人员办理出院手续不够及时,病人疫愈达到出院标准后未能出院。现在医院的管理模式还大多为粗放式和经验式的管理模式。这种模式导致医院的经营和管理活动不够科学、规范、高效与细化。(1)医院财务管理部门的全成本核算不够全面和精细化,没有综合医院全局进行全成本核算。医院的发展规模与之配套的医疗设备、医护人员缺乏科学合理预算。这些导致医院35 新疆医科大学硕士学位论文财务管理人员无法准确合理的把握全院投入和产出的平衡,致使有的科室床位、人力、设备等资源存在严重的短缺和匮乏,而有的科室却存在医疗资源过剩和浪费的现象。医疗资源分配的不均使住院患者应当及时完成的检查和检验没有及时完成,从而延长了住院患者的平均住院时间;(2)医院绩效管理体制不够完善,绩效考核指标和方案的设计不够科学、具体化,绩效考核指标中没有把平均住院日、术前平均住院日纳入其中,医护人员、患者缩短平均住院日的意识和积极性不高;(3)医院激励机制不健全,在医护人员工资基本固定的情况下,缩短患者的平均住院日,为了提高医院病床利用率,科室就要多收治病人,这意味着医护人员的工作量将会大大的增加,有部分医护人员对缩短患者平均住院日甚至存在抵触的现象;(4)现有的医院后台信息处理管理系统不够方便和快捷,与之相关的职能管理部门的工作效率低下,后勤保障工作不到位,限制了临床医疗工作质量和效率的提高。(5)医院临床路径开展的不全面,只有部分科室开展临床路径,并且入径率低下。在临床路径开展过程中,存在诸多问题,检查检验等辅助科室和临床科室协调存在漏洞、变异率居高不下以、部分患者达到出院指标不出院等,使临床路径工作受阻。4医院缩短平均住院日的对策为加强对平均住院日的管理,医院应成立平均住院日管理小组,管理小组的成员包括:院长和医务、护理、财务等部门的负责人,其中院长任组长。平均住院日管理小组负责制定医院平均住院日管理规定和相关制度,各临床科室应结合本科室实际情况,制定相应计划并组织落实。平均住院日管理小组领导要充分认识到医院缩短患者平均住院日对医院经营管理水平的影响,改变过去只重视医院床位利用率,而忽视患者平均住院日的管理观念。在对全院管理人员的培训中,着重强调经营效益意识。医院管理活动要把缩短患者的平均住院日作为减少患者的住院费用、提高患者的满意度、提高医院社会效益的具体动因.医院实施全成本精细化核算和全方位的绩效管理机制,实现对平均住院日的精益管理,明确把平均住院日的长短纳入到病区和医护人员的绩效考核方案中,并与经济利益适当挂钩。精益管理原理体现为医院管理者和临床专家对外科手术患者的住院流程进行跟踪和分析,把患者的住院时间分为术前检查、检验时间,等待手术时间,手术时间和术后恢复时间。然后根据疾病的特性和科室间差异,对不同科室住院日分时段进行评估,并制定出不同科室的住院时间表。采用精益管理,可以使科室有明确的平均住院日计划,对科室和病区缩短平均住院日有积极的意义。平均住院日管理小组在全院范围内实施年度综合目标管理责任制度,涉及内容包括科室管理、医疗质量及效益、医疗安全等内容。具体实施中,医务管理部门给各个临床科室下达年度指标任务,这些指标包括:平均住院日、病床周转次数、治愈好转率等。由平均住院日管理小组组长与各个临床科室的科主任签订年度医院综合目标责36 新疆医科大学硕士学位论文任书,定期对各临床科室进行绩效考核,并制定出相应的奖惩方案不断完善和强化医院信息管理系统的功能,提高医院信息系统为临床服务的水平,做好新电子病历的升级换代工作,保障全院医护人员在诊疗过程网络传递信息不中断,临床日常诊疗工作高效运转,工作流程不受影响。医院成立网络安全预警体系,确保医院信息系统出现突发事件能够反应迅速、事故处理到位。医院加强对单病种和临床路径的管理与控制。医院管理对单病种流程的控制要详细具体,要具体该病种的检查项目、用药种类、剂量。医院应成立以院长为组长的临床路径管理工作领导小组,制定详细的临床路径实施方案。对单病种实施临床路径管理,应该从病人入院的第一天起,按病种设计出最佳的医疗和护理方案。根据患者病情合理安排住院时间、术前准备、术后护理等,可以减少一些不必要、不合理的诊疗行为,从而有效缩短患者平均住院时间,减少无效住院日,使患者获得高效率、高质量的医疗及护理服务。对有变异的对象,为达到更好的预期效果,更应该认真做好变异记录、分析变异原因、不断完善各病种临床路径流程,对临床路径的工作做到持续改进。充分利用各级医院的医疗资源,实现普通轻症患者到社区和基层医院救治,疑难危重患者到综合性大医院救治。各级医疗机构之间及时进行协调和沟通,院际间的合作,形成现代医疗机构之间病人流动的一种新模式。提高大型综合性医院病房的使用效率,有效缩短平均住院日。患者入院前,尽可能在门诊完成术前常规检查,减少入院后因等待检查报告导致术前等待时间延长。患者术后主要是治疗疼痛和伤口恢复,除去情况严重的患者,常规治疗可以由下级医院和社区卫生机构承担,另外患者术前的清创、牵引和消肿等基本诊疗也可以在社区卫生机构完成,以减少术前等待时间。各个病区根据本科室具体情况制定出自己专业组详细的质量与绩效考核目标、指标和相应的实施细则。其中,所指定的目标要详细具体,并切责任到个人。在指定的考核指标中要包含平均住院日。各个专业组根据实施细则对该专业组不同岗位的医护人员月考核和年度考核,从中选出去优秀的专业组和个人,并给与一定的物质和荣誉奖励。考核不合格的专业组和个人将会得到一定的惩罚,例如扣发部分绩效奖金等。医院采用精细化和人性化的手段改善病区医疗服务模式。医院可以通过绩效调控适当延长医院各个科室特别是门诊患者挤压的科室门诊的服务时间,适当延长专家和主任医师的坐诊时间,给患者更多的机会看病。检查科室和化验室在周末全部开放,保证不论什么时间,病人入院前可做的检查和检验,尽可能在门诊全部做好,病人入院后就可以进行相应的治疗和手术。通过调整门诊布局,优化诊疗流程,缩短患者就医时间,改善医院的就医环境,为患者提供方便、快捷的就诊渠道。保证患者在入院前把能在门诊做的检查、检验项目应全部完成,待患者人院后,医生可以在最短的时间内对患者实施诊断和治疗,减少因时间延误而耽误对患者的治疗,影响患者的康复,延长患者的住院时间。另外,医院可以通过让患者使用“银医卡”、“一卡通”减少患者排队等候37 新疆医科大学硕士学位论文时间,通过门诊挂号、诊疗、检查“一站式”服务来优化患者的诊疗流程,以缩短患者的住院时间。护理人员在日常护理工作中要坚持以病人为中心,一切从病人的病情为出发点,及时转变自己的服务理念,培养自己主动服务的意识,提高为患者服务的态度,让患者在医院能感受到被全心的照护。医院要加强对护士的三基培训,提高护理人员的业务和技术水平,保证医院的护理安全。各个科室病区的护士长要合理配置病区护士人员和医生的比例,护士排班表的制定要有弹性,要做到透明和公正。注重对护士团队合作精神的培养和锻炼,最大可能的分调动护理人员的积极性和主动性,提高病区的护理工作效率和质量。在日常护理工作中,护理人员要加强对患者病情的观察,特别是对危重病人病情观察更要做到细致入微。定时对再远患者进行健康教育宣传,为病人优质高效的护理服务,杜绝因护理不当而导致出现意外和并发症。医院倡导各临床科室积极拓展新技术和新业务,因为先进的诊断、治疗技术和业务对医院医疗质量提高、患者医疗费用的降低和住院时间的缩短具有重要的作用。对临床科室医疗新技术的准入管理["1,及时追踪和检查医疗新技术在临床应的应用是否符合标准,对科室引进医疗新技术进行严格的控制,确保新技术在临床应用中的安全有效。医院对于手术风险较小,在国内医学体系中已经非常成熟的手术,可以采用日间手术的模式。譬如眼科白内障、普通外科的单纯性阑尾炎等病种均可釆用这种模式。这类手术可以把患者的术前检查、检验安排在门诊进行,病人早上办理完入院手续后,就可以进行术前的准备,通常在下午安排病人的手术。病人手术后,在医院观察数小时,如果病人身体状况恢复的良好,第2天就可以办理出院手续出院。日间手术模式下,病人仅住院一天就可出院,减少了病人出现院内感染的风险,减轻了病人的住院费用负担,提高了医院病床的周转次数和利用率,同时还有利于医院平均住院日的缩短。由于“日间手术”模式对患者的身体状况有着严格的限制,医院应建立严格的术前、术后随访制度,做到对每一位日间手术患者的术前、术后随访。重视医院学科群建设,可以将医院优势学科、主干学科及相关学科融合在一起,医院领导和相关科室主任及专家通过一致协调,在医院建立多病种跨专业的疾病治疗组以及跨几个学科专业病房。在学科群建设中,要加强各相关临床科室的密切协作,缩短科室与科室间的会诊和转科时间,减少医院患者的确诊时间,提高对疾病特别是疑难病例的确诊率,尽可能缩短患者的无效住院时间,减轻患者负担,提高医疗护理工作的质量和效率。在做好医疗护理工作的同时,可以通过增强各个学科间的学术交流加强学科群的建设,使医院的优势学科得到进一步的发展。科室应对超长住院日患者进行引起重视,特别是超长住院日患者人次比较多的科室,应当对本科室的超长住院日患者进行严格的监控和管理。科室应建立专门的超长住院日患者管理登记本,凡是住院时间超过30天患者信息都要记录在管理登记本上。需要记录的信息主要包括以下几项:患者的姓名、性别、年龄、ID号、住院号、入院38 新疆医科大学硕士学位论文时间、入院诊断、病情分析、是否出现并发症、是否有院内感染、是否存在过度诊疗现象、该患者服务流程是否合理、住院时间超长的原因分析等。科室安排专门人员定期对所记录的资料进行整理,对患者时间住院的原因进行讨论和分析,在科室交班报告中把这些因素列举出来,告知医护人员注意事项。另外,医护人员应对住院时间超过30天的患者进行及时沟通,做好患者及家属的思想工作,避免出现因沟通不清楚或不及时而造成的医疗纠纷。医院管理部门应定期对科室超长住院日患者记录的分析检测进行收集,从全院角度住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。医院医疗设备科要科学论证医疗设备需求关系,做好检查、检验等大型设备的采购计划,有计划地添置或更新设备医院设备管理科制定出大型医疗设备采购和使用制度,严格按照制度和标准进行大型医疗设备的招标和采购。在设备的日常使用过程中,及时对设备的性能进行跟踪检查,加强医疗设备的管理与维修,并督促医务人员做好设备的使用和维修保养记录,保证医疗设备的正常使用率,避免因设备故障对医院临床医疗工作造成影响。医技科室的人员素质及其技术水平直接影响到科室的工作质量,从而严重影响到临床科室的诊断和治疗水平,进而影响到患者平均住院时间的长短。因此,医技科室更要重视人员配备与人才技术的培养,及时引进高技术人才,定期组织院内青年人才外出进修和学习,扩大医技科室人才梯队的建设。医技科室主任可以对科室人员采取适当的激励方法以提高科室工作人员的积极性和主动意识。科室制定工作人员考勤制度,每月查对工作人员的出勤率,对员工实行奖勤罚懒的策略。提高工作人员双休加班补贴,鼓励工作人员多干工作,评选出年度最佳工作人员,给予较为丰厚的福利待遇,充分调动工作人员积极性。参考文献[1]陈国旗.影响择期手术病人术前住院日的若干因素及对策.[R].昆明：昆明医学院,2013.[2]刘洪章,王文婷,陈启明等.乌鲁木齐某三级综合性医院心内科住院日分析[R].北京:清华大学,2013.[3]李玉华,张爱琴.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究[N].人民日报,2013.16-17.[4]黄达,陈李果.医院人性化设计与建设[R].武汉:武汉医科大学,2012.[5]王建华,李玉梅.外科10个病种应用临床路径对术前平均住院日的效果评价[R].昆明:昆明医学院,2013.[6]马小玲.缩短病人术前住院日的探讨[R].北京:清华大学,2013.[7]陈功,王国志.影响择期手术病人术前住院日的若干因素及对策[R].新疆:新疆医39 新疆医科大学硕士学位论文科大学,2013.[8]李志远,罗明.国内外平均住院日比较与分析[R].新疆:新疆医科大学,2013.[9]王大治.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究[N].人民日报,2013.16-17.[10]陈金飞,李国强.平均术前住院日及住院费用的分析[N].第四军医大学学报,2013,9(35-36)[11]张国立,罗子成.术前住院日统计有助于外科平均住院日的降低[R].昆明:昆明医学院,2013.[12]王启明,陈青玉等.某军队大型综合医院合理缩短术前平均住院日的干预研究[R].北京:清华大学,2013.[13]吴雨霏.缩短平均住院日的制度性对策探讨[N].人民日报,2013.16-17.[14]华威.影响择期手术病人术前住院日的若干因素及对策[R].武汉:武汉医科大学,2012.[15]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［EB/OL］.（2011-11-23）[2013-05-20].http://www.moh.goc.cn/bgt/index/shtml.[16]吴韫宏,曾志羽,伍伟锋,陈俊强,吴易.应用PDCA循环理论缩短平均住院日、提高医疗效率的效果分析.广西医学,2013.35(8):1094-1096[17]李淑霞,赵作伟.合理降低术前平均住院日的实践与体会.中国卫生质量管理,2010,17(1):45-47[18]李思睿,项耀钧,杨扬等.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究.中国医院,2008.12(10):69-71[19]赖伟.国内外平均住院日比较与分析,中国卫生质量管理,2010.3（2）:21-23.[20]戴瑞珍.术前住院日延长原因及解决对策,中国医院统计,2001.9(8):158-159.[21]李思瑞,项耀钧,杨扬,李静.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究,中国医院,2008.10（12）:69-71.40 新疆医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表的学术论文[1]朱泓哲,郑玉建.新疆某三甲医院小儿外科常见疾病术前平均住院日影响因素的研究[J].医药卫生,2016,1(10):19-21,78.41 新疆医科大学硕士学位论文个人简历朱泓哲，男，满族，1986年9月出生，中共党员，2009年7月参加工作，现职称为卫生事业管理医师,工作期间共发表学术论文1篇，参与校级课题及院级课题共4项。学习经历：2005年9月-2009年7月新疆医科大学公共卫生学院卫生事业管理(卫生法学)专业学士学位2013年3月-至今新疆医科大学公共卫生学院攻读硕士学位工作经历：2009年7月-2013年10月新疆医科大学第一附属医院科研教育中心工作2013年10月-至今新疆医科大学第一附属医院发展改革部工作42 新巧医科大学硕击学位论文＾ＢＢＩｉＢＢａａｓｓＳｉＳ５５ａ＾ａ５ＳＢａＢ５Ｓ＾Ｂ５ＢＢ５ＢＳＳＢ５Ｓ５ＳＢＢＳＳＢＳＢＢＢＢ５ＳＢＢ５５ＢａＢＳＢａＢ５Ｉ＾ＢＢＳＢＳＢＢａＳｉ＾ＳＢＢＢｉＢＢＢｉ＾ＢＭＭＭＢＭ新疆医科大学硕±／博±研究生学位论文导师评阅表研究生姓名朱碰哲学号１０７６０１２ｍｐｈ０３９所在学院公共卫生学院导师姓名郑玉建’专业公共卫生研究方向卫生事业管理＝论文题目新疆某甲医院小儿外科常见疾病术前平均住晓日影响因素的研究学术评语：该生在攻读ＭＰＨ期间，能够将工作和学习联动起来，在系统掌握公巧卫生专业知识的基础上，结合医院实际工作进行课题研究。该论文结构合理，层次清晰，能够根据专业理论知识结合具体实践分析问题Ｉ；收集的数据真实准确，运用的研究方法和统计学方法能够合理地分析资料．论述全面，符合学校有关的论文要求。；论文格式规范同意该生提交学位论文！，并进行论文答辩指导教师签字：ｖｉ＾＞／含年日／４３
