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专业硕士学位论文吉首大学硕士学位论文主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗的临床研究李潇二0一八年五月 分类号密级公开ＵＤＣ单位代码吉青大＃硕士学位论文主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Ｂｅｎｔａｌｌ术治疗的临床研究ＣｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆＢｅｎｔａｌｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｏｒｔｉｃｒｏｏｔｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｇｉａｎｔｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ研究生姓名．李潇指导教师．朱平教授副指导教师．谭敦勇教授学科专业．外科学研究方向．胸心外方向提交论文曰期年＾月＾泪论文答辩曰期ＴＨ＾以答辩委员会主席论文评阅人丨ｎ＾ｇ街巧部ｉ二０—八年五月 独创性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得吉首大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。时间■研宄生签名：：知年ＪＴ月＿￥／／参１关于论文使用授权的说明、本人完全了解吉首大学有关留使用学位论文的规定，即：学校有权保留送、交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采影印缩或扫描等复用印上、存、汇位论。首大可以不式在不同媒体发表传制手段保编学文同意吉学用同方论内容。播位文的全或部分学部（保密的学位论文在解密后应遵守此协议）＃２：：月０生时间年研宄签名ＸＶ＿＾＾毒痛：：时间年月日导师签名ｈｊ＾４ 吉首大学硕士研究生学位论文目录符号说明............................................................................................................i摘要..................................................................................................................iiABSTRACT.........................................................................................................iii前言................................................................................................................1资料与方法.........................................................................................................21临床资料...................................................................................................21.1症状与体征.....................................................................................21.2术前检查.........................................................................................22方法...........................................................................................................52.1术前准备.........................................................................................52.2手术方法.........................................................................................52.3麻醉管理.........................................................................................72.4术后在院期间治疗..........................................................................72.5出院后治疗.....................................................................................82.6随访................................................................................................82.7统计学分析.....................................................................................8结果...................................................................................................................9讨论.................................................................................................................15结论.................................................................................................................24致谢.................................................................................................................25参考文献...........................................................................................................26作者在学期间取得的学术成果...........................................................................29 吉首大学硕士研究生学位论文符号说明英文缩写英文全称中文全称LVEFLeftventricularejectionfraction左室射血分数CPBCardiopulmonarybypass体外循环LVEDDLeftventricularend-diastolicdiameter左室舒张末内径LVESDLeftventricularend-systolicdiameter左室收缩末内径NYHANewYorkHeartAssociation美国纽约心脏病学会IABPIntra-aorticballoonpump主动脉内球囊反搏HFHeartfailure心力衰竭AVRAorticvalvereplacement主动脉瓣置换MVRMitralvalvereplacement二尖瓣置换术MVPMitralvalvuloplasty二尖瓣成形术TVPTricuspidvalveplasty三尖瓣成形术LCOSLowcardiacoutputsyndrome低心排综合征ICUInintensivecareunit重症监护室MFSMarfanssyndrome马凡综合征DHCADeephypothermiccirculatoryarrest深低温停循环ACCAmericanCollegeofCardiology美国心脏病学会AHAAmericanHeartAssociation美国心脏协会AATSAmericanAssociationforThoracicSurgery美国胸外科协会AIAorticvalveinsufficiency主动脉瓣关闭不全MIMitralvalveinsufficiency二尖瓣关闭不全i 吉首大学硕士研究生学位论文主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗的临床研究研究生李潇导师朱平广东省心血管病研究所心脏外科中国广州510080摘要目的：介绍和总结我院主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术的治疗经验，指导今后的临床工作。方法：对本院自2009年4月7日至2016年9月30日共收治的64例主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术的临床资料进行回顾性分析及随访研究。其中男性57例（89.06%），女性7例（10.94%），年龄14~70岁，平均（42.50±13.74）岁，病程3天到20余年。诊断为马凡氏综合征（MFS）21例（32.81%），升主动脉瘤15例（23.44%），主动脉根部瘤10例（15.63%），马凡综合征合并主动脉夹层8例（12.50%），主动脉夹层6例（9.38%），升主动脉扩张4例（6.25%）。所有患者术前均合并巨大左心室，即患者术前心脏彩超左心室舒张末期内径（LVEDD）≥70mm、左心室收缩末期内径（LVESD）≥50mm。心功能Ⅱ级患者29例（45.31%），Ⅲ级28例（43.75%），Ⅳ级7例（10.94%）。择期手术58例（90.63%），急诊手术6例（9.38%）。结果：1.本组共64例，术中体外循环时间97~300min,主动脉阻断时间为58~227min,平均住院日为26.27d。术后早期（术后住院期间）死亡2例（3.13%），1例死于低心排血综合征，1例死于恶性心律失常。术后早期(术后住院期间）出现并发症ii 吉首大学硕士研究生学位论文的患者有20例，总发生率31.25%。其中术后出现活动性出血行二次开胸止血的患者7例，发生率为10.94%；出现低心排血综合征的患者7例，发生率为10.94%；出现胸腔积液和（或）气胸的患者4例，发生率为6.25%；术后术口愈合不良的患者3例，发生率为4.69%；出现心律失常的患者3例，发生率为4.69%；术后感染2例，发生率为3.13%；急性肾功能衰竭1例，发生率为1.56%；左侧肺不张1例，发生率为1.56%。2.至2018年2月，54例患者得到随访，占总数的87.10%（54/62），失访8例（因患者的联系方式更换），失访率为12.90%（8/62）。随访时间16~102(53.95±24.45)个月，至今存活53例(94.64%)，其中心功能Ⅰ级40例，心功能Ⅱ级13例。随访期间（出院后）死亡1例，随访总死亡率为1.85%。随访期间（出院后）出现并发症的患者共6例，发生率为11.11%。随访（出院后）患者的死亡情况如下：1例患者于术后第16个月因上呼吸道感染于夜间休息时突发猝死。随访(出院后)患者出现并发症的情况如下：2例患者接受了再次手术；2例患者出现因服用华法林过量而致出血；1例患者于术后1年出现房颤；1例患者于出院1个月后出现脑梗塞。3.本组共64例，对术后心脏B超复查资料完整的30例患者（术前、术后1周、术后3个月、术后1年）的心脏B超进行分析。与治疗前相比，患者LVEDD和LVESD在术后1周、术后3个月、术后1年均逐渐下降，呈递减趋势，差异有统计学意义（P＜0．001）；患者左心室射血分数（LVEF）在术后1周时较术前下降(P＜0.01)，此后逐渐改善，至术后3个月时较术前提高(P＜0.05)，术后1年时进一步改善（P＜0.001）4.本组62例（96.88%）患者采用经左、右冠状动脉口直接灌注的方法保护心肌，2例（3.13%）患者采用经冠状静脉窦口逆灌合并经左、右冠状动脉口顺灌的方法保护心肌。手术结束时36例（56.25%）患者心脏自动复跳，26例（40.63%）患者需电击复跳，2例（3.13%）患者出现室颤。5.本组共64例，术后因活动性出血行二次开胸止血的患者有7例，发生率为10.94%。术中行主动脉根部-右房分流术的患者有47例（73.44%），其中用于主动脉开放后有明确活动性出血部位止血的有16例，行预防性使用的有31例。6.本组共64例患者中术后出现低心排血综合征的患者有7例，发生率为ii 吉首大学硕士研究生学位论文10.94%，其中6例患者使用了主动脉内球囊反搏（IABP）最后均顺利康复出院，1例术后发生低心排血综合征未使用IABP而死亡。术后随访这些患者心功能均恢复良好，其中心功能Ι级4例，心功能Ⅱ级1例，失访1例。结论：1.主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗，手术效果及预后良好。2.患者巨大左心室在术后随着时间的推移逐渐缩小，心脏收缩功能在术后早期较术前低，之后逐渐得到恢复且较术前提高。3.主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗，术后主要的并发症是出血和低心排血综合征，积极地再次开胸止血与IABP的使用是解决这类并发症的有效方法。4.主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗术毕时患者心脏自动复跳率偏低。关键词：主动脉根部病变，巨大左心室，Bentall术ii 吉首大学硕士研究生学位论文ClinicalanalysisofBentalloperationforpatientswithaorticrootdiseasesandgiantleftventriclePostgraduate:LiXiaoTutor:Prof.ZhuPingCardiacSurgery,GuangdongCardiovascularInstituteGuangzhou510080,ChinaAbstractObjectiveTosummarizetheexperienceofBentalloperationforpatientswithaorticrootdiseasesandgiantleftventricle,andprovideusefulinformationfortheoptimaltreatmentstrategiesofthesepatients.MethodsClinicaldatafrom64casesofpatientswithaorticrootdiseasesandgiantleftventricle,whounderwentBentalloperationatourcentrebetweenApril7th2009andSeptember30th2016wereanalysedretrospectively.Atotalof64patients(57males,7females),whowereagedfrom14to70,averageage(42.50±13.74),thecourseofdiseasebeingbetween3daysto20years.21caseswerediagnosedasMarfansyndrome(32.81%),ascendingaorticaneurysmin15(23.44%),aorticrootaneurysmin10(15.63%),Marfansyndromewithaorticdissectionin8（12.50%），aorticdissectionin6（9.38%）,ascendingaortadilatationin4（6.25%）.Allpatientswithgiantleftventricle(leftventricleenddiastolicdimensionLVEDD≥70mmandleftventricleendsystolicdimensionLVESD≥50mm)beforetheoperation.BasedontheNewYorkHeartAssociation(NYHA)functionalclassification,therewereiii 吉首大学硕士研究生学位论文29casesofclassⅡ（45.31%）,28casesofclassⅢ（43.75%）,7casesofclassⅣ（10.94%）.58patientsweretreatedaselectives（90.63%）,6patientsweretreatedasemergencies(9.38%).Results1.Thestudyincluded64patients,cardiopulmonarybypasstimewas97to300min,blockingtimewas58to227min,averagetimeofhospitalization26.27d.TwopatientsdiedduringPostoperativehospitalization（3.13%）,1casesdiedoflowcardiacoutputsyndrome,1casesdiedofseverecardiacarrhythmia.Thereare20caseswithearlypostoperativecomplications(31.25%,20/64),includingreoperationin7cases(10.94%,7/64),lowcardiacoutputsyndromein7cases(10.94%,7/64),pleuraleffussionoraerothoraxin4cases(6.25%,4/64),PoorhealingofOperativeincisionin3cases(4.69%,3/64),infectionin2cases(3.13%,2/64),acuterenalfailurein1cases(1.56%,1/64),Leftatelectasisin1cases(1.56%,1/64).2.ToFebruary2018,eight(12.90%,8/62)patientslostcontact(Becausethepatientchangedhisphonenumber).Thefollow-upwascompletedin54cases(87.10%)（54/62）,withameantimeof53.95±24.45(16-102)months,duringwhich53(94.64%)ofthepatientssurvived,including40casesofNYHAclassⅠand13casesofclassⅡ,and1(1.85%)diedofupperrespiratorytractinfectionafter16monthssinceoperation.Therewere6caseswithpostoperativecomplications(11.11%,6/54),includingreoperationin2cases,bleedingduetoWarfarinoverdosagein2cases,atrialfibrillationin1case,cerebralinfarctionin1case.3.Cardiacultrasounddatafrom30casesbeforeandat1week,3monthsand1yearafteroperationwasretrospectivelyanalyzed.Comparedwiththebaseline,LVEDDandLVESDdecreasedsignificantlyat1week,3monthsand1yearafteroperationinatime-dependentmanner(P＜0．001),whileLVEFdecreasedat1week(P＜0.01),andincreasedsignificantlyat3months(P＜0.05)and1yearafteroperationinatime-dependentmanner(P＜0．001).4.Directcardioplegicadministrationviathecoronaryostiawasperformedin62cases（96.88%）,combinedantegradeandretrogradecardioplegiain2casesiii 吉首大学硕士研究生学位论文（3.13%）.Afteroperation,automaticheartre-beatingsucceededin36cases（56.25%）.26cases（40.63%）neededelectricshockpromotingheartre-beating.Ventricularfibrillationwasfoundin2cases（3.13%).5.Inthepresentseries,7patients(10.94%,7/64)neededreoperationbecauseofexcessivepostoperativebleedingafteropen-heartsurgery.Aortoatrialshuntswereperformedin47cases（73.44%,47/64）,including16casesofaortoatrialshuntswithinaccessiblebleedinginaorticroot,Preventiveaortoatrialshuntswereperformedin31cases.6.Lowcardiacoutputsyndromewasfoundin7cases(10.94%,7/64),rehabilitationdischargesucceededin6patientswithIABPapplication.OnecasediedoflowcardiacoutputsyndromewithoutIABPapplication.Duringfollow-up,thesepatientshadgoodcardiacfunction,including4casesofNYHAclassⅠ,1caseofclassⅡ.Onecasewaslost.Conclusions1.TheBentallprocedureisdurableandsafeforpatientswithaorticrootdiseasesandgiantleftventricle,withasatisfactoryresult.2.Theleftventricularvolumeofthepatientsdecreasedsignificantlyafteroperationinatime-dependentmanner,thesystolicfunctionofheartreducedintheearlypostoperativeperiod,which,however,maygraduallyimprovewithtimeandbecomebetterthanthepreoperativestatus.3.ThemainpostoperativecomplicationsofpatientswithaorticrootdiseasesandgiantleftventriclearepostoperativehemorrhageandlowcardiacoutputsyndromebutearlyreoperationandIABPapplicationcanimproveclinicaloutcomes.4.Alowautomaticheartre-beatingratewasfoundinthepatientswithaorticrootdiseasesandgiantleftventriclewhounderwentBentalloperation.KeywordsAorticrootdiseases,Giantleftventricle,Bentalloperationiii 吉首大学硕士研究生学位论文前言主动脉根部病变常见的有马凡综合征(Marfanssyndrome,MFS)、主动脉夹层、升主动脉瘤、升主动脉扩张、主动脉根部瘤样扩张等。主动脉根部病变可影响主动脉瓣环和窦管交界而导致主动脉瓣的关闭不全，当心脏舒张时主动脉内的血流自关闭不全的主动脉瓣返回左心室，导致左心室容量负荷的增加，最终导致巨大左心室的形成，即患者左心室舒张末期内径（Leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD）≥70mm,合并左心室收缩末期内径（Leftventricularend-systolicdiameter，LVESD）≥50mm。Bentall术对主动脉根部的病变组织进行了处理，是治疗主动脉根部疾病的有效方法。近年来，随着心血管外科诊治技术水平的提高，Bentall术的成功率明显提高。心脏巨大左心室的出现往往提示心肌已经出现了严重而不可逆的损害，左心室的扩张、心功能的不全，这些都大大增加了患者手术的风险。此外主动脉根部病变常累及主动脉瓣瓣叶、左右冠状动脉及升主动脉，外科治疗难度较大，术中的出血是该类患者早期死亡的独立危险因素[1]。因此主动脉根部病变合并巨大左心室是临床上较为棘手的心脏病变。其心脏外科手术治疗效果如何，目前仍不清楚。鉴于目前国内外未见主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗的研究报道，为明确该类患者的手术治疗效果及术后巨大左心室的恢复情况。本研究从广东省心血管病研究所患者资料库中筛选出64例主动脉根部病变合并巨大左心室行Bentall术治疗的患者，行临床分析及随访，以期增加对这类心脏病变的认识，提高其临床治疗效果，减少并发症，指导今后的临床工作。１ 吉首大学硕士研究生学位论文资料与方法1临床资料将2009年4月7日至2016年9月30日在广东省心血管病研究所就诊的主动脉根部病变合并巨大左心室行Bentall术治疗的64例患者作为研究对象，其中急诊6例。男性57例（89.06%），女性7例（10.94%），年龄14~70岁，平均（42.50±13.74）岁，病程3天到20余年。经心脏彩超及主动脉螺旋CT确诊，诊断为马凡氏综合征（Marfanssyndrome,MFS）21例（32.81%），升主动脉瘤15例（23.44%），主动脉根部瘤10例（15.63%），马凡综合征（MFS）合并主动脉夹层8例（12.50%），主动脉夹层6例（9.38%），升主动脉扩张4例（6.25%）。所有患者均同时合并有不同程度的主动脉瓣病变，部分患者同时合并有其他瓣膜的病变。术前心功能分级(NYHA):心功能Ⅱ级29例（45.31%），Ⅲ级28例（43.75%），Ⅳ级7例（10.94%）。（详见表1、图1）1.1症状与体征患者的临床症状主要有活动后的胸闷、心悸、气促，或突发的胸背部疼痛等。查体：主动脉瓣区闻及2/6~5/6级舒张期叹气样杂音，二尖瓣区闻及2/6~5/6收缩期吹风样杂音合并三尖瓣区闻及2/6~4/6收缩期杂音31例；主动脉瓣区闻及2/6~5/6级舒张期叹气样杂音合并二尖瓣区闻及2/6~5/6收缩期吹风样杂音17例；主动脉瓣区闻及2/6~5/6级舒张期叹气样杂音13例；主动脉瓣区闻及2/6~5/6级舒张期叹气样杂音合并三尖瓣区闻及2/6~4/6级收缩期杂音3例。1.2术前检查心电图示:窦性心律23例，窦性心律合并左心室肥厚14例，左心室肥厚9例，心房颤动5例,左心室肥厚合并ST-T改变4例，一度房室传导阻滞3例，一度房室传导阻滞合并左心室肥厚2例，ST-T改变2例，心肌梗死2例。术前胸片示患者纵膈增宽，左心室扩大，心胸比例为0.56~0.84。术前心脏彩超检查示：所有患者术前均合并巨大左心室（LVEDD≥70mm合并LVESD≥50mm）。主动脉根部病变最大处直径39~105mm，平均（71.65±15.68）mm。LVEDD70~102mm，平均（80.53２ 吉首大学硕士研究生学位论文±6.52）mm，LVESD50~85mm，平均（60.67±7.89）mm，左心室射血分数（Leftventricularejectionfraction，LVEF）26%~71%，平均（49.87±9.63）%。为了充分评估患者主动脉的病变情况，术前常规安排所有患者行主动脉螺旋CT检查。年龄>50岁的患者术前常规行冠脉检查，存在冠状动脉病变的患者有5例，其余患者不合并存在冠状动脉的病变。（详见表1、2）表164例患者术前临床资料项目数值年龄（x±s，岁）42.50±13.74性别（男/女，例）57/7术前心脏功能（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例）29/28/7择期手术（例）58（90.63%）急诊手术（例）6（9.38%）主动脉根部病变的类型马凡综合征（例，%）21（32.81%）升主动脉瘤（例，%）15（23.44%）主动脉根部瘤（例，%）10（15.63%）马凡综合征+主动脉夹层（例，%）8（12.50%）主动脉夹层（例，%）6（9.38%）升主动脉扩张（例，%）4（6.25%）术前心电图窦性心律（例，%）23（35.94%）窦性心律+左心室肥厚（例，%）14（21.88%）左心室肥厚（例，%）9（14.06%）心房颤动（例，%）5（7.81%）左心室肥厚+ST-T改变4（6.25%）一度房室传导阻滞（例，%）3（4.69%）一度房室传导阻滞+左心室肥厚（例，%）2（3.13%）３ 吉首大学硕士研究生学位论文ST-T改变（例，%）2（3.13%）心肌梗死（例，%）2（3.13%）术前心胸比0.56~0.84冠脉病变情况无病变（例，%）59（92.19%）有病变（例，%）5（7.81%）图164例主动脉根部病变的情况表264例患者术前心脏彩超及主动脉CT检查结果项目数值主动脉根部病变最大处直径（x±s，mm）71.65±15.68左心室舒张末内径（x±s，mm）80.53±6.52左心室收缩末内径（x±s，mm）60.67±7.89左心室射血分数（x±s，%）49.87±9.63主动脉瓣返流（极重度/重度/中-重度/中度/轻度，例）13/37/4/10/0二尖瓣返流（极重度/重度/中-重度/中度/轻度，例）2/12/1/20/13三尖瓣返流（极重度/重度/中-重度/中度/轻度，例）0/6/0/13/15４ 吉首大学硕士研究生学位论文2方法2.1术前准备入院后常规口服强心利尿药，完善术前基本检查（抽血，胸片、心电图，主动脉螺旋CT检查，心脏、腹部、泌尿、妇科（女性）B超），充分评估患者术前的心肺肝肾等功能，对于年龄≥50岁的患者，安排冠状动脉CT或造影检查了解冠脉的病变情况。2.2手术方法全组患者均在全身麻醉下进行，其中中低温体外循环（ardiopulmonarybypass，CPB）下施行手术51例，中低温合并深低温停循环（Deephypothermiccirculatoryarrest，DHCA）施行手术13例。动脉插管的位置根据术前辅助检查及术中观察升主动脉病变情况决定，其中选用右股动脉插管的有38例,右腋动脉插管的有7例，右腋动脉合并右股动脉插管的有6例，升主动脉高位插管的有10例，右锁骨下动脉插管的有3例。单纯行Bentall术的患者经右房插管行静脉引流，若术中需同时行二尖瓣或三尖瓣手术，经上、下腔静脉插管行静脉引流。术中左心引流的建立选用右上肺静脉，沿着升主动脉纵轴切开升主动脉，62例患者采用经左、右冠状动脉开口灌注心肌保护液（20-40min/次），2例患者采用经冠状静脉窦口插逆灌管，顺逆灌结合的方法灌注心肌保护液，术中保持灌注的充分与均匀，灌注结束后，将碎冰屑放入心包腔内进行降温。切除病变主动脉瓣，测量主动脉瓣环直径及未受病变累及的主动脉直径，选择合适的带瓣人造血管行主动脉瓣置换，55例采用带垫片间断褥式缝合固定主动脉瓣（9例采用连续缝合）。在人造血管相应位置打孔，61例患者采用将左、右冠脉开口直接吻合到人造血管上的方法将冠脉进行吻合（3例采用其他方法，详见表3），然后在距离无名动脉近端约2cm处进行升主动脉的横断，把人造血管远端和升主动脉的近端进行修整，然后用4-0Prolene线或3-0Prolene线连续缝合吻合两断端。单纯施行Bentall术11例(术中合并对二尖瓣、三尖瓣及主动脉弓的处理情况详见表4)。手术结束时47例患者行主动脉根部-右房分流术，39例患者在右心室面和左侧胸壁缝置了临时起搏导线。（详见表3、表4）５ 吉首大学硕士研究生学位论文表364例患者术中操作情况项目数值体外循环方法中低温体外循环（例，%）51（79.69%）中低温+深低温停循环（例，%）13（20.31%）主动脉插管部位右股动脉（例，%）38（59.38%）升主动脉（例，%）10（15.63%）右腋动脉（例，%）7（10.94%）右腋动脉+右股动脉（例，%）6（9.38%）右锁骨下动脉（例，%）3（4.69%）术中心肌保护（灌注的方法）经左右冠状动脉开口直接灌注（例，%）62（96.88%）经冠状静脉窦口逆灌+顺灌（例，%）2（3.13%）主动脉瓣的固定方法间断褥式缝合（例，%）55（85.94%）连续缝合（例，%）9（14.06%）冠状动脉吻合方法直接吻合（例，%）61（95.31%）右冠直接吻合+左冠通过人工血管桥与人造血管吻合（例，%）2（3.13%）纽扣（Button）法吻合（例，%）1（1.56%）主动脉瘤壁的使用情况用于包裹人工血管分流至右房（例，%）47（73.44%）未用于包裹人工血管（例，%）17（26.56%）术中临时起搏导线的放置情况放置临时起搏器导线（例，%）39（60.94%）未放置临时起搏导线（例，%）25（39.06%）６ 吉首大学硕士研究生学位论文表464例患者术中同期施行手术的情况项目数值合并手术MVP+TVP24MVP13MVR+TVP4MVR3TVP3主动脉弓部处理情况全弓置换11次全弓置换42.3麻醉管理术前应对患者循环系统、呼吸系统、神经系统、血液系统、肾脏及胃肠道的功能进行全面的评估，积极做好患者的术前准备和处理。麻醉过程中要建立中心静脉通道和维持良好的通气，严密监测患者心率、血压等生命体征，麻醉诱导时应根据病人的病情特点，原则上运用对循环抑制轻微的镇静镇痛药，如芬太尼等。血压的波动可导致主动脉瘤或夹层的破裂，常规可使用硝普钠和尼卡地平等控制血压，血压控制的理想范围为收缩压在100~115mmHg，不能使血压下降过快，在体外循环建立之前尽可能使舒张压维持在50mmHg以上。2.4术后在院期间治疗手术结束后常规将患者转入重症监护室进行监护治疗，术中长时间的体外循环转流和手术创伤易使患者呼吸及循环等系统的功能受损，出现循环灌注不足，控制性低血压，低心排和气体交换障碍等。手术后的处理直接影响手术效果和患者的预后，常规对患者进行心电、中心静脉压和动脉压、呼吸系统、神经系统、引流液和尿量等的监测。术后早期采用适量的正性肌力药（如多巴胺、多巴酚丁胺等）可以增加心肌收缩力，提高心脏输出量，改善脏器与周围组织的灌注，此外依据患者具体病情还可予硝普钠、异丙肾上腺素等心血管活性药物促进患者心７ 吉首大学硕士研究生学位论文功能的恢复，硝普钠可扩张周围血管，减轻心脏后负荷。异丙肾上腺素能增加患者心率和心肌收缩力并降低外周血管阻力，用来控制缓慢性心律失常。术后1~2天开始予华法林进行抗凝处理。当患者循环稳定，呼吸肌张力恢复，痰不多时可拔除气管插管。注意患者每日出入量的控制，随着患者饮食量的恢复，逐步减停静脉用药，改用口服地高辛、螺内酯、呋塞米等进行强心利尿，补达秀维持血钾平衡，如患者心率快可加用β受体阻滞剂。2.5出院后治疗嘱患者定期门诊复查，根据患者术后的恢复情况，逐步减停相应口服药，强心利尿药常规口服至术后3~6个月。终身口服华法林（全组患者使用的均是机械瓣带瓣人造血管），定期监测凝血指标，根据医院门诊抽血INR和PT值调整华法林用量。2.6随访出院时告知所有患者于术后3个月、1年按时返院门诊复查，行心脏超声检查。如患者无特殊不适，此后每年定期返院复查一次，对其超声心动图指标进行比较。此外采用电话的方式进行随访，统计患者的死亡率、心功能恢复及并发症的发生情况。2.7统计学分析用均数±标准差（x±s）表示符合正态分布的计量资料，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，计数资料用（%）表示，数据处理采用SPSS17.0统计软件，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。８ 吉首大学硕士研究生学位论文结果1手术结果本组共64例，手术时间为200~715min,体外循环时间为97~300min,主动脉阻断时间为58~227min,术中出血200~1800ml,再次阻断患者为0例，平均住院日为26.27d。术后早期（术后住院期间）死亡2例（3.13%），1例死于低心排血综合征（Lowcardiacoutputsyndrome，LCOS），1例为在重症监护室（Inintensivecareunit，ICU）治疗时突发四肢抽搐，出现恶性心律失常而死亡。术后早期(术后住院期间）出现并发症的患者有20例，总发生率31.25%。分别为术后出现活动性出血行二次开胸止血的患者7例，发生率为10.94%；出现低心排血综合征（LCOS）的患者7例，发生率为10.94%；出现胸腔积液和（或）气胸的患者4例，发生率为6.25%；术后术口愈合不良的患者3例，发生率为4.69%；出现心律失常的患者3例，发生率为4.69%；术后感染2例，发生率为3.13%；急性肾功能衰竭1例，发生率为1.56%；左侧肺不张1例，发生率为1.56%。（详见表5、6、7）表564例患者术中情况项目数值体外循环时间（min）177.00（150.00，222.25）主动脉阻断时间（min）114.50（95.00，144.25）手术时间（min）352.50（306.25，450.00）术中失血量（ml）400.00（300.00，600.00）行再次阻断（例）0表664例患者术后早期（住院期间）死亡情况一览表病例性别年龄（岁）病程术前心功能死亡原因1男373年Ⅱ级低心排血综合征2男2515天Ⅲ级突发四肢抽搐，出现恶性心律失常９ 吉首大学硕士研究生学位论文表764例患者术后早期（住院期间）并发症一览表并发症例数（%）并发症例数（%）二次开胸止血7（10.94%）低心排血综合征7（10.94%）胸腔积液和（或）气胸4（6.25%）术口愈合不良3（4.69%）心律失常3（4.69%）术后感染2（3.13%）急性肾功能衰竭1（1.56%）左侧肺不张1（1.56%）2术后随访（出院后恢复情况）对术后所有出院的患者进行随访，至2018年2月，54例患者得到随访，占总数的87.10%（54/62），失访8例（因患者的联系方式更换），失访率为12.90%（8/62）。随访时间16~102(53.95±24.45)个月，至今存活53例(94.64%)，其中心功能Ⅰ级40例，心功能Ⅱ级13例。随访期间（出院后）死亡1例，随访总死亡率为1.85%。随访期间（出院后）出现并发症的患者共6例，发生率为11.11%。随访期间（出院后）死亡患者的情况如下：1例患者于术后第16个月因上呼吸道感染于夜间休息时突发猝死，该患者术后恢复可，平素日常生活无不适，心功能Ⅰ级。随访期间(出院后)出现并发症的患者情况如下：接受再次手术的患者有2例，2例均为术后第5年在外院行血管置换术，原因分别为胸腹主动脉扩张和胸腹主动脉夹层；2例患者出现因服用华法林过量而致出血（皮下出血1例，胃出血1例），均经内科治疗及调整华法林用量后症状消失；1例患者于术后1年出现房颤，分别于2017年3月和7月在外院行介入下射频消融术；1例患者于出院1个月后出现脑梗塞，现该患者左侧肢体偏瘫，定期行康复治疗。（详见表8，图2）表864例患者术前术后NYHA分级比较组别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级术前0例29例28例7例术后40例13例0例3例注：死亡的患者心功能为Ⅳ级，术后不包含8例失访的患者１０ 吉首大学硕士研究生学位论文3术后左室容积及收缩功能的变化情况本组共64例，对术后心脏B超复查资料完整的30例患者（术前、术后1周、术后3个月、术后1年）的心脏B超进行分析。与治疗前相比，LVEDD和LVESD在术后1周、术后3个月、术后1年均逐渐下降，呈递减趋势，差异有统计学意义（P＜0．001）；患者LVEF在术后1周时较术前下降(P＜0.01)，此后逐渐改善，至术后3个月时较术前提高(P＜0.05)，术后1年时进一步改善（P＜0.001）(详见表9、图3)。表930例主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术前后超声心动图检查指标比较（n=30，x±s）指标数值P值LVEDD（mm）术前80.77±6.33术后1周62.67±9.68P＜0.001术后3个月55.03±9.11P＜0.001术后1年51.00±6.46P＜0.001LVESD（mm）术前61.40±8.43１１ 吉首大学硕士研究生学位论文术后1周48.93±12.06P＜0.001术后3个月38.93±10.12P＜0.001术后1年34.43±6.61P＜0.001LVEF（%）术前49.03±11.30术后1周42.63±12.62P＜0.01术后3个月54.30±12.19P＜0.05术后1年61.83±7.15P＜0.001注：各p值均是与术前比较的结果１２ 吉首大学硕士研究生学位论文图3随着时间的变化，30例患者左心室舒张末期内径（LVEDD)、左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室射血分数（LVEF）各自的变化趋势。4术中心肌的灌注与复跳情况本组62例（96.88%）患者采用经左、右冠状动脉口直接灌注的方法保护心肌，2例（3.13%）患者采用经冠状静脉窦口逆灌合并经左、右冠状动脉口顺灌的方法保护心肌。手术结束时36例（56.25%）患者心脏自动复跳，26例（40.63%）患者需电击复跳，2例（3.13%）患者出现心室颤动，心律在电击除颤后转为窦性。表1064例患者术中心肌灌注方法与术毕时复跳情况一览表心肌灌注方法例数（%）术毕时心脏复跳情况例数（%）经左右冠状动脉开口直接灌注62（96.88%）自动复跳36（56.25%）经冠状静脉窦口逆灌+经左右冠状动脉开口顺灌2（3.13%）电击复跳26（40.63%）室颤，予电除颤2（3.13%）5术后再次开胸止血与主动脉根部-右房分流术本组共64例，术后因活动性出血行二次开胸止血的患者有7例，发生率为10.94%（详见表10）。术中行主动脉根部-右房分流术的患者有47例（73.44%），其中用于主动脉开放后有明确活动性出血部位止血的有16例，行预防性使用的有31例。１３ 吉首大学硕士研究生学位论文表117例行二次开胸止血术患者一览表病主动脉根部-右术后活动性出血部位处理措施转归例房分流1有胸骨后开胸止血痊愈出院2未人工带瓣管道与主动脉瓣瓣环吻合处开胸止血痊愈出院3有人工带瓣管道与主动脉瓣瓣环吻合处（背开胸止血痊愈出院侧）4有人工带瓣管道远端与主动脉吻合处开胸止血痊愈出院5有胸骨后开胸止血痊愈出院6有胸骨后及引流管口开胸止血痊愈出院7有心脏右心室面心外膜留置起搏导线处开胸止血痊愈出院6术后低心排血综合征与IABP的使用本组共64例患者中术后出现低心排血综合征的患者有7例，发生率为10.94%，其中6例患者使用了主动脉内球囊反搏（Intra-aorticballoonpump，IABP）最后均顺利康复出院，1例术后发生低心排血综合征未使用IABP而死亡。术后随访这些患者心功能均恢复良好，其中心功能Ι级4例，心功能Ⅱ级1例，失访1例。表127例患者（发生低心排血综合征）IABP的使用情况一览表病例术后并发症IABP的放置情况转归术后1年LVEF术后心功能（随访）1低心排血综合征放置IABP痊愈出院未返院复查心功能Ι级2低心排血综合征未放置IABP院内死亡3低心排血综合征放置IABP痊愈出院51%心功能Ι级4低心排血综合征放置IABP痊愈出院40%心功能Ι级5低心排血综合征放置IABP痊愈出院未返院复查心功能Ι级6低心排血综合征放置IABP痊愈出院47%心功能Ⅱ级7低心排血综合征放置IABP痊愈出院67%失访１４ 吉首大学硕士研究生学位论文讨论1手术病例与手术时机的选择，术前准备根据拉普拉斯（LaPlace）定律，（T=P×R，R为直径，T为张力，P为血压），我们知道血管所承受的张力与它的直径成正比例关系[2]。主动脉根部的病变所致主动脉的直径越大，其张力也就越大，主动脉发生破裂或内膜撕裂发生夹层的风险也就越高。何时应该对患者实施手术干预一直是临床工作者关注的问题，美国心脏病学会（ACC）、美国胸外科协会（AATS）和美国心脏协会（AHA）在2010年的指南中指出当主动脉根部扩张超过5.5cm时其破裂的风险将明显增加[3],因此定义升主动脉直径≥5.5cm为外科手术指征。对于高危患者，2014年最新的指南将外科介入指征提前，该指南认为当升主动脉直径≥5cm或≥4.5cm时则需行预防手术，这样可避免升主动脉瘤或主动脉夹层破裂的发生[4]。有专家认为当升主动脉或主动脉根部直径大于5.0~5.5cm时应予手术干预[5]。本组64例患者主动脉根部病变最大处直径为（71.65±15.68）mm，且均同时合并有不同程度的主动脉瓣病变（详见表2），故均选用了Bentall术治疗。正确的术前诊断和选择适当的手术时机对心脏手术的成功至关重要，对于已确诊为主动脉根部病变的患者，应予必要的术前监护治疗，改善病人的全身状况。认真安排各种术前检查，了解有无同时合并其他畸形和其余各脏器的功能情况，积极做好术前准备。可予相应的药物进行止痛、镇静和降压，止痛和镇静可减轻患者的疼痛感，缓解焦虑的症状，同时有助于降低患者的血压。但我们应注意镇静及止痛药的用量，过量使用可使患者对疼痛刺激失去敏感性，从而掩盖患者的病情变化。降压可选用硝普钠持续静脉微量泵入，血压维持在110~100∕50~70mmHg。此外还应减少患者的活动，稳定患者的情绪，防止便秘等。对于病情危重的患者，应送入ICU进行重症监护治疗。这些措施可以降低主动脉根部病变发生破裂、出血导致患者死亡的风险。好的血管条件将大大提高手术的成功率，有条件的夹层患者可使用药物控制病情发展让其渡过血管的水肿期[6]。往往病变急性期的血管壁组织水肿比较严重，致使术中不易吻合或缝合后容易发生撕裂，而引起难以控制的大出血[7]。本１５ 吉首大学硕士研究生学位论文组术后住院期间死亡2例，均为急诊手术，这可能与主动脉根部病变行急诊手术的患者其血管壁处于水肿期有关，其增大手术难度的同时也增加了患者的死亡风险。2手术中的处理2.1体外循环动脉插管位置的选择与术中心肌的保护升主动脉病变合并夹层分离者及升主动脉瘤较大，均应选用股动脉插管较为安全。按术中具体情况，若升主动脉病变范围较小可选用高位插管。我们根据术前辅助检查结果与术中观察升主动脉病变的情况选择插管部位，其中38例（59.38%）行右股动脉插管,10例（15.63%）行升主动脉高位插管，7例（10.94%）行右腋动脉插管，6例（9.38%）行右腋动脉合并右股动脉插管，3例（4.69%）行右锁骨下动脉插管。术中体外循环实施顺利，未出现相应并发症。Bentall术手术时间相对较长，合并巨大左心室的患者往往心功能较差，术前常合并其他脏器的功能障碍，这些都增加了患者术后出现低心排及室性心律失常的发生率，因此术中的心肌保护显得尤为重要。减少术中体外循环和心肌缺血时间，加强心肌的保护，是提高手术疗效和减少术后并发症的关键所在。术中常规沿着升主动脉纵轴切开升主动脉，心肌保护液分别直接经左、右冠状动脉开口进行灌注，将碎冰屑放入心包腔内进行降温来保护心肌。此外还可将逆灌管插入冠状静脉窦建立逆灌灌注心肌保护液进行心肌的保护，该法对术中操作影响小，可减少主动脉的阻断时间，有利于心肌的保护。本组62例（96.88%）患者采用经左、右冠状动脉口直接灌注的方法保护心肌，2例（3.13%）患者采用经冠状静脉窦口逆灌合并经左、右冠状动脉口顺灌的方法保护心肌。经左、右冠状动脉开口直接灌注心肌保护液是心脏外科手术常用的方法，术中灌注应均匀，心脏顺利停跳好。我们的研究结果显示，本组病例术毕时需电击复跳的患者有26例（40.63%），所占比例较高，推测这可能与主动脉的手术时间长和患者术前心功能的不全（巨大左心室）有关。为加强术中心肌的保护，有专家采用正灌加经冠状静脉窦持续逆行灌注的方法[8]。因此对于主动脉根部病变合并巨大左心室行Bentall术的患者在我们以后的临床工作中是否需要改进其术中的灌注方式值得我们探讨和研究。术中应避免二次阻断，尽可能缩短主动脉的阻１６ 吉首大学硕士研究生学位论文断时间有利于心肌的保护，本组无二次阻断的病例。2.2吻合口的出血及止血措施Bentall手术吻合口出血的风险较高，原因可能如下：Bentall手术血管吻合口较多，增加了出血风险；主动脉根部病变患者往往动脉壁菲薄，或病变急性期的动脉壁组织水肿比较严重，增加了吻合的难度，吻合口容易撕裂渗血；心脏出口和升主动脉为该术的操作部位，该处是循环系统压力最高的地方，致使术后吻合口易出血；④长时间的体外循环可造成凝血因子的破坏。动脉吻合口和左右冠状动脉吻合口是常见的出血部位，其中尤以瓣膜置换吻合处及左冠状动脉吻合处最常见。吻合口的出血是导致患者死亡的独立危险因素，是术后最危险的并发症之一[1]。患者可由于术中及术后难以控制的出血而死亡[9-10]。其主要与术者的缝合技术及血管的条件有关，故良好的血管吻合技术与术中有效的止血措施往往是手术成功与否的关键所在。我们认为术中应尽量切除水肿、坏死的病变组织，在坚韧而结实的血管壁上进行带瓣人造血管的吻合。如主动脉远端存在夹层病变，应采用“三明治”法予以缝闭。应尽量在无张力的情况下进行各吻合口的吻合，缝线的拉线方向和松紧应适宜，针距要均匀，打结要确切可靠。避免切割损伤血管组织可有效减少吻合口的出血。术中使用原主动脉壁包裹人工主动脉根部并分流至右房是一种有效的止血措施，该法能很好的解决术中各吻合口的渗血的问题，手术操作简便，所用时间少，故其为大部分中心所认可[11-12]。本组术毕时实施主动脉根部-右房分流术的患者有47例（73.44%），其中用于主动脉开放后有明确活动性出血部位止血的有16例，行预防性使用的有31例。术后行二次开胸止血术的7例患者中，有6例术中使用了主动脉根部-右房分流术，但仔细分析这6例患者的出血部位我们发现仅2例与带瓣人造血管的吻合口出血有关，其余4例为其他部位的出血（详见表11）。因此我们也认为主动脉根部-右房分流术可有效的防止术后出血的发生，是一种有效的止血措施。有研究报道行Bentall术的患者主动脉根部有发生假性动脉瘤的风险，发生率为3.1%与9%[13-14]。其原因为在行主动脉根部-右房分流术术后，主动脉根部分流部分残留的血液可使包裹于人造血管的血管壁外扩，形成根部假性动脉瘤。有专家认为该假性动脉瘤的出现与术中冠状动脉的吻合方式有关[15]。１７ 吉首大学硕士研究生学位论文Kouchoucos等认为主动脉根部假性动脉瘤的存在可增加吻合口的张力，术后早期可导致吻合口的撕裂，远期有压迫冠状动脉影响心肌血供的风险[13]；李勇刚等曾报道过1例Bentall术后升主动脉根部发生巨大假性动脉瘤的患者，患者为45岁男性，马凡综合征行Bentall术后10年，因“阵发性胸骨右缘疼痛2年，加重1月”入院。术前MR提示升主动脉根部有一大小约85mm×75mm×136mm的巨大囊袋状影。术前超声提示人造血管近段右前壁距右冠状动脉开口约6~10mm处可见一约7mm破口，收缩期可见有血液自破口分流。术中发现假性动脉瘤环绕人造血管，左右冠脉开口与人造血管分离。他们认为该假性动脉瘤的形成与冠脉吻合口受血流长期冲击及动脉血管壁中层的囊性坏死有关[16]。本组术后随访未发现有主动脉根部形成假性动脉瘤压迫冠脉而影响心脏自身供血的情况。我们认为在人造血管各吻合口无明显活动性出血的情况下使用主动脉根部-右房分流术，可在达到较好止血效果的同时减少假性动脉瘤的发生。也有专家认为在行主动脉根部-右房分流术术后易诱发房性心律失常[17-18]，本组术后早期（住院期间）出现心律失常的患者有3例（室上性心动过速1例，室性早搏1例，短阵室速1例）。出院后随访，仅1例患者（术中实施了主动脉壁包裹人工主动脉根部并分流至右房）于术后1年出现房颤。整组病例术后房性心律失常发生率低。2.3冠状动脉的吻合方法对于冠脉的吻合方法目前仍存在争议，Bentall术自问世以来，为减少冠状动脉吻合出血、撕裂、扭曲等相关并发症的发生，外科医生们一直进行积极地探索，不断对冠脉的吻合方法进行改良。有专家主张采用纽扣（Button）法吻合左右冠状动脉口[13,19-20]，其具体操作是先从升主动脉血管壁上将左右冠状动脉开口游离出来，然后修剪成纽扣状，再吻合到人造血管上。此法的优点是可延长冠状动脉的长度，且吻合口牢固、张力小。有研究报道与经典法Bentall术相比，行纽扣法Bentall术患者生存率更高[20]，所以纽扣（Button）法是目前国内外许多中心吻合冠状动脉的常用方法[21-22]。但此法需要术者具备较高的操作技术水平，游离操作有损伤冠脉的风险，且相对会占用一定的手术时间[23]。也有专家认为将冠状动脉与动脉血管壁一起吻合于人造血管的方法较“Button”法好，动脉血管壁的存在可以减少冠状动脉开口发生狭窄和吻合口的出血风险。１８ 吉首大学硕士研究生学位论文为减少冠状动脉吻合口的张力，有专家采用人工血管桥接的方法对冠脉进行吻合，即Cabrol法，其术中具体操作为先把1根人造血管（直径为8mm或10mm）的两断端与左右冠脉开口分别做吻合，再将人造血管与带瓣管道做侧侧吻合。此法对冠状动脉开口移位较小的主动脉根部病变的患者较为适用[24]，但其缺点是人工血管易打折，从而影响冠状动脉的血流[25-26]。杨传瑞等在行冠状动脉移植吻合时将一圈环形粘垫片加于冠状动脉移植吻合口袖状片处，他们的随访研究证明此法可加固冠状动脉吻合口，降低吻合口的张力，从而减少开放后吻合口的出血[27]。类似的方法还有用心包条对冠状动脉吻合口进行加固，但这些加固物的存在容易导致吻合口视野的不清晰，有引起冠脉开口狭窄的风险。本组61例患者采用经典原位冠状动脉吻合的方法将冠脉进行吻合，术中操作顺利，吻合口出血少，冠状动脉通畅。3例采用其他方法进行冠状动脉的吻合（详见表3）。术后随访预后好，未出现与冠脉吻合相关的并发症，这与Svensson等的研究结果一致[28]。因此我们认为Bentall术中采用经典原位法吻合冠脉也可取得较好手术效果，直接将左右冠状动脉开口与人造血管吻合与其他方法相比操作步骤相对少，可减少主动脉的阻断时间，有利于术中心肌的保护。但术中应尽量在无张力的情况下进行左右冠状动脉的吻合，保持冠脉的走行顺畅，切勿使其扭曲打折。这有利于保证开放后冠状动脉的血流通畅和减少吻合口的出血。2.4主动脉瓣的固定及术中合并其他病变的处理主动脉根部病变合并巨大左心室的患者，其主动脉根部往往存在扩张，主动脉瓣瓣环从而也随之扩大且脆弱。故对于主动脉瓣的固定，我们认为间断缝合比连续缝合更牢靠。缝合间距要均匀，注意无冠瓣环和交界处的缝合要严密，可取得较好的止血效果。本组55例患者主动脉瓣采用带垫片间断褥式缝合的方法进行固定，其余9例患者采用prolene线连续缝合的方法进行固定，主动脉瓣固定确切，术后无患者出现瓣周漏及瓣环的撕脱。对于同时合并有二尖瓣或三尖瓣病变的患者，视瓣膜病变程度，术中应一并行瓣膜置换或成形术，可减少术后心功能不全的发生率，促进患者的康复。本组研究中，同期行二尖瓣成形合并三尖瓣成形的患者有24例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形的患者有4例，二尖瓣成形的患者有13例，二尖瓣置换3例，三尖瓣成形3例（详见表4）。１９ 吉首大学硕士研究生学位论文2.5心脏的复跳在心脏外科手术中，主动脉阻断开放后心脏的复跳情况也是外科医生所关注的问题。患者年龄、心脏复跳前的血钾浓度、主动脉的阻断时间、病种是影响心脏能否自动复跳的因素[29-30]。年龄小的患者有较高的心肌糖原含量，心肌所需能量低，当心肌缺血缺氧时能进行有效的无氧代谢，其他高能物质得以保存[31]。此外年龄小的患者其心肌细胞缓冲能力强，对酸碱失衡的耐受性好。对于年龄大于20岁的患者，后天性心脏病比先天心性心脏病自动复跳率高。术中维持血钾浓度在5.1~5.9mmol/L有利于心脏的复苏，而当血钾大于6.0mmol/L时将不利于心脏的复跳[29]。而术中主动脉的阻断时间越长对心肌造成的缺血损伤也就越重，影响心肌的收缩功能和心电活动的传导，同时可导致酶的释放和生化的改变。另一项研究认为巨大左心室与严重的主动脉瓣膜病变、开放时主动脉灌注压不高及术中的心肌保护不良是心脏术后复跳困难的主要原因[32]。当心脏复跳困难时，在排除了上述原因后，适当的给予药物配合电击除颤能有效的促进心脏的复跳。然而电击除颤可加重对心肌的损伤[33]，故术中应尽量减少对心脏的电除颤。有研究表明，在主动脉开放前经主动脉根部灌注硝酸甘油可提高心脏的自动复跳率[34]。其原因为硝酸甘油可以扩张冠状动脉，在主动脉根部注入硝酸甘油后反复的抽吸可加快代谢产物排出冠脉系统，从而提高患者的心脏自动复跳率。孙杰等认为胺碘酮在心脏体外循环术中主动脉开放前使用可提高房颤患者的心脏自动复跳率[35]。我们分析数据发现，本组患者在手术结束时心脏的自动复跳率较低，26例（40.63%）患者需电击复跳，2例（3.13%）患者出现心室颤动，心律在电击除颤后转为窦性。我们分析原因可能如下，巨大左心室患者术前心功能往往已严重受损，左室的扩大及心肌的肥厚可导致术中心肌保护液灌注不均匀，心内膜下心肌容易发生缺血缺氧性损伤。本组大部分患者主动脉瓣存在严重的病变（重度返流37例或极重度返流13例），严重的瓣膜病变可引起心肌的肥厚、变性，降低心肌的能量储备，破坏氧的供需平衡[36]。本组均为血管置换术，其体外循环时间及主动脉阻断时间相对较长，增加了对心肌的损伤[37]。术中所有复跳困难的患者经及时调节电解质紊乱、纠正酸碱平衡、提高灌注压、以及联合运用胺碘酮与利多卡因等药物再电击除颤后均顺利复跳。应根据患者的具体情况决定在手术２０ 吉首大学硕士研究生学位论文结束时是否放置临时起搏导线，本组患者均合并巨大左心室，手术时间较长，且心脏自动复跳率低，故39例（60.94%）患者于手术结束时在右心室面和左侧胸壁缝置了临时起搏导线。当术后患者出现心律紊乱时，我们在维持电解质及维持酸碱平衡、使用药物调控的同时，此时临时起搏器的使用就显得尤为重要。3术后左室容积及收缩功能的变化情况临床上常将心脏左室舒张末内径（LVEDD）≥70mm，同时左室收缩末内径（LVESD）≥50mm时定义为巨大左心室，慢性主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全是其形成的主要原因[38-39]。主动脉根部病变可影响主动脉瓣环和窦管交界而导致主动脉瓣的关闭不全，当心脏舒张时主动脉内的血流自关闭不全的主动脉瓣返回左心室，导致左心室容量负荷的增加，左心室腔随着室壁张力的增大而逐渐扩大，同时心肌细胞逐渐发生变性、肥大及纤维化等，最终形成巨大左心室。术中对病变主动脉瓣和（或）二尖瓣的处理可使瓣膜的关闭不全得到纠正，患者左室舒张末期压力和收缩末期容积可减小，从而左室容积逐渐缩小。有研究结果显示，巨大左心室患者其LVEDD在术后2周时较术前减小[40]。我们的研究结果显示：与治疗前相比，患者术后LVEDD和LVESD在术后1周、术后3个月、术后1年均逐渐下降，呈递减趋势，差异有统计学意义（P＜0．001）（详见表9、图3）；关于患者巨大左心室术后左心室收缩功能（LVEF）的恢复情况，我们的研究结果显示，患者左室射血分数（LVEF）在术后早期（术后1周）低于术前，这与其他专家的研究结果一致[41]。这可能与患者术前心功能的不全，术中手术操作对心肌的损伤及主动脉瓣的的返流使得术前超声心动图LVEF值不能确切反应患者左室的收缩功能有关。根据心肌长度—张力曲线定律，当心脏的收缩功能处于代偿期时，随着肌节长度的增加肌张力也会增加，表现为心脏收缩力的增强。左心室的巨大可使心脏的收缩功能处于失代偿，导致其收缩功能受损，这可能是本组患者术前LVEF平均为（49.87±9.63）%，低于正常的原因之一。手术后患者主动脉瓣和（或）二尖瓣的返流消失，随着术后血流动力学的恢复，左室容积逐渐缩小，心脏的收缩功能也逐渐得到改善。我们的研究结果显示，至术后3个月时患者LVEF较术前提高(P＜0.05)，至术后1年时进一步改善（P＜0.001）(详见表9、图3)。这说明心脏巨大左心室病理损害的恢复需要较长时间[42]，故术２１ 吉首大学硕士研究生学位论文后早期给予适量的强心药物对患者心功能的恢复具有积极作用。4术后的主要并发症及其处理本研究结果显示主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗术后主要的并发症为出血（行二次开胸止血术）和低心排血综合征。国内文献报道体外循环下心内直视手术术后再次开胸止血总的发生率为1.6%，其中大血管手术二次开胸止血的发生率为9.2%[43]。相比心脏瓣膜手术，Bentall术吻合口多，创面大，容易渗血，因此术后发生出血需二次开胸止血的概率相对较高。本研究中术后行二次开胸止血术的患者有7例，发生率为10.94%，为本组病例术后最主要的并发症之一，与国内文献报道的结果基本一致[43]。心脏术后出血的常见原因有手术创面的渗血和存在活动性的出血点[44]。心脏各切口或纵膈创面止血不彻底是引起术后出血的主要原因，术后血压的升高可使部分创面血管电凝止血处再次出血。长时间的体外循环可造成凝血因子的破坏，血小板数目的减少，纤维蛋白溶酶活性的增强，这些可引起术后创面的渗血。此外患者术前长期服用抗凝药（如：阿司匹林、双嘧达莫）及其肝功能的障碍也可导致术后胸液引流过多[45]。术中缩短体外循环时间，术后积极补充凝血药物及血小板等措施可有效减少创面的渗血。密切观察心包及纵膈的引流情况，若引流液过多，疑存在活动性出血，或患者出现大量的血胸及急性的心包填塞，应立即予再次开胸止血。二次开胸止血虽然会增加患者术后伤口感染、泌尿系统、呼吸系统及神经系统并发症的发生率[46]。但若错过最佳的二次开胸止血时机可能会造成严重的后果，甚至导致患者死亡。我们对本组病例中胸液引流量多，疑有活动性出血的患者均进行了积极的二次开胸止血手术，术中对出血部位采取缝扎、电凝等处理，最后这些患者均康复出院。低心排血综合征（LCOS）是本组病例术后的另一主要并发症，有研究显示巨大左心室是患者术后出现低心排血综合征的独立危险因素[47]。患者如诊断和治疗不及时，预后往往较差。引起低心排血综合征的常见病因包括：主动脉阻断时间长，冠状动脉气栓所造成的心肌缺血缺氧；术前心功能不全，肺动脉高压，左心室发育不良；术中心肌的保护不良；心脏手术切口局部过度的牵拉及手术创伤过重；心内畸形矫正不彻底[48]。本组有7例（10.94%）患者在术后出现了低心排血综合征，我们分析这主要与患者术前心功能差和术中主动脉阻断时间长有关。２２ 吉首大学硕士研究生学位论文必须尽早对低心排血综合征进行治疗，因为随着病程的延长，重要脏器长时间的灌注不足可导致这些器官功能的衰竭。主动脉内球囊反搏（IABP）是治疗术后低心排血综合征的有效措施[49-50]。其工作原理为，放置在主动脉内的球囊随着心脏的收缩和舒张快速的排空和充盈，增加冠脉血流和灌注压，减轻左心室后负荷，加强心肌的收缩力[51]。本组术后发生低心排血综合征的7例患者中有6例使用了主动脉内球囊反搏（IABP），这些患者最后均顺利撤除了IABP,痊愈出院。随访出院后这些患者的恢复情况，其中心功能Ι级4例，心功能Ⅱ级1例，失访1例。因此，我们认为当患者出现了低心排血综合征时，IABP的积极使用对这些患者的康复起着至关重要的作用，可极大地提高患者的治愈率。5患者的恢复情况Bentall术是治疗主动脉根部疾病的有效方法，国外该手术的死亡率为2.6%~11.2%[52-56]，国内相关文献报道该手术的死亡率为6.1~14.8%，术后早期并发症发生率为38.5%[20,57-59]。本组病例手术的死亡率为3.13%，术后早期并发症发生率为31.25%，我们发现心脏巨大左心室的存在并没有增加本组患者行Bentall术的手术死亡率。至2018年2月，54例患者得到随访，占总数的87.10%（54/62）。随访时间16~102(53.95±24.45)个月，至今存活53例(94.64%)，其中心功能Ⅰ级40例，心功能Ⅱ级13例。与术前相比，患者心功能改善明显，生活质量得到明显提高，均可生活自理（除外1例于术后出院1个月时出现脑梗塞的患者，该患者左侧肢体偏瘫），部分患者能正常参加工作。因此，我们认为对于主动脉根部病变合并巨大左心室的患者，术前如无明显手术禁忌症，可予积极的手术治疗。由于本研究的研究结果来自单中心，且病例数偏少，因此需要进一步对主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗的确切临床效果进行研究。２３ 吉首大学硕士研究生学位论文结论1.主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗，手术效果及预后良好。2.患者巨大左心室在术后随着时间的推移逐渐缩小，心脏收缩功能在术后早期较术前低，之后逐渐得到恢复且较术前提高。3.主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗，术后主要的并发症是出血和低心排血综合征，积极地再次开胸止血与IABP的使用是解决这类并发症的有效方法。4.主动脉根部病变合并巨大左心室患者行Bentall术治疗术毕时患者心脏自动复跳率偏低。２４ 吉首大学硕士研究生学位论文致谢值此论文完成之际，衷心感谢在我研究生三年学习期间所有关心、帮助和支持我的人。衷心感谢导师朱平教授三年来对我的辛勤培养和严格要求,在学习、工作和生活上给予我细心的指导和无微不至的关心,我的每一点成长和进步都凝聚着您的心血与汗水。老师您严谨、求实的工作态度，吃苦耐劳的精神是我学习和工作的榜样。老师您严谨的治学，谦虚宽容、平易近人的为人作风，渊博的学识，孜孜不倦、精益求精的科研精神使我受益终生,是我一生的楷模!衷心感谢吉首大学医学院诸位教授及老师（谭敦勇、陈正英、向志钢、秧茂盛、王元、沙永红、姚元春、朱耀峰、楚婷等），广东省人民医院（广东省医学科学院），广东省心血管病研究所诸位专家、老师(庄建、陈寄梅、卢聪、郭惠明、黄焕雷等）给予我的指导和帮助，特别感谢范瑞新主任、张瑞师姐对本论文给予的支持与指导，感谢刘菁主任医师在我学习和生活上给予的关心与支持。衷心感谢我的家人，感谢他们二十余年来对我的辛勤教育和培养，感谢他们的默默支持。最后对所有关心我、支持我的领导、老师、朋友和同学表示深深的谢意！２５ 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