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《总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
１分类号Ｒ２５６．５学校代号０５７２ＵＤＣ６１０密级公开学号２０１５７１０２０７０ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ硕士学位论文总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究学位申请人何嘉炜指导教师姓名刘旭生专业名称中医内科学申请学位类型专业学位论文提交日期２０１８年４月 广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研宄工。作所取得的成果除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宂做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名＿日期：年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向。国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名％文导师签名邶曰期：年月日 摘要目的：对改编的总能量消耗问卷进行信度与效度的研究，探讨不同中医证型与体力活动水平相关性，为慢性肾脏病人群相关临床体力活动研究提供参考。方法：2017年1月至2018年3月，于广东省中医院就诊的成年、无肾脏替代治疗的慢性肾脏病患者，入组当天签署知情同意书后，填写病例报告表，接受基础体力状况测量，并对总能量消耗问卷（totalenergyexpenditurequestionnaire,TEEQ）进行第一次填写，随后分配一台经初始化的ActigraphGT3X+加速度器。研究者嘱咐患者于入组第二天晨起后开始将加速度器佩戴于右髋部，夜间睡觉前摘下，循环上述步骤至研究周期第10天，夜间睡觉前摘下，并于研究周期的第14天返院，归还加速度器并进行第二次TEEQ的填写。信度方面，利用TEEQ前后两次对应的各级体力活动，计算组内相关系数；效度方面，以加速度器每日总能量消耗量（kcal）为标准，以第一份TEEQ计算的总能量消耗量（kcal）作为参数，进行Pearson相关性分析；最后,利用非参数检验评估不同中医证型与体力活动水平的相关性。结果：TEEQ信度方面，有效数据为83例，A-H活动类型的组内相关系数分别为0.733/0.619/0.829/0.679/0.590/0.730/0.841/0.337，P值均<0.05，具统计学意义，信度良好。而I活动的组内相关系数为0.300，P值为0.054>0.05，无统计学意义，信度较低。亚组分析提示TEEQ的信度在中年亚组、男性亚组及在职/学生亚组表现更佳。TEEQ效度方面，有效数据为85例，Pearson相关系数为0.288，P值为0.007＜0.05，效度尚可。亚组分析提示中年亚组、女性亚组效度相对更好。中医方面，不同中医证型亚组利用进行非参数检验，χ值为5.564，P值为0.135＞0.05，说明不同证型亚组人群的体力活动水平无明显差异。结论：本研究结果显示，改编版TEEQ具有良好的信度，而效度尚可接受。中医方面，不同证型亚组体力活动水平无明显差别。关键词：体力活动；总能量消耗问卷；信度；效度；慢性肾脏病I ReliabilityandvalidityoftotalenergyexpenditurequestionnaireinpatientswithchronickidneydiseaseandthecorrelationanalysisoftraditionalChinesemedicinesyndrometypesSpecialty:ChineseInternalMedicineAuthor:hejiaweiTutor:liuxushengAbstractObjectiveInordertoprovideanimportantreferenceforrelevantphysicalactivityresearchesamongpatientswithchronickidneydisease，wedotheresearchonthereliabilityandvalidityofthemodifiedtotalenergyexpenditurequestionnaireandexplorethecorrelationbetweendifferenttraditionalChinesemedicinesyndrometypesandphysicalactivitylevels.MethodsFromJanuary2017toMarch2018,patientswithchronickidneydiseasefromGuangdongProvincialHospitalofChineseMedicinewereenrolled.Withnorenalreplacementtherapies,theysignedthemedicalinformedconsent,completedacasereportform,andreceivedbasicphysicalfitnessmeasurementsonthefirstdayofenrollment.ThentheyfilledintheTEEQforthefirsttimeandgotaninitializedActigraphGT3X+accelerometer.Patientsweretoldtobegintowearthisdeviceontherightwaistwhentheywokeuponthenextday.Beforegoingtobedatnight,theaccelerometerwastakenoff.Therefore,theabovestepswererepeateduntilthe10thdayofthestudycycle.Last,thepatientswentbacktothehospitalonthe14thdayofthestudycycleinordertoreturntheaccelerometerandtofillintheTEEQforthesecondtime.Weusedthetest-retestreliabilitymethodtocalculatetheintra-classcorrelationcoefficient.Besides,weusedtheaveragedailyenergyconsumption(kcal)oftheaccelerometerasthestandardandtheaverageenergyconsumption(kcal)oftheTEEQasaparameter.PearsoncorrelationIII analysiswasusedtocalculatethecriterion-relatedvalidity.Finally,nonparametrictestswereusedtoassessthecorrelationbetweendifferentTCMsyndrometypesandphysicalactivitylevels.ResultsFortheTEEQreliability(n=83),theintra-classcorrelationcoefficientofAtoHactivitytypewas0.733/0.619/0.829/0.679/0.590/0.730/0.841/0.337respectively.ThePvalueswerealllessthan0.05,whichwerestatisticallysignificant,indicatingthattheTEEQenjoysanicereliability.Theintra-classcorrelationcoefficientofIactivitywas0.300andthePvaluewas0.054>0.05,indicatingthatthereliabilitywaslowforthistypeofactivity.ThesubgroupanalysissuggestedthattheTEEQ’sreliabilityperformedbetterinmiddleagesubgroup,malesubgroup,andworking/studentsubgroup.FortheTEEQvalidity(n=85),thePearsoncoefficientwas0.288andthePvaluewas0.007﹤0.05,indicatingthatthevaliditywasacceptable.SubgroupanalysissuggestedthatTEEQ’svalidityperformedrelativelybetterinmiddleagesubgroup/femalesubgroup.IntraditionalChinesemedicine,non-parametrictestswasused,andtheχvaluewas5.564andthePvaluewas0.135>0.05,indicatingthattherewasnosignificantdifferenceinthelevelofphysicalactivityamongdifferenttraditionalChinesemedicinesyndromesubgroups.ConclusionTheresultsofthisstudyshowedthatthemodifiedTEEQhadnicereliability,andthevaliditywasacceptable.IntraditionalChinesemedicine,patientswithdifferentTCMsyndromeshadsimilarlevelsofdailyphysicalactivities.Keywords:physicalactivity;totalenergyexpenditurequestionnaire;reliability;validity;chronickidneydiseaseIV 目录广州中医药大学学位论文原创性声明........................................3摘要................................................................IABSTRACT..............................................................III目录................................................................V引言................................................................1第一章综述............................................................2第一节慢性非传染性疾病的流行病学....................................2第二节体力活动的概念与测量..........................................4第三节体力活动问卷..................................................8第四节体力活动问卷信度与效度研究....................................9第二章临床研究.......................................................12第一节研究目的.....................................................12第二节研究设计.....................................................12一、病例报告表（casereportform,CRF）............................12二、ActigraphGT3X+加速度器设定....................................13第三节研究方案.....................................................13一、研究对象.......................................................13二、纳入标准.......................................................13三、排除标准.......................................................14四、退出标准.......................................................14五、样本量估算.....................................................14六、质量控制.......................................................14七、统计分析.......................................................15八、研究路线图.....................................................15第四节研究结果.....................................................16一、一般社会人口学资料.............................................16二、基础体力状况...................................................17三、主观体适能评分.................................................18四、加速度器数据...................................................18五、TEEQ信度.......................................................19六、TEEQ效度.......................................................23七、中医证型相关性研究.............................................24第五节讨论与分析...................................................26一、研究设计.......................................................26V 二、一般社会人口学资料.............................................27三、体力活动水平的反映.............................................28四、信度分析.......................................................29五、效度分析.......................................................30六、中医证型与体力活动水平相关性...................................30结语.................................................................32附录................................................................36在校期间发表论文情况...................................................43致谢................................................................44VI 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究引言随着生活质量以及医疗水平的逐步提高，人类的健康状况与过往相比，得到极大的改善，寿命逐渐延长，但随之而来是主流疾病谱的悄然改变，即由过去急性、烈性传染病逐渐转变为慢性、非传染性的疾病。同心血管疾病、中风、癌症、呼吸道疾病、糖尿病类似，慢性肾脏病的发病率正逐年递增，疾病相关的医疗支出对人类自身及社会造成了巨大的负担。因此，医学界积极控制相对可逆的危险因素，希望能及时纠正其对肾脏持续的损害，最大程度保护肾脏功能，降低进入终末期肾脏病的风险。在各类相对可纠正的危险因素中，体力活动缺乏对健康的影响逐渐受到医学界的重视，各类针对体力活动的研究越来越多，它的概念、潜在机制、临床疗效正逐渐被阐明。纵观各类体力活动水平测量的手段，体力活动问卷因其准确、直观、价格适中、适用范围广而逐渐成为主流的测量工具。在世界各国范围内流行着新颖且形式多样的体力活动问卷，其良好的信度及效度逐渐得到广泛的验证。其中，由瑞典人修订的总能量消耗问卷（TotalEnergyExpenditureQuestionnaire，TEEQ），因其内容新颖、直观，容易被研究对象接受，且具有经验证的良好信度、效度。但由于各国文化、语言、体力活动类型、习惯、风俗等存在差异，瑞典版TEEQ并不能直接在我国大规模范围内使用，需要根据我国国情对其进行适当的修改。因此，我们以该问卷为模板，进行信度与效度的验证，希望其能成为我国慢性肾脏病人群体力活动水平测量的适宜工具，从而被广泛应用于临床。信度指测量结果的稳定性与一致性，良好的信度最大程度降低测量结果的随机性或误差性，对于此类体力活动问卷而言，我们通常使用再测信度法对其进行测量；而效度，指测量结果的正确性，良好的效度指拥有准确的测量结果，除了与问卷本身相关，也与临床实验选择的“标准”相关。本研究综合考虑了各类可作为“标准”的测量工具后，决定使用ActigraphGT3X+加速度器，因其拥有测量精确、便携、对患者影响少、价格适中等优点。通过计算Pearson相关系数评估其效度水平。另外在中医方面，探讨不同证型与体力活动水平高低的相关性，为不同证型患者提供更有针对性的运动指导，提高体力活动水平，促进疾病的康复。本研究的目的，是对在广东省中医院就诊的慢性肾脏病非透析人群，进行修改版TEEQ的信度与效度研究，希望能开发出一份患者容易接受，测量结果准确，具有良好信、效度的体力活动问卷。利用该问卷，我们能对慢性肾脏病人群进行较为准确的体力活动水平测量，为其他相关或类似的体力活动研究提供合适的参考。1 广州中医药大学2018届硕士学位论文第一章综述第一节慢性非传染性疾病的流行病学得益于社会经济、科技、文化、医疗等水平的不断提升，在过去的几十年时间内，人类的生活方式、工作条件、饮食结构正在发生着巨大的变化，人类的寿命得以延长。另一方面，联合国世界卫生组织在2016年发布了《中国老龄化与健康国家[1]评估报告》，这不得不引起我们高度的重视。而根据该报告，我们逐渐认识到中国目前的主流疾病谱正悄无声息地发生着转变，即从以往急性、烈性的传染病转为慢性、非传染性疾病。到2030年，慢性非传染性疾病的患病率与目前相比，将增加四成或以上。八成以上的60岁及以上老年人将受这类疾病的影响而失去宝贵的生命。慢性非传染性疾病，是一类病程漫长、进展速度相对缓慢但医疗费用高昂的疾病统称，并不是指代某一种单独的疾病。纵观当今世界范围内的医疗实况，心血管、中风、癌症、呼吸道、糖尿病等慢性疾病是目前最主要的死亡原因。每年约4000万人因这类疾病死亡，在逐渐老年化的社会进程中，这无疑会对社会造成巨大的经济压力与负担，对人类健康造成了难以估算的不良影响。慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD），是一类常见的、严重危害人类健康和生命的疾病。它起病隐匿，临床特点不易被公众察觉，因此难以得到人们的普遍重视。由于疏忽了常规的体检，当人们出现明显不适症状时，如恶心呕吐，水肿，胸闷心悸等，往往提示疾病已经进展至难以挽回的程度。因此，它常常被公众比喻为“无声的杀手”。近10年来，CKD在人群中的发病率越来越高，已逐渐成为威胁人类健康[2]的重要公共卫生问题，受到全球范围的广泛关注。全球疾病负担研究小组对2013年全球的已故患者的死因进行了分析研究，得出“约956200例患者直接死亡原因归咎于CKD，相较于1990年，人数增加了134.6%”的结论。根据美国肾脏病数据系统显[3]示，在2011年至2014年之间，美国成人CKD患病率高达14.8%，在2015年间有124114例患者进入终末期肾脏病阶段（endstagerenaldisease,ESRD）；Nathan[4]R.Hill等，对CKD的流行病学进行了系统综述与荟萃分析，指出截止至2015年，[5]全球范围内的CKD患病率高达13.4%。在我国，由北京大学第一医院的王海燕教授牵头完成的我国范围内CKD患病率的调查显示，中国成人的CKD总患病率为10.8%，根据人口普查结果，患病人群估计约1.2亿人。与高患病率相反，其知晓率仅为12.5%。由此可见，随着肥胖、糖尿病、吸烟、高血压等危险因素的流行，CKD患病率之高迫切需要引起我们的重视。而由于该病起病隐匿，进展速度相对较快，若进展至终末期阶段，随之而来的肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析、肾脏移植的开支，病情与社会的不相应性，患者生活质量的下降，家庭的负担等，均会对我国经济或其他方面造成难以估量的强烈冲击。因此，如何早期发现疾病的苗头，确切有效地延缓CKD进展速度，维持肾功能的平稳过渡，是全球肾脏病学界共同关注的难题。2 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究现代医学对CKD的治疗除了积极治疗原发病外，还包括积极寻找肾功能不全加重的各种诱发因素，希望通过控制相应的危险因素，能最大限度保护肾功能。纵观各类CKD的整个病程，我们能归纳出相对的“可逆”与“不可逆”的危险因素。常见的“不可逆”的因素包括年龄、性别、种族等遗传因素，此类因素与生俱来，即使目前医疗水平较过往相比有了大幅度提升，但是对于此类因素的人为干预能力却是极其有限的，往往我们将此类因素归为“不可逆”的范畴内。因此，我们不得不把目光转移到另一类相对“可逆”的因素上，例如更好地控制患者的血压、血糖情况，降低血尿酸水平，减少吸烟数量，提高日常体力活动水平，并为此投入更多的精力，希望能最大程度地延缓病情的进展，保障人类健康事业的平稳发展。积极控制此类危险因素，需要各方的共同努力，也使得疾病的预防、控制逐渐成为全球性的公共卫生问题。[6][7][8][9][10]缺乏足够的运动锻炼、吸烟、饮酒、高盐饮食及高血脂、肥胖状态等因素，在分类上应属于相对“可逆”的范畴之内。而此类人为可改变的危险因素，同样会增加罹患慢性非传染性疾病的风险，加重肾脏负担，改变肾脏正常生理结构，从而损伤肾功能。因此人们应该充分意识到它们对健康的危害性，尽早纠正不良习惯，回归健康的生活方式中。[11]据统计，世界范围内约23%的人口缺乏足够的体力活动，而体力活动的缺乏，与疾病发病率的增加、健康相关生活质量下降与医疗支出增加密切相关，它已经成为[12]全球范围内第四大致病危险因素。世界卫生组织建议我们每周进行合计150分钟的[13]中等强度有氧运动，或者每周合计75分钟高强度的有氧运动。而对于早期CKD及进展至终末期阶段的人群来说，无论是接受透析治疗还是肾脏移植，缺乏体力活动的[14]现状及影响，相关学者正进行各类详尽的研究。例如，我国学者黄家晟曾对CKD人群体力活动相对不足的原因进行了分析，如肌肉功能及结构的异常，心肺功能的下降，贫血、炎症状态及心理行为因素等，都会对日常体力活动造成或多或少的影响。一项干预措施，无论其有效程度如何，它的耐受性、安全性是我们首要考虑的因素。例如，CKD人群容易并发感染、钙磷代谢紊乱，是否容易出现运动相关不良事件？剧烈运动产生一过性生理性蛋白年，是否会对肾功能造成不可逆的损伤？为此，[15]Howden等对CKD人群进行体育锻炼的有效性、耐受性及安全性进行了分析，研究项目将83例研究对象随机分配到运动干预组与常规护理组，他指出运动干预组的人群，通过测量他们的代谢当量，杜克活动状态指数，六分钟步行实验及握力计测试，发现他们的运动效能更高，肌肉强度更大；而对他们进行耐受性的测试则通过研究即使不在研究人员的监督下，研究对象在研究周期内前往健身室锻炼的次数，结果发现运动干预组的人群相较于对照组，他们的运动持续时间更长，强度更大，证明了CKD人群对于运动的耐受也是可以接受的。而运动对于CKD人群的安全性也是值得关注的，在3 广州中医药大学2018届硕士学位论文整个观察周期，两组人群均未发现运动直接相关的不良事件，由此看来其安全性也是能够保证的。当然，以后我们需要更多的相关文献，以充分评估该干预措施的安全性。[16]O’Hare等对3522名维持透析患者进行了大规模的前瞻性研究，发现久坐的人群，死亡率更高，心血管事件，外周血管疾病发生率更高，SF-36身体机能与常规健[17]康评分更低。Zelle等对540名接受肾脏移植的CKD患者进行了前瞻性的队列研究，发现低体力活动水平的人群心血管事件与全因死亡事件发生率更高，因此他呼吁更多的干预性研究，以评估活动量的增加对接受肾脏移植患者的长期生存率是否能得以提高。[18]另外，运动对健康的作用，可能是通过以下机制来实现的：Greenwood等发现CKD患者进行有氧运动联合抗阻力运动后，他们的脉搏传播速度较对照组慢，而传播速度越慢，意味着动脉弹性越好，这项研究正好说明了运动能改善动脉硬化；Heiwe[19]S等对CKD人群的运动情况进行了一项荟萃分析，得出运动能使CKD2-5期人群收缩[20]压得到明显的下降；UmpierreD等对2型糖尿病患者运动情况及糖化血红蛋白水平进行了一项荟萃分析，发现结构性运动，包括有氧运动，抗阻力运动，或二者联合，[21]能使该人群的糖化血红蛋白水平下降，具统计学意义；Watson等对CKD患者股直肌横断面面积进行了测量，发现运动干预组人群横断面面积在终点时较基线增加，提示[22]运动能增加该人群肌肉质量与力量；Viana等对ESRD期尚未接受透析治疗的人群进行了运动治疗干预，指出30分钟的步行能诱发白细胞的活化，改善中性粒细胞对细菌的反应处理能力，诱发系统呈现抗炎症反应的内环境，增加血浆白介素-6及白介素-10水平。第二节体力活动的概念与测量因此，积极地鼓励CKD人群进行适当的体育锻炼，提高日常体力活动水平，似乎[23]对个人的心理、生理均能产生积极的影响。而根据CaspersenPowell1985年提出的体力活动的概念，他指出体力活动为一类由身体所有骨骼肌收缩产生能量的活动，它与体育锻炼是呈上下级的关系。如果从个人意愿去分析，体育锻炼是有意识，有计划地为了增进健康而实施的一部分体力活动，并不是体力活动的全部。更多的体力活动，除了上述的体育锻炼，也包括所有无意识的骨骼肌收缩，一切的举手投足全部属于体力活动的范畴里；而从活动的强度去分析，体育锻炼是一类强度较大，但持续时间较短的一类体力活动。而另一部分的日常体力活动，则包括强度相对较低，但持续[13]时间相对更长的一类活动。而根据世界卫生组织的分类，可将体力活动根据发生地点分为四类：职业类，包括学校、工作场所等；通勤类；居住类，包括家务、园艺等；以及休闲类，包括娱乐活动及体育锻炼等。纵观目前关于CKD人群的体力活动研究，基本是围绕体育锻炼的范畴，而对于其余的体力活动，似乎研究的数量相对较少。况且，对于体力活动水平高低的研究，也4 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究很少在相关的研究中得以准确测量并计算。再者，既往的研究有将体力活动水平大致分为高低两组，而分类的临界值也不能统一。这就让我们产生了疑惑，究竟体力活动水平应该到达哪个程度，才能对CKD人群产生最大的获益呢？对于不同的原发病的CKD人群，需要的最佳体力活动水平是否存在差异？这不得不催使我们从更深入的层次去了解体力活动水平的实质，并把目光转向测量体力活动水平的各种工具上。在各种描述体力活动水平强度的指标当中，代谢当量（metaboliteequivalents,METs）是最为常用的一项指标，它以人体在安静状态下时的能量消耗为界定基础，描述工作或其他活动时的代谢率与标准的静息代谢率的相对比值。该指标的意义是在绝对安静，休息状态下每公斤体重每小时消耗1kcal热量。同时也有不少文献将1METs-1-1等同于3.5ml·kg·min，意思是该个体每分钟每公斤体重活动时消耗3.5ml的氧气。当然，不同个体的静息代谢率存在差异，但为计算方便，相对规范的进行比较，所以采取该估算数值。Ainsworth，B.E.等在2000年对代谢当量表进行了修订，而国际体力活动专家根据该修订的量表对不同代谢当量进行了划分，分别为静坐（1-1.5METs）、轻（1.6-2.9METs）、中（3-5.9METs）、重度体力活动（≥6METs）。而2011[24]年，Ainsworth，B.E.则对代谢当量表进行了更新，其中包括217个编码的加入，约半数的编码修改了定义的内容以及相应METs值，这次更新无疑这对相关的体力活动的研究提供了准确且官方的数据参考。对体力活动的测量，临床及科研上存在各种各样的方法，包括定性及定量手段，[25]目的是准确、客观、经济、能大范围应用地对体力活动水平进行测量。李敬雯等对目前世界范围内常见的体力活动水平测量的方法进行了综述分析，总结了常见的测量方法有：行为观察法、双标水法、心率测量法、运动传感器法与问卷调查法等。但是，对于CKD人群，他们的活动耐受性、持久性似乎较健康人群更低，这就需要我们充分考虑人群的特殊性，进一步对各类测量方法进行比较、筛选，不可拘泥，从而确定最适合CKD人群的测量方法。以下将分别简述各类测量方法，以期更充分了解它们各自优缺点，为体力活动测量提供最佳方案。行为观察法。该方法对观察对象的活动进行详细的记录，如电子录像记录模式，随后受过专业训练的观察者对视频进行回放，然后使用特定的评分系统对各类活动进行评分及汇总。这样一来，观察对象的活动类型，强度，时间长短，周围环境等因素将会被详细记录下来。根据活动能量消耗对照表格，如上文提及的Ainsworth，B.E.修订的代谢当量对照表等，通过固定公式进行计算，从而求得观察对象在整个观察周期内的能量消耗。这种观察手段记录的信息详细而完整，但是观察对象的自我心理暗示作用，以及观察者的记录完整程度，可能会对结果造成比较大的偏倚。由于受观察地点选择、人力资源分配及研究周期的要求，该方法只适合小范围的研究，推广性较低。218双标水法。该方法通过使用已知浓度的且使用两种同位素H和O标记的双标水5 广州中医药大学2018届硕士学位论文218（HO），让观察对象口服摄入，让该双标水参与机体完整生理、生化代谢过程。观察218周期结束后，H与O分别以不同形式从体内代谢，根据两种同位素消除率的差异，进而计算相应的能量消耗。由于该方法测量精确，对人体无害，不影响观察对象日常起居，收集结果方便，受试对象范围广，通常被认为是能量消耗的“金标准”。但其价格高昂，且难以将总的能量消耗与基础代谢、体力活动、膳食消耗进行明显的区分，若想观察身体各个层次的能量消耗则显得不太合适，因此其不足之处同样限制了它在大规模的人群中实施。心率测量法。心率测量仪由监测传输带及接收器组成，连续测量观察对象在不同体位时，以不同强度运动时的心率与摄氧量，通过校正基础代谢率或基础心率，建立心率与摄氧量曲线，估算相应能量消耗与代谢当量。由于测量工序复杂，受外界因素影响较大，同时受限于设备的配置，推广性同样较低。运动传感器法。该测量方法在近年逐渐流行，广泛应用在相关的体力活动研究当中。其中，常见的传感器有计步器、加速度器等，共同的原理为感应肢体或躯干的运动或加速度改变，通过机械的位移从而产生相应电流信号，以计算相应能量消耗。计步器目前市面上主要有3D计步器、手表计步器及软件计步器，由于仪器小巧，续航时间长，佩戴方便，数据读取简洁明了，无论在临床还是科研方面，都有着广泛[26]的应用。例如，Mendoza等对慢性阻塞性肺病人群进行了一项随机对照试验，在正式实验开展之前，人群接受3个月个性化的运动支持指导项目，之后被随机分配到实验组或对照组当中，实验组人群佩戴计步器，鼓励他们在监测行走步数的同时，积极运动。而对照组仅接受相对应口头鼓励活动的建议，结果发现实验组人群运动情况较对照组更优，体现在每日行走步数更多、健康状况评分更高及严重不良反应发生率更低[27]等方面上。AkerbergA等对两种基于不同原理的计步器进行了精确度的分析，分别为基于弹簧悬挂杠杆臂及加速度原理，将它们分别置于六种不同步行环境中进行测量，发现他们在其中一类步行环境中能准确测量能量消耗，但均不能同时在六种步行环境中表现良好，因此这两款计步器测量的准确性有待进一步研究改善。而根据平时实际应用中，计步器存在部分不足之处，如不能准确记录体力活动的类型，部分动作的改变可能会被错误地记录为一次步行的发生，从而影响数据的准确性等。因此，如果想准确测量人群的日常体力活动水平，用计步器进行测量显然会严重低估活动水平。而另一款运动传感器——加速度器，得益于其精密的构件及先进的数据算法，与普通的计步器相比，其测量的精确度得到了极大的提升，它的原理则基于记录单轴方[28]向或多轴方向的加速度器变化，从而记录活动的持续时间、频率与强度。RaoPJ等对目前市面上常见的加速度器进行了汇总分析，介绍了如ActivPAL活动检测器，通过使用水凝胶层黏着在观察对象的大腿上，能记录其卧位、坐位、站位、行走的总的时间，记录步数以及净能量消耗估计值。同时通过与市面上几个不同的加速度器进行[29,30]对比研究，ActivPA的准确性及可靠性得以保证。另一款ActigraphGT3X+加速6 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究度器功能更加完善，除了能提供客观的体力活动数据，也能提供心率，环境光强度，[31]睡眠-觉醒监测数据等。A.Santos-Lozano等对此加速度器的效度进行了验证，他将利用加速度器内置的方程式运算得到的能量消耗量与间接热量测量法计算的值进行比较，发现两者在不同活动强度，不同年龄段人群间并无明显统计学差异。同样，Fitbit的功能与ActigraphGT3X+类似，但它的用户交互性更好，用户可以通过浏览机器屏幕，了解自身热量消耗，并与网站数据库进行关联以追踪他们活动进度。这款[32]加速度器的信度与效度均得到了作者有效的验证。综上所述，市面上主流的加速度器，由于其功能强大，便携，数据精确，而且价格适中，对体力活动的测量提供了极大的帮助，因此适合在不同人群之间进行研究，不同类型的加速度器也在逐步开发与验证当中。体力活动日记。该测量方法简单直接，需要被观察者记录一天或某个时间段内所有的体力活动，发生时间，并大致描述具体的强度，研究人员最后进行适当的运算，则能计算被观察者于研究周期内的活动水平与相应的能量消耗。虽然形式多样，操作易上手，费用低廉，但其弊端却十分明显，其中最主要的是对被观察者造成了极大的不便，因为该调查手段往往需要他们具有高度的配合性，无论是任何形式的体力活动，都需要被详细记录，因此由于操作的不便性，往往很多体力活动被忽略，从而影响数据的完整性；其次，由于个体的活动的类型较多，需要被观察者具有一定的文化水平才能准确记录相应活动类型、时间与强度，这使得活动日记的推广受到了很大的限制，例如小儿、不识字者等，则不适合使用该调查方法。体力活动问卷。与体力活动日记类似，但其形式与内容更加多样，可针对生活、工作、通勤、学习等各个方面，可利用常规的文字，也可以利用插图进行解说，能使被观察者更好地理解各个体力活动相对应的强度大小。但由于受回忆偏倚的影响，部分回忆内容可能与列举的内容有部分出入，且部分活动持续时间与实际情况不符。但无可否认的是，由于其形式新颖，可接受度较高，开发问卷成本较低，测量结果较为准确，目前国内外多项大型活动相关的研究也采用活动问卷体力水平进行测量，如在[33]美国开发与验证的认知行为体力活动问卷（CognitiveBehavioralPhysical[34]ActivityQuestionnaire）、如英国使用的2008年体力活动和久坐行为评估问卷（2008PhysicalActivityandSedentaryBehaviorAssessmentQuestionnaire）、[35]如越南专为青年开发的体力活动回忆问卷（VietnameseAdolescentPhysical[36]ActivityRecallQuestionnaire），如欧洲使用的健康采访调查-体力活动问卷（EuropeanHealthInterviewSurvey-PhysicalActivityQuestionnaire），如台[37]湾对肺癌生存患者使用的Godin休闲运动问卷（GodinLeisure-TimeExerciseQuestionnaire）等，各种各样体力活动问卷被广泛使用，促进了体力活动研究的深层次发展。综上所述，对体力活动水平进行测量的方法多种多样，但由于各自的优缺点的存7 广州中医药大学2018届硕士学位论文在，在进行临床、科研调查时，需充分考虑纳入人群的特征、拟开展调查的范围、科研经费的支持、研究周期设置、测量结果准确性等问题，选择最适合本次研究的测量方法，高效优质地对特定人群进行体力活动水平测量，提升研究结果的可信性及重复性。第三节体力活动问卷由此可见，体力活动问卷似乎更广泛适用于临床研究，它独特的自身优势是其他测量方法难以媲美的。然而，虽然在全球范围内存在各种各样、针对不同人群的体力活动问卷，但是在开展临床、科研调查时，某个问卷并不能直接在拟开展调查的人群中使用，因为不同的国家，甚至不同地区的文化水平、语言适应度、主流活动类型、种族习惯、地理条件、人种等存在差异，若生搬硬套地使用他人的问卷，即便该问卷拥有良好的信度、效度，也会对测量结果造成难以估计的影响，从而使得该研究结果的可信度大打折扣。因此，若我们打算使用一份国际通用、信度效度较好的体力活动问卷作为活动水平的测量方法时，需要对该问卷进行适当的内容修改及语言调适，在问卷整体架构不变的前提下，更好地适用于受试人群。同时，在临床广泛的实践应用之前，我们也需要对该份修改后的问卷进行信度、效度的检验，确保结果的正确性与稳定性，避免盲目使用统计效能较低的问卷。如由WHO开发并经过12个国家联合验[38]证的国际体力活动问卷（InternationalPhysicalActivityQuestionnaire，[39]IPAQ）与其后推出并经过验证的全球体力活动问卷（GlobalPhysical[40]ActivityQuestionnaire，GPAQ），如丹麦开发使用的体力活动总能量消耗问卷（TotalEnergyExpenditureQuestionnaire，TEEQ）等，均具有良好的信度与效度，并能有针对性地对特定人群进行测量研究。[41]在我国，针对体力活动问卷开展的研究呈逐渐递增的趋势，例如李新等对IPAQ的中文版进行了适当的修订，在验证了良好的信效度后，更好地对青年的特定群体进[42]行研究；同样，王婕等利用GPAQ在社区老年人群中开展调查，并验证了其良好的[43]信度效度。林烂芳等在泰州人群中分别对IPAQ中文简版及TEEQ中文版进行了信效度验证。对相关问卷进行信度与效度的研究，目的是更科学合理地在各队列使用，提高测量结果的准确性与科学性。通过对主流数据库的检索，发现在我国，针对CKD特定人群而利用相关体力活动[44]问卷进行活动水平的研究较少，刘茜等利用人类活动概况量表对维持性血液患者进行了体力活动的调查，结果发现该特定人群体力活动状况不理想，而年龄、性别、原发病、抑郁状态评分、文化程度、合并症、疲劳程度等对最大体力活动、日常体力活[45]动均会造成不同程度的影响；唐芳等利用TEEQ对维持性腹膜透析患者的步行情况进行调查,发现该人群体力活动水平较低。由此可见，为了更好地了解我国CKD人群体力活动水平情况，为临床上开展慢病管理，出具合适的运动处方提供依据，我们希8 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究望有更多的相关研究能够顺利开展。参考了由瑞典人修订的体力活动总能量消耗问卷TEEQ，因其内容新颖、直观，容易被研究对象接受，且其信度、效度良好，因此，我们以此为模板，并对其进行适当的改编，希望能开发出一份适宜在我国慢性肾脏病人群中使用，进行相关体力活动水平测量的问卷。[40]丹麦原版TEEQ。AADAHL,M等在2003年开发并验证最初的TEEQ。3名研究人[46]员从Ainsworth,B.E于1993年提出的体力活动概要中，挑选出600项特定体力活动，分别将上述体力活动按发生频率的高低进行排序，将非常普遍及非常不常见的活动类型排除后，剩下的111项常见活动交由医疗志愿者再次排序挑选。随后，将挑选出的42项活动类型，以邮件方式随机发送给2543名哥本哈根县居民，同时附上一份0-10分的尺度计，要求他们对各项活动类型根据“完全不费力”至“最费力”进行打分，最后挑选出那些在丹麦成人中众所周知的，且能较准确地评估活动强度的那些活动类型。最后，将所有活动按METs值的大小，分别插入9个逐渐递增的强度梯度中（A-I），分别为0.9、1、1.5、2、3、4、5、6以及≥6METs，在文字旁均有相应的具有代表性的插图范例，形象生动，其信度与效度也得以检验。[47]瑞典改编版TEEQ。Lagerros,YT等对丹麦原版TEEQ进行了改编。她将体力活动水平按能量消耗的阶梯层次，从低到高分为九个等级。与丹麦版TEEQ类似，同样为九个强度的活动水平分别配图，但图像更简单直观。为了得到与图像相符的、强度大致相等的体力活动，研究人员让志愿者们对应每个活动强度，尽可能地列举日常生活、工作、体育等活动类型，最后通过筛选，在每个图形后列举2-4个最具代表性的活动例子供参考。每个强度水平对应的值与丹麦版类似。而对于效度的检测，则使用了电话回访。[43]中国改编版TEEQ。林烂芳等以瑞典版TEEQ为基础，进行了中文版的翻译（TEEQ-C），并在相对应的位置添加了符合我国特色且强度相近的活动例子。能量消耗阶梯从低至高，作者保留了瑞典版的METs值，但在能量消耗最高一级的活动类型中，由于原始的METs值>6，这样的数值设置不易与其他测量工具的参数进行比对，因此作者决定将其METs值设置为8。这样一来，则能更方便地对问卷效度的大小进行评估。在随后的统计学分析结果也显示了该版TEEQ在泰州队列人群中具有良好的信度与效度，适合在泰州人群中广泛使用。第四节体力活动问卷信度与效度研究第二部分介绍了常见的测量体力活动的各种方法，不难看出，体力活动问卷由于自身独特的优势，使得其应用非常的广泛。在开发或修改一份既有的体力活动问卷后，我们并不能直接将其广泛应用于各类研究当中，因为对于这份问卷来说，信度与效度是它最重要的两个因素。即使原有版本的信度与效度曾得到有效的验证，但修改了其9 广州中医药大学2018届硕士学位论文中的内容，或者改变了研究对象，信度与效度可能就随之改变，可能对这部分人群就显得不适合了。信度，指测量结果的稳定性与一致性，而效度指测量结果的正确性。信度是效度的必要条件，信度低，其效度一定低，而一份良好的问卷则需要有好的信度与效度。信度研究。信度包括外在信度与内在信度两大类。举例来说，对于那些使用李克特态度法构建的量表，常用Cronbachα系数及折半信度作为内在信度检验的方法。而体力活动问卷与上述量表构建方法不同，则常使用再测信度法检验其外在信度。外在信度的意思为让同一批研究对象，对问卷进行第一次填写后，在间隔一定的时间段，再次测量同一份问卷。研究人员对两次填写的结果进行比对，利用统计学方法可以计算出的两份问卷一致性的程度。再测信度系数越高，说明研究对象对这份问卷是容易接受的，问题具有针对性，容易让人通过回忆而作答，回忆的内容清晰明了，从而减少回答的随机性。对于这个时间间隔的设定，不同学者有不同的意见，简而言之，若重复测量的时间过短，则观察对象可能由于受短期记忆的影响，使得再测信度系数偏高。而间隔的时间过长，则观察对象的日常体力活动可能变化太大，或受外界难以估量的因素影响，造成再测信度系数偏低。一般来说，间隔时间一般为一至两星期比较适中。效度研究。对效度的分类，常见的如内容效度（contentvalidity）、建构效度（constructvalidity）及效标关联效度（criterion-relatedvalidity）。内容效度指内容或条目的准确性，是否能有效代表所需要测量的内容，经常使用题目分布合理性来进行判断；建构效度指通过理论的指导对内容进行构建，最常使用因素分析法进行准确性的测量；而效标关联效度，即通过外在效标的确定，将结果与外在效标间关系的密切程度进行分析。外在效标即我们平时所谓的“标准”，“标准”的本身需要具有经验证的良好的信效度。在本次研究中，我们使用ActigraphGT3X+加速度器作为参考的标准，其准确性[48]已经被大量研究所验证，如AadlandE等对87名行动自由的成年人，分别在髋部两侧各佩戴了一个同款加速度器，使用Bland-Altman图进行混合模型回归分析，结[49]果发现佩戴时间越长，两侧数据一致性越明显。ZhuZ等对367名中国儿童及青年分别配戴该加速度器，通过不同强度的体能测试，同时与COSMEDK4b2肺功能仪结果进行比对，结果发现通过开发计算方程，可准确计算其能量消耗值。通过对相关文献进行综述分析，我们希望对我国南方地区为主的CKD人群，进行较为精准的体力活动水平的测量。纵观目前各种测量手段，并结合现有实际情况考虑，我们决定首先对TEEQ-C进行适当的改编，提高问卷的可接受度。同时，采用ActigraphGT3X+加速度器作为比对的标准。通过对问卷信度、效度的研究，希望能得出令人满意的结果，证明该改编版TEEQ适合南方CKD人群使用，为临床及科研相关体力活动研究提供重要的参考。10 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究同时，在中医方面，我们研究人员会进行规范而系统的培训，目的是在患者入组时，尽可能准确地根据四诊资料对患者进行辨证分型，减少人为的误差。通过辨证分型的确立以及体力活动水平的分层，我们可以将该证型与本人的体力活动水平高低进行相关性分析。若某种辨证分型的患者体力活动普遍偏低，我们可以更有针对性地对其进行运动宣教，以期提升日常体力活动水平；若某种辨证分型患者体力活动水平普遍偏高，可能提示体力活动量超过了最佳水平，对身体造成或多或少的影响，可能容易诱发异常心电活动，损伤肌肉关节，增加骨折风险，对体内水、电解质、酸碱平衡造成紊乱影响，甚至可能损伤肾功能，这就得不偿失了。对于此类患者，我们会建议根据实际情况，有针对性地控制其日常体力活动性质与活动量，减少不良事件的发生，根本目的是帮助他们保护肾功能，改善健康状态。11 广州中医药大学2018届硕士学位论文第二章临床研究第一节研究目的对TEEQ-C进行改编，经过信度与效度的检验，使之适用于南方地区的CKD人群，为相关体力活动研究提供参考。同时，探讨不同中医证型与体力活动水平高低的相关性，希望能更有针对性地对特定人群提供适宜的体力活动建议。第二节研究设计一、病例报告表（casereportform,CRF）（一）基线情况在CRF中，我们记录患者身份证号、联系方式、广东省中医院注册的诊疗卡号和（或）住院号，通过与本院数据库进行关联，保证数据录入的完整性与准确性，减少人为误差。另外，我们收集患者基线情况，包括性别、出生日期、民族、婚姻状况、工作状态、吸烟饮酒史、用药史、主观疲劳度、主观食欲、主观体力状况等。其中，我们定义年龄小于45岁为青年组，45至59岁为中年组，大于等于60岁为老年组。同时记录患者肾脏病病史，包括病程时间、血肌酐水平（μmol/L）、原发病诊断、肾脏病分期、病理学诊断等。另外，合并病如心血管、内分泌、呼吸道、风湿免疫等疾病，同样需要被详细记录。（二）TEEQ的修订[43]本次研究采用的TEEQ以林烂芳等在泰州人群队列中曾经使用，并经信度效度检验的中文版TEEQ（TEEQ-C）为基础。但考虑到部分体力活动类型，如铲雪等，可能在南方人群中（以珠三角为主）并不常见；并且随着时间的迁移，该人群生活方式较问卷开发时或许有了较大的改变。为了增加问卷的可接受度，更准确地帮助研究对象回忆规律生活的某一天内所有的体力活动类型，我们决定对原问卷内部分体[24]力活动例子进行修改，并对照Ainsworth,BE等2011年发表的体力活动概要，在确保MET值相当的基础上，增加部分常见活动类型。每一阶级的METs赋值，参考林[43]烂芳的具体设定，即睡眠或平躺为0.9METs，随后每级为1、1.5、2、3、4、5、6METs，而最高一级体力活动赋值为8METs。（三）体力活动能量计算TEEQ的平均每日总能量消耗量（METs）等于每一层次对应的METs值乘以该活动的持续时间（h）的乘积的总和。而根据转换公式，各级体力活动水平能量消耗量（METs）*持续时间（h）*体重（kg）=各级体力活动水平消耗总能量（kcal）。（四）基础体力状况水平测量我们的研究希望全面了解入组人群基础体力状况，因此在入组后，我们会测量研究对象的身高、体重、腰围等情况。同时，利用配备的握力计分别测量左右手的握力各三次，取平均值。另外，根据操作规程对研究对象进行六分钟步行测试，在操作前后分别测量其心率、血压、呼吸次数情况，以初步评估其心肺功能情况。12 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究二、ActigraphGT3X+加速度器设定在研究对象佩戴加速度器前，我们需要对其进行初始化，如输入患者基本信息，设置记录频率为30Hz，佩戴位置设置为右髋部。从入组第二天凌晨3点开始记录，一直到入组后第10天凌晨3点停止记录。这样设置的目的是，我们考虑到部分人群有早起的习惯，如果将开始记录的时候设置为早上6点或以后，部分人群的体力活动则不能被完整记录。同理，部分人群可能存在晚睡习惯，加速度器的自动停止时间则须延后。通过完整9天的记录，那么无论研究对象在什么时候入组，9天的研究周期均能将工作日及周末完整包含在内，减少工作日与非工作日的活动类型差异对结果的影响。另外，我们通过外置的腰带让研究对象将设备佩戴于右髋部，游泳、洗澡及夜间睡觉前摘下。同时，我们将使用自行设计的佩戴日志，帮助我们校对数据，增加数据的准确性。第三节研究方案一、研究对象2017年1月至2018年3月在广东省中医院大德路总院慢病管理门诊的定期随访的CKD患者。二、纳入标准（一）年龄超过18周岁；（二）根据KDOQI指南，诊断为CKD患者；1.CKD诊断标准根据2002年美国NKF-K/DOQI慢性肾脏病的临床实践指南中CKD的诊断及分期标准。慢性肾脏病定义为：肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能的异常(包括2病理、血液、尿液、影像学异常)或GFR<60m1/(min·1.73m)持续3个月以上。依2据GFR将CKD分为5期，GFR>90m1/(min·1.73m)为CKD1期；GFR60~89m1/22(min·1.73m)为CKD2期；GFR30~59ml/(min·1.73m)为CKD3期；GFR15~2922m1/(min·1.73m)为CKD4期；GFR<15ml/(min·1.73m)为CKD5期。2.中医证型诊断标准参照中华中医药学会肾病分会2006年制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分析及疗效评定》标准，分为以下证型：（1）脾肾气虚证：主症：腰膝酸软，倦怠乏力，浮肿难消，纳呆腹胀。次症：畏寒喜暖，夜尿清长，大便稀溏。舌：淡紫。脉：细涩，沉迟。（2）肝肾阴虚证：主症：腰膝腿软，头晕耳鸣，五心躁热，少气乏力。次症：口燥咽干，大便干结，尿少色黄，面色暗紫。舌：暗淡，或有瘀斑(点)。脉：沉细无力。（3）脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，脘冷喜热饮或泛吐清水，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄。次症：而色㿠白或黧黑，发脱齿摇，性功能减退明显，夜尿频多或小便13 广州中医药大学2018届硕士学位论文清长。舌：胖嫩有齿印。脉：沉细或沉弱。以上证型诊断需具备主症二项或主症一项，次症二项即可。（4）气阴两虚证诊断需具备脾肾气虚证和肝肾阴虚证主症各一项，或一证主症一项和另一证次症二项。阴虚可兼有血虚，如而黄无华，面色黧黑，舌体瘦小，脉细弱。（5）阴阳俱虚证在病程日久基础上具备神疲无力、纳差少尿、腰膝酸痛、面色无华、头晕目眩其中三项者即可诊断。（三）签署知情同意书者。三、排除标准（一）已行肾脏替代治疗（肾移植、血液透析、腹膜透析）或一年内计划行肾脏替代治疗患者；（二）妊娠、哺乳期或1年内计划妊娠者；（三）立即需要透析治疗；急性心肌梗死或急性脑血管意外；急性梗阻性肾病需要手术干预者；（四）合并有活动期恶性肿瘤，肝硬化失代偿期或造血系统等严重原发性疾病；（五）严重的心律失常、严重心力衰竭，NYHA分级Ⅲ级及以上者；（六）伴严重的精神疾病患者或由于其它原因不能配合调查及诊治者；（七）因其他原因不能进行体力活动者；（八）入组前1月内曾住院患者；（九）入组前2周内曾患感染。四、退出标准研究周期内，研究对象的病情或实际情况发生预期之外的变化，如出现以下情况：（一）出现急性心衰、心肌梗死等重大心血管疾病；（二）因病情加重，需要接受肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）；（三）不可预料的死亡等（四）因个人原因不愿继续进行研究。五、样本量估算[50]根据跨文化调试量表指南规定，当我们对外来引进的量表进行信度、效度评价时，研究纳入的样本量应为量表条目数的10倍。同时，我们需要考虑10%的失访率。结合本份TEEQ可以计算得出，样本量估算值约100人。六、质量控制本项研究的研究者均为广东省中医院肾内科的工作人员，在正式的研究开始前，我们将对CRF的填写、基础体力状况的测量、加速度器的设置、问卷引导方式等均制定统一的标准作业程序（StandardOperationProcedure，SOP），通过对研究者进行严格的培训，希望能最大程度减少结果的人为误差。而对于数据的录入，则对所有结14 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究果进行数字转换编码，由双人双录入并进行逻辑校对，确保数据正确性。七、统计分析（一）采用MicrosoftOfficeExcel2013及IBMSPSSStatistic17.0进行数据录入并建立相关数据库，进行数据统计分析。（二）计量资料根据是否正态分别采用均数±标准差或中位数（四分位间距）进行描述，计数资料采用构成比表示。（三）信度分析。利用再测信度法（test-retestreliability），计算组内相关系数(Intra-classCorrelationCoefficient,ICC)。计算不同亚组间ICC差异。（四）效度分析。以ActigraphGT3X+加速度器平均每日消耗能量值（kcal）为标准，以第一份TEEQ平均每日消耗总能量（kcal）作为参数，进行Pearson相关分析。计算不同亚组间Pearson相关系数。（五）中医证型相关性研究。对多组独立样本使用非参数检验。（六）双侧P值<0．05被认为具有统计学意义。八、研究路线图2017年1月至2018年3月于广东省中医院慢病门诊就诊患者入组后符合纳入、排除标准，并签署知情同意的患者87例不想继续参加最终纳入86例研究对象该研究，剔除1例CRF、TEEQ填写，体力状况测量分发加速度器14天后回收加速度器，填写第二次TEEQ录入并导出数据信度评价效度评价根据TEEQ两次结果，应用再测信度对比第一次量表测量结果和加速度器所测法计算ICC结果，计算Pearson相关系数15 广州中医药大学2018届硕士学位论文第四节研究结果本研究对象均为2017年1月至2018年3月于广东省中医院慢病管理门诊求诊CKD患者，符合纳入标准87例，1人因主观意愿不想继续参加本研究，需要对其剔除，最终纳入研究对象86例。一、一般社会人口学资料本研究一共纳入86名研究对象，在纳入人群中，男性占45.3%，平均年龄49.8±15.3岁，已婚状态为86%，本科及以上学历占27.9%，52.3%人群为全职或半职状态，19.8%人群有吸烟史，5.8%人群有饮酒史。而专科病方面，肾脏病史中位数6.5年，肌酐值中位数为100.0μmol/L,CKD分期方面，1/2/3/4/5期分别占23.3%、36%、19.8%、9.3%及11.6%；原发性方面，原发性肾小球肾炎占68.6%。合并病方面，48.8%患有高血压病，9.3%患有糖尿病。中医辨证分型方面，脾肾气虚占56.1%，肝肾阴虚占13.4%，脾肾阳虚占17.1%，气阴两虚占13.4%。其余情况详见表1。表1一般社会人口学资料N=86性别男39（45.3%）年龄（岁）49.8±15.3民族汉族85（98.8%）婚姻状况未婚10（11.6%）已婚74（86%）丧偶/离异2（2.4%）教育程度大专及以下62（72.1%）本科18（20.9%）研究生及以上6（7%）工作状态全职或半职45（52.3%）退休、下岗或待业39（45.4%）学生2（2.3%）职业（或退休前）公务员8（9.3%）专业技术人员（教师、医护、警察等）32（37.2%）工人或服务业31（36.1%）军人或学生2（2.3%）其他13（15.1%）付费方式自费14（16.3%）普通医保或公医72（83.7%）吸烟史（年）有17（19.8%）16 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究饮酒史（年）有5（5.8%）慢性肾脏病病史（年）6.5（3.0,12.3）慢性肾脏病分期120（23.3%）231（36%）317（19.8%）48（9.3%）510（11.6%）肌酐值（μmol/L）100.0（74.5,153.5）原发病诊断糖尿病性肾病5（5.8%）良性肾小动脉硬化7（8.1%）原发性肾小球肾炎59（68.6%）继发性肾小球疾病5（5.8%）多囊肾及梗阻性肾病6（7%）其他4（4.8%）肾脏病理诊断有27（31.4%）高血压病42（48.8%）糖尿病8（9.3%）其他心血管疾病8（9.3%）脑血管意外3（3.5%）中医主证脾肾气虚46（56.1%）肝肾阴虚11（13.4%）脾肾阳虚14（17.1%）气阴两虚11（13.4%）阴阳俱虚0二、基础体力状况研究结果显示，研究人群有效数据为85例。左侧握力中位数为26.4kg，右侧握力中位数为28.2kg；平均身高为162.2±7.3cm；体重中位数为58.2kg；平均BMI为222.3±3.4kg/m；平均腰围82.5±11.0cm；六分钟步行试验平均距离463.6±78.5m。试验前平均动脉压中位数为89.0mmHg，试验前心率中位数为78次/分，试验前呼吸频率中位数为18次/分。其余详见表2。17 广州中医药大学2018届硕士学位论文表2基础体力状况N=85均数/中位数标准差/四分位间距左侧平均握力（kg）26.422.5,32.6右侧平均握力（kg）28.223.8,34.8身高（cm）162.27.3体重（kg）58.252.0,66.62BMI（kg/m）22.33.4腰围（cm）82.511.0六分钟步行试验（m）463.678.5试验前平均动脉压（mmHg）89.082.2,96.3试验后平均动脉压（mmHg）92.385.0,100.2试验前心率（次/分）7869,86试验后心率（次/分）8374.5,92.5试验前呼吸频率（次/分）1818,18试验后呼吸频率（次/分）1919,20三、主观体适能评分研究结果显示，研究人群有效数据为83例。主观疲劳视觉类比量表(Visualanalogscale,VAS)得分中位数为5分；主观食欲VAS得分中位数为8分；主观体力程度VAS得分中位数为6分。详见表3。表3主观体适能评分有效例数中位数四分位间距主观疲劳程度8353,6主观食欲程度8387,9主观体力程度8365,7四、加速度器数据研究结果显示，研究人群有效数据为85例，每日消耗总热量中位数为1952.36kcal，静坐/平躺时间中位数为18.86h，轻度活动时间中位数为2.13h，中度活动时间中位数为0.50h，重度活动时间中位数为0.00h。其余详见表4。表4加速度器数据有效例数中位数四分位数每日消耗总热量（kcal）851952.361174.31,2769.54平均每小时METs851.071.04,1.11静坐/平躺时间（h）8518.8617.71,19.51轻度活动时间（h）852.131.70,2.59中度活动时间（h）850.500.30,0.74重度活动时间（h）850.000.00，0.00（一）年龄亚组1.年龄亚组能量消耗概况研究结果显示，青年亚组、中年亚组、老年亚组有效数据分别为36/22/27例，18 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究每日消耗总热量中位数分别为1492.35/2025.13/2065.08kcal。其余详见表5。2.年龄亚组能量消耗差异研究结果显示，χ值为0.319，P值0.852＞0.05，无统计学差异。详见表5。（二）性别亚组1.性别亚组能量消耗概况研究结果显示，男性亚组、女性亚组有效数据分别为38/47例，每日消耗总热量中位数分别为2435.99/1486.24kcal；其余详见表5。2.性别亚组能量消耗差异研究结果显示，Z值为10.696。P值为0.001＜0.05，具有统计学差异。详见表5。（三）CKD分期亚组能量消耗概况1.CKD分期亚组能量消耗研究结果显示，CKD1-5期患者有效数据分别为20/31/16/8/10例，1-5期每日能量消耗中位数分别为1524.65/2292.37/1418.02/1845.13/1125.64kcal，其余详见表5。2.CKD分期亚组能量消耗差异研究结果显示，χ值为11.396，P值为0.022＜0.05，具统计学差异。详见表5。表5各亚组能量消耗概况及差异中位数χ/ZP青年1492.35（1164.64，3468.62）年龄分层中年2025.13（1136.35，3463.17）0.3190.852老年2065.08（1293.35，2690.61）男性2435.99（1598.72,3808.22）性别10.6960.001女性1486．24（1086.93，2081.73）11524.65（1294.38,3602.07）22292.37（1763.99,3380.03）CKD分期31418.02（897.80,2084.62）11.3960.02241845.13（1051.10，3684.54）51125.64（840.12,2102.70）五、TEEQ信度研究结果显示，研究人群有效数据为83例，A-H活动类型的ICC分别为19 广州中医药大学2018届硕士学位论文0.733/0.619/0.829/0.679/0.590/0.730/0.841/0.337，P值均<0.05，具统计学差异。而I活动的ICC为0.300，P值为0.054>0.05。详见表6。表6TEEQ信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=83)A0.733（0.588,0.828）0.000B0.619（0.411,0.754）0.000C0.829（0.736,0.890）0.000D0.679（0.503,0.792）0.000E0.590（0.367,0.735）0.000F0.730（0.582,0.825）0.000G0.841（0.755,0.897）0.000H0.337（-0.025,0.571）0.032I0.300（-0.082,0.547）0.054（一）青年、中年、老年亚组信度1.青年组研究结果显示，青年亚组有效数据36例，A-I活动的ICC分别为0.836/0.620/0.832/0.448/0.279/0.505/0.091/0.075/-0.014，A/B/C/D/F活动的P值均＜0.05，有统计学意义；E/G/H/I活动的P值均＞0.05，无统计学意义。详见表7。表7青年亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=36)A0.836（0.678,0.916）0.000B0.620（0.255,0.806）0.003C0.832（0.670,0.914）0.000D0.448（-0.082,0.719）0.041E0.279（-0.414,0.632）0.169F0.505（0.029,0.748）0.020G0.091（-0.783,0.536）0.390H0.075（-0.814,0.528）0.409I-0.014（-0.989,0.483）0.5172.中年组研究结果显示，中年亚组有效数据为22例，A-I活动类型的ICC分别为0.762/0.677/0.802/0.701/0.635/0.753/0.927/0.972/0.491，其中活动A-H活动类型的P值均<0.05，具统计学意义；I活动类型的P值＞0.05，无统计学意义。详见表8。20 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究表8中年亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=22)A0.762（0.427，0.901）0.001B0.677（0.223,0.866）0.006C0.802（0.522,0.918）0.000D0.701（0.279,0.876）0.004E0.635（0.120,0.848）0.013F0.753（0.405,0.897）0.001G0.927（0.824,0.970）0.000H0.972（0.933，0.988）0.000I0.491（-0.226,0.789）0.0653.老年组研究结果显示，老年亚组有效数据为25例，A-I活动类型的ICC分别为0.654/0.513/0.269/0.759/0.713/0.918/0.536/0.424/0.680，A/B/D/E/F/G/I活动类型的P值均＜0.05，具统计学意义；C/H活动类型的P值均＞0.05，无统计学意义。详见表9。表9老年亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=25)A0.654（0.216，0.848）0.006B0.513（-0.105,0.785）0.042C0.269（-0.660,0.678）0.225D0.759（0.454,0.894）0.000E0.713（0.348,0.873）0.002F0.918（0.814,0.964）0.000G0.536（-0.053,0.796）0.033H0.424（-0.308，0.746）0.092I0.680（0.273,0.859）0.004（二）性别亚组信度1.男性组研究结果显示，男性亚组有效数据为38例，A-I活动类型的ICC分别为0.862/0.554/0.755/0.633/0.625/0.839/0.560/0.626/0.743，P值均＜0.05，具统计学意义。详见表10。21 广州中医药大学2018届硕士学位论文表10男性亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=38)A0.862（0.735，0.928）0.000B0.554（0.142,0.768）0.008C0.755（0.528,0.873）0.000D0.633（0.293,0.809）0.002E0.625（0.278,0.805）0.002F0.839（0.690,0.916）0.000G0.560（0.153,0.771）0.007H0.626（0.281，0.806）0.002I0.743（0.506,0.867）0.0002.女性组研究结果显示，女性亚组有效数据为45例，A-G活动类型的ICC分别为0.581/0.680/0.867/0.694/0.546/0.660/0.922，P值均＜0.05，具统计学意义；H、I活动类型的ICC分别为-0.011与-0.054，P值均＞0.05。详见表11。表11女性亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=45)A0.581（0.237，0.770）0.002B0.680（0.418,0.824）0.000C0.867（0.759,0.927）0.000D0.694（0.443,0.832）0.000E0.546（0.174,0.750）0.005F0.660（0.381,0.813）0.000G0.922（0.859,0.957）0.000H-0.011（-0.841，0.444）0.515I-0.054（-0.918,0.421）0.569（三）职业类型亚组信度1.在职及学生组研究结果显示，在职及学生亚组有效数据为47例，A-G活动类型的ICC分别为0.868/0.675/0.825/0.603/0.493/0.541/0.870，P值均＜0.05，具统计学意义；H、I活动类型的ICC分别为0.311与0.347，P值均＞0.05。详见表12。22 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究表12在职及学生亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=47)A0.868（0.763，0.927）0.000B0.675（0.417,0.819）0.000C0.825（0.685,0.902）0.000D0.603（0.286,0.779）0.001E0.493（0.089,0.717）0.012F0.541（0.176,0.744）0.005G0.870（0.766,0.927）0.000H0.311（-0.238，0.616）0.105I0.347（-0.173,0.636）0.0762.退休及无工作组研究结果显示，退休及无工作亚组有效数据为36例，A-I活动类型的ICC分别为0.584/0.526/0.375/0.711/0.530/0.869/0.298/0.450/0.123，其中A/B/D/E/F/H活动类型的P值均＜0.05，具统计学意义；C/G/I活动类型的P值均＞0.05。详见表13。表13退休及无工作亚组信度体力活动类型ICC95%可信区间显著性（双尾）(n=36)A0.584（0.184，0.788）0.006B0.526（0.071,0.758）0.015C0.375（-0.226,0.681）0.085D0.711（0.433,0.853）0.000E0.530（0.079,0.761）0.014F0.869（0.744,0.933）0.000G0.298（-0.377,0.642）0.150H0.450（-0.078，0.720）0.041I0.123（-0.720,0.553）0.350六、TEEQ效度研究结果显示，总体人群有效数据为85例，加速度器每日消耗能量（kcal）数据与TEEQ每日消耗能量（kcal）数据之间，两者Pearman相关系数为0.288，P值为0.007＜0.05，具统计学意义。详见表14。23 广州中医药大学2018届硕士学位论文表14TEEQ效度加速度器每日量表每日消耗消耗kcalkcal**加速度器每日消耗kcalPearsonCorrelation10.288Sig.(2-tailed)0.007N8585**量表每日消耗kcalPearsonCorrelation0.2881Sig.(2-tailed).007N8586**.Correlationissignificantatthe0.01level(2-tailed).（一）年龄亚组效度研究结果显示，青年亚组、中年亚组、老年亚组有效数据分别为36/22/27例，Pearson相关系数分别为0.306/0.467/0.071，P值分别为0.070/0.028/0.724。详见表15。（二）性别亚组效度研究结果显示，男性亚组、女性亚组有效数据分别为38/47例，Pearson相关系数分别为0.213/0.294，P值分别为0.199与0.045。详见表15。（三）CKD亚组效度研究结果显示，CKD1-5期亚组有效数据分别为20/31/17/8/10例，Pearson相关系数分别为0.443/0.229/0.023/0.387/-0.053，P值分别为0.051/0.216/0.932/0.343/0.885。详见表15。表15亚组TEEQ效度nPearsonCorrelationP青年360.3060.070年龄分层中年220.4670.028老年270.0710.724男性380.2130.199性别女性470.2940.0451200.4430.0512310.2290.216CKD分期3170.0230.932480.3870.343510-0.0530.885七、中医证型相关性研究研究结果显示，有效数据为82例，4个中医证型，分别为脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚的平均每日消耗能量（kcal）的平均秩分别为45.04/27.09/44.36/37.45，χ统计量为5.564，P值为0.135＞0.05。详见表16。24 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究表16中医证型亚组Kruskal-Wallis检验中医主证NMeanRankχP脾肾气虚4645.04肝肾阴虚1127.09加速度器每脾肾阳虚1444.365.5640.135日消耗kcal气阴两虚1137.45Total8225 广州中医药大学2018届硕士学位论文第五节讨论与分析一、研究设计我国的CKD发病率之高，知晓率之低让我们肾内科医务人员压力骤增。而对近年来相关文献进行研究，发现越来越多的学者开始关注CKD人群体力活动普遍缺乏的现况。国外对体力活动的研究历史悠久，方法成熟，相关的结论在公共卫生事业上发挥着积极的指导作用。对于CKD这类特定人群，国外具备完善的运动指导方案，他们希望增加这类患者日常体力活动水平，改善患者机体内环境状态，从而保护肾功能，改善病情。但由于我国对这部分特定人群的体力活动研究起步较晚，因此缺乏完善的运动指导处方，门诊难以系统地对其进行体力活动的评估，院外难以定期对他们进行随访。因此，我们迫切希望了解这类人群的基本体力活动水平，从而有针对性地对他们进行活动指导，减少临床干预的不确定性与随机性。在所有类似体力活动研究的起步阶段，都是准确地了解他们的日常活动水平情况。本次研究决定选取体力活动问卷作为研究手段，而我们当时在文献检索的时候，发现全球范围内流行着多种相关活动问卷，似乎都具有代表性。而罗列了常见的问卷后，研究小组决定在本次研究项目内选用这份瑞典修改版的TEEQ问卷。当时主要的考虑是这份问卷的形式新颖，图文并茂，填写问卷时间短，活动强度从低至高，分层明显。而它需要的是我们回忆过去最具代表性的一天去作答，从而减少临时作息紊乱的影响，通过对过去具有代表性的一天进行回忆，分别对不同活动强度花费的时间进行汇总填写。而国内，林烂芳等人则利用该瑞典版TEEQ，在进行中文翻译及适当修改后，对泰州人群进行了信度效度的研究。与本次研究使用的加速度器效度标准不同，他们使用体力活动日记。最终通过统计分析，得出该TEEQ-C具有良好的信度与效度。但我们考虑到，南方人与北方人，无论在工作、家庭，还是户外、通勤等方面，体力活动类型存在着较大的差异，问卷上罗列的部分体力活动，如铲雪等，可能对于南方人来说十分陌生。因此，我们研究小组决定对此进行适当的修改，希望其能在南方CKD人群中更合适地使用，这就是我们的设计初衷。另外，在CRF表设计的过程中，我们希望能充分了解患者的一般资料，因为对这部分特定的人群来说，体力活动的缺乏，所涉及的因素太多，往往超出我们的预期范围之内。因此，无论是他们的性别、年龄、费用支付方式、学历，还是他们的吸烟、饮酒史，还是他们肾脏病专科情况、合并病情况，都是我们需要考虑的内容，因此该CRF表内容丰富，但填写需要花费的时间则较长，患者可能会匆忙填写，部分问题的作答可能缺少思考的过程。但研究人员会对研究对象给予最大的帮助，在不干预回答内容的前提下，尽可能协助本CRF表的进行填写。除了对CRF表进行填写外，我们在入组当天，会对研究对象进行简单的体力状况测量，通过身高与体重测量，计算其BMI；测量他们的腰围，双手平均握力，同时会进行六分钟步行测试，评估其心肺功能状况。通过简单的评估，我们能对该人群26 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究的体力状况进行初步的了解。在最后的数据分析中，希望能得出一些新的发现。在我们的研究计划中，我们在入组的第一天让研究对象填写第一次的TEEQ，将加速度器的自动开启时间设置为次日凌晨的3:00a.m.。第10天凌晨，加速度器自动停止运作。在研究周期的第14天，患者返院并进行第二次的TEEQ填写。这个时间节点的设置，我们研究小组对此进行了多次的讨论并最终确定。考虑到不同类型的人群，有着不同的生活方式；即使是同一个研究个体，在一周内的生活方式同样会发生轻微的改变，如工作日与周末的差异。我们最根本的目的，是尽可能地对体力活动的水平完整地测量，部分人群存在早起习惯，部分人群存在晚睡习惯等都是我们需要考虑的因素。当然，在理想状态下，加速度器测量周期越长，偶然的生活节奏变化对总体结果的影响则会越少。但是，现实情况下并不允许我们设置过长的研究周期。一方面，由于加速度器电池容量有限制，当设置时间过长时，电池往往会耗尽，造成数据测量的失败或者数据的损坏；另一方面，我们需要考虑研究人群的依从性，当佩戴时间过长，他们往往会产生厌烦的情绪，可能会将加速度器置于一旁，一直等到规定的时间返还再进行归还，这样对测量结果就毫无意义了。按我们的研究周期计算，如果研究对象按我们的要求进行佩戴，我们就能得到9天的完整数据。这样设计的好处也是十分明显的，一来保证了工作日与周末的活动情况都能被记录下来，减少因遗忘而造成数据的缺失情况；二来研究对象对于这种佩戴时间的长度也是能接受的。在我们与他们的交流当中，并未出现佩戴了加速度器后严重影响生活、工作的情况。这个再测信度法对于时间的设置各有不同，2周的时间，既不长也不短，似乎比较适合。在最终的研究开始之前，我们研究小组内部会对各项指标的填写，TEEQ回答的引导，体力状况测量等，均制定相应的SOP，并严格执行。得益于该SOP的制定，各个研究员之间的语言、行为差异等均能最大程度地减少，从而保证了结果的准确性。以TEEQ为例，该问卷对于这部分特定人群来说是陌生的，他们之前并没有接触过类似的体力活动问卷。因此，研究员的引导性话语就显得尤其重要。二、一般社会人口学资料表1列举了纳入人群的社会人口学资料。从表中我们可以看出，年龄的均数为49.8岁，按照我国常见的年龄划分界限，该部分人群年龄在中年人范畴内。而由于过去教育资源尚不均衡，部分研究对象并不能很好地接受教育与培训，因此从表1可看出，大专及以下的比例远远比高学历的高。对于他们工作状态的调查，我们发现目前处于工作/学生状态与非工作状态，两者比例相近。而在工种方面，专业技术人员，包括教师、医护、警察，以及工人或服务业，两大范畴的人群占据的比例较高。我们在资料的收集中，由于部分患者病史久远，回忆困难，因此我们尽量协助其回忆原始的病史，有目的性地去引导其进行回忆。通过数据分析，他们平均肾脏病病史为6.5年，从侧面印证了CKD属于一类病史极其漫长的疾病。我们纳入的该27 广州中医药大学2018届硕士学位论文部分人群，均未接受肾脏替代治疗，因此我们会格外关注他们血肌酐的水平，同时根据eGFR-EPI公式计算CKD分期。当CKD进展至疾病的晚期时，临床上常可表现出周身浮肿，尿少，皮肤瘙痒，呕吐，纳差，精神疲倦等症状，可能这些这样对体力活动的进行造成了极大的影响，使他们不得不需要更多的休息时间，往往显得活动量缺乏。对于他们合并病的分析，约一半的患者患有高血压病，而对于高血压与CKD的研究得出，他们二者往往是相互影响的，因此发病率之高，往往提示我们需要注意患者的血压情况，减少心脑血管意外的突然发生。三、体力活动水平的反映我们对研究对象进行简单的体格检查，并随后进行基础体力状况测量。我们发2，现，纳入人群的BMI为22.3±3.4kg/m，根据我国BMI指数的划分，该人群属正常体重范围内。左右手的握力中位数分别为26.4/28.2kg。通过握力计的测试，最主要是了解他们上肢肌肉群的发达程度。根据正常成人握力评分标准，通过对性别与年龄的校正，普遍发现他们的握力偏低，提示上肢肌肉发达程度较弱,因此或许我们可以建议其加强上肢肌肉的锻炼，改善肌肉、血管状况。在正式开展六分钟步行测试前，我们会备有硝酸甘油、心痛定、葡萄糖溶液等药品，制定不良事件假设发生时的应对措施，在测试的前后会通过自动血压计了解他们的心率、血压情况，如有异常情况，则立即停止测试……一系列的措施目的是最大程度确保了研究对象安全，避免不良事件的发生。在正式的测试开展时，我们会根据操作规程对其进行讲解，确保每位研究对象充分了解测试的目的，而在自身体力情况允许的条件下，尽可能长距离地在测试场地往返步行。这样一来，我们便能更加准确地去了解其基础心肺功能。在所有研究结束后，我们并未发现测试相关的不良事件发生，而他们的平均步行距离为463.6m，提示即使身为CKD患者，他们对运动的耐受性、心肺功能尚可，运动的安全性也是能得以保证的。因此，同类的体力活动研究似乎可积极开展。另外，他们在研究周期内分别配戴了加速度器，但从结果可以看出，他们并没有严格按照既定的时间安排进行佩戴，部分患者可能会比预期佩戴少1-2天，但总体来说，如上文所说，这样的9天佩戴时间长度设置是较为合理的，基本上能包括整个星期的数据，包括工作日与周末，减少了日常生活、工作习惯改变的影响。从加速度器导出的数据，我们可以读取研究对象平均每天消耗的热量（kcal），平均每小时的METs值，在研究周期内静坐/平躺、轻、中、重度体力活动时间。数据显示，纳入人群每日消耗总热量中位数为1952.36kcal。根据WHO推荐运动推荐量，这样的活动水平相对偏低，因此需要我们有目的地去提高其活动水平，以达到指南的推荐量。另一方面，根据目前指南、共识推荐，肾脏病患者需根据各自的年龄、性别、基础代谢率等参数，制定适合他们能量摄入量，维持出入量的平衡，保持每日足够热量摄入，减少营养不良情况的发生。另外，我们能了解各个水平活动的占28 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究比，发现静坐/平躺的时间中位数为18.86h，轻度活动时间的中位数为2.13h，从中可以看出，纳入人群普遍体力活动水平偏低，绝大多数时间从事的是低水平活动，因此并不能达到世界卫生组织推荐的运动量，这样或许对自身的病情并不能起到积极的作用。进一步根据纳入人群的年龄、性别、CKD分期进行亚组分析。我们发现，青年组每日消耗能量中位数为1492.35kcal，中年组中位数为2025.13kcal，老年组中位数为2065.08。根据亚组非参数检验，可得出不同年龄层的能量消耗量无明显统计学差异。而对性别进行亚组分析，可发现男性与女性的能量消耗有明显的统计学差异。最后根据CKD分期进行亚组分析，结论是相似的，不同CKD分期，每日能量消耗量也具有明显的统计学差异。因此，不同的性别、不同的CKD分期，他们的体力活动量是具有明显差异的，但遗憾的是，因为研究周期的限制，导致纳入人群数量有限，不同年龄层体力活动能量消耗无明显差异，这结果是否有偏差尚需进一步去证实。因此我们希望有更多的类似体力活动研究，能更有针对性地对不同人群进行测量，得出可信度较高的结果，从而有针对性地对其开具适合他们的运动处方，减少临床的不确定性。四、信度分析利用两份TEEQ问卷，进行再测信度法的分析，计算组内相关系数。结果显示活动类型A-G的ICC系数均>0.5，P值均＜0.05，说明睡眠/平躺、坐位休闲、坐位工作、站立、普通行走、快走、骑自行车、照顾老人、搬运轻货物等活动类型，回答的稳定性较好。对于这些活动类型，研究对象执行的时间可能相对固定，因此容易回忆并进行计算，日常变化不大。而对于I类活动，ICC系数在0.3，P值为0.054，对于这些活动类型，稳定性一般，考虑可能是建筑、田间劳作、搬运重物、登楼梯、快速骑自行车等活动，每日变动较大，并不能每天固定重复发生有关。对于年龄亚组分析，可看出青年亚组对于体力活动类型A/B/C/D/F的ICC系数较高，P值均＜0.05，其余体力活动类型，即E/G/H/I的ICC偏低，我们考虑可能与纳入亚组的人群数量少，或者该人群对于重体力的活动，变化差异较大有关，而青年亚组在本次研究的分组标准为45周岁以下。这也与我们临床实际情况相符，绝大部分临床所见的患者年龄偏大，而年轻患者相对数量较少。况且，年轻患者临床症状相对不明显，病情较轻，无明显不适症状，部分人群可能会不注意定期体检，这也是导致知晓率过低的原因之一。希望以后能在相关研究中，尽可能的纳入相对年轻的患者，从而评估其信度情况。而对于中年亚组，信度情况似乎相对更好。活动类型A-H的ICC系数较高，P值均＜0.05，而I类型活动的P值＜0.05，说明A-H这些活动类型对于中年亚组人群来说，是容易回忆，两次填写差异较小。对于I类活动ICC系数较低，我们分析后认为，系数偏低的原因，可能是一方面纳入人群数量仅为22例，另一方面可能是这类活动类型，强度较大，日常发生重复性不高，仅为偶尔发生，因此就造成了相关系数偏低。而对于老年亚组，ICC系数普遍较高，29 广州中医药大学2018届硕士学位论文A/B/D/E/F/G/I类的ICC系数普遍在0.5以上，P值均小于0.05，这说明这份大部分问题十分适合在老年亚组人群中使用，信度较好。我们进一步进行了性别的亚组分析。发现男性亚组各类体力活动类型的ICC普遍较高，均在0.56以上，P值均＜0.05，这证明此份问题适合在男性CKD人群中使用，信度较好。男性人群日常普遍体力活动类型相对较丰富，而问卷的分层设置，可能会更有效地让男性人群进行体力活动类型的回忆。而对于女性亚组，A-G类活动ICC系数较高，P值均＜0.05。而对于H及I这两类最高体力活动类型来说，ICC系数低，P值均＞0.05，这说明问卷的大部分问题，对于女性人群来说是十分适合的，而最高水平的两项活动类型，对于女性来说，可能平时较少接触，即使接触，也不是长期发生，所以这就导致了信度偏低的原因。以后希望能更多地纳入女性人群，扩大样本量，如果ICC仍然相对偏低，我们或许可以考虑根据Ainsworth,BE在2011年发表的体力活动概要，适当对部分活动类型进行修改，以提高整份问卷在女性CKD人群中的信度。对于职业类型，我们同样进行了亚组分析。我们发现，在职及学生亚组，A-G类体力活动类型的ICC系数普遍在0.49以上，P值均＜0.05，而对于活动水平最高的两项体力活动H与I，ICC系数偏低，P值均＞0.05。说明大部分体力活动对于此类亚组人群是比较适合进行研究的，他们年龄相对偏小，学历相对较退休亚组高，对于活动类型的回忆，是较准确的。对于退休及无工作亚组进行信度分析，发现C、G、I这三类体力活动的ICC系数偏低，或许他们对于坐着工作，包括坐着打牌、打麻将、钓鱼、写字、搬运货物等活动，接受度较低，从而难以准确回忆相应强度的体力活动？这需要以后进一步的探索。五、效度分析分别利用第一份TEEQ计算的每日总能量消耗（kcal）与加速度器计算得到的每日总能量消耗（kcal）进行比对，发现Pearson相关系数为0.288，P值为0.007＜0.05，说明该份问卷的效度尚可，即计算的结果正确性可接受。但是由于前面提及的纳入人群数量十分有限，未来需要投入更多的人力物力在此基础上继续进行研究。当然，视具体情况进行更严谨的修改是十分必要的，我们期望得到一份效度更加高的问卷，在便在慢性肾脏病人群中广泛推广应用。与信度分析相似，我们同样对年龄、性别、CKD分期进行了亚组分析。结果显示，效度在不同亚组的Pearson系数均较低，而对于中年亚组、女性亚组，P值＜0.05，效度似乎尚可，其余亚组的P值均＞0.05，是否与不同亚组纳入人群数量偏少有关？其中的深层含义需要以后进一步探索。六、中医证型与体力活动水平相关性最后是关于中医证型的研究。在正式研究的初期，我们设想不同的中医证型，其所代表的人群拥有着不同水平的活动强度。正如脾肾气虚的人，临床常表现为神疲乏30 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究力，少气懒言，腹胀纳呆，腰膝酸软，这样的人的体力活动水平似乎较其他人偏低；再如肝肾阴虚的人，阴虚生内热，内热的人是否较其他人行为更容易躁动，更坐立不安，从而使日常体力活动水平更高？当然这些只是我们的猜想。因此，我们在研究周期内，会对患者进行尽可能准确的辨证分型。首先我们会参考他们的病历，其次会通过与他们的问诊，结合他们的舌脉，根据2006年制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分析及疗效评定》标准，为他们确定一个中医的主证。我们发现，在我们纳入的人群中，脾肾气虚的患者比例最高，而肝肾阴虚、脾肾阳虚及气阴两虚数量相近，而通过亚组的Kruskal-Wallis检验，我们发现各个中医证型的平均每日能量消耗（kcal）差异并无统计学差异，说明各个证型的人群体力活动水平相近，并未表现出明显的差异。这与我们的设想刚好矛盾，或许与纳入的病例数太少，辩证的准确性等因素有关。期待以后更多的中医相关研究参与其中。综上所述，该份TEEQ问卷A-G类活动拥有较好的信度。亚组分析提示问卷在中年亚组、男性亚组及在职/学生亚组表现更佳，即信度较好；而问卷的效度方面，结果尚可接受，中年亚组、女性亚组效度表现较好。最后中医证型方面，不同中医证型亚组人群体力活动水平相近，无明显差异。我们期待以后更多的相关研究得以进行，能准确、方便、简便地对我国慢性肾脏病人群的体力活动水平进行测量，为临床上开展运动处方提供重要参考。31 广州中医药大学2018届硕士学位论文结语本次的研究工具TEEQ，是以瑞典修改版为基础，以林烂芳等人翻译的中文版为重要参考，进行了重新修订，并通过信度、效度检验，结果较好，说明其适合我国南方CKD人群使用。这与我们的预期相符，但未来需要开展更多的相关体力活动，确保此份TEEQ具有良好的信度、效度，从而在大范围人群中使用，为体力活动水平的测量提供参考。32 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究参考文献[1]世界卫生组织.中国老龄化与健康国家评估报告[J].2016.[2]Global,regional,andnationalage-sexspecificall-causeandcause-specificmortalityfor240causesofdeath,1990-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013[J].Lancet,2015,385(9963):117-171.[3]BethesdaM.UnitedStatesRenalDataSystem.2017USRDSannualdatareport:EpidemiologyofkidneydiseaseintheUnitedStates[J].2017.[4]HillNR,FatobaST,OkeJL,etal.GlobalPrevalenceofChronicKidneyDisease-ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PLoSOne,2016,11(7):e158765.[5]ZhangL,WangF,WangL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.[6]ZelleDM,KlaassenG,vanAdrichemE,etal.Physicalinactivity:ariskfactorandtargetforinterventioninrenalcare[J].NatureReviewsNephrology,2017,13(3):152-168.[7]ElihimasJU,ElihimasHC,LemosVM,etal.Smokingasriskfactorforchronickidneydisease:systematicreview[J].JBrasNefrol,2014,36(4):519-528.[8]KandaE,MuneyukiT,SuwaK,etal.AlcoholandExerciseAffectDecliningKidneyFunctioninHealthyMalesRegardlessofObesity:AProspectiveCohortStudy[J].PLoSOne,2015,10(8):e134937.[9]McmahonEJ,BauerJD,HawleyCM,etal.ArandomizedtrialofdietarysodiumrestrictioninCKD[J].JAmSocNephrol,2013,24(12):2096-2103.[10]RazmariaAA.JAMAPATIENTPAGE.ChronicKidneyDisease[J].JAMA,2016,315(20):2248.[11]SallisJF,BullF,GutholdR,etal.ProgressinphysicalactivityovertheOlympicquadrennium[J].Lancet,2016,388(10051):1325-1336.[12]ChenowethD,LeutzingerJ.TheEconomicCostofPhysicalInactivityandExcessWeightinAmericanAdults[J].JPhysActHealth,2006,3(2):148-163.[13]GlobalRecommendationsonPhysicalActivityforHealth[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2010.[14]黄家晟，何嘉炜，彭苏元，等.慢性肾脏病患者的运动管理[J].临床肾脏病杂志,2017(06):324-328.[15]HowdenEJ,CoombesJS,StrandH,etal.ExercisetraininginCKD:efficacy,adherence,andsafety[J].AmJKidneyDis,2015,65(4):583-591.[16]O'HareAM,TawneyK,BacchettiP,etal.Decreasedsurvivalamongsedentarypatientsundergoingdialysis:resultsfromthedialysismorbidityandmortalitystudywave2[J].AmJKidneyDis,2003,41(2):447-454.[17]ZelleDM,CorpeleijnE,StolkRP,etal.Lowphysicalactivityandriskofcardiovascularandall-causemortalityinrenaltransplantrecipients[J].ClinJAmSocNephrol,2011,6(4):898-905.[18]GreenwoodSA,KoufakiP,MercerTH,etal.EffectofexercisetrainingonestimatedGFR,vascularhealth,andcardiorespiratoryfitnessinpatientswithCKD:apilotrandomizedcontrolledtrial[J].AmJKidneyDis,2015,65(3):425-434.[19]HeiweS,JacobsonSH.Exercisetrainingforadultswithchronickidneydisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2011(10):D3236.[20]UmpierreD,RibeiroPA,KramerCK,etal.Physicalactivityadviceonlyor33 广州中医药大学2018届硕士学位论文structuredexercisetrainingandassociationwithHbA1clevelsintype2diabetes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMA,2011,305(17):1790-1799.[21]WatsonEL,GreeningNJ,VianaJL,etal.ProgressiveResistanceExerciseTraininginCKD:AFeasibilityStudy[J].AmJKidneyDis,2015,66(2):249-257.[22]VianaJL,KosmadakisGC,WatsonEL,etal.Evidenceforanti-inflammatoryeffectsofexerciseinCKD[J].JAmSocNephrol,2014,25(9):2121-2130.[23]CaspersenCJ.Physicalactivityepidemiology:concepts,methods,andapplicationstoexercisescience[J].ExercSportSciRev,1989,17:423-473.[24]AinsworthBE,HaskellWL,HerrmannSD,etal.2011CompendiumofPhysicalActivities:asecondupdateofcodesandMETvalues[J].MedSciSportsExerc,2011,43(8):1575-1581.[25]李敬雯，任文君.大学生体力活动测量方法综述[J].体育世界(下旬刊),2014(01):15-16.[26]MendozaL,HortaP,EspinozaJ,etal.PedometerstoenhancephysicalactivityinCOPD:arandomisedcontrolledtrial[J].EurRespirJ,2015,45(2):347-354.[27]AkerbergA,SoderlundA,LindenM.Accuracyinpedometers:dependentonthetechnologyformeasurement?[J].StudHealthTechnolInform,2014,200:173-175.[28]RaoPJ,PhanK,MaharajMM,etal.Accelerometersforobjectiveevaluationofphysicalactivityfollowingspinesurgery[J].JClinNeurosci,2016,26:14-18.[29]GrantPM,DallPM,MitchellSL,etal.Activity-monitoraccuracyinmeasuringstepnumberandcadenceincommunity-dwellingolderadults[J].JAgingPhysAct,2008,16(2):201-214.[30]RyanCG,GrantPM,TigbeWW,etal.Thevalidityandreliabilityofanovelactivitymonitorasameasureofwalking[J].BrJSportsMed,2006,40(9):779-784.[31]Santos-LozanoA,Santin-MedeirosF,CardonG,etal.ActigraphGT3X:validationanddeterminationofphysicalactivityintensitycutpoints[J].IntJSportsMed,2013,34(11):975-982.[32]Montgomery-DownsHE,InsanaSP,BondJA.Movementtowardanovelactivitymonitoringdevice[J].SleepBreath,2012,16(3):913-917.[33]SchembreSM,DurandCP,BlissmerBJ,etal.DevelopmentandValidationoftheCognitiveBehavioralPhysicalActivityQuestionnaire[J].AmJHealthPromot,2015,30(1):58-65.[34]ScholesS,CoombsN,PedisicZ,etal.Age-andsex-specificcriterionvalidityofthehealthsurveyforEnglandPhysicalActivityandSedentaryBehaviorAssessmentQuestionnaireascomparedwithaccelerometry[J].AmJEpidemiol,2014,179(12):1493-1502.[35]HongTK,TrangNH,vanderPloegHP,etal.ValidityandreliabilityofaphysicalactivityquestionnaireforVietnameseadolescents[J].IntJBehavNutrPhysAct,2012,9:93.[36]BaumeisterSE,RicciC,KohlerS,etal.PhysicalactivitysurveillanceintheEuropeanUnion:reliabilityandvalidityoftheEuropeanHealthInterviewSurvey-PhysicalActivityQuestionnaire(EHIS-PAQ)[J].IntJBehavNutrPhysAct,2016,13:61.[37]LinYY,RauKM,LinCC.Longitudinalstudyontheimpactofphysicalactivityonthesymptomsoflungcancersurvivors[J].SupportCareCancer,2015,23(12):3545-3553.34 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究[38]CraigCL,MarshallAL,SjostromM,etal.Internationalphysicalactivityquestionnaire:12-countryreliabilityandvalidity[J].MedSciSportsExerc,2003,35(8):1381-1395.[39]BullFC,MaslinTS,ArmstrongT.Globalphysicalactivityquestionnaire(GPAQ):ninecountryreliabilityandvaliditystudy[J].JPhysActHealth,2009,6(6):790-804.[40]AadahlM,JorgensenT.Validationofanewself-reportinstrumentformeasuringphysicalactivity[J].MedSciSportsExerc,2003,35(7):1196-1202.[41]李新，王艳，李晓彤，等.青少年体力活动问卷(PAQ-A)中文版的修订及信效度研究[J].北京体育大学学报,2015(05):63-67.[42]王婕.国际体力活动问卷（细化版）在中老年人群中信效度评价研究[D].山西师范大学,2016.[43]林烂芳.回顾性体力活动问卷在泰州人群中的信度和效度研究[D].复旦大学,2011.[44]刘茜.维持性血液透析患者体力活动现状及影响因素的研究[D].北京协和医学院,2012.[45]唐芳.步行运动对腹膜透析患者容量状态影响的初步观察研究[D].广州中医药大学,2016.[46]AinsworthBE,HaskellWL,LeonAS,etal.Compendiumofphysicalactivities:classificationofenergycostsofhumanphysicalactivities[J].MedSciSportsExerc,1993,25(1):71-80.[47]LagerrosYT,LAMucci,BelloccoR,etal.ValidityandReliabilityofSelf-ReportedTotalEnergyExpenditureUsingaNovelInstrument[J].2006.[48]AadlandE,YlvisakerE.ReliabilityoftheActigraphGT3X+AccelerometerinAdultsunderFree-LivingConditions[J].PLoSOne,2015,10(8):e134606.[49]ZhuZ,ChenP,ZhuangJ.PredictingChinesechildrenandyouth'senergyexpenditureusingActiGraphaccelerometers:acalibrationandcross-validationstudy[J].ResQExercSport,2013,84Suppl2:S56-S63.[50]SousaVD,RojjanasriratW.Translation,adaptationandvalidationofinstrumentsorscalesforuseincross-culturalhealthcareresearch:aclearanduser-friendlyguideline[J].JEvalClinPract,2011,17(2):268-274.35 广州中医药大学2018届硕士学位论文附录附录1：CRF表纳入标准是否1.年龄超过18周岁□□2.根据KDOQI指南，诊断为CKD患者;□□3.签署知情同意书者□□若以上任何一个答案为“否”，此病例不能参加本项目排除标准是否1.已行肾脏替代治疗（肾移植、血液透析、腹膜透析）或一年内计划行肾脏替代治疗患□□者2.妊娠、哺乳期或1年内计划妊娠者□□3.立即需要透析治疗；急性心肌梗死或急性脑血管意外；急性梗阻性肾病需要手术者；□□4.合并有活动期恶性肿瘤，肝硬化失代偿期或造血系统等严重原发性疾病；□□5.严重的心律失常、严重心力衰竭，NYHA分级Ⅲ级及以上者；□□6.伴严重的精神疾病患者或由于其它原因不能配合调查及诊治者；□□7.因其他原因不能进行体力活动者；□□8.入组前2周内曾住院患者□□9.入组前2周内曾患感染。若以上任何一个答案为“是”，此病例不能参加本项目36 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究姓名：身份证号||||||||||||||||||||||||||||||||||||电话号码||||||||（区号）-||||||||||||||||手机号码||||||||||||||||||||||省中医门诊诊疗卡号||||||||||||||||省中医院住院号||||||||||||||1.基本情况1.1性别||(1.男2.女)1.2出生日期|||||年|||月|||日1.3民族||1-汉2-其它_______1.4婚姻状况||1_未婚2_已婚/同居3_离异/单身4_丧偶1.5教育程度||1_小学2_初中3_高中/中专4_大专5_本科6_研究生及以上1.6您的工作状态||1_全职2_半职3_退休4_离休5_下岗6_待业7_学生1.7您目前的职业(退休前)||1_公务员2_专业技术人员(教师、医护人员、警察等)3_工人4_农、林、牧、渔业从业者5_服务行业人员6_在校学生7_军人8_家务9_其他1.8付费方式||1_自费2_医保3_公医4_其他（请说明：）1.9是否能自我照顾||1_自我照顾2_配偶照顾3_子女照顾4_其他人照顾2.吸烟饮酒史2.1您曾经抽过烟吗？||(曾经在6个月期间内每1-3天至少抽过1支)1_是，目前还在抽2_曾经抽过，目前已戒烟3_从来没有吸烟2.1.1如果您吸烟，请说明您大概从哪年开始吸烟？||||||||年2.1.2吸烟情况||1_1～5支/天2_6～10支/天3_11～15支/天4_16～20支/天5_21支/天以上2.1.3如果已戒烟，请说明您大概从哪年戒烟？||||||||年2.2您曾经有过经常饮酒经历吗？||(曾经在6个月期间内每周至少有3天饮用50ml/1两酒)1_是，目前还有经常饮酒2_曾经经常饮酒，目前已戒3_从来没有经常饮酒2.2.1如果您经常饮酒，请说明您大概从哪年开始经常饮酒？||||||||年2.2.2如果您经常饮酒，您最常饮用的酒类是：||1_啤酒2_红酒3_白酒4_烈酒5黄酒6其他（请说明）：_____________________。37 广州中医药大学2018届硕士学位论文2.2.2平均一周每天饮酒量||1_50ml/天2_100-200ml/天3_200-1000ml/天4_1000ml以上/天2.2.3如果已戒酒，请说明您大概从哪年戒酒？||||||||年3.肾病简要病史(医生填写，实验室指标以最近3月内结果为准)3.1开始发现慢性肾脏病时间（尿蛋白或尿白蛋白或血肌酐升高）时间||||||||年||||月3.2最近一次血肌酐（SCR）__________umol/L3.3最近一次检测血肌酐时间||||||||年||||月||||日3.4最近一次尿白蛋白肌酐比（ACR）__________mg/mg3.5最近一次检测尿白蛋白肌酐时间：||||||||年||||月||||日3.6慢性肾脏病分期:||期3.7原发病诊断||1_糖尿病性肾病2_良性肾小动脉硬化3_原发性肾小球肾炎3.1_IgA肾病3.2_膜性肾病3.3_局灶节段硬化性肾小球肾炎3.4_微小病变3.5_其他慢性肾小球肾炎4_继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎等）4.1_狼疮性肾炎4.2_乙肝相关性肾炎4.3_ANCA相关性肾小球肾炎4.4_其他继发性肾小球疾病5_多囊肾6_梗阻性肾病7_肾小管间质性疾病8_肾病综合征9_不明原因3.8肾脏病理学诊断:||1_是0_否，请记录________________________38 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究4．合并症情况是否有高血压病？||1_是0_否如选“1”，何时发现高血压||||||||年||||月。是否有糖尿病？||1_是0_否，如选“1”，何时发现糖尿病？||||||||年||||月。是否有糖尿病相关并发症？||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□糖尿病性肾病□糖尿病性周围神经病变□糖尿病性眼病□其他备注：________________________________________________________________。是否有心血管疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□急性心肌梗死□充血性心力衰竭□冠状动脉粥样硬化性心脏病□外周血管疾病□其他备注：________________________________________________________________。是否有脑血管意外?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□出血性中风（脑出血）□缺血性中风（脑梗死、脑栓塞）□短暂性脑缺血□其他备注：________________________________________________________________。是否有慢性肺系疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□慢性支气管炎□慢性阻塞性肺病□支气管哮喘□支气管扩张□其他备注：________________________________________________________________。是否有风湿免疫疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□系统性红斑狼疮□硬皮病□类风湿性关节炎□血管炎□干燥综合征□其他备注：________________________________________________________________。是否有胃肠道疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□消化性溃疡□消化道出血□溃疡性结肠炎□慢性胃炎□其他备注：________________________________________________________________。是否有肝胆胰脾疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□乙型病毒性肝炎□丙型病毒性肝炎□肝硬化□肝功能异常□胆结石□胰腺炎□其他备注：________________________________________________________________。是否有内分泌疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□甲亢□甲减□多囊卵巢综合症□其他备注：________________________________________________________________。是否有肿瘤性疾病?||1_是0_否，如选“1”，请勾选：□肺系肿瘤□消化系统肿瘤□内分泌系统肿瘤□骨组织肿瘤□泌尿系肿瘤（含生殖系统相关肿瘤）□血液系统肿瘤□其他备注：________________________________________________________________。是否有过转移性肿瘤性疾病?||1_是0_否是否有骨骼肌肉疾病?||1_是0_否，如选“1”，请填写具体疾病名称：______________________________________________________。是否有血液系统疾病?||1_是0_否，如选“1”，请填写具体疾病名称：______________________________________________________。是否有过艾滋病？||1_是0_否是否有截瘫？||1_是0_否是否有痴呆？||1_是0_否39 广州中医药大学2018届硕士学位论文附录2：TEEQ活动类型一年当中，您平均每天花多长时间在如下的活动当中（以一天24小时划分）24:00小时分钟A睡眠|__||__||__||__|B坐着-听音乐、看电视、看报|__||__||__||__|纸、乘车、玩微信、读书（不需工作的状态下）C坐着-办公室工作、打电脑、|__||__||__||__|开会、打牌、打麻将、钓鱼、写字等D站立，走走停停、|__||__||__||__|整理床铺、熨烫衣物、烧饭洗碗、浇花、开小车、骑摩托等E逛街走路、超市购物|__||__||__||__|、遛狗、瑜伽、清洁打扫、汽车修理、买菜等F快走、骑自行车、|__||__||__||__|照顾老人、小孩、打太极、八段锦、广场舞等G搬运轻物（≤20斤）、屋外涂|__||__||__||__|刷房屋等H建筑工作、田间劳作、搬运重|__||__||__||__|物（>20斤）、铲挖、慢跑、健身等I比H水平登楼梯；朝楼上搬运（≥15|__||__||__||__|高斤）；快速骑自行车；快跑等40 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究附录3：VAS评分1在过去的七天里,您是否感觉疲倦，请通过下表描述您的疲倦程度以下直线从左至右，表示“无疲倦感”到“极度疲倦”不同状态的评分，请根据疲倦的情况在直线上圈选出您所认为的相应数字评分。如：（下列VAS表格评分方法同此。）VAS（VisualAnalogScale）评分012345678910无疲倦感极度疲倦自评疲倦得分：（测量人员填写）2在过去的七天里面，您的食欲如何？请通过下表描述您的食欲情况以下直线从左至右，表示“食欲极差”到“食欲佳”不同状态的评分，请根据食欲情况在直线上圈选出您所认为的相应数字评分。VAS（VisualAnalogScale）评分012345678910食欲极差食欲佳自评食欲评分：（测量人员填写）3与其他人相比，您觉得自己体力状况的如何？请通过下表描述您的体力状况以下直线从左至右，表示“体力极差”到“体力极好”不同状态的评分，请根据体力情况在直线上圈选出您所认为的相应数字评分。VAS（VisualAnalogScale）评分012345678910体力极差体力极好自评体力状况评分：（测量人员填写）41 广州中医药大学2018届硕士学位论文附录4：体力状况检查1身高||||||cm2体重||||kg3腰围||||cm4握力测试Handgrip第一次（左Left）：||||（右Right）：||||第二次（左Left）：||||（右Right）：||||第三次（左Left）：||||（右Right）：||||5.六分钟步行距离Sixminuteswalkingdistance时间心率呼吸血压BorgBorg（min）（次/分）（次/分）mmHg呼吸困难评分疲劳评分开始测试测试结束步行距离总距离：______次×30m＋______m=______m试验中患者出现的症状中途是否有暂停或停止：NorY备注其他：42 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究在校期间发表论文情况发表论文：[1]何嘉炜,林基伟,彭苏元,等.慢病管理在临床科研中的作用[J].世界科学技术-中医药现代化,2016,18(06):964-967.[2]黄家晟,何嘉炜,彭苏元,等.慢性肾脏病患者的运动管理[J].临床肾脏病杂志,2017,17(06):324-328.[3]刘枚芳,黄家晟,何嘉炜,等.海昆肾喜胶囊治疗慢性肾功能衰竭的Meta分析[J].中国药房,2017,28(27):3801-3804.43 广州中医药大学2018届硕士学位论文致谢不知不觉，三年的研究生学习生涯也将接近尾声。回首过去的三年里，我过得愉快而充实。借此机会，谨向在我的求学途中赠予无私帮助的所有师长、朋友，致以深深的谢意。没有你们一直以来的帮助与支持，我的求学路便不会如此精彩。首先，衷心感谢我的父母，我的家人，无论何时何地，均能给予我最大的支持，求学不易，但你们让我毫无后顾之忧，为我提供了一个温暖舒适的港湾。在迷茫的时候，能为我指明方向；在我取得成就的时候，能与我同喜。其次，感谢我的导师刘旭生教授，在我过去的三年研究生生涯中，给我树立了一个伟大的榜样，不仅在临床教学上，还是在科研探索上，均给予了我极大的帮助。我最怀念的日子是每周的跟诊学习，在临床上遇到各种各样的病例，您都能详细地向我讲解疾病的发生机制，临床特征以及中西医的治法。在潜移默化的学习中，您的学术思想深深地影响着我，但我深知自己的知识水平远远不足，需要以后坚持不懈的学习。您仁慈而平易近人，在日常的交流中毫无架子；但你也像一位严父，希望门下的学生都能成长成才，因此您总是给予我们最大的帮助。我们的求学路上，有各种进修、自我增值的机会，您总能为我们牵线搭桥，为我们提供最优质的学习平台。衷心向您表达我最诚挚的谢意。当然，感激广东省中医院大肾科的各位老师，正是你们的包容与教导，让我们正式从医学生的角色向住院医生转变。感谢卢富华主任、侯海晶老师、彭钰老师、许苑老师，你们总是能深入浅出地为我们讲解实用的临床知识，让我们深刻地记得每一次培训学习的内容，并学以致用。感谢胡晓璇医生、苏镜旭医生，手把手地教我接诊病人，学习规范的临床体格检查，学习肾科常用药物的使用方法，学习诊疗思路。感谢吴一帆副主任、张腊师姐，你们在日常紧张的工作中，抽空为我们进行科研的培训，认真备课，从统计学、临床研究的开展、循证病学等方面，用心地为我们进行讲解，让我们受益匪浅。感谢苏国彬师兄，一步一个脚印地带领我们从零开始进行临床科研，即使远在他国，总能在百忙之中抽空与我们定期对话，监督我们的进度，对我们的疑惑做出最详细的解释。感谢北京大学第一医院的吕继成教授对我的肯定，您为我提供了国内最优质的学习机会。我深知自己的知识水平还远远达不到您的要求，但我会兢兢业业，孜孜不倦地进行求知，求学，绝对不辜负您对我的期望。感谢香港中文大学蓝辉耀教授夫妇，为我无私地提供了学习基础实验的平台，受益匪浅。感谢我的伴侣彭苏元，求学路不易，但你一直以来不离不弃地陪伴在我的身边。当我感到迷茫、烦躁的时候，总是能支持与鼓励我，让我接触一个又一个未知的领域，让我变得更好、更加优秀。如果没有你，我想我一定会变得平庸。看见我们彼此变得更好，真是一件令人庆贺的事情。希望我们在以后能越来越好。44 总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度效度研究及中医证型相关性研究同时也要感谢我的同门黄家晟，在这三年来，你帮了我太多太多。你身上有太多的担子，但每当我遇到困难的时候，你都能为我伸出援手。我们一路以来互相扶持，互相激励对方，终于使这三年完满而充实。感谢黄贵锐，一起生活了三年，对我的生活起居照顾得无微不至。最后感谢我的同学，我的室友，感谢慢病门诊的所有人，对我怀着一颗最包容的心，感谢王怡琨师姐，感谢揭西娜师姐一直以来的帮助，再次感谢各位师兄师姐，师弟师妹，是你们让我的求学之路丰富而多彩。祝你们越来越好！45 统计学审核证明学号：２０１５７１０２０７０＿＿『；Ｉ广州中医药大学研究生学位论文统计学审核证明｜Ｉ兹有硕士研究生何嘉炜（导师刘旭生）的学位｜论文《总能量消耗问卷在慢性肾脏病人群中的信度与效度研｜｜究》中有关统计学方面的内容，经我部门审定合格，特此证明＾｜｜Ｉ！■理研Ｉ广州中医药大学临床究：所ｆ｜Ｉ负责人：分凑Ｉ＝〇－八年ＡＨＩ｜Ｌ———
