327例巨大卵巢肿瘤患者临床病例分析

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分类号：R737.31单位代码：10183研究生学号：2014734222密级：公开吉林大学硕士学位论文（专业学位）327例巨大卵巢肿瘤患者临床病例分析Clinicalanalysisof327casesofgiantovariantumor作者姓名：郑彩虹类别：临床医学硕士领域(方向)：妇产科学指导教师：文继红教授培养单位：白求恩第一医院2017年5月 327例巨大卵巢肿瘤患者临床病例分析Clinicalanalysisof327casesofgiantovariantumor作者姓名：郑彩虹领域(方向)：妇产科学指导教师：文继红教授类别：临床医学硕士答辩日期：2017年6月5日 未经本论７文作者的书面授权，依法收存和保管本论文书面版本、电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租、改编等有碍作者著作权的商业性使用（但纯学术性使用不在此限）。否则，应承担侵权的法律责任。吉林大学硕士学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容夕卜，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：＇曰期：年月曰么＾ 中文摘要目的：通过对巨大卵巢肿瘤的各项临床资料进行回顾性分析，了解巨大卵巢肿瘤临床表现、发病特点、病理类型及诊治方法，为巨大卵巢肿瘤的诊治提供指导意见。方法：收集2014年1月至2015年12月间吉林大学第一医院妇科收治的卵巢肿瘤最大切面直径大于10cm的患者327例，全部患者均行手术治疗，并行病理组织学检查，且有完整的临床资料。对其进行回顾性分析，一般资料和临床资料采用描述性统计（率、均数及标准差），计量资料的比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。结果：1、327例巨大卵巢肿瘤患者年龄9-83岁，平均年龄（44.54±16.75）岁，40岁以上患者206例，占总数的63.0%。2、327例巨大卵巢肿瘤患者的主要临床表现为腹痛、腹胀、触及腹部包块，部分患者通过体检或因其他疾病就诊而发现。3、327例巨大卵巢肿瘤患者中发生卵巢肿瘤扭转者33例，卵巢肿瘤破裂者6例，卵巢肿瘤扭转合并破裂者2例，巨大卵巢肿瘤扭转的发生率10.7%，41例并发症患者中因腹痛行急诊手术者24例。4、327例巨大卵巢肿瘤患者中良性肿瘤220例（占67.3％），恶性肿瘤77例（占23.5％），交界性肿瘤30例（占9.2％）。组织学来源：上皮性肿瘤215例（占65.7％），生殖细胞肿瘤61例（占18.7％），性索-间质肿瘤25例（占7.6％），继发性肿瘤5例（占I 1.5％），瘤样病变4例（占1.2%），病理类型不详者8例（占2.4%）。5、327例巨大卵巢肿瘤患者中良性肿瘤与恶性肿瘤平均年龄分布P<0.05有统计学差异。按照年龄20<岁、20-39岁、40-59岁、≥60岁进行分组，经统计学分析，不同性质卵巢肿瘤在各年龄段分布上，差异有统计学意义（P<0.05），四个年龄组中均以良性为主，主要发生于20-39岁组，恶性肿瘤及交界性肿瘤主要发生于40-59岁年龄组。6、四个年龄组中上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤占巨大卵巢肿瘤总数的92.1%，故主要对其进行统计学分析，上皮性肿瘤是其中最常见的病理类型，占71.4%（215/301），其中浆液性及粘液性肿瘤最常见，占73.5%（158/215）；其次为生殖细胞肿瘤，占20.3%（61/301），其中卵巢成熟性畸胎瘤最常见，占88.5%（54/61）；性索-间质肿瘤最少见，占8.3%（25/301），其中卵泡膜纤维瘤最常见，占68%（17/25）。不同组织学类型的巨大卵巢肿瘤在各年龄段分布上，差异有统计学意义（P<0.05）。四个年龄组中均以上皮性肿瘤为主，其中上皮性肿瘤主要发生于40-59岁年龄组，生殖细胞肿瘤主要发生于20-39岁年龄组，性索-间质肿瘤主要发生于≥60岁年龄组。7、327例巨大卵巢肿瘤患者中绝经患者143例，占43.7%，未绝经患者184例，占56.3%。经统计学分析，327例巨大卵巢肿瘤患者中恶性肿瘤发生率与绝经与否无相关性。巨大卵巢肿瘤患者绝经与否在卵巢肿瘤组织学类型分布上,P<0.05差异有统计学意义。8、327例巨大卵巢肿瘤患者中最大者上达横隔，下至盆底，两侧至腋后线。根据肿瘤最大直径可知，巨大卵巢肿瘤中直径在10-II 15cm之间的恶性肿瘤所占比例较高，占恶性肿瘤总发病例数的74.0%。9、327例巨大卵巢肿瘤患者的妊娠次数与巨大卵巢肿瘤的恶性病变发生率无统计学差异，分娩次数、流产与否与巨大卵巢恶性肿瘤发生率存在相关性，巨大卵巢肿瘤患者中有流产者较无流产者、分娩次数≥3次者较≤2者恶性肿瘤发生率低。10、327例巨大卵巢肿瘤患者中上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤及生殖细胞肿瘤占92.0%，故主要对其进行统计学分析，301例巨大卵巢肿瘤患者绝经与否在巨大卵巢肿瘤组织学类型分布上，差异有统计学意义（P<0.05）。11、不同年龄段的巨大卵巢患者在居住地区分布上，P＞0.05差异无统计学意义。12、327例巨大卵巢肿瘤中良性肿瘤主要以卵巢肿瘤剥除术为主，交界性及恶性肿瘤以全面分期及肿瘤减灭术为主。结论1、巨大卵巢肿瘤临床表现缺乏特异性，主要发生于40岁以上妇女，以良性肿瘤居多。2、巨大卵巢肿瘤组织学类型上以上皮性肿瘤为主，其次为生殖细胞肿瘤和性索-间质肿瘤。上皮性肿瘤发生率在40-59岁之间最高，生殖细胞肿瘤发生率在20-39岁之间最高，性索间质肿瘤发生率在60岁及以上最高。3、巨大卵巢肿瘤中恶性肿瘤发生率在40-59岁之间最高。4、巨大卵巢肿瘤大小与肿瘤的良恶性有一定的联系，直径大于10ｃｍ时卵巢肿瘤恶性比例升高。III 5、分娩次数、流产与否与巨大卵巢恶性肿瘤存在相关性，流产、分娩次数≥3次时巨大卵巢恶性肿瘤的发生率减少。关键词：巨大卵巢肿瘤，临床表现，病理类型，手术方式IV AbstractobjectiveThroughretrospectivelyanalyzedtheclinicaldataofthehugeovariantumor,tounderstandthecharacteristicsofthegiantovariantumorclinicalmanifestations,morbiditycharacteristics,pathologicalcharacteristicsanddiagnosisandtreatmentmethod,providingguidanceforlaterhugeofdiagnosisandtreatmentofovariantumor.MehtodsWeCollected327patientswithovariantumorswhosemaximumdiameterwas>10cmtreatedbygynaecologyofthefirsthospitalofJilinUniversityfromJanuary2014toDecember2015.Allpatientswereperformedsurgicaltreatment,histologicexamination,andwithcompleteclinicaldata.Retrospectiveanalysisit,thegeneraldataandclinicaldatausingdescriptivestatistics,meanandstandarddeviation(rate),thecomparisonofmeasurementdatausinganalysisofvariance,countdatacomparisonwithX2test,P<0.05canbegrantedashavingastatisticalsignificance.Result1、327patientsofgiantovariantumoraged9-83,theaverageage(44.54±16.75).Thereare206patientswhomorethan40years,accountingfor63.0%ofthetotal.2、Themajorclinicalmanifestationsof327patientswithgiantovariantumorisabdominalpain,ventosity,touchaabdominalmass,somepatientsfoundbyphysicalexaminationorbecauseofotherillnesses.3、327patientsofgiantovariantumorswithtorsionofovariantumor33cases,6casesofrupturedovariantumors,2casesoftorsionandruptureofovariantumor,theincidenceofgiantovariantumortorsionwas10.7%.inThereare24casesunderwentemergencysurgerybecauseV ofabdominalpainof41patientswithcomplicationsofgiantovariantumor.4、220casesofpatientswithbenigntumorofhugeovariantumorin327cases,accountingfor67.3%;77casesofmalignanttumors,accountingfor23.5%;30casesofborderlinetumor,accountingfor9.2%.Histologicaltype:215casesofepithelialtumors，accountingfor65.7%;61casesofgermcelltumor,accountingfor18.7%;25casesofsexcordstromaltumor,accountingfor7.6%;5casesofsecondarytumors,accountingfor1.5%;4casesoftumorlikelesions,accountingfor1.2%,8casesofpathologicaltypeisunknown,accountingfor2.4%.5、Theaverageagedistributionofbenigntumorsandmalignanttumorsin327patientswithgiantovariantumorswasstatisticallydifferent（P<0.05）.Accordingtotheage200.05）。12、Thebenigntumorsin327casesoflargeovariantumorsweremainlyovariantumorresection,andtheborderlineandmalignanttumorsweremainlydividedintotwostages.Conclusion1、Theclinicalmanifestationsofgiantovariantumorsarelackofspecificity,mainlyinwomenovertheageof40,andmostofthemarebenigntumor.2、Themainhistologicaltypesofgiantovariantumorsareepithelialtumors,followedbygermcelltumorsandsexcordstromaltumors。Theincidenceofepithelialtumorsisthehighestbetweentheagesof40-59years,andtheincidenceofgermcelltumorsisthehighestamongtheagesof20-39,theincidenceofsexrelatedstromaltumorsisthehighestamongthe60yearoldandover.3、Amongthelargeovariantumors,theincidenceofmalignanttumorsisthehighestbetweentheagesof40-59years.4、Thesizeofgiantovariantumorisrelatedtothebenignandmalignanttumor.Whenthediameterisgreaterthan10cm,themalignantproportionofovariantumorincreases.VIII 5、hugeovarianmalignanttumoriscorrelatedwiththetimesofchildbirth,abortionornot；theincidenceofabortion,birthmorethan3timesdecreasedthehugeovarianmalignanttumorrate.KeywordsHugeovariantumor,Clinicalmanifestation,Pathologicaltype,OperationmethodIX 英文缩略词表缩略语英文全称中文名称CTcomputedtomography电子计算机X射线断层扫描技术MRInuclearmagneticresonanceimaging核磁共振成像AFPAlpha-Fetoprotein甲胎蛋白CEACarcinoembryonicAntigen癌胚抗原HCGHumanChorionicGonadotropin人绒毛膜促性腺激素HE4humanepididymisprotein4人附睾蛋白4CA125cancerantigen125癌抗原125CA199cancerantigen199癌抗原199X 目录第1章绪论...........................................................................................11.1巨大卵巢肿瘤的定义..................................................................11.2巨大卵巢肿瘤的发病特点及临床表现.....................................21.3巨大卵巢肿瘤的诊断方法..........................................................21.3.1临床体征.................................................................................21.3.2辅助检查.................................................................................31.4巨大卵巢肿瘤的病理特点..........................................................41.5巨大卵巢肿瘤的治疗方法..........................................................41.6孕期巨大卵巢肿瘤......................................................................61.7无气腹腹腔镜治疗巨大卵巢肿瘤..............................................7第2章资料与方法.................................................................................92.1临床资料......................................................................................92.2研究方法......................................................................................92.3纳入标准......................................................................................92.4统计学方法..................................................................................9第3章结果...........................................................................................103.1327例巨大卵巢肿瘤患者的年龄分布....................................103.2327例巨大卵巢肿瘤患者的地区分布..................................103.3327例巨大卵巢肿瘤患者的临床表现情况............................113.4327例巨大卵巢肿瘤患者的并发症........................................113.5327例巨大卵巢肿瘤患者的病理情况....................................123.5.1327巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型与病理性质.........12XI 3.5.2327例不同性质的巨大卵巢肿瘤患者平均年龄分布情况.......................................................................................................133.5.3327例不同性质的巨大卵巢肿瘤患者在各年龄组的分布情况：...............................................................................................133.5.4301例不同组织学类型的巨大卵巢肿瘤患者在各年龄组的分布情况...................................................................................143.5.5327例巨大卵巢肿瘤患者不同年龄组具体病理类型分布情况...............................................................................................153.6327例巨大卵巢肿瘤患者的病理类型与绝经与否..............163.6.1327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与绝经情况........163.6.2301例巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型与绝经情况....163.7327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与肿瘤大小的关系...173.8327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与妊娠次数、分娩次数及流产与否的关系..............................................................................183.9327例巨大卵巢肿瘤患者不同年龄段的地区分布情况........183.10327例巨大卵巢肿瘤患者的手术方式..................................19第4章讨论.........................................................................................204.1巨大卵巢肿瘤的临床表现........................................................204.2巨大卵巢肿瘤患者病理情况....................................................204.3巨大卵巢肿瘤患者的病理类型与年龄分布...........................214.4巨大卵巢肿瘤患者的病理类型与绝经与否...........................224.5巨大卵巢肿瘤患者肿瘤大小与肿瘤性质...............................234.6巨大卵巢肿瘤的地区分布情况................................................234.7巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与妊娠次数、分娩次数、流产关系......................................................................................................23XII 4.8巨大卵巢肿瘤的治疗..................................................................24第5章结论.........................................................................................25参考文献...................................................................................................26作者简介及在学期间所得的科研成果...................................................32致谢........................................................................................................33XIII 第1章绪论第1章绪论卵巢肿瘤为妇科常见疾病，卵巢也是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，主要原因是卵巢组织成分复杂，因其病变位于盆腔深部，没有明显临床表现，缺乏早期特异性诊断方法，近年来其发病率出现增高趋势，研究[1-2]发现人工流产史是发生卵巢恶性肿瘤的危险因素。由于其发病年龄不同、组织学类型不同及生物学行为差异较大[3]，故卵巢肿瘤的治疗原则及预后不同，巨大卵巢肿瘤也不例外。卵巢肿瘤如早期不被发现或生长迅速而成长为巨大卵巢肿瘤，可见于各个年龄阶段。因此，加强对巨大卵巢肿瘤临床特征及发病特点的认识，能够帮助临床医生对巨大卵巢肿瘤进行更好的诊治。1.1巨大卵巢肿瘤的定义目前对于巨大卵巢肿瘤没有统一的界定标准。大多数学者通过评估腹腔镜治疗巨大卵巢肿瘤的风险，把大于10cm的卵巢肿瘤界定为巨大卵巢肿瘤。ShiotaM[4]等人研究发现当卵巢肿瘤大于10cm时腹腔镜组肿瘤术中破裂率明显高于开腹组，而两组小于10cm的卵巢肿瘤差异无统计学意义，因此考虑大于10cm的卵巢肿瘤应用腹腔镜手术治疗时风险性增加，故其将巨大卵巢肿瘤界定为大于10cm。SoyiLim[5]等人及徐晓辉等[6]人的研究亦采用10cm为巨大卵巢肿瘤的标准。而既往卵巢肿瘤直径≥12cm时被认为是腹腔镜手术的禁忌症，故张巧玉[7]等人的研究采用的标准是卵巢肿瘤直径≥12cm。也有人把巨大卵巢瘤定义为达到脐水平[8]，但脐水平存在个体差异，肿瘤具体大小难以界定。随着对卵巢肿瘤的不断认识，以及不断提高的腹腔镜技术，巨大卵巢肿瘤的界定标准也在不断变化。1 第1章绪论1.2巨大卵巢肿瘤的发病特点及临床表现巨大卵巢肿瘤主要因为早期无明显临床症状或生长迅速而发生，可见于各个年龄段。研究发现，卵巢肿瘤的发生与月经来潮有关，其发病率随着月经来潮不断增加。在儿童期卵巢尚未发育，卵巢肿瘤的发病率很低，而青春期人体处于生长发育阶段，身体生长速度快，卵巢也开始发育并逐渐成熟，在此期间卵巢生长活跃易发生变异。由于卵巢肿瘤位于盆腔深部，早期缺乏典型临床表现，导致卵巢肿瘤生长巨大误认为肥胖所致而不自知。虽然绝经后妇女卵巢逐渐萎缩，但并没有完全失去分泌功能，在致癌因子的刺激下，也较易发生卵巢肿瘤，而且恶性肿瘤较常见[9]。绝经后妇女往往不重视妇科检查，加上腹壁脂肪较厚、腹部松软，结果肿瘤生长巨大而未发现[17]。因卵巢肿瘤巨大充满盆、腹腔，可出现腹痛、腹胀、腹部包块等非特异性症状，也可出现尿频、便秘等压迫症状。研究发现巨大卵巢瘤中恶性肿瘤的发生率较高，可能与恶性肿瘤生长迅速易形成巨大肿瘤有关。若为恶性肿瘤还会出现腰痛或下肢痛等浸润周围组织或压迫神经的临床表现。恶性肿瘤晚期可出现恶病质征象，如消瘦、严重贫血等[11]。总之，巨大卵巢肿瘤的临床表现主要为腹痛、腹胀、触及腹部包块、不规则阴道流血等，部分患者因体检或因其他疾病就诊而发现。因肿瘤巨大易发生破裂或扭转，而出现腹痛加重或发热等症状。1.3巨大卵巢肿瘤的诊断方法1.3.1临床体征妇科检查常用双合诊和三合诊，因肿瘤巨大常超出盆腔，多数可于腹部扪及肿块，而妇科检查也可触及子宫一侧或双侧包块，良2 第1章绪论性肿瘤多为边界清、表面光滑、活动度良好的囊性肿块；恶性肿瘤多为边界不清、表面凹凸不平、活动度差的实性或囊实性肿块，腹部叩诊呈实音，无移动性浊音，常伴有腹水，肿瘤晚期有时还可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大淋巴结[11]。比较特殊的临床体征是麦格综合征，即巨大卵巢肿瘤患者伴有胸腹水的存在。麦格综合征多见于40～60岁卵巢实性肿瘤者，如卵巢纤维瘤、Brenner瘤、卵泡膜瘤及颗粒细胞瘤等非特异性间质肿瘤及性腺间质肿瘤等，但也可见于卵巢上皮性肿瘤（尤其是间质可发生黄素化的粘液性肿瘤、宫内膜样肿瘤、移行细胞肿瘤等）、卵巢生殖细胞肿瘤及转移性卵巢肿瘤等[12]。1.3.2辅助检查目前临床上主要将妇科超声、CT或MRI及血清肿瘤标志物等作为巨大卵巢肿瘤诊断的常用方法。因B超具有方便、经济、无创、廉价等优势，成为妇科常规检查方法，对巨大卵巢肿瘤的检出率达100%。但B超很难判断肿瘤的性质及与周围组织的关系，可应用CT、MRI同时结合妇科检查提高准确性，因CT及MRI价格昂贵、且不方便而无法作为常规检查手段。临床上常用的辅助检查还有血清肿瘤标志物的测定，其具有一定的特异性，虽然目前还没有某种肿瘤特异性的对应某一肿瘤标志物，但各种类型卵巢肿瘤具有相对特异的肿瘤标志物用于卵巢恶性肿瘤的诊断和病情监测。常用的肿瘤标志物有血清CA125、CEA、AFP、CA199等。目前，已经广泛应用于卵巢上皮性恶性肿瘤的诊断肿瘤标志物是血清CA125，但它不仅在卵巢癌中表达，亦在子宫内膜异位症、炎症、盆腔结核等许多妇科良性疾病中表达，使得它诊断卵巢癌的特异度及灵敏度受到影响，继之血清HE4凭借其高度特异性逐渐成为卵巢3 第1章绪论癌诊断的肿瘤标志物；AFP、HCG是卵巢恶性生殖细胞肿瘤诊断常用的肿瘤标志物检测。总之，通过详细询问病史、认真查体，并结合女性肿瘤标志物、妇科彩超，盆腹腔CT或MRI等辅助检查，对于巨大卵巢肿瘤的诊断不难。1.4巨大卵巢肿瘤的病理特点巨大卵巢肿瘤与常见的卵巢肿瘤一样，既有良恶性之分，又有组织学分类。巨大卵巢肿瘤中恶性肿瘤所占比例较既往[35]报道的卵巢肿瘤中恶性肿瘤所占比例高。既往研究亦发现卵巢肿瘤直径与肿瘤的良恶性有一定的联系，卵巢肿瘤直径超过10cm时恶性肿瘤发［13-15］生率升高。不同年龄段巨大卵巢肿瘤的组织学类型分布亦不同，上皮性肿瘤在各个年龄段所占比例均较高。巨大卵巢肿瘤中青春期以上皮性肿瘤及生殖细胞肿瘤多见，随着年龄增长，上皮性肿瘤及性索-间质性肿瘤比例增加，生殖细胞肿瘤减少。陈雪梅[16]文献亦报道，青春期未婚女性巨大卵巢肿瘤主要病理类型是卵巢上皮性肿瘤和生殖细胞性肿瘤。林素云[17]等人报道，绝经后巨大卵巢肿瘤的常见病理类型是上皮性卵巢肿瘤，且绝经后上皮性卵巢肿瘤发病率比绝经前有所升高，而生殖细胞肿瘤有所下降，同时该研究发现巨大卵巢肿瘤恶性病变发生率并未随年龄升高及肿块增大而明显升高。吴震溟等[18]研究发现绝经后妇女较易发生巨大卵巢肿瘤，且恶变率较高。1.5巨大卵巢肿瘤的治疗方法巨大卵巢肿瘤一旦被确诊均应行手术治疗，手术是目前治疗良性巨大卵巢肿瘤的最有效方法,同时也是当前治疗恶性肿瘤有效的方［19-20］法之一。腹腔镜手术已经成为治疗卵巢良性肿瘤的首选方法，4 第1章绪论因其具有创伤小、出血少、恢复快等优点。应用腹腔镜治疗巨大卵巢肿瘤时，不仅手术穿刺困难、操作空间小、视野暴露困难，还有［21-22］囊肿破裂、囊液外溢、化学性腹膜炎等风险，故以往巨大卵巢肿瘤被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜操作技术的提高以及腹腔镜设备的改进，使得巨大卵巢肿瘤应用腹腔镜治疗成为可能。尽管有学者报道应用腹腔镜手术治疗早期卵巢癌是安全合理的，但我们还是倾向于开腹手术治疗[23]。但最新的研究表明，应用腹腔镜手术与开腹手术治疗早期、低危的卵巢癌患者,其5年生存率相似，这为未来应用腹腔镜治疗卵巢癌奠定了理论基础，同时结束了多年来腹腔镜不适合行卵巢癌手术的争论[24]。GHEZZI[25]等人也认为：对于早期卵巢癌分期手术治疗，腹腔镜与传统的开腹手术一样安全有效。但目前大多数认为不宜应用腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤，需中转开腹行全面分期手术或肿瘤减灭术。无论是行卵巢瘤剥除还是附件切除，切除后组织均送术中快速病理检查，同时应行术后石蜡病理检查。根据术中或术后病理结果决定具体术式及术后治疗方法。其中对于良性巨大卵巢肿瘤既往以附件切除为主，因行卵巢瘤剥除易发生卵巢残余综合征，且保留部分卵巢手术难度大。随着医务工作者对卵巢功能的深入研究，近年来认为对有生育要求或45岁以下患者手术方式以囊肿剥除术为主，为了减少剥除囊肿过程中尽量保持囊肿的完整性，酌情剪除过多的卵巢皮质，避免残留囊壁组织，以防复发。若患者年龄＞45岁或无生育要求或为卵巢瘤蒂扭转可行一侧附件切除术[6]。因肿瘤巨大术中易破裂、易损伤邻近脏器，如考虑无法完整切除，为防止肿瘤破裂污染腹腔或扩散，可先行肿瘤穿刺放液术，同时为了减少出血，尽量选择肿瘤壁薄，无血管的区域为穿刺点，在剥离过程中遇到血管出血在最大程度保5 第1章绪论留卵巢功能的基础上行双极电凝止血。如病理回报为恶性，原则上应行全面分期手术。但应综合考虑，并遵循个体化行彻底的肿瘤细胞减灭术。目前对于未生育的卵巢恶性肿瘤多数学者不主张行根治手术，认为不管期别如何，如未侵及子宫及对侧卵巢均可行保留生育功能的手术[26]。可以给予术中浸润化疗，术后给予静脉化疗。而对于绝经后患者，应结合患者年龄、身体状况及肿瘤性质、分期尽最大可能切除病灶。1.6孕期巨大卵巢肿瘤孕期发生卵巢囊肿的概率是2%。孕早期发现的卵巢囊肿大多数是功能性卵巢囊肿，到孕中期可以自发性消失。因孕期82–94%的卵巢肿瘤能自发性消失，故≤6cm卵巢肿瘤建议期待治疗。如孕期随访至12-16周以上卵巢瘤仍维持在5cm以上需行手术治疗，而维持在5cm以下，但持续存在并有实性部分者也应行手术治疗[27]。众多研究已经报道对具有明确适应症的妊娠早、中期患者应用腹腔镜手术治疗是安全的，腹腔镜行卵巢囊肿剥除术也是可行的，采用静脉诱导后气管插管对孕妇和胎儿是安全的，没有发现孕妇血氧、胎心率及婴幼儿生长发育异常[28]。虽然目前应用腹腔镜治疗妊娠期巨大卵巢瘤的报道较少，但肿瘤大并不是孕期腹腔镜手术的绝对禁忌症，但应该掌握手术指征，对可疑恶性肿瘤者不应行腹腔镜手术。妊娠早期行手术治疗流产风险性较高，而妊娠12～16周左右时子宫的敏感性降低，对于没有恶性倾向的巨大肿瘤可此时行腹腔手术治疗。孕期巨大卵巢肿瘤同样具有扭转、破裂导致卵巢坏死、腹腔内出血及感染等急腹症风险，一旦发生需及时手术治疗。孕期应用腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、术后疼痛小等优点。手术切口根据卵巢肿瘤大小及宫底的位置选择，囊肿的穿刺点及囊液外溢处6 第1章绪论理等的处理同常规腹腔镜囊肿剥除。因电切、电凝产生的电辐射、热传导等对胎儿的生长发育可能产生影响，故术中尽量采用剪刀锐性分离、缝扎止血[27]。另外，术中以免诱发宫缩引起流产，应尽量避免触及子宫。1.7无气腹腹腔镜治疗巨大卵巢肿瘤气腹腹腔镜常规应用CO2气体，因其无色、无味，但其在血液中溶解度高，可导致机体高碳酸血症、酸中毒及皮下气肿等。另外，气腹可造成膈肌上移，使胸腔受压迫，增加气道压，使肺顺应性下降，从而造成心肺功能障碍。而无气腹腹腔镜使用特制的腹壁牵引器牵引腹壁，代替CO2暴露盆腹腔空间而进行手术操作，避免了气腹对心肺功能及机体的影响，对于孕妇、老年人、心肺功能异常者特别适用，从而扩大了腹腔镜的适用范围。无气腹腹腔镜可通过下腹部切口将囊肿拉至体外应用普通外科手术器械行操作。对于巨大卵巢肿瘤，可以经下腹部切口在直视下穿刺肿瘤，插入吸引器吸净液体缩小肿物体积，从而扩大手术视野，然后结扎破口，牵拉囊壁至腹腔外进一步处理，这样避免了囊液外漏。腹腔外直视下使用常规器械操作比气腹腹腔镜下操作简单，手术时间缩短，并且可以直视下通过缝合剥离后的创面止血，避免了气腹腹腔镜下电凝操作，对卵巢功能具有一定的保护作用，对于年轻及有生育要求的患者有利。另外，因手术过程中器械进出腹腔镜，可能出现漏气及气压不足，耽误手术操作，延长手术时间。而无气腹腹腔镜手术过程中器械可自由进出腹腔，明显缩短了手术的时间。随着无气腹腹腔镜技术的使用及不断推广，其逐渐成为腹腔镜发展的趋势之一。综上所述，对于妇科彩超、CT及MRI等辅助检查提示巨大卵巢肿瘤的患者应警惕恶性肿瘤的可能性，一经发现应手术治疗。对7 第1章绪论于巨大卵巢肿瘤治疗，术前应严格评估，对于考虑良性肿瘤的患者，并具有良好的手术技巧情况下，可应用腹腔镜治疗，从而发挥其切口美观、恢复快、创伤小、病人痛苦少、手术效果好等优点，同时具有诊断和治疗的特点。对于恶性肿瘤，应结合患者病情、年龄、病理情况等选择合适的手术方式。8 第2章资料与方法第2章资料与方法2.1临床资料收集我院2014年1月至2015年12月间妇科收治的巨大卵巢肿瘤患者327例，全部患者均行手术治疗，并送病理组织检查。2.2研究方法通过吉林大学第一医院的病例调阅系统，查阅327例巨大卵巢肿瘤患者的病例资料，统计患者的年龄、临床表现、急诊与否、绝经与否、孕产史、肿瘤最大直径、病理类型、居住地、手术方式、并发症等。2.3纳入标准将卵巢肿瘤最大切面直径大于10cm的列入研究对象，卵巢肿瘤的大小根据术前妇科彩超或CT检查结果、经术中所见或术后病理证实。所有病例均有完整的临床病例资料。2.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行分析。一般资料和临床资料采用描述性统计（率、均数及标准差），计量资料的比较采用方差分析，计数资料比较采用X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。9 第3章结果第3章结果3.1327例巨大卵巢肿瘤患者的年龄分布327例巨大卵巢肿瘤中年龄9-83岁。按照年龄20<岁、20-39岁、40-59岁、≥60岁进行分组，其中20<岁组23例（占7.0%），20-39岁组98例（占30%），40-59岁组136例（占41.6%），≥60岁组70例（占21.4%）。40岁以上共206例（占总数的63.0%）。详见图3.1。图3.1327例巨大卵巢肿瘤患者年龄段分布情况3.2327例巨大卵巢肿瘤患者的地区分布327例巨大卵巢肿瘤患者中，156例为农村患者，占47.7%；171例为城市患者，占52.3%。详见图3.2。图3.2327例巨大卵巢肿瘤患者地区分布10 第3章结果3.3327例巨大卵巢肿瘤患者的临床表现情况327例巨大卵巢肿瘤患者的主要临床表现为腹痛、腹胀、触及腹部包块，部分患者通过体检或因其他疾病就诊而发现。其中151例表现为腹胀或腹痛（占46.2%），69例表现为触及腹部包块患者（占21.1%），61例通过体检发现（占18.7%），46例表现为不规则阴道流血及其他（占14.1%）。不同性质的巨大卵巢肿瘤患者常见的临床表现均为腹痛、腹胀；良性肿瘤及交界性肿瘤主要通过体检发现，而恶性肿瘤则表现为触及腹部包块。其他患者则表现为不规则阴道流血、月经改变、尿频便秘等其他症状（见图3.3）。图3.3327例不同性质的巨大卵巢肿瘤患者的临床表现3.4327例巨大卵巢肿瘤患者的并发症327例巨大卵巢肿瘤患者中有33例发生卵巢肿瘤扭转，6例发生卵巢肿瘤破裂，2例发生卵巢肿瘤扭转合并破裂，巨大卵巢肿瘤扭转的发生率为10.7%。其中上皮性肿瘤25例，生殖细胞肿瘤6例，性索-间质性肿瘤2例，卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤1例，因卵巢肿瘤扭转坏死病理组织学类型不详7例；其中2例11 第3章结果为绝经后患者，1例为儿童。41例并发症患者中因腹痛行急诊手术者24例。3.5327例巨大卵巢肿瘤患者的病理情况3.5.1327巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型与病理性质327例巨大卵巢肿瘤患者中良性肿瘤220例，占67.3％；恶性肿瘤77例，占23.5％；交界性肿瘤30例，占9.2％。组织学来源：上皮性肿瘤215例，占65.7％；生殖细胞肿瘤61例，占18.7％；性索-间质肿瘤25例，占7.6％；继发性肿瘤5例，占1.5％；瘤样病变4例，占1.2%，病理类型不详者8例，占2.4%。220例巨大卵巢良性肿瘤中130例为上皮性肿瘤，占59.1%；生殖细胞肿瘤55例，占25.6%；性索-间质肿瘤17例，占7.9%；瘤样病变4例，占1.9%，因卵巢肿瘤扭转坏死病理类型不详7例，占2.1%。77例巨大卵巢恶性肿瘤中55例为上皮性肿瘤，占71.4%；8例为性索-间质性肿瘤，占10.4%；6例为生殖细胞肿瘤，占7.8%；5例为继发性肿瘤，占6.5%；交界性肿瘤30例。（见表3.1）。表3.1327例巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型与病理性质病理类型良性交界性恶性合计例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）上皮性肿瘤13039.8309.25516.821565.7性索-间质肿瘤175.20082.4257.6生殖细胞肿瘤5516.80061.86118.7继发性肿瘤000051.5351.5瘤样病变41.2000041.2其他72.10020.692.8病理类型不详72.10010.382.4合计22067.3309.27723.5327100注：其他指含有两种组织类型者。12 第3章结果3.5.2327例不同性质的巨大卵巢肿瘤患者平均年龄分布情况327例巨大卵巢肿瘤患者平均年龄（44.54±16.75），其中220例为良性肿瘤平均年龄（42.89±18.02）岁，30例为交界性肿瘤平均年龄（45.43±13.74）岁，77例为恶性肿瘤平均年龄（48.90±13.00）岁。327例巨大卵巢肿瘤患者中良性肿瘤患者与恶性肿瘤患者在平均年龄分布上，P<0.05差异有统计学意义，良性肿瘤患者与交界性肿瘤患者在平均年龄分布上，P＞0.05无统计学差异，交界性肿瘤患者与恶性肿瘤患者在平均年龄分布上，P＞0.05无统计学差异。表明巨大卵巢肿瘤中恶性肿瘤发病平均年龄比良性肿瘤发病平均年龄大（见表3.2）。表3.2327例不同性质巨大卵巢肿瘤患者的平均年龄病理性质例数年龄（y）Mean±SD95%CI良性※22042.89±18.0240.50-45.28交界性3045.43±13.7440.30-50.56恶性※7748.90±13.0045.94-51.89※p=0.0073.5.3327例不同性质的巨大卵巢肿瘤患者在各年龄组的分布情况：按照年龄<20岁、20-39岁、40-59岁、≥60岁进行分组，四个年龄组中均以良性为主，共220例，占总体的67.3%；其次为恶性肿瘤，占总体的23.5%，交界性肿瘤最少，占总体的9.2%。其中良性肿瘤主要发生于20-39岁组（占35.5%），恶性肿瘤主要发生于40-59岁年龄组（占63.6%），交界性肿瘤主要发生于40-59岁年龄组（占56.7%）；而<20岁组不同性质的卵巢肿瘤发病率均最低。经统计学分析，不同性质卵巢肿瘤在各年龄段分布上（P=0.000），13 第3章结果P<0.05差异有统计学意义，其中良性肿瘤和恶性肿瘤在各年龄段分布（P=0.000），P<0.05差异有统计学意义；而良性肿瘤和交界性肿瘤、交界性肿瘤和恶性肿瘤在各年龄段分布上（P=0.207），P>0.05差异无统计学意义。表明巨大卵巢肿瘤中良性肿瘤和恶性肿瘤在年龄段分布上存在差异性（见表3.3）。表3.3327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与各年龄组分布情况＜20岁20-39岁40-59岁≥60岁合计病理性质例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）良性肿瘤206.17823.97021.45215.922067.3交界性肿瘤10.392.8175.230.9309.2恶性肿瘤20.6113.44915.0154.67723.5合计237.09830.013641.67021.43271003.5.4301例不同组织学类型的巨大卵巢肿瘤患者在各年龄组的分布情况按照年龄<20岁、20-39岁、40-59岁、≥60岁进行分组，四个年龄组中上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤共301例，占总数的92.05%，故主要对其进行统计分析。其中最常见的病理类型是上皮性肿瘤（占71.4%），其次为生殖细胞肿瘤（占20.3%），性索-间质性肿瘤最少见。四个年龄组中均以上皮性肿瘤为主，其中上皮性肿瘤在40-59岁年龄组所占比例最大（占46.0%）；生殖细胞肿瘤在20-39岁年龄组所占比例最大（占55.7%）；性索-间质肿瘤在≥60岁年龄组所占比例最大（占48%）。经统计学分析，不同组织学类型的巨大卵巢肿瘤在各年龄段分布上（P=0.000），P<0.05差异有统计学意义。（详见表3.4）14 第3章结果表3.4301例不同年龄组巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型分布＜20岁20-3940-59≥60岁合计病理分型例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）上皮性肿瘤155.05217.39932.94916.321571.4性索间质肿瘤20.751.762.0124.0258.3生殖细胞性肿瘤51.73411.3165.362.06120.3合计227.39130.212140.26722.33011003.5.5327例巨大卵巢肿瘤患者不同年龄组具体病理类型分布情况327例巨大卵巢肿瘤中最常见的组织学类型为上皮性肿瘤，其中浆液性及粘液性肿瘤最常见，占73.5%（158/215）；其次为生殖细胞肿瘤，其中卵巢成熟性畸胎瘤最常见，占（54/61），再次性索-间质肿瘤，其中卵泡膜纤维瘤最常见，占68%（17/25）。按照年龄<20岁、20-39岁、40-59岁、≥60岁进行分组，<20岁年龄组中20例为良性肿瘤，1例为交界性肿瘤，2例为恶性肿瘤，其中良性肿瘤以粘液性囊腺瘤为主，占50%（10/20），其次为成熟性畸胎瘤，占25.0%（5/20），交界性肿瘤1例，为浆液性囊腺瘤，恶性肿瘤2例均为性索-间质肿瘤；20-39岁年龄组中78例为良性肿瘤，9例为交界性肿瘤，11例为恶性肿瘤，其中良性肿瘤以成熟性畸胎瘤为主，占39.7%（31/78），其次为子宫内膜异位囊肿，占28.2%（22/78），交界性肿瘤以浆液性囊腺瘤为主，占66.7%（6/9），恶性肿瘤以转移性肿瘤为主，占27.3%（3/11）；40-49岁年龄组中70例为良性肿瘤，17例为交界性肿瘤，49例为恶性肿瘤，其中良性肿瘤以粘液性囊腺瘤为主，占27.1%（19/70），其次为成熟性畸胎瘤，占18.6%（13/70），交界性肿瘤以粘液性囊腺瘤为主，占70.6%（12/17），恶性肿瘤以透明细胞癌为主，占14.3%（7/49）；15 第3章结果≥60岁年龄组中52例为良性肿瘤，3例为交界性肿瘤，15例为恶性肿瘤，其中良性以粘液性囊腺瘤为主，占32.7%（17/52），交界性肿瘤3例均为粘液性囊腺瘤，恶性肿瘤主要为浆液性囊腺癌，占40%（6/15）。3.6327例巨大卵巢肿瘤患者的病理类型与绝经与否3.6.1327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与绝经情况327例巨大卵巢肿瘤患者中绝经者143例，占43.7%，未绝经患者184例，占56.3%。经统计学分析，327例巨大卵巢肿瘤患者中恶性肿瘤发生率与绝经与否无相关性。如表3.5所示。表3.5327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与绝经情况良性肿瘤交界性肿瘤恶性肿瘤组别例数例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）绝经1439264.31510.53625.2未绝经18412869.6158.24122.3合计32722067.3309.27723.5P=0.5793.6.2301例巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型与绝经情况327例巨大卵巢肿瘤患者中上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤及生殖细胞肿瘤患者301例，占总数的92.0%，故主要对其进行统计学分析，301例巨大卵巢肿瘤患者绝经与否在卵巢肿瘤组织学类型分布上,P<0.05有统计学差异。其中绝经患者134例，占44.5%；未绝经患者167例，占55.5%。两者均以上皮性肿瘤为主，其中生殖细胞肿瘤主要发生于未绝经患者，而性索-间质肿瘤主要发生于绝经患者。如表3.6所示。16 第3章结果表3.6327例巨大卵巢肿瘤患者的组织学类型与绝经情况上皮性肿瘤性索-间质肿瘤生殖细胞性肿瘤组别例数例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）绝经*13410074.61611.91813.4未绝经*16711568.995.44325.7合计30121571.4258.36120.3*P=0.0083.7327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与肿瘤大小的关系327例巨大卵巢肿瘤患者中最大者上达横隔，下至盆底，两侧至腋后线。其中220例为良性肿瘤，平均直径（144.02±51.15）mm，30例为交界性肿瘤，平均直径（136.33±35.26）mm，77例为恶性肿瘤，平均直径（140.16±49.30）mm，两两之间平均直径大小差异无统计学意义。表3.7所示，根据肿瘤最大直径可知，巨大卵巢肿瘤中直径在10-15cm之间的恶性肿瘤所占比例较高，占恶性肿瘤总发病例数的74.03%。表3.7327例巨大卵巢肿瘤的病理性质与肿瘤直径良性肿瘤交界性肿瘤恶性肿瘤组别例数例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）10-15cm23515647.70226.735717.4315-20cm624112.5472.14144.28>20cm30237.0310.3061.83合计32722067.29309.177723.5517 第3章结果3.8327例巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与妊娠次数、分娩次数及流产与否的关系因交界性肿瘤属于低度恶性肿瘤，故把交界性肿瘤归为恶性肿瘤组。本资料以国内外研究资料为依据[47-49]，将327例巨大卵巢肿瘤患者以妊娠次数2次、分娩次数2次、流产与否为界进行分析得出结论：妊娠次数与巨大卵巢肿瘤的恶性病变发生率无统计学差异，而分娩次数、流产与否与巨大卵巢肿瘤的恶性病变发生率有统计学差异（表3.8）。巨大卵巢肿瘤中流产者较无流产者、分娩次数≥3次者较≤2者恶性肿瘤发病率低。流产降低卵巢恶性肿瘤发生的风险，而妊娠期卵巢长期无排卵可成为卵巢恶性肿瘤的保护性因素。表3.8巨大卵巢肿瘤与患者妊娠、分娩、流产情况肿瘤性质恶性肿瘤所合计统计值良性肿瘤（例）恶性肿瘤（例）占比例(%)妊娠次数2≤21366520132.3χ=0.035≥3844212633.3P＞0.05分娩次数2≤21839828134.9χ=4.209≥33794619.6P<0.05流产是否2是1324818026.7χ=6.668否885914740.1P<0.053.9327例巨大卵巢肿瘤患者不同年龄段的地区分布情况按照年龄20<岁、20-39岁、40-59岁、≥60岁进行分组，327例巨大卵巢肿瘤患者中，40岁之前以城镇患者居多，占57.0%，而18 第3章结果40岁以后以农村患者居多，占57.8%。经统计学分析，不同年龄段的巨大卵巢患者在居住地区分布上，p＞0.05差异无统计学意义。如表3.9所示。表3.9327例巨大卵巢肿瘤患者不同年龄段的地区分布情况＜20岁20-3940-59≥60岁合计病理分例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）例数比例（%）型城镇1252.25758.25943.4284015647.7农村1147.84141.87756.6426017152.3合计23100.098100.0136100.070100.0327100.03.10327例巨大卵巢肿瘤患者的手术方式327例巨大卵巢肿瘤中220例为良性肿瘤，其中98例行患侧卵巢肿瘤剥除术，38例行患侧附件切除术，18例行双侧附件切除术，4例行全子宫及患侧附件切除术，61例行全子宫及双侧附件切除术，其中一例巨大卵巢粘液性囊腺瘤，行全子宫、双附件切除术，阑尾切除术，大网膜切除术。交界性肿瘤30例，其中4例行患侧卵巢囊肿剥除，5例行患侧附件切除术，2例行双侧附件切除术，1例行全子宫及双侧附件切除术，15例行全面分期手术，3例行肿瘤减灭术。恶性肿瘤77例，其中5例行患侧卵巢囊肿剥除术，患侧附件切除术5例，3例行双侧附件切除术，全子宫及双侧附件切除术2例，全面分期手术32例，肿瘤减灭术30例。327例巨大卵巢肿瘤中行腹腔镜手术者27例，均在腹腔镜下完成，其余均行开腹手术。19 第4章讨论第4章讨论4.1巨大卵巢肿瘤的临床表现卵巢肿瘤发病机制不清楚，因卵巢病变位于盆腔深部，没有明显临床表现，缺乏早期特异性诊断方法。研究发现，随着月经来潮，卵巢肿瘤的发病率逐渐增加，但并未随月经的消失而消失。卵巢在接受外界因子刺激后，如不能抵抗致癌因子刺激则较易导致恶性肿瘤发生。巨大卵巢肿瘤主要因为早期无明显临床症状或生长迅速而发生，可见于各个年龄段，多见于40-60岁妇女，可能因这部分妇女不重视妇科检查，再加上腹部较软、腹壁脂肪较厚，导致肿瘤生长巨大而不自知。本文61例患者无明显临床症状，于常规妇科检查时偶然发现，余266例患者有临床症状后而就诊，主要症状有腹痛、腹胀、触及腹部包块等，缺乏特异性，部分患者表现为不规则阴道流血、月经改变、尿频、便秘等临床症状，还有部分患者因发热等其他临床症状就诊而发现。由于巨大卵巢肿瘤无特异性临床表现，常见的并发症有卵巢瘤蒂扭转和卵巢肿瘤破裂，因此40岁及以上妇女应定期行妇科检查。文献报道卵巢肿瘤中约10%并发蒂扭[30]转，典型症状是突发下剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。本文35例患者并发卵巢肿瘤扭转，发病率为10.7%，与文献报道相符，巨大卵巢肿瘤未增加卵巢肿瘤扭转的发生率。4.2巨大卵巢肿瘤患者病理情况巨大卵巢肿瘤中主要为良性肿瘤，其次为恶性肿瘤，交界性肿瘤所占比例最少。本文327例巨大卵巢肿瘤患者中220例为良性肿瘤，占67.3％。巨大卵巢肿瘤中40岁及以上患者恶性肿瘤发病率20 第4章讨论较高，因此40岁及以上妇女发现巨大卵巢肿瘤，应高度警惕恶性肿瘤的可能。卵巢肿瘤既有良恶性之分，又有组织学分类。上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤及转移性肿瘤是主要的组织病理学类型，除此之外，还有少见的瘤样病变等其他病理类型。卵巢肿瘤中最常见的病理类型是多见于中老年妇女的上皮性肿瘤，其中浆液性肿瘤及粘液性肿瘤是其主要组织学类型，而且上皮性肿瘤占原发性[31-33]卵巢肿瘤的50-70%，其亦是巨大卵巢肿瘤患者中常见组织学类[16-17,34]型。本文327例巨大卵巢肿瘤中最常见的组织学类型为上皮性肿瘤，占原发肿瘤的66.8%，其中主要组织学类型为浆液性及粘液性肿瘤，占49.1%，是与既往文献报道相一致。4.3巨大卵巢肿瘤患者的病理类型与年龄分布本研究发现良性与恶性肿瘤平均年龄分别为42.9岁和48.9岁，经统计学分析两者有显著性差异，提示恶性肿瘤发病年龄比良［50］性肿瘤约高6岁。ShveikyD等人研究发现自40岁年龄组卵巢癌的发病率开始升高，并随年龄的增大发病率也升高，75岁以上年龄[37]组发病率最高。连丽娟等研究亦表明，中青年女性卵巢肿瘤多以良性及交界性肿瘤居多，40岁以后卵巢恶性肿瘤，尤其是卵巢上皮[29]癌的发生急剧上升。而Wittemore等人研究发现卵巢恶性肿瘤可见于各个年龄组，总的发病率随年龄增长而上升，但生长速度在55岁以后减慢。本文327例巨大卵巢肿瘤患者，随着年龄的增加恶性肿瘤发生率也增加，于40-59岁年龄组发生率最高（36.0%），之后随着年龄的增长恶性肿瘤的发生率降低，60岁以上年龄组发生率为21.4%。因本病例中的卵巢肿瘤全部为巨大卵巢肿瘤，故恶性肿瘤发病情况与既往报道的卵巢肿瘤的发病情况有差异，亦可能与地理差21 第4章讨论异、饮食习惯及样本量不足等因素相关，有待进一步研究。研究发现非上皮性肿瘤在儿童及青少年患者中较为常见，其中主要为生殖［36～38］［39］细胞肿瘤和性索间质肿瘤，仅15%为上皮性肿瘤。而上皮[40-42]性肿瘤占成人卵巢肿瘤的70%，对于绝经后发生的卵巢肿瘤，不论良性还是恶性，其上皮性肿瘤和性索间质肿瘤的发生率均较其他[40，43]类型的卵巢肿瘤发生率高。本资料中在各个年龄段上皮性肿瘤的发生率均较高，其中在40-59岁年龄组发生率最高，为74.3%，60岁以上发生率有所降低；性索-间质肿瘤随年龄增加呈上升趋势，在60岁以上达高峰。生殖细胞肿瘤主要发生于20-39岁之间，随着年龄增长发生率逐渐下降。目前认为，原发性卵巢恶性肿瘤中上皮性肿瘤占75-90%，且多发生于40岁以上妇女。本资料中卵巢上皮性肿瘤占原发性恶性肿瘤的71.4%，较文献报道偏低，可能与本资料全部为巨大卵巢肿瘤有关，亦可能与样本量不足、地域差异等其他因素相关。因此40岁及以上妇女应加强妇科检查，警惕巨大卵巢肿瘤发生，一旦发现，应高度警惕恶性肿瘤的可能。4.4巨大卵巢肿瘤患者的病理类型与绝经与否既往有报道绝经前恶性肿瘤的发生率为13％，而绝经后则达［10］45％，是其3.4倍。而本文327例巨大卵巢肿瘤患者中未绝经患者恶性肿瘤发生率为22.3%，较既往报道恶性肿瘤发生率高，而绝经患者恶性肿瘤发生率为25.2%，较既往报道恶性肿瘤发生率低，提示未绝经患者巨大卵巢肿瘤应警惕恶性肿瘤的可能。301例巨大卵巢肿瘤患者绝经与否与卵巢肿瘤组织学类型分布上存在相关性。无论绝经与否，两者均以上皮性肿瘤为主，其中生殖细胞肿瘤主要发生于未绝经患者，而性索-间质肿瘤主要发生于绝经患者。22 第4章讨论4.5巨大卵巢肿瘤患者肿瘤大小与肿瘤性质研究发现卵巢肿瘤直径与肿瘤的良恶性有一定的联系，直径超［13-15］过10cm的卵巢肿瘤中恶性肿瘤发生率较高。既往研究发现，［35］卵巢恶性肿瘤占卵巢肿瘤的10％左右，本文327例巨大卵巢肿瘤中77例为恶性肿瘤，占23.5%，较既往报道卵巢肿瘤中恶性肿瘤所占比例高，提示巨大卵巢肿瘤中恶性肿瘤发生率增加。本资料亦表明巨大卵巢肿瘤大小与肿瘤的良恶性有一定的联系，恶性卵巢肿瘤主要发生于肿瘤直径10-15ｃｍ之间。4.6巨大卵巢肿瘤的地区分布情况国内外未见有关巨大卵巢肿瘤发病的地区差异的报道，而本资料表明巨大卵巢肿瘤患者地区分布无明显差异。这可能与样本量较少，地域、文化差异有关，有待进一步研究。4.7巨大卵巢肿瘤患者的病理性质与妊娠次数、分娩次数、流产关系卵巢肿瘤发病相关因素是目前国内外研究热点，冯丹[44]等人研究发现多次流产史是卵巢癌发病的保护性因素，而国外研究[49]发现多次流产史增加卵巢恶性肿瘤的发病率，但多次人工流产史与恶性卵巢发病率没有明显相关性。还有研究[1-2]发现人工流产史是卵巢恶性肿瘤发生的危险因素。目前人工流产史与卵巢恶性肿瘤发病率的相关性报道尚不一致，有待进一步深入研究[45]。本资料表明分娩次数、流产与否与卵巢恶性肿瘤存在相关性，流产降低卵巢恶性肿瘤发生的风险，分娩次数≥3次时卵巢恶性肿瘤的发生率减少。提示妊娠期卵巢长期无排卵可成为卵巢恶性肿瘤的保护性因素[46]。23 第4章讨论4.8巨大卵巢肿瘤的治疗手术是目前治疗良性巨大卵巢肿瘤的最有效方法,同时也是当前治疗恶性肿瘤有效的重要手段之一，一旦发现巨大卵巢肿瘤均应行手术治疗。随着腹腔镜技术的提高以及设备的改进，腹腔镜治疗巨大卵巢肿瘤已经成为可能。且最新的研究表明，应用腹腔镜手术与开腹手术治疗早期、低危的卵巢癌患者,其5年生存率相似，这为未来应用腹腔镜治疗卵巢癌奠定了理论基础，同时结束了多年来腹腔镜不适合行卵巢癌手术的争论[24]。但目前大多数认为不宜应用腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤，需中转开腹行全面分期手术或肿瘤减灭术。不同年龄段、不同性质的巨大卵巢肿瘤切除方式亦不同，应结合患者年龄、生育要求、身体状况、肿瘤性质等选择合适的手术方式。本资料327例巨大卵巢肿瘤患者均行手术治疗，其中27例行腹腔镜手术（其中2例在无气腹腹腔镜下完成），余均行开腹手术。24 第5章结论第5章结论1、巨大卵巢肿瘤临床表现缺乏特异性，主要发生于40岁以上妇女，以良性肿瘤居多。2、巨大卵巢肿瘤组织学类型上以上皮性肿瘤为主，其次为生殖细胞肿瘤和性索-间质肿瘤。上皮性肿瘤发生率在40-59岁之间最高，生殖细胞肿瘤发生率在20-39岁之间最高，性索间质肿瘤发生率在60岁及以上最高。3、巨大卵巢肿瘤中恶性肿瘤发生率在40-59岁之间最高。4、巨大卵巢肿瘤大小与肿瘤的良恶性有一定的联系，直径大于10ｃｍ时卵巢肿瘤恶性比例升高。5、分娩次数、流产与否与巨大卵巢恶性肿瘤存在相关性，流产、分娩次数≥3次时巨大卵巢恶性肿瘤的发生率减少。25 参考文献参考文献[1]PrizmentAE,FolsomAR,AndersonKE.NonsteroidalantiinflammatorydrugsandriskforovarianandendometrialcancersintheIowaWomen'sHealthStudy.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2010,19:435-442.[2]LeDC,KuboT,FujnioY,etal.Reproductivefactorsinrelationtoovariancancer:acase-controlstudyinNorthernVietnam.Contraception,2012,86:494-499．[3]黄荣.456例卵巢肿瘤的临床病理分析.吉林大学.2009．[4]ShiotaM，KotaniY，UmemotoM，etal.Studyofthecorrelationbetweentumorsizeandcystruptureinlaparotomyandlaparoscopyforbenignovariantumor:Is10cmthelimitforlaparoscopy?[J].JournalofObstetricsandGynaecologyResearch，2012，38(3):531-534．[5]LimS，LeeKB，ChonSJ，etal．Istumorsizethelimitingfactorinalaparoscopicmanagementforlargeovariancysts?ArchGynecolObstet，2012，286(5):1227－1232．[6]徐晓辉，张军，张豪锋等.腹腔镜与开腹手术治疗巨大卵巢肿瘤[J].中国微创外科杂志，2014，14（3）：212-215．[7]张巧玉，张宏珍，温娜等.腹腔镜在直径>12cm卵巢囊肿手术中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2012，12(2):118-120．26 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致谢致谢逝者如斯，转眼间已在吉大一院度过了3年的时光。又到了说再见的时候，心中多少的不舍，多少的回忆，化作几句平日里难以说出口的话语，敬爱的导师文继红教授，我爱您；可爱的母校吉林大学白求恩第一医院，我爱您；热爱的这座城市长春，我爱您。感谢我敬爱的导师文继红教授，您谆谆的教诲，化作我脑中的智慧，胸中的热血，行为的规范，让我从一个懵懂少女，变成一名救死扶伤的白衣天使……我感谢您，感谢您对我的精心培育；感谢敬爱的付艳教授，不仅教授了我们一流的医术，更帮我们打造了一颗合格医生必须拥有的仁心，将生命看做我们承载的天降大任，不断磨练自己，成就一份英雄的使命；同时还要感谢所有曾给予过指导的老师，给予过帮助姐姐们，不嫌弃我麻烦的师弟师妹。感谢我的爸爸妈妈，无数日夜的操劳，无数日夜的牵挂，不知不觉中皱纹已爬上您的脸颊，头上也已银发战胜了黑发，更是因为我，您眼中满是骄傲。正是您默默的支持，才有我辉煌的今日，再次感谢您，我的爸爸妈妈。感谢生命中在我身边出现的每一个人，给了我知识、情怀、信念、感动，给了我酸、甜、苦、辣、咸，组成我整个的人生，缺少任何一个，都将少一份炫丽的色彩，我将失去今日的辉煌。再次衷心的感谢你们。33