脑卒中后肩—手综合征Ⅰ期结筋病灶点分布规律及其应用研究

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学校代号10162学号201420100067LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文脑卒中后肩-手综合征I期结筋病灶点分布规律及其应用研究学位申请人赵丹指导教师姓名董宝强专业名称针灸推拿学申请学位类型学术学位论文提交日期二○一七年三月 目录一、摘要中文摘要....................................................-1-英文摘要....................................................-3-二、英文缩略词表................................................-6-三、正文前言......................................................-7-第一部分脑卒中后肩-手综合征I期患者上肢结筋病灶点分布规律探究材料与方法..................................................-9-试验结果...................................................-14-讨论.....................................................-22-小结.....................................................-29-第二部分针刺结筋病灶点治疗脑卒中后肩-手综合征I期临床研究材料与方法.................................................-30-试验结果...................................................-32-讨论.....................................................-35-小结.....................................................-38-结论.....................................................-39-四、本研究创新性的自我评价.....................................-40-五、参考文献...................................................-41-六、文献综述第一部分...................................................-43-第二部分...................................................-52-七、附录附图.......................................................-61-附表.......................................................-68-个人简介...................................................-81-致谢.....................................................-82- 摘要目的：采用触诊的方法初步探究脑卒中后肩-手综合征I期患者上肢的结筋病灶点的分布规律及经筋受累情况，并选取高频结筋病灶点作为针刺治疗的切入点，以便针灸工作者可快捷准确定位病灶，减少针刺数目，并能进一步验证结筋病灶点治疗本病的疗效，为经筋医学基础研究提供了新的治疗思路，并为针灸临床选点及治疗提供理论依据。材料与方法：1.对96例脑卒中后肩-手综合征I期患者按上肢经筋循行进行触诊检查，依次为手太阳经筋、手少阳经筋、手阳明经筋、手太阴经筋、手厥阴经筋、手少阴经筋。将触诊结果录入Excel软件进行整理，再采用SPSS17.0进行频次统计分析。2.根据上述纳入病例，按病志号抽签的方法抽取60例患者随机分为康复组20例、经穴组20例和经筋组20例。康复组采用康复治疗。经穴组选取患侧肩髃、曲池、手三里、合谷、外关、八邪等穴针刺治疗，康复训练同康复组。经筋组选取触诊所得的结筋病灶点针刺治疗，重点选取肩髃次、肩髎次、肩峰、举肩次、肩内陵次、抬肩次、天宗次、肩贞次、臑俞次、肩痛点、臑会次，康复训练同康复组。连续治疗6个疗程后，观察疗效。结果：1.96例研究对象中，出现频次超过20次，按频次由高到低的顺序排列依次为肩髃次（50.00%）、肩髎次（43.75%）、肩峰（31.25%）、举肩次（31.25%）、肩内陵次（30.21%）、抬肩次（29.17%）、天宗次（26.04%）、肩贞次（23.96%）、臑俞次（23.96%）、肩痛点次（22.92%）、臑会次（22.92%）。2.在所有受累经筋证型中，太阳+少阳经筋型与少阳+阳明经筋型所占比例最高，各占11.5%；其次为少阳+阳明+太阴经筋型，占7.3%；手阳明经筋型、阳明+太阴经筋型、太阴+厥阴经筋型、阳明+太阴+厥阴经筋型、少阳+阳明+太阴+厥阴经筋型所占比例相同，各占6.3%。3.经筋组显效9例，有效11例，无效0例，总有效率达到100%；经穴组显效5例，有效10例，无效5例，总有效率达到75%；康复组显效0例，有效10例，无效10例，总有效率达到50%。三组患者上肢VAS、Fugl-Meyer（FMA）评分-1- 较治疗前均有改善（P＜0.05），但经筋组优于经穴组和康复组，临床疗效显著（P＜0.05）。结论：1.脑卒中后肩-手综合征I期患者通过触诊检查总结后发现，高频结筋病灶点从高到低依次为肩髃次、肩髎次、肩峰、举肩次、肩内陵次、抬肩次、天宗次、肩贞次、臑俞次、肩痛点、臑会次。2.脑卒中后肩-手综合征I期的患者两条经筋同时受累所占的比例最高，分别为手太阳+手少阳经筋型和手少阳+手阳明经筋型。3.针刺结筋病灶点能有效缓解脑卒中后肩-手综合征I期患者的患肢疼痛情况，改善上肢运动功能，临床疗效显著。关键词：经筋；结筋病灶点；触诊；针刺；康复-2- AbstractPurpose：Themethodofpalpationwasusedtostudythedistributionofthesinewnodulesintheupperlimbsofthepatientswithshoulder-handsyndromeinstageⅠafterstroke.Andselectthehighfrequencynodulesasapointofacupuncturetreatmentpoints.Sothatacupunctureworkerscanquicklyandaccuratelylocatethelesion,reducethenumberofacupuncture,andverifytheefficacyofnodallesionsinthefurthertreatmentofthisdisease.Thetendonmedicalresearchprovidesanewtreatmentideasforthebasicresearch,andtheacupunctureandtreatmentcanprovideatheoreticalbasisfortheclinicalselection.Materialandmethod：1.Accordingtotherunningofupperlimbtendons，96casesofstrokeaftershoulder-handsyndromeinpatientswithstageⅠperformapalpationcheck.FollowedbythehandsoftheTaiyangmuscletendons,thehandsofShaoyangmuscletendons,thehandsofYangmingmuscletendons,thehandsofTaiyinmuscletendons,handJueyinmuscletendons,thehandsofShaoyinmuscletendons.PutthepalpationresultsintotheExcelsoftware.Finally,usethesoftwareofSPSS17.0analysisthefrequencystatistical.2.Accordingtotheabove-mentionedcases,60patientswererandomlydividedintorehabilitationgroup20cases,20casesbyacupointgroupand20casesbymuscletendongroup.Therehabilitationgroupwastreatedwithrehabilitation;TheacupointgroupselectedtheaffectedsideJianyu-point(LI15),Quch-point(LI11),Shousanli-pointi(LI10),Hegu-pointi(LI4),waiguan-point(SJ5),Baxie-point(EX-UE9)foracupuncturetreatment,rehabilitationtrainingisthesameasrehabilitationgroup;themuscletendongroupselectedpalpationoftheknotpointsacupuncturetreatment,focusingonselectedsubJianyu、subJianliao、Shoulderpeakpoint、subJujian、subJianneiling、subTaijian、subTianzong、subJianzhen、subNaosu、Shoulderpainpoints、subNaohui,rehabilitationtrainingisthesameasrehabilitationgroup;After6coursescontinuoustreatment,observetheefficacy.-3- Results：1.Amongthe96subjects,thefrequencywasmorethan20timesfollowedbysubJianyu（50.00%）、subJianliao（43.75%）、Shoulderpeakpoint（31.25%）、subJujian（31.25%）、subJianneiling（30.21%）、subTaijian（29.17%）、subTianzong（26.04%）、subJianzhen（23.96%）、subNaosu（23.96%）、Shoulderpainpoints（22.92%）、subNaohui（22.92%）.2.Inalltheeffectofmuscletendonstypeofsyndrome,Taiyang+ShaoyangmuscletendonsandShaoyang+Yangmingmuscletendonsaccountforthehighestpercentage,eachaccountedfor11.5%;FollowedbyShaoyang+Yangming+Taiyinmuscletendons,accountingfor7.3%;HandYangmingmuscletendons,Yangming+Taiyinmuscletendons,Taiyin+Jueyinmuscletendons,Yangming+Taiyin+Jueyin,Shaoyang+Yangming+Taiyin+Jueyinbythesameproportionofmuscletendons,eachaccountedfor6.3%.3.Themuscletendongroup,markedlyeffectivein9cases,effectivein11cases,0casesineffective,thetotaleffectiverateof100%;Theacupointgroup,markedlyeffectivein5cases,effectivein10cases,ineffectivein5cases,thetotaleffectiverateof75%;Therehabilitationgroup,markedlyEffectivein0case,effectivein10cases,ineffectivein10cases,thetotaleffectiveratereached50%.ThescoresofVASandFugl-Meyer(FMA)intheupperlimbsofthethreegroupswereimproved(P<0.05),buttheclinicaleffectwassignificant(P<0.05).Thecurativeeffectofmuscletendongroupwassignificantlyhigherthanthatoftheacupointgroupandtherehabilitationgroup,Clinicalefficacywassignificant(P<0.05).Conclusion：1.Strokeaftershoulder-handsyndromeinpatientswithstageIafterpalpationexaminationfoundthathigh-frequencynodallesionsfromhightolow,followedbysubJianyu、subJianliao、Shoulderpeakpoint、subJujian、subJianneiling、subTaijian、subTianzong、subJianzhen、subNaosu、Shoulderpainpoints、subNaohui.2.Strokeaftershoulder-handsyndromepatientswithstageⅠ，twomuscletendons-4- involvementatthesametimeisthehighestproportion.Respectively,thehandofthesun+handShaoyangmuscletendonsandthehandofShaoyang+handYangMingmuscletendons.3.Acupuncturetreatmentofsinewnodulescaneffectivelyrelievethelimbpainofpost-strokeshoulder-handsyndromepatientswithstageI,improveupperlimbmotorfunction,andtheclinicalefficacyisremarkable.Keyword：Muscletendon;Sinewnodules;Palpation;Acupuncture;Rehabilitation-5- 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称DALYsdisabilityadjustedlifeyears慢性病引起的失能调整生命年SHSshoulder-handsyndrome肩-手综合征MMSEMini-MentalStateExamination简易精神状态检查VASvisualanaloguescale视觉模拟评分法FMAFugl–MeyerassessmentFugl–Meyer运动功能评定法-6- 正文前言脑卒中是神经系统的常见疾病及多发病，在三大严重威胁人类健康的疾病中，其居于首位，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特征。1986-1990年我国大规模人群调查显示，脑卒中年发病率为109.7～217/10万，患病率为719～[1]745.6/10万，死亡率为116～141.8/10万。脑卒中的死亡率约占全部疾病的10%左右，存活后的残疾率高达70%，约为41%患者有复发的可能。2001年，我国因慢性病引起的失能调整生命年(disabilityadjustedlifeyears，DALYs)损失已达70%，其中脑血管病在所有死因中位居DALYs的首位，占总DALYs的比[2]例为17.9%。因此，高发病、高死亡、高致残和高复发等因素是人们谈及脑卒中则色变的根本原因。脑卒中是危害人类健康的大敌，严重影响人们的生活质量甚至危及人们的生命，给社会和家庭带来极大的负担。肩-手综合征（shoulder-handsyndrome，SHS），是脑卒中后较常见的合并症之一，一般在发病后1-3个月期间发生，约占74.1%，属于反射性交感神经营[3]养不良综合征的范畴。1977年据Davis报告，其发生率在12.5%，也有报告说[4]占5%，甚至高达70%等不同。常表现为患肢疼痛水肿、皮色改变及运动功能受限等。若处理不当或延误治疗，将会影响患者的康复，严重时甚至导致手及其指关节的挛缩变形，影响今后手的功能活动及日常生活。其发病机制目前还尚未确定。交感神经系统功能障碍是目前较为公认的发病机制，但也有许多临床研究认为与卒中后早期患肢的不良体位，缺乏及时功能锻炼，错误的被动运动、患肢受压等因素有关。“经筋”一词首见于《灵枢·经筋》是我国现存最早阐述经筋的论著。“宗筋主束骨而利机关也”，即主人体四肢百骸的连接和关节运动，人体正常的体位姿势及功能活动均有赖于经筋。脑卒中后偏瘫的患者早期上肢肌肉迟缓，肌张力低下，肩关节被动向前下方牵拉下坠，导致三角肌、肱桡肌及肱三头肌等受到持续牵张，其附着点和肌肉、肌腱间滑囊受累后，局部产生炎症及水肿、增生，出[5]现条索及粘连，成为了肩关节周围结筋病灶点形成的基础。近年来，随着中医研究的不断深入，沉睡了三千年的经筋理论从低谷迎来了大规模、更加深入的研-7- 究和发扬。但查阅文献发现，国内外对肩-手综合征的研究报道多以证实中医经筋疗法疗效的文献居多，而对研究结筋病灶点及受累经筋分布规律的文献数量较少。因此，本课题立足于经筋理论，采用流行病学及统计学研究的方法，对临床上脑卒中后肩-手综合征I期病例进行结筋病灶点触诊，分析其出现频数，探究结筋病灶点及受累经筋的分布规律并系统地加以概括和总结，试图将其运用于现代临床诊疗思路中，以期为临床诊疗提供依据，并进一步验证中医经筋疗法治疗本病的疗效，以便今后临床上推广。-8- 第一部分脑卒中后肩-手综合征I期患者上肢结筋病灶点分布规律探究材料与方法1研究材料1.1一般资料所有的卒中后肩-手综合征I期病例均来自2015年10月至2016年12月期间绥中县医院神经内科及康复科的住院患者，共计96例。1.2诊断标准1.2.1脑卒中诊断标准1.2.1.1西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）[6]标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。脑梗死患者发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，常在安静或睡眠中发病，患者一般意识清楚，偏瘫、失语等局部症状明显，CT检查早期多正常，24-48小时后可见低密度脑梗死病灶；脑出血患者常突然起病，多有情绪激动、劳累等诱因，伴高血压病史，病情进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高的症状，CT下扫描显示不同部位的高密度出血灶。1.2.1.2中医诊断标准参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组织公布的“中风病诊断[7]与疗效评定标准试行”。①主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；②次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；具有主症两个以上，或主症一个次症两个，结合起病、诱因、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。1.2.2肩-手综合征评定标准1.2.2.1肩-手综合征诊断标准[8]参照中国康复研究中心制定的标准：①单侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升；-9- ②手指屈曲受限；③局部无外伤、感染的证据,也无周围血管病的证据；④多发生在脑血管病1-3个月内。1.2.2.2肩-手综合征分期标准[9]参照全国第四届脑血管病学术会议（脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点）：①Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手、腕、手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲时引起剧痛，手及肩部X线可见局部骨质脱钙。②Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀及自发痛消失，皮肤和手肌群明显萎缩，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。③Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤发凉、干燥，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩，X线下可见广泛骨质疏松。1.3纳入标准(1)符合中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）的脑血管疾病诊断标准，诊断为脑梗死或脑出血患者,所有病例必须经CT或MRI证实；(2)符合中医中风病诊断标准；(3)符合全国第四届脑血管病学术会议中肩-手综合征的分期标准，临床I期患者；(4)发病后2周至6个月内；(5)年龄在35-75岁之间；(6)意识清楚，能理解量表内容并配合检查(7)病情稳定，神经病学症状不在进展，可以维持坐位30分钟；(8)躯体感觉评价中无感觉障碍，感觉稍有减退或过敏者可允许纳入；(9)无认知与知觉功能障碍；(10)无言语功能障碍；(11)签署知情同意书。1.4排除标准(1)不符合诊断标准和纳入标准者；-10- (2)患者资料不全等有可能影响到资料统计；(3)脑肿瘤、脑外伤等其他原因所引起的肩-手综合征；(4)除外风湿及类风湿性关节炎、肩关节周围炎；(5)危重病例或患有精神方面疾病、近期血压血糖控制不稳者等；(6)正在接受其他可能影响本研究结果的相关治疗；(7)合并脑、心、肝、肾或造血系统等严重疾患的病例。凡符合以上任何一项者均应排除。1.5剔除标准(1)研究过程中，受试者依从性差，影响有效性及安全性评价者；(2)发生严重并发症者、不良反应等；(3)研究中自行退出者，或未完成整个评价过程。注:剔除与脱落的病例，研究者应详细记录退出研究的原因及时间。2研究方法2.1建立临床调查表填写肩-手综合征患者的基本情况调查表，记录患者的一般情况资料（详见附表一）。2.2疼痛评估判定标准应用视觉模拟评分(VAS)对患者进行疼痛评价。方法：在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米(mm)分度，直线左端表示无痛，右端表示极痛。使用前对患者作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛和真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。如图：2.3感觉评定标准参照感觉评价量表（附表二）。评定基本步骤为：①介绍检查目的、方法和要求，取得患者的合作；②遮蔽双眼；③先健侧在患侧；④给予刺激；⑤记录。注意区别皮肤增厚、瘢痕、老茧等感觉有所下降的部位。检查者忌用暗示性提问。-11- 应防止受检者过度疲劳，以免其感觉阈增高。先查浅感觉，在查深感觉，最后查皮质感觉。首次评定与再次评定由同一检查者完成。2.4认知与知觉功能评价认知与知觉功能评价参照简易精神状态检查（MMSE量表见附表三）。2.5结筋病灶点触诊2.5.1触诊方法受试者采取坐位或卧位，医者立于其患侧，参照薛立功所著《中国经筋学》[10]中的结筋病灶点定位，根据受检部位不同，分别用拇指食指的指尖、指腹、大小鱼际、拇指对受检者经筋循行区域从浅、中、深层次搜查结筋病灶，由浅至深，由轻到重，施以按、压、摸、捏、弹拨等手法，观察有关的经筋循行分布通道有无条索、结节、酸胀感、疼痛等敏感点或敏感区。触诊时手法轻重要均匀。2.5.2触诊顺序（见附图1-7）①手太阳经筋结筋病灶点：腕骨次、阳谷次、小海次、肩贞次、臑俞次、肩痛点次、下肩痛点、银口次、膈关次、譩譆次、神堂次、膏肓次、魄户次。②手少阳经筋结筋病灶点：阳池次、四渎次、肘尖次、天井次、消烁次、臑会次、肩髎次、肩峰、冈外、天宗次、肩胛冈、天髎次、颈1-7横突、缺盆上、颅息次、角孙次、和髎次、太阳次。③手阳明经筋结筋病灶点：阳溪次、列缺次、手三里次、肱骨外髁、肩髃次、巨骨次、肩胛上、秉风次、曲垣次、肩井次。④手太阴经筋结筋病灶点:掌指1、鱼际次、太渊次、泽前次、尺泽次、天府次、肩内陵次、抬肩次、中府次、云门次、步廊次、神封次、灵墟次、神藏次、彧中次、俞府次。⑤手厥阴经筋结筋病灶点：掌指2-4、大陵次、臂中次、泽下次、曲泽次、肱中次、举肩次、屋翳次、膺窗次、乳根次。⑥手少阴经筋结筋病灶点：掌指5、神门次、少海次、肱骨内髁、青灵次、极泉次。2.5.3标记方法由两名针灸科医师轮流对受试者进行触诊，对发现结筋病灶点的部位用龙胆紫定点笔在上肢皮肤上用“●”标记，并在调查表中记录，两人对记录的标记部-12- 位进行核对，对不同标记的部位进行复查，直至所有标记经两人确认，生成最终记录，最后上传保存成电子病历。2.6受累经筋分布根据触诊检测出的结筋病灶点的位置推断出其所受累的经筋，进而推论出其经筋分布。结筋病灶点仅出现在一条经筋上的属于单一型，如手太阳经筋型、手少阳经筋型、手阳明经筋型、手太阴经筋型、手厥阴经筋型、手少阴经筋型。结筋病灶点出现在多条经筋上属于复合型，以几组经筋组合相加命名，如少阳+阳明型，少阴+太阴型，太阳+阳明+太阴型等。2.7统计方法将收集到的资料进行数据整理，建立Excel数据库，运用SPSS17.0统计软件进行统计分析，以频数统计为主，主要包括结筋病灶点的数目及其出现频次，经筋证型出现频次。2.8绘制高频结筋病灶将本次调查研究结果中频率≥20%的结筋病灶点绘制成图，以便临床治疗选取高频结筋病灶点时能快速查找。-13- 试验结果1一般资料1.1性别本次调查共纳入研究对象96例，其中男性51例，占53%；女性45例，占47%，如图1所示。图1性别比例1.2年龄96例患者的平均年龄为65.22±8.28岁，各年龄段分布情况见表1、图2。表1年龄段分布统计表年龄段n比例35-4511.04%46-551616.67%56-653334.38%66-754641.92%图2年龄分布-14- 2病因及诱发因素腕关节异常屈曲在脑卒中肩-手综合征患者病因及诱因的临床调查中所占比例最高，具体见表2、图3。表2病因及诱因统计表病因及诱因n比例自发1313.54%腕关节异常屈曲3637.50%腕关节过伸1515.63%患侧输液2121.88%意外损伤55.21%其他66.25%图3病因及诱因分布情况3VAS评分分布96例研究对象中VAS评分的平均分值为6.55±1.18，具体分布情况见表3、图4。表3VAS评分分布统计表评分段n比例0-3分11.04%4-6分4445.83%7-10分5153.1%-15- 图4疼痛评分分布4触诊结果4.1结筋病灶点分布情况通过对96例研究对象的触诊检查，统计上肢经筋中不同结筋病灶点的出现频次，现归纳如下：（结果见表4-表9）表4手太阳结筋病灶点分布名称解剖位置频次频率肩贞次在腋后部，当大圆肌与肱三头肌长头交错处2323.96%臑俞次在肩后部，当肩胛骨外侧份肩关节盂下缘2323.96%肩痛点次在肩背部，当肩胛骨腋缘上份2222.92%下肩痛点在肩背部，当肩胛骨外侧缘下份1515.63%银口次在肩背部，当肩胛骨下角处88.33%表5手少阳阳结筋病灶点分布名称解剖位置频次频率阳池次在腕背侧，当腕背侧横纹中点处99.38%消烁次在上臂外侧，当三角肌止点处99.38%臑会次在臂外侧，当三角肌后束下份处2222.92%肩髎次在肩后侧，当三角肌后束于肩胛冈抵止处4243.75%肩峰在肩外侧，当肩峰端处3031.25%冈外在肩后侧，当肩胛冈外份下缘处66.25%天宗次在肩背部，正当冈下窝中2526.04%-16- 表6手阳明结筋病灶点分布名称解剖位置频次频率阳溪次在腕背侧，当腕横纹桡侧端88.33%列缺次在腕背侧，当桡骨茎突凹陷中88.33%手三里次在前臂桡侧，当指总伸肌与旋后肌交界处55.21%肱骨外髁在肘部，正当肱骨外上髁处88.33%肩髃次在肩部，肩峰前方锁骨外端三角肌前束抵止处4850.00%巨骨次在肩前部，当肩锁关节处1414.58%秉风次在肩背部，正当冈上窝中88.22%曲垣次在肩部，当肩胛骨冈上窝内缘处1414.58%表7手太阴结筋病灶点分布名称解剖位置频次频率掌指1次在手掌部，当第1掌指关节拇长屈肌腱鞘处22.08%尺泽次在肘屈侧面，当肱二头肌腱桡侧，肘横纹上66.25%天府次在肩部，当肱骨大结节嵴与肱骨小结节嵴处99.38%肩内陵次在肩前部，当肱骨结节间沟中2930.21%抬肩次在肩前部，当肩关节盂上缘处2829.17%中府次在肩前部，当锁骨中外1/3交点下缘，肩胛骨喙突尖端1616.67%云门次在前胸部，当锁骨中外1/3交点，锁骨下缘外侧处1515.63%表8手厥阴结筋病灶点分布名称解剖位置频次频率掌指2-4在手掌侧面，当第2-4各掌指关节掌侧面处，共3点33.13%大陵次在腕掌侧面，当腕横纹中点处77.29%曲泽次在肘部，当肘横纹中，肱二头肌尺侧缘77.29%肱中次在上臂部，当肱骨屈面中点处1111.46%举肩次在腋前部，当喙肱肌肌腹处3031.25%表9手少阴结筋病灶点分布名称解剖位置频次频率掌指5在第5掌指关节掌侧面33.13%4.2高频结筋病灶点病分布情况在纳入的96例研究对象中，出现频率超过20%，按频率由高到低顺序排列，-17- 结果（见表10）：共计十一个结筋病灶点分别为肩髃次、肩髎次、肩峰、举肩次、肩内陵次、抬肩次、天宗次、肩贞次、臑俞次、肩痛点次、臑会次。表10高频结筋病灶点分布情况名称所属经筋频次频率肩髃次手阳明经筋4850.00%肩髎次手少阳经筋4243.75%肩峰手少阳经筋3031.25%举肩次手厥阴经筋3031.25%肩内陵次手太阴经筋2930.21%抬肩次手太阴经筋2829.17%天宗次手少阳经筋2526.04%肩贞次手太阳经筋2323.96%臑俞次手太阳经筋2323.96%肩痛点次手太阳经筋2222.92%臑会次手少阳经筋2222.92%4.3高频结筋病灶点分布图（见图5-图6）图5-18- 图64.4经筋证型分布情况从总体结果分析，所有研究对象两条经筋复合型的患者最多，其次为三条经筋复合型，单一经筋型与四条经筋复合型所占比例相同，没有发现同时累及六条经筋的患者。（表11）表11经筋证型分布情况经筋证型数目比例单一经筋型1515.63%两条经筋复合型4041.67%三条经筋复合型2121.88%四条经筋复合型1515.63%五条经筋复合型55.21%全经筋型00在所有经筋证型中，单一型出现频率最高的为手阳明经筋型，占所有经筋证型的6.25%；复合型经筋型出现频率最高的为手少阳经筋复合型，占所有经筋证-19- 型的60.42%。（见表12）表12经筋受累情况经筋数目比例证型数目比例手太阳经筋3132.29%单一型22.08%复合型2930.21%手少阳经筋6062.50%单一型22.08%复合型5860.42%手阳明经筋6163.54%单一型66.25%复合型5557.29%手太阴经筋4951.04%单一型33.13%复合型4647.91%手厥阴经筋3839.58%单一型22.08%复合型3637.50%手少阴经筋33.13%单一型00复合型33.13%太阳+少阳经筋型与少阳+阳明经筋型在所有经筋证型中所占比例最高，各占11.5%；其次为少阳+阳明+太阴经筋型，占7.3%；手阳明经筋型、阳明+太阴经筋型、太阴+厥阴经筋型、阳明+太阴+厥阴经筋型、少阳+阳明+太阴+厥阴所占比例相同，各占6.3%。（见表13）表13经筋证型分布统计经筋证型数目比例手太阳22.08%手少阳22.08%手阳明66.25%手太阴33.13%手厥阴22.08%手少阴1111.5%手太阳+手少阳1111.5%手少阳+手阳明22.08%手少阳+手太阴11.04%手少阳+手厥阴66.25%手阳明+手太阴22.08%手太阴+手厥阴66.25%-20- 手厥阴+手少阴11.04%手太阳+手少阳+手阳明44.17%手太阳+手少阳+手太阴11.04%手太阳+手少阳+手厥阴11.04%手少阳+手阳明+手太阴77.29%手少阳+手阳明+手厥阴11.04%手阳明+手太阴+手厥阴66.25%手太阴+手厥阴+手少阴11.04%手太阳+手少阳+手阳明+手太阴33.13%手太阳+手少阳+手阳明+手厥阴33.13%手太阳+手少阳+手太阴+手厥阴11.04%手太阳+手阳明+手太阴+手厥阴11.04%手少阳+手阳明+手太阴+手厥阴66.25%手少阳+手太阴+手厥阴+手少阴11.04%手太阳+手少阳+手阳明+手太阴+手厥阴+手少阴55.21%共计96100%-21- 讨论1肩-手综合征发病西医学方面的认识1.1病理生理分析肩-手综合征是脑血管病患者恢复期常见的并发症之一，尽管有不少关于肩-手综合征病因病机的报告，但能被人接受的发病原因的证据及假定极少。Steinbroker(1947)把反射性交感神经营养障碍作为肩-手综合征的机理提出来[11]，引起人们关注，后来通过一些研究，使反射性营养障碍不断完善。其理论建立在中介神经元构成的多数链和闭链两条传导通路的假定基础之上，从后根来的传入感觉冲动进入脊髓中间池，如果末梢的刺激状态在某种程度上继续存在的话，冲动就会在闭链中循环起来，成为反复强化自身的异常持续状态，上述冲动使通过前角和侧角的传出性交感神经活动性增强，结果使末梢损害部位的本来不[12]良的刺激状态进一步恶化，反射地引起恶性循环。但是，反射性营养障碍理论仅是一种学说，疼痛的机制和神经传导机理等问题尚未完全搞清楚，对于偏瘫患者来说，应结合生理、病理及诱因进行全面的考虑。脑血管病发作时，会影响到运动中枢前方的血管运动中枢，导致血管运动神[13]经麻痹，引起患侧肢体交感神经兴奋性增高及血管痉挛。末梢血流降低，导致局部组织营养不良，末梢感觉神经遭到刺激大量的P物质被释放，一方面是可导致局部产生炎症反应的介质如前列腺素、缓激肽、5-羟色胺、组胺等明显增加，出现水肿、疼痛。另一方面，P物质在向中枢传递痛觉冲动过程中，会引发脊髓中间神经的异常兴奋，刺激交感输出神经纤维，释放疼痛介质和去甲肾上腺素而加重疼痛，造成血管运动异常的恶性循环。1.2解剖及运动分析肩是上肢运动的基础，因此从现代解剖及运动学角度去分析能更直接的了解肩-手综合征发病的机理。在偏瘫时，如果异常或不平衡的肌张力干扰了一个或全部肢体正常的运动机制，患者就会出现肩痛甚则丧失肩部的运动活动。肩关节的运动是由肩肱关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节及肩峰下机制（第二肩关节）、[14]喙锁机制（喙锁关节）等多个关节组成的多轴向的联合运动，功能比较复杂。各关节既能独立运动，又能相互密切协调，通过功能相互辅助，协同完成肩部的各个方向的连续动作，使各关节运动构成一个完整的统一体。-22- 当人正常站立上肢位于体侧时，可认为肩胛骨与肱骨均处于0°的位置。当上肢外展到90°时，肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比达到2:1，即盂肱关节外展60°，肩胛骨外旋30°。当上肢完全上举到180°时，盂肱关节发生120°的运[15]动，肩胛骨外旋60°。肩胛骨旋转，关节盂的方向被改变，这时上肢可以举过头顶或完全外展。但是要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为只有肱骨外旋才可以使肱骨大结节从肩峰后顺利通过。肌张力正常时，全部活动则可以平稳、有规律的模式进行。偏瘫患者，肩肱关节正常节律丧失，当患侧上肢被动外展时，尤其是快速运动时，肩胛骨的旋转落于肱骨的外展之后，肩胛骨的肩峰突起及喙肩韧带和肱骨头之间的局部组织被机械地挤压前二者和肱骨头之间而受到损伤，患者会感受到组织受压部位而引起的疼痛。如果肩胛骨周围肌肉与肩关节周围肌肉的肌张力相等，当上肢被动外展时，肱骨和肩胛骨的活动同步进行，患者则不会产生疼痛的感觉或者说被动运动不受限。总之，肩胛骨周围肌肉的肌张力较肩关节周围的肌肉肌张力高时，不正确的处理患者将导致损伤而引起疼痛。当患者不正确的进行上肢自助运动时同样的情况也发生于，如肱骨前屈但上肢没有充分外展、肩胛骨没有旋转时。肩部内旋肌痉挛性牵拉导致肱骨外旋不充分，在做被动运动时，肱骨大结节撞击在喙突-肩峰弓上也会引起疼痛。甚至痉挛、粘连等阻碍肱骨头在关节盂内必要的向下滑动时而导致的患者在外展上肢时引起疼痛。上肢未受到保护而损伤也是引起疼痛的重要原因之一。瘫痪情况下，肩周的软组织因未受到保护很容易发生损伤，引起或导致关节囊炎、肱二头肌或冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎加重。在康复或辅助患者训练过程中肩峰下的冈上肌腱、肱二头肌长头及肩峰下囊等组织也容易受到挤压及炎症损伤。因此，肩手综合征的发病机制不是由单一的因素引起的，应结合临床病理生理、运动解剖及诱因等综合考虑而进行认识。2肩-手综合征发病经筋方面的认识[16]中医经筋认为肩-手综合征属于“痹症”的范畴，《诸病源候论·风痹论》曰：“痹者，风寒湿三气杂致，合而成痹，其状肌肉顽厚或疼痛。”从经筋角度分析其病机主要为经脉气血不足，经筋失荣，或因局部牵张日久，经筋劳损，气血运行不畅，瘀滞而成。-23- 经筋是经脉系统主要的组成部分之一，《说文解字》曰：“筋，肉之力也。”“筋，力也，肉中之力气之元也，靳固于身形也”。经筋纵横交错，连缀四肢百[17]骸，把人体结成固定的形体。经筋组织充实于体表和四肢，保护着人体周身的表层，形成抗御外邪的组织体系。并在经脉濡养和协同作用之下联络着人体的各个器官，主司关节各种运动，与人体的骨干共同构成人的整体。手三阳经筋起于手指末端，循上肢外上行结于头部；手三阴经筋起于手指末端，循臂内上行结于胸部。其中，手太阳经筋“起于小指之上，结于腕”，此部主要涉及小指展肌、腕尺管、尺侧副韧带，“循臂内廉，结于肘内锐骨之后……”，主要涉及尺侧腕伸肌、肘尺神经管、肘尺侧副韧带、旋后肌、肘关节囊等，“结于腋下，其支……上绕肩胛……”，主要涉及肱三头肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、提肩胛肌等。因此手太阳经筋病，主要表现为手小指关节僵滞、肘内锐骨端后缘处疼痛、腋下疼痛及肩胛牵引颈部疼痛等。手少阳经筋“起于小指次指……结于腕……结于肘”，此段主要涉及指总伸肌、腕背侧副韧带、旋后肌及肱三头肌等，“上绕臑外廉，上肩……”此部主要涉及三角肌、斜方肌、冈下肌、冈上肌、肩胛提肌等。因此，手少阳经筋病变主要表现为腕功能障碍，腕背疼痛、无力，前臂背面疼痛，旋后加重，肘关节疼痛可向肩背部及腕指放射。肩外侧疼痛，肩外展时加重。手阳明经筋“起于大指次指之端”结于腕背，上循前臂桡侧“上结于肘外”，此部主要涉及指总伸肌、食指固有肌、拇长伸肌、拇短伸肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌等，从肘上行，“上臑，结于髃”,其支脉，绕肩胛，循冈上窝达脊柱，此段主要涉及肱三头肌、三角肌后束、斜方肌、冈上肌、提肩胛肌等。当手阳明经筋损伤，其症状主要表现为肘外侧疼痛，腕背伸加重，上臂疼痛，可向肘及腕放射，亦可向肩及肩后肩胛上窝放射。手太阴经筋“起于大指之上”，上行，“……行寸口外侧”，循上臂桡侧缘，“结肘中”。其涉及拇指长、短屈肌、大鱼际诸肌、肱桡肌、肱二头肌等。其病，主要表现为手太阴经筋循行范围之内关节屈伸障碍、肌肉疼痛、拘挛掣痛等。手心主（厥阴）经筋“起于中指”，结于腕，“与太阴之筋并行”，结于肘内大筋尺侧缘。其涉及指屈肌、旋前圆肌、肱二头肌等。其病症主要表现为上肢正中酸楚、麻木、疼痛及手厥阴经筋循行范围内的某些局部部位的僵滞不适、转筋-24- 等。“上臂阴，结腋下”“其支……入腋……”。其涉及肱二头肌、胸小肌、前锯肌等。其病主要表现为上臂内侧缘疼痛，肩前部疼痛，上肢外展或后伸时加重。手少阴经筋“起于小指内侧”，循指掌结于腕尺侧，“上……肘内廉”“上入腋……”。主要涉及尺侧腕屈肌、上臂肱二、三头肌及肩关节囊等。手少阴经筋损伤，可出现小指掌指关节疼痛，腕尺侧疼痛，腕关节无力，肘及肱骨上髁及上臂内侧疼痛，肩关节疼痛且活动受限等。机体的动态活动，离不开肌、筋、膜、带的参与。任何肢体关节、筋肉活动，都受其生理活动量度及方向等因素制约，凡超过生理性负荷的活动，皆可导致肌、筋、膜、带损伤。机体活动过程中，当肌筋膜带受到主动收缩力或被动牵拉力时，其应力点基本在肌的起止点(即肌在骨骼上的附着点)处，中医称为筋结点。当牵拉力“超阈限”地作用于应力点时，便可筋结点反复损伤，尤其有“横络”[18]形成时，则称之为结筋病灶点。由于损伤后的病灶点具有疼痛性反应，机体为了减轻疼痛，产生“制痛”反应(现代医学称为保护性反射)，“制痛”反应会导致继发性损伤。因此，经筋损伤是由点到线，再由线到面，尔后由面的一维向[19]多维性演进，最终导致经筋病变系列的形成。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痹，甚则不行，故凝涩。”因此上述经文所述的经络凝涩的病理性产物为结筋病灶点。结筋病灶点对现代临床诊疗具有特殊的意义，通过对阳性病灶点的查按，进行诊疗施治，具有目标准确，疗效卓著等内涵。3研究结果分析3.1结筋病灶点分布情况分析病理状态下经筋组织的生物体态变异即为结筋病灶点形成的基础，通过对研究对象结筋病灶点触诊定位，并与正常躯体解剖对比研究可见，结筋病灶点常发生在肌筋的起始点及终止附着点、肌筋交汇点、肌筋的力学受力点及骨粗隆等部位。如肱三头肌起于肩胛骨盂下粗隆，这里即为结筋病灶臑俞次所在；在大圆肌肌腱下有一滑囊，这些特殊组织结构损伤，即为肩贞次所在；小圆肌起于肩胛骨腋缘的上2/3背面，有牵拉肱骨向后伸展及旋外的作用，此处起点即为结筋病灶肩痛点次所在；大圆肌为背阔肌的协同肌，起自肩胛骨腋缘下1/3及下角背面，可后伸、内收及内旋肱骨，当其起点损伤时即为下肩痛点所在；当三角肌中束的-25- 起点损伤时即为结筋病灶点肩峰所在；三角肌后束抵止于肩胛冈处其结筋病灶即为肩髎次；三角肌前束起自锁骨外侧1/3前缘、肩峰及其外侧缘，止于肱骨三角肌粗隆，可使肱骨外展并能前屈、旋内。因三角肌中束与前束间的肌纤维走向不同，功能也稍异，因此在肩峰前缘则可出现结筋病灶肩髃次；冈下肌起于冈下窝和冈下筋膜，冈下窝的结筋病灶即为天宗次；肱二头肌位于上臂前面浅层，其起端有长、短两头，当位于肩胛骨盂上粗隆及关节盂后缘的长头损伤时，即为抬肩次所在。肱二头肌长腱经结节间沟、结节间韧带下穿出肩关节囊，其周围被结节间滑液鞘包围，此处损伤常出现的结筋病灶点为肩内陵次。喙肱肌位于上臂上1/2的前内侧，居于肱二头肌短头的深面内侧，起自肩胛骨喙突尖，其肌肤痉挛出现痛性条索即为举肩次所在。本次研究通过经筋循行触诊定位可见，结筋病灶点出现频次最高的十一个结筋病灶点分别为肩髃次、肩髎次、肩峰、举肩次、肩内陵次、抬肩次、天宗次、肩贞次、臑俞次、肩痛点、臑会次。从（图5-图6）这些高频结筋病灶点分布情况来看，三角肌、肱三头肌及其附近的肌肉组织、滑囊等受累较明显。三角肌是维持肩关节稳定起主要作用的最强有力的肌肉，其作用为使肩关节外展，前部肌[20]束可使肩关节屈曲和旋内，后部肌束能使肩关节后伸和外旋。脑卒中患者在发病初期，患肢肌力及肌张力低下，肩关节稳定性降低,肩周肌肉受到持续性牵张、劳损，继而出现无菌性炎症、水肿，进而发展为粘连、结缔组织增生及钙化，这即为结筋病灶点形成的病理根本。因此肩髃次、肩髎次、肩峰、臑会次等在卒中后肩-手综合征患者的上肢结筋病灶点触诊中出现频次较高。肱三头肌是上臂后部唯一的肌肉，其长头起自肩胛骨盂下结节，与大圆肌、小圆肌相交叉，外侧头位于三角肌浅肌层旁，内侧头大部分位于长头深面，三头合成一个厚的肌腱，[21]止于尺骨鹰嘴。肱三头肌可以使肘关节伸直，为肱二头肌的拮抗肌。随着患者肌力逐渐增加，上肢屈肌张力增高，其拮抗剂被动持续牵张，因此可导致肱三头肌长头及其交接的大小圆肌、滑囊等部位劳损，因而肩贞次、臑俞次、天宗次、肩痛点等结筋病灶点出现频次较高。上述高频结筋病灶点正提示我们，这些结筋病灶出现频次最高的区域也是影响生物力学运动的关键部位，这些区域功能的改善对肩-手综合征患者上肢运动功能的康复起到至关重要的作用。-26- 3.2经筋累及情况分析手太阳经筋主要循行于上肢后侧腋缘，主上肢后伸、内收。其支脉，绕肩胛外、下、脊柱缘。主肩胛骨的外展、内收、上提和下降运动；手少阳经筋主要分布在上肢后侧，肩胛带，主上肢外展、上提、下降等运动；手阳明经筋主要分布于上肢前外侧，主上肢屈曲与肩关节的内收运动，其支脉绕肩胛，分布在肩胛上窝，肩胛脊柱间，主肩关节及上臂外展。另一支脉从肩前沿斜方肌上束到颈，有提肩胛作用；手太阴经筋主要分布于上肢屈面桡侧、肩前、胸胁，主上肢屈曲、内收运动；手厥阴经筋分布于上肢内侧面中部，上入腋前，散布于胸肋，主上肢屈曲、内收运动；手少阴经筋主要分布于上肢内侧面尺侧，腋窝前下方及胸壁，主上肢前屈，内收。研究数据（表12-13）显示，两条经筋同时受累所占的比例最高，其次为三条经筋同时受累，一条经筋单独受累与四条经筋同时受累例数相同。上述受累经筋中，所占比例最高的为太阳+少阳型和少阳+阳明型。从上肢经筋循行分布的解剖情况分析来看，手太阳经筋主要包括肩胛筋膜、肱三头肌、臂筋膜、大小圆肌、尺侧腕伸肌、固有伸小指肌等。手少阳主要包括冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、肩峰下滑液囊、三角肌、肱三头肌内外侧头等。手阳明主要包括斜方肌、冈上肌、三角肌前束、肱三头肌、拇长短伸肌等。手太阴经筋主要包括喙肩弓、胸大肌、胸小肌、肱二头肌、肱桡肌、拇长短屈肌等。手厥阴主要涉及肩胛下肌、胸小肌、喙肱肌、肱肌、肱二头肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌等。手少阴经筋主要涉及腋窝、肱二头肌、肱三头肌、尺侧腕屈肌等。三角肌、冈上肌、冈下肌、肱桡肌、肱三头肌等对保持肩关节稳定及上肢运动功能起到至关重要的作用，卒中后上肢肌张力迟缓，暴力性突发无准备的活动、持续性劳损以及反向的被动牵拉，都会损伤上肢经筋而出现上肢痹痛等症状。因此，脑卒中后肩-手综合征患者，手太阳、手阳明、手少阳、手太阴经筋受累的几率较高。手少阴经筋循行于上肢内侧后面，当肩关节稳定性下降、肱骨头向前下偏移时，对内侧肌肉的牵张力较小，故对手少阴经筋的影响也较小。4临床意义经筋是针灸学的重要组成部分，在经筋理论的指导下，运用各种方法治疗疾病，已是针灸临床中不可或缺的一部分。经筋对肌肉、关节的屈伸及肢体活动有-27- 重要作用。所以，经筋证候多表现为该经筋循行所过之处的筋肉及关节的活动障碍、疼痛等，如弛纵、挛急、肩不举、关节活动不利及肢体偏废不用等。结筋病灶是经筋反复损伤而出现的顽固性疼痛区，“以痛为腧”是针灸治疗经筋病的常用方法，而且，其疗效被针灸临床所肯定。因此，进一步研究经筋理论，扩大临床治疗方法也就显得十分重要。本研究通过对脑卒中后肩-手综合征I期患者高频结筋病灶点的掌握，当选用结筋病灶点作为切入点治疗该疾病时，便可快捷准确定位病灶，减少针刺数目，有利于针灸工作者快速有效的治疗该病。同时，也为临床医学基础研究提供了新的治疗思路，逐渐被患者接受，以便进一步在临床上推广。-28- 小结1.腕关节异常屈曲在本次发病诱因调查研究中所占比例最高。2.脑卒中后肩-手综合征I期患者结筋病灶点主要分布在三角肌、肱三头肌及其附近的肌肉组织、滑囊等，分布频次最高为肩髃次。3.脑卒中后肩-手综合征I期的患者存在手太阳经筋、手少阳经筋、手阳明经筋、手太阴经筋、手厥阴经筋五种单一经筋证型和多种复合经筋证型。上述经筋证型中，出现频率最高的经筋证型为手太阳+手少阳经筋和手少阳+手阳明经筋复合型。-29- 第二部分针刺结筋病灶点治疗脑卒中后肩-手综合征I期临床研究材料与方法1临床资料1.1研究对象病例均来自于第一部分中2015年10月至2016年12月期间绥中县医院神经内科及康复科的住院患者60例。1.2随机分组根据第一部分中纳入的病例，按病志号抽签方法简单抽取60例，随机分为三组，康复组、经穴组和经筋组各20例。2治疗方法2.1康复组[22]在积极治疗原发性脑卒中疾病的同时给予康复治疗：①良肢位设计：根据不同体位，设计不同的治疗性体位，以防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动。②上肢屈曲训练：用屈肌联带运动模式，通过辅助主动运动的方式，完成肩胛带的上举，下掣、内收和外展的运动。在肩胛胸廓关节活动获得明显改善后，将肩胛带与肩肱关节按照运动学的规律，以正常的运动模式，进行上肢的辅助主动运动。以上训练按被动运动、主动运动以及抵抗运动的顺序逐渐进行。③上肢伸展运动训练：包括双侧胸大肌随意性收缩训练和肘伸展强化训练。④上肢负重训练：患者取坐位，上肢保持肩关节外展、外旋、前臂旋后位支撑于床面。上肢伸展并支撑体重，身体重心向前、后、左、右各方向移动。当患侧上肢可以完成支撑后，治疗师从肩部垂直向下施加压力，让肘关节完成小范围的屈曲和伸展运动。2.2经穴组[23]根据《针灸治疗学》选取患侧肩髃、曲池、手三里、合谷、外关、八邪等针刺治疗。康复训练同康复组。2.3经筋组-30- 根据患肢触诊每次选取5-6结筋病灶点进行针刺治疗，重点选取肩髃次、肩髎次、肩峰、举肩次、肩内陵次、抬肩次、天宗次、肩贞次、臑俞次、肩痛点、臑会次等。康复训练同康复组。具体操作方法：患者采用坐位或侧卧位，充分暴露上肢，使用杏林牌0.35㎜×50㎜毫针，常规针刺治疗，留针30min，1次/d，连续治疗7天为1疗程。3观测指标临床症状、疼痛评定、运动功能Fugl-Meyer(FMA)评价、不良反应。3.1疗效判定连续治疗6疗程(42d)，判定疗效。（1）三组患者的临床疗效参照肩-手综合[24]征疗效评定标准：显效：关节疼痛、水肿明显改善，无明显活动受限，无手部小肌肉萎缩；有效：关节疼痛得到基本缓解，水肿基本消失，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显；无效：关节水肿、疼痛无明显改善，肌肉萎缩逐渐加重，关节活动功能明显受限。有效率=(显效+有效)/n×100%。（2）疼痛评[25]定:采用视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)；（3）运动功能评定:采[26]用Fugl-Meyer(FMA)评价法；4统计分析采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间2比较用方差分析和t检验，计数资料采用χ检验。-31- 试验结果1研究结果1.1基线资料纳入样本均为绥中县医院住院患者，共计60例，三组人口学资料及临床特征比较，见表1。表1三组人口学资料及临床特征（n,x±s）原发疾病（例）患肢（例）组别n男/女平均年龄/岁脑梗死脑出血左侧右侧康复组208/1264.87±9.30155911经穴组2010/1065.20±6.31182911经筋组2012/865.08±9.1517381222=1.68χ2组间比较χ=1.60F=0.53χ=0.14P值0.45>0.050.59>0.050.43>0.050.93>0.05注：三组人口学资料及临床特征具有均衡性（P＞0.05）1.2退出病例观察期间无退出病例。1.3脱落病例观察期间无脱落病例1.4VAS评分6个疗程后，分别对三组患者治疗前后的上肢VAS评分进行比较，并对治疗后各组间的评分进行相互比较，具体结果见表2、图1。表2三组患者上肢VAS评分变化组别n治疗前治疗后△康复组206.75±1.214.20±1.77△☆经穴组206.50±1.052.75±1.55△☆○经筋组206.75±1.291.45±1.05注:治疗前三组患者的上肢VAS评分组间两两比较无显著性差异（P＞0.05）；与△☆治疗前比较有统计学意义（P＜0.05）；与康复组比较（P＜0.05）有统计学意○义；与经穴组比较（P＜0.05）有统计学意义。-32- 图11.5Fugl-Meyer（FMA）评分6个疗程后，分别对三组患者治疗前后的上肢Fugl-Meyer（FMA）评分进行比较，并对治疗后各组间的评分进行相互比较，具体结果见表3、图2。表3三组患者上肢Fugl-Meyer（FMA）评分变化组别n治疗前治疗后△康复组2017.40±1.6027.35±3.82△☆经穴组2017.70±2.4733.20±6.45△☆○经筋组2017.20±1.8239.70±2.72注:治疗前三组患者的上肢FMA评分两两比较无显著性差异（P＞0.05），无统计△☆学意义；与治疗前比较有统计学意义（P＜0.05）；与康复组比较（P＜0.05）○有统计学意义；与经穴组比较（P＜0.05）有统计学意义。图2-33- 1.6临床疗效三组患者临床疗效组间比较见表4、图3。表4三组临床疗效比较组别显效有效无效总有效率%康复组0101050.00（10/20）经穴组510575.00（15/20）经筋组9110100（20/20）注：三组患者临床疗效组间比较有统计学意义（P＜0.05）。图31.7不良反应观察过程中两组均无严重不良反应。-34- 讨论1思路及依据肩-手综合征是脑血管病急性期或恢复期常出现的以肩、手关节肿胀、疼痛为特征的并发症之一。其发病机制与血管运动中枢功能失调有关，引起患肢交感神经兴奋性增加，血管持续性痉挛状态，使局部组织营养障碍和毛细血管通透性[27]的增强，出现肩胛周围、手、腕及掌指关节部位的水肿和疼痛。另外因肢体瘫痪，肌张力降低，失去肌肉收缩挤压作用，使静脉回流减慢，组织内的各种代谢产物不能有效及时清除，也是产生患肢疼痛水肿的原因之一。本病多因正气不足，腠理不密，卫外不固，感受风寒湿邪时肌肉、关节、筋[28]脉痹阻而成。《素问·痿论》所载：“宗筋主束骨而利机关也”，经筋强健则关节运动灵活而富有弹性；反之，经筋失养，关节周围经筋松懈，则出现关节活动异常，导致关节的进一步创伤或劳损，最终导致关节痹痛。2针刺结筋病灶点治疗本病的原理针灸是我国传统医学的重要组成部分之一，是一门古老而又独特医疗方法。在传统医学基本理论指导下，根据脏腑、经络、阴阳、五行等进行辨证施治的方法。通过针灸治疗以达到调理气血阴阳平衡、祛病除邪、恢复健康等目的。从大量临床实践总结资料来看，针灸具有提高痛阈的作用，即镇痛作用，故增加了疼[29]痛的耐受性，降低了痛觉的敏感性。并且针灸对人体各系统许多组织具有明显的调整作用(又称良性调整过程)，它可以使偏盛偏衰或失调紊乱的脏腑机能恢复常态，其生理基础是针灸调整了细胞组织的生理生化过程，使之朝着有利于机[30]体生存的方向转化，使机体得以维持正常的完整性、反应性与恒定性。手三阴三阳经筋从肩关节周围前、后、左、右包绕肩关节、肩关节囊及其附属肌肉韧带组织等，以线为纲，经筋损伤卡压相应同行的经脉，经脉挛缩迫切，[31]沫痰郁结，必然阻碍气血的运行，从而导致相应经脉发病。《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。视而泻之，此所谓解结也。”因此，本研究选取触诊所得的结筋病灶点进行针刺治疗，解除病灶对经脉的卡压，减少或消除因卡压后而引出的津液涩渗反应，从而解除局部[32]疼痛、肿胀，帮助经筋恢复正常功能。-35- 3康复训练治疗本病的原理康复医学是强调生物、心理、社会三者合一的医学模式，是应用所有措施，以功能障碍为核心，强调改善、代偿、替代的途径来提高功能，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和（或）减轻其后遗功能障碍程度，达到提高生活质量和回归社会的目标。康复训练治疗卒中后肩-手综合征I期患者，是通过康复手法刺激肩周三角肌、冈上肌、肩胛下肌、肱二头肌与肱三头肌的活动和张力，以提高肌力，减轻胸大肌的痉挛，使关节盂恢复正常的位置，以稳定肩关节，维持肩关节的正常活[33]动范围。因此本次治疗是在康复训练的基础上采用进行针刺结筋病灶点治疗，以期能改善局部血液运行，对肩关节及其周围附属组织发挥良性调节作用，恢复肩关节正常运动模式。4评定依据及结果分析视觉模拟评分法(VAS)，是临床上广泛使用的疼痛评估的方法。具有简便易行、灵敏有效、具有可比性，并较少受其他因素影响的一种测量方法。轻度疼痛平均值为2.57±1.04，中度疼痛平均值为5.18±1.41，重度疼痛平均为8.41±[34]1.35。从上述试验结果分析可见，三组患者的VAS评分均较治疗前降低，可以说明，三组患者的患肢疼痛情况较治疗前均有改善，但经筋组治疗后的患肢疼痛缓解情况明显优于经穴组与康复组。Fugl-Meyer（FMA）运动功能评价法，是最早出现的脑卒中运动功能评价量[35]表，分值越高代表肢体功能越好。三组患者的FMA评分高低依次为经筋组、经穴组、康复组，组间比较有明显差异，说明针刺结筋病灶点治疗能有效的促进脑卒中后肩-手综合征I期患者的上肢功能恢复，疗效显著。综上，针刺结筋病灶点治疗卒中后肩-手综合征，能有效改善患肢运动功能，减轻患肢疼痛，临床疗效显著，对保证患者生存质量及卒中后肩-手综合征患者的治疗、预后起到了极为重要的作用，值得今后进一步研究应用和推广。但是，目前临床上还没有对其统一的诊断及疗效判定标准，针刺结筋病灶点治疗取穴及方法间也存在较大差异。因此，随着本病的进一步研究完善，力求为卒中后肩-手综合征的患者提供更加安全有效的治疗手段。5不足与展望此论第一部分研究是对脑卒中后肩-手综合征I期患者结筋病灶点及其受累-36- 经筋证型分布情况进行了初步观察。由于时间、经费及学术水平等限制，收集样本量也相对较少，因此未能对结筋病灶点出现的频率与性别、年龄、病因及诱因、肌力等因素之间的关联性，进行统计学分析。虽然在临床研究中采用两人轮流触诊的方法进行结筋病灶点的调查记录，以期能尽量减小误差。由于受试者及检查者主观感觉的差异，仍存在很大程度的不准确和不客观性。第二部分研究中由于纳入样本量、时间的限制及其他的客观因素，未能对本次研究治疗的患者进行远期随访。因此，期望下一次临床及科研研究能弥补不足，并且能更加深入的分析经筋治疗脑卒中后肩-手综合征的机理，解剖及生物力学关系，并对针刺结筋病灶点治疗本病的时效性进行进一步的验证。-37- 小结1.针刺结筋病灶点治疗后患者的患肢疼痛情况明显减轻。2.针刺结筋病灶点治疗后肩-手综合征I期患者的上肢运动功能明显改善。3.相比于其他两组，针刺结筋病灶点治疗脑卒中后肩-手综合征I期患者的临床疗效最好。-38- 结论肩-手综合征是反射性交感神经营养不良的一种临床表现形式，是自主神经系统对于创伤所作出的异常反应结果。脑卒中后大多数患者上肢功能低下，当合并肩-手综合征时，其功能改善将受到严重影响。由此可见，如能在脑卒中早期对本病进行有效的预防或及时发现、合理治疗，不仅可以控制或阻止病程进一步发展，防止手部出现不可逆转的功能障碍，而且对患者上肢运动功能的改善具有特殊的意义。经筋连缀百骸，维络周身，牵筋动结，主司运动。痹痛是最早被注意的经筋病，脑卒中后肩手综合征属于中医“痹症”的范畴，因此，选择触诊的方法总结患者上肢结筋病灶点的分布作为切入点，以便临床诊疗工作中能迅速、准确的定位，为进一步治疗做准备。通过对其查询与应用研究，现总结如下：1.脑卒中后肩-手综合征I期患者通过触诊检查后总结发现，高频结筋病灶点从高到低依次为肩髃次、肩髎次、肩峰、举肩次、肩内陵次、抬肩次、天宗次、肩贞次、臑俞次、肩痛点、臑会次。2.脑卒中后肩-手综合征I期的患者两条经筋同时受累所占的比例最高，分别为手太阳+手少阳经筋型和手少阳+手阳明经筋型。3.针刺结筋病灶点治疗能有效缓解脑卒中后肩-手综合征I期患者的患肢疼痛情况，改善上肢运动功能，临床疗效显著。-39- 本研究创新性的自我评价1.首次应用中医经筋临床理论对脑卒中后肩-手综合征I期患者结筋病灶点的分布规律进行分析总结。2.为现代中医针灸临床治疗脑卒中后肩-手综合征提供了理论依据，丰富和创新了经筋触诊理论的试验研究。-40- 参考文献[1]倪朝民，何光远，陈进.脑卒中的临床康复[M].安徽科学技术出版社，2013：70.[2]王培玉.健康管理学[M].北京大学医学出版社，2012：274.[3]朱镛连.神经康复学[M].人民军医出版社，2001：544.[4]戴维斯（著），刘钦刚（译）.循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗[M].华夏出版社，2014：306.[5]薛立功，张海荣.经筋理论与临床疼痛诊疗学[M].中国中医药出版社，2002：109.[6]中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].人民卫生出版社，2007：41-64.[7]国家中医药管理局脑病协作组.《中风病诊断与疗效评分标准》(试行)[M].北京中医药大学，1996：55.[8]缪鸿石，朱镛连，等.脑卒中的康复评定和治疗[M]，华夏出版社，1996：149-150.[9]中华神经科学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996：379-380.[10]薛立功.中国经筋学[M].中医古籍出版社，2009：503.[11]曹建中，刘福成，张雪松，常虹.老年骨内科疾病学[M]，中国科学技术出版社，1998：265.[12]李永安.康复医学基础与临床[M].吉林科学技术出版社，2000：104.[13]毛兵.针灸学[M].四川大学出版社，2013：108.[14]黎万友,王煜，何本祥.运动骨创伤学[M]，四川科学技术出版社,2010：134.[15]PatriciaM.Davies，刘钦刚，倪朝民，李鹏虹，王冰水.循序渐进成人偏瘫康复训练指南[M].中国科学技术大学出版社，1996：167.[16]杨楣良，杨薇.钩针的理论与临床[M].中国协和医科大学出版社，2008：120.[17]田忆芳.轩辕经络与拨法[M].科学出版社，2009：44.[18]廖春红.国医外治调理全书[M]，黑龙江科学技术出版社，2013：46.[19]黄敬伟.经筋疗法[M].中国中医药出版社，1996：49.-41- 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文献综述第一部分中西医对脑卒中后肩-手综合征的认识1祖国医学对中风后肩-手综合征的认识1.1中医命名在我国古代的中医文献中没有肩-手综合征病名的详细记载，但在孙思邈《千金方·诸杂风状》中有：“风邪入深，……邪客半身入深，真气去则偏枯。”的记载。《灵枢·九宫八风》篇谓：“其有三虚而偏于邪风，则为击仆偏枯矣。”《素问·通评虚实论》中所载的“仆击偏枯”。《针灸甲乙经》云:“偏枯，身偏不用而痛。”“偏枯，肩肘中痛……腕急。”《金匮要略·中风历节病》有:“中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。”《素问·痹论》中:“风寒湿三气杂至，……其留连筋骨间者痛久。”清·王清任《医林改错·痹症有淤血说》所载:“凡肩痛、臂痛……或周身疼痛，总名曰痹症。”近代俞根初《重订伤寒论·风湿伤寒》中：“痹者……初病侵袭经气，继必留连血络，终则残害脑筋，故其证始而痛，终而痿，痛有易治。”等描述。以上历代医家对“偏枯”“痹症”的描述与现代所表述的中风后肩-手综合征的部位、临床表现相符合，因此，可将肩-[1]手综合征归纳为“偏枯”“痹症”的范畴。1.2病因病机1.2.1外因中风患者因机体阴阳不和，脏腑功能失调，荣卫失度，气血错乱，喜怒过伤，饮食无度导致经脉或虚或塞，体虚腠理不密，感受风邪而发病。日久因护理不当，起居失常又感风寒湿邪直中经络，导致气血运行不畅，经脉不通而引起肩及上肢关节疼痛肿胀等症状的发生。《济生方》曰:“真气先虚，邪气乘虚而入，其感也，为半身不遂，肌肉疼痛，为痰涎壅塞，口眼歪斜，偏废不仁，神智昏乱。”《素问·风论》曰:“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯。”巢元方《诸病源候论》亦云：“中风者，风邪中于人也。王纶云:“古人论中风偏枯、麻木酸痛……则必有所感触，……因感风寒湿气，隧成此病。”《素问·痹论》-43- 云:“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”因此，总结上述历代医学典籍可以发现，中风后肩-手综合征的外在病因不外乎风、寒、湿三邪为主，三种邪气既可单独出现，又能相互夹杂而致，为上肢关节疼痛肿胀的基本病机之一。1.2.2内因1.2.2.1气血津液失调《赤水玄珠》记载:“是以古人论中风、偏枯、麻木等症，以血虚、瘀血、痰饮为言，是论其致病之源。”李东垣认为“本气虚易中风”云：“中风者，气虚而风邪中之，病在四旬以后，壮盛稀有，曰气虚者间亦有之。”朱丹溪认为“皆因气血先虚，湿生痰、痰生热、热生风也。”“中风大率主血虚，有痰”。气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血充盈则脉络调和，气血亏虚则枢机不利，脉络凝滞。气虚，失于推动则血运失常，瘀滞不通，所谓“不通则痛”因此肩关节及上肢会出现疼痛的症状，偏身活动障碍，瘀久化热，热灼肌肤，故可见皮肤发红、皮温升高等变化。血虚，筋脉失于濡养，故上肢活动无力。《金匮·水气病脉证并治第十四》曰:“血不利则为水”，津液是血液的组成部分，二者相互转化，相互补充，血行脉中可渗于脉外化为津液，津液行于脉外亦可渗于脉中化血，病理情况下，脉中血行不利，局部血量相对过剩，造成渗于脉外津液过多，津液泛溢于肌肤即形成水肿。1.2.2.2肝脾肾功能障碍肝为血之藏，筋之宗，五行属木，主动，主升，为“罢极之本”。人体运动能量，来源于肝的藏血及调节血量的功能，肝血充裕，筋脉得其濡养，则运动灵活而有力。肾藏精，属水，为“先天之本”。肾中的精气是机体生命活动的本源，[2]精血虚衰，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。脾主运化，为“后天之本”。脾主身之肌肉，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍；或肝阳素旺，横逆犯脾，脾运失司，内生痰浊，以致肝风挟杂痰火，横窜经[3]络，蒙蔽清窍，而致突然昏仆，喎僻不遂。《类中秘指》载:“内风昏仆，谓是阴虚阳扰，水不涵木，木旺生风，而气升、火升、痰升上冲所致。”1.3经筋点治疗[4]黄昌锦等采用火针针刺肩峰、天髎次、天宗次、肩内陵次、肩痛点次、臑会次、举肩次、鱼际次等筋结点治疗中风后肩-手综合征，与采取针刺健侧头针-44- 运动区下2/5，患侧极泉、尺泽、内关、天宗、肩髃、肩髎、肩前、肩贞、曲池、合谷、中渚的对照组相比较，结果显示火针针刺筋结点对肩手综合征患者的肩关节疼痛、肩关节外展及上举活动、患肢水肿程度等方面起到了有效的缓解作用，[5-6]并能改善患肢运动功能，效果显著。盛国滨、王玲等选取患侧上肢肩结点、手背结点、手侧结点，进行针刺治疗，并与对照组相比较，观察结果显示治疗组[7]的上肢运动功能、疼痛和水肿等改善情况优于对照组。姚惠琪依照《经筋理论与临床疼痛诊疗学》寻找筋结点方法，沿手三阳、三阴经筋走行及肩周痛点或条索状、扁平状等结筋病灶进行经筋刺法，并与《针灸治疗学》教材“中风”篇中选取患侧穴位进行普通针刺相比较，结果显示经筋刺法对缓解患肢疼痛、水肿症[8-9]状，及提高上肢运动功能和日常生活能力方面效果显著。刘海飞选取78例中风后肩-手综合征I期的患者，治疗组39例，取患侧大肠经臂臑到巨骨为第一线、三焦经臑会到肩髎为第二线、小肠经肩贞下2寸到天宗为第三线、肺经云门到天府为第四线、心包经天池上2寸到天泉为第五线、曲池、手三里、外关、合谷、八邪，肩部经筋排刺配合康复治疗，对照组39例，选择传统常规针刺配合康复[10]治疗，两组对比结果显示，治疗组疗效优于对照组。苏鑫童等选取偏瘫肩手综合征Ⅰ期60例，治疗组在手太阳经筋、手少阳经筋、手阳明经筋、手太阴经筋、手厥阴经筋、手少阴经筋中辨证查取结筋病灶点予以长圆针治疗，对照组假[11]针刺治疗，结论显示长圆针能改善患者肩关节活动及上肢运动功能。梁翠梅观察运用长圆针解结术治疗偏瘫后肩-手综合征Ⅰ期患者的疗效，观察结果显示，患者肩部疼痛、肩关节活动度及上肢功能均明显改善，3个月后随访远期疗效显著。2现代医学对脑卒中后肩手综合征的认识2.1西医命名[12]肩-手综合征，是由美国Steinbroker于1947年首次提出。1877年，Wolf首先报道并描述损伤后疼痛性疾病伴有血管运动障碍，将之命名为“损伤后疼痛综合征”。此后，许多学者从症状学、病因学、发病机理等不同角度命名这组综合征：如轻度灼性神经痛、损伤后疼痛综合征、交感性疼痛、肩手综合征、慢性[13]损伤性水肿、反射性营养不良、反射性交感神经营养不良等。此综合征虽然诱发因素不同，但许多方面有共同的特点，为了澄清这些命名并便于临床工作者-45- 掌握，Bonica于1953年把这组综合征归纳为一种独立的疾病，使用Evan于1946[14]年提出的名称—反射性交感神经营养不良。少数学者对该命名持有异议，因为这一术语含有发病机制的含义，并不包含全部的发病机制，但现在已被大多数学者认同，反射性交感神经营养不良和肩-手综合征两个概念已广泛应用于临床学术研究。1985年，我国的杨任民教授首次在国内发表了肩-手综合征的文章，此后脑卒中后肩-手综合征在我国的研究进入了新的发展阶段。1994年，反射性交感神经营养不良症(ReflexSympatheticDystrophy，RSD)正式被国际疼痛学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)纳入复杂性区[15]域疼痛综合征(ComplexRegionalPainSyndromCRPS)Ⅰ型的范畴。2.2流行病学研究脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，也是我国城市和县医院住院患者的[16]10种主要疾病之一，死亡率约占所有疾病的10％，是当前人类疾病三大死亡原因之一。在存活的脑卒中患者中，75％左右的患者不同程度地丧失劳动力，40％[17]重度致残。其发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增长，45岁后增长明显，[16]65岁以上人群增长更显著，75岁以上发病率是45～54岁组的5～8倍。脑血管病存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，已成为当今严重危害中老年人生命与健康的主要公共卫生问题。患者脑卒中后，可能发生各种各样的并发症，其发生率[17]为59％～95％，肩-手综合征是脑卒中偏瘫的常见原因，约12％～25％的脑卒中偏瘫患者有肩-手综合征，主要表现为患肢肩、肘、指关节疼痛，活动受限，腕至手部皮肤肿胀，皮肤浅薄发红，皮温上升。如不及时进行治疗，肌肉痉挛逐渐萎缩，上肢挛缩畸形，严重影响患侧肢体功能康复，给社会和家庭带来沉重的负担。2.3病因及发病机制2.3.1植物神经反射障碍据临床研究认为脑中风多伴有植物神经障碍，主要表现在血管方面的运动障碍。血管受交感神经支配，分布在骨骼肌里，皮肤血流在满足局部需要外还随着全身体温调节进行变化。在脑损伤的急性期，损伤周围血流量经常增加，有人认为在大脑里也存在植物神经中枢，如肯那德kennard(1935)破坏猴子的前运动区时，则出现对侧皮肤温度下降，一过性水肿、皮色改化、少汗等；Monnier(1968)-46- 刺激大脑皮层，发现血管既有扩张又有收缩，运动区刺激结果以血管运动收缩为主。植物神经系统比躯体神经系统更具备双侧性支配的倾向，多认为植物神经系统的反应左右差别小；Iandau(1953)通过除掉猫脑实验，发现植物神经支配具有[18]双侧性，从脊髓中间池发出与对侧躯干神经系统联络。交感神经输出性活动一般为集中的、全身性的反应，但也有局部性反应，如用局部冷刺激观察指尖脉波变化高度，来反映身体血管运动神经反射，可以看到肩-手综合征患者反应低下，这实际是局限性或一侧性植物神经反射障碍。2.3.2颈交感神经功能障碍主司上肢的交感神经节前纤维部位在脊髓的T3～T4阶段，亦有人认为在T2～T7，其节前和节后纤维间的突触一般在星状节，颈下节或第l、2胸节交换神经有时到第3胸节，由此发出的节后纤维经大量的灰质交通支向上行走，主要加臂丛的下干，行于正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经及其分支中，最后沿动脉[19]当接近上肢表面的时候，血管舒缩神经更是丰富。脑血管病一般情况下发病急剧，当病灶刺激通过交感神经反射传输到脊髓中交感神经前神经元时，其中到T3～T4的神经冲动会再经过传出纤维重新反射到主司上肢的交感神经，从而引起肩、手部肿痛及出汗等一系列症状。2.3.3肩－手泵功能障碍Moberg认为肩手的血液回流有赖于肩泵和手泵，而肩泵和手泵的动力均来自肌肉运动，脑卒中瘫痪后，患侧肌肉运动功能减弱或消失，上肢泵机制受到损[20]伤，血液回流缺乏动力，因而造成患肢远端瘀血水肿。2.3.4长时间的腕关节异常屈曲患者卧床或坐在轮椅上时，对患肢忽略或严重感觉障碍，使腕关节常被迫处于屈曲位，阻碍静脉回流。由于患侧肌张力低下，上肢的重量被动的压在腕关节上，使腕关节明显屈曲。肩胛带后缩下沉的肌肉及使臂内收、内旋的肌肉痉挛，明显增加了未受保护腕关节的压力。在患者坐轮椅时，其作用会更明显，因为整个身体的重量向患侧倾斜。试验证明，当腕关节处于中间位时，把造影剂注入手静脉内，在X光下观察造影剂流动状态是回流通畅，当被试验者的手掌屈时，就可见到造影剂流动不畅，如在肩下降、上肢内收肌群张力增加的，痉挛明显的偏[21]瘫病人，进一步压迫腕关节，使造影剂的回流更受阻。因此，静脉循环受到-47- 阻碍的腕关节异常屈曲机制是发生肩-手综合征的原因之一。2.3.5手关节过度牵拉手的众多关节因人不同其活动度有很大的差异，在治疗时，治疗师无意识超越病人关节活动范围的过度的强制性活动，使关节及周围组织损伤而引起炎症，[22]出现水肿和疼痛。或腕背伸超出生理范围，例如，鼓励患者用伸直的患臂负重时，治疗师帮助患者伸肘，然后让患者尽可能地向患侧转移重心。这种身体的侧向运动也使腕关节更加背屈，如果活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背屈就会超过正常范围。过度的被动运动，也可能发生同样的问题。同样的损伤在作业治疗时也可能发生。作业治疗中，患者用健手进行作业活动，同时试图用患臂支撑身体。当注意力集中在完成作业活动时，可能忽略了腕关节的被动背屈。或者在患者俯跪、站立或坐位用健手活动，同时需要伸直患侧臂负重时，都可能发生腕过度背屈的危险。如果要求患者在患臂负重情况下做肘的屈、伸活动，很可能不经意地过度背屈腕关节。因这些因素而触发水肿的患者，或在发病早期过度活动的患者，往往就是那些以后出现该综合征的患者。2.3.6患手输液反复输液时常需用偏瘫手的静脉，大部分医务人员一般不愿意用患者健侧手，因为那样患者将不能用健手在床上自我照顾。如果液体外渗到周围组织中，[23]则引起明显水肿。2.3.7患手意外损伤因平衡缺失，患者可能会向偏瘫侧摔倒而损伤上肢，也可能因感觉缺失或疏忽不注意而接触到滚烫的盘子、香烟、患手被卷入轮椅，或因不注意把热水瓶打翻，从而被烫伤。这些损伤都将导致肩手疼痛水肿。3经筋的认识3.1经筋学说的形成与发展经筋学说源远流长，是中医基础理论的重要组成部分。马王堆出土的公元前5～7世纪的竹帛古医书《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》首次提出“经络”概念，这两部书也是最早提出“筋”的医学文献。《黄帝内经》系统阐述了经筋学理论，《灵枢·经筋》是我国现存最早论述经筋的著作，它在文中详细记载了十二经筋的循行、病候，如主干或分支有病，会出现转筋、肿痛、痉挛，脊-48- 反折，项筋急，肩不举，颈项不可左右摇，腰背不能俯仰等等，并对经筋病症诊[24]治进行了指导性的论述。晋·皇甫谧的《针灸甲乙经》是以《灵枢·经筋》为蓝本，对经筋进行了全面的论述。隋·巢元方在《诸病源候论》中首倡经筋手法治疗疾病。后世医家如成无己、王熹等对经筋病候进一步阐发。明清之时，经筋疗法及治法日趋共识，张景岳《类经》提到十二经筋刺法，李中梓《病机沙篆》提及“经筋所过，皆能为痛”。《医宗金鉴》所载：“十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随以转，法从手出。”经筋手法的治疗功效得到了明确。近代以来，经筋疗法逐渐湮没于民间，及至近些年，经峡两岸学者深度挖掘研究整理，经筋手法治疗又重新获得认识。现经临床应用验证，经筋疗法对某些常见病及疑难杂症具有独特疗效。3.2十二经筋的循行分布经筋均起于四肢末端，而后上行躯干，经过肌肉丰满处，结聚于大关节周围，如踝、膝、股、腕、肘、肩等关节，并能联系头、面、颈、胸、腹、背、脊等处。[25]十二经筋分布较广，密切联系十二经脉。经筋是以阴阳命名的，从阴阳五行观点看，一切事物都可分为阴和阳，阴阳之间对立制约又互根互用，经筋的命名也包含了这层含义。对人体来说，前胸为阴，后背为阳；屈面为阴，伸面为阳。上肢前侧为手阳明，中部为手少阳，内侧为手太阳；屈面前侧为手太阴，中部为手厥阴（心主)，后侧为手少阴。下肢亦然，分别冠以经筋，则成其全称，即足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋、足太阴经筋、足厥阴经筋、足少阴经筋、手太阳经筋、手少阳经筋、手阳明经筋、手太阴经筋、手心主(厥阴)经筋、手少[26]阴经筋。其中足三阳经筋均起于足趾，循下肢外侧上行，均结聚于面部周围；足三阴经筋也同起于足趾，下肢循内侧上行，结聚于阴器；手三阴经筋起始于手指，循臂膈内侧上行，结于胸中及横膈上下；手三阳经筋则起始于手指，循臂膈[27]外侧上行，终结于头部。3.3十二经筋的生理功能及病候特点十二经筋的主要生理功能为约束联缀四肢百节，骨骼肌肉，使躯体保持一定的位置和形态，人体才能发挥正常的生理运动功能。正常情况下，肢体屈伸转侧[28]俯仰，内收外展，则依赖于经筋维持其协调和平衡。《鬼僦术》言：“经筋联缀百骸……各有定位。……然其所结、所盛之处……以筋会于节也。”《素问》所-49- 载：“诸筋者，皆属于节。”“宗筋主束骨而利机关也。”均说明经筋能约束骨骼，[29]有利于关节的屈伸活动。《灵枢·经筋》记载：“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维。”“但手足十二经之筋，又各有不同者。如手足三阳行于外，其筋多刚；手足三阴行于内，其筋多柔。”经筋具有刚、柔的不同特点。属阳经筋为刚，多位于人体躯干的项背部及四肢外侧；属阴的经筋为柔，多位于人躯干的胸腹部及四肢内侧。正常情况下，阳筋刚劲有力，阴筋柔软和缓，刚柔相济，维持人体肢体和躯干的屈伸拮抗运动。十二经筋维系周身百骸，在人体的分布极为广泛，主要涉及运动系统、神经系统及相关器官的病变。临床表现较为复杂，除主要症状外，还伴随有多种症状，[24]有的表现为综合征。《素问·长刺节论篇》所载病症来看：“病在筋，筋挛节痛，不可以行。”经筋之为病，均有掣强、转筋、疼痛等基本症状，严重时，还可出现牵引性疼痛、放射性疼痛、角弓反张的挛急性疼痛，甚至出现疼痛性休克，[30]昏迷不省人事。薛立功认为，在肌组织中，受到主动收缩力或被动牵拉力时，[31]其应力点基本在肌的起止点处，中医称作筋结点。这里为劳损而导致关节痹痛的常见部位。劳损最先发生在应力点的附属组织中，筋结点受到反复的劳损，产生“横络”，则称之为结筋病灶点。神经及骨性纤维管、腱鞘、滑囊、滑车等这些特殊部位均易受到磨损而出现结筋病灶点。因此，针灸多用局部取穴来治疗[32]经筋病，且多用燔针劫刺。如《灵枢·经筋》所述：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”3.4经筋与肩-手综合征的关系3.4.1经筋在上肢的循行手太阳之筋“起于小指直上，……上循臂內廉，……入结于腋下。”“其支者，……上绕肩胛，……结于耳后完骨……。”手少阳之筋“起于小指次指之端，……上循臂，……上绕臑外廉，上肩，……。”手阳明之筋“起于大指次指之端，……上循臂，……上臑……”；“其支者，绕肩胛，挟脊”；“直者，从肩髃上颈……。”手太阴之筋“起于大指之上，……上循臂，……上臑内廉，人腋下，……抵季胁。”手心主之筋“起于中指，……上臂阴，结腋下，下散前后挟胁……”手少阴之筋“起于小指之内侧，……上结肘内廉，上入腋，交太阴……”十二经筋中的手三阳、手三阴皆沿手指端向上循行，途径路线经过腕、肘关节，并包绕肩-50- [33]部关节，因此，经筋病变与肩-手综合征的发病关系密切。3.4.2经筋主病手太阳经筋病，主要表现为手小指掣引肘内侧锐骨后缘疼痛，沿上臂内侧入腋下，可出现腋下缘及后缘作痛，绕肩胛而引颈部疼痛。手少阳经筋病，沿上肢循行分布区筋肉挛缩疼痛，牵引肩颈及面颊部，舌卷。手阳明经筋病，主要表现本经循行部位的肌肉掣引疼痛抽筋，肩不能上举，颈部旋转不利，不能左右转动。手太阴经筋病，主要表现为本筋所处区域掣痛抽筋，痛甚则为胃气逆，胁肋拘急而吐血。手厥阴经筋病症，主要表现为本筋所过之处痉挛掣痛，向前方连及胸部肌肉疼痛或绞痛；手少阴经筋病，胸内痉挛，心下积块如有压迫感，肘关节屈伸[24]不利，上肢本经分布区内肌肉痉挛疼痛。综上所述，上肢所循行的手三阴、三阳经筋主病包括疼痛、痉挛、转筋、肩不能上举等症状与肩-手综合征所表现的症状极为相符，因而肩手综合征可通过经筋论治。-51- 第二部分针刺治疗卒中后肩-手综合征的临床进展肩-手综合征又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中最常见[34]的合并症之一。我国脑卒中后肩-手综合征的发病率很高，其发生率在12%～[35]74.1%。常在卒中后1-3个月内发生，如不及时进行治疗，将影响患者的进一步康复，甚者可导致永久性畸形，影响手的功能及日常生活活动。随着对SHS诊疗经验的累积和诊治技术的发展，采用针灸综合疗法对SHS进行治疗已取得很好效果。笔者根据近几年的文献总结SHS的针灸治疗方法，现归纳如下。1单纯治疗1.1普通针刺人体的气血循行环流与时间的自然变化相顺应，并按时间节律发生着盛衰变[36]化，石志勇等认为中老年中风后肩手综合征中医辨证多属气虚血瘀，因此选择在辰巳时针刺脾俞、胃俞、足三里、丰隆、血海、膈俞等穴位进行治疗，并与针刺时间不定或随到随针的对照组比较，结果显示在辰巳时针刺的临床疗效及血[37]液流变学指标改善方面优于对照组。佟欣等观察循经远取动法针刺治疗缺血性脑血管病后早期肩-手综合征，疗程结束后，结果显示循经远取动法的针刺疗[38]效优于常规针刺。黄凡等选取90例脑卒中后肩手综合征I期或II期患者，其中45例作为治疗组采用针刺双侧星状神经治疗，另外45例做为对照组采用常规针刺治疗，最后两组比较结果显示，针刺星状神经节疗效显著，优于对照组。[39]杜斌使用祖国传统医学针刺疗法作为实验组与使用西医康复疗法的对照组相比较，结果显示针刺治疗疗程优于康复治疗，且针刺治疗效果更明显。1.2电针电针法是使用电针器输出脉冲电流，通过毫针作用于经络穴位以治疗疾病的[40]方法，是毫针的刺激与电的生理效应的结合。此法不仅提高了毫针的治疗效[41]果，还扩大了针灸治疗的范围。陈雄杰等比较耳廓背侧根部电针疗法、患侧上肢相应穴位电针疗法及星状神经节阻滞三种方法在治疗卒中后肩-手综合征之间临床疗效差异，结果显示电针耳廓背侧根部近、远期疗效均优于另外两种方法，[42]效果显著。段英春采用电针仪以疏密波刺激患侧肌群受力大、易于损伤的部-52- 位，8周后对肩关节疼痛、上肢综合运动功能障碍，手部水肿程度进行评价，结[43]果显示其总有效率达到了97.22%。张玉红采用“动针法”针刺配合低频脉冲电流治疗脑卒中后肩手综合征，并与普通针刺方法相比较，两组疗效比较显示，针刺配合低频脉冲电流特定穴治疗效果优于普通针刺。1.3温针灸温针灸是针刺与艾灸结合使用的一种方法，其借助艾灸热力，通过针体传入[44][45-46]腧穴，以温通经脉，宣行气血，用来治疗寒滞经络气血痹阻等疾病。王墨等采用温针灸方法治疗脑血管病后肩-手综合征I期，与单纯针刺治疗对照组比较，结果显示，温针灸组的疗效、SHS评分均优于对照组，患肢功能改善明显。1.4浮针浮针疗法是在传统针刺疗法的基础上，由平刺或斜刺的方法演变和发展而来[47][48]的一种更加简便的镇痛疗法。叶水林等观察浮针疗法与传统电针疗法在治疗中风后肩手综合征的临床疗效的差别，观察结果显示，浮针疗法在缓解患肢疼[49]痛，提高运动功能及临床疗效方面显效更明显。林佳玫比较浮针治疗与靳三针针刺治疗中风后肩-手综合征的止痛效果，对比结果显示，浮针疗法在缓解疼痛，改善患肢的运动功能，起效更快，疗效更好。1.5长圆针长圆针疗法是从《黄帝内经》中挖掘研究整理处的新疗法，是在经筋理论指导下，运用长圆针，以解结法，辨证松解结筋病灶点，以治疗关节顽痛及筋性经[50]络、内脏疾病的诊治疗法。与手术和药物疗法相比较，本方法具有定位准确，[51]易于掌握，操作简便，疗效显著，且具有安全、经济等优势。莫倩评价长圆针治疗中风偏瘫后肩-手综合征I期的近、远期疗效及安全性,治疗组循手经筋辨证查取结筋病灶点给予长圆针治疗，对照组给予穴位注射，结果显示，长圆针疗法在改善疼痛，提高肩关节被动活动度及临床症状效果显著，且长期疗效可靠。[52-53]梁翠梅观察长圆针治疗偏瘫后肩手综合征I期患者的临床安全性，及其近期和远期疗效，疗效分析结果显示，长圆针治疗近期效果明显，远期效果安全可靠。1.6火针火针又称燔针焠刺疗法，即指用特定的针具烧红后迅速刺入一定的部位或学[54]位，而达到治疗疾病的方法。唐代王冰云：“淬针，火针也”。火针借燃烧之[55][56]力，达到温通经络的作用，使气血畅通，通则不通。黄昌锦等采用火针点-53- 刺筋结点的方法治疗中风后肩手综合征，并与普通针刺治疗相对照，最后从观察指标的结果分析来看，火针能有效的缓解患者肩关节疼痛、上肢水肿程度，并能[57]在一定程度上改善上肢的运动功能。苏敏选取43例卒中后肩手综合征患者，给予火针点刺患侧肩前、肩髃、肩贞、曲池、外关、八邪、水分、中脘等穴位治疗，并与采取患侧肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等穴位的普通[58]针刺方法相比较，通过观察发现，火针治疗此病疗效更好。徐凯纳入61为符合标准的患者，治疗组采用火针治疗，对照组采用现代物理康复治疗，疗程结束后观察结果，治疗组疗效优于对照组。1.7针刀针刀疗法是将东方中医学的基本理论和西方医学的手术解剖基本理论融为一体，具体地说是在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展[59][60]形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物。陈庆华等选取了63例符合标准的患者分为观察组和对照组，对照组在常规治疗基础上配合康复治疗，观察组在对照组的基础上加用臂丛神经针刀松解术治疗，观察指标显示，与对照组比较观察组肩关节ROM升高更明显,VAS评分下降更为显著，疗效更好。1.8锋勾针锋钩针法是通过使用锋钩针钩割人体某些部位，从而治疗疾病的一种独特的[61]针刺方法，是新九针针法的一个组成部分。其最早记载于《灵枢经》，是参照古九针之一的锋针和流传于民间的钩针二者的结构特点，经研制改革而发明的[62]新型针具。主要用于泻热出血，治疗病痛在经络的顽固痹证，也可用锋针刺[63][64]井、荥、输穴泻血，治五脏的疾病。娄秋花等纳入20例中风后肩手综合征选取患侧肩前、肩髃、肩贞、曲池、外关、养老及肩部阿是穴1～2个采用锋钩针治疗，与毫针治疗比较疗效显示，锋钩针能有效的起到活血化瘀，松解粘连[65]的作用。王卫强等在常规康复疗法的基础上对脑卒中后肩-手综合征患者采用锋钩针治疗，以肩前、肩髃、肩贞等局部取穴为主，配合曲池、外关、养老以达到益气活血、舒筋通络的功效，分析疗效显示锋钩针治疗效果更明显。1.9腕踝针[66]张香妮等对住院的脑卒中后肩手综合征患者根据腕踝针“上病取上、下病取下”“左病取左，右病取右”的原则选取患侧上4、上5、上6治疗，总有效[67]率达到了94.3%。冯玲媚等采用常规及康复训练治疗的基础上按照张心曙所著-54- 《腕踝针》分区及取穴方法治疗脑梗死后肩手综合征，结果显示，治疗组各项指标评定均优于对照组。2综合治疗2.1针灸联合推拿[68]张大富等选取患侧肩髃、曲池、手三里、合谷、肩贞、肩内陵、外关等穴针刺并配合推拿治疗，与单纯康复治疗比较疗效，结果显示针灸推拿联合治疗[69]的临床疗效显著。梁廷营选取合谷、后溪、鱼际、中渚等穴位针刺治疗，并配合点、按、揉肩贞、曲池、手三里、阳谷、合谷，叩拨极泉、曲池、劳宫穴与其周围的肌肉韧带组织等方式推拿治疗，与单纯推拿治疗相比较，结果观察组的[70]总有效率达到了92.68%。倪燕鹏运用针刺上肢肩髃、曲池、合谷、尺泽、内关、手三里等穴及下肢取足三里、阴陵泉、三阴交、委中等穴联合推拿方法治疗患者30例，其有效率达到了93.3%。2.2针灸联合康复[71-75]有5篇文献显示，研究者选用针灸结合康复治疗，与单纯康复治疗相比较，治疗后针灸结合康复治疗患者的上肢FMA评分、VAS评分均明显改善，疗效[76]显著。张玉才采用体针针刺患者肩髃、曲池、外关、合谷穴等穴配合康复治[77]疗患者30例，其有效率达到了100%，其疗效显著高于对照组。张晓茹等选取两组患者，A组和B组，A组采取康复训练治疗，B组在A组的基础上配合针灸[78]治疗，4周后，B组的FMA及VAS评分均优于A组。柴广慧选取尺泽、阳溪、内关、极泉、人迎等穴针刺治疗并配合康复训练，治疗患者59例，总有效率达到了91.53%。2.3针灸结合中药2.3.1针灸结合中药内服[79]雷行华等采用针灸配合桂枝葛根汤内服治疗患者30例，总有效率达到了100%，其中痊愈10例，显效12例，有效8例。具体方法为：风池、肩俞、肩贞、曲池、合谷等穴采用针刺治疗，并对患侧肩俞、肩贞、曲池、合谷及关节周围、四缝穴等穴予艾炷悬灸治疗，另外配合能调和营卫的桂枝葛根汤（桂枝、白芍药、葛根、川芎、炙甘草、防风、当归、蜈蚣、全蝎），以起到温经散寒，活血通络之功。2.3.2针灸结合中药外用-55- [80]芦锁玲将药浓煎后置入中药熏蒸仪，熏蒸患侧肿胀部位，并针刺肩髃、肩髎、肩贞、曲池、阳池、阳溪、阳谷、合谷、关冲等穴位治疗脑卒中后肩-手综合征30例，治疗结果显示，总有效率达到了96.67%。2.4针灸结合穴位注射[81]任莉赟等采用针刺配合臂中、肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、合谷、外关、内关、支正、腕骨等穴位注射红花注射液的方法治疗患者50例，其总有效率达到了92%。3结语中医认为肩-手综合征或为气虚血淤，筋脉失养而痛；或为肝肾不足、肝阳上亢、阴阳不得相济，经络失养而痛；或为久病入络，不通而痛；或为风寒邪气乘虚而入，阻滞经脉而痛；亦可因病程日久，气血循环不畅，“血停为淤，湿凝[82]为痰”，痰瘀互结闭阻经脉，深入骨髓，而致根深难以隧除。随着脑血管病发病率的逐渐增高，肩-手综合征作为脑血管病常见的并发症之一，其发病率也逐渐增长。其严重影响患者的康复，给患者带来极大的痛苦，近年来越来越受到更多人们的关注。但是，由于其发病机制尚未完全清楚，治疗没有特效疗法，亦没有统一的疗效判断标准，因此其关键在于预防，一旦出现要尽早进行治疗。因此，选择针灸疗法不失为治疗预防疾病的理想方案，值得进一步研究推广应用。参考文献[1]吴以岭.脉络论[M].中国科学技术出版社，2010：863.[2]洪嘉禾.实用中医肝病学[M].上海中医学院出版社，1993：10.[3]张全明，刘刚编.脑血管疾病[M].科学技术文献出版社，2006：117.[4]黄昌锦，黄应杰，吴艳华.火针经筋结点治疗中风后肩手综合征临床观察[J].上海针灸杂志，2013，32（08）：627－629.[5]盛国滨，王玲，霍金.电针针刺经筋结点治疗中风后肩手综合征的疗效观察[J].中医药信息，2009，26（03）：63－64.[6]王玲.电针针刺经筋结点治疗中风后肩—手综合征的临床观察[D].黑龙江中医药大学，2009.[7]姚惠琪.经筋刺法治疗中风后肩手综合征的临床研究[D].广州中医药大学，2014.[8]刘海飞，宋丰军，方君辉.经筋排刺配合康复训练治疗中风后肩手综合征I期疗效观察[J].上海针灸杂志，2014，33（09）：792－794.-56- 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附表附表一肩-手综合征I患者信息记录表编号：姓出生日期性别病案号名(年龄)科病房/职业体重室床中医证候诊断临床诊断发病时间/病程患手：左右肌力：级①自发②腕关节异常屈曲病因③腕关节过伸④静脉输液⑤患手外伤⑥巴比妥类药物⑦其他VAS评分（注：0～3分：有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分：疼痛影响休息，应给予一定处理；7～l0分：疼痛难以忍受，影响食欲与睡眠。）筋结点与结筋病灶点手太阳经筋腕骨次在手掌侧，腕豌豆骨、钩状骨间。阳谷次在手腕尺侧部，当尺骨茎突隆起处。小海次在肘尖内侧，当肘尖与肱骨内上髁之间。肩贞次在腋后部，当大圆肌与肱三头肌长头交错处。臑俞次在肩后部，当肩胛骨外侧份肩关节盂下缘。肩痛点次在肩背部，当肩胛骨腋缘上份。下肩痛点在肩背部，当肩胛骨外侧缘下份。-68- 银口次在肩背部，当肩胛骨下角处。膈关次在背部，当肩胛骨脊柱缘平第7肋处。譩譆次在背部，当肩胛骨脊柱缘平第6肋处神堂次在背部，当肩胛骨脊柱缘平第5肋处膏肓次在背部，当肩胛骨脊柱缘平第4肋处魄户次在背部，当肩胛骨脊柱缘平第3肋处附分次在背部，当肩胛骨脊柱缘平第2肋处手少阳经筋阳池次在腕背侧，当腕背侧横纹中点处。在前臂背侧，当尺桡骨间，前臂旋后肌与指伸四渎次肌交界处。肘尖次在肘部，正当尺骨鹰嘴处。天井次在肘部，当尺骨鹰嘴上缘处。消烁次在上臂外侧，当三角肌止点处。臑会次在臂外侧，当三角肌后束下份处。肩髎次在肩后侧，当三角肌后束于肩胛冈抵止处。肩峰在肩外侧，当肩峰端处。冈外在肩后侧，当肩胛冈外份下缘处。天宗次在肩背部，正当冈下窝中。肩胛冈在肩后侧，当肩胛骨肩胛冈上。天髎次在背部，当肩胛内上角处。颈1-7横突在颈部，当颈1-7横突顶端处在颈部，当锁骨上窝内，胸锁乳突肌锁骨头后缺盆上缘处。颅息次在头部，当乳突上外缘处。角孙次在侧头部，当耳廓上方根部。和髎次在侧头部，当耳前鬓发后缘处。太阳次在侧头部，当颞窝凹陷处。-69- 手阳明经筋阳溪次在腕背侧，当腕横纹桡侧端。列缺次在腕背侧，当桡骨茎突凹陷中。手三里次在前臂桡侧，当指总伸肌与旋后肌交界处。肱骨外髁在肘部，正当肱骨外上髁处。肩髃次在肩部，肩峰前方锁骨外端三角肌前束抵止处。巨骨次在肩前部，当肩锁关节处。肩胛上在肩部，当肩胛骨上缘，喙突与肩胛内角之间。秉风次在肩背部，正当冈上窝中。曲垣次在肩部，当肩胛骨冈上窝内缘处。在颈根部，当肩胛内上角直上，斜方肌上束与肩井次提肩胛肌交界处。手太阴经筋掌指1在手掌部，当第1掌指关节拇长屈肌腱鞘处。在手掌侧，当第2掌骨内侧缘，拇对掌肌，拇鱼际次收肌抵止处。在腕掌侧，当腕横纹桡侧端，桡侧腕屈肌抵止太渊次处。泽前次在前臂掌侧面，当桡骨粗隆处。尺泽次在肘屈侧面，当肱二头肌腱桡侧，肘横纹上。天府次在肩部，当肱骨大结节嵴与肱骨小结节嵴处。肩内陵次在肩前部，当肱骨结节间沟中。抬肩次在肩前部，当肩关节盂上缘处。在肩前部，当锁骨中外1/3交点下缘，肩胛骨中府次喙突尖端。在前胸部，当锁骨中外1/3交点，锁骨下缘外云门次侧处。步廊次在胸部，当第5胸肋关节处。神封次在胸部，当第4胸肋关节处。灵墟次在胸部，当第3胸肋关节处。-70- 神藏次在胸部，当第2胸肋关节处。彧中次在胸部，当第1胸肋关节处。俞府次在胸部，当锁骨与胸骨体外缘交界处。手厥阴经筋在手掌侧面，当第2-4各掌指关节掌侧面处。掌指2-4一共3点。大陵次在腕掌侧面，当腕横纹中点处。臂中次在前臂屈面中点，当旋前圆肌下缘处。泽下次在肘部屈面，当尺桡骨间，中上1/3处。曲泽次在肘部，当肘横纹中，当肱二头肌尺侧缘。肱中次在上臂部，当肱骨屈面中点处。举肩次在腋前部，当喙肱肌肌腹处。屋翳次在胸部，当第3肋与肋软骨结合部。膺窗次在胸部，当第4肋与肋软骨结合处。乳根次在胸部，当第5肋与肋软骨结合处手少阴经筋掌指5在第5掌指关机掌侧面在腕部掌侧，腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌于腕神门次骨抵止。少海次在肘部屈曲，肘横纹尺侧端。肱骨内髁在肘部屈曲，正当肱骨内上髁处。在上臂尺侧中部，当肱二头肌、肱三头肌肌间青灵次沟中。极泉次在腋窝顶端部，当腋动脉搏动处。-71- 附表二感觉评价记录表姓名性别年龄编号科室病房/临床诊断床左侧右侧月日月日月日检查项目月日月日月日触觉浅痛觉感觉温度觉本关节觉体感振动觉觉两点分辨觉复合图形觉感觉实体觉检查者：检查方法（一）触觉检查：患者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触患者皮肤，让患者回答有无轻痒感觉。测试时注意两侧对称部位比较，刺激动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行。（二）痛觉检查用大头针的针尖以均匀的力量轻刺患者的皮肤，让患者立即陈述具体的感受及部位。对痛觉麻木的患者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移型；而对痛觉过敏的患者，要从正常部位向障碍部位逐渐移行。为了避免主观或暗示作用，患者应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较。有障碍时，要记录障碍的类型、部位和范围。-72- （三）温度觉检查用盛有热水（40°～50°）及冷水（5°～10°）的试管测试，让患者回答自己的感受（冷或热）。应闭目的情况下冷热交替接触患者的皮肤。接触时间以2～3秒为宜。（四）关节觉检查1.位置觉：患者闭目，检查者将其肢体放置在某种位置上，让患者说出肢体所处的位置，或让另一侧肢体模仿出相同的角度。2.运动觉：患者闭目，检查者被动活动患者四肢，让患者说出肢体运动的方向。（五）震动觉用每秒震动128次的音叉柄端置于患者肢体的骨隆起部位有胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、棘突、髂前上棘等。询问患者有无震动的感觉，并注意感受的时间，两侧对比。（六）两点分辨觉患者闭目，用分开的两脚规则刺激两点皮肤，若患者有两点感觉，在缩小两脚规的距离，直到患者感觉为一点为止，测出两点间最小的距离（正常上臂两点最小距离为75㎜；手背为30㎜；指尖为3～6㎜）。（七）图形觉患者闭目，用铅笔或火柴棒在其皮肤上些数字或画图形，询问患者能否分辨。（八）实体觉检查时患者闭目，将日常生活中熟悉的物品放置在患者的手中，让患者抚摸后说出该物品的名称、大小及形状。检查时应先检查患侧。-73- 附表三简易精神状态检查（Mini-MentalStateExamination,MMSE）量表姓名性别年龄科室病房/床编号临床诊断CT/MRI文化诊断程度序号检查内容评分今天是公元哪年？10现在是什么季节？101现在是几月份？10今天是几号？10今天星期几？10咱们现在是在哪个城市？10咱们现在是在哪个区？102咱们现在是在什么街？10咱们现在是哪个医院？10这里是第几层楼？10我告诉您三样东西，在我说完后，请您重复一遍3者三样东西是什么。请记住它们，过一会我还要3210问你。树、钟、汽车（各1分，共3分）4100-7=？连续问5次，或倒背“瑞雪兆丰年”（各5432101分，共5分）5现在请您说出我刚才让您记住的那三样东西（各32101分，共3分）6（出示手表）这个东西叫什么？10（出示铅笔）这个东西叫什么？107请您跟我说：“四十四只石狮子”或“春雨贵如油”10我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：“用8右手拿着这张纸用两只手将他们对折起来，放在3210您的左腿上”（每项1分共三分）9出示写有“闭上您的眼睛”的卡片。请您念一念10这句话，并且按照上面的意思去做10请您给我写一个完整的句子（句子要有主语、谓10语，且有意义）-74- 11（出示图案）请您照这个样子把它画下来10总分检查者：检查日期：评价：共30分。正常与不正常分界值：文盲17分，小学程度20分，中学（包括中专）程度22分，大学（包括大专）程度24分。分界值以下提示有认知功能缺陷，以上为正常。-75- 附表四知情同意书尊敬的患者：我们将要开展“脑卒中后肩-手综合征I期结筋病灶点分布规律及其应用研究”因您患有脑卒中后肩-手综合征，且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加这项研究。本知情同意书将向您介绍该研究的目的、方法和您获得的利益、风险、不便及权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并请他/她解释您不明白的地方。您可以和家人、朋友以及您的主治大夫讨论之后在做决定。一、研究背景及研究目的脑卒中是神经系统的常见病及多发病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，是严重威胁人类健康的三大主要死因之一及首位致残因素。肩-手综合征，是脑卒中最常见的合并症之一，常见的临床表现为患侧上肢疼痛、皮肤颜色改变、上肢水肿及活动功能受限等。如果不及时进行治疗或处理不当，将影响患者的进一步康复，甚者可导致永久性手及手指变形，影响手的功能及日常生活活动。针灸疗法历史悠久，环保无毒，健康无副作用。已被广泛应用，世界卫生组织已肯定了针灸的疗效，将其纳入世界医学的范畴，这在全世界众多传统医学中是绝无仅有的。经筋是针灸疗法中的重要组成部分，因此，本课题立足于经筋理论，采用流行病学及统计学研究的方法，对脑卒中后肩-手综合征I期病例进行结筋病灶点触诊检查，探究结筋病灶点及经筋受累的频次并系统地加以概括和总结，试图将其运用于现代临床诊疗思路中，以期为临床诊疗提供依据，并进一步验证中医经筋疗法治疗本病的疗效，以便今后临床上推广。二、参研人数本研究计划招募96名受试者。三、研究方法本研究按照以下流程进行操作：首先按上肢经筋循行采用触诊的方法观察结筋病灶点的分布，并且您有可能性接受康复或针灸治疗。-76- 四、风险和不测针灸治疗可能存在晕针等不良反应。此外，由于病情不同，任何您的治疗可能出现无效的情况，或者病情继续发展等可能。五、发生研究相关损害的处理如果您参加本研究而受到损害时，希望您尽快告知研究者。我们会提供必要的医疗措施。六、关于费用本研究触诊检查、针灸治疗均免费，本研究不承担其他检查费用。七、参加本项目可以获得的益处您的参与将有助于研究者得到更多可靠的研究数据，有益于今后对此类疾病的认识或科学诊断，这项研究结果有益于今后为您以及同类疾病患者选择更为科学的治疗方法。八、保密问题您参加的研究及在研究中的个人资料均属保密。必要时，伦理委员会的成员会按规定在研究单位查阅您的个人资料。这项研究发表时，将不会披露您的任何身份信息。九、参加和退出项目的权利您是否参加这个项目的研究完全是自愿的。如果您不愿意，可以拒绝参加，对您目前或未来的医疗不会有任何负面影响，医生将按照常规医疗对您进行诊疗。研究期间，一旦出现任何可能会影响到您决定是否继续参加该项研究的信息，我们会及时告知您。十、联系方式如果您有与本研究相关的任何问题，请联系研究者，研究者姓名，联电电话，如果您有与自身权益相关的为，可与绥中县医院医学伦理委员会联系。同意□患者签名：联系电话：日期：-77- 附表五Fugl-Meyer上肢运动功能评定姓名：编号：评估内容评分标准0分1分2分1.有无反射活动不能引起反能引起反射（1）肱二头肌射（2）肱三头肌2.屈肌协同运动完全不能进部分完成无停顿充分（3）肩上提行完成（4）肩后缩（5）肩外展≥90°（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臂旋后3.伸肌协同运动完全不能进部分完成无停顿充分（9）肩内收、行完成内旋（10）肘伸展（11）前臂旋前4.伴有共同运动的活动没有明显活手仅可向后越能顺利进行（12）手触腰椎动过髂前上棘（13）肩关节屈开始时手臂在接近规定位曲立即外展或置时肩关节外能顺利充分90°，肘关节伸肘关节屈曲展或肘关节屈完成直，曲前臂旋前、旋后（14）肩关节在进行该活肩、肘关节正完全旋前、旋0°，肘关节动时肩关节确位能在一定后活动自如90°时前臂旋0°但肘关的范围内主动前、旋后节不能保持完成该活动90°和完全不能完成该动作5.分离运动一开始肘关可部分完成此（15）肩关节屈节就屈曲、动作或在活动顺利完成曲90°肘关节前臂偏离方时肘关节屈曲-78- 0°，前臂旋前向，不能旋或前臂不能旋前前（16）肩关节屈开始时肘关肩屈曲时，肘曲90°～节屈曲或肩关节屈曲，肩顺利完成180°，肘关节关节外展发关节外展0°位时前臂前生臂旋前旋后（17）肩关节屈前臂旋前旋能在要求肢体顺利完成曲30°～90°后完全不能位时部分完成时，肘0°位时进行或肩肘或旋前、旋后前臂旋前旋后位不正确6.反射亢进(注：该阶段若得2分，患者在第V阶段必须得6分)反射活跃不（18）检查肱二至少2～3个一个反射明显超过一个并头肌、肱三头肌位相性反射亢进或至少2且无反射亢和指屈肌反射明显亢进个反射活跃进7.肩0°和肘屈90°时（19）腕背伸不能背伸腕可完成腕背有些轻微阻关节达15°伸，但不能抗力仍可保持拒阻力腕背伸（20）腕屈伸不能随意屈能平滑地不伸不能在全关节停顿地进行范围内主动活动腕关节8.肘伸直，肩前屈30°时（21）腕背伸不能背伸腕可完成腕背有些轻微阻关节达15°伸，但不能抗力仍可保持拒阻力腕背伸（22）腕屈伸不能随意屈不能在全关节能平滑地不伸范围内主动活停顿地进行动腕关节（23）环形运动不能进行活动费力或不正常完成完全9.手指（与健侧比（24）共同屈曲不能屈曲能屈曲但不充较）能完全主分动屈曲（25）共同伸展不能伸展能放松主动屈能充分主动曲的手指伸展-79- （26）钩状抓握不能保持要握力微弱能够抵抗相求位置当大的阻力抓握（27）侧捏不能进行能用拇、食指可牢牢捏住捏住一张纸，纸但不能抵抗拉力（28）对捏（拇不能保持要捏力微弱能抵抗相当食指可挟住一求的位置大的阻力根铅笔）（29）柱状抓握不能保持要捏力微弱能抵抗相当（能握住一个求的位置大的阻力圆筒物体）（30）球状抓握（如握网球）10.协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距不良明显的或不轻度的或规则无辨距障碍规则的辨距的辨距障碍障碍（33）速度较健侧长6较健侧长2～5两侧差别少秒秒于2秒（检查时的标准体位位坐位）总结：上肢运动评分共计分-80- 个人简介基本情况姓名赵丹性别女民族汉族籍贯河北省安国市出生年月1988年11月毕业学校辽宁中医药大学专业针灸推拿学中医执业医师、康复医学治疗技师、中级保健按摩师职称中国残疾人康复协会会员工作经历2009年5月-2010年7月在山东省烟台市中医院实习2011年2月-至今在辽宁省绥中县医院康复科工作2011年10月于中国康复研究中心博爱医院进修学习发表论文情况1在实用中医内科杂志2016年第30卷第11期发表《针刺筋结点联合康复训练治疗卒中后肩关节半脱位随机平行对照研究》，第一作者。2在山西中医2015年第31卷第11期发表《针刺筋结点治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察》，第二作者。-81- 致谢几经彷徨求索，论文终于得以完成。回顾自己三年的研究生求之学路，记忆里充满的是诸位老师的悉心指导和同学、朋友们的真诚相伴，在此论文完成之际，借此机会向所有关心和帮助过我的人们致以最真诚的谢意！引其流时思其源，成吾学时念吾师。此轮文是在尊敬的董宝强教授悉心指导下完成的。脑卒中后肩-手综合征结筋病灶点的分布规律探究这一论文选题注定了写作过程会充满困难与挑战，从资料收集到科研理论的学习，数月的写作不仅拓展了我的知识与视野，也锻炼了我认识与分析问题的能力。这期间幸而得到师长与同窗的帮助与鼓励，才能顺利完成，在此要对他们表示感谢。三年来，董老师在我的论文工作中倾注了大量的心血。老师总是在百忙之中抽出尽可能多的时间对我的论文进行指导，在我遇到困难时耐心为我讲解。老师渊博的学识、严谨的治学态度、活跃的思维、敏锐的洞察力和平易近人的工作作风都给我树立了学习的榜样，对我今后的工作、生活产生了深刻的影响。同时董老师还高度关注我的个人成长，言传身教的做人做事道理，将使我受益终身。感谢我的家人对我学习和生活上的支持，是我能全身心的投入到课题的研究中。此外还要感谢师姐张文静、师兄林星星给予的指导，使我的论文能够逐步完善。感谢师门的兄弟姐妹们，与你们结下的真挚友谊是我今生的宝贵财富。感谢绥中县医院神经内科张力主任，胡水大夫对我工作上的帮助。衷心感谢在百忙之中抽出时间审阅本论文的专家教授，感谢答辩委员会的各位老师和专家们对我论文提出的宝贵意见，为我今后的学习和研究开拓了思路。-82-