固结、回填及帷幕灌浆专用表格

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1、xxxxxx水电工程灌浆工程申请（许可）单承建单位：合同编号：单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程部位计划作业时段施工依据设计灌浆参数灌浆方法灌浆材料起灌水灰比灌浆压力结束标准其他项次检查、检测项目质量标准检查记录备注1设计文件及图纸下达、施工方案己报经批准2施工措施计划、质量检验标准、安全作业等施工技术交底己完成3现场风、水、电供应等辅助作业设施布设己完成4施工安全、技术和质检等主要灌浆人员已到位5主要施工设备、机具，灌浆记录仪表率定设备、机具已全部到位且运行正常，记录仪已率定合格6灌浆材料满足设计要求，且检验合格

2、7钻孔/预埋管路/灌区已检查合格8开孔位置符合设计要求9开孔孔径符合设计要求10连通情况检查符合规范或设计要求11孔内清洁情况检查灌前应用压缩空气将脱空范围内的污物和积水吹出12其他检查事项（如混凝土龄期、温度等）已检查合格承建单位申报记录申报意见：以上各项工作经检查均已落实到位，申请进行灌浆作业。承建单位：申请人：申报日期：年月日监理机构审签意见监理机构：签证人：签证日期：年月日说明：1、一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。2、本准灌证签证后24小时内有效。适用于浅孔固结、回填、接触、接缝灌浆施工。xx

3、xxx水电工程灌浆工程准灌证（可用可不用）承建单位：合同编号：单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程部位施工依据环号孔号孔序段次施工时段钻孔开口高程（m）钻孔基岩面高程（m）设计图编号修改通知单编号项次检查及检测项目设计要求检查记录1灌浆孔孔深（m）2孔距（m）3排距（m）4孔径（mm）5孔位偏差（cm）6孔斜偏差（°′″）7深入基岩（cm）8孔向9钻孔冲洗10裂隙冲洗11灌前压水段长（m）12压力（MPa）13检查孔深（m）14灌浆设计参数浆液浓度Ⅰ15灌浆压力（MPa）16结束标准17混凝土厚度（m）18空腔尺寸（

4、m）19原材料准备情况20设备准备情况特殊情况记录：以上各项工作经检查均已落实到位，申请进行灌浆作业。承建单位：申请人：日期：年月日xxxxx水电工程灌浆钻孔检查记录表承建单位：合同编号：单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程部位孔号钻孔说明孔径mm孔位偏差cm角度度入岩深度m砼厚m结束残余m总孔深m开孔日期终孔日期段次段长验孔记录实测孔深（m）顶角（度）承建单位申报记录承建单位：申请人：申报日期：年月日　　监理机构审签意见监理机构：签证人：签证日期：年月日备注说明：1、表中检查结果为承建单位终检人员和监理机构签证人共

5、同检查结果。2、一式二份报监理机构，供单元工程质量评定时备查。xxxxx水电工程工程帷幕灌浆准灌证单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称或编码工程部位孔号本帷幕灌浆孔段施工满足设计要求，资料齐全，准备工作就绪，孔段准予灌浆施工。承建单位：申请人：申请日期：年月日□同意该段水泥灌浆施工□不同意该段水泥灌浆施工监理机构：签证人：签证日期：年月日承建单位：合同编号：说明：1、一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份供单元工程质量评定时备查。xxxxxx水电工程工程灌浆通风记录表承建单位：合同编号：单位工程名称分部工程名称分项工程名称

6、单元工程名称及编码工程部位施工时段施工依据孔号通风压力（MPa）串通距离（m）备注承建单位申报记录承建单位：申请人：申报日期：年月日　　监理机构审签意见监理机构：签证人：签证日期：年月日说明：1、一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供工程项目验收时备查；2、以上检查结果为承建单位与监理工程师共同检查的结果，并作为工程计算基础资料。工程灌浆通风记录表承建单位：合同编号：单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程部位施工时段施工依据孔号通风压力（MPa）通风情况承建单位申报记录承建单位：申请人：申报日期：年月日　　监理

7、机构审签意见监理机构：签证人：签证日期：年月日说明：1、一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供工程项目验收时备查；2、以上检查结果为承建单位与监理工程师共同检查的结果，并作为工程计算基础资料。钻孔记录表工程项目：施工机组：接班孔深：m施工部位：钻机类型：交班孔深：m钻孔角度：年月日班（自时至时）机高：m本班进尺：m工时利用情况钻头钻具长度（m）钻杆机上余尺钻具磨损（m）进尺（m）孔深（m）开始终止间隔工作内容类型直径（mm)长度（m）根数下钻（m）起钻（m）时:分时:分时:分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　孔内情况：材料消耗岩芯岩