围产期心肌病

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围产期心肌病peripartumcardiomyopathy14床住院号11036626月教学查房 概述是一种少见的特发性扩张性心肌病常发生在妊娠最后1个月和产后5个月内既往无心肌病史预后差，孕产妇病死率可高达２５～５０%病因不明：与高龄、感染、多产、营养不良有关。 一、病因二、诊断三、临床表现四、治疗五、预后 一、病因 病因不详，可能与妊高征、感染、营养缺乏、内分泌紊乱、自身免疫、母亲对胎儿抗原的免疫反应、遗传因素等有关在发病初期行心脏活检往往表现为急性心肌炎 心功能不全的病生机制以交感活性增加为主，致心功能不全的加重；而肾素－血管紧张素系统起代偿性作用，有利于维持心功能。 三、临床表现 无任何原因的心悸、气短、端坐呼吸常伴有心律失常,以室性心律失常、室内阻滞及心房纤颤多见,易发生猝死体循环发生血栓几率大，肺栓塞或脑栓塞 ２５～４２%的患者因心腔内附壁血栓脱落,致肺或体循环的栓塞,以前者多见。典型症状为突发胸痛,咯暗红色血痰。体征心界多向左下扩大,安静休息时心率常大于１００次／ｍｉｎ,可闻心音低钝及病理性第三心音,多个瓣膜区有收缩期杂音。 二、诊断 在妊娠最后1个月或产后５个月内发病排除其他原因致心衰，即没有甲亢、贫血、病毒性心肌炎、风湿等致心衰的病因孕前无器质性心脏病史结合ECG、胸片、心脏超声、心导管检查符合扩张型心肌病的诊断标准 缺乏特异性传导阻滞心律失常低电压ST-T改变病理性Q波ECG 胸片肺瘀血,心影普遍增大而张力较低是本病的特征改变。若并发肺栓塞,则可见栓塞影,可伴肺间质或实质水肿。 心脏超声经超声检查明确存在左室收缩功能障碍 心导管检查可见肺动脉压升高，肺微血管楔嵌压升高，肺血管阻力加大，右心室舒张末期压力上升，心排血量减低。 四、治疗 防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染孕后管理 妊娠期产褥期分娩期康复期 1.妊娠期处理急性左心衰预防心衰 休息饮食防治影响心功能因素(贫血等)预防感染 心脏病变较轻心功能I~II级无心衰史及其它并发症能否继续妊娠每月要重新评估一次 心脏病变较重心功能≥III级有心衰史或并发症肺动脉高压严重心率失常 加强孕期管理早期心衰早期发现住院治疗提前入院待产预防心衰 不预防性用药早期心衰可用地高辛洋地黄需接受标准的抗心衰治疗，并严密随访心功能同时应使用抗凝剂免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也是有益的 减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷处理急性左心衰需要应用心室辅助装置甚至心脏移植 心衰的药物治疗以改善血流动力学为主的药物洋地黄利尿剂血管扩张剂以改善神经体液调节为主的药物B螺内酯治疗 β受体阻滞剂与肾素-血管紧张素转换酶抑制剂肾素-血管紧张素系统激活为代偿性，因此ACEI/ARB在发病初期应避免使用更多的主张应用β受体阻滞剂，抑制交感活性，改善预后 经过积极内科治疗症状仍无明显好转及时中止妊娠 原则上先控制心衰放宽剖宫产指征晚孕产科处理 2.分娩期分娩方式产程处理 阴道分娩心功能I~II级胎儿因素正常产道条件较佳分娩方式剖宫产心功能≥III级胎儿较大产道条件不佳 产程处理镇静监测使用抗生素缩短第二产程避免屏气防止腹压骤降预防产后出血第一产程第三产程第二产程 3.产褥期防治感染1W心功能≥III级不哺乳不宜再孕者1W内绝育 应用广谱抗生素预防感染产后不能哺乳,应予回奶不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危险 4.康复期防止再次妊娠预防再发病绝对卧床休息半年 应采用工具避孕或绝育术。若避孕失败,应尽早人工流产。 您的意见?激素激素治疗由于本病与免疫有关,可适当选用免疫抑制剂,如泼尼松６０ｍｇ／ｄ,或地塞米松１０～２０ｍｇ／ｄ激素可降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛,并促进胎肺成熟。 五、预后 预后较原发性心肌病为好越靠近分娩期，预后越差分娩后2个月起病的，预后相对良好严禁再次妊娠，预防再发病 THANKS