脑出血教学查房

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1、教学查房重症医学科王宗波脑出血IntraCerebralHemorrhage教学查房目的1、了解脑出血的概念、病因。2、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。3、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行及专科体格检查。一进入病房现场教学1、实习生汇报病史2、查房老师对病史提问3、实习生进行体检4、指出实习生操作的不足5、查房老师做体检示范退出病房回办公室二办公室教学查房讨论1、概念2、病因3、流行病学4、临床表现5、诊断6、鉴别诊断7、治疗概念和病因概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因：高血压伴颅

2、内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤;颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：~6.5万/年/美国[SeminNeurol25(2005)]总发病率：12-15例/10万人/[NeurolClin18(2000)]流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发

3、病情况：~6.5万/年/美国[SeminNeurol25(2005)]总发病率：12-15例/10万人/[NeurolClin18(2000)]常见部位基底节壳核：占50%~70%丘脑出血：20%脑干出血：占10%脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血：10％左右脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血常见部位常见部位临床表现基底节区出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。脑叶意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶

4、出血出现额部头痛，对侧轻瘫。脑室若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。临床表现桥脑开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。ICH意识分级分级GCS评分意识状态主要体征Ⅰ级14～15清醒或嗜睡偏瘫或失语Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语Ⅲ级10～12浅昏迷偏瘫瞳孔等大Ⅳ级6～9昏迷偏瘫瞳孔等大或不等Ⅴ级3～5深昏迷去大脑强直或四肢

5、偏瘫单或双瞳孔散大影像学表现CT表现：新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值50－80hu；周围水肿呈低密度环；4－6周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI表现：      急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。      急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。      亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。      慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。诊断50岁以上高血压患者，突发意

6、识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRIDSA适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。鉴别诊断脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。蛛网膜下腔出血起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。鉴别诊断颅内肿

7、瘤出血特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。其它原因引起的昏迷如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查可以诊断。Glasgow昏迷计分法运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分正常交谈4分自发睁眼5分对疼痛刺激产生定位反应4分胡言乱语3分能通过语言吩咐睁眼4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分只能说出单词（不适当的）2分通过疼痛刺激睁眼3分异常屈曲2分只能发音1分不能睁眼2分异