微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析

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分类号：R575UDC：密级：重庆医科大学硕士学位论文论文题目微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析作者姓名袁桂林指导教师姓名（职称、单位名称）沈薇教授重庆医科大学附属第二医院消化内科申请学位级别硕士学科、专业名称内科学（消化内科）论文答辩年月2016年5月2016年5月 （此页插入独创性声明） 目录英汉缩略语名词对照............................................................................................................1中文摘要..................................................................................................................................2英文摘要..................................................................................................................................4论文正文：微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析.........................6前言..................................................................................................................................61.资料和方法..................................................................................................................62.结果...............................................................................................................................83.讨论............................................................................................................................14结论........................................................................................................................................16参考文献...............................................................................................................................17文献综述...............................................................................................................................19致谢........................................................................................................................................28攻读硕士学位期间发表的学术论文.................................................................................29 重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称ALTalanineaminotransferase谷丙转氨酶ASTaspartateaminotransferase谷草转氨酶BMIbodymassindex体重指数CIconfidenceinterval置信区间CRPC-reactiveproteinC反应蛋白HOMA-IRhomeostasismodelassessmentforinsulin胰岛素抵抗指数resistanceILinterleukin白细胞介素IRinsulinresistance胰岛素抵抗LDLlow-densitylipoprotein低密度脂蛋白LPSLipopolysaccharides脂多糖NAFLDnon-alcoholicfattyliverdisease非酒精性脂肪性肝病NASHnon-alcoholicsteatohepatitis脂肪性肝炎RCTRandomizedcontrolledtrial随机对照试验TCtotalcholesterol总胆固醇TGtriglyceride甘油三酯TLRsToll-likereceptorsToll样受体TNFtumornecrosisfactor肿瘤坏死因子WMDweightmeandifference加权均数差值1 重庆医科大学硕士研究生学位论文微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析摘要目的:系统评价微生态制剂（Microecologics）治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的效果。方法：检索PubMed、WileyInterScience、SpringerLink、MEDLINE、EMBASE、WebofScience所有以英文形式发表的关于微生态制剂在非酒精性脂肪性肝病中应用的随机对照试验(RCTs)。采用ReviewManager5.3软件进行统计分析。结果：使用微生态制剂可显著降低非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的ALT、AST、HOMA-IR、总胆固醇（TC）、LDL、肿瘤坏死因子（TNF）-α、CRP水平，加权均数差（WMD）及95%置信区间（CI）分别为-20.49（95%CI：-30.20,-10.78,P<0.0001），-24.52（95%CI：-34.58,-14.46,P<0.00001）,-0.38（95%CI：-0.52,-0.23,P<0.00001）,-0.32（95%CI：-0.56,-0.07,P=0.01）,-0.45（95%CI：-0.72,-0.19,P=0.0007）,-0.47(95%CI：-0.88,-0.06,P=0.03),-1.51(95%CI：-2.29,-0.73,P=0.0002)。数据显示微生态制剂的使用不能明显改善患者体重指数2 重庆医科大学硕士研究生学位论文（BMI）、甘油三酯（TG）水平，加权均数差（WMD）分别为-1.31(95%CI：-2.86,0.23,P=0.1),-0.19(95%CI：-0.49,0.11,P=0.23)。结论：微生态制剂可改善NAFLD患者肝功能、血脂及胰岛素抵抗(IR)，降低炎症因子水平，在NAFLD的治疗中具有一定的临床价值。关键词：微生态制剂，非酒精性脂肪性肝病，肝功能，血脂，荟萃分析3 重庆医科大学硕士研究生学位论文EFFICACYOFMICROECOLOGICSINTHETREATMENTOFNONALCOHOLICFATTYLIVERDISEASE:AMETA-ANALYSISABSTRACTOBJECTIVE:Toevaluatetheefficacyofmicroecologicsinthetreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD).METHODS：DatabasesofPubMed,WileyInterScience,SpringerLink,MEDLINE,EMBASE,WebofSciencewereusedtosearchEnglisharticlesabouttheapplicationofmicroecologicsinthetreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)，whichwereanalyzedbyrandomizedcontrolledclinicaltrials(RCTs).Meta-analyseswereperformedbythesoftwareReviewmanager5.3.RESULTS：Themeta-analysisshowedthatmicroecologicscouldreducethelevelofserumALT,AST,HOMA-IR,TC,LDL,TNF-a,CRP,significantly,andtheweightedmeandifferences(WMDs)and95%confidenceinterval(CI)were-20.49（95%CI:-30.20,-10.78,P<0.0001）,-24.52（95%CI：-34.58,-14.46,P<0.00001）,-0.38（95%CI：-0.52,-0.23，P<0.00001）,-0.32（95%CI:-0.56,-0.07,P=0.01）,-0.4（95%CI:-0.72,-0.19,P=0.0007）,-0.47(95%CI:-0.88,-0.06,P=0.03),-1.51(95%CI:-2.29,-0.73,P=0.0002),respectively.Thedatashowedthatmicroecologicscannot4 重庆医科大学硕士研究生学位论文improvethelevelofBMIandTGobviously,theWMDswere-1.31(95%CI:-2.86,0.23,P=0.1),-0.19(95%CI:-0.49,0.11,P=0.23),respectively.CONCLUSION：Microecologicscanimprovetheliverfunction,bloodlipidsandinsulinresistance(CI)ofpatientswithNAFLDandcanreducethelevelofinflammatoryfactors.SoweconcludedthatmicroecologicshavesomeclinicalvalueinthetreatmentofNAFLD.Keywords:Microecologics,non-alcoholicfattyliverdisease,liverfunction,serumlipid,Meta-analysis5 重庆医科大学硕士研究生学位论文微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析前言非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是代谢综合征在肝脏的表现形式，排除了酒精和其他明确的肝损因素，以肝细胞大泡性脂肪变、脂肪蓄积为主要特征的临床病理综合征。NAFLD发病隐匿，以单纯性脂肪肝为主，也可进一步演变为脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝硬化，甚至肝癌。随着人们生活条件的改善，NAFLD的发病率迅速上升，据报道，一般人群的发病率为14-30％，NAFLD也是西方国家肝功能酶学异常的主要原因。多项研究表明NAFLD还是心血管疾病、某些肿瘤（如结直肠、胃癌、乳腺癌等）的独立危险因素。NAFLD已成为世界性的公共卫生问题。NAFLD的发病机制中最经典的是“二次打击”学说[1]：过量的脂质摄入及胰岛素抵抗引起肝脏脂质堆积，在此基础上，氧化应激与脂质过氧化损伤是NAFLD进一步发生、发展的第二次打击。生活方式的干预仍是防治NAFLD的主要手段，包括调控饮食和运动[2]。也有研究证实降脂药、胰岛素增敏剂、维生素E、己酮可可碱等对NAFLD有一定作用，对于部分病态肥胖患者还可考虑减肥手术。但是目前没有相关证据证明某单一药物或手术对于NAFLD是普遍有效。微生态制剂是利用有益于宿主的正常微生物或可促使其生长的物质所制成的制剂，包括益生菌(probiotics)、益生元(prebiotics)、合生元(synbiotics)，在临床上以益生菌的应用较多，在腹泻、便秘、炎症性肠病、肝脏疾病的患者中均有广泛应用。随着“肠-肝轴”（gut-liveraxis）概念的提出，肠道菌群与NAFLD发病机制的联系也逐渐被大家所认识[3]，微生态制剂在NAFLD的治疗价值也引起了人们的重视。本文以既往以英文形式发表的有关微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病的临床随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial，RCT)为基础，分析评估微生态制剂治疗NAFLD的临床价值。1资料与方法1.1检索策略6 重庆医科大学硕士研究生学位论文系统检索了PubMed、WileyInterScience、SpringerLink、MEDLINE、EMBASE、WebofScience数据库所有关于微生态制剂应用在非酒精性脂肪性肝病中的随机对照试验。检索时间为建库到2016年1月，语言限制为英文。英文检索词为:NAFLD,NASH,nonalcoholicfattyliverdisease,fattyliver,probiotic,probiotics,prebiotic,symbiotic,bifidobacter,lactobacill。并手动检索每个选定研究的参考文献目录。1.2纳入标准入选标准如下：1）研究对象通过影像学、肝脏活检、生化学等相关检查确诊NAFLD/NASH。2）干预措施：实验组服用微生态制剂，对照组接受除干预措施以外相同治疗。3）评价指标：谷草转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、体重指数（bodymassindex，BMI）、胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentforinsulinresistance，HOMA-IR）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）。4）研究设计为随机对照试验（RCT），性别、人种、年龄不限。5）语言限定为英文，以全文形式发表且有相关结果。1.3排除标准排除标准如下：1）排除NAFLD以外其他肝脏疾病，例如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝恶性肿瘤、遗传性肝病，如威尔森氏症和血色病等；2）研究对象资料不完整；3）非人类研究，如动物实验除外；4）信件、病例报道、综述、毕业论文除外；5）相同数据重复报道；6）合并其他系统不稳定的疾病。1.4文献筛选及数据提取两名研究员按照文献的纳入与排除标准独立地进行检索结果的筛选、质量评价及提取相关研究结果。在对纳入的文献进行核对时，若出现分歧或不确定时，由两名研究员讨论解决。最后对纳入研究进行数据提取：文献作者、发表时间、样本大小、确诊方式、干预措施、疗程、观察指标（ALT、AST、BMI、TG、TC等）。1.5质量评价采用Cochrane偏倚风险表对纳入的文献进行评估，主要内容：1）随机分配的7 重庆医科大学硕士研究生学位论文方式；2）分配隐藏；3）研究者与患者的盲法；4）评估结果的盲法；5）结果数据是否完整；6）选择性报告研究结果；7）其他偏倚来源。同时，对纳入的各个研究进行改良Jadad量表评分（1-3视为低质量文章，4-7分视为高质量文章）。1.6统计分析处理我们采用Cochrane提供的Reviewmanager5.3软件对研究结果进行统计分析。连续性变量选择加权均数差值（weightmeandifference，WMD）和95%可信区间（confidenceinterval，CI）表示。运用χ2检验（Chi-squaretest）对各研究结果进行异质性检验，异质性的大小用I2衡量。当I2<50%或P>0.05时，表示各项研究观察指标间有统计学同质性，可采用固定效应模型进行分析，反之，则提示各个研究的观察指标间具有异质性，而采用随机效应模型分析。P<0.05表示差异有统计学意义。对于只知道所观察指标治疗前与治疗后x±s的资料，可根据Cochrane手册提供的公式进行数据转换。x差值=x治疗后—x治疗前SD2=SD2+SD2—2×SDSD×0.5差值治疗前治疗后治疗前治疗后2结果2.1文献的筛选及纳入文献的基本特征通过相关搜索，共获得345篇英文文献，使用NoteExpress软件剔除重复文献后得到110篇，两名评价员通过阅读文章题目及摘要后筛选出可能相关文献23篇，进一步阅读全文，最后纳入7篇文献（287例患者）行Meta分析。所纳入的文章均为改良Jadad量表评分≥4分的高质量文章，纳入的随机对照试验基本特征及Cochrane偏倚风险评估表，见表1及图1。表1纳入的随机对照试验的特点Tab.1CharacteristicsofRCTsIncludedintheAnalysis改良试验诊断n干预措施疗程观察指标Jadad评方法分Alisi2014[4]活检44(22/22)VSL#3+生4个月ALT、BMI、7分GLP-1、HOMA、活方式/安慰TG剂+生活方8 重庆医科大学硕士研究生学位论文式Aller2011[5]活检28(14/14)利亚乳杆菌3月ALT、AST、r-GT、6分和嗜热链球BMI、FM、WHR、TG、TC、LDL、菌/安慰剂HDL、IL-6、TNF、HOMA、空腹血糖、空腹胰岛素、Malag活检66(34/32)双歧杆菌+24周BMI、ALT、AST、7分2012[6]胆红素、白蛋白、生活方式/TC、HDL、LDL、安慰剂+生TG、CRP、TNF、活方式HOMA-IR血清内毒素、C肽、空腹血糖、空腹胰岛素、肝活检Eslam2014[7]超声46(24/22)合生元*+28周ALT、AST、GGT、7分HOMA-IR、生活方式/BMI、WHR、安慰剂+生hs-CRP、TNF-a、活方式NF-kB肝纤维化评分Vajro2011[8]超声20(10/10）乳酸杆菌8周BMI、ALT、5分TNF-a、PG-PSGG/安慰剂IgA,OD、肝肾比、内脏脂肪Wong2013[9]活检20(10/10)合生元**+6个月BMI、ALT、AST、5分生活方式GGT、HbA1C、空腹血糖、TC、/生活方式HDL、LDL、TG、肝硬度、Shava2011[10]活检63(31/32)合生元***+6个月ALT、AST、BMI、4分二甲双胍FBS、TG、TC+生活方式/安慰剂+二甲双胍+生活方式*主要成分包含：干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、嗜热链球菌、长双歧短双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和益生元（低聚果糖）；**主要成分：植物乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、两歧双歧杆菌、低聚果糖；***主要成分：嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、保加利亚乳杆菌、短双歧杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌、低聚果糖。9 重庆医科大学硕士研究生学位论文图1纳入的随机对照试验的偏倚风险评估Fig.1RiskofbiasinRCTsIncludedintheAnalysis2.2Meta分析的结果2.2.1微生态制剂对NAFLD患者ALT、AST的影响纳入的7个随机试验均对治疗前后患者ALT变化进行了比较。其中有5个对AST进行了比较。异质性分析分别为（P=0.002，I2=71%）、（P=0.008，I2＝71%），表明各研究之间存在异质性，故合并效应量采用随机效应模型进行分析，结果分别为［WMD=-20.49，95%CI（-30.20，-10.78），P<0.0001］和［WMD=-24.52，95%CI（-34.58，-14.46），P<0.00001］，通过统计学分析显示，微生态制剂可以明显改善患者ALT、AST水平，见图2、3。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CIAlisi2014-14.6922821.492222.6%-9.00[-18.19,0.19]Aller2011-7.328.13144.133.931410.9%-11.40[-34.49,11.69]Eslamparast2014-25.12.7424-7.35.262227.8%-17.80[-20.26,-15.34]Malaguarnera2012-53.922.6534-3825.833220.0%-15.90[-27.65,-4.15]Shavakhi2013-88.560.6731-5.968.3327.0%-82.60[-114.48,-50.72]Vajro2011-30.230.5110-227.66109.6%-28.20[-53.72,-2.68]Wong2013-269110241102.3%-28.00[-89.86,33.86]Total(95%CI)145142100.0%-20.49[-30.20,-10.78]Heterogeneity:Tau²=86.80;Chi²=20.49,df=6(P=0.002);I²=71%-100-50050100Testforoveralleffect:Z=4.14(P<0.0001)Favours[experimental]Favours[control]图2微生态制剂对NAFLD患者ALT的影响Fig.2ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonALT10 重庆医科大学硕士研究生学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CIAller2011-5.713.68144.713.461425.9%-10.40[-20.45,-0.35]Eslamparast2014-31.3224-7.97.422233.8%-23.40[-26.60,-20.20]Malaguarnera2012-69.626.0634-45.923.663223.4%-23.70[-35.70,-11.70]Shavakhi2013-78.962.3931-11.971327.4%-67.00[-99.98,-34.02]Wong2013-1331102332109.6%-36.00[-63.61,-8.39]Total(95%CI)113110100.0%-24.52[-34.58,-14.46]Heterogeneity:Tau²=75.43;Chi²=13.78,df=4(P=0.008);I²=71%-100-50050100Testforoveralleffect:Z=4.78(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图3微生态制剂对NAFLD患者AST的影响Fig.3ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonAST2.2.2微生态制剂对NAFLD患者HOMA-IR的影响纳入的7个随机试验有4个对患者治疗前后HOMA-IR进行了比较。异质性分析为（P=0.42，I2=0%），表明各研究之间存在同质性，故采用固定效应模型进行分析，结果显示［WMD=-0.38，95%CI（-0.52，-0.23），P<0.00001］。结果表明微生态制剂可以明显改善患者胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）水平，见图4。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CIAlisi2014-11.4122-1.22.48221.5%0.20[-0.99,1.39]Aller2011-0.32.51140.13.3140.5%-0.40[-2.57,1.77]Eslamparast2014-0.680.4524-0.390.222253.4%-0.29[-0.49,-0.09]Malaguarnera2012-1.10.2534-0.60.593244.6%-0.50[-0.72,-0.28]Total(95%CI)9490100.0%-0.38[-0.52,-0.23]Heterogeneity:Chi²=2.80,df=3(P=0.42);I²=0%-4-2024Testforoveralleffect:Z=5.00(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图4微生态制剂对NAFLD患者HOMA-IR的影响Fig.4ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonHOMA-IR2.2.3微生态制剂对NAFLD患者BMI的影响纳入的7个随机试验有6个对患者治疗前后BMI变化进行了比较。异质性分析为（P<0.00001，I2=96%），故各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行数据分析，结果显示［WMD=-1.31，95%CI（-2.86，0.23），P=0.1］。通过统计学分析显示，微生态制剂对患者BMI的影响不明显，见图5。11 重庆医科大学硕士研究生学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CIAlisi2014-2.20.915220.11.12219.1%-2.30[-2.90,-1.70]Aller20110.94.66140.65.82148.7%0.30[-3.61,4.21]Malaguarnera2012-0.91.6334-1.31.693218.7%0.40[-0.40,1.20]Shavakhi2013-5.22.1731-0.12.553217.7%-5.10[-6.27,-3.93]Vajro2011-0.080.310-0.120.251019.6%0.04[-0.20,0.28]Wong2013-12.310-0.51.11016.3%-0.50[-2.08,1.08]Total(95%CI)121120100.0%-1.31[-2.86,0.23]Heterogeneity:Tau²=3.17;Chi²=117.66,df=5(P<0.00001);I²=96%-4-2024Testforoveralleffect:Z=1.66(P=0.10)Favours[experimental]Favours[control]图5微生态制剂对NAFLD患者BMI的影响Fig.5ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonBMI2.2.4微生态制剂对NAFLD患者血脂水平的影响有5篇文章提供了有关TG的数据，4篇文章提供了TC的数据，3篇文章提供了LDL的数据。异质性分析分别为（P=0.03，I2=62%）、（P=0.82，I2=0%）、（P=0.16，I2=45%），表明关于TG的各研究之间存在异质性，予以随机效应模型进行分析，结果显示［WMD=-0.19，95%CI（-0.49，0.11），P=0.23］，余两者用固定效应模型进行分析，结果显示［WMD=-0.32，95%CI（-0.56，-0.07），P=0.01］、［WMD=-0.45，95%CI（-0.72，-0.19），P=0.0007］。结果表明微生态制剂对甘油三酯影响不明显，但是可以明显降低总胆固醇和LDL水平。见图6、7、8。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CIAlisi20140.120.42220.050.472226.4%0.07[-0.19,0.33]Aller2011-0.230.95140.140.571414.8%-0.37[-0.95,0.21]Malaguarnera2012-0.60.7934-0.270.843221.1%-0.33[-0.72,0.06]Shavakhi2013-1.250.9831-0.610.93218.5%-0.64[-1.11,-0.17]Wong2013-0.10.6410-0.30.321019.2%0.20[-0.24,0.64]Total(95%CI)111110100.0%-0.19[-0.49,0.11]Heterogeneity:Tau²=0.07;Chi²=10.60,df=4(P=0.03);I²=62%-2-1012Testforoveralleffect:Z=1.21(P=0.23)Favours[experimental]Favours[control]图6微生态制剂对NAFLD患者TG的影响Fig.6ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonTG12 重庆医科大学硕士研究生学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CIAller20110.161.12140.311.25147.6%-0.15[-1.03,0.73]Malaguarnera2012-0.60.8934-0.210.833234.3%-0.39[-0.80,0.02]Shavakhi2013-1.41.0231-0.931.153220.5%-0.47[-1.01,0.07]Wong201300.4100.20.51037.5%-0.20[-0.60,0.20]Total(95%CI)8988100.0%-0.32[-0.56,-0.07]Heterogeneity:Chi²=0.90,df=3(P=0.82);I²=0%-2-1012Testforoveralleffect:Z=2.55(P=0.01)Favours[experimental]Favours[control]图7微生态制剂对NAFLD患者TC的影响Fig.7ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonTCExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CIAller20110.291.24140.290.931410.5%0.00[-0.81,0.81]Malaguarnera2012-0.840.734-0.180.713259.9%-0.66[-1.00,-0.32]Wong20130.10.6100.30.51029.6%-0.20[-0.68,0.28]Total(95%CI)5856100.0%-0.45[-0.72,-0.19]Heterogeneity:Chi²=3.67,df=2(P=0.16);I²=45%-2-1012Testforoveralleffect:Z=3.38(P=0.0007)Favours[experimental]Favours[control]图8微生态制剂对NAFLD患者LDL的影响Fig.8ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonLDL2.2.5微生态制剂对NAFLD患者TNF-α、CRP水平的影响纳入的文章中有4篇文章提供了有关TNF-α的数据，2篇文章提供了有关CRP的数据。关于TNF-α的各研究之间存在异质性(P=0.11，I2=50%)，予以随机效应模型进行分析，关于CRP的各研究间显示具有同质性(P=0.30，I2=7%)，用固定效应模型进行分析。各自结果显示［WMD=-0.47，95%CI（-0.88，-0.06），P=0.03］、［WMD=-1.51，95%CI（-2.29，-0.73），P=0.0002］。综上可知，微生态制剂可以明显降低患者TNF-α、CRP水平。见图9、10。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CIAller20110.622.8414-0.142.25144.4%0.76[-1.14,2.66]Eslamparast2014-1.40.7524-0.590.692237.8%-0.81[-1.23,-0.39]Malaguarnera2012-0.450.3334-0.120.293257.0%-0.33[-0.48,-0.18]Vajro2011-2.324.610-1.45.88100.8%-0.92[-5.55,3.71]Total(95%CI)8278100.0%-0.47[-0.88,-0.06]Heterogeneity:Tau²=0.07;Chi²=5.97,df=3(P=0.11);I²=50%-4-2024Testforoveralleffect:Z=2.23(P=0.03)Favours[experimental]Favours[control]图9微生态制剂对NAFLD患者TNF-α的影响Fig.9ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonTNF-α13 重庆医科大学硕士研究生学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CIEslamparast2014-2.3224-1.041.052273.6%-1.26[-2.17,-0.35]Malaguarnera2012-2.93.2634-0.73.053226.4%-2.20[-3.72,-0.68]Total(95%CI)5854100.0%-1.51[-2.29,-0.73]Heterogeneity:Chi²=1.08,df=1(P=0.30);I²=7%-10-50510Testforoveralleffect:Z=3.78(P=0.0002)Favours[experimental]Favours[control]图10微生态制剂对NAFLD患者CRP的影响Fig.10ForestplotofRCTscomparingtheeffectofmicroecologicsonCRP3讨论肝脏70%的血供来自于肠道，其中肠道菌群在维持“肠-肝轴”健康中发挥重要作用[11]。例如某些肠道微生物可通过促进难以消化吸收的多糖类物质转化成短链脂肪酸而吸收入血，从而增加血脂肪酸水平和脂肪组织的合成，诱导肥胖、胰岛素抵抗（IR），同时肠道微生态失调还可引起小肠细菌过度生长和肠道通透性增加，影响肠道屏障的完整性，易引发肠粘膜细菌易位和门脉内毒素血症，脂多糖（Lipopolysaccharides，LPS）是内毒素的活性成分，与LPS结合蛋白及其CD14受体结合，然后与Toll样受体（Toll-likereceptors，TLRs）相互作用并激活炎症级联反应，有助于炎性途径活化和促炎细胞因子释放，如IL-6和TNF-α，导致机体和肝脏的炎症状态。总之，肠道菌群失调可能引发机体胰岛素抵抗、脂质沉积、肝脏炎症，从而与NAFLD的发生发展密切相关[3,11-13]。微生态制剂有调节肠道微生态平衡的作用，包括益生菌、益生元、合生元[14]。益生菌常见的有双歧杆菌、乳酸杆菌、芽孢杆菌、鼠李糖乳杆菌等，它们可以增加肠道微生态菌群中有益菌比例，促进损伤的上皮的修复，抑制致病菌在肠上皮间的移位，减少硫化氢、胺、酚、细菌毒素等有毒物质的吸收，改善内毒素血症。也可以分解益生元产生乙酸、乳酸等有机酸，进而使肠道pH值下降，产生抑制有害菌的生长的作用。还能调节机体免疫功能，生成细菌素、过氧化氢等抗菌物质，抑制病原微生物的黏附功能。益生元是一类不可被肠道消化吸收的物质，常见的有低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖等，通过选择性的刺激一种或几种益生菌的生长与活性，辅助益生菌功能，还可以抑制致病菌在肠壁上黏附，降低致病菌致病力，而对宿主产生有益的影响，合生元兼有益生菌和益生元的成分与功能。上述机制为微生态制剂临床应用于防治NAFLD奠定了理论基础[14-15]。14 重庆医科大学硕士研究生学位论文本荟萃分析结果也证实，微生态制剂可以明显降低患者肝脏酶学指标（AST、ALT）、减轻胰岛素抵抗、改善血脂和机体的炎症因子水平，对于NAFLD患者的治疗有一定的积极作用。但对于NAFLD患者的BMI、甘油三酯水平的影响不明显，可能与BMI短期内变化小、饮食对甘油三酯的影响、用药时间短等因素有关。此外微生态制剂在与安慰剂的对比中毒副作用并无增加，在临床中可放心应用，也是其一大优点[4]。本次荟萃分析局限性在于样本数量较小，没有对肝脏影像学或组织学改变进行系统性分析。最后，本文纳入的部分研究治疗疗程周期较短，而NAFLD的发生发展是一个非常缓慢的过程，NAFLD患者能否从服用微生态制剂中持续安全获益和一些远期的并发症及不良反应可能还需要更长期、大样本、多中心的随机对照研究。15 重庆医科大学硕士研究生学位论文全文结论1.微生态制剂能够明显改善NAFLD患者肝脏酶学指标（ALT、AST）、总胆固醇、低密度脂蛋白，减轻胰岛素抵抗和炎症因子水平。2.微生态制剂对NAFLD的治疗具有一定的临床价值。16 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]PeverillW,PowellLW,SkoienR.EvolvingconceptsinthepathogenesisofNASH:beyondsteatosisandinflammation[J].IntJMolSci.2014.15(5):8591-638.[2]EricksonSK.Nonalcoholicfattyliverdisease[J].JLipidRes.2009.50Suppl:S412-6.[3]CompareD,CoccoliP,RoccoA,etal.Gut--liveraxis:theimpactofgutmicrobiotaonnonalcoholicfattyliverdisease[J].NutrMetabCardiovascDis.2012.22(6):471-6.[4]AlisiA,BedogniG,BavieraG,etal.Randomisedclinicaltrial:ThebeneficialeffectsofVSL#3inobesechildrenwithnon-alcoholicsteatohepatitis[J].AlimentPharmacolTher.2014.39(11):1276-85.[5]AllerR,DeLuisDA,IzaolaO,etal.Effectofaprobioticonliveraminotransferasesinnonalcoholicfattyliverdiseasepatients:adoubleblindrandomizedclinicaltrial[J].EurRevMedPharmacolSci.2011.15(9):1090-5.[6]MalaguarneraM,VacanteM,AnticT,etal.Bifidobacteriumlongumwithfructo-oligosaccharidesinpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis[J].DigDisSci.2012.57(2):545-53.[7]EslamparastT,PoustchiH,ZamaniF,SharafkhahM,MalekzadehR,HekmatdoostA.Synbioticsupplementationinnonalcoholicfattyliverdisease:arandomized,double-blind,placebo-controlledpilotstudy[J].AmJClinNutr.2014.99(3):535-42.[8]VajroP,MandatoC,LicenziatiMR,etal.EffectsofLactobacillusrhamnosusstrainGGinpediatricobesity-relatedliverdisease[J].JPediatrGastroenterolNutr.2011.52(6):740-3.[9]Wong,VW,etal,Treatmentofnonalcoholicsteatohepatitiswithprobiotics.Aproof-of-conceptstudy[J].AnnHepatol.2013.12(2):256-62.17 重庆医科大学硕士研究生学位论文[10]Shavakhi,A,etal,EffectofaProbioticandMetforminonLiverAminotransferasesinNon-alcoholicSteatohepatitis:ADoubleBlindRandomizedClinicalTrial[J].IntJPrevMed.2013.4(5):531-7.[11]GkolfakisP,DimitriadisG,TriantafyllouK.Gutmicrobiotaandnon-alcoholicfattyliverdisease[J].HepatobiliaryPancreatDisInt.2015.14(6):572-81.[12]KirpichIA,MarsanoLS,McClainCJ.Gut-liveraxis,nutrition,andnon-alcoholicfattyliverdisease[J].ClinBiochem.2015.48(13-14):923-30.[13]RuizAG,CasafontF,CrespoJ,etal.Lipopolysaccharide-bindingproteinplasmalevelsandliverTNF-alphageneexpressioninobesepatients:evidenceforthepotentialroleofendotoxininthepathogenesisofnon-alcoholicsteatohepatitis[J].ObesSurg.2007.17(10):1374-80.[14]CollinsMD,GibsonGR.Probiotics,prebiotics,andsynbiotics:approachesformodulatingthemicrobialecologyofthegut[J].AmJClinNutr.1999.69(5):1052S-1057S.[15]BoirivantM,StroberW.Themechanismofactionofprobiotics[J].CurrOpinGastroenterol.2007.23(6):679-92.18 重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述肠道菌群与非酒精性脂肪性肝病的关系研究摘要：肠道菌群失调可增加机体的能量摄入、引起小肠细菌过度生长及肠粘膜通透性增加、增加内毒素、炎症因子和内源性乙醇水平等，与NAFLD的发病密切相关。微生态制剂包括益生菌、益生元、合生元，可通过调节肠道菌群，从而改善患者肝功能、血脂代谢、炎症因子水平等，对NAFLD的防治具有积极作用。关键词：非酒精性脂肪性肝病；肠道菌群；微生态制剂；肠道粘膜通透性；炎症因子；非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是指除外了酒精和其他明确的肝损因素，以肝细胞大泡性脂肪变、脂肪蓄积为主要特征的临床病理综合征。NAFLD发病隐匿，以单纯性脂肪肝为主，也可进一步演变为脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝硬化，甚至肝癌，与肥胖和代谢综合征密切相关[1,2]。据报道，一般成人NAFLD的发病率为20-30％[3]，约30％NAFLD患者可进展为NASH。NAFLD发病机制中，最经典的是“二次打击”学说[4]：过量的脂质摄入及胰岛素抵抗引起肝脏中脂质堆积，在此基础上，氧化应激与脂质过氧化损伤是NAFLD进一步发生、发展的第二次打击，导致肝脏的炎症、纤维化和坏死。近期，“多重打击”学说[5]逐渐取代了“二次打击”学说，多重打击学说包括：胰岛素抵抗、脂肪组织释放激素、营养因素、肠道菌群、遗传和表观遗传因素，多重打击学说对脂肪肝的形成机制作了更准确的阐述。生活方式的干预仍是防治NAFLD的主要手段，包括控制饮食、增加运动[6]。人类肠道微生物主要由细菌、病毒、原生动物、古细菌、真核生物、酵母和寄生虫组成[7]。细菌中革兰氏阳性产短链脂肪酸的厚壁菌和革兰氏阴性制氢拟杆菌是主要的门类，其次是变形杆菌、放线菌、双歧杆菌等[8]。肝脏70%的血供来自于肠道[9]，因此，肠道菌群可能通过“肠-肝轴”（gut-liveraxis）系统对机体的健康产生一定影响，并且与NAFLD发病密切相关。19 重庆医科大学硕士研究生学位论文1肠道菌群与非酒精性脂肪性肝病的联系1.1肠道菌群与肥胖NAFLD是代谢综合征在肝脏的表现形式，与肥胖和胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）密切相关。研究发现肠道菌群可影响宿主脂肪及糖类的代谢，促进肥胖和NAFLD的发生，Backhed等[10]发现无菌小鼠在摄入能量高于普通小鼠的情况下，机体脂肪含量反而比普通小鼠低42%，而当把肠道菌群从正常小鼠移植到无菌小鼠后，无菌小鼠的体重增加了57%。无菌小鼠通过两个机制调控脂肪酸代谢从而抵制肥胖[11]：1）提高磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activatedproteinkinase，AMPK）的活性，从而激活乙酰辅酶A羧化酶、肉毒碱棕榈酰转移酶等脂肪酸氧化的关键酶，增加脂肪酸的氧化代谢，减少脂肪组织合成；2）提高禁食诱导脂肪因子（fasting-inducedadiposefactor，Fiaf）的水平，抑制脂蛋白脂肪酶的活性，减少脂肪酸的摄入和甘油三酯在脂肪组织中的积累。而有菌小鼠正好相反，肠道菌群通过脂肪酸的摄入增加、氧化减少、脂肪组织合成增多等机制可参与NAFLD发生。也有研究证实，脂肪肝患者和健康对照组之间还存在肠道菌群的门、属水平的差异。Turnbaugh等[12]的研究中将肥胖小鼠和瘦小鼠的肠道菌群分别移植给瘦的无菌小鼠，移植肥胖的小鼠菌群的动物脂肪增长更显著。同样在Zhu等[13]的研究中，25名肥胖儿童、22名NASH（肝活检证实）、与16名健康儿童对比，结果显示肥胖、NASH儿童与健康儿童三组的肠道微生态多样性不同，前两者厚壁菌门明显升高同时拟杆菌门显著降低，放线菌在NASH患者显著降低。肥胖患者肠道菌群可能存在较多的与肥胖相关的细菌，它们能够通过促进难以消化吸收的多糖类物质转化成短链脂肪酸，主要是乙酸、丙酸和丁酸盐，再吸收入血，从而在饮食中获得更多的热量[14]。长期高游离脂肪酸浓度状态还可损伤胰岛素信号，使葡萄糖氧化代谢受阻，血葡萄糖水平升高，升高的血糖反过来再刺激胰岛素分泌增加，而引发胰岛素抵抗（IR）。由此我们可以推论，肠道菌群过可通过增加脂肪酸的吸收、脂肪组织的合成、多糖的利用，减少脂肪酸氧化，诱导肥胖、胰岛素抵抗，促进NAFLD的形成。1.2小肠细菌过度生长、肠道通透性增加与NAFLD小肠细菌过度生长（SIBO）指近端小肠菌群数量的增加或比例异常[15]，空肠20 重庆医科大学硕士研究生学位论文或十二指肠液细菌培养菌落数>1×105/mL可明确诊断SIBO，临床主要表现为营养吸收不良、腹胀、腹泻以及小肠动力异常。Miele等[16]的研究中发现，在35位经活检证实为NAFLD的患者中60%存在小肠细菌过度生长情况，同时也证实NAFLD患者存在肠道粘膜通透性增加、屏障受损，而通透性增加的根源在于肠道粘膜细胞间的紧密连接遭到了破坏，随后出现肠粘膜细菌易位和门脉内毒素血症，内毒素血症通过刺激免疫系统引起机体亚临床炎症状态和胰岛素抵抗，促发脂肪组织中促炎因子的释放[17]。因此肠道通透性增加和SIBO可定性或定量反映肠道中细菌或其有毒产物和炎症因子的变化情况。Kirpich等[18]提出饮食因素可改变肠道菌群、肠粘膜完整性，增加脂肪酸和炎症物质的吸收，有助于炎性途径活化和促炎细胞因子释放，如IL-6和TNF-α，而内毒素所介导的肝外胰岛素抵抗使机体脂肪酸水平升高，从而增加肝脏脂肪酸供应[19-21]，与NAFLD的发病密切相关。1.3炎症状态与NAFLD游离脂肪酸的增多和随之而来的脂毒性、胰岛素抵抗、周围脂肪组织功能障碍、肠源性内毒素引发全身循环和肝脏局部促炎细胞因子的产生及释放，JNK-AP-1和IKK-NF-κB是两个主要炎症途径，参与产生NAFLD的炎症状态[22]，成为非酒精性脂肪性肝病发病的第二重打击。内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁的一部分，脂多糖（Lipopolysaccharides，LPS）是内毒素的活性成分，与LPS结合蛋白及其CD14受体结合[23]，然后与Toll样受体（Toll-likereceptors，TLRs）相互作用并激活级联炎症反应[24]，TLR活化后通过NF-κB途经促使产生炎症因子，如TNF-α，IL-1β，IL-6和IL-12等[25]，IL-1β可增强二酰甘油转移酶活性将二酰甘油转换为甘油三酯，促进甘油三酯在肝细胞中的积累[26]，而TNF-α通过抑制胰岛素受体以及胰岛素受体底物-1，从而使血清胰岛素水平升高，引发胰岛素抵抗的发生[27]。其中枯否氏细胞在肝脏炎症中起重要作用，它表达高水平TLR4，与LPSs作用后产生炎性细胞因子、趋化因子和活性氧（ROS）[28]。Cani等[21]通过动物实验也证实内毒素与脂肪肝的相关，他们表明，小鼠注入LPS可诱导胰岛素抵抗、肝脏脂肪变和脂肪组织炎症增加。而NAFLD患者肠通透性增加使得肝脏更容易暴露于内毒素[1]。1.4肠道微生态与内源性乙醇产生在无酒精摄入的情况下，机体仍可自行产生乙醇，这种内生性乙醇是许多肠21 重庆医科大学硕士研究生学位论文道菌群的代谢产物。Zhu等[13]研究发现，对NASH、肥胖和健康儿童的肠道微生物对进行分析，结果显示在NASH儿童的肠道菌群中含大量产乙醇细菌，其中以大肠杆菌为主，同时NASH儿童在无酒精摄入的情况下血液中乙醇浓度也明显升高，猜测内源性乙醇与NAFLD的进展为NASH有关。其机制可能与乙醇在肝内代谢生成乙酸和乙醛有关[29]，乙酸可参与脂肪酸的合成，乙醛可诱导产生活性氧自由基，同时还可刺激枯否氏细胞，产生肝毒性、释放NO和炎性因子。酒精还有增加肠道通透性的作用[30]，使乙醇及其代谢产物更多的吸收入血，从而诱导肝脏氧化应激反应和甘油三酯积聚[31]，成为非酒精性脂肪肝发病的两次打击，甚至诱导NASH的发展。2微生态制剂与NAFLD2.1微生态制剂的作用机制随着肠道菌群与NAFLD发病的联系被证实，微生态制剂在NAFLD的治疗中也越来越受人们重视。微生态制剂是利用有益于宿主的正常微生物或促进微生物生长的物质制成的活的微生物制剂，包括益生菌（Probiotics）、益生元（Prebiotics）、合生元（Synbiotics）[32]，益生菌常见的有双歧杆菌、乳酸杆菌、芽孢杆菌、鼠李糖乳杆菌等，在生理条件下可以合成对人体健康有益的物质，如：维生素、必需氨基酸等，在防治NAFLD中，它们可以：1）增加肠道微生态菌群中有益菌比例，促进损伤的上皮的修复，防止致病菌在肠道上皮细胞间的移位，减少氨、硫化氢、细菌毒素等有毒物质的吸收，改善内毒素血症。2）可调节机体免疫功能，生成细菌素、过氧化氢等抗菌物质，抑制病原微生物的黏附功能。3）能分解益生元产生乙酸、乳酸等有机酸，进而使肠道pH值下降，产生抑制有害菌的生长的作用。而益生元是一类不可被肠道消化吸收的物质，常见的有低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖等，通过选择性的刺激一种或几种益生菌的生长与活性，辅助益生菌功能，还可以抑制致病菌在肠壁上黏附，降低致病菌致病力，而对宿主产生有益的影响。合生元兼有益生菌和益生元的成分与功能。上述机制显示微生态制剂对NAFLD患者具有良好的治疗前景[32,33]。2.2微生态制剂在NAFLD患者中的临床应用目前大量动物及人类研究均证实，微生态制剂可以明显改善NAFLD患者病22 重庆医科大学硕士研究生学位论文情。Malaguarnera等[34]进行的一项随机对照试验，66名NAFLD患者，其中34名予以口服益生菌24周，结果显示实验组患者AST较对照组明显下降，同时TNF-α、CRP、血清内毒素也有显著降低。在Wong等[35]的研究中也证实服用微生态制剂的NASH患者血清转氨酶水平、LDL水平、胰岛素稳态评估值（HOMA-IR）较对照组明显下降。Wong等[35]还将NASH患者经磁共振氢谱（proton-magneticresonancespectroscopy）分析显示，口服益生菌的患者6个月后肝内甘油三酯含量较初始明显下降，而对照组该指标无明显变化。在Ma[37]的meta分析中也显示益生菌可使总胆固醇、HOMA-IR明显下降，但对LDL、BMI的影响不显著。在TannazEslamparast等[38]对52位NAFLD患者的一项随机对照研究中，实验组服用合生元28周后hs-CRP、TNF-a、NF-kB较对照组明显下降。较多临床试验均证实微生态制剂可明显改善NAFLD患者肝功能、炎症因子水平、血脂及胰岛素抵抗，对NAFLD有一定的防治作用。综上，肠道微生态通过增加多余的能量摄入、小肠细菌移位和肠道通透性的改变、内毒素血症、增加内源性乙醇浓度等机制，引起机体脂质沉积、胰岛素抵抗、慢性炎症，导致NAFLD发生、发展。还有研究生证实肠道菌群失调可能导致胆碱、胆汁酸代谢调节异常，也与NAFLD发病相关。在上述理论依据上，大量研究证实[34,37,39]，微生态制剂可以通过调节肠道菌群，改善NAFLD患者肝功、血脂代谢、胰岛素抵抗、炎症因子水平，甚至可以改善患者肝纤维化程度[35]。提示微生态制剂对NAFLD有积极的防治作用。而且有研究提示在微生态制剂与安慰剂对比中未发现明显毒副作用，具有良好的耐受性，可以长期使用。进一步了解肠道菌群与NAFLD发病的相互作用机制和微生态制剂的治疗价值，还需更多大样本、多中心、长时间的临床和实验研究[2]。23 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]SpencerMD,HampTJ,ReidRW,etal.Associationbetweencompositionofthehumangastrointestinalmicrobiomeanddevelopmentoffattyliverwithcholinedeficiency[J].Gastroenterology,2011,140(3):976-86.[2]TsochatzisE,PapatheodoridisGV,ManesisEK,etal.Metabolicsyndromeisassociatedwithseverefibrosisinchronicviralhepatitisandnon-alcoholicsteatohepatitis[J].AlimentPharmacolTher,2008.27(1):80-9.[3]DayCP.Non-alcoholicfattyliverdisease:amassiveproblem[J].ClinicalMedicine,2011,11(2):176-8.[4]WilliamP,PowellLW,RichardS.EvolvingconceptsinthepathogenesisofNASH:beyondsteatosisandinflammation[J].InternationalJournalofMolecularSciences,2014,15(5):8591-8638.[5]BuzzettiE,PinzaniM,TsochatzisEA.Themultiple-hitpathogenesisofnon-alcoholicfattyliverdisease(NAFLD)[J].MetabolismClinical&Experimental,2016.[6]EricksonSK.Nonalcoholicfattyliverdisease[J].JournalofLipidResearch,2009,50suppl(10):S412-6.[7]GkolfakisP,DimitriadisG,TriantafyllouK.Gutmicrobiotaandnon-alcoholicfattyliverdisease[J].Hepatobiliary&PancreaticDiseasesInternational,2015,14(6):572-581.[8]EckburgPB,BikEM,BernsteinCN,etal.Diversityofthehumanintestinalmicrobialflora[J].Science,2005,308(5728):1635-8.[9]CompareD,CoccoliP,RoccoA,etal.Gut--liveraxis:theimpactofgutmicrobiotaonnonalcoholicfattyliverdisease[J].NutritionMetabolism&CardiovascularDiseasesNmcd,2012,22(6):471-476.[10]FredrikB,HaoD,TingW,etal.Thegutmicrobiotaasanenvironmentalfactorthatregulatesfatstorage[J].ProceedingsoftheNationalAcademyofSciencesof24 重庆医科大学硕士研究生学位论文theUnitedStatesofAmerica,2004,101(44):15718-15723.[11]FredrikB,ManchesterJK,SemenkovichCF,etal.Mechanismsunderlyingtheresistancetodiet-inducedobesityingerm-freemice[J].ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences,2007,104(3):979-984.[12]LalR.Thehumanmicrobiomeproject[J].IndianJournalofMicrobiology,2012,52(3):315-315.[13]LixinZ,BakerSS,ChelseaG,etal.Characterizationofgutmicrobiomesinnonalcoholicsteatohepatitis(NASH)patients:aconnectionbetweenendogenousalcoholandNASH[J].Hepatology,2013,57(2):601-9.[14]BuwaldaJ,SchouwenburgPF,BlankLECM,etal.Short-chainfattyacidsandhumancolonicfunction:rolesofresistantstarchandnonstarchpolysaccharides[J].PhysiologicalReviews,2001,81(3):1031-1064.[15]ArslanN.Obesity,fattyliverdiseaseandintestinalmicrobiota[J].WorldJournalofGastroenterology,2014,20(44):16452-16463.[16]LucaM,VenanzioV,GiuseppeLT,etal.Increasedintestinalpermeabilityandtightjunctionalterationsinnonalcoholicfattyliverdisease[J].Hepatology,2009,49(6):1877–1887.[17]CreelySJ,McternanPG,KusminskiCM,etal.Lipopolysaccharideactivatesaninnateimmunesystemresponseinhumanadiposetissueinobesityandtype2diabetes[J].AmericanJournalofPhysiologyEndocrinology&Metabolism,2007,292(3):E740-7.[18]KirpichIA,MarsanoLS,McclainCJ.Gut–liveraxis,nutrition,andnon-alcoholicfattyliverdisease[J].ClinicalBiochemistry,2015,48(13-14).[19]TurnbaughPJ,LeyRE,MahowaldMA,etal.Anobesity-associatedgutmicrobiomewithincreasedcapacityforenergyharvest[J].Nature,2006,444(7122):págs.1027-1031.[20]BrunP,CastagliuoloI,LeoVD,etal.Increasedintestinalpermeabilityinobesemice:newevidenceinthepathogenesisofnonalcoholicsteatohepatitis[J].AmericanJournalofPhysiologyGastrointestinal&LiverPhysiology,2007,25 重庆医科大学硕士研究生学位论文292(2):G518-25.[21]CaniPD,JacquesA,MiguelAngelI,etal.Metabolicendotoxemiainitiatesobesityandinsulinresistance[J].Diabetes,2007,56(7):1761-1772.[22]HotamisligilGS.Inflammationandmetabolicdisorders[J].Nature,2006,444(7121):860-7.[23]AderemA,,UlevitchRJ.Toll-likereceptorsintheinductionoftheinnateimmuneresponse[J].Nature,2000,406(6797):782-7.[24]RuizAG,CasafontF,CrespoJ,etal.Lipopolysaccharide-bindingproteinplasmalevelsandliverTNF-alphageneexpressioninobesepatients:evidenceforthepotentialroleofendotoxininthepathogenesisofnon-alcoholicsteatohepatitis[J].ObesitySurgery,2007,17(10):1374-80.[25]ZhangG,GhoshS.MolecularmechanismsofNF-kappaBactivationinducedbybacteriallipopolysaccharidethroughToll-likereceptors[J].JournalofEndotoxinResearch,2000,6(6):453-457.[26]KouichiM,YuzoK,SayakaI,etal.Toll-likereceptor9promotessteatohepatitisbyinductionofinterleukin-1betainmice[J].Gastroenterology,2010,139(1):323.[27]AlisiA,MancoMR,PiemonteF,etal.EndotoxinandPlasminogenActivatorInhibitor-1SerumLevelsAssociatedWithNonalcoholicSteatohepatitisinChildren[J].JournalofPediatricGastroenterology&Nutrition,2010,50(6):645-649.[28]SuGL,KleinRD,AminlariA,etal.Kupffercellactivationbylipopolysaccharideinrats:roleforlipopolysaccharidebindingproteinandtoll-likereceptor4[J].Hepatology,2000,31(4):932–936.[29]SarkolaT,ErikssonCJP.Effectof4-methylpyrazoleonendogenousplasmaethanolandmethanollevelsinhumans[J].AlcoholismClinical&ExperimentalResearch,2001,25(4):513-6.[30]RaoRK,SethA,ShethP.RaoRK,SethA,ShethP.RecentAdvancesinAlcoholicLiverDiseaseI.Roleofintestinalpermeabilityandendotoxemiainalcoholicliverdisease[J].AmericanJournalofPhysiologyGastrointestinal&26 重庆医科大学硕士研究生学位论文LiverPhysiology,2004,286(6):G881-G884.[31]HartmannP,ChenWC,andBerndSchnabl.Theintestinalmicrobiomeandtheleakygutastherapeutictargetsinalcoholicliverdisease[J].FrontiersinPhysiology,2012,3:402.[32]CollinsMD,GibsonGR.Probiotics,prebiotics,andsynbiotics:approachesformodulatingthemicrobialecologyofthegut[J].AmericanJournalofClinicalNutrition,1999,69(5):1052S-1057S.[33]MonicaB,WarrenS.Themechanismofactionofprobiotics[J].CurrentOpinioninGastroenterology,2007,23(6):679-92.[34]MalaguarneraM,VacanteM,AnticT,etal.Bifidobacteriumlongumwithfructo-oligosaccharidesinpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis[J].DigestiveDiseases&Sciences,2012,57(2):545-553.[35]WongVW,WonGL,ChimAM.Treatmentofnonalcoholicsteatohepatitiswithprobiotics.Aproof-of-conceptstudy[J].AnnalsofHepatologyOfficialJournaloftheMexicanAssociationofHepatology,2013,12(2):256-262.[36]AlisiA,,BedogniG,,BavieraG,,etal.Randomisedclinicaltrial:ThebeneficialeffectsofVSL#3inobesechildrenwithnon-alcoholicsteatohepatitis[J].AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2014,39(11):1276-1285.[37]MaYY,LiL,YuCH,etal.Effectsofprobioticsonnonalcoholicfattyliverdisease:Ameta-analysis[J].WorldJournalofGastroenterologyWjg,2013,19(40):6911-6918.[38]TannazE,HosseinP,FarhadZ,etal.Synbioticsupplementationinnonalcoholicfattyliverdisease:arandomized,double-blind,placebo-controlledpilotstudy[J].AmericanJournalofClinicalNutrition,2014,99(3):535-542.[39]ShavakhiA,MinakariM,FirouzianH,etal.EffectofaProbioticandMetforminonLiverAminotransferasesinNon-alcoholicSteatohepatitis:ADoubleBlindRandomizedClinicalTrial[J].InternationalJournalofPreventiveMedicine,2013,4(5):531–537.27 重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢三年时间转瞬即逝，在研究生生活即将结束之际，我谨向我的恩师沈薇教授致以最衷心的感谢及最崇高的敬意！沈老师不仅在思想、生活上给予我如母亲般的关怀，同时在学习、工作中也给予我精心的指导。沈老师渊博的知识、严谨的治学态度永远是我学习的榜样。我会听从老师的教诲，积极改正自身的缺点，提升自身的综合素质及能力，努力成为一名优秀的医生。衷心感谢沈薇教授、何松教授、高健教授、陈伟庆教授、杨朝霞副教授、郭进军副教授、宁波副教授、张浩副教授、吴蓉老师、韩昕晶老师、吴志轩老师、俞慧宏老师、吕林老师、赵红雲老师对我在临床工作中的指导和帮助。衷心感谢冷佳源、余小庆、郭易娟、沈丹、刘继红、王梦娜、彭一念、周玲、殷樱等同窗好友在研究生期间给我在生活、学习及工作上的支持及帮助。衷心感谢黄紫庆、谢林、邱晓玲、蔡璨、邹楠等同门师兄师姐给予的帮助。衷心感谢唐茜、周优萍、黄爱、章燕红、李游、孙玉等师妹师弟给予的帮助。最后，我还要感谢我的父母、亲戚朋友，你们是我工作生活中的精神支柱，为我提供源源不断的前进动力，谢谢你们！28 重庆医科大学硕士研究生学位论文攻读硕士学位期间发表的学术论文1.袁桂林，黄紫庆，沈薇.微生态制剂治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的meta分析.现代医药卫生.修回待刊。2.黄紫庆，袁桂林，冷佳源，肝硬化消化道出血院内感染的危险因素及其临床意义，胃肠病学与肝脏病学，发表于2015年9月。29