未预料的子宫肉瘤（Unsuspected+Uterine+sarcoma,UUS）病例特点的探讨

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密级硕士学位论文ｋｌｉｆｌｌｌＷ未预料的子宫肉瘤（ＵｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄＵｔｅｒｉｎｅｓａｒｃｏｍａＵＵＳ）病例特，点的探讨冉梦竹—作者姓名：指导教师：：邓燕杰学科专业：妇产科学大连医科大学 中图分类号Ｒ７１１．７４密级未预料的子宫肉瘤（ＵｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄＵｔｅｒｉｎｅｓａｒｃｏｍａＵＵＳ）病，例特点的探讨冉梦竹计：学位论文：３２页表格：１０个插图＇：４幅￣指导教师：邓燕杰教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：妇产科学一？培养单位：大连医科大学完成时间八年二月；二？（大连市妇产医院）答辩委员会主席：＾ ＊独创性声明？本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研究工作及所取得的研宄成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果，也不包含为获得大连医科大学大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：舰Ｇ签字曰期：年ｒ月沙曰 关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库＿行检索，可．以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。“”（本学位论文属于请在以下相应方框内打：１。．保密在年解密后适用本授权书＿２．□。不保密作者签名：日期：年日ｙ广月少汁：：导师签名日期許广月矿日 目录一、摘要……………………………………………………..………………………………………11、中文摘要……………………..…………………………………………………….………12、英文摘要………………………….……………………………………………..…………2二、正文…………………………………….…………………………………………………….…41、前言……………………………….……………………………………………..…………42、研究目的………………………….……………………………………………………..43、资料与方法.................................................................................53.1一般资料…………………………………………………………………………….53.2临床特征……………………………………………………………………………..53.3收集数据…………………………………………………………………………….53.4统计学分析………………………………………………………………………..54、结果……………………………………………………………………………………….54.156例未预料子宫肉瘤的临床资料……………………………….54.256例未预料子宫肉瘤病例（实验组）与65例子宫肌瘤（对照组）病例比较…………………………………………………………………………………………85、讨论…………………………………………………………………………………………155.1未预料的子宫肉瘤流行病学……………………………………………155.2未预料的子宫肉瘤的临床表现……………………………………….165.3术前肿瘤标志物及血常规………………………………………………175.4术前彩超表现…………………………………………………………………..17 5.5术前诊断性刮宫………………………………………………………………185.6制定术前可疑子宫肉瘤评分表……………………………………….186、结论………………………………………………………………………………………..197、参考文献………………………………………………………………………………..20三、综述…………………………………………………….…………………………………23（一）综述……………………………………………….………………………………23（二）参考文献……………………………………………...…….…………………..28四、致谢……………………………………………………………………………..…………32 大连医科大学硕士学位论文【摘要】目的：回顾性的分析未预料的子宫肉瘤和子宫肌瘤的病例特点，制定术前评分表，以便术前较准确的评估子宫肉瘤的可能。方法：收集130名患者，其中65例术后病理证实为子宫肉瘤，65例术后病理证实为子宫肌瘤，65例子宫肉瘤中有56例为未预料的子宫肉瘤。1、对比分析未预料的子宫肉瘤及子宫肌瘤两组病例的临床表现、发病年龄、术前血清学检查、盆腔彩超、妇产科手术史等特点；2、探讨不同病理类型的未预料的子宫肉瘤临床特点，并制定术前评分表。采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布用T检验计算P值，计数资料用卡方检验计算P值，P<0.05为差异有统计学意义。结果：1）各病理类型的未预料的子宫肉瘤中以子宫内膜间质肉瘤（ESS）最多，其次为子宫平滑肌肉瘤（LMS），腺肉瘤（AS）最少。2）各病理类型的未预料的子宫肉瘤平均发病年龄由大到小依次为：未预料的LMS、未预料的AS、未预料的ESS。3）实验组平均年龄46.3岁。对照组平均年龄39.3岁，两组间患者的年龄差异具有统计学意义（P＜0.001），子宫肉瘤患者的发病年龄相对较大。4）实验组中一半以上的患者于绝经前发病(38/5667.9%)。17例绝经患者中LMS8例、ESS4例、AS5例，39例未绝经患者中LMS12例、ESS26例、AS1例，各病理类型之间，患者的绝经状态有统计学差异（P=0.002），未预料的LMS及AS绝经比例较未预料的ESS高。5）56例未预料的子宫肉瘤常见的临床表现主要为：月经紊乱（21/5617.4%）阴道不规则流血（12/5621.4%）、阴道流液（2/563.6%）、下腹痛（8/5614.3%）、无明显症状（20/5635.7%），压迫症状（2/563.6%）。不同病理类型间临床表现差异有统计学意义（P=0.001）。两组部分临床表现差异有统计学意义：阴道不规则流血（P<0.001）、无症状（P<0.001）、月经紊乱（P=0.039）。6）术前血清CA125对子宫肉瘤的诊断无特异性，本研究中，未预料的ESS的CA125值偏高，高于正常值。7）未预料的LMS包块最大径线均值为9.56cm，未预料的ESS包块最大径线均值为6.60cm，未预料的AS包块最大径线均值为5.95cm。不同病理类型的未预料子宫肉瘤的包块大小差异有统计学意义（P＜0.01）。两组的包块最大径线差异有统计学意义（P=0.004）。8）65例子宫肉瘤患者中，已预料的子宫肉瘤患者均通过术前诊断性刮宫的病理证实为子宫肉瘤诊断，而56例未预料的子宫肉瘤患者中，33例患者进行了术前诊断性刮宫，其中30例患者诊刮病理提示阴性，术前诊断性刮宫对子宫肉瘤的诊断很必要，但其诊断率较低。9）制定术前可疑子宫肉瘤评分表，年龄≥45.5岁赋分2分，血小板计数≥290（10*9/L）赋分2分，彩超提示包块最大径线≥6.5（cm）赋分1分，若评分超过2分，应警惕子宫肉瘤的存在。结论：1）未预料的子宫肉瘤以子宫内膜间质肉瘤（ESS）最多，其次为子宫平滑肌肉瘤（LMS），腺肉瘤（AS）最少。2）未预料的子宫肉瘤与子宫肌瘤患者相比，发病年龄较大（≥45.5岁），多发生在绝经前女性患者中。3）未预料的子宫肉瘤最常见的临床表现为阴道不规则流血及月经紊乱。不同病理类型间临床表现有明显差异。4）未预料的子宫肉瘤彩超提示包块通常较大，而RI值的高低仍无法判断其是否为子宫肉瘤。5）未预料的子宫肉瘤术前诊断困难，制定术前可疑子宫肉瘤评分表，评分超过2分，应警惕子宫肉瘤的存在。【关键词】未预料的子宫肉瘤术前评估子宫肌瘤1 大连医科大学硕士学位论文【Abstract】Objective:toanalyzethecharacteristicsofunexpecteduterinesarcomasandleiomyomasretrospectively,andtomakeapreoperativescoringtablesoastoaccuratelyevaluatethepossibilityofuterinesarcomasbeforeoperation.Methods:atotalof130patientswereenrolled,65ofwhomwereconfirmedasuterinesarcomasbypostoperativepathology,65asuterinefibroidsbypostoperativepathology,and56asunexpecteduterinesarcomasbypostoperativepathology.1,Comparativeanalysisofunexpecteduterinesarcomaanduterinefibroidsoftwogroupsofcasesofclinicalmanifestations,age,preoperativeserologicalexamination,pelviccolorDopplerultrasound,gynecologicalsurgeryhistoryandothercharacteristics;2.Toexploretheclinicalfeaturesofdifferentpathologicaltypesofunexpecteduterinesarcomaandtomakepreoperativescoringtable.UsingSPSS19.0softwareforstatisticalprocessing,ttestandchi-squaretesttocalculatethepvalue,p<0.05forthedifferencewasstatisticallysignificant.Results:1)endometrialstromalsarcoma(ESS),leiomyosarcoma(LMS)andadenosarcoma(AS)werethemostcommontypesofunexpecteduterinesarcomas.2)Theaverageageofuterinesarcomasofdifferentpathologicaltypeswasfrombigtosmall:unexpectedLMS,unexpectedas,unexpectedess.3)theaverageageofgroupAwas46.3years.TheaverageageofgroupBwas39.3years,theagedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(p<0.001),andtheageofuterinesarcomapatientswasrelativelylarge.4)MorethanhalfofthepatientsingroupAhadpremenopausalonset(38/5667.9%).8casesofLMS,4casesofESS,5casesofAS,includeLMS12cases,ESS26cases,AS1casein39casesofpremenopausalpatients.Themenopausalstatusofthepatientswasstatisticallydifferentamongdifferentpathologicaltypes(p=0.002).TheproportionofunsupectedLMSandasmenopausewashigherthanthatofunexpectedESS.5)Thecommonclinicalmanifestationsof56casesofunexpecteduterinesarcomawere:menstrualdisorder(21/5617.4%),irregularvaginalbleeding(12/5621.4%),vaginalfluid(2/563.6%),abdominalpain(8/5614.3%),noobvioussymptoms(20/5635.7%),compressionsymptoms(2/563.6%).Thereweresignificantdifferencesinclinicalmanifestationsbetweendifferentpathologicaltypes(p=0.001).TheclinicalmanifestationsofAandBgroupswerestatisticallysignificant:irregularvaginalbleeding(p<0.001),asymptomatic(p<0.001),menstrualdisorders(p=0.039).6)PreoperativeserumCA125hasnospecificityforthediagnosisofuterinesarcoma.Inthisstudy,thevalueofCA125inunsuspectedESSwashigherthannormal.7)ThemeanmaximumdiameterofunsuspectedLMSmasswas9.56cm,themeanmaximumdiameterofunsuspectedESSmasswas6.60cm,andthemeanmaximumdiameterofunsuspectedASmasswas5.95cm.Therewassignificantdifferenceinthemasssizebetweendifferentpathologicaltypesofunsuspecteduterinesarcoma(p<0.01).Therewassignificantdifferenceinthemaximumdiameterofmassbetweengroupaandgroupb(p=0.004).8)In65casesofuterinesarcomapatients,theunsuspecteduterinesarcomapatientswereconfirmedbypreoperativediagnosticcurettagepathologyforuterinesarcomadiagnosis,and56casesofunsuspecteduterinesarcomapatients,33patientsunderwentpreoperativediagnosticcurettage,including30patientswithnegativecurettagepathology,preoperativediagnosticcurettageofuterinesarcomadiagnosisisnecessary,butitsdiagnosisrateislow.9)Makepreoperativesuspicious2 大连医科大学硕士学位论文uterinesarcomascoretable,age45.5yearsoldorhigherscore2points,plateletcount290(10*9/l)score2points,colorDopplerultrasoundsuggeststhatthelargestdiameterlineofmass≥6.5(cm)score1points,ifscoremorethan2points,shouldbealerttotheexistenceofuterinesarcoma.Conclusion:1)Amongunsuspecteduterinesarcoma,endometrialstromalsarcoma(ESS)isthemost,followedbyuterineleiomyosarcoma(LMS),adenosarcoma(AS)istheleast.2)Comparedwithuterinefibroids,unexpecteduterinesarcomasareolder(≥45.5yearsold)andmorefrequentlyoccurinpremenopausalwomen.Therewasnodifferenceinpreoperativeweightandgynecologicaloperationhistory.3)Themostcommonclinicalmanifestationsofunsuspecteduterinesarcomaareirregularvaginalbleedingandmenstrualdisorders.Thereweresignificantdifferencesinclinicalmanifestationsbetweendifferentpathologicaltypes.4)UnexpecteduterinesarcomacolorDopplerultrasoundsuggeststhatthemassisusuallylarge,andRIvalueisstillunabletodeterminewhetheritisuterinesarcoma.5)Unsuspecteduterinesarcomapreoperativediagnosisisdifficult,makepreoperativesuspiciousuterinesarcomascoretable,scoremorethan2points,shouldbealerttotheexistenceofuterinesarcoma.【Keywords】unsuspecteduterinesarcomapreoperativeassessmentuterinemyoma3 大连医科大学硕士学位论文1.前言子宫肉瘤在临床上是较为少见的一种疾病，但因其恶性程度高、对放化疗［1，13］不敏感、预后差，对女性健康产生了严重危害。最常见的体征是子宫增大。与良性疾病如子宫肌瘤临床表现极为相似，且专科查体、内膜活检、影像学检查以及血液学检查均无法确诊，故其术前诊断率极低，是临床诊断的一个难题。美国食品和药物管理局（FDA）已经报道，初诊为平滑肌瘤的患者中子宫平滑肌肉瘤［2］的发生率为0.3%，粉碎器可引起恶性组织的腹腔内残留，增加播散的可能，尤其在腹腔镜手术中气腹增加了腹内压和空气循环，有可能促进恶性细胞向腹腔内［3，14,15，16］的脱落和生长。且粉碎器会造成最可疑恶变的部分标本缺失，从而影响［3,17,18］诊断。随着腹腔镜手术及粉碎器的广泛应用，更加严重影响了未预料的子宫［3，19,20］肉瘤患者的预后。所以人们越来越关注未预料的子宫肉瘤。子宫肉瘤占女［4，21］性的生殖道恶性肿瘤中约1%，约占所有的子宫恶性肿瘤的3%。子宫肉瘤的临床表现往往没有特异性，与良性疾病如子宫肌瘤临床表现相似，专科查体及内膜活检均很难发现，术前的影像学检查以及血液学均无法准确诊断，故其术前诊断率极低，要想在术前明确诊断进而确定最佳治疗方案存在很大困难。《2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南》将子宫肉瘤重新化分为：低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌［6］［5,23］肉瘤。子宫肉瘤的这些不同类型中，ESS和LMS通常是术前最难诊断的。低级别ESS通常生长缓慢，约50%到76%需术后才能诊断，且发病年龄相对较年轻［7，24］，通常为绝经前妇女。未预料的子宫肉瘤（UnsuspectedUterinesarcoma）是术前诊断子宫肌瘤等疾病，行子宫肿物剔除术或子宫切除术后病理证实发现的子宫肉瘤。不恰当的手术方式导致了未预料的子宫肉瘤的更加不良的预后，故本文对未预料的子宫肉瘤病例特点进行分析总结，进而在临床上对可疑子宫肉瘤患者进行术前评估，改善其预后。2.研究目的通过总结未预料的子宫肉瘤病例的特点，找到子宫肉瘤的高危因素，进行术前评估，从而制定合理的术式，进而改善子宫肉瘤患者的预后。4 大连医科大学硕士学位论文3.资料与方法3.1一般资料病例来源:2006-2016年大连市妇产医院妇科因子宫肿瘤住院手术患者。手术方式为包括开腹及腔镜手术。3.2临床特征术后病理证实为各类型子宫肉瘤的病例共65例，其中术前未诊断为子宫肉瘤的病例，共56例，为实验组。采用随机抽样法选取同期术后病理证实为子宫肌瘤的病例（共32850例）中的65例，为对照组。其中对照组需排除同时合并有附件区疾病者及同时合并妊娠者。3.3收集数据收集A、B两组病例的年龄、体重、临床表现（症状、体征）、妇产科手术史、术前的血清化验检查、盆腔彩超等。3.4统计学分析采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布用T检验计算P值，计数资料用卡方检验计算P值，P<0.05为差异有统计学意义。通过对术前未诊断为子宫肉瘤而术后病理诊断为子宫肉瘤的56例未预料子宫肉瘤患者进行临床资料分析，探讨未预料子宫肉瘤的发生率、不同病理类型的未预料子宫肉瘤的特点比较，同时与65例同期手术的子宫肌瘤患者进行对比，分析未预料子宫肉瘤的临床特点，所有计数资料采用卡方检验。4.结果4.156例未预料子宫肉瘤的临床资料：4.1.1构成比65例子宫肉瘤患者中，仅有9例术前诊断为子宫肉瘤，56例诊断为子宫肌瘤或怀疑子宫恶性肿瘤。在56例未预料的子宫肉瘤患者中：LMS:20例，ESS：30例，AS:6例。各组织类型中以子宫内膜间质肉瘤最多，其次为子宫平滑肌肉瘤，腺肉瘤最少。5 大连医科大学硕士学位论文表1构成比表2病理分型子宫平滑肌肉瘤20（35.7%）子宫内膜间质肉瘤30（53.6%）子宫腺肉瘤6（10.7%）4.1.2年龄56例未预料的子宫肉瘤患者的年龄为13-65岁，中位年龄：46岁，平均年龄为：46.3岁，其中未预料的子宫平滑肌肉瘤患者发病中位年龄51岁，平均年龄50.0岁，未预料的子宫内膜间质肉瘤患者的发病中位年龄45岁，平均年龄43.5岁，未预料的子宫腺肉瘤患者发病中位年龄57.5岁，平均年龄48.8岁。表3发病年龄对比病理类型中位年龄平均年龄LMS5150.0ESS4543.5AS57.548.8总计4646.36 大连医科大学硕士学位论文4.1.3绝经状态及妇产科手术史56例患者中绝经患者17例，未绝经患者39例，一半以上的患者于绝经前发病(38/5667.9%)。17例绝经患者中LMS8例、ESS4例、AS5例，39例未绝经患者中LMS12例、ESS26例、AS1例，各病理类型之间，患者的绝经状态有统计学差异（P=0.002），未预料的ESS患者中未绝经的比例很大；56例患者中有妇产科手术史的患者33例，没有妇产科手术史的患者23例，一半以上的患者存在妇产科手术史(33/5658.9%)。33例有妇产科手术史患者中LMS12例、ESS18例、AS3例，23例无妇产科手术史患者中LMS8例、ESS12例、AS3例，各病理类型的患者有无妇产科手术史并无统计学差异（P=0.895）；表4绝经状态与妇产科手术史绝经状态妇产科手术史已绝经未绝经P值有无P值LMS8（40%）12（60%）0.00212（60%）8（40%）0.895ESS4（13.3%）26（86.7%）18（60%）12（40%）AS5（83.3%）1（16.6%）3（50%）3（50%）总计17（30.4%）39（69.6%）33（58.9%）23（41.1%）4.1.4临床表现56例未预料的子宫肉瘤常见的临床表现主要为：月经紊乱（21/5617.4%）阴道不规则流血（12/5621.4%）、阴道流液（2/563.6%）、下腹痛（8/5614.3%）、无明显症状（20/5635.7%），压迫症状（2/563.6%）。不同病理类型间临床表现差异有统计学意义（P=0.001），月经紊乱几乎是未预料的ESS患者的主要症状，而未预料的LMS几乎无明显临床症状，未预料的AS主要以阴道不规则流血为主要临床表现。表5临床表现对比类型下腹痛无症状月经紊乱阴道不规压迫症状阴道流液P值则流血LMS4（50%）16（80%）3（15%）3（25%）1（50%）00.001ESS4（50%）4（20%）17（85%）6（50%）1（50%）1（50%）7 大连医科大学硕士学位论文AS0013（25%）01（50%）总计8202112224.1.5术前血清CA12556例未预料的子宫肉瘤病例中仅19例病例术前进行了血清CA125化验（正常值范围：0-35mIU/ml），其中未预料的LMS中有6例，均值为24.42mIU/ml，未预料的ESS中有9例，均值为37.63mIU/ml，未预料的AS中有4例，均值为20.59mIU/ml。未预料的ESS的CA125值偏高，高于正常值。4.1.6术前超声未预料的子宫肉瘤患者超声表现主要为：子宫肌瘤征象，个别提示肿物变性、血流丰富、分布不规则等。56例未预料的子宫肉瘤病例彩超提示的包块最大径线均值为7.7cm。其中未预料的LMS包块最大径线均值为9.56cm，未预料的ESS包块最大径线均值为6.60cm，未预料的AS包块最大径线均值为5.95cm。P值小于0.01，即不同病理类型的未预料子宫肉瘤的包块大小存在差异，未预料的LMS包块通常较大。56例未预料的子宫肉瘤病例彩超提示有RI值的病例有27例，其中未预料的LMS10例，均值为0.51，未预料的ESS16例，均值为0.60，未预料的AS仅1例，为0.44。P值为0.353，表示各病理类型的RI值无明显差异。4.1.7术前诊断性刮宫56例未预料的子宫肉瘤患者中，33例患者进行了术前诊断性刮宫，其中30例患者诊刮病理提示阴性，未预料的LMS占11例，未预料的ESS占18例，未预料的AS占1例；另外3例病例分别为：1例未预料的LMS病例诊刮病理提示子宫内膜癌可能，1例未预料的ESS病例诊刮病理提示子宫内膜间质肿瘤可能，1例未预料的AS病例诊刮病理提示间叶组织来源肿瘤可能。4.256例未预料子宫肉瘤病例（实验组）与65例子宫肌瘤（对照组）病例对比4.2.1发病年龄、体重、妇产科手术史56例未预料子宫肉瘤中（实验组），年龄最大65岁，年龄最小13岁，平8 大连医科大学硕士学位论文均年龄46.3岁。65例子宫肌瘤患者中（对照组），最大年龄55岁，年龄最小26岁，平均年龄39.3岁，将两组患者间年龄进行单因素方差分析，两组间患者的年龄差异具有统计学意义（P＜0.001）（表6），子宫肉瘤患者的发病年龄相对较大。实验组的平均体重为63.7kg，对照组平均体重为63.1kg，将两组患者间体重进行单因素方差分析，两组间患者的体重差异无统计学意义（P=0.749）（表6）。实验组中有33例患者术前有妇产科手术史，对照组中有28例患者术前有妇产科手术史，两组间差异无统计学意义（P=0.082）。4.2.2临床表现56例未预料的子宫肉瘤常见的临床表现主要为：月经紊乱（21/5617.4%）阴道不规则流血（12/5621.4%）、阴道流液（2/563.6%）、下腹痛（8/5614.3%）、无明显症状（20/5635.7%），压迫症状（2/563.6%）。多数子宫肌瘤病例无临床表现，仅为体检时发现（53/6581.5%）其次临床表现分别为月经紊乱(7/6510.8%），下腹痛（3/654.6%）、压迫症状(2/653.1%），全身不适感（1/651.5%）。2组比较分析其中部分临床表现的差异有统计学意义：阴道不规则流血（P<0.001）、无症状（P<0.001）、月经紊乱（P=0.039）（表7），未预料子宫肉瘤表现为阴道不规则流血及月经紊乱者明显较子宫肌瘤多见，而大多数子宫肌瘤患者则无明显临床症状。实验组妇科查体子宫大小均值如孕2.3个月大小，对照组妇科查体子宫大小均值如孕2.4个月大小，两组间差异无统计学意义（P=0.802）（表6）。4.2.3术前血液化验对比实验组与对照组术前血常规中的白细胞计数、血小板计数、NLR（Neutrophil-to-LymphocyteRatio，中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值）及9肿瘤标志物CA125，实验组术前白细胞计数均值6.5*10/L，对照组术前白细胞计9数均值6.0*10/L，两组间差异无统计学意义（P=0.209）；实验组术前血小板计99数均值268.4*10/L，对照组术前血小板计数均值238.4*10/L，两组间差异有统计学意义（P=0.023）；实验组术前NLR均值2.3，对照组术前NLR均值2.0，两组间差异无统计学意义（P=0.248）；实验组56例患者中有33例（58.93%）术前有妇产科手术史，对照组65例患者中有28例（43.1%）术前有妇产科手术史，两组间差异无统计学意义（P=0.082）（表6）。9 大连医科大学硕士学位论文4.2.4超声表现实验组彩超提示包块的最大径线均值7.7cm，对照组彩超提示包块的最大径线均值6.3cm，两组间差异有统计学意义（P=0.004）；实验组与对照组中仅43例病例彩超报告提示有RI值，实验组RI值均值0.61，对照组RI值均值0.58，两组间差异无统计学意义（P=0.674）（表6）。未预料的子宫肉瘤包块通常较大，而RI值的高低仍无法判断其是否为子宫肉瘤。表6两组计量资料对比实验组对照组P值例数56（46.3%）65（53.7%）年龄（均值±S46.34±9.6639.34±6.73<0.001*岁）体重（均值±63.72±11.6363.09±10.000.749Skg）术前血清白细胞6.47±2.416.01±1.330.209数（均值±S10*9/L）术前血清淋巴细2.78±1.642.90±1.080.660胞计数（均值±S10*9/L）术前血清血小板268.38±83.40238.37±53.380.023*数（均值±S10*9/l）术前血清NLR2.33±1.472.08±1.230.248（均值±S）彩超提示包块的7.66±3.136.25±1.850.004*最大径线（均值±Scm）彩超提示包块的0.61±0.240.58±0.120.674RI值（均值±S）术前血清CA12538.61±51.2316.75±9.940.359值（均值±SmIU/ml）子宫大小（如孕2.33±1.632.40±1.240.802均值±S个月大小）*表示P<0.05差异有统计学意义的资料。表7两组临床表现对比总数实验组对照组P值例数121566510 大连医科大学硕士学位论文无症状73（60.3%）20（35.7%）53（81.5%）<0.001*阴道不规则流血12（9.9%）12（21.4%）0（0%）<0.001*下腹痛11（9.3%）8（14.3%）3（4.6%）0.065月经紊乱21（17.4%）14（25%）7（10.8%）0.039*阴道流液2（1.7%）2（3.6%）0（0%）0.124尿频等压迫症状4（3.3%）2(3.6%)2（3.1%）0.879全身不适感1（0.8%）0（0%）1（1.5%）0.355有妇产科手术史61（50.4%）33（58.93%）28（43.1%）0.082*表示P<0.05差异有统计学意义的资料。4.2.5手术方式及随访情况16例腹腔镜手术患者中，腹腔镜下肿物切除术7例，其中5例术中使用粉碎器，1例术后病理类型为ESS（随访失访），4例术后病理类型为LMS（其中1例术后化疗4周期，随访1年死亡；1例术后化疗2周期，随访半年，无复发；1例术后追加全子宫切除术，随访2年无复发；1例术后化疗4次，随访1年无复发）。腹腔镜下全子宫切除术9例（子宫均经阴道取出），其中2例因子宫或子宫肿物较大术中使用粉碎器粉碎部分组织，术后病理类型均为ESS，均随访2年无复发；7例腹腔镜下全子宫切除术未使用粉碎器，6例术中根据冰冻结果同时追加双附件切除术，其中1例追加盆腔淋巴结清除术（其中2例术后病理类型为LMS，随访1年及7年均死亡；其中4例术后病理类型为ESS，均失访；1例术后病理类型为AS，随访4年无复发），1例术中未做冰冻病理，随访1年已死亡。11例宫腔镜手术患者，8例术后病理类型为ESS，其中7例分别随访1-7年不等，均无复发，另1例失访；3例术后病理类型为AS，其中1例随访1年死亡，另2例随访5年，无复发。腔镜种类术式使用粉碎器未使用粉碎器全子宫切除术9例1）术中粉碎器粉碎肉1）术后病理LMS，术瘤及部分宫体，术后后化疗，随访7年死病理ESS，追加二次亡；手术（腹腔镜下双附2）术后病理LMS（IB腹腔镜件切除术），随访2期），追加双附件切年，无复发；除术，随访11个月，2）术中粉碎器粉碎整死亡；个子宫体，术后病理3）术后病理AS，随ESS，追加二次手术访7年无复发；（腹腔镜下双附件切4）术后病理ESS，追除术），随访2年，加双附件切除术+淋11 大连医科大学硕士学位论文无复发；巴结清扫术，随访失访；5）术后病理ESS，追加腹腔镜下双附件切除术，随访失访；6）术后病理ESS，术后4年复发，行经腹病灶切除术，术后化疗I期，随访失访；7）术后病理ESS，追加腹腔镜下双附件切除术+盆腔淋巴结取样术，随访失访；子宫肿物核除术71）术后病理ESS，追1）术后病理LMS例加腹腔镜下全子宫+（IIIb期），追加肿双附件切除术+盆腔瘤细胞减灭术，随访淋巴结清扫术，随访半年死亡；失访；2）术后病理ESS，随2）术后病理LMS，拒访失访。绝切除子宫，TAP方案化疗4周期，随访1年死亡；3）术后病理LMS，追加经腹全子宫切除术，随访2年无复发；4）术后病理LMS，术中于取拾袋中粉碎肿瘤组织，追加腹腔镜下全子宫及双附件切除术+右腹膜病灶及肠系膜病灶活检术，术后采用吉西他滨+多西他赛联合化疗4周期，随访1年无复发；5）术后病理LMS，追加腹腔镜下双附件切除术，术后采用吉西他滨+多西他赛联合化疗2周期，随访半年无复发；宫腔镜1）术后病理AS，化疗4周期，随访5年，无复发；2）术后病理AS，随访1年，死亡；3）术后病理ESS，化疗5周期，随访4年，无复发；12 大连医科大学硕士学位论文4）术后病理ESS，随访5年，无复发；5）术后病理ESS，随访3年，无复发；6）术后病理ESS，化疗4周期，随访6年，无复发；7）术后病理ESS，二次手术（具体不详），术后放疗，随访1年无复发；8）术后病理ESS，随访7年，无复发；9）术后病理ESS，随访失访。10）术后病理ESS，随访5年，无复发；11）术后病理AS，随访5年，无复发；29例未预料子宫肉瘤行开腹手术（子宫切除术或肿物核除术），其中15例因子宫或肿物较大，1例因急诊患者考虑肿物蒂扭转可能，13例术前考虑恶性或性质不明。开腹与腹腔镜手术患者的相比较，开腹手术患者中有9例于术后6个月至5年不等死亡，死亡率31.03%(9/29)，其中5例为LMS，4例为ESS；腹腔镜手术患者中有4例于术后半年至7年不等死亡，死亡率25%（4/16），均为LMS。未预料的子宫肉瘤术后经病理及影像学综合评估，分期均为I期-II期。4.2.6制定术前可疑子宫肉瘤评分表采用NagaiT等2014年发表文章中制定术前子宫肉瘤评分表的方法［1］（PREoperativeSarcomaScore(PRESS)），从以上实验组与对照组比较中选取两组间差异有统计学意义的计量资料，并使用ROC曲线获得其最佳界值（图1、2、3）。年龄的最佳界值45.5（岁），术前血小板计数最佳界值290（10*9/L），术前彩超提示包块最大径线最佳界值6.5（cm）（表8）。以最佳界值计算各灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及95%可信区间，年龄、血小板计数及彩超提示包块最大径线的P值分别为<0.001、<0.001、0.829，由此制定术前可疑子宫肉瘤评分表，年龄赋分2分，血小板计数赋分2分，彩超提示包块最大径线赋分1分（表9）。比较两组病例的评分情况（表10），亦使用ROC曲线获得其最佳界值2分，当应用此术前可疑子宫肉瘤评分表评分为2分时，其准确率、敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）分别为75.2%、0.732、0.769、73.2%、76.9%。13 大连医科大学硕士学位论文图1年龄---ROC曲线图2血小板计数---ROC曲线图3彩超提示包块的最大径线---ROC曲线表8最佳界值最总数实验组对照组P值灵特PPNPOR95%CIP值佳敏异VV界度度值年龄4541/121(32/56(59/65(13<0.0.0.78708.1.95-<0.（岁）.533.9%)7.1%).8%)0015786.0%306.48001%术前血2930/121(22/56(38/65(120.00.0.73624.1.46-<0.清血小024.8%)9.3%).3%)013988.3.6615.17001板%%（10*9/L）彩超提6.63/121(38/56(625/65(30.00.0.60693.1.06-0.8示包块552.1%)7.9%)8.5%)016862.3.0382.1929最大径%%线（cm）14 大连医科大学硕士学位论文表9术前可疑子宫肉瘤评分表分值0分1分2分年龄（岁）＜45.5≥45.59血小板计数（10*/L）＜290≥290彩超提示包块最大径＜6.5≥6.5线（cm）总分：5分表10两组评分情况0分1分2分3分4分5分总数均值实验组5101116212562.643对照组28229501650.923总数333220212131211.5540分≥1分≥2分≥3分≥4分≥5分P＜0.001实验组55141301412对照组283715611总数338856361513准确34.765.375.273.664.562.8度%敏感度0.0890.9110.7320.5360.250.214特异度0.5690.4310.7690.4460.9850.985PPV%15.258.073.283.393.392.3NPV%42.084.876.969.460.459.3图4最佳界值：2分5讨论5.1未预料的子宫肉瘤流行病学子宫肉瘤是一种少见的妇科恶性肿瘤，《2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南》将子宫肉瘤重新化分为：低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质15 大连医科大学硕士学位论文肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶［6］来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。而未预料的子宫肉瘤指的是术前诊断子宫肌瘤或其他良性疾病，行子宫肿物剔除术或子宫切除术后病理证实发现的子宫肉瘤。本研究中，65例子宫肉瘤患者中，仅有9例术前诊断为子宫肉瘤，56例诊断为子宫肌瘤或怀疑子宫恶性肿瘤，即未预料的子宫肉瘤。各病理类型中以子宫内膜间质肉瘤（ESS）最多，其次为子宫平滑肌肉瘤（LMS），腺肉瘤（AS）最少。未统计到未分化子宫肉瘤，可能与其发病率低有关。未预料的子宫肉瘤患者的年龄为13-65岁，中位年龄：46岁，平均年龄：46.3岁，其中未预料的子宫平滑肌肉瘤患者发病中位年龄51岁，平均年龄50.0岁，未预料的子宫内膜间质肉瘤患者的发病中位年龄45岁，平均年龄43.5岁，未预料的子宫腺肉瘤患者发病中位年龄57.5岁，平均年龄48.8岁。未预料的［7，24］LMS较未预料的ESS发病年龄高，与文献报道相符，可能与子宫平滑肌肉瘤肿物大多位于子宫肌壁间，无明显症状体征有关。本研究中，通过两组对比：实验组年龄最大65岁，年龄最小13岁，平均年龄46.3岁。对照组，最大年龄55岁，年龄最小26岁，平均年龄39.3岁，两组间患者的年龄差异具有统计学意义（P＜0.001），子宫肉瘤患者的发病年龄相对较大。56例未预料的子宫肉瘤中，一半以上的患者于绝经前发病(38/5667.9%)。17例绝经患者中LMS8例、ESS4例、AS5例，39例未绝经患者中LMS12例、ESS26例、AS1例，各病理类型之间，患者的绝经状态有统计学差异（P=0.002），未预料的LMS及AS绝经比例较未预料的ESS高。本研究中，56例未预料的子宫肉瘤患者中，一半以上的患者存在妇产科手术史(33/5658.9%)。各病理类型的患者有无妇产科手术史并无统计学差异（P=0.895）；两组间有无妇产科手术史的差异无统计学意义（P=0.082）。5.2未预料的子宫肉瘤的临床表现未预料的子宫肉瘤常缺乏特异性临床表现，通常表现为以下症状和体征：异常阴道流血（67%）、子宫占位及下腹疼痛（32.1%）、阴道排液（27.4%）、下腹压迫症状及全身不适等。其中LMS患者中有子宫肌瘤肉瘤变者，表现为短时间内肌瘤迅速增大（3-6个月增大1倍），由于肿瘤生长快可导致腹部胀痛或隐痛，甚至出现肿瘤破裂、腹腔内出血致急性腹痛、四肢湿冷、血压下降等休克症状。最16 大连医科大学硕士学位论文［7,13］常见的体征是子宫增大，且多数增大明显，短时期内子宫包块增大较快。56例未预料的子宫肉瘤常见的临床表现主要为：月经紊乱（21/5617.4%）阴道不规则流血（12/5621.4%）、阴道流液（2/563.6%）、下腹痛（8/5614.3%）、无明显症状（20/5635.7%），压迫症状（2/563.6%）。与文献报道的比例不相［13］符，可能与样本量不足有关。不同病理类型间临床表现差异有统计学意义（P=0.001），未预料的ESS患者的主要症状是月经紊乱，而未预料的LMS几乎无明显临床症状，主要靠体检盆腔彩超提示包块发现，未预料的AS主要以阴道不规则流血为主要临床表现。两组比较分析，其中部分临床表现差异有统计学意义：阴道不规则流血（P<0.001）、无症状（P<0.001）、月经紊乱（P=0.039）（表7），未预料子宫肉瘤表现为阴道不规则流血及月经紊乱者明显较子宫肌瘤多见，而大多数子宫肌瘤患者则无明显临床症状。5.3术前肿瘤标志物及血常规本研究中，56例未预料的子宫肉瘤病例中仅19例病例术前进行了血清CA125化验（正常值范围：0-35），其中未预料的LMS中有6例，均值为24.42mIU/ml，未预料的ESS中有9例，均值为37.63mIU/ml，未预料的AS中有4例，均值为［1］20.59mIU/ml。CA125对子宫肉瘤的诊断无特异性，与文献报道相符。本研究中，未预料的ESS的CA125值偏高，高于正常值。NLR（neutrophillymphocyterate）可用于恶性肿瘤的诊断及预后。最新［8］研究表明，NLR>2.1可作为子宫肉瘤的一项重要的独立因素，且可以作为预测子宫肉瘤复发或转移的一项指标。文献中通过对子宫肉瘤和子宫肌瘤患者对比发［9，25,26］现，CA125并没有NLR特异性高。本研究中实验组术前NLR均值2.3，对照组术前NLR均值2.0，两组间差异无统计学意义（P=0.248），可能与样本量不足有关。5.4术前彩超表现子宫肉瘤的超声表现特点通常有：（1）子宫不规则增大；（2）肿物向子宫肌层浸润性生长，包膜与肌层的边界不清，且部分包膜是缺失的；（3）常为多发的病灶；（4）肿瘤内部回声不均，呈中低回声、或呈筛孔状回声，无典型的漩涡状低回声的良性子宫肿瘤特征，有时出现液性暗区；（5）肿物的位置通常位于肌壁间，很少突出于子宫腔内及浆膜下；（6）血运丰富，肿瘤内部与周边的血流17 大连医科大学硕士学位论文［10］信号明显增强，流速也较快，存在不规则的血管形态和不规律的血流方向。56例未预料的子宫肉瘤病例彩超提示的包块最大径线均值为7.7cm。其中未预料的LMS包块最大径线均值为9.56cm，未预料的ESS包块最大径线均值为6.60cm，未预料的AS包块最大径线均值为5.95cm。不同病理类型的未预料子宫肉瘤的包块大小差异有统计学意义（P＜0.01），未预料的LMS包块通常较大。对比两组的包块最大径线，两组间差异有统计学意义（P=0.004），未预料的子宫肉瘤包块通常较子宫肌瘤大；彩超提示的血流阻力（RI值）反映血流的流速，实验组与对照组中仅43例病例彩超报告提示有RI值，两组间差异无统计学意义（P=0.674）（表6），RI值的高低仍无法作为判断是否为子宫肉瘤的参考标准，这与文献报道相符。5.5术前诊断性刮宫65例子宫肉瘤患者中，已预料的子宫肉瘤患者均通过术前诊断性刮宫的病理证实为子宫肉瘤诊断，而56例未预料的子宫肉瘤患者中，33例患者进行了术前诊断性刮宫，其中30例患者诊刮病理提示阴性，未预料的LMS占11例，未预料的ESS占18例，未预料的AS占1例；由此说明，术前诊断性刮宫对子宫肉瘤的诊断很必要，但其诊断率较低，这与文献报道相符，一部分原因可能为约2/3LMS［11，27，发生于肌壁间肌瘤或肌瘤内，当肿瘤未累及内膜时，诊刮不易取得病变组织32］。5.6制定术前可疑子宫肉瘤评分表本研究中，通过两组的比较与统计分析，制定术前可疑子宫肉瘤评分表，其中年龄的最佳界值45.5（岁），术前血小板计数最佳界值290（10*9/L），术前彩超提示包块最大径线最佳界值6.5（cm）（表8）。年龄≥45.5岁赋分2分，血小板计数≥290（10*9/L）赋分2分，彩超提示包块最大径线≥6.5（cm）赋分1分（表9），通过统计分析后，确定评分表的最佳界值2分，即应用此表对患者进行术前评估时，评分超过2分，应警惕子宫肉瘤的存在。另外，部分差异有统计学意义的临床表现对子宫肉瘤的诊断也具有一定意义。当阴道不规则流血及月经紊乱为主要临床表现时，结合评分表，应警惕子宫肉瘤的存在。本研究制定的术前可疑子宫肉瘤的评分表不尽完善，受病例数量的限制以及18 大连医科大学硕士学位论文术前部分检查的缺陷（如LDH、MRI等），与文献报道的有一定差异。Nagai等作［1］出的子宫肉瘤评分中的重要的一项指标是（LDH）,其cut-off值为279U/L，NLR>2.1可作为子宫肉瘤的一项重要的独立因素，且可以作为预测子宫肉瘤复发或转移的一项指标。磁共振成像(MRI)具有良好的软组织分辨率，可以显示不同病［12，29，30,31］理类型的子宫肉瘤病灶的内部结构特点以及出血、坏死等改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸润的程度，显示病灶与周边结构的关系，有利于可疑子宫肉瘤的早期诊断，以及病变浸润、转移的判断，为子宫肉瘤的临床分期及治疗方案的制订提供依据。6.结论1）未预料的子宫肉瘤以子宫内膜间质肉瘤（ESS）最多，其次为子宫平滑肌肉瘤（LMS），腺肉瘤（AS）最少。2）未预料的子宫肉瘤与子宫肌瘤患者相比，发病年龄较大（≥45.5岁），多发生在绝经前女性患者中。3）未预料的子宫肉瘤最常见的临床表现为阴道不规则流血及月经紊乱。不同病理类型间临床表现有明显差异。4）未预料的子宫肉瘤彩超提示包块通常较大，而RI值的高低仍无法判断其是否为子宫肉瘤。5）未预料的子宫肉瘤术前诊断困难，制定术前可疑子宫肉瘤评分表，评分超过2分，应警惕子宫肉瘤的存在。19 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]NagaiT，TakaiY，AkahoriT，etal．Noveluterinesarcomapreoperativediagnosisscorepredictstheneedforsurgeryinpatientspresentingwithauterinemass［J］．Springerplus，2014，3(1):678.[2]徐菲,冯定庆,子宫肌瘤电动分碎器的临床应用进展，现代妇产科进展,[J].2017年02月第26卷第02期:152-154[3]Tan-KimJ,HartzellKA,ReinschCS,etal.Uterinesarcomasandparasiticmyomasafterlaparoscopichysterectomywithpowermorcellation,GynecologyResearch[J].AmJObstetGynecol.2014V212N5:594.e1-10[4]SiegelRL，MillerKD，JemalA.Cancerstatistics，2015［J］.CACancerJClin，2015，65(1):5-29．[5]郝敏，杨婧，子宫肉瘤的诊治进展和争议问题，JournalofOncologyVol.31，No.62016,502-504[6]林仲秋，谢玲玲，林荣春，《2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读，《中国实用妇科与产科杂志》,2016,01(32):6[7]张国楠，王登凤，子宫肉瘤的诊治现状与问题思考，［J］.妇产与遗传2015年3月第5卷第1期：11-14[8]NagaiT，TakaiY，AkahoriT，etal．HighlyimprovedaccuracyoftherevisedPREoperativesarcomascore(rPRESS)inthedecisionofperformingsurgeryforpatientspresentingwithauterinemass［J］．Springerplus，2015，4:520.[9]]ROSAR.CUI,MD,andJASOND.WRIGHT,MD,MPHRiskofOccultUterineSarcomainPresumedUterineFibroidsCLINICALOBSTETRICSANDGYNECOLOGYVolume59，Number1,103-118[10]樊丽萍1，张忠民2，赵军强1，李亚丽1，彩色多普勒超声与MRI诊断子宫肉瘤的临床价值分析，〔J〕．西北国防医学杂志2016年12月30日第37卷第12期：838-839[11]李静、崔满华，子宫平滑肌肉瘤术前诊断及治疗研究进展，〔J〕．中国妇幼保健2015年第30卷：3319-3322[12]谢洁林、田晓梅、韩志刚、张国福，子宫肉瘤的MRI表现与临床病理分析，〔J〕．《肿瘤影像学》2014年第23卷第2期：95-98[13]Hye-yonCho,KidongKim,yong-BeomKimandJaeHongNo,Differentialdiagnosisbeteewnuterinesarcomaandleiomyomausingpreoperativeclinicalcharacteristics,〔J〕.Obstet,Gynaecol.Res.March2016,Vol.42,No.3:313-318[14]HodgsonB,AAGLPracticeReport:MorcellationDuringUterineTissueExtraction,TheJournalofMinimallyInvasiveGynecology,[J].JMinimInvasiveGynecol,2014,V21N4:517-30[15]Tan-KimJ,HartzellKA,ReinschCS,etal.Uterinesarcomasandparasiticmyomasafterlaparoscopichysterectomywithpowermorcellation,GynecologyResearch[J].AmJObstetGynecol.2014V212N5:594.e1-10[16]GiorgioBogani,M.D,AntoninoDitto,M.D,FabioMartinelli,M.D.,etal.20 大连医科大学硕士学位论文Morcellator’sport-sitemetastasisofauterinesmoothmuscletumorofuncertainpotentialafterminimallyinvasivemyomectomy，TheJournalofMinimallyInvasiveGynecology(2016),[J].JMinimInvasiveGynecol,201601.021[17]TechnicalUpdateonTissueMorcellationDuringGynaecologicSurgery:ItsUses,Complications,andRisksofUnsuspectedMalignancy，JObstetGynaecolCan2015;37(1):68–78[18]AndyUU,NostiPA,KaneS,WhiteD,LowensteinL,GutmanRE,etal.Incidenceofunanticipateduterinepathologyatthetimeofminimallyinvasiveabdominalsacrocolpopexy,〔J〕.JMinimInvasiveGynecol2014Jan-Feb;21(1):97-100.[19]TinaRaine-Bennett,MD,MPH,Lue-YenTucker,BA,EveZaritsky,MD,etal.OccultUterineSarcomaandLeiomyosarcomaIncidenceofandSurvivalAssociatedWithMorcellation，OBSTETRICS&GYNECOLOGY,〔J〕.ObstetGynecol.2015V127N1:29-39[20]BoganiG,etal,Impactofmorcellationonsurvivaloutcomesofpatientswithunexpecteduterineleiomyosarcoma:Asystematicreviewandmeta-analysis,GynecolOncol(2014),[J].GynecolOncol.2014,137卷1期:167-72[21]KokawaK.NishiyamaK,IkeuchiM,etal.Clinicaloutcomesofuterinesarcomas:resultsfrom14yearsworthofexperienceintheKinkidistrictinJapan(1990-2003).，[J].IntJGynecolCancer2006;16:1358–63.[22]YuanGao1,2*,HaoMeng3,4*,YeminZhang1etal，Retrospectiveanalysisof80caseswithuterinecarcinosarcoma,leiomyosarcomaandendometrialstromalsarcomainChina,1988-2007，IntJClinExpPathol2014;7(4):1616-1624[23]MatsudaM，IchimuraT，KasaiM，etal．Preoperativediagnosisofusualleiomyoma，atypicalleiomyoma，andleiomyosarcoma〔J〕．Sarcoma，2014:498682.[24]KokawaK.NishiyamaK,IkeuchiM,etal.Clinicaloutcomesofuterinesarcomas:resultsfrom14yearsworthofexperienceintheKinkidistrictinJapan(1990-2003).，[J].IntJGynecolCancer2006;16:1358–63.[25]NicholeMahnert,MD,DanielMorgan,MD,DarrellCampbell,MD,etal，UnexpectedGynecologicMalignancyDiagnosedAfterHysterectomyPerformedforBenignIndications，OBSTETRICS&GYNECOLOGY,[J].ObstetGynecol.2015V125N2:397-405[26]JiarenZhang,JunjiZhang,YiDai,etal，Clinicalcharacteristicsandmanagementexperienceofunexpecteduterinesarcomaaftermyomectomy，InternationalJournalofGynecologyandObstetrics,〔J〕.IntJGynaecolObstet.2015V130N2:195-9[27]M.Matsuda,1T.Ichimura,1M.Kasai,1etal，PreoperativeDiagnosisofUsualLeiomyoma,AtypicalLeiomyoma,andLeiomyosarcoma，HindawiPublishingCorporationSarcomaVolume2014,,［J］.Sarcoma.2014V2014N:498682[28]BansalN,HerzogTJ,BurkeW,etal.Theutilityofpreoperativeendometrialsamplingforthedetectionofuterinesarcomas,〔J〕．GynecolOncol2008Jul;110(1):43-48.[29]PedroSantos,TeresaMargaridaCunha，Uterinesarcomas:clinicalpresentationandMRIfeatures，TurkishSocietyofRadiology2014,[J].DiagnIntervRadiol.2014V21N1:4-9[30]薛康康，程敬亮，DWI及动态增强MRI鉴别诊断子宫肉瘤与变性子宫肌瘤的价21 大连医科大学硕士学位论文值，〔J〕.中国医学影像技术2016年第32卷第2期：274-278[31]AkikoTasaki,1MinaO.Asatani,1HajimeUmezu,2etal.Differentialdiagnosisofuterinesmoothmuscletumorsusingdiffusion-weightedimaging:correlationswiththeapparentdiffusioncoefficientandcelldensity，AbdomImaging(2014),〔J〕.AbdomImaging.2014V40N6:1742-5222 大连医科大学硕士学位论文未预料的子宫肉瘤的病例特点【摘要】子宫肉瘤在临床上是比较少见的一种肿瘤疾病，但因其恶性程度较高、对放化疗相对不敏感、预后较差，对女性健康产生了严重危害。子宫肉瘤的临床表现通常没有特异性，与良性疾病如子宫肌瘤的临床表现极为相似，且通过专科查体、内膜活检病理、影像学检查以及血液学检验均无法确诊，故其术前诊断率极低，是临床诊断的一个难题。已有多篇文章报道腹腔镜手术及电动旋切器造成良、恶性组织的播散，随着腹腔镜手术及电动旋切器的广泛应用，更加严重影响了未预料的子宫肉瘤患者的预后。总结未预料的子宫肉瘤的病例特点，对可疑子宫肉瘤患者进行术前评估，从而选择更加稳妥的术式，将是改善子宫肉瘤患者的预后的关键。【关键词】未预料的子宫肉瘤；术前评估；子宫肌瘤CharacteristicsofUnsuspectedUterinesarcoma【Abstract】Uterinesarcomaisararediseaseclinically,butitisseriouslyharmfultowomen'shealthbecauseofitshighmalignantdegree,insensitivitytochemotherapyandradiotherapy,andpoorprognosis.Theclinicalmanifestationsofuterinesarcomaareoftennon-specific,andextremelysimilartobenigndiseasessuchasuterineleiomyoma.Itcan’tbediagnosedbygynecologicexamination,endometrialbiopsy,imagingexaminationorbloodtests.Therebythepreoperativediagnosisrateofuterinesaecomaisverylow.Soitisadifficultprobleminclinicaldiagnosis.Therearemanyarticlesonwhichthespreadofbenignandmalignanttissuescausedbylaparoscopicsurgeryandelectricrotary-cutting.Withthewideapplicationoflaparoscopicsurgeryandelectricrotarycuttingdevice,moreseriousimpactontheprognosisofunsuspecteduterinesarcomahavehappened.Thekeytoimprovetheprognosisofpatientsofunsuspecteduterinesarcomaissummarizingthecharacteristicsofcasesofunexpecteduterinesarcoma,evaluatingthepatientssuspecteduterinesarcomapreoperatively,andselectingmorereliablesurgicalmethods.【Keywords】unsuspecteduterinesarcoma;preoperativeassessment;uterinemyoma未预料的子宫肉瘤（UnsuspectedUterinesarcoma）是术前诊断子宫肌瘤或其他良性疾病，行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术后病理证实发现的子宫肉瘤。［1］美国妇科腹腔镜检查医师协会（AAGL）实践报告中提到，行全子宫切除术的未预料的子宫平滑肌肉瘤病例大约占1/1000-1/400。而这类病例通常依据良性疾病的诊断而行单纯的子宫肌瘤剔除术或子宫切除术，且其中一些腹腔镜手术中因肌瘤或子宫的体积大等原因，术中使用粉碎器旋切，美国食品和药物管理局（FDA）［2］已经报道，初诊为平滑肌瘤的患者中子宫平滑肌肉瘤的发生率为0.3%，电动粉碎器可引起恶性组织的腹腔内残留，增加播散的可能，尤其在腹腔镜手术中，由于气腹的原因增加了腹内压和空气循环，有可能促进恶性细胞向腹腔内的脱落和［3］生长。且分碎术一个主要缺点就是造成标本大体形态的缺失，因为术后病理检验一般会对病理标本首先进行大体上的检查，并对最可疑的部分进行显微镜下的23 大连医科大学硕士学位论文［4］检查，而粉碎术会造成最可疑恶变的部分标本缺失，从而影响诊断。子宫肉瘤粉碎后腹壁播散率高达13%-57%，可使Ⅰ期平滑肌肉瘤进展至Ⅳ期，缩短五年生存［5］率；因此，造成了粉碎术在腹腔镜下良性子宫肌瘤核除术的使用率降低，一定程度上增加了开腹手术的概率。故本文对未预料的子宫肉瘤病例特点进行综述，进而在临床上对可疑子宫肉瘤患者进行术前评估，减少腹腔镜手术对其预后的不良影响。美国FDA已经报道，腹腔镜手术中应用电动粉碎器的弊端：可引起恶性组织的腹腔内残留，增加播散可能；气腹增加腹内压和空气循环，有可能促进恶性细胞向腹腔内的脱落和生长；标本大体形态的缺失，造成最可疑恶变的部分标本缺失，从而影响诊断。一、年龄［6］未预料的子宫肉瘤患者普遍年龄偏大，Nagai等对63例术前疑为子宫肉瘤病例重新做了回顾分析，并制定出修订版的术前子宫肉瘤评分（rPRESS），总分10分，其中年龄被作为一项独立预测因子，年龄大于等于49岁，在此评分系统中计2［7］分；KokawaK.等对子宫平滑肌肉瘤确诊时平均年龄统计结果为52岁。ANDREWS.BROHL等人对2075例子宫肌瘤核除术后的病例进行回顾性分析以确定未预料的子［8］宫肉瘤发生率，对子宫肌瘤及未预料的子宫肉瘤进行发病年龄的危险分层，研究结果显示，预测子宫肉瘤的风险范围从10.1/1000（72岁-75岁）至1/500（小于30岁），未预料的子宫肉瘤发病年龄分层的跨度很大，相比于子宫肌瘤的年龄分层，未预料的子宫肉瘤发病率从1/400（35-44岁）上升至1/304（45-49岁），再至1/216（50-54岁），虽然子宫肌瘤和子宫肉瘤发病率峰值所处年龄分层均位于绝经前期，子宫肌瘤的峰值相对较早，且在绝经期的年龄分层处骤然下降。二、BMI［9］Hye-yonCho等对31例术后病理为子宫肉瘤的患者与93例同时期且年龄、病程及术式等相似的子宫肌瘤患者进行对比分析，发现二者BMI值具有显著不同，且与以往认为恶性肿瘤患者的BMI普遍偏高不同，子宫肉瘤患者的BMI偏低，而子宫肌瘤患者BMI相对偏高。肥胖是很多恶性肿瘤的重要危险因素，比如乳腺癌（ER+/PR+），I型子宫内膜癌，乳头状甲状腺癌，胃腺癌等。然而，最新研究表［9］明，体重每增加10kg，罹患子宫肌瘤的风险增加21%；相反，没有研究表明子宫肉瘤与肥胖存在正相关关系。所以低BMI可以作为子宫肉瘤与子宫肌瘤的病理生理学差别。三、种族、既往史等［6］种族差异也是子宫肉瘤的危险因素之一，统计研究表明黑人种族子宫肉瘤的患病率明显高于其他种族。另有研究发现，未预料的子宫肉瘤患术前输血和静［10］脉血栓栓塞史较一般多见。AAGL将使用超过或等于5年他莫昔芬治疗的用药史［11，12］作为子宫肉瘤的风险因素之一。子宫肉瘤的发病与一些疾病具有相关性，比如遗传平滑肌瘤病和肾细胞癌综［11,13］合征（HLRCC）的患者通常会合并子宫肉瘤，儿童视网膜母细胞瘤的患者肉瘤［11,14］的患病率较高，其中包括子宫肉瘤。24 大连医科大学硕士学位论文四、临床表现未预料的子宫肉瘤常缺乏特异性临床表现，通常表现为以下症状和体征：异常阴道流血（67%）、子宫占位及下腹疼痛（32.1%）、阴道排液（27.4%）、下腹的压迫症状以及全身不适症状等。其中LMS患者中由子宫肌瘤肉瘤变者，表现为短时间内肿瘤的迅速增大（3-6个月增大1倍），且因肿瘤生长快可导致腹部疼痛，甚至出现肿瘤破裂、腹腔内出血致急性剧烈腹痛、四肢厥冷、血压迅速下降等休［15］克症状。最常见的体征是子宫的增大，且多数增大较明显，短时间内子宫肿瘤增大也较快。五、血液学检查子宫肉瘤缺乏特异性的术前化验检查，通常通过以下几项化验来评估患子宫肉瘤的风险。因恶性肿瘤的环境中存在较多炎性介质来参与免疫，因此炎性介质［9］的变化可以间接帮助诊断恶性疾病；其次，恶性肿瘤继发了一些血液变化，这些血液变化可以提示某些恶性肿瘤的预后，比如降低的淋巴细胞计数/功能、降低的嗜酸性粒细胞计数/功能、升高的中性粒细胞计数/功能等，最新的研究中显示，淋巴细胞的减少与中性粒细胞的增加多见于子宫肉瘤患者中。NLR（neutrophillymphocyterate）可用于恶性肿瘤的诊断及预后。最新研究表明，NLR>2.1可作［6］为子宫肉瘤的一项重要的独立因素，且可以作为预测子宫肉瘤复发或转移的一项指标。另一项重要的检查是血清乳酸脱氢酶（LDH）。LDH是细胞糖酵解过程中的一［16］种重要的氧化还原酶，主要用于催化乳酸与丙酮酸之间的相互转化，因恶性肿瘤组织的糖酵解比率较正常组织高，所以LDH的值也随之增高。癌组织中的LDH释放入血，使血清中的LDH活性增高；同时，正常组织的细胞遭到恶性肿瘤的侵犯而破坏，使正常组织中的LDH释放入血，也导致血LDH升高。Nagai等作出的子宫肉瘤［6］评分中的重要的一项指标是（LDH）,其cut-off值为279U/L；M.Matsuda等人将［17］“最大血清LDH值/正常范围上限值”作为“LDH比值”。当LDH比值为1.2时，则表明病人血清LDH水平高，并作为评判子宫肉瘤诊断的一项高危因素，且确定LDH比值的最佳截断值为1.2。肿瘤标志物---CA125在卵巢恶性肿瘤及子宫内膜癌中的应用很是广泛。Juangetal.（2006）对42例未预料的子宫平滑肌肉瘤和84例子宫平滑肌瘤病例［18］进行分析，发现未预料的LMS患者中术前CA125明显高于子宫平滑肌瘤患者，并且绝经前女性的CA125值明显高于绝经后女性，绝经前女性CA125的cut-off值为162U/ml，绝经后女性cut-off值为75U/ml。但通过对子宫肉瘤和子宫肌瘤患者对［19］比发现，CA125并没有NLR特异性高，且NLR可反映子宫肉瘤的预后及复发。［20，21］另外，ABO血型与罹患恶性肿瘤的风险有着密切关系，比如胰腺癌、胃［22］［23］［24］肠道癌、乳腺癌、口腔癌。研究表明血型与其他妇科恶性肿瘤如卵巢癌25 大连医科大学硕士学位论文［25］和子宫颈癌之间也存在关联。YuanGao等对1988-2007年80例子宫肉瘤病例进〔26〕行分析，发现其中32例患者血型为A型（占40%），28例患者血型为B型（占35%），且相对于AB型及O型血型患者，A型与B型血型子宫肉瘤患者的预后明显较差。六、影像学检查1.盆腔彩超［27］彩色多普勒超声是一种较为简单、方便且价格低廉的检查方法，是未预料的子宫肉瘤的一项基本术前影像学检查。彩超不仅能够准确的观察子宫肿瘤的大小、数目、位置、形态和包膜的情况，还可测量动脉血流频谱以了解肿瘤的血供情况，以便于判断肿瘤的良恶性质。子宫肉瘤的动脉血流频谱的收缩期峰值和血管阻力指数(resistanceindex，RI)均低于子宫肌瘤。典型的子宫肉瘤的超声表现特点有：（1）不规则增大的子宫；（2）向子宫肌层浸润性生长的肿物，包膜与肌层的边界不清，且部分包膜缺失；（3）病灶常多发；（4）肿瘤内部的回声不均，常呈中低回声、或呈筛孔状回声，无典型的漩涡状低回声的良性子宫肿瘤特征，可出现液性暗区；（5）肿物的位置通常位于肌壁间，很少突出于子［28］宫腔内及浆膜下；（6）血运丰富，肿瘤内部与周边的血流信号明显增强，流速也较快，存在不规则的血管形态和不规律的血流方向。但LMS却有较清晰的边界、高回声不均质斑块；而ESS往往呈现不均质的回声，边界可清晰或模糊；体积较大的子宫恶性苗勒管混合肉瘤的内部多呈蜂窝状的回声，体积较小的子宫恶性苗勒管混合肉瘤内部多呈宫腔内息肉状。另外超声弹性成像(Elastography)是一种［2］新兴的超声工具，根据各种不同组织(正常及病变)的弹性系数不同来判别病变组织，有助于区分正常子宫组织以及良恶性子宫肿物。在弹性成像中，子宫肉瘤呈典型的不均质图像，具有低信号强度，而肌瘤密度更均匀。2.盆腔MRI磁共振成像(MRI)对软组织分辨率较高，可以显示不同病理类型的子宫肉瘤［29］病灶内部的结构特点以及有无出血、坏死等改变等，并能准确地判断病灶与子宫内膜、肌层的关系和浸润程度，显示病灶与周围结构的关系，有利于可疑子宫肉瘤的早期诊断，以及更好的判断病变浸润、转移程度，为子宫肉瘤的临床分期［29］及制定治疗方案提供依据。未预料的子宫肉瘤的盆腔MRI表现主要分为以下3种：①未预料的LMS，病灶主要位于子宫肌层内，一般为单发，且呈局限性，体积通常较大，边界可清晰或模糊，内部呈不均匀的信号；②未预料的LMS或ESS等，病灶主要位于子宫肌层内，呈弥漫性、边界较模糊，可侵犯内膜或突破浆膜层。③未预料的ESS或AS等，病灶主要位于宫腔，形态不规则或呈息肉状，可充满宫腔，甚至侵犯肌层或者宫颈。其中未预料的LMS的MRI成像特点有：（1）通常为单一的病灶；（2）体积较大；（3）边缘模糊；（4）呈浸润性生长。T1加权像呈异质［9］性低信号，T2加权像呈中到高信号强度。扩散加权成像(DWI)联合表观弥散系数(ADC)是重要的评估参数。可疑子宫肉瘤的特点是：（1）中到高信号强度［2，9，38］的DWI成像；（2）病变组织的ADC值较正常偏低。DCEMRI可进行连续扫描，记录不同时间点病灶的信号强度，形成TIC，从而反映病灶血供动态变化过程。26 大连医科大学硕士学位论文Poncele等研究表明子宫肉瘤血供丰富，其微血管密度明显高于子宫平滑肌瘤或子宫肌层，且与子宫肉瘤的分期、侵袭性及预后密切相关。未预料的子宫肉瘤的瘤体内及周边含有大量无平滑肌的新生小血管，血流阻力较小，强化较早；而变性的子宫肌瘤的新生血管相对较少，且含有较多玻璃样变性或囊性变坏死等，强化程度常低于未预料的子宫肉瘤。未预料的LMS强化明显早于变性的子宫肌瘤，而变［34］性子宫肌瘤则强化稍晚，且强化程度较低。3.FDG-PET近年来，关于氟代脱氧葡萄糖的正电子发射断层扫描技术(FDG-PET)在子宫肉瘤术前诊断方面的应用的研究较多。其原理是恶性肿物内坏死灶的标准摄取值［2］(SUV)通常较良性病变高，但因其价格昂贵而未广泛应用于临床。七、病理学检查1.诊断性刮宫：未预料的子宫肉瘤患者的主诉通常是围绝经期的异常子宫出血，临床医师对［27］此种情况应高度重视并建议进行诊刮，这对ESS及UES的诊断很有帮助。但约2/3的未预料的LMS发生于肌壁间肌瘤或肌瘤内，当肿瘤未侵及内膜时，诊断性刮宫不易取得病变处的组织，故其结果即便为阴性也并不能彻底排除LMS的可能［30］［36］。且在低风险人群中也发现一些隐匿性LMS，有证据表明筛查活检对LMS的［11］诊断是无意义的。最近的一项研究报告，通过诊断性刮宫，某些侵袭性子宫肉［32］瘤的检出率较高（不局限于LMS），其假阴性率仅为14%。2.经宫颈穿刺活检：〔31〕MatsudaM等从1994年开始已对600余名患者进行了经宫颈活检针穿刺术，在区分不典型子宫肌瘤与未预料的LMS方面的敏感度可达83.3%、特异度达85.7%，病例中未发现感染、腹腔内出血、周围脏器的副损伤等重要并发症。未预料的LMS病理诊断主要依据细胞异型性、较高的有丝分裂指数、肿瘤细胞凝固性坏死等指标。3.免疫组化检查：免疫组化检查有助于未预料的子宫肉瘤的术前诊断。在未预料的LMS病例中Ki-67、PHH3常呈高表达，p16、p53、p27、p21，cyclinsAandE等也常呈高表达。有研究发现精子相关抗原9(SPAG9)在未预料的LMS和富于细胞性子宫平滑肌瘤组织中均有表达，且表达强度差异有统计学意义(P＜0.05)，而在良性的子宫肌瘤组织中无表达，提示SPAG9可作为未预料的LMS的分子生物标记的可能〔39〕性。Hayashi等报道称LMP2表达缺陷与未预料的LMS的发生、发展有关联性，在对切除的标本行LMP2免疫组化检查发现，55例未预料的LMS中46例表达阴性，而48例子宫肌瘤全部阳性表达，LMP2可作为区分未预料LMS与子宫肌瘤的重要病理依据。27 大连医科大学硕士学位论文综上所述，现有的术前诊断方法无法准确无误的明确每一例子宫肉瘤的诊断，仍有UUS的存在，致使UUS患者的复发转移，严重影响其预后。JiarenZhang等人［39］对国内的4248例术前诊断为子宫肌瘤遂行子宫肌瘤核除术的病例进行分析，9例为未预料的子宫肉瘤，其中8例术后病理提示为ESS，这可能表明在中国，ESS为未预料的子宫肉瘤中最常见的病理类型。有证据表明应对每个子宫肌瘤患者都进［33］行恶性肿瘤存在的可能性的评估，包括各种危险因素及辅助检查。综合患者的一般情况、临床表现、化验检查、物理检查以及病理检查，将以下几项作为子宫肉瘤的高危因素——年龄>49岁、较低的BMI、包块短时间增长迅速、NLR>2.1或较高、LDH>279U/L或LDH比值大于1.2，可疑的盆腔彩超及盆腔MRI表现以及完善诊断性刮宫等检查，拟定一个子宫肉瘤的术前评分，从而辅助性的决定其治疗方案，这样可以大大减少UUS的发生，提高子宫肉瘤的诊断率，对疑似妇科恶性肿瘤（包［33］括子宫肉瘤）的患者使用子宫粉碎术是禁忌的，如果术前高度怀疑子宫肉瘤，应建议患者采用经腹全子宫切除术及双侧附件切除术，从而改善未预料的子宫肉瘤患者的预后。参考文献[1]HodgsonB,AAGLPracticeReport:MorcellationDuringUterineTissueExtraction,TheJournalofMinimallyInvasiveGynecology,[J].JMinimInvasiveGynecol,2014,V21N4:517-30[2]徐菲,冯定庆,子宫肌瘤电动分碎器的临床应用进展，现代妇产科进展,[J].2017年02月第26卷第02期:152-154[3]BoganiG,etal,Impactofmorcellationonsurvivaloutcomesofpatientswithunexpecteduterineleiomyosarcoma:Asystematicreviewandmeta-analysis,GynecolOncol(2014),[J].GynecolOncol.2014,137卷1期:167-72[4].Tan-KimJ,HartzellKA,ReinschCS,etal.Uterinesarcomasandparasiticmyomasafterlaparoscopichysterectomywithpowermorcellation,GynecologyResearch[J].AmJObstetGynecol.2014V212N5:594.e1-10[5]GiorgioBogani,M.D,AntoninoDitto,M.D,FabioMartinelli,M.D.,etal.Morcellator’sport-sitemetastasisofauterinesmoothmuscletumorofuncertainpotentialafterminimallyinvasivemyomectomy，TheJournalofMinimallyInvasiveGynecology(2016),[J].JMinimInvasiveGynecol,201601.021[6]NagaiT，TakaiY，AkahoriT，etal．HighlyimprovedaccuracyoftherevisedPREoperativesarcomascore(rPRESS)inthedecisionofperformingsurgeryforpatientspresentingwithauterinemass［J］．Springerplus，2015，4:520.[7]KokawaK.NishiyamaK,IkeuchiM,etal.Clinicaloutcomesofuterinesarcomas:resultsfrom14yearsworthofexperienceintheKinkidistrictinJapan(1990-2003).，28 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