小儿不同病理分型阑尾炎临床特点研究

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分类号：R6单位代码：10752密级：公开学号：201300368宁夏医科大学硕士专业学位论文小儿不同病理分型阑尾炎临床特点研究TheClinicalresearchofdifferentpathologicaltypeappendicitisinchildren学位申请人：吴佳龙指导教师：单振潮教授申请学位类别：医学专业领域名称：外科学研究方向：小儿外科学所在学院：临床医学院论文完成日期：二〇一六年三月宁夏医科大学临床医学院 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sSpecializedDegreeTheClinicalresearchofdifferentpathologicaltypeappendicitisinchildrenStudent’sName:WuJialongSupervisor:Pro.ShanZhenchaoSubjectCategory：MedicineMajor:SurgerySpecialty:PediatricSurgerySchool：NingXiaMedicalUniversityCompletionDate:Mar.2016 小儿不同病理分型阑尾炎临床特点研究摘要目的回顾性分析小儿不同病理分型阑尾炎的临床特点，以指导临床诊断和治疗。方法收集2010年1月-2015年1月就诊于宁夏医科大学总医院小儿外科的急性阑尾炎患儿，并行手术治疗，术后对阑尾标本行病理检查的684例患儿病历资料，对临床一般资料，如性别、民族、年龄段、季节、发病时间、阑尾解剖位置进行分析；对不同病理分型阑尾炎患儿进行临床改良Alvarado评分，应用该评分系统，分析其与术后病理分型的关系；研究的病例术后随访6个月-5年，分析不同病理分型阑尾炎术后并发症情2况，数据结果均采用SPSS21.0软件包进行分析，计数资料的比较采用χ检验，当P＜0.05有统计学意义。结果1.在684例急性阑尾炎患儿中，按性别划分：男性420例，女性264例，分析小儿不同病理分型阑尾炎与性别的关系，差别有统计学意义（P＜0.05）；按民族划分：汉族470例，回族198例，其它少数民族16例，分析小儿不同病理分型阑尾炎与民族的关系，差别无统计学意义（P＞0.05）；按发病年龄段划分：新生儿及婴幼儿组101例，学龄前组220例，小学年龄组345例，青春期组18例，分析小儿不同病理分型阑尾炎与年龄段的关系，差别有统计学意义（P＜0.05）；按发病时间划分：发病＜1d145例，1-2d166例，2-3d180例，＞3d203例，分析小儿不同病理分型阑尾炎与发病就诊时间的关系，差别有统计学意义（P＜0.05）；按发病季节划分：春季就诊患儿152例，夏季179例，秋季216例，冬季137例，分析小儿不同病理分型阑尾炎与发病季节的关系，差别无统计学意义（P＞0.05）；对术中有阑尾位置记录的268例患儿进行阑尾解剖位置划分：盲肠后位72例，盲肠外侧位52例，盲肠下位34例，回肠前位39例，回肠后位40例，盆腔位31例，分析小儿不同病理分型阑尾炎与阑尾解剖位置的关系，差别无统计学意 义（P＞0.05）。2.在改良Alvarado评分中，单纯性阑尾炎平均得分7.53分，化脓性阑尾炎平均得分8.78分，坏疽性阑尾炎平均得分8.60分，以8分作为分界值，改良Alvarado评分预测进展型阑尾炎灵敏度为81.6%，特异度为80.7%。3.研究的684例患儿中，经传统手术治疗的567例，发生相关并发症的共96例，发生率为16.9%，分析不同病理分型阑尾炎并发症情况，差别有统计学意义（P＜0.05），经腹腔镜治疗的患儿117例，经随访未见相关并发症发生。结论小儿阑尾炎不同病理分型与患儿性别、年龄段，发病时间有关；改良Alvarado评分对阑尾炎术前评估及病理分型的预判断有重要意义；不同病理分型阑尾炎相关并发症发生有差异。关键词小儿，阑尾炎，病理分型，临床特点 TheClinicalresearchofdifferentpathologicaltypeappendicitisinchildrenABSTRACTObjectiveReviewanalysistostudytheclinicalfeaturesofdifferentpathologicaltypesappendicitis.Guidethediagnosisandtreatmentofit.MethodsRetrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof684casesofacuteappendicitisinchildrenduringtheperiodJanuary2010-January2015fromGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity.Collectingitemsincluding:gender，nationality，age，season，onsettime，appendixanatomicallocation，modifiedAlvaradoscoreandpostoperativecomplications.ThedatawereanalyzedusingSPSS21.0software.Results1.In684casesofpediatricpatientswithappendicitis，420casesweremaleand264caseswerefemale．Thedifferencewasstatisticallysignificantwhendifferentsexcomparedwithdifferentpathologicaltypeappendicitis．Han470cases，hui198cases．Thedifferencewasnotobviousthatdifferentpathologicaltypeappendicitiscomparedwithdifferentnationalities．Newbornsandinfants101cases，pre-school220cases，primaryschoolage345cases，adolescencegroup18cases．Thedifferencewassignificantwhendifferentagescomparedwithdifferentpathologicaltype．Diseasetime:<1dwas145cases，1-2dwas166cases，2-3dwas180cases，>3dwas203cases．Thedifferencewassignificantwhendifferentdiseasetimecomparedwithdifferentpathologicaltype．morbidityseason:Spring152cases，Summer179cases，Autumn216cases，Winter137cases．Therewasnostatisticalsignificancethatdifferentpathologicaltypeappendicitiscomparedwithdifferentseason．Thestatisticalsignificancewasalsonotobviousthatdifferentpathologicaltypeappendicitiscomparedwithdifferentanatomicallocation． 2.InthemodifiedAlvaradoscore，simpleappendicitisscoredanaverageof7.53points，suppurativeappendicitisscoredanaverageof8.78points，gangrenousappendicitisscored8.60points．With8pointsasboundaryvaluesthatsensitivityandspecificityofmodifiedAlvaradoscorepredictsprogressiontypeappendicitisrespectivelywas81.6%，80.7%.3.Traditionalsurgicaltreatment567cases，thedifferencewassignificantwhendifferentpathologicaltypeappendicitiscomparedwithpostoperativecomplications．ConclusionTheappendixpathologicaltypeassociatedwithgender，agesanddiseasetimeModifiedAlvaradoscorepreliminaryjudgmentofthepathologicalclassificationisveryimportant.Thepostoperativecomplicationshasacloserelationshiptopathologicaltype.KEYWORDSPediatric，Appendicitis，Pathologicaltype，Clinicalcharacteristics 符号说明英文缩写英文全称中文全称AAacuteappendicitis急性阑尾炎OAopenappendectomy开放性阑尾切除术LAlaparoscopicappendectomy腹腔镜下阑尾切除术WBCwhimbloodcell白细胞NNeutrophiliccount中性粒细胞百分比CRPC-reactiveproteinC反应蛋白CTcomputedtomography电子计算机X线断层扫描 目录前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1资料与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯12结论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯17参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯21综述参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯26致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯29攻读硕士期间发表论文⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯30个人简介⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31 前言急性阑尾炎（acuteappendicitis）是小儿外科中最常见的急腹症之一，位居小儿外科急腹症之首。阑尾是位于盲肠后下端的细长管状器官，它的由来是在胚胎发育到第4周，中肠发生弯折，顶端逐渐形成一个锥形突起，尖端逐渐退化，一般在胚胎第8周，发育形成阑尾，小儿阑尾长约4—8cm，直径约0.3—0.5cm。梗阻和病原菌感染是急性阑尾炎发生的主要病因，小儿阑尾呈细管状结构，阑尾腔相对较细小，容易发生梗阻，发生梗阻后，形成了闭合的管腔，使分泌物积滞在这个死腔中，腔内压力逐渐升高，阑尾壁的血运发生障碍，使局部组织发生缺血和破坏，有利于阑尾腔内细菌繁殖，促进感染的发展，加之儿童大网膜发育不健全，炎症的局限能力差，机体抵抗力低，发生腹膜［1］炎后毒素易吸收，在罹患该病时进展较快，易出现代谢紊乱，甚至引起死亡，对于小儿急性阑尾炎保守治疗效果较差，小儿急性阑尾炎一经确诊，无论何种类型，均应早期手术治疗。小儿急性阑尾炎病理分型是依其病理发展过程，分为单纯性、化脓性和坏疽［2］性三种类型，其中病理诊断上后两者统称为进展型阑尾炎。北京儿童医院2004—2008年共收治急性阑尾炎患儿2612例，占小儿外科急腹症的70%，总结其中术后病理资料完整的2365例患儿的术后病理结果提示，进展型阑尾炎比例为73%，其中化脓性阑尾［3］炎最多见，约占66%，单纯性阑尾炎约为27%。对近5年我院小儿术后病理资料进行比较分析发现，化脓性和坏疽性阑尾炎发生比例没有下降，那么为什么随着交通的便利，网络的覆盖，以及医疗水平的提高，小儿进展型阑尾炎的发生比例没有下降，会有哪些影响因素？小儿不同病理分型阑尾炎有什么临床特点？国内外相关系统全面的报道比较少见，小儿急性阑尾炎多在短期内迅速发展，易化脓和坏疽，甚至可引起穿孔及腹膜［4］炎等。资料记载小儿急性阑尾炎以男孩更为多见，那么在不同病理分型上是否有性别差异，目前还未见相关研究，阑尾炎可发生于儿童的各个年龄组，最常见的是小学学龄儿童，3岁以下很少见，特别是新生儿及婴幼儿更为少见，但这个年龄段患儿急性阑尾1 炎误诊率高，新生儿及婴幼儿一旦患病，阑尾极易化脓、坏疽及穿孔，据报道，穿孔率［5］可达40%，不同病理分型阑尾炎与小儿年龄段的关系，有待于我们去研究分析。小儿急性阑尾炎的发病与季节相关性的研究中，有的学者认为是以4、7、8、9月份发病［6］［7］率较高，有学者认为阑尾炎的不同病理分型与发病季节无规律性。阑尾远端游离于右下腹腔，尖端常见的指向有盲肠后位，盲肠外侧位，盲肠下位，回肠前位，回肠后位，盆腔位，小儿不同病理分型阑尾炎与阑尾解剖位置关系的报道，国内外鲜见，我们可以来加以研究。小儿不同病理分型阑尾炎的临床表现我们可以采用比较广泛接受的改良［8］Alvarado评分系统进行比较，该评分系统在本地区临床工作中并未应用，我们就来探讨其在小儿急性阑尾炎中的应用价值，分析改良Alvarado评分系统与小儿急性阑尾炎不同病理分型的关系，研究其在评价小儿急性阑尾炎不同病理分型上的特异性和准确性。对小儿不同病理分型阑尾炎的相关并发症进行研究，可以分析切口感染及预后等情况，总结小儿不同病理分型阑尾炎与相关并发症的关系。本研究从小儿急性阑尾炎术后病理分型入手，回顾性分析小儿不同病理分型阑尾炎与患儿性别、民族、不同年龄段、发病时间、季节、阑尾解剖位置这些一般资料的关系；通过对资料中患儿症状、体征及实验室检查结果的收集，即通过临床改良Alvarado评分系统，分析小儿不同病理分型阑尾炎的临床表现；对所研究的资料进行术后随访，分析小儿不同病理分型阑尾炎与相关并发症的发生情况的关系，希望通过我们的研究，分析小儿阑尾炎病理发展的相关因素，提高单纯性阑尾炎的诊断率，减少延误诊断和治疗，以期为临床诊断及治疗决策提供帮助。2 资料与方法1临床资料1.1研究对象的确定收集2010年1月～2015年1月就诊于宁夏医科大学总医院小儿外科，并行手术治疗的684例急性阑尾炎患儿的临床资料。病例纳入标准：（1）符合阑尾炎的诊断，经外科手术治疗；（2）纳入年龄≤14岁患儿；（3）病例资料及术后病理资料完整者。病例排除标准：（1）慢性阑尾炎患儿；（2）任何原因所致未行手术治疗的病历不能纳入。1.2数据收集和质控采用宁夏医科大学总医院住院病人病案查询系统搜索符合病例纳入标准的病历的住院号，导出电子病历，收集相关数据，建立基础数据库，经逐一核实无误后，对所收集的数据进行分析。1.3入选病例的一般资料本研究严格按照纳入和排除标准，入选病例684例，各研究因素中，性别：男420例，女264例；民族：汉470例，回198例，其它少数民族16例；不同年龄段：新生儿及婴幼儿组（1d～3岁）106例，学龄前组（4～7岁）210例，小学年龄组（8～12岁）350例，青春期组（13～14岁）18例；发病时间：＜1天145例，1～2天166例，2～3天180例，＞3天203例；就诊季节：春季(3-5月)有152例，夏季（6-8月）有179例，秋季（9-11月）有216例，冬季（12-2月）有137例；268例患儿对术中有阑尾位置记录，阑尾解剖位置：盲肠后位72例，盲肠外侧位52例，盲肠下位34例，回肠前位39例，回肠后位40例，盆腔位31例。2方法2.1根据小儿急性阑尾炎的病理类型，划分为单纯性、化脓性、坏疽性三种病理分型。制定小儿阑尾炎病例资料表，按照病理分型记录收集病例中患儿的性别、民族、年龄、3 发病就诊时间、季节、阑尾解剖位置这些一般资料；根据改良Alvarado评分系统收集患儿的症状、体征和实验室检查结果，并进行评分；对病例资料中的患儿进行术后随访6个月～5年，观察有无切口感染，术后肠粘连、肠梗阻、盆腹腔脓肿等相关并发症。2.2改良Alvarado评分系统。见表1。表1改良Alvarado评分系统标准症状/体征/实验室检查有无转移性腹痛1分0分厌食或纳差1分0分恶心呕吐1分0分右下腹压痛2分0分反跳痛1分0分体温≥37.3℃1分0分WBC≥100001分0分中性白细胞≥75%2分0分总分10分0分2.3统计学处理整体对收集的临床资料进行分析，并对收集的病例归类比较，采用SPSS21.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验组间有无统计学差异，以P<0.05为有差异有统计学意义。4 结果1.小儿不同病理分型阑尾炎与临床一般资料相关性的研究1.1与患儿性别相关性的研究684例患儿中，男性420例，女性264例，研究病理分型与患儿性别的关系，经数据分析，差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与性别有关（χ2=7.94，P＜0.05）。见表2，图1。表2小儿不同病理分型阑尾炎与性别的关系（单位：例）单纯性化脓性坏疽性χ2P男112224847.94＜0.05女4916847图1.小儿不同病理分型阑尾炎与性别的关系1.2与患儿民族相关性的研究684例患儿中，汉族470例，回族198例，其他民族患儿16例，研究病理分型与患5 儿民族的关系，经数据分析差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与民族无关（χ2=4.87，P＞0.05）。见表3，图2。表3小儿不同病理分型阑尾炎与民族的关系（单位：例）单纯性化脓性坏疽性χ2P汉11625995回40125334.87＞0.05其它574图2.小儿不同病理分型阑尾炎与民族的关系1.3与患儿年龄段相关性的研究根据不同年龄段，684例患儿中，新生儿及婴幼儿组106例（15%），学龄前组210例（31%），小学年龄组350例（52%），青春期组18例（2%）。研究病理分型与患儿年龄的关系，经数据分析差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与患儿不同年龄段有关（χ2=62.76，P＜0.05）。见表4，图3。6 表4小儿不同病理分型阑尾炎与年龄段的关系（单位：例）单纯性化脓性坏疽性χ2P新生儿及婴幼儿85241学龄前组401314962.76＜0.05小学年龄组10520238青春期组873图3.小儿不同病理分型阑尾炎与年龄段的关系1.4与发病就诊时间相关性的研究684例患儿中，发病时间在1天以内的为145例，1-2天的为166例，2-3天的为180例，＞3天的为203例，研究病理分型与患儿发病就诊时间的关系，经数据分析差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与发病就诊时间有关（χ2=74.51，P＜0.05）。见表5，图4。7 表5不同病理分型阑尾炎与患儿发病时间的关系（单位：例）单纯性化脓性坏疽性χ2P＜1d6564161-2d43962774.51＜0.052-3d3811230＞3d1513058图4.小儿不同病理分型阑尾炎与发病时间的关系1.5与发病季节相关性的研究684例患儿中，于春季就诊的为152例，夏季为179例，秋季为216例，冬季为137例，研究病理分型与患儿就诊季节的关系，经数据分析差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与发病季节无关（χ2=3.46，P＞0.05）。见表6，图5。8 表6不同病理分型阑尾炎与发病季节的关系（单位：例）单纯性化脓性坏疽性χ2P春季388529夏季47100323.46＞0.05秋季4212846冬季347924图5.小儿不同病理分型阑尾炎与季节的关系1.6与阑尾解剖位置相关性的研究684例急性阑尾炎患儿中，排除术中未记录阑尾位置，阑尾周围脓肿形成无法评估以及阑尾残端坏疽自截者，有记载的患儿共268例，分析这268例患儿的病历资料，其中盲肠后位72例，盲肠外侧位52例，盲肠下位34例，回肠前位39例，回肠后位40例，盆腔位31例，研究病理分型与阑尾解剖位置的关系，经对数据分析，差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与阑尾解剖位置无关（χ2=14.22，P＞0.05）。见9 表7。表7不同病理分型阑尾炎与阑尾解剖位置的关系（单位：例）单纯性化脓性坏疽性χ2P盲肠后位134613盲肠外侧位7369盲肠下位820614.22＞0.05回肠前位14187回肠后位16186盆腔位101652.小儿不同病理分型阑尾炎与改良Alvarado评分的相关性关系研究684例患儿的临床资料，平均改良Alvarado评分8.32分，其中单纯性阑尾炎平均7.53分，化脓性阑尾炎平均8.78分，坏疽性阑尾炎平均8.60分，改良Alvarado评分预测进展型阑尾炎灵敏度为81.6%，特异度为80.7%。表8。表8进展型阑尾炎评分结果（单位：例）进展型阑尾炎符合不符合≥8分427130诊断性评分＜8分96313.小儿不同病理分型阑尾炎与相关并发症的关系研究：684例患儿经传统手术方式治疗的为567例，发生各种并发症的共96例，其中切口感染79例，术后肠粘连肠梗阻、盆腔或腹腔脓肿（积脓）及其它并发症共17例，经腹10 腔镜治疗的117例急性阑尾炎患儿，经随访，目前暂未见相关并发症发生。研究病理分型与相关并发症的关系，经数据分析差别有统计学意义，认为小儿不同病理分型阑尾炎与相关并发症发生情况有关（χ2=8.72，P＜0.05）。见表9。表9不同病理分型阑尾炎与相关并发症的关系（单位：例）相关并发症χ2P有无单纯性8908.72＜0.05化脓性62296坏疽性268511 讨论1.小儿不同病理分型阑尾炎与临床一般资料的关系1.1相关性因素：小儿不同病理分型阑尾炎与性别有关，对于小儿急性阑尾炎的发病情况，国内外资［9，10］料均显示男孩急性阑尾炎发病率高于女孩，张金哲在报道北京儿童医院收治的急性［11］阑尾炎患儿中，男女之比为6:4。本研究收集684例患儿的临床资料，男性420例，女性264例，男女比例为：1.6:1，符合相关资料的报道。通过进一步研究不同病理分型阑尾炎与性别的关系，经过统计学分析差别有统计学意义，所以我们认为小儿阑尾炎的不同病理分型与患儿性别有关，虽然在急性阑尾炎的发生上男孩较女孩多见，但女孩更易进展为化脓性和坏疽性阑尾炎，在这方面国内外鲜有报道，分析其原因，我们对病历资料进行总结分析发现，在女性，由于某些妇科疾病与阑尾炎存在几乎一致的临床表现，临床工作中误诊率相对男性患儿更高，也西北地区，特别是农村地区，家长普遍重男轻女，女孩就诊时间较晚，以至延误诊疗，致使病情拖延不能得到有效治疗，进而发展成化脓性阑尾炎，甚至坏疽穿孔。小儿不同病理分型阑尾炎与发病年龄段有关，小儿阑尾炎可发生在儿童的任何年［12］龄，有资料显示其发病率随着儿童年龄的增长而逐渐增加，6—12岁为发病高峰，不同年龄的小儿阑尾解剖发育不同，在急性阑尾炎的发生上也有差异，3岁以下儿童发病率较低，特别是新生儿及婴幼儿阑尾炎更为少见，主要原因是新生儿和婴幼儿的阑尾基底部相对较宽，末端较细，类似圆锥状，阑尾与盲肠连接部似漏斗形，阑尾腔与结肠交通顺畅，此外，新生儿以吃奶为主，消化道内液体成分较多，对引流有利，梗阻机会［13］少。通过对本组病例的研究分析，我们发现小儿急性阑尾炎的病理分型与患儿年龄段有关，新生儿及婴幼儿急性阑尾炎虽然发生较少，如一旦这个年龄段的患儿发生阑尾炎，因其免疫系统尚未成熟，机体防御能力较弱，大网腹发育不健全，盲肠顺应性也较差等原因，使其病变发展较快，还有一个重要因素就是新生儿及婴幼儿急性阑尾炎症状12 及体征非常不典型，再加上低年龄儿童的语言表达能力差等因素，导致临床误诊率较大龄儿童明显升高，易延误诊断和治疗，所以相比大龄患儿新生儿及婴幼儿急性阑尾炎更易发生化脓和坏疽，若处理不及时，还会引起严重的后果，造成不必要的损失，因此需要临床医生提高警惕，疑为阑尾炎的患儿，要更加仔细深入地询问病史，做耐心细致的腹部检查以及相关检验检查，争取早发现、早诊断、早治疗，提高小儿阑尾炎的诊断水平，我们研究不同年龄组儿童不同病理分型急性阑尾炎的流行病学特征，将会为临床诊疗工作提供依据。小儿不同病理分型阑尾炎与发病时间有关，随着小儿急性阑尾炎的发展，病情会逐渐加重，分析本组临床资料，通过对数据分析，结果提示差别有统计学意义，可见小儿急性阑尾炎不同病理分型与患儿发病时间有关，而且病情拖延是造成小儿阑尾化脓及坏疽的主要原因，而造成延误的原因之一是家长对小儿腹痛、呕吐等表现缺乏足够的重视，在发病初期不能及时到正规的医院就诊，对这一部分患儿的处理很棘手，因此增加家长对此类疾病的认识、尽早带患儿就诊，可减少小儿阑尾炎化脓及坏疽穿孔的发生，这是小儿阑尾炎得到早期治疗的基础，还有一点重要原因是有部分临床医师警惕性不高或经验不足，造成来院就诊的患儿不能得到及时有效的治疗，从而导致病情加重，单纯性阑尾炎进一步发展成进展型阑尾。因此，虽然交通越来越便利，网络广泛覆盖，医疗水平较前明显提高，但是小儿阑尾炎的确诊时间并没有较前缩短，造成进展型阑尾炎比例没有明显降低。1.2不相关性因素：小儿不同病理分型阑尾炎与患儿民族无关，本地区为回族自治区，收集的病例资料中少数民族主要是回族，其它少数民族相对少见，通过对数据统计学分析差别无统计学意义，所以经过我们的研究发现，认为小儿急性阑尾炎的不同病理分型与患儿民族之间无相关性；小儿不同病理分型阑尾炎与发病季节无关，关于小儿阑尾炎的发病与季节的关系相关报道较少，有报道以4、7、8、9月份发病率较高，4月份为冬春季节的转变时期，小儿在该时期易患上呼吸道感染，使机体抵抗力下降；7、8、9月份是当地气候炎热的季节，小儿饮食不洁，细菌易繁殖，肠道正常菌群成为病原菌，或外界细菌入侵，13 ［6］从而加剧感染，易发生肠道紊乱或肠炎等因素有关。也有资料认为小儿急性阑尾炎的发生有一定季节规律，每年5-8月与11-2月相比较增加11%，此增加与由病毒、细菌、［14］寄生虫引起的肠感染暴发平行，那么我们研究小儿不同病理分型阑尾炎与季节的关系，通过对本组资料研究发现小儿急性阑尾炎的不同病理分型与发病季节无相关性，其［7］不存在明显的季节性倾向，符合余世耀、施诚仁等认为病理分型无季节差异的报道；小儿不同病理分型阑尾炎与阑尾解剖位置无关，由于急性阑尾炎的患儿就诊时阑尾已处于炎性水肿状态，无法再评估其病理分型与阑尾长度和直径的关系，研究小儿不同病理分型阑尾炎与阑尾解剖位置的关系，查阅相关临床资料，并无此问题的相关研究，有资［15］料显示盲肠后位在急性阑尾炎的发生中占大多数，但没有提及不同病理分型与阑尾解剖位置的关系，通过对我们收集的资料进行研究，发现小儿急性阑尾炎的不同病理分型与阑尾解剖位置无关，所以我们认为阑尾的解剖位置并不是小儿急性阑尾炎病情发展及病理分型进展的相关因素。2.小儿不同病理分型阑尾炎与改良Alvarado评分的关系外科医师都清楚小儿急性阑尾炎的临床表现并不典型，与成人急性阑尾炎表现有较大差异，这就是小儿急性阑尾炎临床诊断的难点，主要原因是小儿神经系统发育不健全，反应性差，再加上儿童机体调节能力与成人相比会更弱，较少能出现“转移性右下腹痛”等典型的临床表现，小儿阑尾炎有时会以发热、呕吐、腹泻等为主要临床表现就诊，并且年龄较小的患儿难以准确诉说腹痛及相关的病史，在对患儿进行查体时，因为小儿惧怕检查，查体不合作，直接影响临床医生的判断。在实验室检查方面，多数急性阑尾炎WBC及中性粒细胞升高，且其随着病情轻重而变化，单纯性阑尾炎WBC总数一般为1.033万-1.2万/mm，化脓性阑尾炎WBC可高达1.2万-1.4万/mm，有腹膜炎时WBC甚至会达3［4］到2.0万/mm以上，急性阑尾炎时，中性粒细胞比例可达到85%-95%。国外有研究认［16］为WBC、CRP的特异度较高。为了帮助诊断，临床上产生了几种针对急性阑尾炎的评分系统，其中比较著名的是改良Alvarado评分系统，内容包括症状、体征及实验室检查，现已被部分地区接受，但应用并不广泛。国内外有学者认为改良Alvarado评分优于主观判断，当诊断不明确时有较高的准确性，不但应用方便，还可以反复评估，以了解病情14 ［17-20］的动态改变，因此该评分系统在可疑急性阑尾炎病例的临床评估中是很有价值的，［21］Mark等认为改良Alvarado评分系统在评估小儿急性阑尾炎时还需谨慎使用。目前改良Alvarado评分系统在我国应用并不多见，特别是西北地区未见应用及其相关报道，所以研究小儿急性阑尾炎不同病理分型与改良Alvarado评分系统的关系，对该评分系统准确性的评估有重要意义，以及论证该评分系统是否可在本地区广泛应用。本研究由术后病理分型入手，再分析术前临床评分。通过研究小儿急性阑尾炎不同病理分型与改良Alvarado评分的关系，我们发现，以8分作为分界值，改良Alvarado评分预测进展型阑尾炎灵敏度为81.6%，特异度为80.7%。其得分高低对阑尾炎术前评估及病理分型的预判断十分重要，当评分＞7分时，可初步诊断且有手术指征，如达到8分及以上应警惕进展型阑尾炎的可能性，可见对于经验不足的年轻医师，可应用此评分系统进行评估来帮助诊断。当特别难以确诊，而又不能排除急性阑尾炎的，也可使用辅助检查手段以进一步辅助诊断。如仍不能明确诊断的，应密切观察反复询问和查体，必要时可适当放宽手术指征，及早行剖腹探查。近年来，随着科技的进步，影像学诊断技术在小儿急性阑［22］尾炎的诊断中显现出一定的优势。王果认为影像学技术使用得当，诊断准确率很高。［23］贾立群等经反复实践研究，提出B超对儿童阑尾检查较简便、易行、经济、无射线，可取代其他影像学检查。也有学者认为CT能够明确阑尾的位置、形态以及与周围组织［24-25］的浸润情况，对准确诊断阑尾炎提供了有力的影像学根据，但是CT检查对患儿有较大的辐射，且需要患儿在安静的条件下进行，我院及国内大多医院均没有将其列为患儿确诊及术前的常规辅助检查。MRI在诊断和排除急性阑尾炎中具有较高的准确性，［26］Cobben等研究提示，MRI在可疑阑尾炎的诊断时，其敏感性为100%，特异性为99%，但主要问题是许多医疗机构都不能随时随地的提供这项医疗检查服务，而且费用昂贵。在行术前相关辅助检查方面，还是以传统的B超检查为主，对于经验丰富的B超医师，［27］能在术前对阑尾的位置进行判断，对手术医师的决策将有重要的帮助。张金哲认为现代的检查技术不如经验性查体更可靠。也许将来有一天能用简单轻便的仪器立刻作出［28］诊断，但是目前很长时期，还须认真、反复、仔细的询问病史和查体。Frederick等也认为影像学诊断可以帮助医师诊断，但不能代替临床医师，辅助检查只能起到辅助辅15 助诊断的作用，所以我们认为详细的询问病史，反复认真的体格检查，仍然是最主要的，也是临床医师所应具备的基本技能。3.小儿不同病理分型阑尾炎与相关并发症的关系小儿急性阑尾炎常见并发症是切口感染，其次是肠粘连肠梗阻，腹腔盆腔脓肿（积脓）及其它并发症较少见，我们通过研究发现，经传统手术治疗的急性阑尾炎患儿中，小儿不同病理分型阑尾炎与并发症的发生情况有关。可见随着阑尾炎严重程度的进展，并发症发病率，特别是切口感染的发生率明显增加，影响小儿术后身心健康，所以家长应加强对小儿急性阑尾炎发病初期临床表现的识别，重视早期诊断，及早就诊。患儿急性阑尾炎如延误诊治，不但可造成单纯性阑尾炎进展为化脓性和坏疽性阑尾炎，给手术和治疗带来困难，而且还更容易引起切口感染等术后并发症。临床医师对化脓性和坏疽性阑尾炎要更加重视，特别是在手术治疗过程中及围手术期，提高无菌意识，注意切口保护，以及抗生素合理应用。对本组资料中经腹腔镜治疗的患儿进行随访，目前暂未见相关并发症发生，虽然与我科腹腔镜阑尾切除术开展时间不长，病例的筛选有关，但是腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，不但有损伤小及恢复快等优点，而且术后并发症发［29-32］生率低，临床应广泛应用，通过防治结合，减少术后并发症的发生，使患儿早日恢复健康。16 结论小儿不同病理分型阑尾炎临床特点总结如下：（1）小儿阑尾炎不同病理分型与患儿性别，发病年龄段，发病时间有关，主要原因是确诊不及时和误诊。（2）改良Alvarado评分对小儿阑尾炎术前评估及病理分型的预判断有重要意义。（3）小儿阑尾炎不同病理分型在相关并发症的发生上存在差异。17 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综述小儿急性阑尾炎病因分析及临床诊疗进展探讨急性阑尾炎（acuteappendicitis）是小儿外科中最常见的急腹症，位居小儿外科急腹症首位。小儿阑尾如果发生炎症，炎性分泌液就会滞留在腔内，阑尾腔的压力升高阑尾壁血运发生障碍，加之小儿阑尾壁相对较薄，易造成阑尾的缺血、坏死、穿孔。儿童大网膜的发育并不健全，对炎症的局限能力非常差，易在短期内迅速发展，如处理不及时就会导致腹膜炎及脓肿形成等。儿童发生腹膜炎后毒素易吸收，全身中毒症状明显，有时可发生败血症危及生命。小儿阑尾炎的临床表现不典型，体格检查不合作，部分地区缺少专业的小儿外科医师，甚至有些临床医师警惕性不高，从而造成不必要的损失和无法挽回的后果。小儿阑尾炎如能早期就可明确诊断，得到及时有效治疗，对减轻患儿痛苦极减少相关并发症的发生尤为重要。本文通过对目前小儿急性阑尾炎的病因及诊疗进展作一详细综述。1.儿急性阑尾炎发病原因：小儿阑尾炎发病率高，那么其发病原因有那些呢？阑尾腔的梗阻和病原菌的感染是［1，2］最主要的原因，阑尾腔的梗阻是诱发炎症的基本原因，最常见的梗阻物是粪石，小儿的阑尾为细管状结构，阑尾腔相对成人细小，易发生梗阻，梗阻后腔内压力升高，阑尾壁的血运发生障碍，造成局部组织缺血坏死，利于阑尾腔内细菌的繁殖，促进感染的发展。更严重的是由于小儿阑尾壁较薄弱，这个充满感染物的管腔可能随时会胀破，这就是临床上小儿阑尾炎常见的穿孔，引起弥漫性腹膜炎，甚至导致患儿死亡。小儿阑尾炎另一个常见因素是细菌感染，大多为混合型感染，肠道功能紊乱时，如肠胃炎等，使阑尾黏膜破溃或损伤，细菌侵入阑尾壁而引起感染。由于患儿在此期间容易患上呼吸道感染等，病原菌有可能通过血液循环到达阑尾壁内发生炎症，所以家长注意小儿的合理饮食，预防上呼吸道感染对于减少小儿急性阑尾炎的发生有重要意义。随着小儿急性阑21 尾炎的发展，病情会逐渐加重，病情拖延和未得到及时正确治疗，是造成阑尾化脓和坏疽的主要原因。增加家长对此类疾病的认识，及早就诊，临床医师提高警惕性，是减少进展型阑尾炎发生的主要原因。2.小儿急性阑尾炎临床表现：小儿阑尾炎临床表现非常不典型，并且年龄越小就越不典型，研究显示儿童阑尾炎［3］有典型临床表现的不足35.6%，不同年龄组儿童有其各自的特点和规律，儿童急性阑尾炎除腹痛外，多还伴恶心、呕吐、发热及食欲精神差，表现为活动减少，惧怕震动，身体前屈等，婴幼儿阑尾炎发作时病史及体征更不典型，表达不清，加上心理上的恐惧，［4］有时只表现为烦躁不安、反应淡漠及拒食，易误诊或漏诊，给临床诊断带来困难。有［5］学者认为对儿童特别是婴幼儿的发热、厌食、呕吐必须全面评估。右下腹麦氏点固定压痛是阑尾炎的典型体征，部分盲肠的移动性较大，阑尾位置不固定，故压痛点可在右中腹、脐部、下腹部等。病情拖延是造成小儿阑尾进展的主要原因，而造成延误的原因之一是家长对小儿腹痛、呕吐等表现缺乏足够的重视，在发病初期不能及时到正规的医院就诊，对这一部分患儿的处理很棘手，因此增加家长对此类疾病的认识、及早带患儿就诊，可减少小儿阑尾炎化脓及坏疽穿孔的发生，这是小儿阑尾炎得到早期治疗的基础，还有一点重要原因是有部分临床医师警惕性不高或经验不足，造成来院就诊的患儿不能得到及时有效的治疗，从而导致病情加重，单纯性阑尾炎进一步发展成进展型阑尾炎。张金哲指出小儿叙述能力差，特别是婴幼儿病史可靠性低，因此体检更为重要，一定要［6］［7］确定阑尾区的固定性压痛和肌紧张。张金哲专门发明了查腹“三个三”方法，即“三［8］［9］步对比，三层查腹，三次查腹”。Kirby指出短期反复对比可降低误诊率，Grosfeld认为查体时阑尾炎的孩子通常卧床不愿意活动。所以详细的询问病史，认真的查体仍然是临床医师应具备的基本技能。3.小儿急性阑尾炎的实验室及影像学检查：多数小儿急性阑尾炎WBC及中性粒细胞升高，且WBC的增高随着病情轻重而变化，3单纯性阑尾炎WBC总数一般为1万-1.2万/mm，化脓性阑尾炎WBC可高达1.2万-1.433万/mm，有腹膜炎时WBC甚至会达到2万/mm以上。虽然急性阑尾炎患儿的WBC会升高，22 但少数病例WBC不升高，故不能单纯的依据血常规做出诊断。近年，国外部分医院应用［10］CRP作为细菌感染的敏感指标，认为CRP的特异度高，Amalesh等研究结果显示，［11］CRP不应该作为怀疑阑尾炎时的诊断指标。Elizabeth等研究认为CRP没有提高诊断的准确性，当CRP处于正常范围时也不能排除阑尾炎的可能，实验室检验结果只是参考，而不能依赖实验室检查结果来进行诊断。对于经验不足的年轻医师，应密切观察反复询问和查体，当难以确诊，而又不能排除急性阑尾炎的，可适当放宽手术指征，及早行剖腹探查。临床工作中常采用一些影像学检查来辅助诊断，最常用的就是腹部彩超检查，腹部［12］超声检查对明确诊断有重要的参考价值，且具有方便、快捷、易接受等特点，正常的阑尾组织结构在超声图像上无特异性，炎性改变时阑尾呈低回声的管状结构，压之形［1］［13］态不改变，直径＞6mm，横切面呈同心圆“靶”样图像，王果认为影像学技术如果使用和评价得当，其诊断准确率很高。超声不但是诊断急性阑尾炎的较特异可行的影像［14］［15］学诊断方法，而且在鉴别诊断方面是可靠准确的，提供了图像诊断依据。贾立群等提出腹部超声检查简便易行无射线，可以取代其他影像学相关检查。但国外近期有报道［16］显示，B超检查在诊断小儿急性阑尾炎时，其诊断准确性显得模棱两可。CT作为另一种影像学诊断方法在临床上广泛应用，在小儿阑尾炎的诊断中也有一定作用，国外一［17］些研究显示螺旋CT在确诊小儿急性阑尾炎时有重要意义，可使最初误诊的病例免受［18-19］不必要的过度治疗，也可使一些漏诊的病例得到及时有效救治。有学者认为CT检查提高了症状不典型阑尾炎的确诊率。但是CT检查对患儿有较大的辐射，且需要患儿在安静的条件下进行，只有在超声检查阴性，但不能确诊又高度怀疑时才有可能考虑选［20］［21］择CT检查。Cobben等研究认为MRI在可疑阑尾炎的诊断中，其特异性和敏感性分别是和99%和100%，但目前存在的主要问题是许多医疗机构都不可能随时随地的提供这项医疗检查服务，而且费用相当昂贵，也许将MRI的使用更加人性化，更加便捷，可能会提高其在临床工作中的利用率。在行术前相关辅助检查方面，还是以传统的B超检查为主，对于经验丰富的B超医师，能在术前对阑尾的位置进行判断，对手术医师的决策将有重要的帮助。23 现代化检查手段发展迅速，能否使诊断更客观、更准确？美国小儿外科杂志2003［22］年5月的第一篇文章就表示否定，Frederick等也认为影像学诊断不能代替临床医师。［23］张金哲等也认为现在的仪器不如经验摸腹更可靠，如果依赖于现代化的检查手段，查体技术必将一代不如一代，也许将来有一天能用简单轻便的仪器，立刻作出诊断以及治疗结论，但是目前，可能是很长的一段时期，还必须认真、耐心、反复、仔细的询问病史和查体。4.小儿急性阑尾炎的治疗进展：小儿急性阑尾炎一经确诊，无论何种病理类型，就应立刻手术切除，这已成小儿外科［2］定律，早期切除可减少阑尾穿孔所带来的并发症，一旦发展成化脓及坏疽穿孔，需腹腔冲洗，必要时放置引流管。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)越来越受到欢迎，在小儿急性阑尾炎的治疗中，腹腔镜手术是优于传统开放阑尾切除术(open［24-25］［26］appendectomy，OA)的。首先，其可作为诊断性检查，Menezes等建议对复杂性［27］阑尾炎可进行诊断性腹腔镜探查，Suchodoletz等报道在2002年-2006年这几年之间，腹腔镜探查在小儿急性阑尾炎的辅助检查中已上升了近20％。最主要的是腹腔镜阑尾切［28-29］除术有安全、有效、损伤小等优点，腹腔镜阑尾切除术在治疗坏疽或穿孔性阑尾炎［30］时具有更高的优势。近年来许多小儿外科医生主张小儿急性阑尾炎行经脐单孔腹腔镜［31-32］［33］阑尾切除术，这也是开展其它单纯经脐腹腔镜手术的探索和必经之路。3D腹腔［34］镜手术系统应运而生，国内有报道认为3D腹腔镜能还原真实视觉中的三维立体感，提高了手术准确性和安全性，避免了手眼不协调的现象，但佩戴3D眼镜会对医生健康造成损害，目前国外已研发出不需佩戴眼镜的3D腹腔镜手术操作系统正在进行临床试［35］验。小儿急性阑尾炎虽然在临床上较常见，但诊断相当困难，在科技飞速发展的今天，现在医学技术手段迅猛发展，但仍然需要依靠临床医师询问病史、查体作为主要依据，同时辅以实验室检验和腹部B超等，这就要求临床医生熟练掌握小儿查体技巧，认真询问病史，客观地思考和分析，降低误诊率。随着科技的发展，更加安全、微创、有效的方式必然会逐渐代替传统的方式，也许将来有一天能用简单轻便的仪器立刻作出诊断，24 但是目前很长时期，还须认真、反复、仔细的询问病史和查体，这就需要外科医师不断的去学习，这样才能跟上时代的潮流和发展。25 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致谢值此论文完成之际，我首先衷心感谢导师单振潮教授。感谢导师三年来在学习、工作及生活上给予我无微不至的关怀；感谢导师三年来在研究生课程学习，临床实践和论文写作等方面对我的精心培养和严格要求以及对课题的完成倾注的大量心血！恩师渊博的知识、丰富的临床经验、精湛的医术、严谨的治学态度、高尚的职业道德和忘我的工作作风是我学习的楷模！感谢答辩委员会的各位老师，感谢您在百忙之中抽出时间参加我的论文答辩，您宝贵的意见将使我受益终身！感谢宁夏医科大学研究生院、临床医学院的全体领导及老师三年来给予我无私的关心及帮助，在此谨向各位老师表示最诚挚的感谢！感谢宁夏医科大学总医院小儿外科全体老师及医护人员在临床工作和学习中给予我的帮助！感谢我的家人在精神和生活上给予我的照顾！感谢师兄、师弟和师妹给我的支持！在此，对所有尚未提及的曾给予我关心、帮助的老师、同学和朋友们一并致以诚挚的谢意！吴佳龙29 吴佳龙,苏泽礼，刘冬，小儿单侧腹股沟斜疝术中探查对侧隐匿性鞘状突未闭的临床研究[J]，宁夏医学杂志，2015，37(7)，588-590.30 个人简历一般情况：姓名吴佳龙性别男年龄28岁民族汉族籍贯河北省秦皇岛市学习经历：2008年9月--2013年7月甘肃中医药大学攻读医学学士学位2013年9月--2016年7月宁夏医科大学攻读医学硕士学位获奖情况：2014年荣获宁夏医科大学研究生一等奖学金2014年荣获宁夏医科大学优秀学生干部2015年荣获研究生国家奖学金31