心肌病患者基线资料特点和心房颤动预测因素的研究

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分类号：R541.7学校代码：10062密级：学号：2015602512硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：心肌病患者基线资料特点和心房颤动预测因素的研究TITLEBaselinedataofpatientswithcardiomyopathiesandriskfactorsforatrialfibrillation一级学科：临床医学二级学科：内科学心血管病论文作者：张妮潇导师：刘彤教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 分类号：R541.7学校代码：10062密级：学号：2015602512学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：心肌病患者基线资料特点和心房颤动预测因素的研究TITLEBaselinedataofpatientswithcardiomyopathiesandriskfactorsforatrialfibrillation一级学科：临床医学二级学科：内科学心血管病论文作者：张妮潇导师：刘彤教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 中文摘要目的：探讨两种常见心肌病亚型——扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）和肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）患者的临床特征、心电图特点和心房颤动患病率及其预测因素，提高临床医师对DCM和HCM合并心房颤动（房颤）的重视程度，为临床诊疗提供依据。方法：回顾性收集2007年2月至2017年12月在天津医科大学第二医院住院，且出院诊断为DCM和HCM的230例患者，记录临床特征、实验室检查、心电图（ECG）和超声心动图等指标。DCM患者174例，男性136例，女性38例；HCM患者56例，其中梗阻性肥厚型心肌病（obstructivehypertrophiccardiomyopathy,HOCM）13例，非梗阻性肥厚型心肌病（nonobstructivehypertrophiccardiomyopathy,HNCM）33例，心尖肥厚型心肌病（apicalhypertrophiccardiomyopathy,AHCM）10例，男性37例，女性19例。根据收集患者的临床资料，对DCM患者和HCM患者的临床特征、心电图特点，房颤患病率及其预测因素等进行分析，探讨各组间差异。结果：1、共纳入DCM患者和HCM患者共230例，其中男性173例（75.2%），女性57例（24.8%），男女比例为3.04：1。患者的平均年龄为56.4±12.4岁。DCM患者既往合并疾病中高血压的比例最高（n=83，47.7%），其次是心房颤动（n=54，31.0%）、冠心病（n=42，24.1%）、糖尿病（n=33，19.0%）、卒中（n=17，9.8%），外周血管疾病最少（n=7，4.0%）。HCM组患者既往合并疾病中高血压的比例同样最高（n=30，53.6%），其次是心房颤动（n=21，37.5%）和冠心病（n=21，37.5%）、卒中（n=6，10.7%）、糖尿病（n=3，5.4%），无外周血管疾病。2、DCM合并心房颤动的患者共54例（31.0%），其中男性43例（79.6%），女性11例（20.4%），使用抗凝药物26例（14.9%）；HCM患者合并心房颤动的共21例（37.5%），其中男性13例（61.9%），女性8例（38.1%），使用口服抗凝药物6例（10.7%）。3、Logistic回归分析中，年龄（OR=1.037；95%CI=1.007-1.067，P=0.015）、糖尿病（OR=0.335；95%CI=0.122-0.923，P=0.034）、BUN（OR=1.123；I 95%CI=1.028-1.226，P=0.010）、RDW-cv（OR=1.056；95%CI=1.014-1.099，P=0.009）、QRS（OR=0.976；95%CI=0.960-0.993，P=0.005）和QTc（OR=1.007；95%CI=1.001-1.013，P=0.049）与DCM患者的房颤发生风险相关，但在多因素模型中，仅有年龄（OR=1.079；95%CI=1.020-1.141，P=0.008）、BUN（OR=1.211；95%CI=1.021-1.435，P=0.028）是房颤发生的独立危险因素。CHA2DS2-VASc评分为5-9分（OR=13.000；95%CI=1.109-152.351，P=0.041）、BUN（OR=1.431；95%CI=1.042-1.966，P=0.027）、LAD≥47mm（OR=32.000；95%CI=5.660-180.931，P＜0.001）和QTc（OR=1.067；95%CI=1.018-1.118，P=0.007）与HCM患者房颤发生风险相关，在多因素分析中，仅LAD≥47mm（OR=29.810；95%CI=1.667-533.052，P=0.021）是房颤发生的独立危险因素。结论：1、DCM和HCM患者中，男性居多，以中年患者为主，合并疾病中高血压最常见，其次是心房颤动。2、HCM患者合并心房颤动的比例高于DCM患者，男性比例均高于女性，使用抗凝药物的比例DCM高于HCM患者。3、Logistic回归分析中，年龄、BUN是DCM患者发生房颤的独立危险因素。而LAD≥47mm是HCM患者发生房颤的独立危险因素。关键词：扩张型心肌病肥厚型心肌病心房颤动患病率危险因素II AbstractObjectiveWeaimedtoinvestigatetheclinicalfeatures,electrocardiographiccharacteristicsandtheprevalenceandpredictorsofatrialfibrillationinpatientswithdilatedcardiomyopathy(DCM)andhypertrophiccardiomyopathy(HCM),whichmayextendthedegreeofattentionofclinicianstoDCMandHCMcomplicatedwithatrialfibrillation(AF)andprovideevidenceforclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsWeretrospectivelycollected230patientswhowerehospitalizedintheSecondHospitalofTianjinMedicalUniversityfromFebruary2007toDecember2017andweredischargedanddiagnosedwithDCMandHCMandwerecordedtheclinicalfeatures,libratorytests,electrocardiographicandechocardiographiccharacteristics.Therewere174patientswithDCM,136malesand38females;56patientswithHCM,including13ofobstructivehypertrophiccardiomyopathy(HOCM),33ofnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy(HNCM)and10ofapicalhypertrophiccardiomyopathy(AHCM),37malesand19females.Accordingtotheclinicaldatacollectedfrompatients,clinicalfeatures,electrocardiographiccharacteristics,prevalenceofatrialfibrillation(AF)andpredictorsofAFinpatientswithDCMandHCMwereanalyzed,andthedifferencesbetweenthegroupswereexplored.Results1.Atotalof230patientswithDCMandHCMwereenrolled,including173males(75.2%)and57females(24.8%),withamaletofemaleratioof3.04:1.Theaverageageofthepatientswas56.4±12.4years.PatientsintheDCMgrouphadthehighestprevalenceofhypertension(n=83,47.7%),followedbyatrialfibrillation(n=54,31.0%),coronaryarterydisease(n=42,24.1%),diabetes(n=33,19.0%),stroke(n=17,9.8%),andperipheralvasculardiseaseswereleast(n=7,4.0%).PatientswithHCMalsohadthehighestproportionofpreviousillnesseswithhypertension(n=30,53.6%),followedbyatrialfibrillation(n=21,37.5%)andcoronaryarterydisease(n=21,37.5%),stroke(n=6,10.7%),diabetes(n=3,5.4%),noperipheralvasculardisease.2.Atotalof54patients(31.0%)hadDCMcombinedwithatrialfibrillation,III including43males(79.6%),11females(20.4%),26withanticoagulanttherapy(14.9%);Therewere21(37.5%)HCMpatientswithatrialfibrillation,included13males(61.9%),8females(38.1%),and6withanticoagulanttherapy(10.7%).3.Logisticregressionanalysisconcludedthatage(OR=1.037;95%CI=1.007-1.067,P=0.015),diabetes(OR=0.335;95%CI=0.122-0.923,P=0.034),andBUN(OR=1.123;95%CI=1.028-1.226,P=0.010),RDW-cv(OR=1.056;95%CI=1.014-1.099,P=0.009),QRS(OR=0.976;95%CI=0.960-0.993,P=0.005)andQTc(OR=1.007;95%CI=1.001-1.013,P=0.049)wereassociatedwithAFinDCMpatients,butinamultivariatemodel,onlyage(OR=1.079;95%CI=1.020-1.141,P=0.008)andBUN(OR=1.211;95%CI=1.021-1.435,P=0.028)weretheindependentriskfactorsforAF.TheCHA2DS2-VAScscoreof5-9points(OR=13.000;95%CI=1.109-152.351,P=0.041),BUN(OR=1.431;95%CI=1.042-1.966,P=0.027),LAD≥47mm(OR=32.000;95%CI=5.660-180.931,P＜0.001)andQTcinterval(OR=1.067;95%CI=1.018-1.118,P=0.007)wereassociatedwithAFinpatientswithHCM.Inaddition,amultivariateanalysisrevealedLAD≥47mm(OR=29.810;95%CI=1.667-533.052,P=0.021)wasanindependentriskfactorforAFinHCMpatients.Conclusion1.ThepatientswithDCMandHCMhadasmallmalepreponderanceandweremainlyinmiddleage.Themostcommoncomorbiditywashypertension,followingbyatrialfibrillation.2.TheproportionofHCMpatientscomplicatedwithAFwashigherthanthatofDCMpatientscomplicatedwithAF.ThefrequencyofmaleswashigherthanthatoffemalesinpatientswitheitherDCMorHCM.AhigherfrequencyofanticoagulanttherapywasfoundinDCMpatientsthaninHCMpatients.3.Inlogisticregressionanalysis,ageandBUNwereindependentriskfactorsforAFinpatientswithDCM.AndLAD≥47mmwasanindependentriskfactorforAFinpatientswithHCM.IV Keywords:dilatedcardiomyopathyhypertrophiccardiomyopathyatrialfibrillationprevalenceriskfactorsV 目录中文摘要............................................................................................................................IAbstract............................................................................................................................III缩略语/符号说明..........................................................................................................VII前言....................................................................................................................................1研究现状、成果........................................................................................................1研究目的、方法........................................................................................................3心肌病患者基线资料特点及心房颤动预测因素的研究............................................4对象和方法................................................................................................................4结果............................................................................................................................7讨论..........................................................................................................................18结论..................................................................................................................................23参考文献.........................................................................................................................24发表论文和参加科研情况说明....................................................................................32综述..................................................................................................................................33心尖肥厚型心肌病.................................................................................................33综述参考文献..........................................................................................................51致谢..................................................................................................................................55个人简历.........................................................................................................................56VI 缩略语/符号说明英文缩写英文全称中文全称DCMDilatedcardiomyopathy扩张型心肌病HCMHypertrophiccardiomyopathy肥厚型心肌病HOCMObstructivehypertrophic梗阻性肥厚型心肌病cardiomyopathyHNCMNonobstructivehypertrophic非梗阻性肥厚型心肌病cardiomyopathyAHCMApicalhypertrophiccardiomyopathy心尖肥厚型心肌病ARVCArrythmogenicrightventricular致心律失常右室心肌病cardiomyopathyRCMRestrictivecardiomyopathy限制型心肌病AFAtrialfibrillation心房颤动HFHeartfailure心力衰竭LADLeftatrialdimension左房直径LVLeftventricular左心室IVSTInterventricularseptumthickness室间隔厚度LVEDDLeftventricularend-diastolic左室舒张末内径dimensionLVESDLeftventricularend-systolic左室收缩末内径dimensionLVEFLeftventricularejectionfraction左室射血分数SAMSystolicanteriormotion收缩期前向运动PWPTPwavepeaktimeP波峰值时间fQRSFragmentedQRS碎裂QRSQTcCorrectedQTinterval校正QT间期QTdQTdispersionQT间期离散度TpTeT-peaktoT-endTpTe间期iCEBIndexofcardio-electrophysiology心脏电生理平衡指数balanceVII NLRNeutrophiltolymphocyteratio中性粒细胞/淋巴细胞比值SIISystemicimmune-inflammation系统免疫炎症因子indexRDWRedbloodcelldistributionwidth红细胞体积分布宽度BUNBloodureanitrogen血尿素氮BBsβreceptorblockersβ受体阻滞剂CCBsCalciumchannelblockers钙离子通道拮抗剂ACEI/ARBAngiotension-convertingenzyme血管紧张素转化酶抑制inhibitors/angiotensinreceptor剂/血管紧张素受体阻滞blocker剂GNTGiantnegativeTwaves巨大倒置T波ECGElectrocardiogram心电图2-dTTE2-dimensiontransthoracic二维经胸超声心动图echocardiographyPMPapillarymuscle乳头肌APAApicalaneurysm心尖室壁瘤SCMStresscardiomyopathy应激型心肌病TAWTTransientapicalwallthickening一过性心尖室壁增厚ADPMApicaldisplacedpapillarymuscles乳头肌心尖移位MVOMidventricularobstructive心室中部梗阻性肥厚型hypertrophiccardiomyopathy心肌病AFDAnderson-FabrydiseaseFabry病VIII 前言研究现状、成果心肌病（Cardiomyopathy）是一组伴有心脏机械和（或）电活动异常的异质性心肌疾病，通常表现出心室异常肥厚或扩张，但要除外心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心血管疾病[1]。原发性心肌病主要累及心肌，往往会引起心血管死亡或进展性心力衰竭伴活动耐力降低[1]。美国心脏病协会（TheAmericanHeartAssociation，AHA）根据病因将心肌病分为三大类：遗传性、混合性和获得性[1]。而欧洲心脏病协会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）结合心脏形态和血流动力学将心肌病分为五大类：肥厚型心肌病（Hypertrophiccardiomyopathy,HCM）、扩张型心肌病（Dilatedcardiomyopathy,DCM）、致心律失常右室心肌病（Arrythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC）、限制型心肌病（Restrictivecardiomyopathy,RCM）和未定型心肌病（Unclassifiedcardiomyopathy）[2]。临床实践中，我们通常依据欧洲心脏病协会的标准诊断心肌病，所以本项回顾性研究的心肌病分类采用ESC标准。其中HCM和DCM是心肌病的两种主要类型。心房颤动（atrialfibrillation,AF）是临床最常见的持续性心律失常，可导致卒中风险增加5倍、心力衰竭风险增加3倍，致死率高[3]。日益流行的房颤已经成为一个重大的公共卫生问题。所以许多研究从房颤的机制问题到预测因素、治疗和预后等均有深入的探讨。研究发现房颤的患病率与年龄成正比例相关，40岁以上的成年人一生中有1/4的风险发生房颤[4]，60岁以上的成人患病率为4%[5,6]。房颤的病因可以分为心血管因素和非心血管因素，常见心血管危险因素包括高血压、心力衰竭和缺血性心脏病等；非心血管因素包括脓毒症、肺感染和阻塞性睡眠呼吸暂停等[4]。HollingsDD等认为一些不可变因素，如年龄和男性因素可通过改变心房心肌致心律失常，增加房颤的易患性[7]。OnaitisM等发现某些可变因素，如电解质紊乱和全身感染可增加心房心肌内折返环路[8]。HCM是一组以左室室壁增厚且不伴有心脏扩大为特征的心脏疾病（排除因心脏负荷异常导致的室壁增厚，如高血压、瓣膜病等）[9-11]，主要为常染色体显性遗传疾病[12,13]。一般人群中经超声诊断的HCM患病率为1：500。HCM患者的临床表现多样，包括无症状表现、症状性心力衰竭（Heartfailure,HF）、心律1 失常和猝死，HCM是运动员和青少年猝死的最常见原因[14]。心房颤动是HCM患者最常见的持续性心律失常，患病率是一般人群的4-6倍，从17%到28%不等，通常预示临床并发症多和临床预后差[15-18]。每年新诊断为房颤的HCM患者占2%-3.8%[19]。Lee等[20]研究房颤对心尖肥厚型心肌病（apicalhypertrophiccardiomyopathy,ApHCM）临床病程的影响发现ApHCM患者房颤患病率为25.2%，年发病率为4.6%，老龄是房颤发生的独立危险因素，房颤患者全因死亡、心血管死亡和卒中风险高于非房颤患者。Patel等[21]回顾性分析梅奥诊所1615例HCM患者发现QTc间期≥450ms是死亡的独立预测因素。年龄、NYHA心功能分级、猝死家族史、晕厥、房颤、非持续性室性心动过速、最大左室壁厚度和梗阻是HCM患者心血管死亡的重要预测因素[22]。阜外医院研究团队发现HCM患者室间隔外科切除手术期内TGF-β是术后房颤发生的独立预测因子[23]。LAD、左房体积和左房张力均与HCM新发房颤有关[24]。广泛的晚期轧增强是HCM患者致死性心律失常的独立危险因素，T2高信号有助于此类患者恶性心律失常危险分层[25]。HCM患者右心房压和左心衰有关，是全因死亡和新发房颤的独立危险因素[26]。DCM是指左心室扩张和收缩功能障碍，但没有心脏负荷异常及严重的冠状动脉疾病的心肌病[27]。DCM是心力衰竭最常见的原因，也是全球最常见的心脏移植指征，患病率为40/100000，年发病率为7/10000，存在种族差异，但性别差异不明显[27]。在80%的DCM患者中，心力衰竭是首发症状，临床表现包括多汗、踝部水肿、呼吸困难和活动耐力降低，还有一些患者表现为心悸和晕厥。Nakayama等发现心脏核磁共振晚期轧增强与DCM患者冠状动脉内皮功能障碍有关，后者也和心力衰竭恶化相关[28]。研究发现骨髓起源的单核细胞移植可以明显改善非缺血性DCM患者心功能[29]。DCM患者最常见的室上性心律失常为房颤。约30%-40%伴心力衰竭的DCM患者会发生房颤，继而导致心功能恶化，降低患者生活质量。Shao等[30]通过荟萃分析发现血清高水平RDW与房颤发生风险增加有关，以后临床诊疗中我们可以关注这些指标，为判断房颤高危人群提供新的依据。继发性二尖瓣反流的DCM患者行二尖瓣外科修复或经导管修复都可以增加左室前向血流，改善左室重构，但不能改善左室收缩功能[31]。今年欧洲心脏病学会完成了欧洲心肌病注册研究，汇总多国、多中心3208例心肌病患者临床资料和治疗策略，调查发现四类主要的心肌病亚型为HCM、DCM、致心律失常右室心肌病（arryhthmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC）和限制型2 心肌病（restrictivecardiomyopathy,RCM），HCM最常见，其次是DCM、ARVC和RCM。DCM和HCM男性比例分别为74.2%和59.1%，房颤的患病率分别为28.3%和26.6%[32]。但尚未有研究系统比较国内DCM与HCM的临床特征、房颤患病率及分析房颤发生的预测因素。研究目的、方法本研究为探讨DCM和HCM的临床特征和心房颤动患病率及其预测因素，提高临床医师对DCM和HCM患者合并房颤的重视程度，为临床诊疗提供依据。我们回顾性收集2007年2月至2017年12月于天津医科大学第二医院心脏科住院治疗且出院诊断为DCM和HCM患者的临床特征、实验室检查、心电图特点和超声心动图等指标，分析DCM和HCM患者的临床特征、心电图特点、房颤患病率及其预测因素。3 心肌病患者基线资料特点及心房颤动预测因素的研究1.1对象和方法1.1.1研究对象收集2007年2月至2017年12月在天津医科大学第二医院心脏内科住院且出院诊断为“扩张型心肌病”“肥厚型心肌病”“肥厚型梗阻性心肌病”“肥厚型非梗阻性心肌病”“心尖肥厚型心肌病”共299例成人患者，因超声心动图资料缺失或者超声心动图未提示相关心肌病特征的69例患者被排除，最后纳入合格患者230例。分为DCM和HCM二组。图1.1.1显示本研究筛选路线。DCM组患者174例，男性为136例，女性为38例，平均年龄55.6±12.2岁；HCM组患者56例，其中梗阻性肥厚型心肌病（obstructivehypertrophiccardiomyopathy,HOCM）13例，非梗阻性肥厚型心肌病（nonobstructivehypertrophiccardiomyopathy,HNCM）33例，心尖肥厚型心肌病（apicalhypertrophiccardiomyopathy,AHCM）10例，男性37例，女性19例，平均年龄58.8±13.0岁。1.1.2诊断标准DCM是指左心室扩张和收缩功能障碍，但没有心脏负荷异常及严重的冠状动脉疾病的一种疾病。确诊的超声心动图指标包括：1）左室舒张末内径（LVEDD）＞5.5cm（男性）或＞5.0cm（女性）；2）左室射血分数（LVEF）＜45%（Simpsons法），左室短轴缩短率（LVFS）＜25%。HCM是指左室室壁增厚且不伴有心脏扩大为特征的心脏疾病（排除因心脏负荷异常导致的室壁增厚，如高血压、瓣膜病等）。成人诊断标准为：心脏影像学检查显示左心室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15mm，但这种肥厚并非完全由于心脏负荷异常所致。AHCM诊断标准：左心室心尖部室壁厚度≥15mm，或舒张末期心尖部最大室壁厚度与左室后壁厚度比值≥1.5。依据有无流出道梗阻，分为HOCM和HNCM，流出道梗阻诊断标准为超声影像可见SAM征和或流出道压力梯度≥30mmHg。1.1.3排除标准瓣膜性心肌病、运动员心肌肥厚、心肌淀粉样变、高血压病、冠心病、先天性心脏病、心肌炎及代谢性疾病继发心肌肥厚、心脏扩大。4 检索299例排除缺失超声病例及无收集病例资料明确超声诊断69例入选230例DCM174例HCM56例人口学特点临床特点实验室指标心电图指标心脏超声指标房颤患病率房颤预测因素图1.1.1心肌病患者筛选流程图1.1.4心电图测量所有心电图记录均在走纸速度25mm/s、电压10mm/mV下完成。两人独立测量心电图各参数，取两人测量数据的平均值，如有争议，第三研究者再次测量校正。fQRS：静息12导联同步心电图中，同一冠状动脉供血区相邻两个导联上已存在或新出现的RSR’波形，包括存在第二个R波（R’），R波或S波上有切迹或顿挫，或者存在1个以上的R’波[33]（图1.1.4A）；QRS间期：QRS波群起点量至QRS波群终点。V2导联为测量导联；QT间期：QRS起点至T波终点。V2导联为测量导联；QTc（CorrectedQTinterval）：利用QT间期，按Bazett公式QTc=QT/√ܴܴ计算；QTd（QTdispersion）：同步导联中最大QT间期与最小QT间期的差值；TpTe（T-peaktoT-end）：T波波峰至T波终点时限，起点的判断：直立（倒5 置）T波的最高峰上缘（最低谷下缘）垂直至与等电位线上缘（下缘）的相交点。T波终点的判断：直立（倒置）T波下降（上升）支的切线与等电位线的交点。V2导联为测量导联[34]（图1.1.4B）；iCEB（Indexofcardio-electrophysiologicalbalance，心脏电生理平衡指数）：按公式iCEB=QT/QRS计算，是反映心肌动作电位去极化和复极化平衡的心电图指标。图1.1.4AfQRS波的各种形态,BTpTe间期的测量方法1.1.5统计学方法采用SPSS19.0统计学分析软件，计数资料以百分比（%）表示，两组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（ݔ̅±s）表示，两组间比较采用t检验（正态分布资料）或秩和检验（非正态分布资料），预测因素与房颤的相关性采用非条件logistic回归分析。P<0.05差异显著，有统计学意义。6 1.2结果1.2.1DCM和HCM患者人口学特征和既往疾病组成共纳入DCM和HCM患者230例，其中男性173例（75.2%），女性57例（24.8%），男女比例为3.04：1；患者平均年龄56.4±12.4岁；DCM患者174例（75.7%），HCM患者56例（24.3%），其中梗阻性肥厚型心肌病（obstructivehypertrophiccardiomyopathy,HOCM）13例，非梗阻性肥厚型心肌病（nonobstructivehypertrophiccardiomyopathy,HNCM）33例，心尖肥厚型心肌病（apicalhypertrophiccardiomyopathy,AHCM）10例。DCM患者平均年龄大于HCM患者，两组患者中男性比例均高于女性。DCM组患者合并疾病中高血压的比例最高（n=83，47.7%），其次是心房颤动（n=54，31.0%）、冠心病（n=42，24.1%）、糖尿病（n=33，19.0%）、卒中（n=17，9.8%），外周血管疾病最少（n=7，4.0%）。HCM组患者合并疾病中高血压的比例同样最高（n=30，53.6%），其次是心房颤动（n=21，37.5%）和冠心病（n=21，37.5%）、卒中（n=6，10.7%）、糖尿病（n=3，5.4%），无外周血管疾病。与HCM组相比，DCM组糖尿病患者比例较多，差异有统计学差异（P=0.015）。两组患者的人口学特征和疾病组成见表1.2.1。表1.2.1DCM和HCM患者人口学特征和既往病史变量DCM组（n=174）HCM组（n=56）P值男，例（%）136（78.2）37（66.1）0.068年龄，岁男54.4±12.057.9±12.00.116女60.1±12.061.0±14.80.891既往史，例（%）高血压83（47.7）30（53.6）0.445冠心病42（24.1）21（37.5）0.051心房颤动54（31.0）21（37.5）0.369糖尿病33（19.0）3（5.4）0.015*卒中17（9.8）6（10.7）0.838外周血管疾病7（4.0）0（0.0）0.281注：DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；*代表P＜0.05，有统计学差异。7 1.2.2DCM和HCM患者个人史、临床特征和用药DCM组和HCM组患者的吸烟史及饮酒史均无统计学差异。首发症状表现为胸闷憋气的患者共164例，DCM、HCM组分别为131例（75.3%）、33例（58.9%）；首发症状表现为心悸的患者共23例，DCM、HCM组分别为16例（9.2%）、7例（12.5%）；表现为其他症状的患者共43例（44.1%），其中HCM组有3例以晕厥为首发症状，每种首发症状两组比较差异均无统计学意义。大多数患者有心力衰竭，DCM组、HCM组分别为163例（93.7%）、36例（64.3%），差异有统计学意义。DCM组患者肺感染发生率高于HCM组患者（n=63，36.2%vs.n=12，21.4%），差异有统计学意义。ICD植入率DCM组为5.2%，HCM组为7.1%，两者差异没有统计学意义。两组患者临床用药情况如表1.2.2所示。表1.2.2所有扩张型心肌病和肥厚型心肌病患者个人史、临床特征和用药变量DCM组（n=174）HCM组（n=56）P值吸烟史，例（%）82（47.1）28（50.0）0.708饮酒史，例（%）55（31.6）19（33.9）0.747首发症状，例（%）0.052胸闷憋气131（75.3）33（58.9）心悸16（9.2）7（12.5）其他27（15.5）16（28.6）心力衰竭，例（%）163（93.7）36（64.3）＜0.001*肺感染，例（%）63（36.2）12（21.4）0.040*ICD植入，例（%）9（5.2）4（7.1）0.824临床用药，例（%）口服抗凝药物26（14.9）6（10.7）0.426阿司匹林155（89.1）42（75.0）0.009*β-受体阻滞剂141（81.0）48（85.7）0.426钙通道拮抗剂43（24.7）19（33.9）0.176ACEI/ARB144（82.8）27（48.2）＜0.001*强心药141（81.0）15（26.8）＜0.001*利尿剂152（87.4）20（35.7）＜0.001*8 其他抗心律失常药113（64.9）30（53.6）0.127注：DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；强心药包括地高辛、西地兰、米力农；其他抗心律失常药包括索他洛尔、胺碘酮和普罗帕酮*代表P＜0.05，有统计学差异。1.2.3DCM和HCM患者实验室指标DCM患者的中位收缩压是123mmHg，低于HCM患者（135mmHg），差异有统计学意义（P=0.008）；两组的中位舒张压相同。HCM患者的中位红细胞数低于DCM患者（4.55×1012/Lvs.4.67×1012/L），差异有统计学意义（P=0.03）；HCM患者的中位血红蛋白数和血小板数有降低趋势（P=0.205，P=0.582）。DCM患者的中位血尿素氮值和肌酐值均高于HCM患者，有统计学意义（6.8mmol/Lvs.5.5mmol/L，P=0.002；83.3umol/Lvs.76.8umol/L，P=0.043）。DCM患者尿酸的平均值高于HCM患者，有统计学意义（462.9umol/Lvs.368.1umol/L，P＜0.001）。DCM患者的肝功能较差，谷丙转氨酶、谷草转氨酶和谷氨酰转肽酶的中位值及胆红素的中位值均高于HCM患者，总蛋白和白蛋白中位值低于HCM患者。DCM组与HCM组患者相比，LAD和LVEDD较高，差异有统计学意义（P＜0.001）；IVST、LVEF较低，差异有统计学意义（P＜0.001）。（表1.2.3）表1.2.3所有扩张型心肌病和肥厚型心肌病患者实验室指标及超声指标变量DCM组HCM组（n=56）P值（n=174）无创血压，mmHg收缩压123（110-140）135（120-150）0.008*舒张压80（70-90）80（70-90）0.333血常规红细胞，×1012/L4.67（4.32-5.16）4.55（4.17-4.90）0.030*血红蛋白，g/L146（135-160）141（130-155）0.205血小板，×109/L201.2±66.7195.6±58.70.582肾功能血尿素氮，mmol/L6.8（5.5-9.1）5.5（4.6-7.5）0.002*肌酐，umol/L83.3（70.0-76.8（64.0-92.4）0.043*9 104.7）尿酸，umol/L462.9±180.3368.1±110.5＜0.001*肝功能总胆红素，umol/L19.6（12.0-28.2）12.3（8.7-18.0）＜0.001*直接胆红素，umol/L5.6（3.4-11.9）3.1（2.3-4.1）＜0.001*间接胆红素，umol/L12.4（7.7-18.2）9.0（6.2-12.9）0.001*谷丙转氨酶，U/L23.6（15.1-44.0）20.1（13.6-26.6）0.020*谷草转氨酶，U/L21.8（16.0-31.1）19.8（14.0-26.0）0.132谷氨酰转肽酶，U/L53.0（27.5-33.2（20.0-46.8）＜0.001*101.0）总蛋白，g/L63.9（59.8-68.0）67.7（63.9-71.3）＜0.001*白蛋白，g/L39.0（36.1-41.2）40.5（38.1-43.7）0.010*超声指标LAD，mm48.5±8.143.3±7.0＜0.001*IVST，mm9.1±2.016.7±4.8＜0.001*LVEDD，mm66.2±9.946.2±5.9＜0.001*LVEF，%31.3±8.359.0±8.7＜0.001*注：DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；LAD：左房直径；IVST：室间隔厚度；LVEDD：左室舒张末内径；LVEF：左室射血分数*代表P＜0.05，有统计学差异。1.2.4DCM和HCM患者心电图指标DCM组fQRS比例为37.9%，高于HCM组的19.6%，差异有统计学意义（P=0.012）。QRS、iCEB和TpTe/QT的中位值在DCM组均大于HCM组，有统计学意义（P=0.012，P＜0.001，P=0.005），提示DCM患者心室内电活动延迟，具有发生恶性室性心律失常的潜在风险。表1.2.4比较了两组患者部分心电图指标。表1.2.4两组间心电图指标比较变量DCM组HCM组（n=56）P值（n=174）fQRS，例（%）66（37.9%）11（19.6%）0.012*QRS，ms105（95-125）100（90-110）0.012*10 QTc，ms474（438-511）463（437-491）0.364QTd，ms25（5-40）33（20-50）0.099TpTe，ms90（80-110）90（80-100）0.398iCEB4.4（3.7-4.9）3.6（3.0-4.2）＜0.001*TpTe/QT0.23（0.20-0.27）0.20（0.19-0.23）0.005*注：DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；fQRS：碎裂QRS波；QTc：校正的QT间期；QTd：QT间期离散度；iCEB：心脏电生理平衡指数*代表P＜0.05，有统计学差异。1.2.5DCM和HCM患者非AF组与AF组临床资料比较230例入选的心肌病患者中DCM患者174例，HCM患者56例。DCM合并心房颤动的患者共54例（31.0%），其中男性43例（79.6%），女性11例（20.4%）；HCM患者合并心房颤动的共21例（37.5%），其中男性13例（61.9%），女性8例（38.1%）。患者的基本临床资料见表1.2.5。DCM组AF患者的平均年龄59.0±9.9岁，与非AF患者（54.1±12.8岁）相比有统计学差异（P=0.013）。房颤组糖尿病患者5例（9.3%），明显低于非房颤组的28例（23.3%，P=0.028）。房颤组患者使用抗凝药物22例（40.7%），明显高于非房颤组的4例（3.3%，P＜0.001），且房颤组患者强心药的使用是49例（90.7%），显著高于非房颤组的92例（76.7%，P=0.028），但房颤组患者应用阿司匹林43例（79.6%），显著低于非房颤组的112例（93.3%，P=0.007）。本研究统计的用药结果和指南推荐有所不同，考虑主要和真实世界的临床诊疗与临床指南尚有差距、患者的依从性差有关。两组患者全面的实验室检查指标如下表1.2.5。房颤组患者的左心房直径（leftatrialdiameter,LAD）为49.0±13.5mm，较非房颤组（47.8±7.1mm）明显增大，差异有统计学意义（P＜0.001），提示LAD与房颤有关。房颤组患者左室舒张末直径（leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD）为62.6±12.1mm，小于非房颤组患者（67.8±8.4mm），差异有统计学意义（P=0.002）；且房颤组患者的左室射血分数为31.0±9.1%，低于非房颤组患者，但没有统计学意义（31.5±8.0%，P=0.769），提示非房颤组患者的心功能较房颤组差，可能与非房颤组患者有较多患有糖尿病和肾功能不全有关。非房颤组患者的心电图中QRS中位值为118ms，明显宽于房颤组的100ms，差异有统计学意义（P=0.012）。房颤组患者和非房颤组比较，fQRS数（P=0.130）、QTc间期（P=0.364）、QTd（P=0.099）、TpTe间期（P=0.398）11 和iCEB（P=0.085）的差异均无统计学意义。HCM组房颤患者的平均年龄为63.1±9.7岁，与非房颤患者（56.2±14.1岁）相比有统计学差异（P=0.056）。房颤组左室流出道梗阻8例（38.1%），非房颤组5例（14.3%），差异无统计学意义。房颤组患者CHA2DS2-VASc评分平均值为3，小于非房颤组的2分，差异有统计学意义（P=0.040）。两组肺感染和心力衰竭发生率没有统计学差异（P=0.313，P=0.150），而且两组冠心病、高血压、糖尿病和卒中的患病率也没有统计学差异（P=0.226，P=0.333，P=0.283，P=0.503）。房颤组患者抗凝药物使用6例（28.6%），而非房颤组0例，差异有统计学意义（P=0.001），房颤组（42.9%）强心药物应用比例高于非房颤组（17.1%），差异显著（P=0.035）。房颤组患者LAD为49.3±5.7mm，明显大于非房颤组患者（40.1±5.5mm），差异有统计学意义（P＜0.001），而房颤组射血分数为55.8±10.7%，小于非房颤患者（60.8±6.8%），差异有统计学意义（P=0.043）。两组的基线心电图测量中，fQRS数（P=0.339）、QRS（P=0.088）、QTc间期（P=0.239）、QTd（P=0.261）、TpTe间期（P=0.180）和iCEB（0.085）的差异均无统计学意义。（表1.2.5）表1.2.5心肌病合并房颤组与未合并房颤临床资料比较变量DCM组（n=174）HCM组（n=56）非房颤组房颤组（n=54）P值非房颤组房颤组P值（n=120）（n=35）（n=21）男，例（%）93（77.5）43（79.6）0.75324（68.6）13（61.9）0.610年龄，岁54.1±12.859.0±9.90.013*56.2±14.163.1±9.70.056吸烟史，例（%）53（44.2）29（53.7）0.24418（51.4）10（47.6）0.783饮酒史，例（%）34（28.3）21（38.9）0.16612（34.3）7（33.3）0.942左室流出道梗---5（14.3）8（38.1）0.086阻，例（%）CHA2DS2-VASc2（2-4）2（2-3）0.4452±13±20.040*评分肺感染，例（%）39（32.5）24（44.4）0.1296（17.1）6（28.6）0.313心力衰竭，例（%）113（94.2）50（92.6）0.95420（57.1）16（76.2）0.150既往史，例（%）12 冠心病26（21.7）16（29.6）0.25611（31.4）10（47.6）0.226高血压59（49.2）24（44.4）0.56417（48.6）13（61.9）0.333糖尿病28（23.3）5（9.3）0.028*1（2.9）2（9.5）0.283卒中9（7.5）8（14.8）0.1333（8.6）3（14.3）0.503临床用药，例（%）抗凝药物4（3.3）22（40.7）＜0.001*06（28.6）0.001*阿司匹林112（93.3）43（79.6）0.00728（80.0）14（66.7）0.265β-受体阻滞剂101（84.2）40（74.1）0.11629（82.9）19（90.5）0.693钙通道拮抗剂33（27.5）10（18.5）0.20411（31.4）8（38.1）0.610ACEI/ARB99（82.5）45（83.3）0.89314（40.0）13（61.9）0.112强心药92（76.7）49（90.7）0.028*6（17.1）9（42.9）0.035*利尿剂103（85.8）49（90.7）0.36810（28.6%）20（35.7）0.150实验室指标NLR2.94（2.25-2.58（1.99-0.1182.5（1.8-3.5）2.7（2.2-4.7）0.3294.28）4.00）SII，×109/L569.4（440.4-523.0（372.0-0.170492.2（372.0-577.4（383.8-0.554868.1）692.2）681.2）760.2）Hb，g/L146（135-160）140（130-155）0.205141±15144±230.550RDW-cv，%13.1（12.3-12.3（11.9-＜0.001*12.2±0.812.8±1.10.024*14.3）12.8）钠，mmol/L141.0（138.-141.4（138.1-0.019*141.8±5.4142.2±4.00.188143.8）144.5）肌酐，umol/L83.3（70.0-64.0（64.0-0.043*74.0（62.9-81.1（68.7-0.242104.7）92.4）92.7）97.0）尿酸，umol/L471.2±177.7441.7±187.00.348353.0±98.8391.1±125.20.223血尿素氮，5.5（4.6-7.5）6.8（5.5-9.1）0.002*5.5（4.3-6.7）7.1（5.3-8.7）0.017*mmol/L甲状腺功能FT3，pmol/L4.48（4.07-4.15（3.81-0.6394.5±0.85.0±2.60.68313 5.02）4.79）T3，nmol/L1.58（1.04-2.04（1.52-0.7722.1±0.82.6±2.60.6831.82）3.49）FT4，pmol/L17.87（15.37-16.51（15.20-0.45315.4（14.9-15.3（13.9-0.45321.08）18.97）20.9）18.5）T4，nmol/L107.5±31.2153.8±98.90.406107.5±31.2153.8±98.90.406TSH，1.78（1.06-1.35（1.11-0.0811.7±0.63.1±2.30.143uIU/mL2.78）2.05）心脏超声资料LAD，mm47.8±7.149.0±13.5＜0.001*40.1±5.549.3±5.7＜0.001*IVST，mm9.0±2.19.3±1.70.06915.8±4.318.3±5.30.069LVEDD，mm67.8±8.462.6±12.10.002*46.0±6.446.5±4.80.791LVESD，mm59.6±8.854.9±8.60.81530.3±6.730.8±9.20.815LVEF，%31.5±8.031.0±9.10.76960.8±6.855.8±10.70.043*心电图资料fQRS，例（%）50（41.7）16（29.6）0.1305（14.3）6（28.6）0.339QRS，ms118（100-140）100（80-105）0.012*96±19111±350.088QTc，ms472（433-514）483（475-507）0.123461±31501±410.001*QTd，ms25（0-40）24（10-40）0.09932±2341±300.261TpTe，ms90（80-115）80（80-102.5）0.39887±1598±320.180iCEB，ms3.7±1.13.9±1.30.0854.7±1.24.1±1.00.085注：DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；NLR：中性粒细胞/白细胞比值；SII：系统炎症反应因子；Hb：血红蛋白；RDW-cv：红细胞体积分布宽度；LAD：左房内径；IVST：室间隔厚度；LVEDD：左室舒张末内径；LVESD：左室收缩末内径；LVEF：左室射血分数；fQRS：碎裂QRS波；QTc：校正的QT间期；QTd：QT间期离散度；iCEB：心脏电生理平衡指数*代表P＜0.05，有统计学差异。1.2.6DCM患者房颤的预测因素在单因素logistic回归分析中，DCM患者的年龄与房颤发生风险有关（OR=1.037；95%CI=1.007-1.067，P=0.015），BUN水平与房颤发生风险有关（OR=1.123；95%CI=1.028-1.226，P=0.010），RDW-cv与房颤发生风险显著相关（OR=1.056；95%CI=1.014-1.099，P=0.009），LAD≥47mm与LAD＜47mm相14 比，并未显著增加房颤发生风险（OR=1.505；95%CI=0.741-3.057，P=0.258），QTc间期与房颤发生风险有关（OR=1.007；95%CI=1.001-1.013，P=0.049）。在多因素logistic回归模型中，仅年龄和BUN水平是房颤的独立危险因素（OR=1.079；95%CI=1.020-1.141，P=0.008/OR=1.211；95%CI=1.021-1.435，P=0.028）。（表1.2.6、图1.2.6）表1.2.6DCM患者房颤的预测因素DCM组（n=174）OR95%CIP值单因素分析年龄，岁1.0371.007-1.0670.015*糖尿病0.3350.122-0.9230.034*BUN，mmol/L1.1231.028-1.2260.010*RDW-cv，%1.0561.014-1.0990.009*LAD≥47mm（分类变量）1.5050.741-3.0570.258QRS，ms0.9760.960-0.9930.005*QTc，ms1.0071.001-1.0130.049*多因素分析年龄，岁1.0791.020-1.1410.008*糖尿病0.2110.026-1.7340.148BUN，mmol/L1.2111.021-1.4350.028*RDW-cv，%1.0180.953-1.0880.594LAD≥47mm（分类变量）2.6670.645-11.0240.175QRS，ms0.9770.956-0.9990.037*QTc，ms1.0070.993-1.0200.329注：DCM：扩张型心肌病；OR：危险比；CI：可信区间；BUN：血尿素氮；RDW-cv：红细胞体积分布宽度；LAD：左房内径；IVST：室间隔厚度；LVEDD：左室舒张末内径；QTc：校正的QT间期*代表P＜0.05，有统计学差异。15 图1.2.6DCM患者房颤的预测因素1.2.7HCM患者房颤的预测因素在单因素logistic回归分析中，年龄与房颤相关的OR=1.046（95%CI=0.997-1.097，P=0.065）；HCM组CHA2DS2-VASc评分为2-4的患者与评分为0-1的患者相比，发生房颤的风险OR值为2.012，但无统计学意义（95%CI=0.539-7.508，P=0.298），评分为5-9的患者与评分为0-1的患者相比，发生房颤的风险显著增加（OR=13.000；95%CI=1.109-152.351，P=0.041）；血清BUN与房颤发生风险有关（OR=1.431；95%CI=1.042-1.966，P=0.027）；LAD≥47mm与LAD＜47mm相比，与房颤发生风险显著相关（OR=32.000；95%CI=5.660-180.931，P＜0.001）；QTc间期预测房颤的OR＞1（OR=1.067；95%CI=1.018-1.118，P=0.007）。在多因素回归模型中，CHA2DS2-VASc评分5-9分的HCM患者房颤的发生风险与2-4分和0-1分患者比较，有增加的趋势，但无统计学意义，尚需大样本数据验证。仅LAD≥47mm是房颤发生的独立危险因素（OR=29.810；95%CI=1.667-533.052，P=0.021）。（表1.2.7、图1.2.7）表1.2.7HCM患者房颤的预测因素HCM组（n=56）OR95%CIP值单因素分析年龄，岁1.0460.997-1.0970.065CHA2DS2-VASc评分0-1分1--2-4分2.0120.539-7.5080.29816 5-9分13.0001.109-152.3510.041*BUN，mmol/L1.4311.042-1.9660.027*LAD≥47mm（分类变量）32.0005.660-180.931＜0.001*QTc，ms1.0671.018-1.1180.007*多因素分析年龄，岁1.0250.943-1.1150.560CHA2DS2-VASc评分0-1分1--2-4分3.2090.201-51.1620.4095-9分11.9580.195-733.2930.237BUN，mmol/L1.6780.851-3.3070.135LAD≥47mm（分类变量）29.8101.667-533.0520.021*QTc，ms1.0510.990-1.1160.104注：HCM：肥厚型心肌病；OR：危险比；CI：可信区间；BUN：血尿素氮；LAD：左房内径；QTc：校正的QT间期*代表P＜0.05，有统计学差异。图1.2.7HCM患者房颤的预测因素17 1.3讨论本研究是单中心回顾性研究，涵盖DCM和HCM两种常见心肌病类型。通过收集既往病例资料对DCM和HCM患者临床、心电图特征及房颤的患病率和预测因素进行分析。由于家族史记录不完善以及患者并未进行基因筛查，所以并未对患者的家族史及突变基因进行记录和统计分析。结果显示两种类型的心肌病临床特征有很大差异，我们通过对真实世界心肌病数据的分析、比较，让临床医师认识这两种常见的心肌病，直观看到两者的区别，为临床诊疗提供依据。本研究中DCM患者多于HCM患者，与欧洲心肌病注册研究相反，可能是因为患者没有进行心内膜活检或基因检测，所以部分患者被漏诊。DCM病因包括遗传性、酒精性、可卡因、某些毒物、妊娠和某些感染。冠心病和高血压可能也会有影响，但并不是主要原因[1]。大约25%-35%的DCM患者家族史阳性，最常见的突变基因是编码细胞骨架蛋白的基因，而最常见的遗传方式是常染色体显性遗传，其他遗传方式包括常染色体隐形遗传、性连锁遗传和线粒体遗传。DCM是心力衰竭患者最常见原因之一，也是心脏移植最可靠指征[1]。一般人群中DCM患病率为1/2500，男性多于女性，好发于中年，DCM患者5年生存率约为50%[1]。在确诊DCM时，患者通常有严重收缩功能障碍和双心室重构，这说明DCM有一段长时间静默进展期[35]。欧洲心肌病注册研究中[32]，DCM患者诊断年龄55.0（45.0-63.0）岁，男性占74.2%，猝死家族史占11.9%，因症状就诊占81.0%，心悸症状占36.0%。本研究结果显示DCM患者男性比例大，占78.2%，诊断平均年龄男性为54.4±12.0岁，女性为60.1±12.0岁，均属于中年，与既往研究类似。欧洲DCM患者最常见的心律失常是房颤（28.3%），其次是持续性室性心律失常（13.6%）[32]。合并心力衰竭患者占83.3%，其中NYHAⅠ级占18.9%、Ⅱ级占42.7%、Ⅲ级占30.1%、Ⅳ级占8.3%。ICD植入比例为31.7%，其中用于一级预防占83.0%、二级预防占17.0%。治疗药物及比例分别为ACEI/ARB89.5%，利尿剂71.8%，β受体阻滞剂89.7%，抗血小板药物23.7%，口服抗凝药物35.6%，抗心律失常药28.7%[32]。本研究中，DCM患者合并疾病最多的是高血压，其他依此是心房颤动、冠心病、糖尿病、卒中和外周血管疾病。冠心病与高血压虽对DCM有影响，但并不是主要病因，且影响机制不明确。本研究中DCM患者的首发症状包括胸闷憋气、心悸、胸痛等，没有出现晕厥的患者。合并心力衰竭的患者比例高，占93.7%，可能与患者就医晚、诊治迟有关。18 药物治疗可以延缓疾病进展、改善心脏功能，标准治疗方式包括限盐、ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。抗血栓治疗可以使用抗凝药[1]。本研究中DCM患者大多数应用标准治疗，ACEI/ARB占82.8%，利尿剂占87.4%，β受体阻滞剂占81.0%，部分患者使用抗凝药物（14.9%）、阿司匹林（89.1%）、钙通道拮抗剂（24.7%）、强心药（81.0%）和其他抗心律失常药（64.9%），包括胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。ICD植入率为5.2%。典型心脏超声表现为左室弥漫性运动减低，通常可发现左心室和左心房扩大，若心腔内出现血栓、瓣环扩张，还可出现功能性二尖瓣反流[1]。本研究结果显示DCM患者的心脏超声指标LAD、LVEDD和LVESD均有不同程度的扩大，射血分数降低。HCM是异质性的单基因遗传病[36]，也是发生心律失常性猝死、心力衰竭和房颤的重要原因[37]。HCM患者年龄从婴幼儿到老年不等，一般人群患病率至少为0.2%，高达60%-70%的患者家族史阳性，遗传学研究显示HCM是由编码肌节粗、细肌丝蛋白的超过11种显性基因突变导致的，突变基因70%是编码β-肌球蛋白重链（MYH7）和肌球蛋白连接蛋白C（MYBPC3）的基因[38]。本研究中HCM仍是男性居多，占66.1%，与既往研究不同，可能与地域、单中心以及样本量偏少有关。男性的平均年龄为57.9±12.0岁，女性的平均年龄为61.0±14.8岁。最常见的合并疾病为高血压，其次是冠心病和心房颤动、卒中和糖尿病。许多患者都能进行正常生活，致残率极低，不需要重大的干预措施[39]。临床并发症包括猝死，通常见于无症状患者或症状轻微患者[40,41]；也可以是射血分数保留的心衰患者心功能恶化，伴或不伴左室流出道梗阻[42]；部分患者可进展至收缩性心力衰竭（也叫终末期心肌病）[43]；也可以是心房颤动和血栓性脑卒中，这类患者占20%[44,45]。欧洲心肌病注册研究分析HCM数据结果发现[32]，HCM患者诊断年龄为47.0（33.0-59.0）岁，男性占59.1%，猝死家族史21.1%，心绞痛占34.8%，心悸占37.1%，心衰占81.5%，其中NYHAⅠ级32.7%、Ⅱ级49.9%、Ⅲ级16.1%、Ⅳ级1.3%，最常见的心律失常为房颤（26.6%），其次为持续性室性心律失常（7.7%）。19.9%的患者植入ICD，其中一级预防占85.8%，二级预防占14.2%，间隔部手术切除占4.9%，酒精消融占4.0%，药物治疗首选β受体阻滞剂，口服抗凝药物仅占27.2%[32]。本研究结果显示HCM心衰患者占64.3%，首发症状主要为胸闷憋气（58.9%），其次为心悸（12.5%），3例以晕厥为首发症状。HCM患者的治疗目的在于缓解症状，尤其是针对流出道梗阻的患者，预防猝死为基本管19 理措施[46]。如果可以，推荐采用基因测序或心脏成像进行诊断[47]。梗阻性肥厚型心肌病患者要保持体内水份充盈，饮酒、进高温环境、蒸桑拿、泡热水澡都应慎重[46]。当出现运动性心力衰竭的症状时，首选β受体阻滞剂或维拉帕米[48,49]，但是维拉帕米不适用于静息状态下的梗阻和心衰加重时。丙吡胺是唯一一个可以减轻患者静息状态下流出道压力梯度并改善症状的药物[50]。双腔起搏可减轻患者症状[51]。梗阻严重时（流出道压力梯度≥50mmHg）可行外科手术切除或酒精消融室间隔的方式缓解症状[46]。非梗阻性肥厚型心肌病患者伴有轻、中度舒张功能不全，可以选用负性肌力药，如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维持心脏充盈，若舒张功能障碍进行性加重，加用利尿剂；若症状加重或对药物耐受，考虑心脏移植。远期治疗可以使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂[46]。本研究入选患者几乎全部采用药物治疗，β受体阻滞剂仍是首选治疗方式，占85.7%。ICD植入率为7.1%。可能与患者家庭经济情况和对治疗方式的接受度不够等有关。心房颤动在DCM患者中较为常见，本研究中心房颤动是DCM患者第二常见的合并疾病，仅次于高血压。房颤可进一步损害DCM患者心血管功能、降低生活质量和影响预后。DCM与心肌纤维化增加有关[1]，而房颤不仅和心房的纤维化有关，也受心室纤维化和远期心肌重构的影响[52]。电生理检查发现房颤的发生与心房肌广泛低电压、心房局部传导减慢和窦房结功能下降有关[53]。HCM患者心肌排列紊乱，结缔组织增生。MYH7基因中Arg663His突变与房颤发生风险相关[54]。而且HCM患者左室肥厚，影响左室充盈，增加左房后负荷，从而导致左房基质改变[55]。本研究中房颤是HCM患者第二常见的合并疾病，仅次于高血压。对75例既往无房颤病史而植入双腔心脏除颤器的HCM患者随访研究发现72%未发生房颤、24%出现临床静默房颤，4%发生症状性房颤[56]。HCM患者心电图特征包括左室肥厚、异常的Q波及心前区对称性倒置T波（心尖肥厚型心肌病）。DCM和HCM患者及合并房颤患者的心肌基质发生改变，可以推测反映心肌电活动的心电图指标也会有不同程度的改变。研究发现DCM患者的心电图没有特异性的表现，包括非特异性复极异常、左室肥厚高电压、病理性Q波、侧壁导联R波递增不良等[1]，我们在研究中主要关注一些反映心肌去极化和复极化的新型心电图指标，包括fQRS、QRS间期、QTc间期、QTd、TpTe间期、iCEB和TpTe/QT。fQRS是12导联心电图中QRS波上小的变异，反映由于心肌20 组织或疤痕紊乱导致的心肌局部传导延迟。DCM组fQRS波的比例高于HCM组，差异有统计学意义（P=0.012）。中位QRS间期在DCM组大于HCM组，差异有统计学意义（P=0.012）。两组间QTc间期（P=0.364）、QTd（P=0.099）和TpTe（P=0.398）差异均无统计学意义。许多研究发现fQRS可以预测室性心律失常[57,58]、死亡率和猝死风险[59]，以及心室内不同步[60]。无论是射血分数降低还是射血分数保留的患者，延长的QRS间期都被证实和心房颤动相关[61,62]。QTc间期是代表心室复极的心电图指标，通常被用于预测致死性室性心律失常的发生，由于心室功能和心房功能联系密切，所以也有研究证实QTc间期是房颤的预测因素[63,64]。本研究结果与既往研究类似，房颤的患病率与年龄正相关。CHA2DS2-VASc评分所需评估的项目包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁（2分）、糖尿病、卒中（2分）、瓣膜疾病、65-74岁、女性，用于评估房颤患者卒中风险以及制定抗凝策略。有研究发现此评分系统可以预测心脏外科手术后房颤的发生[65]。本研究基线资料对比显示无论在DCM还是HCM组，房颤患者的LAD均值均大于非房颤患者，差异有统计学意义。单因素logistic回归模型中，DCM患者年龄、血清BUN、RDW-cv和QTc间期与房颤发生风险增加有关，在多因素模型中，年龄和BUN使房颤发生风险增加，有统计学意义。BUN是评价肾功能的重要指标之一，其清除率受到肾小球滤过和集合管重吸收的调节，血管加压素等神经体液因子的激活会降低肾小球滤过率、增加肾小管尿素重吸收[66]。既往研究发现BUN水平与肾脏的神经体液反应有关，能反映肾素血管紧张素醛固酮系统的活性[67]，而肾素血管紧张素活性和多种心血管疾病相关[66,68,69]，所以BUN也可能与多种心血管疾病相关。我们推测BUN与房颤相关的原因可能包括以下3个方面：1）房颤发作影响左房功能，引起肺血管阻力增加，右室扩张，从而影响右室收缩，最终导致肾前性氮质血症，此时肾脏处于低灌注状态，复杂的神经体液系统被激活，包括抗利尿激素的释放增加、肾交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活，引起尿素的重吸收增强和尿素的排泄减少[66,70]，BUN水平增加。2）BUN水平升高会增加胰岛素抵抗、抑制胰岛素的分泌，而胰岛素抵抗则增加房颤的发生风险[71]。3）本研究中，BUN与LAD显著相关，不除外BUN水平升高引起左房基质改变，从而导致房颤。DCM患者CHA2DS2-VASc评分中位值在房颤组和非房颤组差异没有统计学意义。在HCM中，房颤组评分（3±2）高于非房颤组（2±1），21 有统计学意义（P=0.041）。单因素logistic回归显示CHA2DS2-VASc评分中5-9分相比于0-1分房颤风险增加13倍；LAD≥47mm相比于LAD＜47mm房颤发生风险增加32倍；QTc间期、BUN与房颤发生风险有关；但在多因素回归分析中，仅有LAD≥47mm是房颤的独立预测因素，虽然CHA2DS2-VASc与房颤的相关性无显著性，但仍提示CHA2DS2-VASc评分越高，发生房颤风险越大。logistic回归分析中LAD≥47mm与HCM患者的房颤发生相关。李等研究306例ApHCM患者发现房颤患病率25.2%，老龄、LAD＞45mm是房颤的独立预测因素[20]。DCM患者LAD≥47mm与房颤风险无相关性，提示DCM患者LAD预测房颤的截点值高于HCM患者，可能是因为DCM本身会导致心脏扩大，影响了LAD与房颤的相关性，尚需大样本数据评估DCM患者LAD与房颤风险的关系。本研究因为是回顾性研究尚存在一些局限性。第一，本研究样本量小，需要多区域、多中心临床数据支持；第二，本研究没有记录患者的家族史情况，未对患者进行遗传分析，以后在临床工作中要注意询问此项内容；第三，由于肥厚型心肌病患者少，三种亚型信息更少，所以未对肥厚型心肌病进行亚型分析，需要增加样本量，以便进行分型分析。第四，未对所有患者进行随访，不能进行预后分析。22 结论1、DCM和HCM患者中，男性居多，以中年患者为主，合并疾病中高血压最常见，其次是心房颤动。2、HCM患者合并心房颤动的比例高于DCM患者，男性比例均高于女性，使用抗凝药物的比例DCM高于HCM患者。3、Logistic回归分析中，年龄、BUN是DCM患者发生房颤的独立危险因素。而LAD≥47mm是HCM患者发生房颤的独立危险因素。23 参考文献[1]WeintraubRG,SemsarianC,MacdonaldP.Dilatedcardiomyopathy[J].Lancet,2017,390(10092):400-14.[2]ElliottP,AnderssonB,ArbustiniE,BilinskaZ,CecchiF,CharronP,etal.Classificationofthecardiomyopathies:apositionstatementfromtheEuropeanSocietyOfCardiologyWorkingGrouponMyocardialandPericardialDiseases[J].EurHeartJ,2008,29(2):270-6.[3]EckardtL,HauslerKG,RavensU,BorggrefeM,KirchhofP.[ESCguidelinesonatrialfibrillation2016:Summaryofthemostrelevantrecommendationsandmodifications][J].Herz,2016,41(8):677-83.[4]LipGY,FauchierL,FreedmanSB,VanGelderI,NataleA,GianniC,etal.Atrialfibrillation[J].NatRevDisPrimers,2016,2:16016.[5]CarlquistJF,KnightS,CawthonRM,LeVT,JaredBunchT,HorneBD,etal.ShortenedtelomerelengthisassociatedwithparoxysmalatrialfibrillationamongcardiovascularpatientsenrolledintheIntermountainHeartCollaborativeStudy[J].HeartRhythm,2016,13(1):21-7.[6]SilandJE,GeelhoedB,vanGelderIC,vanderHarstP,RienstraM.Telomerelengthandincidentatrialfibrillation-dataofthePREVENDcohort[J].PLoSOne,2017,12(2):e0171545.[7]HollingsDD,HigginsRS,FaberLP,WarrenWH,LiptayMJ,BasuS,etal.Ageisastrongriskfactorforatrialfibrillationafterpulmonarylobectomy[J].AmJSurg,2010,199(4):558-61.[8]OnaitisM,D'AmicoT,ZhaoY,O'BrienS,HarpoleD.Riskfactorsforatrialfibrillationafterlungcancersurgery:analysisoftheSocietyofThoracicSurgeonsgeneralthoracicsurgerydatabase[J].AnnThoracSurg,2010,90(2):368-74.[9]VeselkaJ,AnavekarNS,CharronP.Hypertrophicobstructivecardiomyopathy[J].Lancet,2017,389(10075):1253-67.[10]ElliottPM,AnastasakisA,BorgerMA,BorggrefeM,CecchiF,CharronP,etal.2014ESCGuidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophic24 cardiomyopathy:theTaskForcefortheDiagnosisandManagementofHypertrophicCardiomyopathyoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ,2014,35(39):2733-79.[11]GershBJ,MaronBJ,BonowRO,DearaniJA,FiferMA,LinkMS,etal.2011ACCF/AHAguidelineforthediagnosisandtreatmentofhypertrophiccardiomyopathy:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].Circulation,2011,124(24):e783-831.[12]HoCY,CharronP,RichardP,GirolamiF,VanSpaendonck-ZwartsKY,PintoY.Geneticadvancesinsarcomericcardiomyopathies:stateoftheart[J].CardiovascRes,2015,105(4):397-408.[13]KimuraA.Moleculargeneticsandpathogenesisofcardiomyopathy[J].JHumGenet,2016,61(1):41-50.[14]VaidyaK,SemsarianC,ChanKH.AtrialFibrillationinHypertrophicCardiomyopathy[J].HeartLungCirc,2017,26(9):975-82.[15]KuboT,KitaokaH,OkawaM,HirotaT,HayatoK,YamasakiN,etal.Clinicalimpactofatrialfibrillationinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.ResultsfromKochiRYOMAStudy[J].CircJ,2009,73(9):1599-605.[16]GuttmannOP,PavlouM,O'MahonyC,MonserratL,AnastasakisA,RapezziC,etal.Predictorsofatrialfibrillationinhypertrophiccardiomyopathy[J].Heart,2017,103(9):672-8.[17]MacIntyreC,LakdawalaNK.ManagementofAtrialFibrillationinHypertrophicCardiomyopathy[J].Circulation,2016,133(19):1901-5.[18]SiontisKC,GeskeJB,OngK,NishimuraRA,OmmenSR,GershBJ.Atrialfibrillationinhypertrophiccardiomyopathy:prevalence,clinicalcorrelations,andmortalityinalargehigh-riskpopulation[J].JAmHeartAssoc,2014,3(3):e001002.[19]XuZX,ZhuWG,MaJY.[Riskfactors,prevalence,diagnosisandtreatmentofhypertrophiccardiomyopathypatientscomplicatingwithatrialfibrillation][J].ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi,2017,45(9):734-7.25 [20]LeeSE,ParkJK,UhmJS,KimJY,PakHN,LeeMH,etal.Impactofatrialfibrillationontheclinicalcourseofapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].Heart,2017,103(19):1496-501.[21]PatelSI,AckermanMJ,ShamounFE,GeskeJB,OmmenSR,LoveWT,etal.QTprolongationandsuddencardiacdeathriskinhypertrophiccardiomyopathy[J].ActaCardiol,2018:1-6.[22]LiuQ,LiD,BergerAE,JohnsRA,GaoL.Survivalandprognosticfactorsinhypertrophiccardiomyopathy:ameta-analysis[J].SciRep,2017,7(1):11957.[23]GuoY,WuX,ZhengX,LuJ,WangS,HuangX.UsefulnessofPreoperativeTransformingGrowthFactor-BetatoPredictNewOnsetAtrialFibrillationAfterSurgicalVentricularSeptalMyectomyinPatientsWithObstructiveHypertrophicCardiomyopathy[J].AmJCardiol,2017,120(1):118-23.[24]DebonnaireP,JoyceE,HiemstraY,MertensBJ,AtsmaDE,SchalijMJ,etal.LeftAtrialSizeandFunctioninHypertrophicCardiomyopathyPatientsandRiskofNew-OnsetAtrialFibrillation[J].CircArrhythmElectrophysiol,2017,10(2).[25]HenY,TakaraA,IguchiN,UtanoharaY,TeraokaK,TakadaK,etal.HighSignalIntensityonT2-WeightedCardiovascularMagneticResonanceImagingPredictsLife-ThreateningArrhythmicEventsinHypertrophicCardiomyopathyPatients[J].CircJ,2018,82(4):1062-9.[26]McCulloughSA,FiferMA,MohajerP,LowryPA,ReenCO,BaggishAL,etal.ClinicalCorrelatesandPrognosticValueofElevatedRightAtrialPressureinPatientsWithHypertrophicCardiomyopathy[J].CircJ,2018.[27]YancyCW,JessupM,BozkurtB,ButlerJ,CaseyDE,Jr.,DraznerMH,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelines[J].Circulation,2013,128(16):1810-52.[28]NakayamaM,YamamuroM,TakashioS,UemuraT,NakayamaN,HirakawaK,etal.Lategadoliniumenhancementoncardiacmagneticresonanceimaging26 isassociatedwithcoronaryendothelialdysfunctioninpatientswithdilatedcardiomyopathy[J].HeartVessels,2018,33(4):393-402.[29]WenY,DingJ,ZhangB,GaoQ.Bonemarrow-derivedmononuclearcelltherapyfornonischaemicdilatedcardiomyopathy-Ameta-analysis[J].EurJClinInvest,2018,48(4).[30]ShaoQ,KorantzopoulosP,LetsasKP,TseG,HongJ,LiG,etal.Redbloodcelldistributionwidthasapredictorofatrialfibrillation[J].JClinLabAnal,2018.[31]KamperidisV,vanWijngaardenSE,vanRosendaelPJ,KongWKF,RegeerMV,vanderKleyF,etal.Mitralvalverepairforsecondarymitralregurgitationinnon-ischaemicdilatedcardiomyopathyisassociatedwithleftventricularreverseremodellingandincreaseofforwardflow[J].EurHeartJCardiovascImaging,2018,19(2):208-15.[32]CharronP,ElliottPM,GimenoJR,CaforioALP,KaskiJP,TavazziL,etal.TheCardiomyopathyRegistryoftheEURObservationalResearchProgrammeoftheEuropeanSocietyofCardiology:baselinedataandcontemporarymanagementofadultpatientswithcardiomyopathies[J].EurHeartJ,2018.[33]DasMK,SahaC,ElMasryH,PengJ,DandamudiG,MahenthiranJ,etal.FragmentedQRSona12-leadECG:apredictorofmortalityandcardiaceventsinpatientswithcoronaryarterydisease[J].HeartRhythm,2007,4(11):1385-92.[34]RosenthalTM,MasvidalD,AbiSamraFM,BernardML,KhatibS,PolinGM,etal.OptimalmethodofmeasuringtheT-peaktoT-endintervalforriskstratificationinprimaryprevention[J].Europace,2017.[35]MerloM,CannataA,GobboM,StolfoD,ElliottPM,SinagraG.Evolvingconceptsindilatedcardiomyopathy[J].EurJHeartFail,2018,20(2):228-39.[36]GarfinkelAC,SeidmanJG,SeidmanCE.GeneticPathogenesisofHypertrophicandDilatedCardiomyopathy[J].HeartFailClin,2018,14(2):139-46.[37]CalcagniG,AdorisioR,MartinelliS,GrutterG,BabanA,VersacciP,etal.27 ClinicalPresentationandNaturalHistoryofHypertrophicCardiomyopathyinRASopathies[J].HeartFailClin,2018,14(2):225-35.[38]MaronBJ,MaronMS.Hypertrophiccardiomyopathy[J].Lancet,2013,381(9862):242-55.[39]MaronBJ,CaseySA,HaasTS,KitnerCL,GarberichRF,LesserJR.Hypertrophiccardiomyopathywithlongevityto90yearsorolder[J].AmJCardiol,2012,109(9):1341-7.[40]MaronBJ,McKennaWJ,DanielsonGK,KappenbergerLJ,KuhnHJ,SeidmanCE,etal.AmericanCollegeofCardiology/EuropeanSocietyofCardiologyclinicalexpertconsensusdocumentonhypertrophiccardiomyopathy.AreportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForceonClinicalExpertConsensusDocumentsandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2003,42(9):1687-713.[41]HoustonBA,StevensGR.HypertrophicCardiomyopathy:AReview[J].ClinicalMedicineInsightsCardiology,2014,8(Suppl1):53-65.[42]OmmenSR,MaronBJ,OlivottoI,MaronMS,CecchiF,BetocchiS,etal.Long-termeffectsofsurgicalseptalmyectomyonsurvivalinpatientswithobstructivehypertrophiccardiomyopathy[J].JAmCollCardiol,2005,46(3):470-6.[43]HarrisKM,SpiritoP,MaronMS,ZenovichAG,FormisanoF,LesserJR,etal.Prevalence,clinicalprofile,andsignificanceofleftventricularremodelingintheend-stagephaseofhypertrophiccardiomyopathy[J].Circulation,2006,114(3):216-25.[44]OlivottoI,CecchiF,CaseySA,DolaraA,TraverseJH,MaronBJ.Impactofatrialfibrillationontheclinicalcourseofhypertrophiccardiomyopathy[J].Circulation,2001,104(21):2517-24.[45]MaronBJ,OlivottoI,BelloneP,ConteMR,CecchiF,FlygenringBP,etal.Clinicalprofileofstrokein900patientswithhypertrophiccardiomyopathy[J].JAmCollCardiol,2002,39(2):301-7.28 [46]OmmenSR.Hypertrophiccardiomyopathy[J].CurrProblCardiol,2011,36(11):409-53.[47]MaronBJ,SeidmanJG,SeidmanCE.Proposalforcontemporaryscreeningstrategiesinfamilieswithhypertrophiccardiomyopathy[J].JAmCollCardiol,2004,44(11):2125-32.[48]RobertsR,SigwartU.Newconceptsinhypertrophiccardiomyopathies,partII[J].Circulation,2001,104(18):2249-52.[49]MarianAJ.Pathogenesisofdiverseclinicalandpathologicalphenotypesinhypertrophiccardiomyopathy[J].Lancet,2000,355(9197):58-60.[50]MaronMS,MaronBJ,HarriganC,BurosJ,GibsonCM,OlivottoI,etal.Hypertrophiccardiomyopathyphenotyperevisitedafter50yearswithcardiovascularmagneticresonance[J].JAmCollCardiol,2009,54(3):220-8.[51]AlbanoBB,FadreguilanEC,ChuaJM,HoJ,MedranoAB.TreatingaStructuralHeartDiseaseUsingaNon-structuralApproach:RoleofCardiacPacinginHypertrophicCardiomyopathy[J].CardiolRes,2017,8(1):20-5.[52]LingLH,KistlerPM,EllimsAH,IlesLM,LeeG,HughesGL,etal.Diffuseventricularfibrosisinatrialfibrillation:noninvasiveevaluationandrelationshipswithagingandsystolicdysfunction[J].JAmCollCardiol,2012,60(23):2402-8.[53]VanGelderIC,HagensVE,BoskerHA,KingmaJH,KampO,KingmaT,etal.Acomparisonofratecontrolandrhythmcontrolinpatientswithrecurrentpersistentatrialfibrillation[J].NEnglJMed,2002,347(23):1834-40.[54]GruverEJ,FatkinD,DoddsGA,KissloJ,MaronBJ,SeidmanJG,etal.FamilialhypertrophiccardiomyopathyandatrialfibrillationcausedbyArg663Hisbeta-cardiacmyosinheavychainmutation[J].AmJCardiol,1999,83(12a):13h-8h.[55]VaidyaK,SemsarianC,ChanKH.AtrialFibrillationinHypertrophicCardiomyopathy[J].Heart,LungandCirculation,26(9):975-82.[56]RowinEJ,OrfanosA,EstesNAM,WangW,LinkMS,MaronMS,etal.OccurrenceandNaturalHistoryofClinicallySilentEpisodesofAtrial29 FibrillationinHypertrophicCardiomyopathy[J].AmJCardiol,2017,119(11):1862-5.[57]KangKW,JanardhanAH,JungKT,LeeHS,LeeMH,HwangHJ.FragmentedQRSasacandidatemarkerforhigh-riskassessmentinhypertrophiccardiomyopathy[J].HeartRhythm,2014,11(8):1433-40.[58]DasMK,MaskounW,ShenC,MichaelMA,SuradiH,DesaiM,etal.FragmentedQRSontwelve-leadelectrocardiogrampredictsarrhythmiceventsinpatientswithischemicandnonischemiccardiomyopathy[J].HeartRhythm,2010,7(1):74-80.[59]DasMK,ElMasryH.FragmentedQRSandotherdepolarizationabnormalitiesasapredictorofmortalityandsuddencardiacdeath[J].CurrOpinCardiol,2010,25(1):59-64.[60]TigenK,KaraahmetT,GurelE,CevikC,NugentK,PalaS,etal.TheutilityoffragmentedQRScomplexestopredictsignificantintraventriculardyssynchronyinnonischemicdilatedcardiomyopathypatientswithanarrowQRSinterval[J].CanJCardiol,2009,25(9):517-22.[61]El-ChamiMF,BrancatoC,LangbergJ,DelurgioDB,BushH,BrosiusL,etal.QRSdurationisassociatedwithatrialfibrillationinpatientswithleftventriculardysfunction[J].ClinCardiol,2010,33(3):132-8.[62]GigliottiJN,SidhuMS,RobertAM,ZipurskyJS,BrownJR,CostaSP,etal.TheassociationofQRSdurationwithatrialfibrillationinaheartfailurewithpreservedejectionfractionpopulation:apilotstudy[J].ClinCardiol,2017,40(10):861-4.[63]ZhangN,GongM,TseG,ZhangZ,MengL,YanBP,etal.ProlongedcorrectedQTintervalinpredictingatrialfibrillation:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].PacingClinElectrophysiol,2018.[64]NielsenJB,GraffC,PietersenA,LindB,StruijkJJ,OlesenMS,etal.J-shapedassociationbetweenQTcintervaldurationandtheriskofatrialfibrillation:resultsfromtheCopenhagenECGstudy[J].JAmCollCardiol,2013,61(25):2557-64.30 [65]YinL,LingX,ZhangY,ShenH,MinJ,XiW,etal.CHADS2andCHA2DS2-VAScscoringsystemsforpredictingatrialfibrillationfollowingcardiacvalvesurgery[J].PLoSOne,2015,10(4):e0123858.[66]JujoK,MinamiY,HarukiS,MatsueY,ShimazakiK,KadowakiH,etal.Persistenthighbloodureanitrogenlevelisassociatedwithincreasedriskofcardiovasculareventsinpatientswithacuteheartfailure[J].ESCHeartFail,2017,4(4):545-53.[67]TestaniJM,CappolaTP,BrensingerCM,ShannonRP,KimmelSE.Interactionbetweenloopdiuretic-associatedmortalityandbloodureanitrogenconcentrationinchronicheartfailure[J].JAmCollCardiol,2011,58(4):375-82.[68]HuangCY,YangYH,LinLY,TsaiCT,HwangJJ,ChenPC,etal.Renin-angiotensin-aldosteroneblockadereducesatrialfibrillationinhypertrophiccardiomyopathy[J].Heart,2018.[69]BertagnolliM.PretermBirthandRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem:EvidencesofActivationandImpactonChronicCardiovascularDiseaseRisks[J].ProteinPeptLett,2017,24(9):793-8.[70]TatlisuMA,KayaA,KeskinM,AvsarS,BozbayM,TatlisuK,etal.Theassociationofbloodureanitrogenlevelswithmortalityinacutepulmonaryembolism[J].JCritCare,2017,39:248-53.[71]ShigematsuY,HamadaM,NagaiT,NishimuraK,InoueK,SuzukiJ,etal.Riskforatrialfibrillationinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy:associationwithinsulinresistance[J].JCardiol,2011,58(1):18-25.31 发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：[1]ZhangNX,LiuXS,LiGP,etal.Dabigatran-inducedesophagitis:Afrequentlyoverlookedadverseeffect[J].IntJCardiol.2016,212:358-9.SCI收录IF:4.638[2]ZhangNX,ChenKY,ZhaoJP,etal.Anothersideeffectofticagrelor:Atrialfibrillation[J].IntJCardiol.2016,212:242-4.SCI收录IF:4.638[3]ZhangNX,ChenKY,RhaSW,etal.Morphineinthesettingofacutemyocardialinfarction:prosandcons[J].AmJEmergMed.2016,34(4):746-8.SCI收录IF:1.504[4]ZhangNX,TseG,LiangX,LiGP,LiuT.Telomerelength:Anewlymarkerforpredictingatrialfibrillation[J].IntJCardiol,239;21.SCI收录IF:6.189[5]ZhangNX，LiuT,TseG,etal.Brugadaphenocopyinapatientswithacutepulmonaryembolismpresentingwithrecurrentsyndrome[J].OxfordMedicalCaseReports[J].5:67-69.[6]张妮潇，樊翀，梁雪，李广平，刘彤.非冠心病患者白细胞端粒长度与阵发性心房颤动的相关性研究[J]。中华老年心脑血管病杂志.2017,19(12):1236-8.[7]ZhangNX,GongMQ,TseG,etal.ProlongedcorrectedQTintervalinpredictingatrialfibrillation:asystematicreviewandmetaanalysis[J].PACE.2018.SCI收录IF:1.48632 综述心尖肥厚型心肌病1概述心尖肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy）又可称为伴有巨大倒置T波的非梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophicnonobstructiveCardiomyopathyWithGiantNegativeTWave）、Yamaguchi综合征（Yamaguchisyndrome）、非对称性心尖心肌肥厚（asymmetricalapicalhypertrophy，AAH）。肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy）是编码心肌肌节蛋白的9个基因之一发生突变引起的常染色体显性遗传性疾病。心尖肥厚型心肌病（apicalhypertrophiccardiomyopathy）是肥厚型心肌病的一个临床亚型，表现为心肌非梗阻性非对称肥厚，分别在1976年和1979年由Sakamoto[1]和Yamaguchi[2]等描述日本人群的发病特征，基因测序大多提示MYBPC3和MYH7基因突变，心脏超声显示左室非对称性肥厚，局限于左室乳头肌以下心尖部，心电图可见巨大倒置T波[3]，左心室造影发现舒张末期左室心腔“黑桃”样特征性改变[4]。近年本病并不少见。2溯源与发展1979年首先由Yamaguchi等[2]系统报道了30例患者心电图出现胸前导联深倒的T波和QRS高电压，心室右前斜位造影可见心尖明显肥厚，并报道了这些患者的冠脉造影、左心室造影、血液动力学、超声心动图、心电图和心电向量图、临床特征、心肌组织特征和病因学分析的情况。1983年Bertrand等[5]发现非梗阻性肥厚型心肌病伴向心性心尖肥厚的患者动静脉血乳酸水平增高，提示此类患者心肌代谢异常；后续随访心电图未见明显变化，超声心动图示室间隔与左室后壁厚度逐渐增加，进而发展成弥漫性向心性肥厚型心肌病。1984年Doi等[6]通过动态心电图检测系统研究心尖肥厚型心肌病患者恶性心律失常的特点，提示恶性心律失常与患者的临床预后有关。1985年Morimoto等[7]研究57例巨大倒置T波（giantnegativeTwaves，GNT）阳性和57例GNT阴性的患者，证实GNT是心尖肥厚型心肌病的典型心电图改变。1985年Sugishita等[8]研究提示儿茶酚胺与心尖肥厚型心肌病相关，在运动和静脉应用异丙肾上腺素后倒置T波幅度减小。1990年Castells和Tornos[9]报道了一例因缺血性心脏病收入院的53岁患33 者，诊断为心尖肥厚型心肌病，提示临床医生对冠心病患者做出诊断时如发现心电图胸前导联出现巨大的倒置T波应考虑心尖肥厚型心肌病的可能。1993年Smolders和Rademakers等[10]基于已有的研究资料随访观察心尖肥厚型心肌病患者，发现这些患者似乎比其它类型肥厚型心肌病患者预后好。1999年Suzuki和Shimamoto等[11]使用核磁共振成像技术对本病患者进行长期随访研究，观察心脏形态变化进而对心尖肥厚型心肌病患者作出早期诊断。2011年Moon等[12]研究了影响心尖肥厚型心肌病患者预后的临床和超声心电图指标包括糖尿病、高血压、心房颤动、左房容积指数、E/Ea比值、右室收缩压等。3遗传学特点及发病机制这种并不常见的肥厚型心肌病的特殊类型可能和肌小节基因突变有关，大多数突变基因是MYBPC3和MYH7。男性发病较多，区域比较发现在日本人群中最常见，约占肥厚型心肌病一般人群的25%。肥厚型心肌病具有家族发病倾向，为常染色体显性遗传疾病。在同一家系中肥厚型心肌病既可表现为心尖肥厚，也可表现为非对称性室间隔肥厚，有研究指出本病有1/3-1/2患者无明确家族史，为散发性。本病的发病机制尚不明确，可能与胎儿发育时期心肌对循环血液中儿茶酚胺反应异常，或与去甲肾上腺素和心肌受体的错位作用导致心肌纤维排列紊乱或不对称性肥厚相关[5,10,13-15]；Yamaguchi等[2]认为本病病程进展缓慢且多在中年时期才出现典型表现，可能是多因素综合作用的结果，如高血压、慢性缺氧、酗酒、剧烈运动、儿茶酚胺和遗传因素等刺激心肌引起心肌肥厚。4临床表现心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病中较少见的一种亚型，约占16.8%，东方人群发病率较高，可达13%-25%。西方人群发病率较低，约为3%-11%[2]。据报道，心尖肥厚型心肌病占亚洲人群肥厚型心肌病的比例高达41%，而在美国人群中仅占约1-3%。该病好发于中年男性，发病年龄多在30-50岁，但60岁以上的老年患者并不少见[13]，国内报道的男女发病比例为4.5:1[16]。1/3-1/2的患者可能患有高血压、有长期剧烈运动或酗酒史。中青年心尖肥厚型心肌病患者近半数可无任何临床症状，常因查体或其他原因就医时被发现，本病起病隐匿，发病缓慢，临床表现多样，从无症状到进行性心功能恶化、慢性心力衰竭、心律失常和栓塞事件均可出现，偶可发生心脏性猝死。部分患者发作呈劳力性，与活动及情绪波动相关，胸痛可酷似心绞痛，但一般持续时间较长，舌下含服硝酸甘油通常无效。34 此外，可有头晕、乏力等，晚期可出现心力衰竭表现[10,13,14,17]。老年心尖肥厚型心肌病患者由于年老、伴发其他疾病等因素，容易表现出临床症状[18]。日本的一项研究显示老年患者更易出现心房颤动、心力衰竭、心脏性猝死和卒中[11]。有研究显示[12,14,17]，心尖肥厚型心肌病合并心律失常并不少见，临床上以房性心律失常最为常见，合并心律失常对死亡风险的影响尚不明确，但合并心律失常的患者后期不良事件发生风险明显增高。严重的心尖肥厚也可加重心室压力负荷、影响左室心尖部冠脉血流，从而引起心肌梗死和/或纤维化，最终表现为心尖收缩功能障碍，这类患者更易发生室性心动过速。心尖肥厚型心肌病患者心尖肥厚部分常位于左心室，所以大多数患者主诉的症状和左室舒张功能不全有关。这些患者体格检查可发现强而持续的心尖搏动伴有第四心音奔马律，心尖区可有收缩期1/6-2/6级杂音，个别为3/6级或3/6级以上。5诊断(含辅助检查)与鉴别诊断心尖肥厚型心肌病的诊断并不难，但需要临床医师提高警惕。该病属于遗传性疾病，所以有家族史的患者需高度注意。该病临床表现不具特异性，相关的辅助检查（尤其是心电图和超声心动图）必不可少。5.1诊断（1）心电图（ECG）：特征心电图变化如下：①胸前导联出现巨大倒置性T波（＞10mm）（图1）且无动态改变，主要以V3-V5导联为主，倒置T波的形成多认为与心尖肥厚导致的心肌复极顺序改变有关，其深度则与心尖部室壁厚度和不对称远端心肌肥厚有关，而与心尖部纤维化的关系仍有争议[19]；②QT间期延长、ST段水平或下斜型压低，范围大多在0.05-0.30mV，V3-V5导联显著，T波倒置最深。但心电图复极异常的程度与心尖肥厚的程度并不相关[10,20]；③左室高电压（R[2]；V5+SV1≥35mm）（图2），且Q波常消失④心尖收缩功能障碍时可见碎裂QRS波不伴束支阻滞图形（图3），这种图形和晚期钆增强有关，有研究认为碎裂QRS波是心尖室壁瘤形成前期的指标之一，也是心肌损伤和冠心病患者发生心脏事件的标志，主要出现在下壁导联35 （III、aVF）和前间壁导联（V3、V4）。出现碎裂QRS波的患者室速发生率高于无碎裂QRS波患者[20]。⑤可类似于急性冠脉综合征心电图改变，间隔部ST段抬高，V4-V6导联ST段压低，T波弥漫倒置。心电图主要变化为ST段下移和T波倒置呈正相关，胸前导联T波倒置呈现TV4＞TV5＞TV3，左胸导联多呈RV5＞RV4＞RV3的规律性变化，可能与心尖肥厚部位分布不同有关，这些异常无动态改变。最大R波的分布区域与巨大倒置T波的分布区域基本相同。一些患者还伴随有下壁导联及侧壁导联R波升高的现象，这可能与肥厚心肌累及心尖偏左上方相关。值得一提的是临床医师需要排除引起这种心电图改变的其他疾病，例如心肌缺血、神经性疾病等[20]。图1心尖肥厚型心肌病心电图示窦性节律,心率74次/分，QTc延长（513ms），左心室肥厚（依据Cornell标准），下壁、侧壁及前壁均可见巨大倒置性T波。（引自：MalikLH，etal[19]）36 图2心尖肥厚型心肌病心电图示胸前导联巨大倒置性T波及QRS波高电压。I、V5及V6导联无间隔Q波。（引自：YamaguchiH，etal[2]）图3心尖肥厚型心肌病A.标准12导联心电图示除了QRS高电压、巨大倒置性T波外，III、aVL、aVF导联可37 见明显碎裂QRS波（黑色箭头）。B.V3、V4导联出现明显碎裂QRS波。（引自：SuwaK，etal[20]）（2）二维经胸超声心动图（2-dTTE）[2,12,13,15,19,21]：超声诊断AHCM的特异度在90%以上，已成为首选的检查手段。①明确的左室非对称性肥厚，局限于左室乳头肌以下心尖部（图4）；②心尖室壁厚度≥15mm；③左室心腔不扩大；④舒张末期心尖部最大室壁厚度与左室后壁厚度比值≥1.5；⑤排除其他心脏性或系统性疾病导致的心肌肥厚。心尖肥厚型心肌病又可进一步细分为2个亚类型：单纯型和混合型（图5）。前者是指肥厚心肌仅局限于乳头肌下左室心尖部，后者是指共存有其它心室段的心肌肥厚，例如室间隔，这也是临床上最常见的类型。混合型患者可能比单纯型患者预后差，但目前的证据尚不充分。图4经胸超声心动图心尖二腔切面显像示左心室壁明显增厚（22mm），主要是左室心尖部增厚。（引自：MalikLH，etal[19]）38 图5AHCM的两种类型的心脏超声示意图A：单纯型：肥厚局限于乳头肌（PM）下远端左室心尖部。B：混合型：心尖肥厚延伸到其它心室段，例如室间隔（IVS）、左室前壁（AW）、左室后壁（PW）。心室最厚的部分位于心尖部。（引自：YanL，etal[15]）（3）放射性核素显像（Radionuclidescanning）[11]：临床上已经开始使用这种技术诊断心尖肥厚型心肌病。有报道显示本病患者压力心肌灌注显像结果可从正常灌注到可逆的、固定的心尖灌注缺损不等而心外膜冠状动脉正常。心室壁厚度和心肌血管供应不协调导致心尖部心肌相对缺血。心尖肥厚型心肌病患者心脏显像可呈现三种特异性表现：心尖部显像剂摄取增加、左室心腔呈“黑桃”样形状、75%的患者有“太阳图”征；然而，没有特异性表现和有特异性表现的心尖肥厚型心肌病患者相比，心尖部心肌厚度与倒置T波的深度并无差异。单光子发射计算机断层显像（SPECT）正常的原因可能是心肌间质纤维化影响了心尖部显像剂的摄取。（4）血管造影（angiography）[21]：心尖肥厚型心肌病患者的症状和ECG改变与急性冠脉综合征相似，有报道本病患者可出现胸痛和血清肌钙蛋白升高。所以临床医师可利用血管造影这项侵入性检查技术来排除心外膜冠状动脉病变，鉴别相关的先天性冠脉畸形、心肌桥和冠状动脉-左室瘘。在舒张末期左室呈现“黑桃”样形状（图6），而在收缩末期由于心肌强力收缩出现心尖腔闭塞。39 图6AHCM血管造影A：冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉正常，可见冠脉动脉-左室瘘（白色箭头）；B：左室血管造影显示舒张期“黑桃”征。（引自：ParisiR，etal[21]）（5）心脏磁共振显像（MRI）[4,6,9,13,21,22]：目前心脏MRI作为一种新型敏感度高的诊断工具，可用来评价心脏的形态和功能，进行心肌组织学检查。由于室壁低动力或无动力改变，左室壁心尖部易出现室壁瘤（图7）。四腔和二腔视图也用来评估心尖腔梗阻和观察舒张期心腔“黑桃”样形态（图8）。①“黑桃”样心尖肥厚型心肌病的诊断标准包括心尖厚度≥15mm；舒张末期短轴视图左室前壁心尖部与基底部厚度之比≥1.3；长轴视图可观察到“黑桃”样形态。②非“黑桃”样心尖肥厚型心肌病的诊断标准包括无“黑桃”样形态；左室心尖最大厚度≥15mm；心尖最大厚度与基底最大厚度之比≥1.3。图7AHCM心肌磁共振显像A：短轴延迟增强序列：室间隔基底部和心尖部度增强显像处有一室壁瘤。B：四腔显40 像示心尖部较大的室壁瘤。（引自：FattoriR，etal[4]）图8AHCM心肌磁共振显像长轴视图A钆注射10分钟后显示左心室心尖部肥厚；B可见心尖部一处异常增强像（白色箭头）。（引自：ParisiR，etal[21]）（6）冠状动脉多排螺旋CT（MDCT）[21]：是一项用来发现冠脉显著狭窄的敏感度（91%-99%）和特异度（74%-96%）均高的诊断技术。也可以作为一种新型的非侵入性方法用于评估心脏形态和功能，且可以准确描述心尖部心内膜边缘和评估肥厚心肌的动力特点，全部或部分心室功能。经过多平面成像技术可评估心肌厚度，发现非冠状动脉硬化相关的心血管疾病：先天性心脏病、升主动脉瘤、左室壁心尖肥厚的肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病、先心病。MDCT的这种左室成像技术和血管造影相似，可以发现左心室“黑桃”征和心尖室壁瘤（图9）。41 图9AHCM的MDCT图像A：左室水平的长轴视图和轴向扫描；B：显示心尖肥厚伴有心腔闭塞和隔离的左室小心腔。（引自：ParisiR，etal[21]）5.2鉴别诊断（1）冠心病：心尖肥厚型心肌病患者伴冠状动脉疾病是发生心血管事件的独立危险因素。冠脉造影和冠脉CT均有助于冠状动脉疾病诊断。本病患者的心电图表现类似冠心病心电图的ST-T改变，需与冠心病相鉴别：冠心病患者的发病年龄多在中年以上；冠状动脉可见粥样斑块形成，伴血脂异常；只有在心肌梗死导致室间隔穿孔、乳头肌断裂时胸骨左缘杂音才出现；心电图有动态改变，给予药物干预后可恢复正常；血清心肌酶（cTnI、cTnT、CK、CK-Mb、LDH）、C反应蛋白和血沉等炎症指标均有所升高。虽然根据超声心动图或心室造影即可诊断本病，但部分患者可合并冠状动脉粥样硬化，故有时需做冠状动脉造影才能明确诊断[9,13]。（2）心尖室壁瘤（apicalaneurysm，APA）：是肥厚型心肌病中极少见的一种类型，在心室腔的远段尤其是左室心腔存在低动力或无动力段，心室壁向外膨出呈瘤样改变。超声心动图或心脏核磁有助于发现薄壁小心腔。心尖肥厚型心肌病患者随访可发现心尖室壁瘤（图10），患者兼有这2种病变的临床特征。室壁瘤发生的机制尚不明确，但伴发心尖室壁瘤的患者往往有猝死的高风险因素，如猝死的家族史、非持续性室速及无法解释的晕厥，此外患者的NYHA心功能分级很高，呈现渐进性的心力衰竭[23]。42 图10心尖室壁瘤超声心动图一名49岁肥厚型心肌病患者伴发心尖室壁瘤的超声心动图。A：左室心尖四腔视图显示舒张末期和收缩末期心尖室壁瘤形态（细箭头）；B：舒张末期胸骨旁长轴视图示室间隔基底部不对称肥厚；C：虽然脉搏波多普勒显示心室中部在收缩期和舒张早期存在异常的射流，但心室中部压力梯度远小于30mmHg。（引自：MinamiY，etal[23]）（3）应激型心肌病（stresscardiomyopathy，SCM）：又叫Tako-Tsubo心肌病，左室造影或心脏超声提示左室心尖部气球样改变，在患者恢复过程中可出现类似心尖肥厚型心肌病的一过性心尖室壁增厚（transientapicalwallthickening，TAWT），通常这类患者发病前心理或躯体处于应激状态，易出现各种急性并发症（心力衰竭、心律失常、心尖血栓、心源性休克），可发现患者伴有全身炎症反应且血流动力学不稳定；血清儿茶酚胺水平增高；没有心外膜冠脉疾病阻塞的证据，包括无心绞痛病史、冠脉造影无明显冠脉狭窄、心肌灌注显像正常；无既往存在的心肌病、颅脑创伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤，且做超声心动图前未使用儿茶酚胺类等改变心肌收缩力的药物。患者可出现一过性的左室功能不全，超声心动图可提示基底部收缩功能良好，心室中部心肌收缩功能中重度受损，心尖部心肌运动消失或呈反向运动；左室造影呈现心肌运动不协调，左室心尖和前壁下43 段心肌运动减弱或消失，而基底部运动代偿性增强，收缩期呈现底部圆隆、颈部狭小的“短颈圆瓶”样图像。1-2周可恢复正常[24]。（4）乳头肌心尖部移位(apicaldisplacedpapillarymuscles,ADPM):这种疾病在心尖四腔视图中可发现乳头肌基底部位于左室前1/3心尖部（图11），与共存的心尖肥厚无相关性。ADPM患者12导联心电图也可表现出胸前导联巨大倒置性T波，超声显示心尖肥厚。左室造影剂增强显像可有助于区分；对一些患者检查时可发现乳头肌异常嵌入到心室其他部位（常见的如二尖瓣叶基底部和左室流出道）,所以在做超声检查时临床医师要注意区分[25]。图11典型的ADPM嵌入类型A：乳头肌嵌入二尖瓣叶基底部；箭头示：乳头肌嵌入部位在瓣叶基底部；小箭头示二尖瓣叶。B：乳头肌也可为错构的肌束，直接嵌入左室流出道。（引自：LeeSP，etal[25]）（5）心室中部梗阻性肥厚型心肌病（midventricularobstructivehypertrophiccardiomyopathy，MVO）：是一种相对罕见的肥厚型心肌病，表现为心室中部存在压力梯度，这是由于肥厚的室间隔和收缩力增强的左室游离壁之间形成了一44 个狭小的心室腔所致（图12），并不是因为收缩期二尖瓣前移。混合型心尖肥厚型心肌病可伴有室间隔中部梗阻，预后较差。当以下两条诊断标准均满足时即可作出诊断：①心室中部瞬时压力梯度峰值≥30mmHg；②心腔中部梗阻是肥厚的室间隔和收缩力增强的左室游离壁之间形成了一个狭小的心室腔所致，并不是因为收缩期二尖瓣前移。而且MVO患者极易并发APA，通常这种患者远期预后极差[23]。图12肥厚型心肌病超声心动图和CMR一名69岁肥厚型心肌病患者伴有MVO和APA不伴APH。A-B：左室长轴四腔CMR显像在左室舒张末期和收缩末期MVO（*）和APA（小箭头）形态；C：胸骨旁长轴视图示舒张末期室间隔基底部不对称性肥厚（细箭头）；D：心室中部连续多普勒显示收缩期和舒张早期异常射流，压力梯度峰值达60.5mmHg（粗箭头）。APA，心尖室壁瘤；APH，心尖肥厚；CMR，心脏核磁共振；HCM，肥厚型心肌病；MVO，心室中部梗阻。（引自：MinamiY，etal[23]）（6）Fabry病（Anderson-Fabrydisease，AFD）：是编码α-半乳糖苷酶A的GLA基因R118C异常导致的X-连锁溶酶体储存疾病，这种酶的缺乏引起溶酶体内鞘磷脂和α-半乳糖分解产物积聚，最终引起典型的向心性和对称性左室肥厚。超声心动图偶尔也会发现左室心尖部肥厚（图13）的特征性影像学表现，即舒45 张末期典型的左室腔“黑桃”样形态和左室舒张功能不全而射血分数正常（图14）。心脏瓣膜的结构和功能正常。这种疾病的典型症状常始发于儿童时期，随着年龄增长症状发作越来越频繁并越来越严重，除了心脏疾病，患者也可出现肾功能衰竭和卒中，大多数患者一生中还会出现耳聋。心脏损害是最常见的症状（40-60%），包括心肌、传导系统和心脏瓣膜的结构和功能改变，也是目前患者死亡的主要原因。与心尖肥厚型心肌病相比，法布里病没有复杂的室性心律失常，运动后血压和心率均正常，而且心肌灌注显像正常；基因检查提示肌小节蛋白基因无异常；酶活性实验说明α-半乳糖苷酶A活性降低；分子检测发现患者GLA基因存在错义突变；半乳糖苷酶替代疗法可减轻患者左心室壁厚度和重量，改善患者左室功能[26]。图13Fabry病经胸超声心动图显示左室心尖部肥厚。(引自CaetanoF，etal[26])46 图14Fabry病经胸超声心动图显示患者左室舒张功能不全（心肌舒张功能受损）。(引自CaetanoF，etal[26])6治疗与预后6.1治疗心尖肥厚型心肌病患者没有十分有效的药物治疗方式，以对症、缓解症状为主要措施。因此这种治疗存在局限性，临床研究认为心尖肥厚型心肌病患者对药物治疗的反应性较梗阻性肥厚型心肌病患者差。外科手术治疗肥厚型心肌病主要是通过主动脉瓣下心肌切除来缓解70%HCM患者出现的左室流出道梗阻症状。β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或丙吡胺也可降低流出道压力梯度，有利于改善患者症状。然而，心尖肥厚型心肌病患者通常不存在主动脉瓣下梗阻及相应的梗阻症状，所以对一般治疗流出道梗阻的药物反应性差[10,12-14,17]。心尖肥厚型心肌病患者心室解剖异常限制心室舒张期充盈，心尖部和室间隔显著肥厚形成左室基底部小心腔，这个小心腔除了增加肥厚心肌的硬度外还大大降低左室有效手术顺应性。因此，传统治疗方法的有效性受到限制。药物治疗中，β受体拮抗剂（BBs）、钙通道阻滞剂（CCBs）和肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可改善患者心室舒张期充盈[13,17]。理论上讲，这些药物可通过降低心率和左室后负荷来改善心室血流动力学状态和症状严重程度，但在实际临床中，大多数患者因左室肥厚顺应性减低，在药物治疗后患者症状并未消失，甚至症状加重。针对这类无流出道梗阻的患者，双腔起搏器不能有效缓解症状。心脏移植是目前唯一有效的治疗措施，但这种手术技术要求高、风险高、花费高，存在心脏供体不易寻求，术后并发症以及涉及伦理学等问题，并不能在人群中广泛实施。47 目前,有研究者提出一种新型的外科手术方法[27]治疗有症状的心尖肥厚型心肌病患者，这种术式通过切除心尖部及室间隔肥厚心肌（图15）以增加舒张期左室充盈，虽然手术后切开的心尖部心肌可能会出现轻度的低动力障碍，但是左室的整体收缩力并未受到影响，手术切开反而增加左室顺应性，在心室舒张末压未增高的的情况下增加心室充盈。2012年SchaffHV等的研究发现术后患者心搏量增加，但心室舒张末压下降，患者的血流动力学也有所改善。在其研究的术后效果中提到他们在患者手术后并没有观察到由于心尖切口产生的后期并发症，也没有记录到由于切口瘢痕导致的室性心律失常。这种切口长度通常5-6cm，位于无功能的左室心尖部，而且这种切口比动脉瘤修复术或其他左室成形术的切口要小。值得注意的是，我们在移除足够多的心肌时要避免损伤患者心室前置的乳头肌，所以在手术开始切开心肌时要特别小心，而且在移除大块心肌的手术过程中要注意识别前外侧和后内侧乳头肌，因为术后，增大的乳头肌可增加远期左室体积及减小残留室间隔发生梗阻的风险。图15心尖部心肌切开术A：切开左室心尖部；B：暴露心尖部肥厚心肌；C：切开心肌以移除心尖部肥厚心肌；D：心肌切除后用毡条封闭切口。（引自：SchaffHV，etal[27]）6.2预后西方人群中心尖肥厚型心肌病的发生率只有1-2%，但在日本人群中可高达25%。一直以来，人们认为心尖肥厚型心肌病的预后较好，大多数患者临床表现48 极少或轻微，且患者的长期预后（心血管死亡率和患病率）较好。但是，这是在研究纳入日本人群且排除老年人后得出的结论，并不适用于西方人群。此外，多种因素都会影响患者预后。近期研究学者发现一些患者可出现疲劳、心绞痛、呼吸困难的症状，也有部分患者会出现心律失常、伴有心尖室壁瘤的心尖部心肌梗死，甚至猝死[14,17,20,28]。ErikssonMJ等[17]研究105名心尖肥厚型心肌病患者的长期预后发现心房颤动（12%）和心肌梗死（10%）是后期最常见的疾病，老龄、左房扩大（>45mm）是ApHCM患者房颤发生的独立危险因素。心尖肥厚型心肌病伴房颤患者死亡和卒中的风险高，所以，管理房颤至关重要；巨大倒置性T波可作为患者预后不良的一项预测指标；约1/3患者会出现不良临床事件，如心肌梗死、心律失常及卒中等潜在的致命性并发症；尽管存在这种严重的死亡风险，但是大多数患者的心功能分级并没有增加，而且接近半数患者在随访期间并没有出现临床症状。心尖肥厚型心肌病患者15年生存率95%。严重的心尖肥厚可导致左室压力负荷过重、影响左室心尖部的冠脉血流，从而引起心肌梗死和/或纤维化，心尖部心肌梗死损伤（心尖室壁瘤和纤维化）和心脏不良事件有关，巨大倒置性T波(GNT)伴有ST段压低已经被认为是心尖部心肌梗死和心尖肥厚的一项预测指标[1,17]。心尖肥厚型心肌病最典型的特征心电图为巨大倒置性T波，T波倒置的深度与心尖室壁厚度、不对称性远端肥厚有关。此外，碎裂QRS波也和心尖收缩功能受损、心尖晚期钆增强（所有心尖收缩功能障碍的患者均存在心尖晚期钆增强的现象）有关[20]，而心尖收缩功能受损和那些存在心尖晚期钆增强的患者室颤的发生率高，既往的一些病例报道提示下壁和前间壁碎裂QRS波预示患者可能发生心尖室壁瘤。所以伴有碎裂QRS波[20]或巨大倒置性T波伴ST段压低[17,19]的患者预后往往较差。ShinDG等[29]首次研究冠状动脉疾病（coronaryarterydisease,CAD）对心尖肥厚型心肌病患者自然病程的影响后发现不伴有冠心病的心尖肥厚型心肌病患者预后较好。窦性心率震荡[30]是反应机体自主神经功能的重要指标，是窦房结对室性早搏的一种双向性生理反应。当植物神经功能正常时，单次室性早搏后的窦性心率出现先加速后减速的现象，这是健康人心脏对室性早搏的正常反应[30]。窦性心率震荡减弱或消失对肥厚型心肌病、扩张型心肌病冠、心病心肌梗死慢性心力衰竭和血运重建患者预后具有重要的预测价值。有研究表明心尖肥厚型心肌病患者与正常人相比窦性心率震荡明显减弱，且发生心血管事件的患者窦性心率震荡明显减弱或消49 失。所以窦性心率震荡也可为临床心尖肥厚型心肌病患者的预后提供评价依据。7小结心尖肥厚型心肌病约占肥厚型心肌病16.8%，基因测序通常显示MYBPC3和MYH7基因突变，表现为左室前侧壁心尖受累，心脏超声提示左室非对称性肥厚，局限于左室乳头肌以下心尖部，心电图可见巨大倒置T波，左心室造影可见舒张末期左室心腔“黑桃”样特征性改变，常需与冠心病、心尖室壁瘤、应激性心肌病、乳头肌心尖部移位、心室中部肥厚型梗阻性心肌病及Fabry病相鉴别，诊断及鉴别诊断方法涉及心电图、心脏超声、血管造影、心脏核磁、核素显像、基因测序等。理论上，β受体拮抗剂（BBs）、钙通道阻滞剂（CCBs）和肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可通过降低心率和左室后负荷来改善心室血流动力学状态和症状严重程度，但在实际临床中效果并不理想，针对这类无流出道梗阻的患者，双腔起搏器不能有效缓解症状，心脏移植可以有效治疗，目前也可通过外科手术切除肥厚心肌改善患者症状。心尖肥厚型心肌病患者出现巨大倒置性T波(GNT)伴有ST段压低，或者出现碎裂QRS波、窦性心率震荡减弱，或者合并冠心病时往往提示预后不良，需引起临床医师重视。50 综述参考文献[1]SakamotoT,TeiC,MurayamaM,IchiyasuH,HadaY.GiantTwaveinversionasamanifestationofasymmetricalapicalhypertrophy(AAH)oftheleftventricle.Echocardiographicandultrasono-cardiotomographicstudy[J].JpnHeartJ1976;17:611-29.[2]YamaguchiH,IshimuraT,NishiyamaS,NagasakiF,NakanishiS,TakatsuF,etal.HypertrophicnonobstructivecardiomyopathywithgiantnegativeTwaves(apicalhypertrophy):ventriculographicandechocardiographicfeaturesin30patients[J].AmJCardiol1979;44:401-12.[3]刘敏,陈弹,蒋廷波,杨俊华.心电图和心脏超声心动图对心尖肥厚型心肌病诊断价值的相关性分析[J].新医学2010:791-4.[4]FattoriR,BiaginiE,LorenziniM,ButtazziK,LovatoL,RapezziC.Significanceofmagneticresonanceimaginginapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].AmJCardiol2010;105:1592-6.[5]BertrandME,TilmantPY,LablancheJM,ThieuleuxFA.Apicalhypertrophiccardiomyopathy:clinicalandmetabolicstudies[J].EurHeartJ1983;4SupplF:127-33.[6]DoiYL,HamashigeN,YonezawaY,OzawaT.Apicalhypertrophiccardiomyopathyandventriculartachycardia[J].EurHeartJ1984;5:824-8.[7]MorimotoS,SekiguchiM,HasumiM,InagakiY,TakimotoH,OhtsuboK,etal.DogiantnegativeTwavesrepresentapicalhypertrophiccardiomyopathy?Leftventriculographicandcardiacbiopsystudies[J].JCardiogrSuppl1985:35-51.[8]SugishitaY,IidaK,MatsudaM,AjisakaR,OgawaT,MatsumotoR,etal.Apicalhypertrophyandcatecholamine[J].JCardiogrSuppl1985:75-83.[9]CastellsL,TornosP.Apicalhypertrophicmyocardiopathy:differentialdiagnosiswithischemiccardiopathy[J].MedClin(Barc)1990;94:704-5.[10]SmoldersW,RademakersF,ConraadsV,SnoeckJ.Apicalhypertrophiccardiomyopathy[J].ActaCardiol1993;48:369-83.[11]SuzukiJ,ShimamotoR,NishikawaJ,YamazakiT,TsujiT,NakamuraF,etal.51 Morphologicalonsetandearlydiagnosisinapicalhypertrophiccardiomyopathy:alongtermanalysiswithnuclearmagneticresonanceimaging[J].JAmCollCardiol1999;33:146-51.[12]MoonJ,ShimCY,HaJW,ChoIJ,KangMK,YangWI,etal.Clinicalandechocardiographicpredictorsofoutcomesinpatientswithapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].AmJCardiol2011;108:1614-9.[13]Authors/TaskForcem,ElliottPM,AnastasakisA,BorgerMA,BorggrefeM,CecchiF,etal.2014ESCGuidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophiccardiomyopathy:theTaskForcefortheDiagnosisandManagementofHypertrophicCardiomyopathyoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ2014;35:2733-79.[14]ChungT,YiannikasJ,FreedmanSB,KritharidesL.Unusualfeaturesofapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].AmJCardiol2010;105:879-83.[15]YanL,WangZ,XuZ,LiY,TaoY,FanC.Twohundredeightpatientswithapicalhypertrophiccardiomyopathyinchina:clinicalfeature,prognosis,andcomparisonofpureandmixedforms[J].ClinCardiol2012;35:101-6.[16]李怡华.肥厚型心肌病的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志2017;5(14):11-2.[17]ErikssonMJ,SonnenbergB,WooA,RakowskiP,ParkerTG,WigleED,etal.Long-termoutcomeinpatientswithapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].JAmCollCardiol2002;39:638-45.[18]罗晓亮,高晓津,崔晓,刘小宁,赵立超,李喆,等.心尖肥厚型心肌病患者的心律失常特点及其预后影响因素的分析[J].中国循环杂志2015;30:525-8.[19]MalikLH,SinghGD,AmsterdamEA.T-wavetease:apicalhypertrophiccardiomyopathy[J].AmJMed2014;127:498-500.[20]SuwaK,SatohH,SanoM,NobuharaM,SaitohT,SaotomeM,etal.Functional,morphologicalandelectrocardiographicalabnormalitiesinpatientswithapicalhypertrophiccardiomyopathyandapicalaneurysm:correlationwithcardiacMR[J].OpenHeart2014;1:e000124.52 [21]ParisiR,MirabellaF,SeccoGG,FattoriR.Multimodalityimaginginapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].WorldJCardiol2014;6:916-23.[22]袁思殊,李志伟,夏黎明.心尖肥厚型心肌病的MRI与超声心动图对比研究[J].磁共振成像2015;6:187-93.[23]MinamiY,HarukiS,HagiwaraN.Phenotypicoverlapinhypertrophiccardiomyopathy:apicalhypertrophy,midventricularobstruction,andapicalaneurysm[J].JCardiol2014;64:463-9.[24]ShinDG,ChoIJ,ShimCY,RyuSK,ChangHJ,HongGR,etal.Transientapicalwallthickeninginpatientswithstresscardiomyopathy:Prevalence,profile,andimpactonclinicalcourse[J].IntJCardiol2015;194:87-92.[25]LeeSP,ParkK,KimHK,KimYJ,SohnDW.Apicallydisplacedpapillarymusclesmimickingapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].EurHeartJCardiovascImaging2013;14:128-34.[26]CaetanoF,BotelhoA,MotaP,SilvaJ,LeitãoMarquesA.FabrydiseasepresentingasapicalleftventricularhypertrophyinapatientcarryingthemissensemutationR118C[J].RevistaPortuguesadeCardiologia(EnglishEdition)2014;33:183.e1-.e5.[27]SchaffHV,BrownML,DearaniJA,AbelMD,OmmenSR,SorajjaP,etal.Apicalmyectomy:anewsurgicaltechniqueformanagementofseverelysymptomaticpatientswithapicalhypertrophiccardiomyopathy[J].JThoracCardiovascSurg2010;139:634-40.[28]CaiC,DuanFJ,YangYJ,GuoXY,LiuYL,LiuYQ,etal.Comparisonoftheprevalence,clinicalfeatures,andlong-termoutcomesofmidventricularhypertrophyvsapicalphenotypeinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy[J].CanJCardiol2014;30:441-7.[29]ShinDG,SonJW,ParkJY,ChoiJW,RyuSK.Impactofcoronaryarteryanatomyonclinicalcourseandprognosisinapicalhypertrophiccardiomyopathy:analysisofcoronaryangiographyandcomputedtomography[J].KoreanCircJ2015;45:38-43.[30]施亚明,孙剑萍,吴春阳,朱士洲,宗永忠,王斌,等.心尖肥厚型心肌病53 窦性心率震荡与预后[J].中国循证心血管医学杂志2011;3:195-7.54 致谢时光流逝，三年的研究生生涯悄然过去，回首过往，有彷徨、有苦涩、有憧憬、有希望。由衷感谢恩师刘彤教授对我的授业解惑和悉心指导，让我在生活和科研上成长了许多，赋予了我这三年里如此的精彩。从我平时的文献检索、阅读以及SCI写作和发表，到毕业论文的选题、资料收集和书写，以及心内科的规培，恩师都给予我莫大的引导和支持。而且，恩师在工作中求真、探索和不断追求的态度也极大地影响着我，时时以恩师为榜样，将使我终生受益。衷心感谢天津医科大学第二医院教务处的曾媛主任、张维主任、李晓老师等老师对我生活和学业上的关切、引导和支持。衷心感谢天津医科大学第二医院内科学系的王林教授、孟春梅主任、卢向东主任、闻淑君主任、季英兰医师、翟浩宇医师、荣凯医师等医护人员在我内科学系统轮转期间对我深切的关心、培养和指导。非常珍惜在天津医科大学第二医院心内科大家庭中学习、工作的日子，感谢袁如玉主任、许纲主任、刘恩照主任及各位师兄师姐，及田颖、崔琳琳、赵亮、孙静等护师给予我的帮助和关心，让我能尽快胜任住院医师的工作。在此感谢我的同门师兄弟姐妹们，张志伟、杨亚娟、宫孟琦、孟蕾、雷鸣、刘洋，是你们的帮助让我的数据收集和整理得以顺利完成，融洽的小组内氛围让我的学业和生活变得更加丰富多彩。感谢我的舍友们，陪我度过了这三年的时光，理解我、关心我，我的成果离不开你们的帮助。还要特别感谢我的父母和弟弟，给予我无私的爱和关怀，以及位冰镇同学，给予我包容、理解，为我论文的书写提供技术支持，你们是我坚强的后盾和前进的极大动力。在之后的从医路上我一定会更加坚定、更加努力。特别感谢百忙之中抽出时间参加我毕业论文评审和答辩的老师们，你们辛苦了。55 个人简历姓名：性别：女张妮潇出生年月：1992年9月籍贯：湖北襄阳主要学习和工作经历：（从本科开始）2010年9月-2015年7月天津医科大学临床医学专业，获医学学士学位2015年9月-2018年6月天津医科大学内科学（心血管病）专业，获医学硕士学位56