延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究

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分类号：R473.5单位代码：10719学号：151207014密级：延安大学论文题目：延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究论文作者：刘旭莹指导教师、职称：樊霞副教授类别、领域名称：护理(专业学位)提交论文日期：二〇一八年四月 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究护理专业研究生：刘旭莹指导老师：樊霞副教授摘要目的：通过调查延安市2型糖尿病患者自我管理行为及家庭照顾者知-信-行现况，分析患者自我管理行为及家庭照顾者知-信-行的影响因素，探讨家庭照顾者知-信-行与患者自我管理行为的相关性。为提高家庭照顾者照顾水平及建立患者自我管理干预模式提供科学依据。方法：采用方便抽样的方法选取延安市3所医院2型糖尿病患者及其家庭照顾者作为调查对象，通过中文版糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）和家庭照顾者知-信-行问卷进行调查，共发放问卷各540份，回收有效问卷各530份，有效率98.15%。采用SPSS19.0统计软件包进行分析,统计方法包括描述性统计分析、非参数检验、Spearman相关分析、多元线性逐步回归分析。结果：1.延安市2型糖尿病家庭照顾者⑴知识得分中位数为18，四分位间距4，得分指标52.95%；信念得分中位数为29，四分位间距5，得分指标72.88%；行为得分中位数为12，四分位间距3，得分指标39.50%。⑵单因素分析：①不同文化程度、家族史的照顾者知识得分存在显著性差异（P＜0.01）；年龄、照顾时间、家庭月收入与知识得分相关（P＜0.01）。②不同文化程度的照顾者信念得分存在显著性差异（P＜0.05）；照顾时间、家庭月收入与信念得分呈正相关（P＜0.05）。③不同性别、文化程度、职业的照顾者行为得分存在显著性差异（P＜0.01）。多因素分析：以家庭照顾者知-信-行总分为因变量的多元逐步本研究得到2016年延安大学研究生教育创新项目基金（编号：YCX201634）资助 回归模型中,有9个变量进入方程，患者知识来源、医护知识来源、文化程度、照顾时间、家庭月收入、患者的不配合行为、职业、心理压力、网络知识来源，9个变量可以解释总变异的17.4%。⑶知识与信念之间（rs=0.382，P=0.000），信念与行为之间（rs=0.315，P=0.000）,知识与行为之间（rs=0.281，P=0.000）均存在正相关。2.延安市2型糖尿病患者⑴自我管理行为总分中位数为31，四分位间距18，得分指标42.05%。其中遵医嘱服药维度得分指标82.21%，特殊饮食维度得分指标59.88%，运动维度得分指标49.22%，普通饮食维度得分指标45.24%，足部护理维度得分指标23.77%，血糖监测维度得分指标12.04%。⑵单因素分析：不同性别、文化程度、职业、并发症个数的患者自我管理行为得分存在显著性差异（P＜0.05）；病程、住院次数与自我管理行为得分呈正相关（P＜0.05）。3.家庭照顾者的知识、信念、行为和知-信-行总分均与2型糖尿病患者自我管理行为总分呈正相关（P＜0.01）。结论：1.延安市2型糖尿病家庭照顾者⑴知识水平中等偏低，信念水平中等，行为水平较低；⑵单因素分析表明：①年龄越小、照顾时间越长、家庭月收入水平越高、文化程度越高、有家族史的照顾者，知识水平越高。②文化程度越高、照顾时间越长、家庭月收入水平越高的照顾者，信念水平越高。③文化程度越高的照顾者，行为水平越高，女性照顾者相较男性照顾者，离退休照顾者相较在职或农民照顾者，行为水平较高。多因素分析表明：患者知识来源、医护知识来源、文化程度、照顾时间、家庭月收入、患者的不配合行为、职业、心理压力、网络知识来源是家庭照顾者知-信-行的主要影响因素。⑶知识、信念、行为两两之间均呈正相关。 2.延安市2型糖尿病患者⑴自我管理行为水平中等偏低，各维度自我管理行为水平不一，最高维度是药物，最低维度是血糖监测。⑵单因素分析表明：文化程度越低、病程越短、住院次数越少、并发症个数越少的患者，糖尿病自我管理行为越低，男性患者、职业状况是在职或农民的患者，糖尿病自我管理行为较低。3.2型糖尿病患者自我管理行为依从性不佳与家庭照顾者照顾水平不高相关。关键词：2型糖尿病；家庭照顾者；知-信-行；自我管理行为 StudyontheRelationshipbetweenFamilyCaregivers'KAPandPatient'sSelf-managementBehavioofType2DiabetesinYan'anCityAbstractObjectiveByinvestigatingtheself-managementbehavioroftype2diabeticpatientsandthefamilycaregivers'knowledge,attitudeandpracticeinYan'an，weanalyzedtheinfluencingfactorsoftheself-managementbehaviorandKAPoffamilycaregivers，thenexploredtheeffectofKAPoffamilycaregiversontheself-managementbehaviorofpatients.Toprovideascientificbasisforraisingthelevelofcareforfamilycaregiversandestablishingapatientself-managementinterventionmodel.MethodTotally530pairsoftype2diabeticsandtheirfamilycaregiverswereselectedfrom3hospitalsinYan'anCitywithconvenientsamplingmethods.TheywereinvestigatedbyusingChineseVersionScaleoftheDiabetesSelf-careActivities（SDSCA）andKAPquestionnalires.540questionnairesweredistributedand530validquestionnaireswerereturned,withaneffectiverateof98.15%.ThestatisticaldatewereanalyzedbytheStatisticalPackageforSocialScience(SPSS)19.0,andthestrategiesincludeddescriptivestatistics,non-parametrictest,Spearmancorrelationanalysisandmultiplestepwiseregressionanalysis.Result(s)1.Familycaregiversoftype2diabetesinYanan⑴Themedianofknowledgewas18,theinterquartilerangewas4andascoreratewas52.95%;themedianofattitudewas29,theinterquartilerangewas5,ascoreratewas72.88%;themedianofpracticewas12,theinterquartilerangewas3,andascoreratewas39.50%.⑵Theunivariateanalysisshowedthat:①thereweresignificantdifferencesinknowledgeofcaregiversofdifferenteducationallevelsandfamilyhistories(P<0.0 1);age、caretimeandfamily'smonthlyincomewerecorrelatedwithknowledgeoffamilycarers(P<0.01);②Therewasasignificantdifferenceintheattitudeofcaregiversofdifferenteducationallevels(P<0.05);caretimeandfamilymonthlyincomewerepositivelycorrelatedwithfamilycaregiver’sattitude(P<0.05);③Thereweresignificantdifferencesinpracticeofcaregiversofdifferentgenders,educationlevels,andoccupations(P<0.01).Multivariateanalysisshowedthatinthemultivariatestepwiseregressionmodelwherethefamilycaregiver＇KAPandsplitsthetotalintodependentvariables,therewere9variablesthatenteredtheequation,patientknowledgesource,medicalnursingknowledgesourse,educationlevel,caretime,familymonthlyincome,uncooperativebehaviorofpatients,occupation,psychologicalpressure,andnetworkknowledgesource,9variablescouldexplain17.4%ofthetotalvariation.⑶Spearman'scorrelationanalysisshowedthattherewerepositivecorrelationbetweenknowledgeandattitude(rs=0.382,P=0.000),attitudeandpractice(rs=0.315,P=0.000),andknowledgeandpractice(rs=0.281,P=0.000).2.Type2diabeticpatientsinYan'an⑴Themedianofself-managementbehaviorwas31,theinterquartilerangewas18,andthescoreratewas42.05%.Amongthem,thedrugdimensionscoreratewas82.21%,thespecialdietdimensionscoreratewas59.88%,thesportdimensionscoreratewas49.22%,thegeneraldietdimensionscoreratewas45.24%,thefootcaredimensionscoreratewas23.77%,andthebloodglucosemonitoringdimensionscoreratewas12.04%.⑵Theunivariateanalysisshowedthatthereweresignificantdifferencesinself-managementbehavioramongpatientswithdifferentgenders,educationlevels,occupations,andcomplications(P<0.05).Thecourseofdiseaseandthenumberofhospitalizationwerepositivelycorrelatedwiththepatient'sself-managementbehavior(P<0.05). 3.Thefamilycaregivers'knowledge,attitude,practiceandtotalscoresofKAPwerepositivelycorrelatedwiththeself-managementbehaviorofpatientswithtype2diabetes(P<0.01).Conclusion(s)1.Familycaregiversoftype2diabetesinYanan⑴Thelevelofknowledgewasinlowermedium,thelevelofattitudewasmoderate,andthelevelofpracticewaspoor.⑵Univariateanalysisshowedthat:①Theyoungertheage,thelongerthecare,thehigherthefamily’smonthlyincome,thehighertheeducationlevel,andthecaregiverwhohasafamilyhistory,thehighertheknowledgelevelwas.②Thehighertheeducationlevel,thelongerthecaretime,andthehigherthefamily'smonthlyincome,thehighertheattitudelevelwas.③Thehighertheeducationlevel,thehigherthecaregiver’spracticelevelwas.Femalecaregivershadhigherlevelsofpracticethanmalecaregivers.Retiredcaregivershadhigherlevelsofpracticethanemployedorpeasantcaregivers.Multivariateanalysisshowedthatthepatientknowledgesource,medicalnursingknowledgesourse,educationlevel,caretime,familymonthlyincome,uncooperativebehaviorofpatients,occupation,psychologicalpressure,andnetworkknowledgesourceweremainfactorsaffectingthefamilycaregivers'KAP.⑶Therewerepositivecorrelationsamongknowledge,attitudeandpractice.2.Type2diabeticpatientsinYan'an⑴Theself-managementbehaviorwasinlowermedium,andtherewasagapintheself-managementbehaviorofeachdimension.Thehighestdimensionwasdrug,andthelowestwasbloodglucosemonitoring.⑵Univariateanalysisshowed:thelowertheeducationlevel,theshorterthecourseofdisease,thefewerthenumberofhospitalizations,thefewerthenumberofcomplications,thelowertheself-managementbehaviorwas.Malepatients、theretiredpatientshadhigherlevelsofself-managementbehavior. 3.Patient'sself-managementbehaviorwaspoorlyrelatedtopoorcareforfamilycaregiversGraduate:LiuXuying(MajorNursing)Directedby:AssociateProf.FanXiaKeywords:Type2diabetes;FamilyCaregivers;Knowledge-Attitude-Practice;Self-managementbehavior 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称DMDiabetesMellitus糖尿病HbA1cGlycatedHemoglobinA1c糖化血红蛋白IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟KAPKnowledge-Attitude-Practice知-信-行SDSCAChineseVersionScaleofthe中文版自我管理DiabetesSelf-careActivities行为量表 目录第一章前言…………………………………………………………………………11.1研究背景………………………………………………………………………11.2国内外现状及研究意义………………………………………………………21.2.1糖尿病家庭照顾者…………………………………………………21.2.2糖尿病患者自我管理行为…………………………………………31.2.3理论框架……………………………………………………………41.2.4现存问题及研究意义…………………………………………………5第二章研究对象与方法………………………………………………………………62.1研究对象…………………………………………………………………62.1.1研究对象的来源……………………………………………………62.2.2研究对象的选择标准…………………………………………………62.2研究方法………………………………………………………………………62.2.1方便抽样方法……………………………………………………………62.2.2样本量……………………………………………………………………62.2.3调查问卷及其主要内容………………………………………………62.2.4资料收集方法及实际有效问卷…………………………………………82.3质量控制方法…………………………………………………………………82.3.1预调查……………………………………………………………………82.3.2资料收集阶段……………………………………………………………82.3.3资料录入阶段…………………………………………………………92.4统计学方法…………………………………………………………………92.5技术路线……………………………………………………………………10第三章结果……………………………………………………………………………113.1延安市2型糖尿病家庭照顾者……………………………………………113.1.1一般人口学特征………………………………………………………113.1.2知-信-行水平…………………………………………………………123.1.3知-信-行的影响因素…………………………………………………16 3.1.4知识、信念、行为的相关性…………………………………………183.2延安市2型糖尿病患者……………………………………………………193.2.1一般人口学特征………………………………………………………193.2.2自我管理行为水平……………………………………………………203.2.3自我管理行为的影响因素……………………………………………223.3家庭照顾者知-信-行与2型糖尿病患者自我管理行为的相关性………22第四章讨论…………………………………………………………………………244.1延安市2型糖尿病家庭照顾者……………………………………………244.1.1基本特征分析…………………………………………………………244.1.2知-信-行水平…………………………………………………………244.1.3知-信-行的影响因素…………………………………………………274.1.4知识、信念、行为的相关性…………………………………………294.2延安市2型糖尿病患者……………………………………………………304.2.1基本特征分析…………………………………………………………304.2.2自我管理行为水平……………………………………………………304.2.3自我管理行为的影响因素……………………………………………314.3家庭照顾者知-信-行与2型糖尿病患者自我管理行为的相关性………334.4创新之处和启示……………………………………………………………334.5局限性………………………………………………………………………34第五章结论……………………………………………………………………………35主要结论………………………………………………………………………35参考文献………………………………………………………………………………36附录………………………………………………………………………………43附录1…………………………………………………………………………………43附录2…………………………………………………………………………………45附录3综述…………………………………………………………………………50致谢………………………………………………………………………………58攻读学位期间研究成果………………………………………………………………60 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究第一章前言1.1研究背景糖尿病（DiabetesmellitusDM）是一组由胰岛素分泌或功能异常引起的的以慢性高血糖为主要特征的代谢相关疾病。与心血管疾病、癌症、以及呼吸系统疾病共同构成全球四大主要非传染性疾病。近年来，伴随人口老龄化形势日益严峻，高能量、高油脂等食物摄入增多，体力活动强度降低，以及生活节奏加快，压力陡增等巨大转变，全球糖尿病患病率呈急剧上涨趋势[1-2]。国际糖尿病联盟（IDF）在第八版糖尿病地图英文版中指出，截止2017年全球范围内成年糖尿病患者共计4.25亿，患病率8.8%，预计到2045年，患者人数将达6.29亿，患病率増至9.9%；我国患病人数1.144亿，仍居全球第一[3]。长久高血糖可致使大血管、微血管受损累及心、眼、肾、足、神经等多组织、器官，轻者功能障碍、致残，重者功能衰竭、致死，使患者、家庭乃至国家蒙受沉重的心理负荷及经济负担。仅2015年，我国用于糖尿病治疗和并发症预防的相关花费达510亿美元，排名仅次于美国[3]。目前，糖尿病病人中2型糖尿病的百分比超过90％。尚不能彻底治愈，血糖的控制除了依靠药物，还必须从膳食、锻炼、病情监测、健康教育等方面进行自我管理。研究显示[4]，糖尿病最好的行为干预方式之一即指导病人形成行之有效的自我管理行为。自我管理教育在预防血糖高引起的急性并发症以及降低慢性并发症风险方面发挥着枢纽作用[5]。采取不同干预措施提升病人自我管理行为，仍是当下研究者致力探索的难题。从文献分析来看，无论是国外还是国内，除定期门诊复诊外，患者较多时间选择居家治疗，同时家庭也是其生活的重要场所。长期的自我管理离不开家庭支持，尤其是自制力差、并发症复杂的患者更需要家庭照顾者协助其进行疾病管理。家庭照顾者作为患者长期护理系统的中流砥柱，发挥重要照护作用。-1- 前言1.2国内外现状及研究意义1.2.1糖尿病家庭照顾者随着家庭医学的兴起和医学护理模式的转变，家庭照顾在延缓疾病病程和改善［6］患者生活质量方面发挥重要作用。“照顾者”来源”caregiver”，当前尚无统一定义。家庭照顾者（FamilyCaregiver）在美国家庭照顾者支持法案中被这样诠释，为需要［7］帮助的其他成员在家庭环境里提供经济、生活和心理照护的人。目前在国内的家庭结构中，家庭照顾者主要由配偶、子女、父母等不领取报酬的亲属承担，在家庭［8-9］为病人提供主要照顾和护理任务。近几年，对慢性疾病家庭照顾者的研究吸引了众多国内学者，在特殊病种的研究较多，如痴呆、心脑血管疾病、肿瘤与尿毒症等。苗秀欣等将家属参与应用于慢性心力衰竭患者，证明家属参与的居家督导干预可促进慢性心力衰竭患者自我管理［10］水平的提高。胡娟等调查了河南省两所医院232例肿瘤放疗家庭照顾者，结果［11］表明其存在中轻度照顾负担，照顾负担越重知识需求越强烈。王婧等探讨了湖南省痴呆症家庭照顾者负担现状，认为我国痴呆症家庭照顾者客观负担水平显著高于［12］国外或国内其他地区同类人群，照顾负担问题突出。国内有关糖尿病照顾者的［13-14］报道不多见，有研究表明，糖尿病家庭主要照顾者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）分数均在国内常模水平之上，普遍存在焦虑、抑郁，心理状况不容乐观，患者、照顾者双方面因素影响其心理健康水平。陈丽梅等从照顾负担和生活质量两方面调查了2型糖尿病照顾者，认为采取多种干预方式减少照顾负担，可以显著改善照顾者［15］生活质量。肖晓玲等将家属配合健康教育这一新模式应用于2型糖尿病患者，结果实验组空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c均得到改善；自护行为能力优于对照［16］组。农村地区医疗资源匮乏，且大多数患者文化程度有限，糖尿病治疗的认知尚停留在药物阶段忽视了疾病管理。赵燕等将家属参与应用于农村2型糖尿病患者，结果干预组在3、6个月后自我管理能力及满意度均高于对照组；糖代谢指标优于对照组，证实家属参与可以帮助病人更好吃透疾病相关知识，当其自我管理行为出［17］现缺陷时，能及时做到督促指正。［18-20］国外在糖尿病照顾者心理方面的报道比较多见。众多研究表明：糖尿病主要照顾者相较健康人群更易出现焦虑、抑郁等心理障碍。这可能是因为糖尿病的终-2- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究身性特点，其照顾者需要长期担负一定程度的照护任务；另外，照顾者时间有限，照顾了患者便无瑕顾及自己社交圈，导致缺乏情感支持。Brorsson等研究者认为：［21］糖尿病家长较患儿本人有更沉重的身心负担和健康相关生活质量负担。Lawton等对24名糖尿病照顾者进行质性研究，认为大多数照顾者的健康相关生活质量受［22］到不同程度影响。Scarton的研究认为，2型糖尿病照顾者一方面承担了患者疾病相关护理，另一方面帮助患者及时疏导不良情绪提供情感支持，减轻心理压力，［23］降低了其发生抑郁与痴呆的风险。SebahatGucuk对糖尿病照顾者进行了调查，发现不会监测血糖的占13.9%，在病人HbA1c≥7.5%的照顾者中，大多数不知道如［24］［25］何指导患者用药。爱丁堡大学RajSBhopal教授及其研究团队针对糖尿病前期人群提出并实施了以家庭为基础的行为干预项目，经过连续3年的干预研究，干预组与对照组结果差异有统计学意义，进一步证实家庭支持有利于糖尿病前期患者的康复，照顾者在整个疾病管理中起着必不可缺的作用。1.2.2糖尿病患者自我管理行为［26］在慢性疾病的防治过程中逐渐产生了自我管理。自我管理（self-management）起源于心理行为治疗领域，是指个体能够长期有效的管理自己行为，并且能主动应用认知及行为策略对自己的思想、情感、行为及所在周围环境等进行有目的管理的［27］［28-30］过程。目前，关于糖尿病自我管理的概念还没有确切结论，在国内外的文献中，糖尿病自我管理行为是指个人做到持之以恒的管理疾病相关行为，即一天之中所进行的调控血糖,减少血糖高对机体危害的各项活动，包括按照糖尿病膳食指南要求用餐，合理进行体育锻炼，定时定期复测血糖，严格听从医生指导用药，正确护理足部皮肤等。自我管理在糖尿病治疗中有着举足轻重的地位，国外对其研究起步较早。有研［31-32］究表明，糖尿病患者的自我管理行为是帮助患者更好降低血糖，延缓并发症以及保证生活质量的关键。2013年，美国糖尿病协会指出，糖尿病自我管理教育应强调以病人为中心，之前关注知识宣传的教育模式应转变为以疾病知识为基础的患者授权模型[33]。Sherifali研究认为，自我管理行为在控制血糖、保证患者心理健康和提高生活质量方面起到积极效果[34]。我国学者在糖尿病自我管理行为的文献主要涉及：自我管理行为现况、影响因素，干预措施及与自我效能相关性等。李冬静等研-3- 前言究显示，二级甲等基层医院的老年糖尿病群体自我管理行为水平偏低[35]。仲崇丽等调查了长春市207例农村糖尿病患者，发现农村糖尿病患者的自我管理行为形势尤其严峻，低于国内同类相关研究，亟待提高[36]。倪云霞等通过调研四川省12个城市20家社区卫生服务机构，认为社区2型糖尿病群体自我管理行为不乐观，现有社区管理服务的行为效果不显著[37]。研究表明，年龄、性别、自我效能、糖尿病知［38-39］识、慢性病资源利用是影响糖尿病病人自我管理行为的主要因素。国外文献研宄显示，患者在遵医嘱用药和血糖监测维度管理水平相对较高，而饮食、运动两维［40-41］度的管理水平相对较低。与其不一致的是，我国糖尿病患者在血糖监测维度管［38,42-46］理水平最低。值得注意的是，国内外的文献研宄俱提示糖尿病患者自我管理行为总体水平不高，不同人群和种族之间各维度自我管理行为存在差别。1.2.3理论框架社会支持是指个体在生活中从家庭、社会等外界所获得的认知、情感、行为支持，是影响人们行为改变与健康状况的重要因素之一。研究表明，糖尿病患者获得［47］的社会支持是自我管理行为的主要影响因素。在其自我管理行为的五个维度中，除药物外，饮食、运动、血糖监测等维度的管理行为均与患者生活方式、习惯有关。家庭作为社会支持系统中的重要组成部分，照顾者的生活方式、健康行为对患者行为改变影响密切。知-信-行（knowledge-attitude/belief-practice，KAP）是知识、态度/信念、行为的简称。其结合了认知和动机两种理论，19世纪60年代由美国学者提出，20世纪80年代予以发展被成功应用到健康行为改变领域，现已成为该领域里较为成熟的模式。该理论认为：取得疾病健康知识是树立健康信念的根基，而正确的健康信念则［48］可以推动行为发生改变。本研究中，知，即获得健康相关的知识、信息，这里指家庭照顾者对2型糖尿病的基本认知、疾病治疗及并发症预防相关知识；信，即对事物的理念、知识的信念、态度、价值观，这里指家庭照顾者在学习糖尿病知识、病情监测、防治并发症等方面的态度；行，即行为，这里指家庭照顾者在知识、信念的影响下对患者进行各方面疾病管理的监督、提醒行为。-4- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究1.2.4现存问题及研究意义家庭照顾者对糖尿病患者的治疗、疾病管理、情绪疏导等都有很大影响，饮食控制、就医用药、体育锻炼、体检安排等均离不开照顾者的合作和监督。就目前国内文献研究报道来看，关于糖尿病家庭照顾者存在以下几方面问题：①对糖尿病照顾者这一群体的关注仍较少；②为数不多的研究主要局限在：心理负担、负担影响因素、照顾负担、负担来源，负担应对方式，及照顾负担与照顾者生活质量关系等。结合家庭照顾者照顾水平探索对患者自我管理行为影响的研究并不多见。本课题基于知-信-行模式，研究延安市2型糖尿病家庭照顾者照顾水平，探讨其对患者自我管理行为的影响，分析二者相关性，为提高家庭照顾者照顾水平及建立患者自我管理干预模式提供科学依据。研究目标：①描述延安市2型糖尿病家庭照顾者知-信-行及患者自我管理行为现况；②分析2型糖尿病家庭照顾者知-信-行及患者自我管理行为的影响因素；③探讨家庭照顾者知-信-行与患者自我管理行为的相关性。-5- 研究对象与方法第二章研究对象与方法2.1研究对象2.1.1研究对象的来源选取2016年9月至2017年6月期间，在延安市3所医院（延安大学附属医院、延安市人民医院、延安市中医医院）就诊的2型糖尿病患者及其家庭照顾者。2.1.2研究对象的选择标准⑴2型糖尿病患者纳入标准：①同WHO1999年要求的2型糖尿病诊断准则相符；②病程≥6个月并且正在进行规范化药物治疗；③自愿参加。排除标准：①合并恶性肿瘤或其他严重急慢性疾病；②有认知、精神障碍。⑵家庭照顾者纳入标准：①照顾对象为2型糖尿病患者；②承担患者的主要照顾任务；③年龄≥18岁；④照顾时间≥6个月；⑤自愿参加。排除标准：①患有糖尿病的照顾者；②有认知、精神障碍。2.2研究方法2.2.1采取方便抽样方法2.2.2样本量222［49］根据计量资料样本量估算公式N=4UαS/δ，本研究预实验结果S=1.427，δ=0.25，N=4×1.962×1.4272/0.252=500例。2.2.3调查问卷及其主要内容⑴家庭照顾者问卷①家庭照顾者一般资料表一般人口学特征：性别、年龄、婚姻状况、亲属关系、文化程度、家庭月收入、家族史、照顾时间、健康状况、职业、糖尿病知识来源、主要照顾困难等。-6- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究②家庭照顾者知-信-行［50］采用张开利等编制的糖尿病主要照顾者知-信-行问卷，该问卷重测信度为0.79，效度为0.83。研究者经与问卷原作者取得联系，获得同意后根据延安地区患者特点在本研究中对问卷予以再次修订，知识问卷“病情监测知识”中1条目的答案选项进行修改，态度问卷条目8的措辞进行修改。修订完善后的知识部分共18个条目，包括基础知识、饮食知识、药物知识、病情监测、体育锻炼、并发症预防六个方面。答案错误赋0分，不全赋1分，正确赋2分，满分36分。信念部分共10个条目，主要调查家庭照顾者在饮食治疗、药物治疗、病情监测、运动控制、学习糖尿病相关知识方面的态度，满分为40分。行为部分共7个条目，主要调查家庭照顾者日常在监督管理患者饮食、用药、血糖监测、运动锻炼、相关知识学习等方面的行为，满分为28分。信念和行为部分均采取likert五级计分法，“从来没有”和“完全没有”赋0分，“几乎没有”赋1分，“一般有”赋2分，“经常”和“有些”赋3分，“每天都有”和“非常有”赋4分。知识、信念、行为三项求和得总分，总分越高表示其照顾水平越佳。⑵2型糖尿病患者调查问卷①患者的一般资料表一般人口学特征：性别、年龄、病程、职业、婚姻状况、住院次数、文化程度、合并症、医疗费用负担情况、居住地。②患者的自我管理行为采用中文版糖尿病自我管理行为量表（ChineseVersionScaleoftheDiabetes［51］［52］Self-careActivities，SDSCA）,该量表由Toobert等修订。我国华丽等进行翻译，测得SDSCA总体Cronbachs’α为0.829～0.913，重测信度为0.425～0.774。翻译后的问卷包括6个子量表11个条目，反映患者在普通饮食、特殊饮食、运动锻炼、血糖监测、足部护理、用药6个维度上的管理情况。问卷总分77分，患者在过去7天内完成以上活动的天数计做该条目得分，第4个条目为反向题目，各个子量表均单独计分，总分越高表示其自我管理行为水平越佳。-7- 研究对象与方法2.2.4资料收集方法及实际有效问卷⑴资料收集方法①研究者与被调查的延安市三所医院取得联系，征得医院领导和相关科室主任、护士长的许可及支持。②研究者前往每个医院前，与科室医护人员取得联系，预约调查时间，获得支持与配合。③在预约好的时间到达科室，筛选符合纳入标准的调查者。④研究遵循自愿参与原则，说明本研究的目的、意义和研究过程，获得调查对象同意后方可进行调查，并采取匿名填写，保证资料的保密性。⑤由研究者一人采用统一的指导语，向调查对象发放调查问卷，调查对象本人自行填写，如果调查对象由于视力、文化程度低等原因无法自行填写，则由研究者逐一解释，根据调查对象的回答代为完成。⑥研究者当场核查问卷，对回答不完整的条目及时补填，再次检查确保完整后收回。⑵实际有效问卷在延安市3所医院（延安大学附属医院、延安市人民医院、延安市中医医院）共发放2型糖尿病患者及家庭照顾者问卷540套，各调查540人。共得到有效问卷530套，有效应答率98.15%。2.3质量控制方法2.3.1预调查通过听取3名糖尿病专家和2名内分泌科护士长意见，研究者对家庭照顾者知-信-行问卷进行修订。在延安市30名2型糖尿病家庭照顾者中进行预实验，结果提示修订后的问卷Cronbachs’α为0.73，重测信度0.70。2.3.2资料收集阶段⑴调查前双方就研究意义、用途诚恳交谈，征得调查对象配合。⑵为尽可能减少被调查者偏倚，所有资料均由研究者本人收集。⑶采用统一用语阐明填写方法，若调查对象对个别条目有疑惑，用统一的语言解说。-8- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究⑷收回问卷过程中，及时核查，遗漏和醒目的逻辑错误项目，请调查对象填写并修改，并在纠正后重新核查。2.3.3资料录入阶段⑴对问卷进行逐一编号，再次检查问卷是否完整，若存在20%或更多的缺失项目，一律视为无效问卷。⑵在SPSS19.0建立数据库，双人录入模式下由研究者本人两次校对,通过查阅原始问卷对有逻辑错误处再次修正。⑶确定数据录入准确无误后用SPSS19.0进行统计学分析。2.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件包建立数据库，逐一核对各项目,确保数据完整、合理后,进行统计学分析。⑴一般人口学特征、疾病相关资料用采用频数及构成比描述。⑵家庭照顾者知-信-行水平、患者自我管理行为水平采用中位数、最大值、最小值和四分位数间距描述。⑶家庭照顾者知-信-行和患者自我管理行为单因素分析过程中，对连续性变量,采用Spearman相关分析，检验统计量为等级相关系数rs；对分类变量,采用非参数检验，检验统计量为Z和X2.。⑷家庭照顾者知-信-行多因素分析，采用多元线性逐步回归分析。⑸家庭照顾者知-信-行和患者自我管理行为的相关性采用Spearman相关进行分析。⑹采用得分指标进行分析，得分指标=（实际得分／最高可能得分）×100％，［44］并将得分指标＜40%定义为差，40%～80%为中等，＞80％为良好。本研究同时规定60岁以上人群为老年人。检验水准为α=0.05。-9- 研究对象与方法2.5技术路线查阅文献，撰写综述设计研究方案专家咨询初步确定调查问卷修订问卷30名家庭照顾者调查预调查问卷信效度评价确定最终问卷2型糖尿病患者：一般资料、SDSCA对延安市三所医院2型糖尿病患者及家庭照顾者进家庭照顾者：一般资料、行调查（各530例）KAPSpss19.0建立数据库、分析研究总结、撰写论文-10- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究第三章结果3.1延安市2型糖尿病家庭照顾者3.1.1一般人口学特征530例家庭照顾者中，男性205例（占38.7%），女性325例（占61.3%）。年龄21～80岁，平均年龄53.70±11.44岁，其中≥60岁者179例占33.8%。已婚有配偶者514例，占97.0%。文化程度中学及其以下者432例，占81.5%。照顾时间1～30年，≥10年者居多263例，占49.6%。亲属关系以配偶居多498例，占94.0%。有家族史者208例，占39.2%。家庭月收入以5000～9999元居多230例，占43.4%。健康状况以无慢性疾病者居多297例，占56.0%。职业以农民居多211例，占39.8%。详见表3-1。表3-1延安市530例2型糖尿病家庭照顾者的一般人口学特征Tab.3-1Generaldemographiccharacteristicsof530type2diabeticfamilycaregiversinYan'an项目组别频数构成比(%)性别男20538.7女32561.3年龄21～29132.530～39438.140～4911621.950～5917933.8≥6017933.8婚姻状况未婚112.1已婚51497.0离异50.9文化程度小学及以下14327.0初中及高中28954.5大学及以上9818.5-11- 结果照顾时间＜5年12423.45～9年14327.0≥10年26349.6亲属关系配偶49894.0子女295.5父母30.6家族史无32260.8有20839.2家庭月收入＜1000元346.41000～4999元18735.35000～9999元23043.4≥10000元7914.9健康状况患有慢性疾病23344.0无慢性疾病29756.0职业离退休13926.2在职18034.0农民21139.83.1.2知-信-行水平⑴知-信-行总体水平知-信-行总分最小值为35分，最大值为91分，呈偏态分布（P=0.000），中位数为59分，四分位间距为10分，得分指标为56.99%。详见表3-2。-12- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究表3-2530例家庭照顾者知信行得分情况Tab.3-2530CasesofFamilyCaregivers'Knowledge,AttitudeandPracticeScore项目最小值最大值中位数四分位数间距得分指标(%)（分）（分）（分）（分）知识分113318452.95信念分183929572.88行为分22312339.50知信行总分3591591056.99⑵知识水平知识得分呈偏态分布（P=0.000），中位数18分，得分指标52.95%。知晓率按由高到低的顺序前三项依次是饮食知识、基本知识和体育锻炼知识，并发症知识知晓率最低，仅有23.58%的照顾者掌握并发症防治相关知识。详见表3-3。根据得分指标＜40%定义为差，40%～80%为中等，＞80％为良好：家庭照顾者知识水平差共有58人，占10.94%；中等组共有391人，73.77%，剩佘良好组81人，占15.28%。表3-3530例家庭照顾者知识部分知晓情况Tab.3-3Knowledgeof530familycaregivers项目知晓人数知晓率(%)饮食知识34665.28基本知识33963.96体育锻炼知识24245.66药物知识21540.57病情监测知识19436.60并发症知识12523.58⑶信念水平信念得分呈偏态分布（P=0.000），中位数29分，得分指标72.88%。得分指标按照由高到低顺序前五项依次是：对病人饮食控制的信念、对病人接受糖尿病健康教育的信念、对鼓励病人自我管理的信念、对病人采取运动控制的信念、对病人采-13- 结果取药物控制的信念。在自身对糖尿病害怕和对病人定期复查两个条目信念得分情况较低，分别为68.86%和65.47%。详见表3-4。根据得分指标分等级标准：家庭照顾者信念水平中等组共有368人，占69.43%，良好组162人，占30.57%。表3-4530例家庭照顾者信念部分各条目得分情况Tab.3-4530casesoffamilycaregivers’attitudescoresofeachitem序号条目最小值最大值得分指标（%）1您对患者采取饮食控制2491.322您对患者接受糖尿病健康教育2484.623您对鼓励患者自我管理2480.284您对患者采取运动控制2480.095您对患者采取药物控制0477.086您自身照顾信心2476.887您对照顾者接受糖尿病健康教育1476.328您对患者血糖监测0475.389您自身对糖尿病的害怕0468.8610您对患者定期复查0465.47⑷行为水平行为得分为呈偏态分布（P=0.000），得分中位数12分，得分指标39.50%。得分指标按照由高到低顺序前三项依次是：提醒患者饮食控制、提醒患者用药、提醒患者做运动。在自身学习糖尿病相关知识和提醒患者体检两个条目得分情况较差，分别为34.25%和23.68%。详见表3-5。根据得分指标分等级标准：家庭照顾者行为水平差共有354人，占68.68%，中等组121人，占22.83%，良好组45人，占8.49%。表3-5530例家庭照顾者行为部分各条目得分情况Tab.3-5530casesoffamilycaregivers’practicescoresofeachitem序号条目内容最小值最大值得分指标（%）1提醒患者饮食控制0473.962提醒患者用药0467.45-14- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究3提醒患者做运动0466.134按照糖尿病饮食要求为患者做饭0450.105提醒患者测血糖0336.236自身学习糖尿病相关知识0234.257提醒患者体检0223.68⑸知识主要来源情况家庭照顾者糖尿病知识主要来源情况，排在前三项的依次是患者本人、医护人员介绍和网络资源，分别占41.13%、35.09%、10.19%。详见表3-6。表3-6530例家庭照顾者知识主要来源情况Tab.3-6Mainsourceofknowledgeof530familycaregivers项目频数构成比(%)患者本人21841.13医生、护士18635.09网络资源5410.19亲友407.55书刊213.96电视112.08⑹面临的主要困难家庭照顾者遇到的主要困难，排在前三项的依次是：经济困难、患者的不配合行为以及心理压力，分别占37.17%、31.89%、18.49%。见表3-7。表3-7530例家庭照顾者面临主要困难情况Tab.3-7Difficultiesfacedby530familycaregivers项目频数构成比(%)经济困难19737.17患者的不配合行为16931.89心理压力9818.49身体劳累468.68-15- 结果照顾不方便203.773.1.3知-信-行的影响因素家庭照顾者知-信-行各项得分均不符合正态分布，故本研究影响因素的统计学方法为：单因素分析,采用Spearman相关（统计量为rs）和非参数检验（统计量为Z和X2）；多因素分析，采用多元逐步回归分析，自变量进入方法为“Stepwise”法a入=0.05，a出=0.10。若只将单因素分析显著差异变量引入多因素分析，多则影响因素的三分之一将被错过[53]。因此在这项研究中，所有的单因素分析的因素作为自变量，而家庭照顾者知信行总分作为因变量，建立回归模型。⑴知识水平单因素分析结果显示,不同文化程度、家族史的照顾者知识得分存在显著性差异（X2=9.921，Z=-3.223，P＜0.01）。年龄与知识得分呈负相关,等级相关系数是-0.163（P＜0.01），即年龄越大,照顾者知识得分越低。照顾时间与知识得分呈正相关,等级相关系数是0.261（P＜0.01）,即照顾时间越长,照顾者知识得分越高。家庭月收入与知识得分呈正相关,等级相关系数是0.245（P＜0.01）,即家庭月收入水平越高，照顾者知识得分越高。⑵信念水平单因素分析结果显示,不同文化程度的照顾者信念得分存在显著性差异（X2=6.372，P＜0.05）。照顾时间与信念得分呈正相关,等级相关系数是0.140（P＜0.05）,即照顾时间越长,照顾者信念得分越高。家庭月收入与信念得分呈正相关,等级相关系数是0.124（P＜0.05）,即家庭月收入水平越高，照顾者信念得分越高。⑶行为水平单因素分析不同性别、文化程度、职业的照顾者行为得分存在显著性差异（Z=-2.825，X2=15.443，X2=12.705，P＜0.01）。⑷知-信-行总体水平单因素分析结果显示,不同文化程度的照顾者知-信-行总分存在显著性差异（X2=13.404，P＜0.01）。月收入与知-信-行总分呈正相关,等级相关系数是0.212（P＜0.01）,即家庭-16- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究月收入水平越高,照顾者知-信-行总分越高。照顾时间与知-信-行总分呈正相关,等级相关系数是0.232（P＜0.01）,即照顾时间越长，照顾者知-信-行总分越高。⑸知-信-行总体水平多因素分析知信行总分设为因变量，家庭照顾者所有单因素分析的因素作为自变量，共计20个自变量，建立回归模型。连续型变量引用原始数据纳入；分类变量设置哑变量。各自变量的赋值设置见表3-8。分析结果有9个变量进入方程，根据标准化回归系数绝对值的大小，本研究中对因变量影响排前五的自变量依次是：患者知识来源、医护知识来源、文化程度、照顾时间、家庭月收入。R2=0.174,逐步回归方程有统计学意义（P=0.000）见表3-9。表3-8引入回归方程的各自变量赋值设置Tab.3-8Theintroductionoftheregressionequationofeachvariableassignmentsettings自变量赋值形式年龄以原始数据输入性别男=0女=1文化程度小学及以下=1初中/高中=2大学及以上=3照顾时间以原始数值输入亲属关系亲属关系（1）X1:子女/父母=0配偶=1亲属关系（2）X2:配偶/父母=0子女=1家族史无=0有=1家庭月收入＜1000元=11000～4999元=25000～9999元=3≥10000元=4是否患有慢性疾病是=0无=1职业职业（1）X1：在职/农民=0离退休=1职业（2）X2：离退休/农民=0在职=1照顾者知识来源-17- 结果来源（1）X1：医护/网络/亲友/书刊/电视=0患者=1来源（2）X2：患者/网络/亲友/书刊/电视=0医护=1来源（3）X3：患者/医护/亲友/书刊/电视=0网络=1来源（4）X4：患者/医护/网络/书刊/电视=0亲友=1来源（5）X5：患者/医护/网络/亲友/电视=0书刊=1照顾者面临困难困难（1）X1：不配合/心理/身体劳累/照顾不便=0经济=1困难（2）X2：经济/心理/身体劳累/照顾不便=0不配合=1困难（3）X3：经济/不配合/身体劳累/照顾不便=0心理=1困难（4）X4：经济/不配合/心理/照顾不便=0身体劳累=1表3-9以家庭照顾者知信行为因变量的多元逐步回归分析结果Tab.3-9MultivariateStepwiseRegressionAnalysisofDependentKAPofFamilyCaregivers因变量BBetatpR2FP常数项31.44214.0320.000**0.17415.1890.000**文化程度0.9360.1612.7380.005**照顾时间0.7920.1312.2850.023*家庭月收入1.8090.1252.1760.031*职业3.1010.1012.1040.036*来源（1）2.6400.2343.8430.000**来源（2）2.0860.2112.9510.002**来源（3）1.1040.0891.7700.043*困难（2）-0.793-0.114-2.0170.045*困难（3）1.0080.0911.8730.040*3.1.4知识、信念、行为得分的相关性2型糖尿病家庭照顾者知识与信念呈一定正相关（rs=0.382，P=0.000），信念与行为呈一定正相关（rs=0.315，P=0.000），知识和行为呈一定正相关（rs=0.281，P=0.000）。-18- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究3.2延安市2型糖尿病患者3.2.1一般人口学特征研究的530例患者中，男性319例（占60.2%），女性211例（占39.8%）。年龄19～81岁，平均年龄55.23±11.17岁，其中≥60岁者190例，占35.8%。已婚有配偶者512例，占96.6%。文化程度中学及以下居多共404例，占76.2%。病程1～30年，10年以上者居多，占44.5%。住院次数1～26次，1～5次者居多，占78.9%。并发症0～6种，其中有并发症者占74.4%，1种并发症者居多181例，占34.2%。医疗费用支付方式以合疗居多278例，占52.5%。职业以农民居多224例，占42.3%。居住地以农村居多165例，占31.1%。具体结果见表3-10。表3-10延安市530例病人的一般人口学特征Tab.3-10Generaldemographiccharacteristicsof530patientsinYan'an项目组别频数构成比(%)性别男31960.2女21139.8年龄18～29101.930～39315.840～4911020.850～5918935.7≥6019035.8婚姻状况未婚30.6已婚51296.6离异50.9丧偶101.9文化程度小学及以下14727.7初中及高中25748.5大学及以上12623.8病程＜5年13525.5-19- 结果5～9年15930.0≥10年23644.5住院次数1～5次41878.9≥6次11221.1并发症无13625.71种18134.22种11922.53种及以上9417.7职业离退休15829.8在职14827.9农民22442.3医疗费用付费方合疗27852.5式居民医保22041.5自费326.0居住地市级11020.8县城13525.5乡镇12022.6农村16531.13.2.2自我管理行为水平自我管理行为总分不符合正态分布（P=0.000），最小值为1分，最大值为69分，中位数为31分，得分指标为42.05%,接近差等级。不同维度按等级由良好到差的排列依次为：遵医嘱服药（良好）、特殊饮食（中等）、运动（中等）、普通饮食（中等）、足部护理（差）和血糖监测（差）。见表3-11。得分指标分等级标准显示，水平良好组8人占1.51%，中等组271人，占51.13％，水平差组251人，占47.36％。按照患者完成各项自我管理行为的频率，将实施情况分成三组：0到2天，3到5天和6到7天，分别代表患者很少、有时及经常实施某项自我管理行为，分析各自构成比。见表3-12。-20- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究表3-11延安市530例病人自我管理行为得分Tab.3-11Self-managementBehaviorof530PatientsinYan'an项目最小值（分）最大值（分）中位数（分）四分位数间得分指标(%)距（分）遵医嘱服药077182.21特殊饮食0148359.88运动01481349.22普通饮食0146945.24足部护理0143523.77血糖监测0140212.04SDSCA总分169311842.05注：得分指标=（实际得分／最高可能得分）×100％，SDSCA.糖尿病自我管理行为量表。表3-12延安市530例病人自我管理行为量表构成比Tab.3-12Self-managementBehaviorScaleof530PatientsinYan'an条目0~2天（%）3~5（%）6~7（%）1.在过去的七天，您有几天遵从了糖尿病食？3.9669.6226.422.在过去的1个月里，您每星期平均有几天遵20.0058.8721.13从了糖尿病饮食？3.在过去的七天，您有几天是每天食用5种以18.6868.1113.21上水果和蔬菜？4.在过去的七天，您有几天食用了高脂肪食77.3415.476.79物，如牛肉，或全乳制品？5.在过去的七天，您有几天是运动超过30分4.5337.3658.11钟（连续时间，包括散步）？6.除了家务或工作，在过去的7天，您有几天30.9459.259.81参加了一些特殊的锻炼项目（中等强度，包括慢跑）？7.在过去的七天，您有几天监测了血糖？82.2612.455.288.在过去的七天，您有几天是按照医护人员要77.3617.361.48求次数进行血糖监测？9．在过去的七天，您有几天检查您的双脚（有74.9121.323.77无破损、溃烂、发黑？）？10.在过去的七天，您有几天在穿鞋之前检查77.5521.510.94-21- 结果鞋的里面（有无异物，是否平整）？11.在过去的七天，您有几天遵照医生的要求3.4011.8984.72用药（药物、胰岛素）？3.2.3自我管理行为的影响因素单因素分析中,不同性别、文化程度、职业、并发症个数的患者自我管理行为得分存在显著性差异（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05）。病程与自我管理行为得分呈正相关,等级相关系数是0.173（P＜0.01）,即病程越长,自我管理行为得分越高。住院次数与自我管理行为得分呈正相关，等级相关系数是0.091（P＜0.05），即住院次数越多，自我管理行为得分越高。见表3-13。表3-13自我管理行为水平的单因素分析Tab.3-13Univariateanalysisofself-managementbehavior项目r2sZXP性别-4.2100.031*文化程度11.4910.003**病程0.1730.007**职业7.1540.027*住院次数0.0910.046*并发症个数6.2250.041****注：P<0.05，P<0.013.3家庭照顾者知-信-行与2型糖尿病患者自我管理行为的相关性家庭照顾者的知识、信念、行为和知信行总分均与2型糖尿病患者自我管理行为总分呈正相关（rs=0.212，rs=0.310，rs=0.462，rs=0.421），均有统计学意义（P＜0.01）；照顾者的行为、知信行总分与2型糖尿病患者自我管理行为中6个维度均呈正相关，均有统计学意义（P＜0.01），详见表3-14。-22- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究表3-14家庭照顾者知-信-行及其总分与患者SDSCA各维度及总分的Spearman相关系数Tab.3-14Spearmancorrelationanalysisoffamilycaregiver'sKAPscoresandpatient'sSDSCA家庭照顾者2型糖尿病患者知信行水平普通饮食特殊饮食运动血糖监测足部护理药物SDSCA总分知识分0.172**0.104*0.142**0.094*0.149**0.0120.212**信念分0.243**0.199**0.240**0.160**0.108*0.0370.310**行为分0.401**0.152**0.322**0.168**0.220**0.225**0.462**知信行总分0.332**0.207**0.312**0.179**0.202**0.113**0.421**-23- 讨论第四章讨论4.1延安市2型糖尿病家庭照顾者4.1.1基本特征分析530名家庭照顾者年龄在21～80岁之间，60岁以上者占到33.8%，说明本项研究老年照顾者居多。女性照顾者占61.3%，且亲属关系为配偶者，占93.96%，这一数据与欧美国家和我国研究者以往研究结果一致[54-55]。相关国外研究也表明，在亚洲文化体系认知中，家庭成员患病时，女性成员（配偶、女儿或儿媳）承担主要照顾任务[56]。本研究中的照顾者97.0%为已婚状态，其相比于未婚照顾者需承担更多家庭责任，面临不同程度的照护困难。照顾者中，文化程度以中学、小学及以下居多，中学占54.5%，小学及以下占27.0%，这可能与本研究照顾者年龄因素相关。照顾时间≥10年者占49.6%，可能与患者病程相关。无糖尿病家族史者占60.8%，这类照顾者相较有家族史的照顾者缺乏照顾经验。自身无慢性疾病者占56.0%，这类照顾者相较有慢性疾病的照顾者能更好的胜任照顾角色，承担照顾任务。家庭月收入构成比最高的是5000～9999元占43.4%，其次是1000～4999元占35.5%，这可能与照顾者职业有关，在职者占34.0%，有固定收入，26.2%的照顾者虽已离退休，但也有享养老保障。4.1.2知-信-行水平目前，国内文献基于知-信-行模式对糖尿病研究较多的是针对患者饮食治疗及慢性并发症方面，较少涉及家庭照顾者。本研究结果显示，2型糖尿病家庭照顾者的知-信-行总分中位数为59分，四分位间距10分，得分指标为56.99%，低于张开利等[50]在长沙地区的调查结果。⑴知识水平有研究表明[57]，糖尿病知识对其病情控制意义重大。本研究中，照顾者知识得分指标52.95%，处于中等偏低水平，这与国内林剑靖[58]对冠心病照顾者和危艳萍[59]对痴呆照顾者的研究结果相类似，说明照顾者对所护理对象疾病的认知程度仍较低。根据得分指标分等级标准，照顾者中知识处在差等级的10.94%，处在中等等级的73.77%，达到良好等级的仅有15.28%，说明延安市2型糖尿病家庭照顾者知识水-24- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究平不理想。知晓率高于60%的两项是饮食知识和基本知识，分别占65.28%，63.96%，说明照顾者具备一定程度的糖尿病饮食控制和疾病相关基础知识，但这部分照顾者的比例仍不高。有53.34%照顾者答错体育锻炼知识，说明有超过一半的照顾者不知道如何正确指导患者合理锻炼。只有40.57%的照顾者知道药物的作用和如何正确用药，这与肖晓玲[60]等对2型糖尿病患者的研究结果类似。说明不仅患者缺乏药物使用相关知识，其照顾者也是如此。病情监测相关知识知晓率只有36.6%，明显低于张开利[50]调查结果，其中就血糖监测意义这一选项，漏选率达62.3%。此外，知晓率最低的是并发症知识，仅仅只有23.58%。照顾者主动提及，对并发症概念模糊，具体引起哪些不清楚；普遍认为泡脚是最好的足部护理方法。说明目前家庭照顾者在病情监测和并发症防治两方面知识需求最为迫切。分析出现上述情况的可能原因：①照顾者学历偏低，中学及其以下者81.5%，缺乏主动学习知识的能力；②照顾者年龄≥60岁者33.8%，随着年龄的增大，听力、视力、记忆力、理解能力均下降，导致接受知识的能力下降；③照顾者对于学习意义认识不够，学习意识淡薄，主动学习者更在少数；④缺乏专业、规范、针对性的培训,在非住院期间照顾者知识来源主要靠病人与亲朋之间的口口相传，导致知识掌握存在误区，出现错选和漏选。⑤每位照顾者所照顾的患者病情不同，例如，没有经历过糖尿病病足的照顾者不知道如何护理患者脚部皮肤。⑵信念水平信念得分指标72.88%，水平较好。根据得分指标分等级标准，69.43%的照顾者照顾信念处于中等水平，30.57%的照顾者照顾信念处于良好等级，说明延安市2型糖尿病家庭照顾者照顾信念总体比较积极。在条目“您认为病人控制饮食的必要性”得分指标最高，达到91.32%，说明2型糖尿病饮食控制这一理念已家喻户晓。其次得分较高的两条目是“您认为病人接受糖尿病健康教育的必要性”和“您认为鼓励病人自我管理的必要性”，分别是84.62%和80.28%。说明家庭照顾者意识到所照顾的患者有专业知识需求，倾向于让患者有更多机会接受健康宣教，实施自我管理，这可能与照顾者存在一定程度的照顾负担有关。在条目“您认为病人定期复查的必要性”得分最低，仅65.47%，可能与照顾者缺乏定期体检复查知识以及患者定期体-25- 讨论检复查行为依从性低有关。而有研究表明[61]，定期复查除了能反映血糖状况，检验并发症的发生、发展，还有助于提高病人对糖尿病的认知水平。⑶行为水平结果显示，照顾者行为得分指标39.50%，水平较低，这与Vanderwee等[62]对压疮照顾者的调查结果近似。根据得分指标分等级标准，其中照顾者行为处于差等级的68.68%，处在中等水平的有22.83%，达到良好水平的仅仅只有8.49%，说明延安市2型糖尿病家庭照顾者照顾行为不积极。分析各条目，得分指标较高的三项依次是：提醒患者饮食控制、提醒患者用药、提醒患者做运动，分别为73.96%、67.45%和66.13%，说明照顾者对于糖尿病五驾马车治疗理论中的三项比较熟悉，认可度高并能付诸于行动。在条目“提醒患者定期体检”得分最低，仅23.68%。可能与照顾者缺乏定期体检复查知识以及定期体检复查态度不积极有关。针对照顾行为低下，分析可能原因：①照顾者中，男性38.7%，跟女性相比不擅长照顾服务；②照顾知识不足，信念缺乏，根据知-信-行理论，还不能形成积极的信念来指导行为改变，例如条目“提醒患者定期体检”；③对于照顾职责认识不够，可能与绝大多数患者生活能自理，对照顾者的依赖不如癌症与脑血管等疾病程度高有关；④存在照顾困难，对于条目提醒患者“饮食控制”和“血糖监测”，部分患者行为依存性差，不予配合，照顾者提醒过多易引起家庭矛盾，于是逐渐放弃管理行为。综合上述知识、信念、行为三部分结果，对我们医护人员今后临床工作有如下启示：首先，开展家庭照顾者的知识干预非常有必要。我们需要在充分了解其照顾需求的基础上开展健康教育,对于照顾知识薄弱环节予以专项培训，如低血糖的诱发因素、预防及处理、脚部皮肤的日常保护、监测血糖的意义、药物漏服的处理以及如何合理体育锻炼。其次，需进一步完善照顾职责教育，增强其知识学习的自主性。照顾者照顾水平的提高不但有助于在患者自我管理过程中充分发挥督导作用，参与疾病管理，而且可利用学到的糖尿病知识指导自身行为转变，纠正不良生活习惯促进自身健康状况的提高。最后，需要帮助解决照顾困难，不同研究对象需制定个体化干预措施。例如，对于文化程度低的老年照顾者，护理人员可制作宣传画张贴在病房走廊，利用食物道具现场演示合理的三餐搭配，使用简单明了的语言出浅入深介绍并发症防治相关知识。-26- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究4.1.3知-信-行的影响因素⑴一般人口学因素①年龄本研究中，经Spearman相关分析，年龄与知识得分存在负相关（r=-0.163）,即随着年龄的增加,照顾者知识得分在下降，这与彭小荷等[63]的研究结果一致。可能与年龄增大,照顾者读、写、理解、认知功能下降有关，加之糖尿病健康教育科目较多，庞杂多样，不利于老年人学习。②性别单因素分析,性别对家庭照顾者的行为具有影响。女性照顾者的照顾行为优于男性照顾者,出现这一结果的可能因素比较复杂，但大致与其人格特征、身心因素相关。女性照顾者心思细腻、性情温柔，吃苦耐劳相比较男性在生活护理等方面更为擅长，能为患者提供更加细致周到的照护；同时受我国传统男主外女主内的文化影响，女性主要负责家庭成员的衣食住行和疾病照护。③文化程度单因素分析发现,文化程度对家庭照顾者知识、态度、行为和知-信-行具有一定影响。另外，多因素结果也表明，文化程度对照顾者知-信-行总分有影响。即文化程度较高的照顾者知识、态度、行为、知-信-行水平较高,这与王中丽等[64]的研究结果类似。文化程度能说明一个人的学习能力，较高意味着有多种机会获得知识，并且在知识的理解和掌握方面也较好，能更加清晰认识到知识在帮助患者控制血糖提高生存质量方面发挥的巨大作用。这也提示今后学历层次低的照顾者要格外引起我们关注。④家庭月收入经Spearman相关分析，发现家庭月收入与家庭照顾者知识、信念、知-信-行总分存在正相关（rs=0.245，rs=0.124，rs=0.212）,同时，多因素也发现,家庭月收入对家庭照顾者知-信-行总分有一定影响。即家庭月收入越高,照顾者的知识、信念和知-信-行越好。与张冬梅等[65]的研究结果类似。这可能是因为2型糖尿病医疗成本（胰岛素系列、降糖药系列、血糖仪系列、定期复查等）更为昂贵，一旦患上，必须终生治疗，而良好的经济基础可以为患者和照顾者提供长期、优质的医疗条件，使得-27- 讨论照顾者对健康的关注度较高，与此同时也有更多渠道获取糖尿病相关知识，照顾能力得到提高。⑤职业单因素分析，职业对家庭照顾者的行为具有影响。多因素分析，职业对家庭照顾者的知-信-行总分具有一定影响。即离退休的照顾者较其他两种职业的照顾者照顾行为和知-信-行水平高。原因可能是离退休的照顾者自由支配时间宽裕,有充足的时间和精力为患者提供照顾服务,而另外两种职业的照顾者除了承担家庭责任，还有工作、生活压力，无法兼顾患者。⑥家族史单因素分析发现,不同家族史的照顾者知识得分差异有统计学意义。有家族史的照顾知识得分高于无家族史照顾者,究其原因，一方面可能是有家族史的照顾者有较多机会接触到糖尿病患者，从患者处获得一部分糖尿病知识；另一方面，家族里有亲属患病，照顾者担心自身血糖问题，有知识的需求从而主动获取相关疾病知识。在多因素分析中,并没有发现家族史对照顾者知-信-行总分有影响,考虑是多因素的混杂可能抵消了家族史的作用,所以没有进入到回归方程。⑵疾病相关因素照顾时间Spearman相关显示，照顾时间与家庭照顾者知识、信念和知-信-行总分存在正相关（rs=0.261，rs=0.140，rs=0.232），同时多因素分析，照顾时间对家庭照顾者知-信-行总分有一定影响。即照顾者照顾时间越长,知识、信念和知-信-行水平越好。这可能与患者病程有关，随着病程的延长，照顾者中照顾时间长者较照顾时间短者有更多机会接触到专业卫生保健人员从而获得相应指导，再结合长期的照护经验使其能很好地运用所接收到的知识指导患者，因而照顾能力较高。⑶知识来源多元逐步回归发现，对家庭照顾者知-信-行总分有影响的知识来源是：患者、医护人员以及网络，而亲友知识来源、书刊知识来源以及电视知识来源对照顾者知-信-行总分没有影响。分析可能原因：①本研究的亲属关系中，配偶占到93.86%，是对患者病情熟悉与患者朝夕相处最亲近的人；②照顾者受学历所限，中学以下者-28- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究81.5%，可获取知识途径不多；③随着网络干预在某些慢性疾病领域的运用[66]，越来越多的医疗护理服务不再囿于门诊或住院期间，而是延伸扩展到院外的防治和健康维护。因此文化程度高、接受新事物能力强的中青年照顾者倾向于通过互联网媒介获取疾病相关知识。这对我们临床工作有以下几点启示：①健康教育对象不再单方面强调患者，应将患者与照顾者作为一个整体进行干预；②科室应设立示教室，成立控糖小组，小组成员包括医生、专科护士、责任护士、营养师等。每周有计划地、周期性地安排控糖组员在示教室集中授课，形式上主张多样化，例如小组讨论、食物模具演示、播放视听教程等；③医院走廊两侧应张贴指导画册、患者入院期间可免费领取宣传手册；④医护人员应与照顾者保持良好的关系，通过开展专家进社区讲座、微信公众号专栏、家庭访视、电话指导等，确保其在院外的延续性护理。⑷照顾困难多因素分析发现，对家庭照顾者知-信-行总分有影响的照顾困难是：患者的不配合行为、心理压力，而经济困难、身体劳累以及照顾不方便均没有进入回归方程，对照顾者知-信-行总分没有影响。分析可能原因：①2型糖尿病具有长期、终身性特点，随着病程的增加患者自我管理逐渐进入疲倦期，放任自流停止行为控制。照顾者在督促其管理行为时受到顶撞引起家庭矛盾，长期以往遂放弃照顾行为，导致知-信-行水平降低；②2型糖尿病致残致死率高，不仅使病人生活质量下降，也严重累及照顾者身心健康。为了更好地提供照顾护理，照顾者可能竭其所能全力以赴,这样其知-信-行水平势必有所提高。因此，临床工作中我们除了鼓励患者进行自我管理，减轻照顾者照顾负荷外，还应多干预照顾者心理相关因素，帮助其提高生活质量。4.1.4知识、信念、行为的相关性经Spearman相关分析，家庭照顾者知识与态度呈一定正相关（rs=0.382，P=0.000），即照顾者对2型糖尿病的认知水平越高，照顾信念越积极，提示今后加大照顾者2型糖尿病防治知识的宣教力度，有助于提高照顾信念。信念与行为呈正相关（rs=0.315，P=0.000），即照顾信念越积极，照顾行为越好，提示我们可以通过照顾职责教育，端正照顾者照顾态度，让照顾者真正从内心认识自己照护对患者血糖调控有正向作用，从而改进相应护理行为。知识和行为呈正相关（rs=0.281，-29- 讨论P=0.000），说明照顾者理论知识储备不足对照顾行为产生的积极效应有限。本研究中，家庭照顾者行为水平偏低，可能与照顾者知识水平较低有关。但国外也有研究者认为[67]，知识储备丰富、信念积极并不意味会付诸行动，即行为的发生受多种因素影响。4.2延安市2型糖尿病患者4.2.1基本特征分析年龄作为2型糖尿病的独立危险因素，在年龄增长过程中，机体葡萄糖代谢发生异常血糖水平随之升高，导致患者发病呈现年龄依赖特点。本研究中，18～29岁的患者占1.9%，30～39岁的患者占5.8%，40～49岁的患者占20.8%，50～59的患者占35.7%，≥60岁者占35.8%，与这一特点相符合。调查对象的平均年龄为（55.23±11.17）岁，略低于《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[68]中指出的患病人群和亚洲糖尿病治疗现状中提到的2003年我国现况[69]，这可能与我国糖尿病发病率逐渐呈现年轻化特点有关，导致这一变化的直接原因是大众膳食结构以及生活模式的转变。Yeung在一项研究中也提到[70]，40岁以下的年轻型糖尿病患者多达成年糖尿病患者的1/5，发病人群逐渐出现年轻化势头。本研究中，2型糖尿病男性患者（60.2%）多于女性患者（39.8%），这与学者在台湾和宁波地区调查结果相一致[71-72]。调查人群的年龄因素决定了其受教育程度以小学及以下、中学为主，分别占27.7和48.5%。职业是农民的占42.3%，这决定了医疗费用方式以合疗和居住地在农村的患者居多,分别占52.5%和31.1%。病程最短1年，最长30年，10年以上者占到44.5%，这可能与现行糖尿病治疗水平越来越高，患者生存期延长有关。并发症的发生以1种最多，占34.2%，其次是无并发症，占25.7%，可能与本研究中研究对象的年龄分布和病程有关。住院次数至少1次，至多26次，1～5次者比例最大，占78.9%，可能是由于调查对象多为农民且居住地在农村从而导致可获得的医疗服务有限。4.2.2自我管理行为水平结果提示，自我管理行为总分得分指标为42.05%,接近差等级。其中，自我管理行为中等271例，占51.13％；行为不良者为次，共251例，占47.36％；行为良好者最少，共8例，占1.51%。说明延安市2型糖尿病患者自我管理行为不理想，-30- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究处在中等偏低层次，这与国内同类研究结果类似[44-45]。各维度自我管理行为存在差距，最好的维度是药物，最差的是血糖监测，这与国内既往研究结果一致[38,43-46]。可能是现行的治疗方案下，不管是服用降糖药物还是使用胰岛素都能使血糖下降，给患者带来最直观的体验，使其误认为药物治疗才是降低血糖最主要的治疗途径，态度上给予了最大程度的重视，因而药物维度行为管理最好。而血糖监测维度问题最为突出，一方面可能与患者惧怕疼痛心理、经济状况欠佳及监测血糖常识匮乏有关；另一方面可能是随着病程的增加，患者认为血糖高时自身有不适感方需要复测血糖确定病情，反之无需监测血糖。表3-12显示，在0到2天一组中,构成比超过70%的4个条目是血糖监测条目7、8，以及足部护理条目9和10，说明大多数患者在血糖监测和足部护理两项执行频率最差。这与全金玉[47]的研究结果一致，提示医护人员应重视足部护理健康宣教,疏于足部保护会导致糖尿病病足，病情重者可致残。因此，即使是足部皮肤无任何异常患者日常也需进行检查保护。在6到7天一组中，构成比较高的3个条目按由高到低的顺序依次是遵医嘱用药条目11（84.72%），特殊饮食条目4（77.34%），运动锻炼条目5（58.11%）。说明患者执行频率较好的自我管理行为，首先是遵医嘱用药，其次是特殊饮食中的低脂饮食，最后是每天连续锻炼。提示患者已经初步认可低脂膳食和正确锻炼对血糖控制的益处，能积极付诸于实践。4.2.3自我管理行为的影响因素⑴一般人口学因素①性别单因素分析，不同性别患者糖尿病自我管理行为有显著性差异（P<0.05），男性患者较女性患者差。这与吴雅晶[73]的研究结果一致。可能是女性心思缜密更注重健康水平，遵医性强对不益于血糖控制的行为能及时纠正；而男性相对于女性承担更多责任和压力，社交应酬较多从而疏于疾病管理（如：饭局应酬多无法控制饮食等）。-31- 讨论②文化程度单因素分析，不同文化程度患者糖尿病自我管理行为存在显著性差异（P<0.01）。文化程度越高者糖尿病自我管理行为越佳。可能一方面文化程度高的患者，自身健康素养高[74]，重视血糖相关知识的学习；另一方面文化程度高的患者经济状况相对优越，在承担治疗费用、血糖监测费用等方面经济压力小。③职业单因素分析，不同职业患者糖尿病自我管理行为存在显著性差异（P<0.05）。离退休者相对于在职或农民自我管理行为水平更好，原因可能是离退休的患者有固定的经济来源、医疗保障及更多的时间与精力来管理自身健康。⑵疾病相关因素①病程与住院次数经Spearman相关分析，患者病程、住院次数均与其糖尿病自我管理行为存在正的相关性（rs=0.173，rs=0.091）,说明病程越长,住院次数越多的患者糖尿病自我[73，75-76]管理行为越好。这与国内学者研究结果一致，可能原因是随着病程的增加，患者对于血糖控制积累了一定管理经验，另外，在对患者的病程和住院次数进行相关分析后发现,二者存在正的相关关系（rs=0.415.，P=0.000）,说明病程较长的患者其住院次数也较高，这就意味着更多机会接受到医护人员的专业指导，自然管理行为较好。②并发症个数单因素分析,不同并发症个数的患者糖尿病自我管理行为有显著性差异（P<0.05）。并发症个数越多自我管理行为越好。可能是随着并发症的出现，病情复杂性增加，患者开始出现明显不适感担心致残，因而开始重视自我管理行为。但这与孙胜男等[38]的研究结果不一致。可能是本次调查均在住院期间，病情严重有并发症者占74.4%，而孙胜男的研究中有并发症者仅占32.31%，不能明确反映并发症个数对自我管理的影响。综上所述，性别、文化程度、病程、职业、住院次数、并发症个数对糖尿病自我管理行为有影响，而年龄、婚姻状况、医疗费用付费方式、居住地对糖尿病自我管理行为没有影响。文化程度越低、病程越短、住院次数越少、并发症个数越少的-32- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究患者，糖尿病自我管理行为越低；男性患者、职业状况是在职或农民的患者，自我管理行为较低。这类患者更需要引起家庭照顾者关注，在院外给予持续的监督与支持，促进其血糖达标，提高自我管理行为。4.3家庭照顾者知-信-行与2型糖尿病患者自我管理行为的相关性Spearman相关显示，家庭照顾者的知识、信念、行为和知-信-行总分均与2型糖尿病患者自我管理行为总分存在正相关，说明延安市2型糖尿病患者自我管理行为依从性不佳与家庭照顾者照顾水平不高相关。进一步分析，患者自我管理行为总分均与照顾者行为和知-信-行总分相关性较强（rs=0.462，rs=0.421），而在照顾者知识、信念两方面呈低度相关。提示照顾者的行为水平和知-信-行总体水平对患者自我管理行为影响密切。分析可能原因：本研究中，家庭照顾者知识掌握不理想，甚至主要知识来源通过是患者本人，因此其知识水平对患者血糖管理行为的影响甚微。但家庭是糖尿病患者社会支持系统中的中坚力量，患者的自我管理行为主要在家庭实施。患者管理过程中的各项情况家庭照顾者掌握的最清楚，明确知道其哪些管理维度存在不足，并且了解出现这些不足的具体原因。照顾者的行为干预除了给与了患者心理支持，更重要的是能针对其管理弱项有的放矢，保证其各项自我管理行为顺利实施并长期维持。分析结果还显示，照顾者的行为、知-信-行总分分别与患者自我管理行为中各个维度均呈正相关，说明照顾者的行为水平、知-信-行水平影响患者不同维度自我管理行为的建立与维持。其中,照顾者行为在普通饮食维度相关性较强（rs=0.401，P=0.000），而与其他维度呈低度相关，说明照顾者的行为水平对患者饮食管理影响密切。原因可能是，在居家环境中患者与照顾者共同进餐，一方面照顾者和其他家庭成员的饮食习惯及需求会对患者饮食管理产生影响；另一方面照顾者的参与可增强患者饮食管理信心，尤其可在其倦怠、消极、意志薄弱时及时提供监督与帮助。因此照顾者的行为参与是患者维持长久、有效饮食管理的重要保障。4.4创新之处和启示自我管理行为依从性差是血糖不佳群体的一大特征。2型糖尿病群体的自我管理行为是受多种因素影响，探究家庭照顾者照顾水平对患者自我管理行为影响的研究并不多见，本研究的创新之处在于通过知-信-行反映家庭照顾者照顾水平探索其对患者自我管理行为的影响。本次调查发现，目前，2型糖尿病家庭照顾者对患者-33- 讨论疾病管理的关注仍较少，尤其在病情监测和并发症防治两方面存在问题较多。延安市2型糖尿病群体自我管理行为结果仍不尽人意，血糖监测维度管理行为亟待提高。家庭照顾者知识、信念、行为以及知-信-行均与患者自我管理行为相关，且不同维度自我管理行为的建立与维持受照顾者知-信-行影响。因此对我们临床工作有以下启示：首先，现行2型糖尿病病人行为干预方式单一。建议今后临床上从家庭照顾者入手，就患者和照顾者知识、行为薄弱环节同步开展干预指导。进一步加大工作力度在照顾者身上取得突破以期弥补现有综合干预模式的缺陷，整体推进2型糖尿病群体自我管理水平提升。其次，与城市的病患相比，受文化、经济、医疗条件所限的农村地区糖尿病病人血糖水平更高、控制知识更匮乏、维持标准化药物治疗和个性化非药物治疗及遵医嘱血糖监测的比例更低。更需要鼓励照顾者协助患者进行自我管理，帮助实施有效家庭护理行为，增强家庭支持力量。此外，随着网络通讯技术在医疗卫生领域的运用[77-79]，在干预模式上，对于长期居住在城市、文化程度和经济水平较高的干预对象，我们提倡整合利用多种社会资源构建网络干预模式，如基于病友微信群的同伴支持、开通科室微信公众号、设立专业控糖网站等。通过多元化的电子通讯平台定期向干预对象推送干预模块，克服其居住分散、医务人员不足等困难，加强其院外延续性护理。4.5局限性⑴对于家庭照顾者知-信-行，本研究虽然纳入了多个影响因素,但解释变异较低,说明仍有许多对家庭照顾者知-信-行产生影响的因素未涉及到。⑵由于时间和条件的限制，本研究采用了横断面设计,因而不能更明确说明各影响因素与知-信-行及自我管理行为间的因果关系。⑶本研究仅调查了2型糖尿病家庭照顾者知-信-行在患者病程某一阶段对自我管理行为的影响，没有进行纵向动态的观察与测量，而实际上行为改变是一个动态的、逐步推演的过程，家庭照顾者照护行为、患者自我管理行为会伴随病情发展逐步调整。-34- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究第五章结论主要结论本研究通过中文版糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）和知-信-行问卷对延安市3所医院530例2型糖尿病患者及其家庭照顾者进行了研究，调查了患者的自我管理行为水平、家庭照顾者的知-信-行水平，并探讨了家庭照顾者知-信-行与患者自我管理行为的相关性。现结论如下：1.延安市2型糖尿病家庭照顾者⑴知识水平中等偏低，信念水平中等，行为水平较低；⑵单因素分析表明：①年龄越小、照顾时间越长、家庭月收入水平越高、文化程度越高、有家族史的照顾者，知识水平越高。②文化程度越高、照顾时间越长、家庭月收入水平越高的照顾者，信念水平越高。③文化程度越高，照顾者行为水平越高，女性照顾者相较男性照顾者，离退休照顾者相较在职或农民照顾者，照顾行为水平较高。多因素分析表明：患者知识来源、医护知识来源、文化程度、照顾时间、家庭月收入、患者的不配合行为、职业、心理压力、网络知识来源是家庭照顾者知-信-行的主要影响因素。⑶知识、信念、行为两两之间均呈正相关。2.延安市2型糖尿病患者⑴自我管理行为水平中等偏低，各维度自我管理行为水平不一，最高的维度是药物，最低的是血糖监测。⑵单因素分析表明：文化程度越低、病程越短、住院次数越少、并发症个数越少的患者，糖尿病自我管理行为越低；男性患者、职业状况是在职或农民的患者，自我管理行为较低。3.2型糖尿病患者自我管理行为依从性不佳与家庭照顾者照顾水平不高相关。-35- 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附录条目01234567天天天天天天天天1.在过去的7天,您有几天遵从了糖尿病饮食？2.在过去的1个月,您每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食?3.在过去的七天,您有几天是每天食用5种以上水果和蔬菜？4.在过去的7天,您有几天食用了高脂肪食物,如牛肉、动物内脏、全脂乳制品等?5.在过去的7天,您有几天的运动是超过30分钟（指连续时间，包括散步）？6.除了家务或工作，在过去的7天,您有几天参加了一些特殊的锻炼项目（中等强度包括慢跑、游泳、快走）?7.在过去的7天,您有几天监测了血糖?8.在过去的7天,您有几天是按照医护人员要求次数进行血糖监测?9.在过去的7天,您有几天检查您的双脚（有无破损、溃烂、发黑）？10.在过去的7天,您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面（有无异物，是否平整、舒适）?11.在过去的7天中,您有几天遵照医生的要求正确服药或注射胰岛素?本问卷至此结束，非常感谢您的参与！祝您身体健康，万事如意！-44- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究附录22型糖尿病家庭照顾者的知识-态度-行为调查问卷尊敬的病友照顾者：您好！为了能够制定相应的措施以便更好地照顾糖尿病患者,我们需要了解您在照顾患者过程中的相关情况。本调查不署名，对调查中涉及到的信息我们将严格保密，请您如实填写以下问题。（注：请直接在序号上打“√”或在“▁”上填写相应的文字，无备注均视为单选。）非常感谢您的合作！！一般资料1.您的性别：①男②女2.您的年龄▁▁岁。3.您的学历：①未上过学②小学③初中④高中⑤中专⑥大专⑦本科及以上4.您的职业是：①离退休人员②在职③农民5.您的家庭月收入：①＜1000元②1000～4999元③5000～9999元④≥10000元6.婚姻状况：①未婚②已婚③分居/离异④丧偶7.您是患者的：①父母②配偶③子女④兄弟姐妹⑤其它亲属（请写出）⑥非亲属8.您和患者相处的关系：①非常不好②不好③一般④比较好⑤非常好9.您与患者的居住情况：①和患者一起居住②和患者分开居住10.您已经照顾患者多久：▁▁年▁▁月。11.您是否患有下列慢性疾病：①身体较健康，无慢性疾病②高血压③心脏疾病④脑血管疾病⑤慢性阻塞性肺疾病⑥慢性胃肠疾病⑦类风湿性疾病⑧其他（请写出）12.您的家族中，除了您正在照顾的这位患者外，还有其他患糖尿病的亲属吗？①有②没有-45- 附录如果有，和您的关系是▁▁（请写出）13.您的糖尿病知识主要来源是：①医生、护士②电视③广播④亲友⑤书刊⑥社区工作者义务讲解⑦网络⑧患者本人⑨其它（请写出）14.您在照顾糖尿病患者的过程中,遇到的主要困难是：①患者的不配合行为②身体劳累③心理压力④经济困难⑤照顾不方便⑥家庭正常生活被打乱、家庭成员关系紧张⑦需要调整工作⑧其他家庭照顾者的知识-态度-行为调查表一、行为问卷（请在相应的框内打“√”）题目从来没有几乎没有一般经常每天都有1．您提醒病人控制饮食。2.您在为病人做饭时，按照糖尿病的饮食要求来做。3.您提醒病人按时用药。4.您提醒病人测血糖。5.您提醒病人定期体检。6.您学习糖尿病有关知识。7.您提醒病人做运动。二、知识问卷基本知识-46- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究1.您认为糖尿病：（可以多选）①病情可以控制②不能治愈③会传染④并发症可以预防2.糖尿病控制的有效方法包括：（可以多选）①控制饮食②学习糖尿病知识③使用药物④监测血糖⑤适度运动饮食知识1.糖尿病病人应该：①每餐都只能吃蔬菜和蛋、肉类,不能吃米饭（或馒头）②每餐都只能吃蔬菜,不能吃米饭（或馒头）和蛋、肉类③每餐都可进食米饭（或馒头）,蛋、肉类和蔬菜2.下面哪种食物富含更多碳水化合物（糖类）？①鸡蛋②花生③大米④黄瓜3.喝完一杯鲜榨的苹果汁,血糖会：①降低②升高③不变药物知识1.使用药物（口服药或胰岛素）治疗的病人,能否停药？①血糖稳定后也不能停药②血糖稳定后可以停药2.您知道您所照顾病人现在使用的药物的不良作用吗？①知道②不完全知道③不知道3.如果病人中午才发现早上忘记用药（口服药或胰岛素）了,您会建议他（她）怎么办？①不吃午饭来降低血糖②马上服用中午或早上的药③中午的药量是平时的2倍④测血糖后再决定用药的量病情监测知识1.测血糖的作用是：（可以多选）①可以调整饮食方案②可以调整药物③可以调整运动方式和运动量④可以监测病情2.糖尿病病人出院以后要：（可以多选）①餐前测血糖②每月检查一次糖化血红蛋白-47- 附录③每年全身体检一次④餐后2小时测血糖3.下面是餐后2小时的血糖值,哪个表示血糖控制不良？①4.4~8.0mmol/L②大于10.0mmol/L体育锻炼知识1.糖尿病病人可以做的活动是：（可以多选）①步行②快跑③打太极拳④跳交谊舞2.关于糖尿病病人运动时,应该注意：（可以多选）①使用胰岛素的患者饭后1小时开始运动②身体不适时也要坚持运动③随身携带糖果、饼干、病人识别卡等④有异常感觉时应立即停止运动并发症知识1.什么情况下可能会发生低血糖？（可以多选）①注射胰岛素后②没有吃饭③剧烈活动④没有按时用口服药或胰岛素2.下列哪些是低血糖的表现？（可以多选）①头晕②心跳加快③出冷汗④饥饿⑤发抖3.后面哪项可以用来快速纠正低血糖？①黄瓜②木糖醇③矿泉水④糖块4.患者出现下面哪些情况提示可能出现糖尿病并发症？（可以多选）①眼睛看不清②心脏病变③脚部刺痛感④肾脏病变5.糖尿病病人应该怎样注意脚的保护？①每天检查和清洗脚②冬季可以用暖水袋保暖③每天热水泡脚一小时④在家可赤足行走三、态度问卷（请在相应的框内打“√”）题目完全没有几乎没有一般有有些非常有1.您认为病人必要控制饮食。2.您认为必要使用药物控制糖尿病。3.您认为病人在家必要测血糖。-48- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究4.您认为必要定期复查。5.您认为病人必要接受糖尿病知识教育。6.您认为病人必要坚持运动。7.您认为您自己必要学习糖尿病知识。8.您认为必要鼓励病人自我管理。9.您信心持之以恒地照顾病人。10.您害怕糖尿病的感觉。本问卷至此结束，非常感谢您的参与！祝您身体健康，万事如意！-49- 附录附录3综述不同干预模式在2型糖尿病健康教育中的应用刘旭莹刘力瑞樊霞摘要：综述目前国内外2型糖尿病健康教育中常见的8种干预模式应用现状。指出2型糖尿病病人健康教育干预模式种类较多，与传统教育模式相比，这些干预模式均能发挥积极作用，各有侧重点。今后应采用多种模式相结合的形式，充分发挥社区医疗优势，积极构建网络干预模式。关键词：2型糖尿病；干预模式；健康教育；自我管理；动机性访谈；跨理论模式2型糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。据国际糖尿病联盟（IDF）最新数据显示，截止2015年，世界范围内共有4.15亿成年人患有糖尿病，[1][2]预计到2040年，患病人数将达到6.42亿。我国患病人数1.1亿，居全球第一。目前，2型糖尿病尚不能彻底治愈，国际糖尿病联盟推崇的最佳治疗方法是综合疗法，包括饮食、运动、药物、自我监测、健康教育，其中健康教育是防治糖尿病的[3]关键环节。探索不同的干预模式提高2型糖尿病病人健康教育效果，是国内外学者研究的重要课题。现综述目前常见的8种干预模式研究现状。1强调行为改变、自我管理的模式1.1强化理论模式1.1.1概述强化是指通过某一事物增强某种行为的过程。斯金纳行为主义中的操作性条件反射理论认为，当一种行为不断强化，就会被重复，行为之所以发生变化就是因为强化作用。人的许多行为包括健康习惯都可以通过操作条件反射机制形成或改变。1.1.2在2型糖尿病健康教育中的应用有研究通过对研究组病人进行短期集中强化干预，发现研究组病人的自我管理水平显著高于对照组；病人在充分掌握饮食、运动、药物、自我监测等目的及方法[4][5]的基础上，自觉加强自我管理行为。周薇霞等认为强化健康教育模式在规范血糖监测，改善糖代谢，减少并发症方面效果显著，是一种更适合社区开展的教育模式。-50- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究1.1.3小结目前，关于“糖尿病强化教育”的定义、方式尚无统一定论,各研究者的相同点都采用了集中授课的方式,不同的是授课频率和周期，国内多采用短期集中强化教育。此外,强化随访也被作为一种健康教育手段和强化教育联合应用于2型糖尿病病人。1.2知信行模式1.2.1概述知信行（knowledge-attitude-belief-practice，KABP或KAP）是知识、态度、信念和行为的简称。19世纪60年代提出，20世纪80年代被学者予以发展成功应用到健康行为改变领域。该理论认为：掌握卫生保健知识是树立健康信念与态度的基础，[6]而正确的健康信念与态度则是产生行为改变的动力。1.2.2在2型糖尿病健康教育中的应用有研究表明，知信行干预模式能显著改善病人糖代谢和遵医行为依从性，利于[7]健康行为的形成。目前，由于长期监测血糖的不方便、经济负担、以及疼痛等因[8]素，病人难以做到规范监测血糖。熊翠等通过采用知信行干预模式，研究组病人血糖监测的认知与技能均高于对照组，健康教育效率得到明显提高。1.2.3小结知信行干预模式在糖尿病病人行为改变及自我管理方面是有效的。目前，国内缺乏统一编制的知识、态度、行为量表和问卷，研究者大多采用自行设计的量表进行效果评价，导致质量不一，难以进行综合比较。1.3跨理论模式1.3.1概述跨理论模式又称行为分阶段转变模式。1983年由美国心理学家首次提出，该模式将发生行为改变的认知、行为，贯穿于不同时间维度，把行为改变看作一系列动态变化过程，强调在不同时期、不同阶段(意图前期、意图期、准备期、行动期和维持期)针对行为改变的需要给予相匹配的干预方式，促进个体行为发生改变。1.3.2在2型糖尿病健康教育中的应用-51- 附录[9]刘淑敏等研究发现，较传统健康教育，跨理论干预模式能帮助病人培养良好[10]的、有益于健康的行为，病人自护能力得到显著提高。张超等认为跨理论干预模式充分调动了病人治疗的积极性，病人主动实施健康行为，是一种效果较好的干预模式。1.3.3小结跨理论模式是一个有目的行为转变理论，主要用于改变人们不健康的行为或促进健康行为的建立。应用过程中需注意，跨理论模式５个阶段的划分难以准确界定，教育者多采用访谈法或自行设计问卷来评估患者行为改变所处阶段，评估不准确会影响干预内容。1.4动机性访谈1.4.1概述动机性访谈最早由美国学者提出，在借鉴跨理论模式以病人行为改变不同阶段需求的基础上融合访谈法等多种社会心理学沟通技巧进行指导性咨询，旨在发掘和处理[11]病人矛盾心理提高其自主动机，从而逐渐达到行为改变的一种系统理论。该干预模式主要包括两个阶段，第一阶段通过不同访谈技巧引导病人识别、增强行为改变[12]的内在动机；第二阶段与病人讨论行为改变的目标、制订并实施行为改变计划。1.4.2在2型糖尿病健康教育中的应用。[13]宋丹等通过Meta分析得出，动机性访谈提高病人自我管理能力的优势主要表现在饮食控制、规律锻炼、血糖监测、足部护理、预防处理高低血糖方面；同时短[14]期的动机性访谈（6个月内）在降低HbA1c方面效果优于传统教育。李蒙等研究认为，动机性访谈是一种通过改变行为来提高病人自我管理水平的有效干预模式，更适合于长期血糖控制不佳的2型糖尿病病人，并且在改善胰岛素抵抗方面较传统教育优势明显。1.4.3小结动机性访谈与传统被动、填鸭式的的教育模式相比，充分调动病人认知，强调其内心深处的感受，激发自身行为改变的动机。目前，该模式在糖尿病健康教育中的应用效果得到研究者们一致认可，但推广应用仍存在两方面难题：一方面该模式融合了大量社会心理学知识，对实施者的沟通能力要求较高，需进行前期专业性培-52- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究训，临床实践前应充分考虑人力、财力的投入；另一方面，不同的研究人员对研究对象访谈的内容、方式和评价指标没有统一定论，如何在节约成本的基础上制定出有效的适合当前病人需求的访谈形式是我们今后研究的重点。1.5应对技能干预应对技能干预方法来源于认知—行为治疗和问题解决干预法，旨在通过思考发现问题，针对问题进行知识、技能训练达到行为改变的一类干预模式。主要包括解决问题技能训练、沟通技能训练、放松训练和认知-行为修正。国外研究表明，[15-16]应对技能干预在糖尿病病人自我管理应用中效果显著。国内，有关该模式在糖尿病健康教育领域的研究尚不多见，有研究显示，教育者首先鼓励病人找出生活中的不良行为，其次通过技能示范和实践指导教授应对不良行为的技巧，最终结果显[17]示，病人的自我管理行为和糖代谢均得到有效改善。今后的研究应着重于应对技能干预模式的方案、方式、以及长期效果维持等方面。2强调以病人为中心的模式2.1个体化教育2.1.1概述个体化教育有别于传统的集体式教育，即对不同个体在不同时期不同健康状态下，有目的的进行面对面、一对一的因材施教。2.1.2在2型糖尿病健康教育中的应用[18]老年糖尿病病人由于接受能力差，采取传统的教育模式效果不佳。刘艳红等认为，采用个体化教育模式为每例病人制定针对性强的健康教育计划，充分体现以病人为中心的理念，尤其适合在老年糖尿病病人中实施应用。2.1.3小结目前，我国临床上仍以大众化集体宣教为主，忽视了病人年龄、文化、健康程度等个体差异，开展个体化教育能很好改善此弊端，是糖尿病健康教育发展的趋势。但是，由于当前护理人员短缺，临床工作任务繁重等问题，导致实施一对一个体化护理仍有难度。2.2授权教育2.2.1概述-53- 附录授权理论于1989年由美国学者提出，旨在帮助病人发现和发展自我管理责任的[19]内在能力。授权教育模式的核心是以病人为中心，由病人提出问题，设立目标，并制定计划，最终促进病人发生行为改变。教育者采取引导的方式，以中立的态度，提供信息、技术支持，与病人之间是合作式的关系。2.2.2在2型糖尿病健康教育中的应用[20]Tang等研究发现，授权教育能够有效控制和改善糖代谢，尤其是HbA1c。[21]赵秀君等认为团队式授权教育模式更注重社会、心理方面的持续支持，对疾病的终身自我管理得到保障，与传统教育相比提高了健康教育效果。2.2.3小结目前，国内开展授权教育还存在一定困难。首先，授权教育对教育者要求更高，除了向病人提供基础知识、技能之外，还需运用心理学等咨询技巧向病人提供更多心理、行为方面干预；其次，短期授权教育的效果得到国内外一致认可，但长期干预的效果及对自我效能的影响尚需更多研究验证；最后，糖尿病授权教育课程的内容和形式还未统一，如何进行课程设置保障病人终身性的自我管理效果是我们研究的最终目的。3强调教育内容系统、连贯性的模式全程教育是强调教育内容系统、连贯性的模式。3.1概述全程管理最早由美国学者于1860年提出，旨在通过管理者、协调者提供的有效举措，在降低医疗费用的同时，保证病人整个医疗过程中得到他们所需的医疗服务。3.2在2型糖尿病健康教育中的应用[22]我国在20世纪90年代末，由范丽凤等开创了门诊-住院-出院后全程糖尿病健康教育模式。目前，国内较成熟的糖尿病全程护理模式为住院时-住院期间-出院后,这种教育模式的重点在住院时及住院期间,出院后的院外干预一般以电话随访、家[23]庭访视为主。近年来，全国范围内广泛开展社区卫生服务，陈运香等构建并实施了病人从医院－社区－家庭的一体化全程教育模式，结果表明该模式在提高糖耐量异常病人治疗依从性、代谢指标控制方面有良好效果。这种分阶段的一体化模式，-54- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究充分利用了社会资源，有较大的经济和社会效益，可作为一项制度化、常规化的干预方案在临床推广应用。3.3小结目前，部分地区尚未落实医院和社区的双向转诊服务，导致病人出院后的延续性护理受限，希望今后在政府的宏观调控下，医院和社区共同携手实施双向转诊，确保为每位病人提供全程护理管理服务。4展望：目前，关于2型糖尿病病人健康教育干预模式的种类较多，与传统教育模式相比，这些干预模式均能发挥积极作用，各有侧重点。通过综述目前常见的几种干预模式，笔者有以下几点建议。第一，采用多种模式相结合的形式。“尺有所短，寸有所长”，各模式之间相互借鉴、融合可以取长补短，发挥最大效率。第二，充分发挥社区医疗优势。社区医疗立足于区域性的医疗服务可以弥补医院内医务人员不足的情况，在病人出院后的延续性护理方面占有绝对优势。第三，积极构建网络干预模式。信息技术的高速发展和普及，使得基于网络进行行为干预的模式得到实现。目前已有研究者将联合微信平台的管理模式运用到脊柱结核病人健康教育领域，笔者认为使用网络实施对2型糖尿病病人的咨询、访视，可克服时间、地域、及人力上的限制。参考文献[1]张开平.国际糖尿病基金会:糖尿病健康饮食怎么？[EB/OL].http//heart.dxy.cn/article/146125,2015-11-13/2015-11-14[2]MjngXY,ShenYY.Integratedeffortskeyforoptimaldiabetescareinchina[EB/OL]．http://www.idf.org/diabetesvoice/special-issue-2014/yuan[3]叶任高,陆再应.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社.2007:800.[4]赖泽锐,张洁宜.不同健康教育模式对糖尿病患者自我管理水平的影响[J].当代医学,2012(17):157-158.[5]周薇霞,李祖胜,姜永乐,等.社区2型糖尿病强化健康教育模式对控制血糖及并发症的研究[J].中华医院感染学杂志,2011(22):4785-4787.[6]黄敬亨.健康教育[M].3版.上海:复旦大学出版社,2002:28-34.-55- 附录[7]陆樱花.知信行干预模式在Ⅱ型糖尿病患者健康教育中的应用[J].当代护士(中旬刊),2015(9):153-155.[8]熊翠,万青，黄乔.知信行健康教育模式对2型糖尿病患者自我血糖监测能力的影响［J］.齐鲁护理杂志,2015(17):73-74.[9]刘淑敏,李宝玲,李芳,等.跨理论模式的健康教育对糖尿病患者生活质量及自护能力的影响[J].护士进修杂志,2015(7):584-587.[10]张超,李兵晖,纪雪梅.“跨理论模型”教育模式对糖尿病患者疗效及生活质量的影响[J].中国临床研究,2013(3):266-268.[11]闫江楠,金昌德，段晓佳.动机性访谈的研究及应用现状[J].护理研究,2015(1B):147-150.[12]MillerWR，RoseGS.MotivationalInterviewingandDecisionalBalance：ContrastingResponsestoClientAmbivalence[J].BehavCognPsychother,2013,11:1-13.[13]宋丹，徐土珍，刘玉慧,等.动机性访谈对2型糖尿病患者自我管理影响的meta分析[J].中华护理杂志,2014(9):1040-1045.[14]李蒙，李婷，施秉银,等.动机性访谈对长期血糖控制不良2型糖尿病患者生存质量及其相关因素的影响[J].中华护理杂志,2014(1):6-10.[15]GreyM,JaserSS,HollMG,etal.Amultifacetedschool-basedinterventiontoreduceriskfortype2diabetesinat-riskyouth[J].PrevMed.2009,49(2-3):122-128.[16]D'EramoMelkusG,ChyunD,VorderstrasseA,etal.Theeffectofadiabeteseducation,copingskillstraining,andcareinterventiononphysiologicalandpsychosocialoutcomesinblackwomenwithtype2diabetes[J].BiolResNurs.2010,12(1):7-19.[17]孙晓敏，黄晓萍，袁翠萍,等.应对技能干预对糖尿病患者自我管理行为及血糖的影响[J].护理学杂志,2012(9):24-26.[18]刘艳红，余桂芳，龙彩霞,等.个体化健康教育对老年糖尿病患者知识掌握程度的影响[J].现代临床护理,2009(7):70-72.[19]AndersonRM,FunnellMM,ButlerPMetal.Patientempowerment:resultsofarandomizedcontrolledtrial[J].DiabetesCare,1995,18:943-949.-56- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究[20]Tang,TriciaS,etal."Self-managementsupportin‘real-world’settings:anempowerment-basedintervention."[J].PatientEducationandCounseling2010,79:178-184.[21]赵秀君,张力辉,高俊香,等.团队式授权教育对糖尿病患者知识态度与管理能力的影响[J].护理学杂志,2015(1):68-70.[22]范丽凤,潘长玉，田慧,等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践[J].中华护理杂志,2001(4):8-11.[23]陈运香,李运梅,马金秀,等.一体化教育管理模式对糖耐量异常病人治疗依从性影响的研究[J].护理研究,2012,26(9B):2443-2444.-57- 致谢致谢写完最后一章结论部分，我来到操场，铺天盖地的阳光晃了我眼睛。当我睁开眼的时候，我看到不远处不知名的小小的椭圆形叶子，调皮地在春风里摇来摇去，明亮的太阳光，在这些叶子上，一闪一闪，一晃一晃。脑海里模糊的记忆一瞬间全都归位，我想起来了，三年前也是在这样一场温柔而浩荡的春风里，我参加完延安大学研究生复试。“惊风飘白日，光景西池流”，回望三年求学路，万般复杂情绪涌上心头。这篇致谢我思虑了很久才提笔，主要是想提醒自己感恩曾善待过我的人。我首先要感谢我的授业恩师樊霞副教授，不管是学业还是生活，她始终是给予我帮助最多的人。课题初定时，我还只是个胸无点墨的研一学生，对科研流程尚一知半解，樊教授就我的项目申请书常常修改到半夜，每次都耐心认真点明问题所在，指明改进方向，如此反复，我终于在自己原有的水平上获得突破。项目实施过程中，阻力太大，甚至一度连我自己也怀疑选题是否有意义，差点丢盔弃甲成了逃兵。樊教授知道这些情况后，约我谈心，耐心听我倾诉，帮我分析如何突破瓶颈期，在她的鼓励下我顿悟：科研本身就是在走一条需要自己披荆斩棘的道路。如今，我所取得的每一点成绩都凝聚着恩师的汗水和心血。她温和平顺的待人方式让我如沐春风，严谨不苟的治学态度、精益求精的工作作风也深深感染着我，在此谨向樊教授致以衷心的感谢和崇高的敬意。我感谢延安延安大学医学院院长韩继明教授、副院长杨彦玲教授，在得知我们没有及时进入临床专科实践学习后，他们紧急开会部署，给了我们这届护理硕士生极大的关心和支持。我感谢延安大学附属医院内分泌科、延安市人民医院内分泌科以及延安市中医医院内分泌科的护士长和教员们，我课题的顺利结题离不开她们长期对我的照顾和支持。记得那次一个患者态度极其恶劣，出了病房我的眼泪就如未关的水龙头里的流水，是冯继江护士长开导安慰我，剖析患者心理，教授我与不同背景患者沟通的方法。-58- 延安市2型糖尿病家庭照顾者知信行与患者自我管理行为的相关性研究我感谢我的研究生班主任张静老师，实习中遇到的各种麻烦都是他出面帮我们斡旋，我们能兼顾临床专业实践和学校理论学习，这都仰仗他每学期伊始周密详尽的教学安排。我感谢亲爱的同学刘力瑞、赵营宇，李明，当我为庞杂无头绪的数据焦头烂额，你们比我更辛苦，白天忙碌自己课题，晚上陪我录入核对完成统计分析，你们的支持与协助是我前行路上不可或缺的助力。感谢朋友小郑在生活上给我的诸多关爱与帮助，当我为学业压力痛哭时他表现出来的真切的共情，是我从另一个自己获得爱与力量的重要源泉，给予了我高质量的陪伴与倾听。两年的朝夕相处，时光不老，我们不散。最后，我感谢我自己，二十多岁的年纪，努力的程度很有可能决定一生。这三年里，对我心中的想法，我一直勇敢追求，始终相信星星之火，可以燎原，今天的涓涓细流，数年之后终会奔腾入大海。我喜欢奋斗，亦爱成就感，我以为followyourheart,不是普适意义上的追求稳妥、安心，日常多读几本书就好，而是建立在为自己心中所想不懈努力之上的。那么即使达不成目标，愿赌服输，落子无悔。人和人之间是有区别的，有人一出生就站在十层楼高的地方，而有人却站在地下室里。如果不甘心困于人生的地下室里，就得循着自己的楼梯一直往上走。所以我深深感谢研究生阶段里那个拼命的自己，她一直坚持自己所坚持的，付出心甘情愿付出的，接受不得不受的委屈。那么望向未来，这种精神也将会延续以种子的形态，开满我前方遥远的路途。再次向这三年里所有关心和帮助过我的师长、同学、朋友和亲人致以最真挚的谢意。她们于我来说，就如身下柔软的云朵，当我坠落时，温柔地托起了我。岁月千里，春光咫尺，她们用了一场春光的温热，换我冲破一层又一层的丝茧，终得有情世间。-59- 攻读学位期间研究成果攻读学位期间研究成果一．发表论文1.刘旭莹，刘力瑞，樊霞.2型糖尿病家庭照顾者知信行及其对患者自我管理行为的影响[J].中国慢性病预防与控制，2018，26（2）:159-1612.刘旭莹，刘力瑞，樊霞.不同干预模式在2型糖尿病健康教育中的应用[J].全科护理，2017，15（10）：1191-11933.刘力瑞，李津，刘旭莹.护士对高警示药品认知的研究进展[J].护理研究，2017，31（29）：3632-3635二.中标课题：《延安市2型糖尿病患者自我管理及主要照顾者照顾能力现况研究》是2016年延安大学研究生教育创新项目，项目编号：YCX201634。-60-