咽喉反流疾病（LPRD）患者的高分辨率食管测压特点初探

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大连医科大学硕士论文目录一、摘要…………………………………………………………………1(一)中文摘要………………………………………………………1(二)英文摘要(中英文对照)……………………………………3二、正文………………………………………………………………7(一)前言……………………………………………………………7(二)资料和方法………………………………………………81、检查仪器与量表背景…………………………………81.1.高分辨率食管测压仪原理及型号配置…………81.2．检测方法…………………………………………91.3．量表的搜集………………………………………112、研究对象…………………………………………………112.1.入选标准………………………………………112.2.排除标准………………………………………122.3.最终入选及分组………………………………123、统计学统研究方法………………………………………124、主要观察指标……………………………………………12(三)结果………………………………………………………12(四)讨论…………………………………………………15(五)结论…………………………………………………21(六)参考文献……………………………………………22 大连医科大学硕士论文三、综述…………………………………………………………………25(一)综述…………………………………………………………25(二)参考文献…………………………………………………33四、附录…………………………………………………………………364.1.咽喉反流症状指数量表(RSI)………………………364.2.SF-36生活质量问卷表………………………………37五、致谢…………………………………………………………………40 大连医科大学硕士论文咽喉反流疾病(LPRD)患者的高分辨率食管测压特点初探硕士研究生：殷青指导老师：姚艺文教授专业名称：耳鼻咽喉科学摘要背景及目的：咽喉反流疾病(laryngopharyngealrefluxdisease,LPRD)是耳鼻喉科常见疾病，随着人们生活水平及对生活质量要求的提高，该病的就诊率逐年升高，本临床研究应用高分辨率食管测压（highresolutionmanometry，HRM）检测技术对该类患者的食管动力学特点进行分析研究，同时考量咽喉反流疾病对生活质量的影响。研究方法：选取自2015年2月一2017年1月，就诊于我院消化内科和耳鼻喉科门诊，表述有烧心、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、咽异物感等症状的病例68例，在接受统一培训后的工作人员指导下填写咽喉反流症状指数量表（refluxsymptomindex，RSI）及SF-36生活质量问卷表。分组：咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组。患者于大连医科大学附属第一医院胃肠动力室进行高分辨率食管测压（HRM）检查。观察指标：上食管括约肌静息压（pressureofupperesophagealsphincter，UESP）、远端收缩积分（distalcontractileindex，DCI）、远段潜伏时间(distallatency，DL)、下食管括约肌静息压（pressureofloweresophagealsphincter，LESP）等数据结果；统计学分析：采纳spss20.0统计软件对数据进行分析，采用t检验，p＜0.05认为有统计学意义。研究结果：参与研究的68例病例中，咽喉反流组25例，占所有研究对象的36.8％。其症状表现概况为九组：声嘶、痰多或鼻涕倒流、呼吸不畅、持续清嗓、烦人的咳嗽、饭后或躺下后咳嗽、吞咽食物或药物有梗阻感、咽异物感、烧心或胃痛，所占比例分别为：56％，64％，68％，72％，76％，76％，80％，88％，96％。1 大连医科大学硕士论文咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组两组在年龄、BMI方面比较无统计学差异（P＞0.05）；咽喉反流组患者的生活质量得分低于未达咽喉反流诊断标准组，统计学分析（P＜0.05），有统计学差异。咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组两组患者的高分辨率食管测压检测数据结果无统计学差异（P＞0.05）。咽喉反流组25例，其中11例（44％）表现为食管蠕动异常且均为食管蠕动减弱(食管蠕动消失或无效7例，食管蠕动大缺损1例，食管蠕动小缺损3例)；其中14例（56％）LESP降低，总体分布情况为11.50（7.90，15.55）mmHg；其中13例（52％）UESP降低，总体分布情况为31.00（21.75，52.7）mmHg；其中1例（4％）DCI降低，总体分布情况为2558.60（1426.75，3932.60）mmHg；其中DL均在正常范围之内，总体分布情况为6.93（6.46，7.42）mmHg。未达咽喉反流诊断标准组43例，其中18例（41.7％）表现为食管蠕动异常且均为食管蠕动减弱(食管蠕动消失或无效7例，食管蠕动大缺损4例，食管蠕动小缺损7例)；其中23例（53％）LESP降低，总体分布情况为11.00（7.00，20.00）mmHg；其中18例（42％）UESP降低，总体分布情况37.00（24.00，45.00）mmHg；其中DCI均在正常范围之内，总体分布情况为2637.50（1864.10，3932.20）mmHg；其中DL均在正常范围之内，总体分布情况为7.13（6.48，7.90）mmHg。结论：1、在有反流症状的患者中，可诊断为咽喉反流疾病占36.8％，其中发生概率较高的症状有：烧心或胃痛、咽异物感、吞咽有梗阻感、饭后或躺下后咳嗽、烦人的咳嗽、持续清嗓。2、达咽喉反流诊断标准的患者其生活质量明显低于未达诊断标准者。3、在有反流症状的患者中，咽喉反流组与未达咽喉反流诊断标准组LESP及UESP总体分布均接近参考正常值的下限。4、40%反流症状的患者存在胃肠蠕动异常，且均表现为蠕动减弱。关键词：咽喉反流高分辨率食管测压胃食管反流生活质量食管蠕动2 大连医科大学硕士论文ThesearchofhighresolutionmanometrycharacteristicsofPatientswithlaryngopharyngealrefluxdisease(LPRD)Masterdegreecandidate:YinqingSupervisor:ProfessorYaoyiwenMajor:otorhinolaryngologyAbstractBackgroundandpurpose：Inotolaryngology,laryngopharyngealrefluxdisease(LPRD)verycommon.Withtheimprovementrequireofthelivingstandardsandthequalityoflife,theoutpatientrateofthediseaseincreasedyearbyyear.Theclinicalstudyanalyzeandresearchthelaryngopharyngealrefhighresolutionmanometrycharacteristicsofthepatientswithluxdisease(LPRD).Atthesametime,wecanknowtherelationshipbetweentheLPRDandthequalityoflife.Methods:Select68casesfromFebruary2015toJanuary2017whoreceivedtreatmentatthefirsthospitalaffiliatedtodalianmedicaluniversityotolaryngologydepartmentanddigestivedepartment,andcomplaintwithHeartburn,acidreflux,belching,retrosternalburningsensation,pharynxforeignbodysensation,etc.Allthepatientsmustcompletingtheforms(throatrefluxsymptomsindexscale(RSI)、SF-36qualityoflifequestionnaire)undertheguidanceofthestaff,thesoweretrainedunity.Divideintogroups:LaryngopharyngealrefluxgroupandfailedtoreachdiagnosticcriteriaofLaryngopharyngealrefluxgroup.AllthepatientsinvolvedintheresearchmustfinishedtheexamineofHRMinthefirsthospitalgastrointestinalchamberwhichaffiliatedtodalianmedicaluniversity.Obvervationalindex:upperesophagealsphincterrestingpressure(UESP),distalcontractionintegral(DCI),farendlatency3 大连医科大学硕士论文time(DL)andloweresophagealsphincterrestingpressure(LESP).Statisticalanalysis:withthespss20.0statisticalsoftwaretoanalyzethedata,ttestwasadopted，whenp<0.05thinkthedifferencehasstatisticallysignificant.Theresultsofthestudy:Inthe68cases,Laryngopharyngealrefluxgrouphave25cases.accountedfor36.8%.Thereareninesymptoms:hoarseness,muchsputumorandnasaldischargeflowback,breathingdisorders,continuingtohawk,persistentcough,thecoughrelatetopositionordiet,swallowingfoodordrugshaveobstruction,pharynxforeignbodysensation,heartburnorstomachache.respectivelyproportionis:56%,64%,68%,72%,76%,76%,80%,88%,96%.Inthe68cases,statisticalcomparisonhavenosignificantdifferenceinageandBMI(P>0.05)betweenthetwogroups.thequalitylifebetweenthegroupshavestatisticallysignificant(P<0.05),thequalitylifeofthelaryngopharyngealrefluxgroupobviouslylowerthantheothergroup.Thehighresolutionmanometrydatasofthetwogroupshavenosignificantdifference(P>0.05).Inthe25caseswhichcanbediagnosedLPRD,thereare11cases(44%)performance：esophagealmotilityabnormalities,moreover,allareweakened(peristalticdisappearorinvalid7cases,squirmingbigdefect1case,littledefect3cases).thereare14cases(56%)havethelowLESP,totaldistribution:11.50（7.90，15.55）mmHg.thereare13cases(52%)havelowUESP,totaldistribution:31.00（21.75，52.7）mmHg.thereare1case(4%)havethelowDCI,totaldistribution:2558.60（1426.75，3932.60）mmHg.DLarewithinthenormalrange,totaldistribution:6.93（6.46，7.42）mmHg.Inthe43caseswhichfailedtoreachdiagnosticcriteriaofLaryngopharyngealreflux,thereare18cases(41.7%)performance：esophagealmotilityabnormalities,moreover,allareweakened(peristalticdisappearorinvalid7cases,squirmingbigdefect4case,littledefect7cases).thereare23cases(53%)havelowLESP,totaldistribution:11.00（7.00，20.00）mmHg.thereare18cases(42%)havelowUESP,4 大连医科大学硕士论文totaldistribution:37.00（24.00，45.00）mmHg.DCIarewithinthenormalrange,totaldistribution:2637.50（1864.10，3932.20）mmHg.DLarewithinthenormalrange,totaldistribution:7.13（6.48，7.90）mmHg.Conclusion：1，Inthepatientswhowiththesymptomsofreflux,36.8%canbediagnosedLPRD,andthesymptoms:heartburnstomachaches,pharynxforeignbodysensation,swallowingobstruction,andthecoughrelatetopositionordiet,continuecough,continueclearvoiceprobabilityofoccurrencearehigherthanothers.2、ThepatientswhocanbediagnosedLPRDhavelittlerqualitylifethantheothers.3、Inthepatientswhowiththesymptomsofreflux,thetotaldistributionofLESPandUESPofthetwogroupsareclosetothelowerlimitofnormal.4、40%patientswhowithrefluxsymptomsexistesophagealmotilityabnormalities,moreover,allareexpressionbradydiastalsis.Keywords:LaryngopharyngealrefluxHighresolutionmanometryGastroesophagealrefluxLivingqualityEsophagealperistalsis5 大连医科大学硕士论文英文缩写英文名称中文全称GERDgastroesophagealrefluxdisease胃食管反流病LPRDlarygnphagealreflux咽喉反流HRMhighresolutionmanometry高分辨率测压UESPpressureofupperesophagealsphincter上食管括约肌静息压UESRPresidualpressureofupperesophagealsphincter上食管括约肌残余压LESPpressureofloweresophagealsphincter下食管括约肌静息压LESRPresidualpressureofloweresophagealsphincter下食管括约肌残余压DCIdistalcontractileindex远端收缩积分CFVcontractilefrontvelocity收缩前沿速度DLdistallatency末端收缩延迟时间IBPintraboluspressure食团内压力TLESRtransientloweresophagealsphincterrelaxation一过性下食管括约肌松弛PPIprotonpumpinhibitor质子泵抑制剂H2RAh2receptorantagonistisH2受体拮抗剂MII-PHmultichannelintraluminalimpedance24h多通道腔内阻抗联合ph检测EGJesophagogastricjunction胃食管连接处6 大连医科大学硕士论文咽喉反流疾病(LPRD)患者的高分辨率食管测压特点初探硕士研究生：殷青指导老师：姚艺文教授专业名称：耳鼻咽喉科学前言咽喉反流疾病(1aryngopharyngealrelquxdisease，LPRD)被定义为胃内容物反流至食管上端括约肌(upperesophagealsphincter，UES)以上的咽喉部，并刺激[1]损伤咽喉部粘膜引起一系列症状和体征的总称。LPRD的临床表现复杂多样,可分：声嘶、痰多或鼻涕倒流、呼吸不畅、持续清嗓、烦人的咳嗽、饭后或躺下后咳嗽、吞咽食物或药物有梗阻感、咽异物感、烧心或胃痛九组。纤维喉镜检查可呈现：后联合粘膜增生肥厚、声带弥漫性充血水肿，充血严重时喉室消失、出现肉芽肿等。依据上诉症状和体征可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿等，所以咽喉反流疾病并不是某一种疾病，将其表述为综合征更合适。胃食管反流疾病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流致食管引发不适或并发症。Fass将其临床表现分三型：典型症状（烧心、反酸、反食），不典型症状（胸痛、上腹痛、恶心）和消化道外症状（咽喉、[2]口腔、肺等）。在不同文献中有多种对消化道外症状有不同的命名，常见的有[3]咽喉反流、反流性喉炎、食管外反流、食管上反流等。[4]流行病学研究发现胃食管反流西方国家发病率20%,我国的发病率[5][6]12.5%，耳鼻喉科门诊就诊的患者中，仅以咽异物感为主诉的达3%-10%。美国支气管气管病协会调查发现，与反流最相关的症状分别是清嗓（98.3%），顽固[7]性咳嗽(96.6%），音质改变（94.9%）、咽喉异物感（94.9%）。患者或就诊于耳鼻喉科或就诊于消化内科、呼吸内科。诊断各有偏重，病因解析不一存在一定的交叉和混乱。目前认为咽喉反流疾病和胃食管反流疾病有相关性但发病机制不尽相同，本研究应用高分辨率食管测压技术在食管动力进行初步探究。7 大连医科大学硕士论文高分辨率食管测压可以了解咽喉流出路径上的阀门和廓清情况，为揭示反流疾病成因提供相对客观的依据。食管经常性的失蠕动，低压蠕动，片段蠕动，按[8]照芝加哥分类标准这些都被定义为食管动力失效，食管动力失效导致的清除能力降低，增加了食管黏膜和咽喉粘膜的多种化学成分的暴露和损伤风险。在临床中存在一个令人深思的现象：有些患者有反流症状且抑酸治疗的确有[9]效，但胃镜检查结果并没有发现有明显的因酸反流而产生的损伤阳性表现，还存在此现象：可疑LPRD的患者进行了多项精准的专科检查，比如胃镜、阻抗-24hpH检测等，甚至反复多次检查，但其结果仍无阳性表现等。所以单纯依托PH检查来定论反流性疾病远远不够。因此，利用高分辨率食管测压来探究LPRD患者食管功能状况就显得十分必要。资料和方法一、检查仪器与量表背景：（一）高分辨率食管测压仪原理及型号配置本实验采用水通道消化道动力检测系统GAP-24A（宁波迈达医疗仪器有限公司制造）仪：其中24导测压导管、24导联电子放大器、压力传感器、水箱、恒压控制器、计算机、采样和分析软件及打印机。工作原理：利用测压导管收集从咽喉处至胃部的压力变化，为了保证所测压力的精准，采用的是24导包含密集的压力感受器。从而得到从咽喉部到胃部整个通道连续的压力变化，包括：UES、LES、胃食管连接处（esophagogastricjunction,ECJ）及食管体部压力变化,及食管蠕动、传导功能等数据。再利用计算机软件对以上检测成果进行相应的转换，获[10]得对应的三维空间图像；进行全方位直观分析，从而获得食管动力学特点。附属材料：水溶性润滑剂、杯子、一次性5ml注射器、水、弯盘、一次性纱布、胶布、无菌手套、污物盆、纸巾、麻醉用喷雾剂或凝胶（如利多卡因）8 大连医科大学硕士论文图1：消化道动力检测系统GAP-24A图2：24通道测压导管（二）检测方法1、置导管前准备：（1）常于胃镜检查间隔开来至少一天；（2）置测压导管前至少禁食禁饮8小时，以防呕吐及误吸；（3）置测压导管前3天停服下列药物：a.抗胆碱能药物b.钙通道阻滞剂c.抗抑郁药物d.H2受体阻滞剂e.镇静剂等（如若检查前不能停药在分析检查结果时则必须考虑这些药物的影响作用）；（4）熟知患者病情及既往史；（5）交代患者签署知情同意书，并详细说明检查过程，取得患者的合作，以望减轻置测压导管时的不适感；（6）检查时一定要嘱患者勿谈笑、说话，按医生要求做吞咽动作。2、操作过程：（1）、正确连接测压导管，输入病人信息，选择项目、导管及患者进入程序开始记录。（2）、置零后高压冲水，恢复压力并处理通道异常压力，检查传感器、毛细管、测压导管内是否有气泡，人工排除气泡后再次置零校正压力置零，仪器准备完毕。（3）、测压导管插入患者体内，观察UES和LES位置，调整导管到合适的UES和LES位置。嘱患者坚持20秒内无自主干咽，测量静息压。（4）、用针管抽取5ml水缓缓注入患者口腔，嘱患者一口吞下。一共10口湿咽，每次吞咽前，须10秒内无自主吞咽；湿咽完毕后，点击“湿咽”在UES松弛前2秒处打标。间隔20秒做下一次湿咽。（5）、食管动力检查完毕，移除患者体内测压导管，然后点击“停止”。（6）、分析报告得出相应结果。9 大连医科大学硕士论文[11]图3：高分辨率地形图，颜色越暖，压力越高；颜色越冷，压力越低食管括约肌特性食管体部(平均10次吞咽)参数测得值参考值参数测得值参考值食管下括约肌(LES)CFVcm/s3.42<9.0静息压mmHg4.013-43残余压mmHg1.4<15.0DLs7.60>4.5上缘位置cm43.10--下缘位置cm45.78--DCImmHg-cm-s1891.3450-8000LES长度cm2.682.7-4.84距鼻孔位置cm43.10--IBPmmHg4.0<30.0PIP位置cm43.53--食管裂孔疝NO--蠕动收缩(次)10食管上括约肌(UES)同步收缩(次)0静息压mmHg8134-104无效收缩(次)0残余压mmHg5.5<12.0大缺损收缩(次)0上缘位置cm15.23--小缺损收缩(次)0下缘位置cm17.96--蠕动消失(次)0UES长度cm2.73--距鼻孔位置cm15.23--图4：HRM检测分析结果截图10 大连医科大学硕士论文（三）量表的搜集[12]1、RSI量表：为了对LRP进行周全的评估，Belafsky等教授设计了RSI量表，此量表收集相关症状表述：声嘶、痰多或鼻涕倒流、呼吸不畅、持续清嗓、烦人的咳嗽、饭后或躺下后咳嗽、吞咽食物或药物有梗阻感、咽异物感、烧心或胃痛，根据其程度进行量化，每个症状根据其严重程度分为：无、偶尔、轻度、中度、重度、持续存在，分别赋分0、1、2、3、4、5。最后所求得的总分值反[13]映着咽喉反流的严重程度，该表及其反流体征评分量表（refluxfindingscore，RFS）已得到广泛的使用，当该量表总分在13分之上，则可诊断LPRD，在本文研究中，我们采纳Belafsky教授的评定标准，将RSI＞13分的病例，归组为咽喉反流组，余下归组为未达咽喉反流诊断标准组。2、SF-36量表：该量表作为测量生命质量的通用型工具,在对门诊病人进行功能状况诊断时得到广泛的应用，以内容明晰、方便快捷、准确度高等优点广为[14]接受，是目前评价健康状况常用的量表。此量表包含了与健康相关的36个条目和生理功能（指健康原因使生理活动受限）；社会功能（指生理或情感原因使社会活动受限）；生理职能（指生理健康原因使角色活动受限）；躯体疼痛（指疼痛程度使日常活动受限）；精神健康（指心理压力及良好适应）；情感职能（指情感原因使角色活动受限）；活力（指个体对自身精力和疲劳程度的主观感受）；总[15]体健康（指个体对自身健康状况及其发展趋势的评价）8个维度计分，最后计算出生理健康和心理健康总分，得分越低生活质量越差。备注：所有选入本次研究的患者均在指定一名专业临床医师的监督指导下填写咽喉反流症状指数量表（RSI）及SF-36生活质量问卷调查表填表，不进行诱导性提问。二、研究对象（一）、入选标准1、在消化内科或耳鼻喉科就诊，且以烧心、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、咽异物感等为主诉的患者。在指定医师的监督下完成RSI量表及SF-36生活质量问卷量表的填写。2、按照要求做好高分辨率食管测压检查前准备，且行院感监测无传染性疾11 大连医科大学硕士论文病。（二）、排除标准1、依从性低的患者、不能听懂指令配合者。2、门诊行喉镜或胃镜检查排除咽喉部及上消化道有出血性占位或增生的患者。3、心血管系统不稳定的患者。4、患有急性感染性疾病的活动期、出血性疾病。（三）、最终入选及分组在2015年2月—2017年1月因烧心、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、咽异物感等症状来大连医科大学附属第一医院消化内科或耳鼻咽喉科就诊的患者，符合入选标准且不符合排除标准的病例共68例。以反流症状量表中13分为界，得分在此之上的病例，入咽喉反流组（达标组），余下入未达咽喉反流诊断标准组（未达标组）。三、统计学研究方法使用SPSS20.0统计软件进行数据处理。因本研究最终确认入咽喉反流组的病例较少，且某些数据离散较大，故采用非正态分布的统计描述方法以中位数（P25，P75）记录；年龄、BMI及生活质量计分属于计量数据，符合正态分布，采用均数±标准差（X±S）表示，比较咽喉反流组与未达咽喉反流诊断标准组两组差异时，采用t检验，当p＜0.05视为有统计学意义。四、主要观察指标1，所有患者的RSI分值，即九大反流症状对应分数汇总值。2，所有患者的SF-36生活质量问卷表的总分值。3，所有患者HRM检查结果：UESP、LESP、DCI、DL等数值的变化。结果一、在68例病例中，RSI评分＞13分，即咽喉反流组病例共25例，占所有研究对象的36.8％。其中声嘶或发音障碍、痰多或鼻涕倒流、呼吸不畅、持续清嗓、烦人的咳嗽、饭后或躺下后咳嗽、吞咽梗阻感、咽异物感、烧心等九大症状所占比例分别为：56％，64％，68％，72％，76％，76％，80％，88％，96％，咽喉反流九大症状分布情况表1。12 大连医科大学硕士论文表1：咽喉反流九大症状在LPRD中的分布情况（％）反流症状阳性病例数（％）反流症状阳性病例数（％）声嘶或发音障碍56％呼吸不畅68％持续清桑72％烦人的咳嗽76％痰多或鼻涕倒流64％咽异物感88％吞咽食物或药物有梗阻感80％烧心、胸疼、胃痛96％饭后或躺下后咳嗽76％二、采用spss20.0软件对咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组患者的年龄、BMI、生活质量进行统计学t检验加以分析。结果：两组患者在年龄、BMI方面统计学比较无统计学意义（P＞0.05）；咽喉反流组患者的生活质量明显低于未达咽喉反流诊断标准组的患者（P＜0.05），有统计学意义。结果如表2所示。表2：咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组患者的年龄、MBI、生活质量统计t检验分析结果(用X±S表示)达标组未达标组P值年龄55.36±2.7454.47±2.050.793BMI23.55±0.9123.83±0.630.796生活质量92.76±2.85102.02±2.270.014三、采用spss20.0软件对咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组患者的食管动力学特点进行统计学t检验加以分析。分析结果：两组食管动力学检查结果中LESP、UESP、DCI、DL统计学分析均无统计学意义（P＞0.05）。分析结果如表3所示。表3：咽喉反流组和未达咽喉反流诊断标准组患者食管LESP、UESP、DCI、DL统计t检验分析结果(用X±S表示)达标组未达标组P值LESP12.40±1.3214.66±1.500.26213 大连医科大学硕士论文UESP43.57±6.2540.11±3.720.613DCI2764.21±347.213214.41±389.080.437DL6.98±0.157.33±0.190.203四、咽喉反流组25例，其中11例（44％）表现为食管蠕动异常且均为食管蠕动减弱(食管蠕动消失或无效7例，食管蠕动大缺损1例，食管蠕动小缺损3例)；其中14例（56％）LESP降低，总体分布情况为11.50（7.90，15.55）mmHg；其中13例（52％）UESP降低，总体分布情况为31.00（21.75，52.7）mmHg；其中1例（4％）DCI降低，总体分布情况为2558.60（1426.75，3932.60）mmHg；其中DL均在正常范围之内，总体分布情况为6.93（6.46，7.42）mmHg。数据分析结果如表4所示。未达咽喉反流诊断标准组43例，其中18例（41.7％）表现为食管蠕动异常且均为食管蠕动减弱(食管蠕动消失或无效7例，食管蠕动大缺损4例，食管蠕动小缺损7例)；其中23例（53％）LESP降低，总体分布情况为11.00（7.00，20.00）mmHg；其中18例（42％）UESP降低，总体分布情况37.00（24.00，45.00）mmHg；其中DCI均在正常范围之内，总体分布情况为2637.50（1864.10，3932.20）mmHg；其中DL均在正常范围之内，总体分布情况为7.13（6.48，7.90）mmHg。数据分析结果如表5所示。表4：LESP与UESP在咽喉反流组中的分布情况百分位数测压值5102550759095LESP2.333.647.9011.5015.5522.4028.60UESP10.4018.421.7531.0052.7091.28132.85DCI521.91916.201426.752558.603932.605385.607012.66DL5.695.976.466.937.428.158.3214 大连医科大学硕士论文表5：LESP与UESP在未达咽喉反流诊断标准组组中的分布情况百分位数测压值5102550759095LESP2.305.167.0011.0020.0032.2436.08UESP14.1819.3224.0037.0045.0063.60110.20DCI614.481059.901864.102637.503932.206109.087499.88DL5.996.036.487.137.908.569.63讨论1、关于LPRD评定[12]由于LPRD的症状和体征缺乏特异性，Belafsky教授等根据LPRD患者的症状和喉镜表现，联合24小时喉咽-食管pH监测结果以及应用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）治疗结果的对比，经统计学分析，研究设计了反流症状指数量表（refluxsymptomindex，RSI）和反流体征评分量表（refluxfindingscore，RFS）。作为一种常见病多发病LPRD广受关注，RSI和RFS也逐渐受到认可，被广泛征用，现已作为LPRD的筛选和初步诊断的标准。Belafsky等教授研究提示，当RSI＞13分或RFS＞7分时就可提示诊断LPRD。鉴于文化差异，国内学者对其中文版信度、效度及应用的一致性进行了严格的验证，且已证实此量表可用于中国人LPRD的初步诊断，并对这两个表进行校[16，17]准翻译。在国内临床应用中，存在这样的观念：认为只有在患者同时满足两个量表的考量，达标后才可以诊断LPRD，否则该诊断不成立；当然同意Belafsky教授意见仅依托RSI的数据来评定LPRD的学者也不在少数。正因为这两类观点相左，目前在临床上对RSI和RFS的应用存在歧义，2012年郑元杰等将RSI翻译成中文，并进行了信度和效度的检验，进一步与24hpH值监测进行评测，发现SRI中文版诊断符合率为66.7％，阳性预测率为80.8％，认为该量表可在一[16]定程度上作为PH检测的替代方法。这给在临床上工作的医师们对LPRD的诊治带来福音。LPRD某些体征也可以出现在健康人中，特别是后联合黏膜增生、假性声带沟等不具特异性体征，此类体征不仅仅只有咽喉反流才会导致；不仅如此，15 大连医科大学硕士论文在判断喉镜图像的时候也会参杂不同程度的主观因素，不同的耳鼻喉科医师对同一喉镜图片的判断会存在很大的差异，即使是同一位医师不同时间对其的判读也存在程度上的差异，兼之喉镜图像摄取的角度、距离、清晰度产生的不确定性很[18]强，都会影响到对体征的判断，另外也与行检查医师的经验密切相关。故本研究中尊重Belafsky教授及郑元杰的研究成果，采纳以咽喉症状量表RSI作为分组依据，选取RSI＞13作为诊断咽喉反流疾病的标准。2、LPRD发病机制咽喉反流的发病机制解释假说各执一词，目前反流理论被认为：咽喉部黏膜的损伤是由于反流物直接接触造成的；另一假说就是反射理论，也同样拥有众多[19]的拥趸者，该假设认为LPRD的发生可能与迷走神经等反射有关。反流机制假说认为反流物是胃酸-胃蛋白酶直接接触咽喉部黏膜造成损伤[1]。正常情况下，咽喉部也存在胃酸-胃蛋白酶，但其含量极小，不至于对咽喉部黏膜造成损伤，只有在一定的情况下，比如，咽喉部黏膜抵抗酸的功能相对正常减弱或咽喉部阻止酸反流的保护组织功能减弱等才会给胃酸-胃蛋白酶机会对咽喉部黏膜造成不同程度的损伤，并出现相应的症状和体征。反射理论认为，由于咽（鼻、口、喉）丛神经是由很多神经的分支构成，其中任何一支神经发生变化，都会影响其他神经的阈值变化；周围神经交互，舌咽神经分支、三叉神经第二支，颈交感、副、迷走、舌咽等诸多神经分支错综分布[20]，只要某条神经的传导存在了异常即可引发多条神经通路传导的兴奋；其中甲状腺类疾病及呼吸系统中的肺部疾病等尤为特殊，此两类疾病常常会以神经传导为诱因诱发咽异物感症；其次有些颈椎病及先天性茎突过长等也会伴随咽喉诸多感觉方面的异常。通过反酸检查可以筛选出由于酸反流引起的问题，目前临床上酸反流检查手段主要有24hpH值监测、24h多通道阻抗监测（MII）、联合MII—pH值监测技术等。通过胃镜检查可以反映出并发症的存在与否，Barrett食管即是反流引发的食管病变。所谓的BE（Barrett食管）是指在食管远端单层柱状上皮替代了正常的复层鱗状上皮的一种病理征象，至少有3cm长的胃食管交界上方的食管黏膜被柱状上皮覆盖。其诊断标准经多次修订仍缺乏统一，美国胃肠病学会于1998年16 大连医科大学硕士论文为BE的定义加入了新内容：有肠上皮化生柱状黏膜存在，而不再考虑其受累长度；2011年我国Barrett食管诊治共识认为：Barrett食管是食管下端的复层鱗状上皮被化生的单层柱状上皮所替代，可伴或不伴有肠上皮化生。在临床工作中还有一个比较普遍且令人深思的现象，即有些患者有反流症状且抑酸治疗的确有效，但让该类患者完善胃镜检查，却发现其胃镜检查结果并没有发现食管有明显的因酸反流而产生的阳性表现，这一点即可说明：胃镜检查虽[9]然比较准确直观，但其并不能作为反映病理性反流的敏感检查项目。还存在这样的现象即：许多LPRD的患者进行了精准的专科检查，如：胃镜、24hpH检测等，但检查结果却出乎意料，甚至有些症状比较典型的LPRD患者，反复行上述检查但结果仍无阳性表现。上述两组表现提示仅仅依据反映反酸反流的检查来诊断LPRD是远远不够。因此利用高分辨率食管测压（HRM）来探究LPRD患者食管动力状况就显得十分必要。3、食管测压：HRM高分辨率食管测压系统是一种建立在传统食管测压基础之上加以改进的新[21]型食管测压技术。过去，食管测压基本用來评估食管体部动力和食管下段括约肌的功能，因高分辨率食管测压系统不仅能反映出胃食管连接处（EGJ）压力的变化及动态运动过程、判断食管蠕动、传导功能及胃内压力，而且还能很明确的区分食管横纹肌及平滑肌的功能部位，故消化内科多用其于食管动力障碍性疾病[22]的诊断，已然成为最主要的诊断手段甚至是金标准。高分辨率食管测压技术还提供上段食管括约肌（UES）压力等信息，可获得[10]从咽喉部到胃部整个通道连续的、动态的、最客观准确的数据。但HRM所提供的这些有效信息并没有被充分利用,比如UES的相关测量信息,其与临床诊断的关系尚未建立,以至于UES压力变化在食管动力障碍的病理生理过程和临床[21]表现中的临床意义至今仍不甚清楚。故我们选择此检测技术对咽喉反流患者进行初探。3.1．HRM指标的解读：在食管测压中常用以下指标来估量食管的运动功能，包含：食管上括约肌静息压（UESP），食管下括约肌静息压（LESP），远端收缩积分（DCI），远端潜伏期（DL）等。但食管属于软道性器官，容受性大、获取的数据标定的正常值幅度取17 大连医科大学硕士论文[23]值范围大是其特点，这是高分辨率食管测压一不足之处。食管上括约肌（UES）：主要功能是防止误吸。UESP：指在未进食状态下，UES连续恒定收缩，使食管入口处的喉端封闭阻止反流物进入咽喉部或误吸入气道，此时所测得的压力即为UESP。UESP过低可引发食管－咽喉反流，出现酸刺激性咽敏感；UESP过高则可引起压力性咽部异物感、吞咽困难等症状。UESP的标定的正常范围为34-104mmHg。食管下括约肌（LES）：防止胃内容物反流入食管是其主要作用。LESP：指在未进食状态下，LES处于关闭状态，食管远端压力高于胃内压，抵抗来自胃及十二指肠的内容物反流。当LES的功能障碍时，LESP下降或一过性LES松驰或松弛频发可导致胃内容物上逆，产生酸性腐蚀损伤。LESP的正常范围为13-43mmHg。远端收缩积分（DCI）：是一个代表力度的数值，用于形容中远端食管平滑肌部分收缩波的力度。2014年芝加哥标准中,DCI正常范围为450-8000mmHg.s.cm。远端潜伏期（DL）:是一个时间值，代表UES松弛开始一直到收缩减速点的持续时长，远端食管由推进性蠕动转入排空的点即是减低点，收缩波传送过快DL就会小于正常值。DL正常值大于4.5s。2008年，美国芝加哥动力工作小组建立了针对HRM测压结果的芝加哥诊断标准，并于2012年和2014年分别进行了更新，该标准为我们临床上诊断食管动[22，24，25]力障碍类疾病提供了很好的指导作用。本研究正是以最新的2014版芝加[8，25]哥分类标准作为参照。3.2.本组研究对象的HRM特点本组研究将咽喉反流组与未达咽喉反流诊断标准组两组患者的高分辨率食管测压结果中的LESP、UESP、DCI、DL的数据进行组间比较，进行统计学分析，发现无统计学意义。进而，进一步对咽喉反流组25例患者的食管蠕动特点及其高分辨率食管测压结果中的LESP、UESP、DCI、DL进行分析，发现：11例（44％）表现为蠕动异常且均为蠕动减弱；14例（56％）表现LESP降低；13例（52％）UESP降低；1例（4％）DCI降低；DL均在正常范围之内。总结其特点：超过50％的咽喉反流患者LESP、UESP压力都低于正常值下限，且咽喉反流患者食管蠕动有减弱的趋势。因为食管上下括约肌的压力正常参考值给定的幅度较大，所以又进一步采纳中位数法对咽喉反流组数据进行分析，发现P25、P75UESP、LESP的18 大连医科大学硕士论文数据总体分布偏近参考值下限。据上分析本组研究结果支持如下解说：LPRD患者的食管上下阀门压力及蠕动功能总体有偏弱的趋势，才导致胃内容物有机会逆[25]流引发咽喉食管交界部的多种反流刺激症状。陈梅香在研究21例咽部异物感患者的高分辨率食管测压时也发现了特点，认为咽部异物感可能与食管蠕动能力减低及食管下括约肌压力降低有关。其研究的咽部异物感仅为咽喉反流诸多症状中的一个，但本组研究对象症状涵盖更为广泛，因此更易出现数据离散大的现象。3.3.HRM测定指标无异常，而LPRD症状存在的原因分析部分咽喉反流患者的食管动力检查结果并无明显异常但也表现有此疾病，分析原因可能与患者的心理、神经、精神等因素有关。而且，除了反流可以导致[27，28]LPRD外还存在其他发病机制。比如：颈段食管的异位胃黏膜；食管远端受[29，30，31]酸刺激引起迷走神经反射；异常神经反馈通路的活化等。已有研究证实部[27]分患者的异位胃黏膜拥有泌酸功能。4、LPRD与GERD4.1.LPRD与GERD临床特点的异同GERD特点：饱饭后立即躺下或仅仅是简单的仰卧位都会使GERD加重；相比白天夜间更容易出现GERD症状；与酸反流和食管蠕动异常关系密切；反流物性质以液体等为主。LPRD特点：立位、白天更容易使LPRD的症状加重；常规反映[32，33]反酸的相关检查无明显阳性表现；反流物有气体的参与。有研究表明：仅仅一周三次的酸反流频率，对于比较脆弱的咽喉部黏膜而言就会成为“致命”的袭击，即出现相应的病理性改变；但对于食管而言，那怕1天50次的频率食管的[34]黏膜也会完好无损。4.2.LPRD与GERD发病机制的些微异同：生理状态下，食管的入口处有抵制反流物向上逆袭的正常解剖结构，约3cm长的生理性封闭呈鸟嘴状的食管上括约肌。汪忠镐等研究者指出当UES的功能减弱，其正常压力不足以压制或者说较液体或气体反流物的压力低时，反流物便可呈现“3S”现象出现在咽喉部，即：经咽涌出或呕出（Spew）、溢出或淤出（Spill）、喷射或气雾（Spout）。反流的性状百态，其中雾状反流物的喷洒对上下呼吸道包括鼻腔内，如鼻窦、副鼻窦等粘膜以及咽喉部粘膜均可带来不容忽视的严重的损伤，因为有少量高压反流气体的喷射，有些比较严重的病例，可并发肺部感染等19 大连医科大学硕士论文[35]并发症。这也就解释了为什么有些LPRD患者，既无典型的反流症状及体征，且胃镜检查、24hpH检查等都无反酸阳性指证，但却真实存在着频咳、清嗓等症状。关于相对容易被患者认同的GERD，其发病机制主要与液性酸反流有关，这类患者肯为确有其事的反酸嗳气接受相关诸多检测，提示的食管动力功能改变如LES功能的减弱，特别是一过性下食管括约肌松弛（TLESR）、非吞咽性时间延长[36]的机率较大，足可以解释疾病的成因；而咽喉反流症状如频咳清嗓、咽异感，若患者没有反酸病史断不肯进一步接受侵入性监测以明晰成因，因此给该类疾病的诊断带来不少难度。5、LPRD与生活质量：在当今高速发展的社会，健康的生活方式；高品质的生活质量；全生命周期的身心健康逐渐成为了人们所追求的目标。随着这种意识的提高，人们对临床疗愈的期许也越来越高，如何评价疗效？以什么评价疗效？仍以诊断疾病的标准来评价吗？SF-36量表提供了一个新视角。不但关注生理健康也关注了心理健康。反流疾病是慢性综合征，有器质性病变因素、有功能性改变因素、甚至心身疾患因素，这里我们采用一种综合评价人群健康状况的方式即SF-36生活质量问卷表来考量患者的生活质量。本文研究结果显示：咽喉反流疾病确切导致患咽喉反流者的生活质量明显下降，严重干扰工作生活，迫切需要开展对LPRD的针对性的诊治。6、本研究的不足与展望：由于本研究所采纳的检测技术为侵入性检测、过程相对复杂，不为很多患者所接纳，亦难寻不同年龄组的健康志愿者，数据的对比缺乏健康人群对照，真正入组LPRD的人数经几番筛减渐少。进一步的研究需拓展思路，引进更多相关因素，如精神、心理因素排查的调查表等。另外病史方面还要追问得更细致了解反流的频度等，便于细分疾病。20 大连医科大学硕士论文结论：1、在有反流症状的患者中，可诊断为咽喉反流占36.8％，其中发生概率较高的症状有：烧心胃痛、咽异物感、吞咽有梗阻感、饭后或躺下后咳嗽、烦人的咳嗽、持续清嗓。2、达咽喉反流诊断标准的患者其生活质量明显低于未达诊断标准者。3、在有反流症状的患者中，咽喉反流组与未达咽喉反流诊断标准组LESP及UESP总体分布均接近参考正常值的下限。4、40%反流症状的患者存在胃肠蠕动异常，且均表现为蠕动减弱。21 大连医科大学硕士论文参考文献1.陈琦丁，永清，咽喉反流的研究进展[J]，中国眼耳鼻喉科杂志，2012,12(1)：6-10.2.FassR，Ofman，JoshuaJ，Gastroesophagealrefluxdiseaseshouldweadoptanewconcep-tualframewoek［J］.AmJGastroentroenterrol,2002,97:1901-1909．3.RemacleM,LawsonQDiagnosisandmanagementoflaryngopharyngealrefluxdisease[J].CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2006Jun;14(3):143-9.4.DentJ,El-SeragHB,WallanderMA,Epidemiologyofgastrooesophagealrefluxdisease:asystematicreview[J].Gut.2005;54:710-7.5.屈坤鹏，成晓舟.我国部分地区胃食管反流病患病率的Meta分析[J].中华胃食管反流病电子杂志，2015,(1):34-44.6.陈军，赵绍军，徐洁洁．咽异感症患者食管上括约肌压力检测分析[J]．徐州医学院学报，2008,28:58.7.BookDT,RheeJS,ToohillRJ.Perspectivesinlaryngopharyngealreflux:aninternationalsurvey[J].Laryngoscope2002;112:1399-1406.8.侯晓华，消化道高分辨率测压图谱［Ｍ］．北京:科学出版社，2014.34-36.9.王振疆，陈渝萍，郭婷婷．就诊于消化内科的咽易感症患者食管动力特点分析[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015,50:569.９.10.汪恬，汪安江，祝荫.高分辨食管测压在贲门失弛缓症诊治中的应用[J].中华消化杂志，2014，34（11）：784-785.11.Conklinjl,Evaluationofesophagealmotorfunctionwithhigh-resolutionmanometry[J].Meurogas-troenterolMotil,2013,19:281-294.12.BelafskyP，PostmaG，KoufmanJ．Validityandreliabilityoftherefluxsymptomindex(RSI)[J]．JVoice，2002，16(2)：274-277．13.BelafskyP，PostmaG，KoufmanJ．Thevalidityandreliabilityoftherefluxfindingscore(RFS)[J]．Laryngoscope，2001，111(8)：1313-1317．14.Chang,guoJT.treatmenofchronichepatitisBwithpatternrecognitionreceptoragonists:currentstatusandpotentialforacure.AntiviratRes,2015,121:152-159.15.DemetUnalan，FerhanSoyuer，AhmetOzturk.ComparisonofSF-36and22 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大连医科大学硕士论文综述咽喉反流疾病的研究进展殷青综述姚艺文教授审校咽喉反流疾病(1aryngopharyngealrefluxdisease，LPRD)或称反流性咽喉炎是耳鼻喉科一种比较特殊的慢性炎症。是由于多种因素导致胃内容物逆流至食管上端括约肌(upperesophagealsphincter，UES)以上的咽喉部，并对其黏膜产[1]生一定程度的损伤所引发。LPRD的症状及体征复杂多样，体征一般都是行耳鼻[2，3]咽喉内镜所取得（具体如下图所示）。据有关研究证实：18%～80%的咽喉[4]炎与酸反流有关且鼻窦炎、中耳炎等患者中伴有LPRD症状较正常人群中为多。[5]2002年美国耳鼻咽喉头颈外科学会正式采用LPRD这一命名。由于在临床上LPRD发病率高且治疗效果欠理想，迁延日久严重影响着人们的生活质量、情绪和健康。因此，作为临床医师，进一步明晰LPRD的发病机制，探究其诊疗方法[1]十分必要。本综述对近几年咽喉反流的发病机制及诊疗方法等进行详细的叙述。表6：LPRD的症状和体征汇总LPRD症状体征九大常见症状儿童特殊症状八大常见体征不典型体征声嘶或发声障碍、耳部：中耳炎等。假声带沟、声门下狭窄、声门后持续清嗓、鼻部：鼻-鼻窦喉室消失、狭窄、声带病变、痰过多或鼻涕倒流、炎、慢性鼻部疼红斑或出血、杓状软骨间隆起、吞咽时梗阻感、痛等。声带水肿、充血、肉芽肿、饭后或躺下后咳嗽、咽喉：喉软骨软弥漫性喉水肿、接触性溃疡、喉后部呼吸不畅、化病、呼吸暂停、后连合增生、的鹅卵石样变等烦人的咳嗽、声门下狭窄、复肉芽肿、咽部异物感、发性上呼吸道感喉粘膜增厚胃灼热或胸闷染等。25 大连医科大学硕士论文1、LPRD的流行病学据有关研究报道，中国人较西方国家LPRD的发病率低，在英国有LPR症状[6][7]的人口高达34.4%。国内LPR症状的发病率为21%。2、LPRD的发病机制：目前，被大多学研究者所认同的LPRD的发病机制主要存在两种。反流理论：即反流物对咽喉黏膜的直接损伤作用；反射理论：即食管远端酸刺激引起的迷走[8]神经反射等。2.1．反流理论反流理论的致病途径认为是由于高浓度胃酸-胃蛋白酶直接接触咽喉部黏膜[1]及周围组织产生损伤致病。存在着咽喉部的抗酸能力和屏障保护功能的低下。胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)也是一种同类疾[9]病，更是临床上常见的胃肠功能紊乱性疾病，其反流物主要来自胃及十二指肠。GERD发病机制也是相当复杂的，其传统认为主要是反流物的侵袭能力增强或（和）抗反流屏障的减弱；其中下食管括约肌压力（pressureofloweresophageal[10]sphincter，LESP）降低及一过性下括约肌松弛尤为重要。咽喉和食管相接续，胃内容物异常反流均可流经刺激到两部位的粘膜，LPRD[2]与GERD关系可谓密切，但两者在临床表现和对抑酸治疗反应上有明显差异（见下表1），推测两者的发病机制有些许差异。表7：LPRD与GERD对比表比较项目LPRDGERD体位及发生时间白天站立、坐位夜间、平卧症状发音困难、声嘶、清嗓、咽异物感反酸、烧心、胸痛、吞咽困难晨起症状明显夜间症状明显体征杓间水肿、咽淋巴滤泡增生、食管炎、胃食管疝声带息肉或溃疡Barrett食管病因上食管括约肌功能减弱下食管括约肌功能减弱食管活检及测压正常或轻度异常食管蠕动及括约肌压力异常食管炎征象GERD可以合并LPRD，也可单独存在。研究发现，通过比较GERD和LPRD并26 大连医科大学硕士论文存的患者和单独患GERD的患者的食管炎分级，发现单独患GERD组的患者食管炎程度竟然比GERD和LPRD并存组更加严重，这就提示了LPRD与GERD发病机制不[5]同。在临床上，监测LPRD患者的反流情况，发现很多LPRD患者的胃食管反流无论是量还是反流持续的时间都在正常范围内；患者主诉也无烧心、嗳气等；并且胃镜检查也未发现食管炎征象；但喉镜检查却发现患者喉部黏膜出现了损伤。也有研究表明：在咽喉部1w出现3次反流就会使咽喉部黏膜产生有临床意义的病理改变；而对于食管，1d出现50次反流对于食管而言都属于正常现象。2.2．反射理论：2.2.1．食管和支气管存在着相同的胚胎起源且都受迷走神经支配。无论是酸或非酸反流，远端食管均受其刺激，激发迷走神经反射，从而引发慢性咳嗽和[11，12]清嗓等对声带黏膜造成损伤。胸腔和腹腔诸脏器中广泛分布着迷走神经，脏器发生病变时，也可通过迷走神经的反射作用引起咽部异常感觉，另外迷走神经本身受到刺激后即可使环咽肌发生痉挛。2.2.2．当食管受反流物的影响或其他因素所致扩张时，可以通过食管上的感受器传入此信号，导致UES压力下降，使反流物进入咽喉部，且有研究进一步证实了，有喉部症状的患者该反射较无喉部症状者敏感度高，从而保护性的继发[13]性食管蠕动及UES收缩反射功能下降。2.3．其他假说2.3.1.异位胃黏膜假说[14]Akbayir发现在部分经历过轻微的咽喉反流症状患者中特别是在后壁喉炎患者中颈部食管存在胃黏膜，即：颈部食管的异位胃黏膜(heterotopicgastricmucosalpatchoftheproximalesophagus，HGMP)，异位胃黏膜具有原位泌酸[15]功能。但Chong发现LPRD的发生与HGMP的面积无相关性。2.3.2.心因性假说精神因素对咽喉反流的发生及症状轻重起伏有重要的影响，精神压力过大、情绪抑郁焦虑、受过精神创伤或刺激的患者，对咽喉部不适感敏感度增强，稍有不适就会恐慌、焦虑不安，从而四处求医。2.3.3.中枢兴奋性变化假说咽及咽相邻器官的原发或继发性疾病，当病变累及咽腔或咽壁的任何一层组27 大连医科大学硕士论文织时，均可使咽部感觉神经受到刺激，从而使神经兴奋性发生变化，然后再通过神经传至大脑皮层，导致感觉神经中枢兴奋引起咽喉敏感。3、LPRD的诊断方法3.1．目前常用的诊断方法3.1.1．病史：早期，LPRD的症状主要有：咽异物感、慢性咳嗽及持续性清嗓动作等。如未及时有效的治疗咽喉部可能会出现更加严重的病变，比如，声带新生物的形成：声带息肉、声带小结、声带肉芽肿等；声带运动障碍：声带麻痹、声带痉挛等；其他：喉炎、喉狭窄甚至癌变及喉咽部邻近神经纤维变性等。在临[16]床上为了评估LRPD的严重程度，Belafsky等人通过相关研究设计了RSI。该量表的内容包含LPRD在临床中较为常见的9大症状，分别是：声嘶或发声障碍、持续清嗓、痰过多或鼻涕倒流、吞咽时梗阻感、饭后或躺下后咳嗽、呼吸不畅、烦人的咳嗽、咽部异物感、胃灼热或胸闷。每个症状根据其严重程度不同，分别赋分，最后将九大症状各项分值相加，RSI总分值＞13分定为阳性，即疑诊为咽喉反流；反之为阴性，即为正常。3.1.2．内镜：相比于症状，在临床上为了评估LRPD体征的严重程度，Belafsky[17]等人通过对喉镜所见的体征进行分类量化设计了RFS。该量表包含了LPRD在临床上比较常见的8大体征：假声带沟、喉室消失、红斑或出血、声带水肿、弥漫性喉水肿、后连合增生、肉芽肿、喉粘膜增厚。同上分别赋分，将RFS>7分者定为阳性，<7分者为阴性。通常在耳鼻喉科借助喉内镜完成对LPRD检体，使观察得以细化，图文资料便于存储。内镜在门诊的使用已经广泛开展。3.1.3．24hpH值监测：目前在临床上对于LPRD和GERD的诊断，最被广大学者所推崇的便是24hpH检测了。24hpH检测的工作原理是：采用双探针24hpH值记录仪记录近端食管、咽部酸化等情况，及反流发作与喉部酸化的关系。优点:患者的依从性较高；直接、客观、准确。通过全天不间断的对食管PH进行检测可以捕捉那些间歇出现的反流，较客观的反映在生理状态下食管内的PH变化，从而很直接的了解到有无酸反流、酸反流是病理性还是生理性、临床症状的产生与酸反流有无关系等问题。且已有相关研究证实：比较24hpH检测组与单独实施经验性治疗组，发现前组患者的症状较后组缓解明显，且治疗过程中发现前[18]组患者的依从性明显高于后组。28 大连医科大学硕士论文在临床应用中，通过24hpH检测结果来诊断LPRD是最受关注的，目前大部分学者所认可的咽喉部存在酸反流的判断标准为：①咽喉部pH值在非进食或吞咽时下降至4以下且从开始下降至最低点总时间不超过30s；②要求咽喉部pH值下降应在远端传感器pH值下降之后或同步且其下降程度应大于远端食管。但在临床应用中还存在一些问题，比如：①会因为每个研究者所选择的研究方法及参与研究的个体差异不同导致pH值导管安放位置有异；②在pH阈值上也存在较大的差异，因为咽喉黏膜上皮和食管黏膜上皮对酸反流的敏感性不一，有研究者认为，将pH<5设为定点比较合理，因为当pH<4时食管上皮会出现细胞损害，所[19、20]以pH<5是一个比较合适的截点，也有研究认为，在食管酸化阶段即pH值<4、且从基础值下降到最低值时间<30S时咽喉部pH值下降在2个单位或以上的标[21]准可能更合理；③pH值的监测不能预言患者对药物治疗的敏感性，也不能反[22]映出非酸反流引起的LPRD，所以在临床诊断中会出现一定概率的假阴性。④关于咽喉部黏膜是否发生病理性改变判断标准也不一样，⑤反流频度认定也存在分歧，有些学者认为至少存在3次继发食管酸反流的咽喉部酸反流才够诊断为病理性，有些学者则认为仅存在一次即可诊断。3.1.4．MII：是一种近年来才发展起来的用于监测GERD的一项技术，自问世后便很快的得到了国际医学界的认可，并广泛用于临床实践。MII的工作原理是通过记录食团通过食管时所引起的阻抗值的变化情况来判断食团的运动及性质。当食管下端先于上端出现阻抗降低则提示有反流存在，反之则是正常表现。MII技术的优点：较客观的反映出有无反流；每次反流发生的时间点及持续时长和高度；食管每节段的变化等，不仅如此还能检测出吞咽时食团是否存在残留及排空的时间及速度。3.1.5．联合MII-pH值监测技术：众所周知LPRD的反流不仅有酸反流(pH<4．0)还存在非酸反流(pH>4．0)，非酸反流又分为弱酸反流(pH=4～7)和弱碱，MII技术的问世就填补了24hpH检测不能测出LPRD非酸反流的这个空白。但MII技术只能显示出有无反流而不能反映出反流物的pH值。所以在临床上，经常将两者结合一起用于研究诊断反流性疾病，便创造了联合MII-pH值监测技术，在临床上便可结合患者病史方面的差异选择合适的检查方法，提高LPRD的诊断率。3.1.6．胃蛋白酶测定：在临床研究中一般采用酶联免疫吸附试验来检测LPRD29 大连医科大学硕士论文患者痰液中的胃蛋白酶浓度。有关研究已证实，在LPRD患者的痰液中胃蛋白酶浓度明显高于正常人。Jamal等用检测唾液中的胃蛋白酶来筛查胃食管反流病，一天中的三个时间点，即清晨空腹，午饭后及晚饭后一小时，至少一个点采集的唾液样品中含有超过250毫微克/毫升胃蛋白酶则为阳性结果。有研究者将LPRD患者的24hpH值监测数据和痰液中的胃蛋白酶浓度对比研究，发现检测[23]唾液胃蛋白酶方法对LPRD的诊断有较好的敏感性和特异性，分别为100%和79%。也有研究者将LPRD的患者痰液中的胃蛋白酶浓度和反流症状指数、体征指[24]数相比，发现三者有相关性，从而也证实了这一观点。而且通过免疫组织化学测定发现在LPRD患者中，其喉部黏膜的胃蛋白酶和碳酸酐酶同工酶Ⅲ与其酸反流呈正相关。3.1.7．钡餐造影：Ｘ线钡餐造影将胃食管影像学和动力学结合起来，无需插管，能直观显示胃内钡剂向食管反流，动态观察食管、胃和十二指肠的动力变化，显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，但对诊断的敏感度及特异度均较低，对LPRD的诊断有一定的参考价值，在临床上常作为老年人食管动力障碍的[25]重要筛查方法。3.2.高分辨率食管测压高分辨率食管测压（high-resolutionmanometry，HRM）系统是一种建立[26]在传统食管测压基础之上加以改进的新型食管测压技术。过去，食管测压基本用来评估食管体部动力和食管下段括约肌的功能，HRM不仅能反映出胃食管连接处（EGJ）压力的变化和动态运动过程，判断食管蠕动、传导功能、胃内压力，而且还能很明确的区分食管横纹肌及平滑肌的功能部位，故消化内科多用其于食[27]管动力障碍性疾病的诊断，已然成为了最主要的诊断手段甚至是金标准。高分辨率食管测压技术的发展还为监测上段食管括约肌（UES）压力提供了可靠指标，可得到患者食管全路段信息，进行全方位的分析，获得从咽喉部到胃[28]部整个通道连续的、动态的、最客观准确的数据。但HRM所提供的有效信息并没有被充分利用,比如UES的相关测量信息,其与临床诊断的关系尚未建立,以至于UES压力变化在食管动力障碍的病理生理过程和临床表现中的临床意义至今[29]仍不甚清楚。30 大连医科大学硕士论文4、LPRD的治疗对于LPRD的治疗有异于常规的咽喉炎，我们除了予以常规的对症治疗外，还需要针对反流机制从根本上治愈此病，提高治愈率及生活质量。4.1．保守治疗一般治疗建议改变生活方式及饮食习惯目前，在临床上副作用最小最为患者所接受的治疗方法是改善生活及饮食习惯。为了预防或降低酸反流在生活上我们尽量做到：睡眠时抬高床头，多穿宽松衣服等；在饮食上：以高纤维、高蛋白、低脂肪为主，避免浓茶、咖啡、可乐、烟酒等的刺激，少食多餐、餐后保持直立位、多嚼口香糖促进唾液分泌等以改善食管清除能力，睡前2～3h停止进食，控制体重。有研究表明，有些LPRD患者仅仅依靠良好的生活及饮食习惯便可以使咽喉部不适等症状得以明显缓解，所以养成良好的生活及饮食习惯十分重要。4.2．抑酸治疗对于单纯依靠饮食及改善生活习惯不能缓解的病例，主要采用抑酸药物对症治疗，目前在临床上比较常用的药物有：质子泵抑制剂（PPI）、H2受体阻滞剂等，在国际上前者被认为是首选药。国外一般建议诊断性治疗不低于８周，治疗不低于12周，阶梯疗法减量。但多数患者由于治疗费用、时长、见效慢等问题，影响了服药的依从性和治疗效果。长期应用PPI的副作用尽管很小，但是仍有发生严重不良反应病例，应密切随诊。复发、疗效不佳或对PPI不够敏感者，就需要分析问题所在了。有些LPRD的存在是由于非酸反流引起；有些较严重的LPRD仅用常规PPI剂量并无疗效；或者说是否诊断有误；或者说尚还有其他病因存在。如：食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾病、鼻窦病变等也会引起咽喉反流症状，对于此类疾病可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等并结合调整生活方式对症治疗。所以明确LPRD的发病机制以及其复杂表象来源，才能更好的做到对症治疗，提高LPRD的治愈率。4.3．促胃动力药食管体部蠕动功能降低是引起反流的主要原因，促胃动力药能增加胃肠道蠕动，减少胃酸反流，常用药物吗丁啉、莫沙必利等。4.4．外科治疗当LPRD发展到晚期，如喉腔巨大肉芽肿、喉狭窄等已明显影响了患者的呼31 大连医科大学硕士论文吸且经保守治疗无法获得满意的效果时，可予以手术治疗，术后应维持抗酸治疗。外科治疗的目的主要是重建胃食管连接部，加强胃食管屏障。目前临床上比较多见的是：：Nissen胃底折叠术和Toupet部分胃底折叠术。5、结论及展望把握病因是解决LPRD的关键，LPRD的成因不甚确切故需多种检测方法交互补充，从而研发不同的治疗策略，相信随着医学的发展在不断的改进和更新，从组织病理、解剖结构、功能防护等更多角度探究解决方案。32 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大连医科大学硕士论文附录：1.咽喉反流症状指数量表（RSI）日期：年月日姓名性别年龄身高体重文化程度电话家庭住址职业在过去的一个月里，你是否存在以下症状以及发生的频率（RSI）症状无偶尔轻度中度重度持续存在012345声嘶或发音障碍持续清嗓痰多或鼻涕倒流吞咽食物、水或药片时有阻塞感饭后或躺下后咳嗽呼吸不畅烦人的咳嗽咽喉部异物感烧心、胸痛、胃痛、消化不良各项总分总分36 大连医科大学硕士论文2、SF-36生活质量问卷表编号：姓名：性别：年龄:管理类别：1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差（权重或得分依次为5、4、3、2、1）2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1）健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（权重或得分依次为1，2，3；下同）（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）37 大连医科大学硕士论文（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部38 大连医科大学硕士论文分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5）总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）39 大连医科大学硕士论文致谢：光阴似箭，时光如梭，三年的时间一晃而过，研究生生涯也已接近尾声，回想着刚入学时的情景，心中感慨万千。在这宝贵的三年里，在各位老师的谆谆教诲下，我不仅在学业上有所提升，也学会了很多为人处事的道理，这些将会成为我人生道路上的一笔财富。在这个特殊的日子里，我首先要感谢我敬爱的导师姚艺文教授。感谢恩师这三年来对我的悉心教导，您严谨的治学态度，崇高的医德，精湛的医术，以及乐观积极的生活态度深深的影响着我，永远是我学习的楷模和所追求的模样。感谢：陈主任、崔万明教授、翟立杰教授、汤凌浩教授、吕梅教授、任庆春教授以及所有指导过我的老师们在我研究生期间给予的真诚教诲和无私帮助。感谢：这三年来与我一起学习成长，一同进步的师兄师姐师弟师妹们，是你们的无私包容，无数理解和帮助让我在求学的道理上倍感温馨，让我的研究生旅途变得丰富多彩青春活力。感谢：各位答辩委员会的教授们不辞辛苦；感谢：我的亲朋好友们无私奉献；感谢：全体大连医科大学附属第一医院耳鼻喉科的工作人员；因为有你们的存在，我的人生才会有不一样的色彩。40 ．版权属大綱大学所有