发热常见疾病的诊断与鉴别诊断

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发热疾病的诊断与鉴别诊断.发热相关知识的系统性回顾:高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与体温的行为性调节r稽留热：体温持续在39—400c,达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过10Co可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。间歇热：体温突然上升达到390c以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。（二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1.临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。2.分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。 2.也有学者将波状热与再发热归为反复发热。3.后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。<1个月为短热程：这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致，病原体可为病毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌等。临床上最常见的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突发畏寒、高热起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛等症状，可有头痛、全身肌肉酸痛等，辅助检查可发现血常规中白细胞总数正常或降低。此外，一些传染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道症状为首发。例如：流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、麻疹。流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。诊断时应注意发病的季节、患者的生活、工作环境，是否有类似病源及疫区的接触史。一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的热程多在1周内可恢复，少数可达1周以上，其他疾病发热一般亦布超过2周，如发热2周以上仍未退则应警惕是否在原发病基础上合并并发症或原诊断是否正确。非感染性疾病出现短热程的也并不少见，也可表现为不同的热度。手术后的短程发热，在不超过38C的情况下，多被认为是局部吸收所致。近年来对肺栓塞的认识逐渐提高，发现在肺栓塞的患者中有43%可有一过性低热，其中有7%的患者可伴有高热，并有血常规的增高。心肌梗死及其他组织脏器血管栓塞的疾病也有同样类似表现。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。（三）热程1-3个月为中热程：1.感染性疾病：多见于原发疾病基础上合并其他感染，或原发疾病隐匿或迁延未愈。（前者可见于病毒、支原体、衣原体基础上的细菌感染或在一般细菌感染基础上，由于机体抵抗力下降，药物治疗－——长期使用广谱抗生素、激素等因素引起条件致病菌、耐药菌或真菌的感染。后者多见于一般性细菌的隐匿性感染，如：隐源性病灶所致的感染，往往由于临床上查找病灶困难，致使病程迁延。此类病灶可隐匿于泌尿、肝胆、盆 腔生殖系统等部位，在热型上可表现为低、中或高热，或反复交替出现。在特异性感染中，最常见的是结核菌感染。病灶可位于肺内或肺外，患者可表现为长期午后低热，甚至反复查找而不能明确病位，在行试验性抗结核治疗下，体温才缓慢下降。其他病原体及原虫感染所致的中热程可见于：螺旋体、蠕虫、鞭毛虫、弓形虫、阿米巴原虫、血吸虫等。2．结缔组织病：这部分疾病侵犯多器官，以皮肤、浆膜腔、肝、肾损害为表现，热型可表现为多样性，有时常与合并症同时出现，加之有些结缔组织病有一定的自限性，而易被临床忽视，造成漏诊或误诊，使热程延长。在诊断这部分疾病时应注意发热只是其疾病活动的一种征象，往往还同时伴有关节痛、肌痛、皮疹、脱发等全身表现。3．恶性肿瘤：均可由肿瘤本身引起发热，成为中长热程。热型多样化，临床上更多见于合并感染所致的发热。>3个月为长热程：此型需注意患者的发热症状可有反复，并非是发热持续达3个月以上，在这部分疾患中，以免疫系统疾病、肿瘤为多见，感染性疾病相对少见，此外，也可有少数患者可有神经功能性发热。长热程：1.感染性：最常见的可导致长热程的感染性疾病是结核杆菌感染，并以肺外结核多见，如脊柱结核、肝结核、肾结核、盆腔结核等，此类患者病灶多隐匿，临床症状不典型，近年来耐药结核菌株的出现也成为难治结核的原因之一。随着抗生素的不断进展，普通细菌感染所致的长热程在临床上已较少见，但临床上仍应警惕隐源性感染灶所致的发热。此外，临床上不可忽视AIDS患者的存在，该病可分为四期，最初在急性感染期可有高热及类似流感样症状，淋巴结肿大，2周后症状消失，进入无症状期。发展到艾滋病相关综合症期患者可再度发热，此时多为不规则低热呈中长热程，伴消瘦、腹泻、贫血等症状。进入艾滋病期，患者可合并各种病原体感染难以控制，表现出持续或间歇的各种热型。2.恶性肿瘤：机制尚不明确，但有报道长期发热中恶性肿瘤占7%—31%,位居第二。其中各型血液系统恶性病变均可导致长期发热，其中尤以淋巴瘤和恶性组织细胞增生症为突出，热度多为高热，热型多样性。实体瘤中以原发或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌多见，尤其在肿瘤的中晚期，可表现为不规则低热、驰张热等热型，这部分患者对抗生素治疗不敏感，但对蔡普生和激素治疗敏感。3.结缔组织病：各种结缔组织病均可出现长热程的临床表现，尤以SLE、RA、风湿热、成人Still病、PM和DM等多见，这部分患者的发热症状可经治疗或自行缓解，而后反复发作。 其中，SLE活动时发热伴浆膜炎、肾炎、关节炎。RA发热多为低热，偶有高热，可伴有关节痛和肌痛。持续高热常是PM和DM的首发症状，可伴有肌痛和肌无力。成人Still病则以高热、外周血Rt中WBC增多，皮疹、关节疼痛为表现。同时仍不能忽视结缔组织病也同样存在合并感染的问题。2.其他：在长热程中还可由重度贫血。甲状腺功能亢进，手术后低热、感染后低热、功能性低热的原因引起，重度贫血所致的发热多为低热，很少有高热出现，感染后低热多发生于病毒感染后，表现为高热后遗留低热，伴有乏力、食欲减退等症状，但体格检查及辅助检查无异常发现。功能性低热中以神经功能性低热为主，多见于女性，夏季好发，体温一般不超过380C,这类患者常伴有植物神经功能紊乱的表现。注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。广<380C低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。j38.10C-390c中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。（四）热度39.10C-410c高热：多见于急重症患者。>410C超高热：可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。注意：临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。二.发热机制：（一）什么是发热：1.诊断学上的定义是当机体在pyrogen作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。2.病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5°C）时，就称之为发热。3.其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失 常产生的高体温。有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反应。「月经前期Y（生理性体温升高剧烈运动J应激（二）体温升高「发热（调节性体温升高，与SP相适应）Y病理性体温升高过热（被动性体温升高，超过SP水平）（三）发热是由发热激活物/EP诱导物作用于机体，激活产内生致热源细胞产生和释放内生致热源（EP）,再经一些后继环节引起体温升高。11.细菌一①G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌和枯草杆菌等。这类细菌除了全菌体致热外，其代谢产物也是重要的致热物质，如葡萄球菌释放的可溶性外毒素、A族链球菌产生的致热外毒素、以及白喉杆菌释放的白喉毒素。②G菌：典型菌群有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、致贺菌属等。这类菌群的致热性除了全菌体和胞壁中之外③分枝杆菌：典型菌群为结核杆菌。2.病毒：常见的有流感病毒、SARSW毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。外致热源3.真菌：如白色念珠菌感染所致的鹅口疮、肺炎、脑膜炎、深部真菌感染以及新型隐球菌所致的脑膜炎等。 1.螺旋体：常见的有钩端螺旋体，回归热螺旋体和梅毒螺旋体。钩端螺旋体内含有溶血素和细胞毒因子等。2.疟原虫：潜隐子一红细胞一裂殖子+代谢产物（疟色素）入血。体内产物：1.抗原抗体复合物2.类固醇r白细胞介素-i：il-i是由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、角质细胞和肿瘤细胞等多种细胞在发热激活物的作用下所产生的多肽类物质，IL-1受体广泛分布<于脑内，但密度最大的区域位于最靠近体温调节中枢的下丘脑外测。EP肿瘤坏死因子：据报道：葡萄球菌、链球菌等都可诱导巨噬细胞、淋巴细胞等产生和释放、0.02%呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5．攸琐（漂白粉、硼酸）溶液具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%〜0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%〜2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。 6．抗生素溶液常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌月大、2%〜5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每lcm21粒，每日1次。7.1%〜2%苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。8.0.01%〜0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。9．10%大蒜溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。10.2%〜4%甲紫（龙胆紫）溶液具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。11．纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。12.10%〜20%硝酸银溶液用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。13．油剂纱布具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2〜3天更换一次。常用有：①凡士林纱布；②鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。14．粉剂、软膏类（1）碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；2）10%〜20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；3）3）10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；4）4）链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；5）5）2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；6）6）百多帮软膏：用于感染性创面。16．中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀.肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护换药的原则是要明确进行外科换药的目的，对于用什么换药则需根据伤口情况定。1.碘酒+酒精脱碘消毒剂2.凡士林纱布抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长3.碘伏深浅皆可，性质湿润4.优琐防腐5.高渗葡萄糖+胰岛素+（促生长因子）糖尿病患者的难愈创口。6.高渗盐减轻肉芽水肿7.庆大霉素针感染的创口；骨髓炎8.新洁而灭或双氧水或甲硝嘎冲洗覆盖都可用，抗厌氧9.抗生素粉剂（头抱等）根据药敏实验 10.云南白药（胶囊）祖国医学11.蜂蜜，白砂糖偏方12.SD-ag,SD-zn收敛13.黑药膏拔疥疮中药配方14神经血管肌腱外露忌用刺激性药物15.紫草油纱条去腐声肌16.凡士林纱条可作为其他药物的载体，油性（可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相邻创面粘和至一起）27.碘酒+庆大霉素可用于褥疮38.红霉素软膏等表皮破损涂抹，无须包扎49.骨髓炎洗剂等处理过渗出多的伤口干敷料，患肢抬高50.需切开时就切开，拆线缝针靠经验。21.注意换药后患者有无不适有无药物引起的疼痛；有无切口脑脊液持续外漏；有无伤口持续渗血；有无引起关节脱位或对固定造成影想临床中还有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初我们用了各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。原因不明！对于一些窦道，换药可使用白砂糖，不要太讲究无菌操作，通常都能换好。然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信打开时，你会激动的跳起来的。治疗骨外露的秘方：1、蛋黄油熟蛋黄100个，铁锅文火烤出油，纱布过滤。2、紫草、当归、红花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天气热，时间短些。文火煎至中药变黑漂浮，纱布过滤2次。60度时放入蛋黄油，凡士林调匀至膏状，高压消毒备用。（有时没有用高压消毒）骨外露大于2x2cm时，用骨钻打孔至骨内出血，外敷三层，首次4日后换药，以后隔日换药。换药不要太勤，可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。