肝胆外科疾病诊疗指南

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1、肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（PrimaryliVerCanCcr,PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40s50岁，男女发病比例为2s5:lo我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。二、诊断1.临床表现1）病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛：可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不

2、适，食欲下降，多为中、晚期表现。（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。3）体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表而凹凸不平结节状，可有压痛。（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。2.辅助检查

3、1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。95<2）甲胎蛋白（AFP）测泄：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准是：@AFP2400ug'L,排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等：②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200pg/L持续8周，阳性率70%左右。（3）HBSAg多为阳性。2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。（2）CT检查：可检出直径约LOCnl左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血

4、管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。<3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一宦的困难。（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在ICm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是泄位诊断。3）其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确左诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。（2）电视腹腔镜检查或剖腹探杳。3.鉴别诊断1）

5、肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测泄，有助于鉴别。2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MR1对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。3）继发性肝癌。4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。5）肝脓肿。6）肝包虫病。7）肝癌自发破裂出血应与苴他腹腔内出血鉴别。8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。95三、分型1.按大体病理形态分为3型1）结节型。2）巨块型。3）弥漫型。2.按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径＜2cm・2）小肝癌：

6、直径＞2cm,3）大肝癌：直径＞5cm,WlOcnu4）巨大肝癌：直径＞IOCnK3.原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。【分期】国际TN1V1分期（国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997）：1）I期：TzNoMoO2）II期:TsNoMoo3）InA期：TsNoMoO4）InB期：TiNA,T2NiM0,TNM。5）IVA期：TiNoMo,TiNiMoo6）IVB期：任何T,任何N,Mi0T-

7、原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。To：没有原发肿瘤证据。单发肿瘤的最大直径＜2cm.无血管侵犯。Z：单发肿瘤的最大直径＜2cm,有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2c叫无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径V2cm,无血管侵犯。Ts:单发肿瘤直径＞2c叫有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径V2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，任何一个最大直径〉2cm,有或无血管侵犯。「：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确泄。N（）：无区域淋巴结转移。有区域淋巴结转移。95M-远处转移M0

8、无远处转移。IVh有远处转移。四、治疗1.非手术治疗1）化疗：目前常用药物为：氨尿嚅唳、阿震素、丝裂舄素、顺钳、卡钳等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵（储药器）化疗，且毒副作用大，已较少使用。也可行栓塞化疗。2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有