医院健康体检表

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1、健康体检表姓名性别出生日期近期1寸免冠止面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医帅忠见:签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左-右医帅忠见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医帅忠见:签名:牙及牙龈舌-可编辑修改-内呼吸次/分脉搏次/分血压/mHg医帅忠见:科发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管签名:肝、脾、双肾腹部包块苴他身高厘米体重千克医帅忠见:外皮肤淋巴结头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门生殖器签名:其他胸片医师签名:辅心电图医师签名:助肝功能检验师签名:检乙肝两对半检验师签名:查血常规血型检验

2、师签名:-可编辑修改-结果尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明:一、如选择上述结果③,请继续在卜列符合的项目上用表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之f,请具体说明:体检医院盖章体检日期:年月日医师签名:填表日期:年月日执业机构意执业机构蛊章负责人签名:填表日期:年月日-可编辑修改-见-可编辑修改-THANKS!!!致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书

3、,学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载,资料仅供参考-可编辑修改-

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