苏州市区企业养老保险参保人员亡故待遇申领表

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苏州市区参保人员终止医疗保险关系申请表参保人员情况个人医保编号姓名性别身份证件号码终止原因*离境（户籍注销日期：年月日）（国籍：）*死亡*主动放弃*其他（备注：）办理须知1.参保人员因死亡、离境定居等原因办理个人医保关系注销手续的，或因达到国家、省规定的退休年龄，不符合享受职工医疗保险退休待遇条件，或需补足职工医疗保险缴费年限但本人自愿放弃补足的，医保经办机构对其职工医疗保险个人账户进行清算并终止其医疗保险关系。经清算，其职工医疗保险个人账户有实际结余金额的，按规定予以提取或者继承；超支使用的，应当予以补足。2.参保人员欠缴医疗保险费或存在未办结的医疗保险业务的，应先缴清欠费或办结相关业务。支付方式□网上支付申领人姓名手机号码身份证件号码开户银行银行卡账号□单位（社区）代领代发承诺（终止原因为死亡时填写）本人系的□指定受益人/□法定继承人（关系：），其于年月日死亡，本人委托（单位/社区）申报办理死者的终止医疗保险关系相关手续。本人已阅知以上内容，承诺填报和提交的信息均真实、准确、完整、有效，如不属实，自愿承担相应法律责任。承诺人（签字）：年月日本人已阅知以上内容，现自愿申请终止医疗保险关系并清算职工医疗保险个人账户。参保人（签字）：代办人（签字）：身份证件号码：年月日单位情况单位编号单位名称（章）填表人申报日期年月日备注栏医保经办机构意见经办人（章）：年月日说明：1．本表一式三份，单位或社区、医保经办机构、申请人各一份。2．支付方式选择“网上支付”的，申领人必须为参保人本人（终止原因如为死亡的，申领人必须为承诺人），支付金额于5个工作日内支付至该账户；支付方式选择“单位（社区）代领代发”的，支付金额拨付至单位开户银行账户后，由单位发放给申请人。职工医保个人账户如有结余且需通过网上支付方式拨付的。3．办理业务时需携带参保人有效身份证件（终止原因为死亡的携带承诺人有效身份证件）、银行卡；离境定居的还需提供户籍注销证明等相关材料；一次性领取养老金的人员，还需提供人社部门出具的养老金核定表；委托他人代办的还需携带代办人有效身份证件。