佛山市工伤保险待遇申报表

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1、佛山市工伤保险待遇申报表（□工伤□老工伤□离职两年职业病）单位名称单位编号：所在地：区镇（街）工伤职工姓名性别身份证号相片（单位盖章）在本单位工作时间参保时间单位性质（打√）□机关事业□国有企业□合资企业□集体企业□私人企业□外资企业□其他工种工伤事故时间/诊断职业病时间年月日时死亡时间年月日工伤事故地点治疗医院医生诊断工伤认定《工伤认定书》（人社工认[20]号）认定为工伤伤残等级《劳动能力鉴定书》（佛劳鉴（）[20]号）鉴定为级伤残级护理是否医疗终结是否工伤终结治疗起止时间＿＿＿＿＿至＿＿＿＿＿申请供养亲属情况姓名性别出生年月与死者关系联系地址联

2、系电话申请人：身份证：年月日单位意见（盖章）单位经办人：联系电话：申报日期：年月日社保机构审核情况基本情况：1、职工事故时所在单位参加工伤保险情况（打“√”）：□已参保□未参保；缴费情况（打“√”）：□已达帐□未达帐。2、医疗费用发票张，金额元。3、初审意见：经办人：受理日期：年月日负责人意见：（盖章）签名：日期：年月日佛山市社会保险基金管理局制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、此表一式两份（贴伤者一寸近照相片各一张，由单位盖章）。社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机

3、构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收《佛山市ⅩⅩ区工伤保险待遇核报表》日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。5、申报带备资料：①工伤职工身份证原件及复印件；②《工伤认定书》或《老工伤人员确认意见书》；③《劳动能力鉴定书》；④医院诊断证明书、首诊病历原件和复印件、医疗费用发票、医疗费用明细清单（门诊和住院都要）、出院小结；⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供死者与被供养亲属关系的户籍证明材料、户口薄复印

4、件、供养关系公证材料、死者的死亡证明及主要生活来源证明材料等；⑥属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件；⑦按实际情况应补充的其他资料。6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书(单位加意见并盖章)及银行存折复印件。7、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。