《卒中相关感染》PPT课件

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卒中相关感染中西医研究王新志教授博导河南中医学院第一附属医院脑病医院1编辑课件ppt

1目录关于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相关感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理运用2编辑课件ppt

2目录关于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相关感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理运用3编辑课件ppt

3关于呼吸道呼吸系统是人体与外界进行气体交换的器官，包括有：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺，以及其循环、淋巴和神经等系统。通常以喉环状软骨为界线，分为上呼吸道和下呼吸道两部分。上呼吸道包括鼻、咽和喉部；下呼吸道包括气管、支气管和肺4编辑课件ppt

4关于呼吸道咽缩肌咽提肌咽缩肌咽提肌咽缩肌咽提肌咽缩肌咽提肌包绕咽后壁咽侧壁及甲状软骨5编辑课件ppt

5关于病原微生物临床常见病原微生物非发酵糖革兰阴性杆菌肠杆菌科菌属大肠埃希菌沙门菌属克雷伯菌属志贺菌属伤寒沙门菌属其他非典型病原体真菌念珠菌曲霉隐球菌毛酶球菌革兰阳性革兰阴性葡萄球菌链球菌肠球菌奈瑟菌属莫拉菌属假单胞菌属产碱杆菌属无色杆菌属其他支原体衣原体立克次体军团菌属脲原体病毒DNA病毒RNA病毒亚病毒6编辑课件ppt

6关于抗生素抗生素的分类β内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环β内酰胺类、碳青酶烯类（亚胺培南对需氧革兰阳性球菌作用稍强，美罗培南对革兰阴性杆菌作用稍强）、氧头酶烯类、及β内酰胺与β内酰胺酶抑制剂复方氨基糖苷类（不宜无指征的局部应用）阿米卡星、异帕米星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、链霉素等四环素类多西环素、米诺霉素、土霉素、四环素等氯霉素类林可霉素类林可霉素、克林霉素大环内酯类红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等7编辑课件ppt

7关于抗生素多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素磷霉素磷霉素钠、磷霉素钙、磷霉素氨丁三醇利福霉素夫西地酸化学合成物喹诺酮类、磺胺类、呋喃类（呋喃西林溶液可局部用于治疗敏感菌所致的创面感染）、硝基咪唑类恶唑烷酮类（利奈唑胺）抗真菌药多烯类、氟胞嘧啶、棘白菌素、吡咯类8编辑课件ppt

8卒中相关感染呼吸道泌尿道9编辑课件ppt

9呼吸道相关感染呼吸道相关感染上呼吸道感染下呼吸道感染普通感冒急性鼻窦炎中耳炎扁桃体炎喉炎、会厌炎支气管炎毛细支气管炎肺炎10编辑课件ppt

10呼吸道相关感染肺炎的诊断标准（中华中医药学会呼吸病分会肺炎防治指南）1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC﹥10×109∕L或﹤4×109∕L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管等疾病，可诊断为社区获得性肺炎以上1-4项中任何一项加第5项，起病时间、地点符合院内感染，可诊断为医院获得性肺炎（中华医学会呼吸病分会肺炎防治指南）11编辑课件ppt

11卒中相关性感染院外感染是指在医院外罹患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后潜伏期内发病的感染性疾病。位居死亡病因第六位，居感染性疾病之首位。院内感染是指在住院48h后发生的一切感染,造成院内感染的微生物不仅来源于入院患者还包括医务人员及探视者，此外病房设施医疗用品和病室内的昆虫等，最常见的是感染者向非感染者传播微生物的交叉感染。二重感染是指在应用抗菌药物的过程中出现的新感染。在长期应用广谱抗菌药物的患者中较多见。常见的病原菌：革兰阴性杆菌，葡萄球菌、真菌。12编辑课件ppt

12卒中相关性感染卒中后感染的发生不仅影响患者的近期[1]预后而且影响远期[2]预后合并肺炎者30天死亡率为27%没有合并肺炎者死亡率仅4%脑卒中后合并感染的患者4年后死亡率为70.7％无感染的患者死亡率仅22.4％大约10％卒中死亡者的死因是肺炎，并发肺炎后30天内死亡率增加6倍[3]最新的一项研究[4]表明脑卒中相关性感染是急性脑梗死后预后不良的独立危险因素1.KatzanIL,etal.Neurology2003;60:620–6252.BaeHJ,etal.Stroke,2005,:2441-24453.KatzanIL,etal.Neurology,200360:620-6254.VermeijFH.CerebrovascDis,2009,27:465-47113编辑课件ppt

13卒中相关性肺炎急性卒中后肺部感染的发生率约为7-22％有吞咽困难的患者其发生率更高！卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（风险增高2.2倍）和不良预后的危险因素（风险增高3.8倍）Stroke.2007;38:1097-1103Stroke2006;37:461-46514编辑课件ppt

14卒中后尿路感染尿路感染是卒中病人另一常见并发症在死于卒中的患者中40％存在尿路感染2008-ESO（欧洲指南）明确指出：多数院内获得性尿路感染与留置导尿管有关，而间断导尿并不能降低感染危险泌尿标本采集：做厌氧培养应膀胱穿刺采集尿15编辑课件ppt

15卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸卒中、颅内压增高→肺淤血∕肺水肿∕心衰→肺炎→缺氧→加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成细菌移位局部肠道内细菌移入血血源播散高龄卒中后免疫功能低下抗病能力减弱----脑诱导的免疫抑制16编辑课件ppt

16卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸卒中、颅内压增高→肺淤血∕肺水肿∕心衰→肺炎→缺氧→加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成细菌移位局部肠道内细菌移入血血源播散高龄卒中后免疫功能低下抗病能力减弱----脑诱导的免疫抑制17编辑课件ppt

17吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响营养和水分摄入，并因误吸导致吸入性肺炎。吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎外源性类脂质肺炎吸入性肺炎混合性肺炎18编辑课件ppt

18吸入性化学性肺炎第一时相：误吸后1-2h，与酸性物质的直接损伤有关；第二时相：误吸后4-6h，肺泡和肺实质中性细胞浸润，具有急性炎症的组织学特征，该时相的炎性介导物质包括炎症细胞、粘附分子和各种酶，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-8、环氧合酶、脂质过氧化物酶以及活性氧等。中性粒细胞和补体是其中的关键因素。吸入性细菌性肺炎误吸口腔内容物或鼻咽部分泌物，则会造成吸入性细菌性肺炎口腔部多有革兰阴性杆菌和金葡菌定植。（其中上呼吸道和口腔内定值菌的误吸是机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎VAP的最重要途径）外源性类脂质肺炎由于诊断或治疗的需要，从口腔、鼻咽插入的导管，常需石蜡油作为润滑剂，石蜡油误吸后可造成肺炎。19编辑课件ppt

19吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎机制病理生理学细菌检测主要诱发因素年龄误吸事件典型表现临床表现吸入无菌性胃内容物由于酸或其他胃内容物造成的急性损伤初期无，后期可有与意识水平明显相关见于各年龄组，较年轻常有意识水平低，肺部浸润，呼吸道症状无症状。或见下列症状：干咳，呼吸急促，血痰或泡沫痰，支气管痉挛，误吸后2-5h可出现呼吸窘迫吸入口腔、鼻咽分泌物细菌或细菌产物所致的急性炎症过程G+或G-菌，少见厌氧菌吞咽困难，胃功能障碍常见于老年人常无按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润呼吸急促，咳嗽和肺炎的症状体征20编辑课件ppt

20卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸卒中、颅内压增高→肺淤血∕肺水肿∕心衰→肺炎→缺氧→加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成细菌移位局部肠道内细菌移入血血源播散高龄卒中后免疫功能低下抗病能力减弱----脑诱导的免疫抑制21编辑课件ppt

21卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸卒中、颅内压增高→肺淤血∕肺水肿∕心衰→肺炎→缺氧→加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成细菌移位局部肠道内细菌移入血血源播散高龄卒中后免疫功能低下抗病能力减弱----脑诱导的免疫抑制22编辑课件ppt

22感染发生机制肠道是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。参与机体应激时的病理生理改变。卒中时多伴上消化道出血下消化道：屏障功能障碍；蠕动功能障碍。痰热腑实细菌移位23编辑课件ppt

23感染发生机制—细菌移位卒中危重病人极为常见肠屏障功能障碍及蠕动功能障碍易引起“肠源性感染”易加重神经系统损害（氨类、吲哚、硫化氢、硫醇、组胺等）24编辑课件ppt

24感染发生机制—细菌移位肠道屏障完整性至关重要肠道屏障功能受损肠道菌肠粘膜上皮局部肠道内细菌移位入血肠粘膜脱落25编辑课件ppt

25卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸卒中、颅内压增高→肺淤血∕肺水肿∕呼吸衰竭→肺炎→缺氧→加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成细菌移位局部肠道内细菌移入血血源播散高龄卒中后免疫功能低下抗病能力减弱----脑诱导的免疫抑制26编辑课件ppt

26感染发生机制-脑诱导的免疫抑制脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱促进促炎性细胞白介素-1β,白介素-11,白介素-12等生成增加抗炎细胞因子如白介素-4，白介素-10等生成减少机体处于免疫抑制状态27编辑课件ppt

27脑卒中后免疫抑制促发感染恶化的结果感染释放免疫调制剂中枢神经系统受损害神经终端去甲肾上腺素，糖皮质激素，乙酰胆碱免疫抑制破坏免疫屏障吞咽困难，误吸，膀胱功能障碍巨噬细胞自然杀伤细胞嗜中性白细胞吞噬细胞活动类抗原引发炎症吞噬细胞活动细胞因子活动干扰素肾上腺血管细胞凋亡28编辑课件ppt

28中枢神经系统（CNS）和免疫系统的联系CNS和免疫系统之间存在广泛的双向联系，两大系统之间主要通过下面三个通路相互作用HPA（丘脑-垂体-肾上腺）轴交感神经－肾上腺髓质系统副交感神经系统（迷走－胆碱能神经通路）脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢，通过神经内分泌免疫网络，导致免疫功能失调，最终使机体处于免疫抑制状态29编辑课件ppt

29神经系统和免疫系统之间相互作用肺肾上腺脾肝肠胸腺淋巴结淋巴细胞单核细胞骨髓脑干垂体下丘脑促肾上腺皮质激素交感神经-肾上腺-脊髓轴下丘脑-垂体-肾上腺轴迷走神经通过血液30编辑课件ppt

30交感神经－肾上腺髓质系统卒中后交感神经的过度激活导致持续的儿茶酚胺增高对免疫系统的影响[1,2]：循环淋巴细胞数量减少选择性抑制Th1细胞释放IFN(干扰素)-γ和IL-2抑制抗原递呈细胞诱导Th1细胞反应的能力β2肾上腺受体激活阻止幼稚CD4+T细胞向Th1细胞分化抑制单核细胞、中性粒细胞、树突状细胞对脂多糖刺激后产生TNF(肿瘤坏死因子)-α、IL-1β和IL-12的能力抑制NK（自然杀伤）细胞活性1.ElenkovIJ,etal.PharmacolRev,2000,52:595-6382.KinNW.JLeukocBiol,2006,79:1093-1104中枢神经系统（CNS）和免疫系统的联系31编辑课件ppt

31脾脏变化A:shamB:MCAO（缺血）72h32编辑课件ppt

3233编辑课件ppt

3334编辑课件ppt

34目录关于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相关性感染卒中感染的易患因素（医者、患者）卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理运用35编辑课件ppt

35卒中感染的易患因素入院卒中的严重程度完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死、后循环脑干梗死、球麻痹（真、假）高龄，女性房颤、充血性心衰病史格拉斯昏迷量表(GLC)小于9巴氏指数（BI）小于5（0-20分为极严重功能障碍）患者因素LancetNeurol2008;7:341-5336编辑课件ppt

362010年12月6日CT37编辑课件ppt

372010年12月6日CT38编辑课件ppt

382010年12月7日CT39编辑课件ppt

392010年12月7日CT40编辑课件ppt

402010年12月6日CT2010年12月7日CT41编辑课件ppt

41格拉斯昏迷评分（GCS）是意识障碍的评分：第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三极昏迷大于6h，分数低于7分它是从睁眼语言运动三方面来评价的睁眼：能自行睁眼3分呼之睁眼2分刺痛睁眼1分语言：能对答，定位准确5分能对答，定位有误4分能说话，不能对答3分仅能发音，不能说话2分不能发音1分运动：能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时，四肢回缩4分刺痛时，双上肢过度屈曲3分刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1分42编辑课件ppt

42改良巴氏指数评定表-----------------------------------------------------------------------------项目                评分标准                            月  日-----------------------------------------------------------------------------1.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制-----------------------------------------------------------------------------2.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制-----------------------------------------------------------------------------3.修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须-----------------------------------------------------------------------------4.用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理-----------------------------------------------------------------------------5.吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理-----------------------------------------------------------------------------6.转移0=完全依赖别人，不能坐（床←→椅）5=需大量帮助（2人）能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理-----------------------------------------------------------------------------7.活动（步行）0=不能步行（在病房及其周围，5=在轮椅上独立行动不包括走远路）10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）-----------------------------------------------------------------------------8.穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）-----------------------------------------------------------------------------9.上楼梯0=不能（上下一段楼梯，5=需帮助（体力或语言指导）用手杖也算独立）10=自理-----------------------------------------------------------------------------10.洗澡0=依赖5=自理-----------------------------------------------------------------------------总分-----------------------------------------------------------------------------评定者------------------------------------------------------------------------------说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。0-20分=极严重功能障碍25-45分=严重功能障碍50-70分=中度功能缺陷75-95分=轻度功能缺陷100分=ADL自理43编辑课件ppt

43卒中感染的易患因素长期住院，久住ICU人工气道，机械通气长期留置鼻胃管全麻手术使用镇静剂使用PPI（质子泵抑制剂）、H2R（组胺H2受体）亚低温治疗先期抗生素治疗医务人员交叉感染医源性因素44编辑课件ppt

44目录关于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相关性感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理运用45编辑课件ppt

4546编辑课件ppt

46卒中后感染的管理卒中指南47编辑课件ppt

47肺炎卒中指南约56℅脑卒中患者合并肺炎。误吸是主要原因。意识障碍吞咽困难是导致误吸的主要危险因素其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15℅-25℅脑卒中患者死于细菌性肺炎。中国急性缺血性脑卒中诊治指南201048编辑课件ppt

48推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。49编辑课件ppt

49排尿障碍和尿路感染卒中指南排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。中国急性缺血性脑卒中诊治指南201050编辑课件ppt

50推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。51编辑课件ppt

51目录关于呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相关性感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理运用52编辑课件ppt

52卒中感染的防治总体原则治疗原发病呼吸道管理消化道管理泌尿道管理提高免疫力加强营养有效抗生素的应用53编辑课件ppt

53治疗原发病卒中治疗脑出血：微创脑梗死：溶栓rt-PArpA54编辑课件ppt

54卒中感染的防治呼吸道管理加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位，经常翻身拍背，鼓励病人咳嗽；必要时可用ACEI药物，促使咳嗽。稀释痰液可通过肺灌洗、雾化吸入来保持水分。气管给水（持续给、间断给、与氧气同给、防止肺水肿、痰粘粘画）开通气道气管插管（封闭气道、上下移位）（痰环、痰下鬼）气管切开体位改变（仰头举颌、舌钳、舌头缝腮帮、口咽管）口腔护理（刷牙、刷舌）人工鼻（温化、湿化）肺功能训练吹蜡法吹瓶法吹笛式呼气咳嗽运动人工阻力呼吸训练缩唇腹式呼吸训练55编辑课件ppt

55卒中感染的防治消化道管理对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲或经皮内镜下胃造口术（PEG）。对吞咽困难者早期（48h）开始鼻胃管鼻饲，1-2周内不建议行PEG。（鼻饲管致上消、鼻窦出血）伟大中医中医伟大！啊呛通腑（咽缩肌、咽提肌，迷走喉返N）（重症肌无力、帕金森、运动神经元病、中风痴呆）（一月未大便，熏跑多人）通腑泄浊，中风星蒌通腑胶囊新药适可而止—防气利（诃力勒散）预防性通腑—《通腑疗法预防相关性肺炎》.中医学报,王新志2010,25(4):630-632胃肠动力药的使用（注意腹胀）。56编辑课件ppt

56卒中感染的防治泌尿道管理留置导管＞48h，增加感染风险留置导尿时间尽量小于48h如需要延长也应尽早拔出尽可能使用镀银合金的导尿管膀胱冲洗训练膀胱功能和鼓励自行排尿膀胱功能训练排尿意识和体位训练膀胱括约肌控制力训练反射性触发排尿训练代偿性排尿方法训练57编辑课件ppt

57卒中感染的防治提高勉疫力加强营养维持水电解质的平衡（关于低钠、寿比山、七大营养素）胸腺肽（连续诱导T细胞分化、发育的各个阶段、维持机体免疫平衡状态、增强T细胞对抗原的反应从而提高机体抵抗疾病的能力）卡介菌多糖、核酸制剂（通过调节机体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核-巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞功能来增强机体抗病能力）培土生金：四君子+补肺汤58编辑课件ppt

58大脑影响我们的“性”男人注重外貌、形象、幻想，善用左脑女人注重语言、交流、情感，善用右脑美女能使男人前额叶血流量边缘叶充电增加—判断力空白故在赌场美女如云的地方，男人们能一掷千金睾丸酮增加了大脑中对性有兴趣的区域，男性的这个区域比女人的要大一倍59编辑课件ppt

59目录关于卒中、呼吸道、病原微生物、抗生素卒中相关性感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推荐卒中感染的防治卒中感染抗生素的合理运用60编辑课件ppt

60抗生素的合理应用医生三大宝“语言”“药物”“手术刀”三素一汤“抗生素”“激素”“维生素”“液体”抗生素的悲哀世界卫生组织统计，我国现在是世界上抗生素滥用最严重的国家之一，每年因药物不良反应死亡达20万人，其中有40%是属于滥用抗生素。WHO规定医院抗菌药物平均使用率应低于30%，我国住院患者抗菌药物的平均使用率已高达80%。卫生部门最新的一项监测表明，我国部分省市临床常用抗生素的耐药性已经超过了50%。我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。——《北京晚报》2010年8月20日水能载舟亦能覆舟到位不越位四环素牙61编辑课件ppt

61抗生素的合理应用抗菌药物的毒性反应肾脏：蛋白尿、管型尿、肾功能减退、氮质血症等。肝脏：黄疸、肝肿大、压痛、肝功能减退等。胃肠道：恶心、呕吐、腹泻（长期导致周围神经炎，中西结合治疗）。神经系统：青霉素类可出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等；喹诺酮类可引起失眠、兴奋等原有癫痫史的患者长期应用尚可发生抽搐、幻觉等。造血系统:贫血、白细胞减少、血小板减少等。心血管系统：周围循环衰竭、心脏骤停、心室颤动等。62编辑课件ppt

62抗生素的合理应用注意！脑出血后感染的病人禁用头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢、羧苄西林容易引起凝血酶原减少和凝血因子水平降低再出血63编辑课件ppt

63卒中感染-抗生素的合理应用如何选用抗菌药物细菌血培养阳性率10％左右体液培养只有无菌术采取的才有意义大多数基层医院细菌学的培养还不普及基层医务人员应根据临床症状、体检和基本实验室检查结果来判断抗菌药物的应用64编辑课件ppt

64卒中感染-抗生素的合理应用根据临床疗效选用抗生素如果患者血培养为肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶是敏感的，但临床应用头孢他啶1gq6h静脉滴注连续使用3天，患者体温及一般临床症状均不见好转，是继续用还是换药？换！如果微生物室报告对肺炎克雷伯对头孢他啶耐药，而临床用头孢他啶后，体温及临床症状明显好转，要不要换药？不换！65编辑课件ppt

65卒中感染-抗生素的合理应用抗菌药物临床应用原则诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免抗菌药物的预防应用要有明确指证局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并易引起过敏反应多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物。抗菌药物的联合应用应有指证，一般情况下不需要联合用药。66编辑课件ppt

66卒中感染-抗生素的合理应用抗菌药物在特殊情况下的应用肾功能减退患者应避免应用的药物庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万古（及去甲万古）霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶。肝功能减退患者应避免应用的药物氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、两性霉素B等。肝、肾功能减退患者应避免应用的药物美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等67编辑课件ppt

67卒中感染的细菌谱以G-杆菌为主(53.8％),其次为G+球菌（33.33％）和真菌（12.81％）G-杆菌以肺炎克雷伯菌为主（22.83％）G+球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主（分别占31.15％和30.26％）神经损伤与功能重建，2007，4：21668编辑课件ppt

68卒中后感染的细菌谱表1332株肺部感染病原菌的分布构成比（％）抗菌药物株数构成比G-菌25175.6肺炎克雷伯菌7322.0铜绿假单胞菌6118.4鲍式不动杆菌4212.7大肠埃希菌3811.4嗜麦芽寡养单胞菌95.7阴沟肠杆菌185.4G+菌7422.3金黄色葡萄球菌4112.3凝固酶阴性葡萄球菌226.6粪肠球菌113.3真菌72.1白色假丝酵母菌72.1合计332100.0中华医院感染学杂志，2009，19；840-84269编辑课件ppt

69卒中感染-抗生素的合理应用卒中感染常见病原菌早期以杆菌为主（鲍式不动杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）中期以球菌为主（金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌等）晚期以真菌为主（白色念珠菌、曲霉菌等）70编辑课件ppt

70卒中感染-抗生素的合理应用关于真菌真菌感染主要见于免疫功能受损、中性粒细胞缺乏和长期应用广谱抗生素的宿主。主要是念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等）、曲霉菌（烟霉菌）等。尚有新生隐球菌、毛霉。真菌气管分泌物检出念珠菌等酵母菌较常见，意义不确定。培养阳性可表明气道有真菌定植，不一定是肺炎。非白念珠菌和曲霉菌对氟康唑不敏感，应换用伊曲康唑、伏立康唑四辨用中药(证、病、经验、药理)——温阳法治真菌71编辑课件ppt

71卒中感染-抗生素的合理应用关于痰培养痰培养阳性的三种可能致病菌污染菌定值菌病原学检测结果无意义的三种情况痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌）痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长同时符合1、2两项72编辑课件ppt

72关于医院获得性肺炎的抗生素的选用借鉴2005美国HAP（医院获得性肺炎）/VAP（呼吸机相关性肺炎）指南潜在病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌黏质沙菌属头孢曲松等第3代头孢菌素或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林-舒巴坦等或厄他培南已知危险因素且无多药耐药的早发性医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者的注释经验性抗菌药物治疗表173编辑课件ppt

73关于医院获得性肺炎的抗生素的选用潜在病原体推荐抗菌药物表1中的病原体以及多药耐药病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)不动杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）嗜肺军团菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或有抗假单胞菌活性的碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南）或β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方（头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦）加上有抗假单胞菌活性的喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）加上万古霉素或去甲万古霉素，必要时选用利奈唑胺存在多种耐药危险因素的晚发性重症医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎患者的初始经验性抗菌药物治疗表274编辑课件ppt

74关于医院获得性肺炎的抗生素的选用晚发性或多耐药病原菌引发的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎医疗卫生相关肺炎的初始经验性抗菌药物的成人静脉给药剂量表3种类抗菌药物剂量抗假单胞菌活性的头孢菌素类碳青酶烯类β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方氨基糖苷类抗假单胞活性的喹诺酮类糖肽类噁唑酮类头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美罗培南头孢哌酮-舒巴坦比拉西林-他唑巴坦庆大霉素妥布霉素左氧氟沙星环丙沙星万古霉素或去甲万古霉素利耐唑胺1.0-2.0g,q8h-12h2.0g,q8h0.5g,q6h1.0g,q8h1.0g,q8h2.0g,q8h4.5h,q6h7mg/kg.d7mg/kg750mg,qd400mg,q8h15mg/kg,q12h600mg,q12h75编辑课件ppt

75神经内科患者中G+菌所致肺炎感染比例逐渐增高斯沃可作为治疗G+菌感染的首选76编辑课件ppt

76斯沃对G+菌抗菌谱广GllbertDN主编。《热病》中国医药科技出版社出版。2007年第37版69页致病菌斯沃万古霉素替考拉宁肺炎链球菌＋＋＋粪肠球菌＋＋＋屎肠球菌＋±±MSSA(甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌)＋＋＋MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)＋＋＋表皮葡萄球菌＋＋±*+通常临床有效或敏感菌超过60％；±缺乏临床试验或30％－60％敏感菌；－临床无效或敏感菌少于30％抗菌谱77编辑课件ppt

77抗菌活性斯沃对常见G+致病菌具有良好的抗菌活性JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:199-209一项2006年来自ZAAPS监测系统对全球16个国家收集的4216株G+菌监测结果斯沃致病菌MIC(最低抑菌浓度)90(g/mL)MIC范围(g/mL)敏感率金黄色葡萄球菌20.25-4100.0凝固酶阴性葡萄球菌1<0.06->8100.0肠球菌属20.5-8100.078编辑课件ppt

78老年患者≥65岁无须调整剂量儿童患者用药后的疗效和安全性已得到研究证实11岁患儿给药剂量为10mg/kgq8h；12岁患儿给药剂量为600mgq12h肾功能不全患者用药无须调整剂量轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量特殊人群（老人、儿童、肝肾功能不全者）的药代动力学特点11.斯沃说明书。安全性79编辑课件ppt

79接受斯沃治疗的院内MRSA肺炎生存率显著高于万古霉素与万古霉素组比较，斯沃治疗组的患者生存率提高16.5%诊断后天数患者生存率(%)80%63.5%1009080706050491419242980编辑课件ppt

80卒中感染-抗生素的合理应用何时停用抗生素？因不同感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72h，但特殊情况可能需延长疗程，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等。81编辑课件ppt

81百会——百岁——百脉之汇膻中——出气穴劳宫——泻火穴涌泉——肾井穴——家里有卵石会阴——阴经之会阴脉之会任督交会之处祖国医学的养生保健之道82编辑课件ppt

82提肛——尿失禁、痔疮、阴道松弛、前列腺炎、打通会阴点脚提肛走一走，胜喝半斤壮阳酒！踢踢承山穴，腿壮能承山！固齿秘方祖国医学的养生保健之道83编辑课件ppt

83千万要重视一个中心：健康千万要注意两个基本点：大事潇洒一点小事糊涂一点千万要做到三大作风：助人为乐自得其乐知足常乐千万要履行四大基石：合理膳食平衡心态适量运动忌烟限酒千万要懂得五字真言：人生——“就那麽回事”哲学认识世界、医道理解生命理性观察社会、热情对待人生六、送君五千万84编辑课件ppt