1血液病

《1血液病》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

造血系统张冬梅郑州大学第三附属医院儿科

1造血系统总论正常造血及血象特点HematopoiesisandHemogram分为胚胎期造血和生后造血

2正常小儿造血特点胚胎期造血12345678910(m)中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血期

3骨髓造血红骨髓婴幼儿期黄骨髓5~7y后潜在造血功能髓外造血*定义extramedullaryhematopoiesis应激感染溶血性贫血体征肝脾淋巴结肿大外周血象有核红细胞幼稚粒细胞生后造血

4正常小儿血象特点RBC和Hb的量变出生10d2～3m12y(age)654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)HbRBC

5生理性贫血*定义(PhysiologicAnemia)定义特指生后2~3月无病理性因素存在时,RBC降至3.0x1012/L、Hb降至100g/L左右，出现轻度贫血原因自主呼吸/EPO胎儿RBC寿命短生长发育快，循环血量迅速增加特点自限性，无需治疗

6正常小儿血象特点初生3天内约为0.04~0.06;生后7天迅速下降至0.02以下，并维持在较低水平约0.003;婴儿期以后约与成人相同（0.005~0.015）网织红细胞数—高低似

7正常小儿血象特点WBC数量变化---八岁同成人初生6～12h1周婴儿期8岁15~2021~2812104～10(x109/L)

8正常小儿血象特点出生4~6d1~3y4~6y学龄期NL30%50%60%50%20~40%65%50%35%50%50~70%WBC分类变化*—四六两交叉

9正常小儿血象特点正常:150~250x109/LBPC变化—基本同成人

10正常小儿血象特点HbAHbFGower1Gower2PortlandHbA2胚胎期胎儿期出生时1y2y成人Hb种类变化

11正常小儿血象特点血容量多新生儿10%儿童8~10%成人6~8%血细胞RBC和Hb量变＋“质”变WBC两次交叉，八岁同成人BPC基本同成人

12贫血概述(Anemiaoutline)定义*外周血中单位容积内RBC,Hb或Hct低于正常标准(g/L)海拔1000mHb4%

13

14分度(6、9、12)(3、6、9)Hb(g/L)RBC(1012/L)新生儿小儿小儿轻度120~144~903~4中度90~12060~902~3重度60~9030~601~2极重<60<30<1

15贫血病因分类*1.生成不足造血物质缺乏：Fe、叶酸、VtB12造血功能障碍：再生障碍性贫血其它原因：感染、肾性贫血、癌性贫血

16贫血病因分类*2.破坏过多(溶血性)红细胞内：先天性膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症Hb异常：地中海贫血、血红蛋白病

17贫血病因分类*2.破坏过多(溶血性)—红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：感染、理化因素、DIC、脾亢

18贫血病因分类*3.丢失过多(失血性)急性：大出血慢性：消化道畸形、寄生虫

19贫血形态分类MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常见病正常值80－9428－3232－38大细胞性>94>3232－38巨幼细胞性贫血正细胞性80－9428－3232－38再生障碍性贫血单纯小细胞<80<2832－38肾性贫血小细胞低色素<80<28<32缺铁性贫血

20贫血共同临床特征*一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞

21非造血系统症状呼吸循环系统HRRR心脏扩大充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统：注意力不集中、情绪激动贫血共同临床特征*

22

23

24

25

26常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红+粪OB溶血性营养性出血性+↑－

27贫血诊断(三部曲)*外周血象病史体格检查1有无贫血RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC2大致原因

28营养性溶血性失血性造血性3确定诊断2大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病

29A.遗传性球形细胞增多症B.β地中海贫血C.椭圆形细胞增多症D.口形细胞增多症

30A.正常外周血象B.轻度IDA期C.重度IDA期D.巨幼细胞贫血血象RBC：大小不等、以大为主WBC:呈分叶核过多

31总论小结造血特点：胚胎期、生后造血血象特点：生理性贫血、两次交叉病因分类：三大类贫血程度及基本临床特征贫血诊断三部曲

32思考题何谓髓外造血？何谓生理性贫血，有何原因？白细胞分类中中性粒细胞与淋巴细胞比例出现哪2次交叉？小儿贫血的定义、分度、分类？举例说明小儿贫血形态学分类方法（各举1～2例）贫血的临床表现有哪些？简述小儿贫血的诊断基本思路？

33营养性缺铁性贫血NutritionalIronDeficiencyAnemia(NIDA)

34定义由于体内铁缺乏，造成血红蛋白合成减少引起的一种小细胞低色素贫血，其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效

35铁代谢铁含量及分布新生儿高于成人Hb储存铁肌红蛋白酶64%32%3.2%<1%2.来源外源性铁：食物量少(1~1.5mg/d)内源性铁：衰老RBC释放大部分

36铁代谢3.吸收转运吸收十二指肠及空肠上部以Fe2+的形式被吸收

37铁代谢3.吸收转运吸收的影响因素及调节VtC、果酸促进铁吸收动物性优于植物性，母乳优于牛乳肠黏膜细胞起调节作用

38铁代谢3.吸收转运转运去铁蛋白铁蛋白Fe2+Fe3+Tf组织

39铁代谢3.吸收转运转运血清铁(SI)未饱和铁结合力总铁结合力(TIBC)转铁蛋白饱和度(TS)

40铁代谢4.储存与利用储存方式铁蛋白含铁血黄素利用Fe2+Fe3+Tf需血组织

41铁代谢5.排泄经脱落的肠细胞、红细胞及胆汁、尿液、汗液排出6.需要量婴幼儿1mg/kg.d早产儿2mg/kg.d儿童<15mg/d

42代谢特点胎儿期以孕期后3月获铁量最多，足月儿从母体获得的铁足够生后4～5个月用。婴幼儿期6月～2岁小儿缺铁的发生率高儿童期偏食、食物搭配不合理、钩虫感染等。青春期生长发育迅速、初潮

43病因储铁不足早产儿/双胎/产时失血/孕母缺铁摄入不足乳类铁少、未加辅食生长发育血容量增加>铁摄入吸收障碍搭配不合理/慢性腹泻丢失过多长期慢性失血0.5mg/ml(牛奶过敏、息肉、钩虫、憩室)

44发病机制缺铁对血液系统影响铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞低色素贫血

45发病机制缺铁对非造血系统影响肌红蛋白合成含铁酶活性体力神经系统消化道免疫力

46铁缺乏演变过程红细胞生成缺铁期缺铁性贫血期铁减少期储存铁:SF骨髓外铁肠道铁吸收储存铁:SFSITSTIBCFEPHb正常临床贫血亚临床型

47临床表现婴幼儿，起病缓慢血液系统症状贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕髓外造血：肝脾淋巴结肿大

48

49

503.非造血系统症状消化系统神经系统心血管系统免疫运动系统心率增快、心脏扩大食欲减退异食癖呕吐腹泻口腔炎免疫力、运动耐力下降烦躁萎靡记忆力智力

51实验室检查外周血象小细胞低色素RBC大小不等，以小为主，中央淡染区扩大MCV、MCH、MCHCWBC、BPC多正常

52SmearofBloodnormalThepatient’s

53A.正常外周血象B.ID期(Irondepletion)C.IDE期IrondepletionErythropoiesis)D.轻度IDA期IrondepletionanemiaE.中度IDA期F.重度IDA期

54实验室检查2.骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，胞浆发育落后于胞核粒系、巨核系正常胞外铁减少、胞内铁粒细胞数<15%

55缺铁性贫血骨髓像Bonemarrow

56A.有核细胞增生明显活跃B.浆幼核老

57实验室检查3.生化检查血清铁蛋白(SF)<12ug/L早期敏感红细胞游离原卟啉(FEP)>500ug/dl血清铁(SI)<60ug/dl转铁蛋白饱和度(TS)<15%IDA期总铁结合力(TIBC)>350ug/dl

58诊断喂养史临床表现外周血象铁代谢检查铁剂治疗有效骨髓Hb电泳初步诊断确定诊断证实诊断鉴别诊断

59治疗原则祛除病因补充铁剂1．一般治疗：加强护理，避免感染，注意休息2．去因治疗饮食不当——合理安排饮食有虫驱虫，慢性失血控制，畸形手术纠正

603．铁剂治疗（1）口服铁剂Fe2+盐较易吸收铁剂：硫酸亚铁速力菲力蜚能剂量：铁元素4~6mg/kg.d两餐之间促进吸收：VtC疗程：Hb正常后6~8w（2）注射铁剂：常用有：右旋糖酐铁（i..m、i..v）、山梨醇枸橼酸铁复合物

61治疗硫酸亚铁含铁量20％0.3/片10－30mg/kg.d2.5%合剂1.2ml/kg.d(婴儿)速力菲含铁量35％0.1/片10mg/kg.d力蜚能含铁量46％0.15/胶囊5mg/kg.d

62治疗治疗反应：12~24h3d~1w1~2w3~4w继用6~8w2.无效原因：用药？病因？误诊？Hb正常HbRet精神症状增加铁储存

634．输血治疗重症贫血并心功不全/明显感染，输浓缩RBC尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度应越慢。以免加重心功不全。Hb<30g/L，每次输5～10ml/kg极重患儿可用浓缩RBC换血。

64间隔补铁—WHO定义是指q3d或qw补铁一次理论基础小肠粘膜细胞更新周期为5－6d动物实验铁生物利用率q3d=2.6倍qd临床研究Hb升高与胃肠道副反应推荐*小剂量(元素铁2mg/kg.d)短疗程(12w)间隔补铁(qw)

65预防提倡母乳喂养及时添加辅食早产儿2月后补铁治疗慢性病

66常用的网址www.dxy.cnwww.999.com.cnwww.37c.com.cnwww.cn-blood.comwww.ncbi.hlm.nih.govwww.freemedical.jounals.comwangjiangtao917@126.com

67营养性巨幼细胞贫血(NutritionalMegaloblasticAnemia)

68定义由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、VtB12/叶酸治疗有效

69病因摄入不足：母乳中不足(或母挑食)--B12缺乏、羊乳(叶酸少)、牛奶经加热--叶酸缺乏。吸收障碍:胃酸（内因子＋B12）、小肠病变、腹泻等

70病因3.需要增加：生长发育快、感染对B12的需要增加，慢性溶血，早产对叶酸的需要增加。4.代谢障碍：某些叶酸代谢酶缺乏5.药物作用:广谱抗生素可使合成叶酸的细菌减少,抗叶酸代谢的药物(MTX,6-MP)抑制叶酸的合成.抗癫痫的药物

71发病机制B12、叶酸对血细胞发育影响(DNA)叶酸还原酶/B12叶酸四氢叶酸核苷酸/DNA合成DNA合成的关键酶巨幼细胞贫血细胞核分裂增殖障碍HB不受影响红细胞体积变大(细胞核的发育落后)

72发病机制B12参与神经髓鞘脂蛋白形成:缺乏时可导致中枢和外周神经髓鞘受损,出现神经精神症状.

73临床表现婴幼儿(6m-2Y)多见，起病缓慢贫血：一般表现(面色苍黄虚胖泥膏状，头发稀疏枯黄长不长)髓外造血(肝脾增大)消化系统症状:早,恶心,呕吐,腹泻,舌炎，营养不良

74临床表现神经系统：维生素B12缺乏—精神神经症状少哭不笑不认人倒退迟钝呆滞状重症表现震颤,手足无意识的运动,共济失调,巴氏征阳性.叶酸缺乏—精神异常

75实验室检查1.外周血象大细胞正色素贫血RBC：大小不等、以大为主，嗜多色/嗜碱性点彩红细胞(刚脱核未完全成熟的红细胞)中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断)Ret、BPC减少

76A.巨幼细胞贫血血象B.嗜碱性点彩红细胞RBC：大小不等、以大为主WBC:呈分叶核过多（刚脱核未完全成熟的红细胞)

77实验室检查2.骨髓象增生明显活跃，红系为主粒、红系巨幼变，胞体大核疏松巨核系过分叶3.血清B12/叶酸浓度下降(减少一半）血清B12<100ng/L,叶酸<3ug/L

78

79巨幼细胞性贫血BM(骨髓)

80A.有核细胞增生明显活跃B.巨中幼红、巨晚幼粒细胞C.Howell-Jolly小体D.巨核细胞巨核系过分叶江涛制作wangjiangtao917@126.com

81诊断贫血症状血象：骨髓象：血清：震颤智力动作倒退一般表现，髓外造血，神经精神症状大细胞正色素性贫血巨幼样变B12/叶酸浓度下降

82治疗一般治疗：辅食、护理、防感染病因治疗：补充：B12剂量：500~1000ugimx1次或100ugim／次每周２－３次症状好转治疗反应：6-7h骨髓巨幼红细胞转为正常；2-4dRet增加、一般精神症状好转1wRet达高峰2w后Ret正常，Hb上升

83治疗补充：叶酸剂量：叶酸5mgtidpo连用至症状好转．VtC助吸收治疗反应：1-2d骨髓巨幼红细胞转为正常；2-4dRet增加1wRet达高峰2-6wHb正常

84两种类型贫血鉴别(一)缺铁性贫血巨幼细胞性贫血年龄6m-2y6m-2y原因铁缺乏VtB12/叶酸缺乏临床一般表现苍白/消瘦蜡黄/虚胖髓外造血有有神经系统较轻较显著

85两种类型贫血鉴别(二)缺铁性贫血巨幼细胞性贫血外周血象小细胞低色素大细胞性骨髓象胞浆落后于胞核巨幼样变、核幼浆老铁代谢指标异常正常血清B12/叶酸正常降低

86营养性贫血小结病因储存摄入少、生长发育快、吸收差、丢失多临床表现年龄、一般贫血、髓外造血、非造血系统实验室检查血涂片、骨髓、铁代谢治疗及疗效判断铁剂、B12/叶酸、网织红细胞两种营养性贫血鉴别五不同

87病例男，10月。至今以母乳喂养为主，辅食添加少，近日出现面色苍白，易感冒、腹泻。体检：发育尚可，皮肤、粘膜苍白，心肺正常，肝肋下3cm，脾肋下1cm。血常规：Hb75g/L，RBC2.9×1012/L，WBC、PLT及网织红细胞均正常。血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。

88病例男，15月。单纯母乳喂养，其母不吃肉类鱼类食品，近1月来面色渐苍黄，目光呆滞伸手时有震颤。血常规：Hb90g/L，RBC2.05×109/L。

89特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopeniapurpura(ITP)

90一、定义：因免疫因素破坏血小板，使外周血中血小板减少的出血性疾病，又称自身免疫性血小板减少．临床上：广泛皮肤、粘膜及内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，抗血小板抗体阳性。出血时间延长，血块收缩不良．

91二、病因、发病机理：感染因素：病毒感染史；急性ITP发病前2周常有上呼吸道感染，病毒和血小板有共同的抗体，激活免疫系统，使患者血中出现PAIgG增高，损伤血小板而致ITP。由于病毒和抗体复合物与血小板FC受体结合，使血小板易巨嗜细胞吞噬破坏；

92三、临床表现：发病高峰年龄:１~５岁，无性别差异发病１－３周前有感染史（病毒感染），起病急，自发性皮肤黏膜出血，针尖大小的皮内和皮下出血，淤斑和紫癜。

93

94三、临床表现：严重者出现颅内出血。病情严重程度与血小板数目减少多少有关。江涛制作wangjiangtao917@126.com

95四、实验室检查外周血血小板减少<10×109/L白细胞计数大多正常血块收缩不良，出血时间延长出血严重可导致贫血骨髓细胞学检查巨核细胞　幼巨增多，产板巨减少显著增多血生化血小板抗体　　显著升高

96五、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1．病史（有出血史）2．症状（皮肤、粘膜出血）3．化验（血小板减少、巨核细胞成熟障碍、PAIgG升高）

97巨核细胞　幼巨增多，产板巨减少显著增多

98分型:：有急性型和慢性型特征　　　　　　急性型　　　　慢性型发病高峰年龄1~5岁　　　　学龄期儿童起病　　　　　　　急　　　　　缓慢口腔出血泡　　　　有　　　　　　无血小板计数<20×109/L30~80×109/L血小板形态　　　正常　　　异形、巨大形病程<6月>6月自发缓解80%以上　　　难以根除

99鉴别诊断急性白血病再生障碍性贫血过敏性紫癜:血友病:继发性血小板减少性紫癜:药物性血小板减少；SLE；Evan’s；血液肿瘤等

100过敏性紫癜:江涛制作wangjiangtao917@126.com

101六、治疗：（一）一般治疗：出血明显者应卧床休息，禁服阿斯匹林类抗血小板药,防感染

102六、治疗：二）糖皮质激素:使用糖皮质激素作用：抑制单核一巨噬系统的吞噬功能，抑制抗体的产生,降低毛细血管的通透性.剂量：强的松0.5-2mg/kg/日或甲强龙20-30mg/kg/日*3天。用药时间：血小板正常后减量疗程小于4周若停药后复发、可再重复用。

103六、治疗：丙种球蛋白静滴:机理通过抑制封闭单核—巨噬细胞FC受体，干扰吞噬.抑制抗血小板抗体产生，并抑制抗体与血小板接触。剂量:400mg/kg/日×5日输注血小板:

104六、治疗脾切除为最有效的办法。机理：减少血小板抗体生成,消除破坏血小板的场所。大于六岁进行.指征：经皮质激素治疗12月无效；血小板数目<50*109,严重的出血,皮质激素治疗有效，但易复发，或需大剂量维持；激素治疗有禁忌：消化道溃病等；病情危重（颅内有出血倾向），内科治疗无效。

105六、治疗免疫抑制剂：适用于激素及切脾均无效者。机理：抑制细胞体液免疫，增加血小板生成。用药：1）长春新硷1~2mg/周iv×4~6周；2）环磷酰胺2~3mg/kg/日口服3~6月；0.2~0.6g/周，连续×6~8周。注意：抑制血细胞、抑制骨髓造血。雄性激素的应用:

106急性白血病Acuteleukemia

107一、概述是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞，恶性增殖性疾病，恶性增殖的细胞进入血流并发生组织和器官的浸润，引起临床表现。

108二、发病率及流行病学目前我国小儿疾病谱发生了很大变化，白血病在人群中年发病率为3-4/10万，其中ALL占70%，ANLL占30%，（急性白血病占90%）CMLL占3-5%。以3-10岁多见。近30年来白血病基础研究及临床疗效有了长足的进步及发展，也是当今疗效最好，治愈率最高的恶性肿瘤之一，特别是小儿ALL。

109表2日本1969-1998年小儿恶性肿瘤发病情况病种总的小儿例数百分数白血病1030441.4脑瘤29209.2神经母细胞瘤274511恶性淋巴瘤20788.3视网膜母细胞瘤18557.5肝肿瘤6162.5肾肿瘤10824.3软组织肉瘤6152.5骨肿瘤3761.5肉瘤畸胎瘤共计24897100

110三、病因学病毒感染：人类T淋巴细胞白血病病毒理化因素：电离辐射苯及其衍生物遗传因素：不是遗传性疾病，但家族中可见多发肿瘤的情况，如少数21-三体可并发，双胎。免疫因素：认为免疫功能紊乱，免疫监视能力下降，不能区分及消灭不正常细胞。

111四、发病机制增殖失控原癌基因的转化分化障碍抑癌基因畸变调亡受阻抑调亡基因Bcl-2促调亡基因P53FasBax

112

113五、分型与分类（MICM）形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)和细胞遗传学(CytogeneticC)和分子生物学(Molecular)；细胞形态学分型L1、L2、L3免疫学分型T-ALLB-ALLearlyPreB-ALLC-ALLPre-ALLB-ALLMy+-ALL

114免疫学分型的优点较客观重复性好能区分细胞的起源，并划分其分化发育阶段方法简单：流式细胞学的检查。

115急性淋巴细胞性白血病ALL形态学分型（以L1多见）L1：小淋巴细胞为主，核形规则，核染色质均匀．L2：大淋巴细胞为主，细胞大小不一，核形不规则，核染色质不均匀L3：大淋巴细胞为主，细胞大小一致，核形规则，核染色质成细点状

116急性淋巴细胞性白血病ALL-1型以小细胞为主，核染质均匀，核多规则，结构较一致，核仁隐匿，胞浆少，嗜碱性，核浆比例极大。

117ALL-2型以大细胞为主，大小不一，核染色质不均匀，核不规则，核仁一个或数个，胞浆量中等，胞浆空泡不定。急性淋巴细胞性白血病

118急性淋巴细胞性白血病ALL-L3型1.原始淋巴细胞以大型为主，核染质点状均匀，核较规则，核仁明显，胞浆量多，染蓝色，有明显空泡；2.幼红细胞。

119表3T-ALL免疫学分型型别CD7*CD2CD5CD1CD3CD4CD8胸腺前阶段+------胸腺早期+++----胸腺中期++++-+/-+/-胸腺后期+++-++/--/+急性淋巴细胞性白血病ALL

120表4B-ALL免疫学分型型别HLA-DRCD19*CD20CD10*GIgSIg早前B型++----普通型++/-++--前B淋巴细胞型++/-+/-+/-+-成熟B淋巴细胞型++/-+/-+/--+急性淋巴细胞性白血病ALL

121细胞遗传学检查染色体数量异常a>50的超二倍体预后好b47~50的超二倍体预后一般c假二倍体数目正常，结构重排，疗效差d正常二倍体预后一般e亚二倍体预后差染色体结构异常B-ALL：t(8:14)t(2:8)t(8:22)t(9:12)t(4:11)等T-ALL：t(11:14)t(8:14)t(10:14)t(1:14)t(4:11)等ANLL：t(8:21)t(15：2)t(11:17)t(9:22)t(11:19)等急性淋巴细胞性白血病ALL

122分子生物学分型免疫球蛋白重链基因重排T淋巴细胞受体基因片断重排融合基因

123临床分型1998年HR-ALL7条高危因素中的一条SR-ALL无高危因素目前及国外分为高危，中危和标危．急性淋巴细胞性白血病ALL

124高危性ＡＬＬ1)<12个月的婴儿白血病。2）诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）和/或睾丸白血病(TL)者。3)染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常。4）小于45条染色体的低二倍体。5）诊断时外周血白细胞计数>50X109/L。6）泼尼松诱导试验60mg/m2/dX7天，第八天，外周血白血病细胞>1X109/L(1000μL)，定为泼尼松不良效应者。7）标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。急性淋巴细胞性白血病ALL

125急性非淋巴细胞性白血病AＮLL形态学分型（ＦＡＢ：M1—M7）M1：原粒细胞白血病未分化型：骨髓中原粒细胞＞９０％，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段少见．可见ＡＵＥＲ小体Ｍ２：原粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原粒细胞早幼粒细胞共＞５０％，可见ＡＵＥＲ小体

126急性非淋巴细胞性白血病AＮLLＭ３：早幼粒细胞性白血病，骨髓中异常增多的早幼粒细胞＞３０％，Ｍ４：粒单核细胞性白血病，幼稚的粒单核细胞同时增生．Ｍ５：单核细胞性白血病，Ｍ５a原始单核细胞>80%,Ｍ５b原始单核细胞<80%．Ｍ６：红白血病，有核红细胞＞5０％Ｍ７：急性巨核细胞性白血病，原始巨核细胞＞３０％

127急性粒细胞白血病AML-M1型1.大型原粒细胞；2.小型原粒细胞

128急性单核细胞白血病大量形态畸形、核仁清晰的白血病细胞。经细胞化学染色证实为原始及幼稚单核细胞。

129骨髓白血病细胞增殖正常造血贫血粒细胞血小板苍白感染发热出血倾向髓外浸润肝脾淋巴结肿大中枢神经系统白血病睾丸白血病骨关节浸润绿色素瘤皮肤心脏肾牙龈浸润等急性白血病临床表现红细胞

130六、临床表现１.发热：多有发热、热型不定。原因一：肿瘤热；多为低热，抗生素无效原因二：合并感染。多为高热，各种条件及非条件致病菌均可引起感染。２.贫血：早期出现，轻重不等，进行性加重。轻者仅有苍白、乏力，重者心慌、气促、颜面浮肿等。出血多与贫血不成比例。

131临床表现原因：骨髓造血，叶酸缺乏，溶血，出血３.出血：程度不同，多见于皮肤粘膜出血斑点，重者消化道及泌尿道出血，甚至颅内出血等，均表现为相应的症状。原因：血小板，血管，凝血因子，DIC

132临床表现4.白血病细胞浸润症状：a.网状内皮系统浸润症状：肝脾淋巴结肿大b.骨关节浸润症状：骨关节疼痛c.中枢神经系统白血病d.睾丸浸润e.绿色瘤：急性粒细胞性白血病的特殊类型．白血病细胞浸润骨（颅，眶，胸），在局部隆起形成绿色瘤，暴露空气后绿色消失f.其它：皮肤心脏肾牙龈等浸润白血病复发

133中枢神经系统白血病症状：颅内高压型，脑实质损害，颅神经损害，脊髓白血病CSF:常规－清或微混，压力增高，细胞>10x106/L,蛋白>0.45g/L,糖含量降低；离心涂片发现白血病细胞

134睾丸白血病单侧或双测肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感透光实验阴性，超声发现非均质性浸润灶活检可见白血病细胞浸润

135七、诊断方法（一）外周血象Hb,RBCRetWBCPLT原始、幼稚为主正细胞正色素性贫血

136诊断方法（二）骨髓象增生程度:增生极度活跃，该型白血病细胞极度增生，其他两系减少．各亚型形态学分型仍按FAB标准ALL：L1L2L3ANLL：M1—M7组织细胞化学染色ＦＣＭ检查；

137八、鉴别诊断血小板减少性紫癜：肝脾淋巴结无肿大，ＷＢＣ正常，骨髓无幼稚细胞传单：无出血、贫血，异常淋巴细胞，预后好，ＥＢ抗体再障：肝脾淋巴结无肿大，骨髓无幼稚细胞类白血病反应：造血系统对感染中毒溶血等的异常反映，外周出现幼稚ＷＢＣ。不同：ＣＲＰ，ＡＫＰ，ＥＳＲ，血小板正常，预后好风湿性疾病：贫血轻，无出血。骨髓鉴别。

138九、治疗治疗原则早期诊断、早期治疗按型选药、联合化疗药量要足、早期连续强化疗长期间歇治疗、交替使用多种药物早期防治CNSL、TL支持疗法持续完全缓解2.5年~3.5年

139治疗支持疗法防治感染加强营养输血和成分输血集落刺激因子预防高尿酸血症

140治疗化学药物治疗目的杀灭白血病细胞解除症状缓解病情以至治愈程序诱导缓解巩固治疗髓外白血病治疗早期强化维持治疗和强化治疗

141细胞增殖周期及药物作用示意图

142化疗药物（一）常用化疗药物烷化剂环磷酰胺（CTX）异环磷酰胺（TFO）卡氮素（BCNU）马利兰（BUS）抗代谢药：氨甲喋呤（CTX）6-巯基嘌呤（6-MP,乐疾宁）硫尿嘌呤（6-TG）阿糖胞苷（Ara-C）抗癌抗菌素：柔红霉素（DNR）阿霉素（ADR）表阿霉素（EPR）吡喃阿霉素（THP）去甲氧柔红霉素（IDA）米托蒽醌（NVT）植物生物碱长春新碱（VCR）三尖杉酯碱（Ｈ）足叶乙甙（ＶＰ１６）　威猛（Ｖｍ２６）维生素Ａ衍生物：全反式维甲酸（ＡＴＲＡ）其他

143细胞动力学细胞增殖周期白血病细胞倍增时间平均5天白血病细胞的负荷量肿瘤细胞通常呈指数生长方式，即每一细胞经Ｍ期生成两个子细胞，进入下一个周期并无细胞的凋亡：如一个癌细胞经30代的增殖，量可达到109，瘤体1cm3，重约１g→临床症状，继续再经10代增殖→细胞达1012重量1000g→死亡，如经治疗→肿瘤细胞为1010，重量10g→部分缓解；106-9称CR（或完全缓解）。如停止治疗→仍复发。

144诱导治疗多种化疗药物联合应用，最大程度杀灭白血病细胞，使其尽快缓解。ALL重要药物为DNR和L-ASPANLLAra-C巩固治疗缓解状态下最大限度的杀灭MRLC(minimalresidualleukemiccell),放早期复发。ALLCTX、Ara-C、6-MPANLL原有效诱导方案1~2个疗程预防髓外白血病ALLHDMTX+CF、三联鞘注ANLL三联鞘注维持治疗和加强治疗

145治疗方法诱导缓解VDLP方案VDLP+C方案CODP方案（高危）（无条件者）巩固治疗CAM方案EA方案

146髓外白血病防治“三联鞘注”：诱导期间每周鞘注1次共4次，剂量见表年龄（月）MTX（mg）Ara-才（mg）DEX（mg）＜125102-237.51523510255≥3612.5305大剂量氨甲喋呤（HDMTX+CF）冲击疗法用法：患儿CR后即行HDMTX（量3g/m2/次），每10天一疗程，共3疗程，后用CF15mg/m2q6h,6~8次解救，同时鞘内给药，具体用法见诊疗建议。

147早期强化治疗（分2阶段）第一阶段VDLD方案根据情况任选一种COAD方案第二阶段EA方案维持治疗6-MP+MTX方案(3W)与VP(1W)方案4周一周期，贯序治疗6.加强治疗VDLD、(VM26)EA、COAP

148急性非淋巴细胞白血病治疗诱导缓解治疗DAHA任选一种DAE巩固治疗再诱导1-2疗程根治性强化或缓解后的维持治疗即大剂量Ara-C+DNA或VP16用半年（每月一次）干细胞移植（有条件者）5种方案交替循环,CCR3年停药（无条件者）CNSL预防M4、M5鞘注给药次数较其他ANLL类型增加。

149急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗诱导缓解ATRT：30-40mg/m2/天tid×30-60天DA方案：20mg/m2/天×3天75mg/m2/天×7天近年来研究1、2联合用药，效果好三氧化二砷（对复发或ATRA不能CR者用）0.3mg/kg/日×30天2.巩固治疗DAHAEA与ATRT交替

150造血干细胞移植外周造血干细胞移植方式骨髓移植脐带血移植自体移植类型同基因移植异体移植异基因移植半相合的父母之间的单倍体移植与无关血缘的志愿者之间的移植适应症ANLL及部分HR-ALL

151十、白血病的缓解标准1）完全缓解(CR):a)临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现;b)血象：血红蛋白>90g/L白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板>100X109/L;c)骨髓象：原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）<5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。2）部分缓解：临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓中原始细胞加早幼细胞<20%。3）未缓解：临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓中原始细胞加早幼细胞>20%，其中包括无效者。

152预后ALL五年无病生存率达70%~80%；ANLL完全缓解率达80%，五年无病生存率约40%~60%。

153TheEnd