建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程 )参考模板范本

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建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书项目名称新建放射防护工程建设单位（公章）申请日期7/77/77

1建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)项目名称××协和医院放射防护工程项目地址××区××镇××村六社项目性质新建□√改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人××项目负责人××联系人××联系电话××总投资概算（万元）30职业卫生投资概算（万元）5建设单位地址××区××镇××村六社邮政编码××设计单位××双辐射线防护器材有限公司预评价单位××市疾病预防控制中心职业病危害类别轻微□一般□严重□√申请类别备案□审核□√申报材料：□√1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份）□√2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）□√3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）□√4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）□√5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）□√6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）□√7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）□√8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日7/77/77

2建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)建设项目职业病防护设施设计审查申请书项目名称新建放射防护工程建设单位（公章）××协和医院申请日期××年8月7日7/77/77

3建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)项目名称××协和医院放射防护工程项目地址××区××镇××村六社项目性质新建□√改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人××项目负责人××联系人××联系电话××总投资概算（万元）30职业卫生投资概算（万元）5建设单位地址××区××镇××村六社邮政编码408008设计单位××双辐射线防护器材有限公司职业病危害预评价报告审核报告编制单位××市疾病预防控制中心审核机关××区卫生局审核时间××年6月17日审核批准文号涪卫生函[××]17号申报材料：□√1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）□√2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）□√3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇(1份)□√4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份）□√5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）□6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日7/77/77

4建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称新建放射防护工程建设单位（公章）××协和医院申请日期2007年8月8日7/77/77

5建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)项目名称××协和医院放射防护工程工程地址××区××镇××村六社项目性质新建□√改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人××项目负责人××联系人××联系电话××总投资概算(万元)30其中：职业卫生投资5万元实际总投资(万元)35其中：职业卫生实际投资5.5万元建设单位地址××区××镇××村六社邮政编码××职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位××市疾病预防控制中心审核或备案机关××区卫生局审核或备案时间××年6月17日审核批准或备案文号涪卫生函[××]17号职业病危害类别轻微□一般□严重□√严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位××双辐射线防护器材有限公司审查机关××区卫生局审查时间××年8月20日审查批准文号涪卫生函[××]32号职业病危害控制效果评价单位××市疾病预防控制中心申请类别备案□验收□√职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数11上岗前体检人数11体检合格人数11职业禁忌证人数0职业卫生培训受培训负责人1培训单位××市卫生局应培训人数1实际培训人数1职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□√无□设置或指定的职业卫生管理机构有□√无□职业卫生管理制度和操作规程有□√无□职业卫生档案和健康监护档案有□√无□7/77/77

6建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书(新建放射防护工程)职业病危害事故应急救援预案有□√无□申报材料：□√1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(2份)□√2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份）□√3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）□√4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）□√5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份）□√6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）□√7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）□8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日7/77/77