完全胃肠外营养操作并发症与预防及应急处理

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完全胃肠外营养操作并发症与预防及应急处理一、糖代谢紊乱（一）发生原因1.葡萄糖或高渗溶液输注过多或过快，超越机体能耐的限度，促使高渗性无酮高糖血症，严重者导致高渗性非酮性高血糖性昏迷。2.糖尿病患者进行静脉营养治疗时，未及时给予足量的外源胰岛素。3.应用胃肠外营养治疗一段时间后，体内胰岛素分泌增加，机体对糖的耐受也增加，未及时停用或调整外源性胰岛素的用量。4.由于胰岛素的作用可维持数小时，静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞或突然停用含糖的静脉营养液，改用无糖的液体，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖反应，严重者可致昏迷，甚至死亡。（二）临床表现

11.高血糖症：早期或轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖异常，大于11.1mmol/L(200mg/dl);后期或症状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。2.高渗性非酮性高血糖性昏迷：神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。高血糖＞33.3mmol/L;有效血浆渗透压＞320moSm/L;尿酮体（-）或（+）-（++）。3.低血糖：肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)。（三）预防及处理1.所有静滴的高渗液体应均匀分配在24小时内输入，输入一般从少量开始，可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5g/kg/h以内，并测定血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后，逐步增加到1~1.2g/kg/h。

22.可使用输液泵控制输液速度。一般标准静脉营养液，以125ml/h的时速输入，即可供给患者3000ml/d液体和1800~3000焦耳/d热量的需要，但一般不超过200ml/h。3.在输注过程中，严密观察导管是否通畅，如不通畅立即寻找原因。每次输注结束先注入生理盐水冲洗导管。再推入3~5ml肝素，防止返流血凝块结堵管。指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气、曲腿、低头等。翻身时注意不要压迫血管，导管内不宜输血、血浆及抽取血标本。每班抽回血1次，以检查管道是否通畅，严格交接班。4.在胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。如果暂不需要静脉营养液，可用20%葡萄糖液替代输入，当需停止TPN治疗时，输液速度应在48小时内逐渐减慢。5.在TPN实施过程中，密切观察血糖的变化，并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量。6.若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需加用外源胰岛素协助调解。为避免输液袋及输液管道对胰岛素的吸附而致剂量偏差，胰岛素应以皮下注射为妥。

37.对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高血糖和高渗性非酮性高血糖性昏迷的发生。8.严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。当血糖高于22.2mmol/L，或持续多尿大于100ml/h，需积极纠正失水，停用高渗葡萄糖液并加用适量胰岛素治疗，以防止高渗性昏迷的发生。9.对于已经发生高渗性非酮性高血糖性昏迷的患者，治疗以纠正脱水为主，降低血糖为辅。给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。10.发生低血糖者，仔细查找原因，如因营养液输注速度过慢引起，立即加快输液，迅速补充葡萄糖。如胰岛素使用过量，则调整胰岛素用量。11.及时、积极治疗，以防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。二、代谢性酸中毒（一）发生原因

4氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。TPN过程中，氨基酸用量过大，在体内代谢后释放的盐酸将导致代谢性酸中度。酸中毒时肾小管上皮细胞排H+增多，竞争性地抑制排K+，是高钾血症的机制之一。代谢性酸中度引起神经系统功能障碍其发病机制可能与下列因素有关：①酸中毒时脑组织中谷氨酸脱羧酶活性增强，故y-氨基丁酸生成增多，该物质对中枢神经系统有抑制作用。②酸中毒时生物氧化酶类的活性减弱，氧化磷酸化过程也因而减弱，ATP生成也就减少，因而脑组织能量供应不足。（二）临床表现病人口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头痛、头晕、嗜睡等症状，严重者可发生昏迷。血pH值低于7.35，二氧化碳结合力降低，尿呈强酸性。（三）预防及处理1.根据病人的病情，合理配置TPN营养液。输液过程中，密切监测水电解质及酸碱平衡情况，防止酸中毒的发生。

52.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水；电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。3.严重酸中毒危及生命，要及时补充碱性溶液治疗。临床上常用5%碳酸氢钠以补充HCO3-，去缓冲H+。乳酸钠也可用，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用，因为乳酸钠经肝代谢方能生成NaHCO3。三羧甲基氨甲烷近来常用，它不含Na+、HCO3-或CO2。4.酸中毒常伴有高钾血症，酸中毒纠正后常可恢复正常，如血钾升高严重，应在给碱纠正酸中毒的同时处理高钾血症。可静脉输入高渗葡萄糖液及胰岛素，可是K+随糖原合成进入细胞。三、电解质紊乱（一）发生原因多是由于需要量增加而供应量不足或过量导致，以低钾血症最常见。另外胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙的情况。（二）临床表现

6低钾血症表现为肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降等。低磷血症时早期症状为四肢无力和关节痛、区域性或肢端麻木，言语模糊不清，最后可发生到神志不清和昏迷，氧离曲线左移。低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐等。化验钾、磷、钙均低于正常。（三）预防及处理1.经常定期监测电解质、血糖、血微量元素的变化。由于高渗糖的代谢和蛋白质的合成都需要钾的参与，所以必须补充足够的钾。但也要追月防止过量，造成高钾血症，威胁生命。2.电解质需要量应根据机体丢失量及摄入不足补充。一般每天应补钠40~160mmol、钾60~100mmol、钙4~5mmol、镁2~10mmol、磷4~9mmol。微量元素和多种维生素也可在每日的全营养混合液（TNA）中补充。3.由于胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，使用TPN10天后就可出现低磷血症，因此需补充更多磷酸盐，同时给予浓维生素A、D。低钙在临床上较易发现，可静滴或静推10%葡萄糖酸钙或氯化钙纠正。因钙与磷混合易发生沉淀反应，故两者不可混在一起输入。

74.准确记录24小时出入水量，手机24小时内的尿及其它排泄物标本，及时送检验。四、必需脂肪酸缺乏（一）发生原因1.全营养混合液配制不当，长期使用未加脂肪乳剂的静脉营养，造成必需脂肪酸摄入不足。2.持续输注大量葡糖糖而引起高胰岛素血症，发生肝内糖原和脂肪的积蓄过多，导致肝功损害及脂肪肝，同时抑制脂肪分解，阻碍脂肪组织中储存的必需脂肪酸释放入血。（二）临床表现婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘油三烯酸，以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高（正常为0.4）等。（三）预防及处理1.医务人员配置全营养混合液时，注意处方中各成分配比。由脂肪和糖提供的“双能源”

8，其热量一般为1:1，血脂偏高者可适当降低脂肪占有比例。2.因阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层，影响吸收。3.持续输注葡萄糖时，可给予小剂量胰岛素，以促进糖的利用。4.在静脉营养中注意给予补充脂肪乳，至少每周给予脂肪乳剂500~1000ml。