医学课件妇产科学胎盘早剥

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产科出血分类产前出血产后出血胎盘早剥宫缩乏力前置胎盘胎盘残留血管前置产道损伤子宫破裂凝血异常

1定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。

2发生率发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％.发生率随孕妇年龄和产次增加.属于产科妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，若处理不及时可危及母儿生命。

3病因Etiology1.血管病变重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。2.子宫体积骤然降低双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。

4病因3.机械性因素外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带＜30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。

5病因其他高危因素：高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（胎盘附着部位肌瘤）、胎盘早剥史。

6病理变化主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。

7显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealedabruption）或外出血。

8隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaedabruption）或内出血。

9混合性剥离：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。

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12两种病理现象子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍

13严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP凝血功能障碍消耗大量的凝血因子

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15临床表现I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：①轻微腹痛或无腹痛。②贫血不明显。腹部检查：①子宫软，大小与妊娠周数相符。②胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

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17临床表现II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状：①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。②无阴道流血或少量阴道流血。③贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：①子宫大于妊娠周数②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）③宫缩有间歇。④胎位可扪及胎儿存活。

18临床表现Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：①突然发生的持续性腹痛、腰背痛②休克症状：面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速腹部检查：①子宫大于妊娠周数②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。③胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。

19辅助检查B超检查（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性；准确率25%左右；B超检查无异常也不能排除胎盘早剥。可用于鉴别前置胎盘可用于保守治疗，病情监测。

20◆判定胎盘位置和剥离程度◆还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位

21胎心监护，用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等

22辅助检查化验检查①血常规②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。

23紧急情况下，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，说明凝血功能障碍。纤维蛋白原估计：6分钟内凝固，1.5g/L以上超过6分钟凝固且凝血块不稳定，1-1.5g/L30分钟仍不凝固，1.0g/L以下

24诊断症状和体征B超检查试验室检查

25临床特点胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡胎儿存活病例，很少出现严重凝血障碍

26前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化

27并发症消耗性凝血障碍（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性肾功能衰竭产后出血羊水栓塞胎死宫内

28对母儿的影响母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高，围产儿死亡率11.9%，为无胎盘早剥者的25倍。新生儿科可遗留显著神经系统发育缺陷，脑瘫等严重后遗症。

29治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠，控制DIC、减少并发症。★纠正休克：输血，输液，颈静脉置管★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产★并发症处理--产后出血--凝血功能障碍--肾功能衰竭

30阴道分娩适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者--人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫体积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离--必要时静脉滴注催产素缩短第二产程--密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心，发现异常及时行剖宫产术--分娩后及时应用子宫收缩药

31剖宫产适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者

32剖宫产注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂（卡前列素氨丁三醇）、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除

33产后出血25％胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫

34凝血功能障碍最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆在治疗DIC同时，应及时终止妊娠

35凝血功能障碍补充凝血因子√新鲜血√冰冻血浆√纤维蛋白原√血小板悬液与其他凝血因子抗凝治疗--肝素？纤溶抑制剂

36肾功能衰竭每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。

37预防健全三级保健制度，加强对妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病孕妇的管理；不主张行倒转术宫缩间歇期行人工破膜避免长时间仰卧避免腹部外伤

38病例一一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题:1诊断？2如何处理？3病因？

39病例二一孕妇36岁，妊娠35周，经产妇。以“持续性腹痛2小时”为主诉入院。入院时，收缩压为115mmHg，舒张压69mmHg，腹部压痛明显，板样硬。小便常规：尿蛋白+++；B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题:1诊断？2如何处理？3病因？