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附件1护士执业注册申请审核表中国卫生部制
1填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清楚。3．本表第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由相关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4．表内年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康情况,填写健康情况良好、通常或者有慢性病。7．申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其她。8．申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用照片为近期二寸免冠正面半身照。
2护士执业注册申请审核表填报日期:年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号经过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康情况专业学习经历2．拟聘用申请人工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）邮政编码单位电话3．是否首次注册
3是□否□
44．假如不是首次注册,请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参与工作时间年月日工作经历5．申请人署名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:同意□不一样意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日
57．注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号:不准予注册□不准予注册理由:注册机关盖章填写日期年月日
6附件2护士延续注册申请审核表中国卫生部制
7填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清楚。3．本表第1、2、3项由申请人填写,第4项由相关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。4．表内年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康情况,填写健康情况良好、通常或者有慢性病。7．申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其她。8．申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用照片为近期二寸免冠正面半身照。
8护士延续注册申请审核表填报日期:年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康情况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参与工作时间年月日3．申请人署名
9
104．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:同意□不一样意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期年月日
11附件3护士变更注册申请审核表中国卫生部制
12填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清楚。3．本表第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由相关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4．表内年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康情况,填写健康情况良好、通常或者有慢性病。7．申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其她。8．申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用照片为近期二寸免冠正面半身照。
13护士变更注册申请审核表填报日期:年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康情况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日
143．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4．申请人署名5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:同意□不一样意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:同意□不一样意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章
15填写日期年月日
167．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由:注册机关盖章填写日期年月日
17附件4河北省护士注册体检表姓名性别民族照片出生日期出生地婚否身份证号联络电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打√）精神病有□无□心血管病有□无□癔病有□无□脑血管病有□无□癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动神经系统疾病有□无□其她疾病有□无□（上述各项如有,请具体注明）内科血压心脏及血管医师意见:签字:肺及呼吸道腹部器官神经及精神其她外科身高体重医师意见签字:皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器其她眼科裸眼/矫正视力眼底医师意见:签字:色觉其她耳鼻喉听力嗅觉医师意见:签字:耳鼻咽喉其她
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19心电图检验医师签字:胸部X线检验医师签字:腹部超声检验医师签字:化验结果血常规:肝功效:肾功效:其她:（必查项目:血常规、肝功效、肾功效）体检结果主检医师签字:体检医院盖章年月日
20附件5河北省护士执业注册培训考评申请表姓名性别照片出生年月毕业时间身份证号联络电话毕业院校学历执业机构名称申请考评事项逾期未提出护士执业注册中止护理活动超出3年申请重新注册培训时间年月日至年月日培训机构名称培训基础情况培训责任人签字:培训机构意见（公章）年月日考评机构意见（公章）年月日
