全科接诊记录(健康档案)书写培训(1)课件

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1、慢性病患者健康档案全科诊疗记录书写要点“全科诊疗记录”书写基本要求依据卫生部《病历书写基本规范（试运行）》全国高等学校医学规划教材《全科医学》首次就诊——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）鉴别急危重症！！所有患者在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！无急危重症1.诊断明确的慢性病2.首次发现的（一）主诉1.以症状、体征+持续时间不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。可写成：发现血压增高2年；发现血糖增高4年；冠脉支架术后3年；……或：间断头晕3年；间断胸闷3年；多尿2

2、年；……主诉2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如—问题一：间断头晕3年，加重2天问题二：冠脉支架术后2年；（三）生活习惯1.与健康问题相关的生活习惯。如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。全科诊疗记录O(Objectivedata)（客观资料）是医生在诊疗过程中获得的病人资料。包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）实验室检查1、常规检查

3、：⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、血清肌酐⑵尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）⑶心电图⑷眼底2、推荐检查——超声心动、颈动脉超声全科诊疗记录P（Plan）(计划)每一个问题都应有一相对应的计划！！对问题的处理计划（P）：1、进一步诊断计划；2、进一步检查项目；3、治疗计划：药物——记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；非药物——饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等。4、管理级别；5、随诊要求。服务对象▲辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压高危人群。★辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高危人群。◆辖区内所有慢性

4、稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者。▼辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者。1.患者⑴规范管理—①每年提供至少4次“面对面”随访并记录②每年至少一次较全面检查③年度评估⑵一般管理每年要提供至少1次“面对面”随访，记录血压值、血糖值。平均每个季度一次全科诊疗记录随访随访方式至少四次“面对面”！随访要求1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录随访内容症状体

5、征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导用药情况——服药依从性药物不良反应转诊预约下次随诊时间辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6~8周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式电子版随访记录表随访记录（SOAP的顺序）S—简单明了O—重点检查项目A—过程评估P—下一步的治疗、检查等连续性管理！病情变化时应详细记录年度评估表1.用于已管理的患者⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进

6、行判断，暂不进行管理效果评价）个体管理效果年度评估指标1.患者依从性；2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检查指标情况；3.是否出现并发症或又加重？4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？注意!!不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人；老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于60mmHg。群体管理效果年度评估指标1.某病患者健康管理率2.某病患者规范管理率3.管理人群血压（血糖）控制率4.冠心病（脑卒中）事件率5.其它国家基本公共卫生服务规范