建筑工程施工安全资料管理规程

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附录A表A建筑工程施工安全资料分类表料类资分卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编不（资料来源）保存单位设位建单理金监单工位施单A类建设单位安全资料1建设工程施工许可证粘贴单表A14qq2建筑工程安全生产监督备案表表A2qqq3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单表A3qq4安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证表A4q75夜间施工审批手续粘贴单表A5qq76超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A6QqV7建筑工程安全评价表表A7qqqB类监理单位安全资料B1监理单位安全管理资料1委托监理合同监理单位Qq2监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证，总监理工程师及监理工程师安全培训合格证明监理单位4q3监理工程师安全责任书监理单位qq4安全监理规划、安全监理实施细则监理单位qq5安全专题会议及安全例会纪要监理单位q6安全监理日志监理单位q7有关监管部门下发的《安全隐患整改通知单》及回复单监理单位qqTB2监理单位安全工作用表1安全基本条件报审表表B2.1q72安全保证体系报审表表B2.2qqV3安全生产、文明施工措施费用报告表表B2.3rqV4危险性较大的分部分项工程清单报审表表B2.4qq5危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表B2.5qV6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A6rqQ7危险性较大的分部分项工程验收表表B2.78建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表B2.8q9机械设备报审表表B2.9qq10危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录表B2.10q11日常监理安全检查记录表B2.11q12一般隐患监理通知单表B2.12qq13一般隐患监理通知回复单表B2.13qq14重大隐患暂停施工令表B2.14q7q15重大隐患监理报告书表B2.15qq16重大隐患整改复工申请表表B2.16qqq17拒不整改/停工监理报告书表B2.17qq

1资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保存单位建设单位监单3施单一C类施工单位安全资料C2安全管理资料1工程的基本信息、相关单位情况和项目管理人员任命文件表B2.1q4C2.1工程项目基本情况2安全组织保证体系图、安全生产责任制及考核办法、安全管理目标、安全教育制度、安全检查制度等表B2.2qq3项目部管理人员花名册表C2.1.37qC2.2总包单位对分包单位安全管理1分包管理制度施工单位q2分包单位名称清单表C2.2.2q3分包单位劳务人员花名册表C2.2.3q4安全生产责任书施工单位q5安全专项检查记录表C2.2.5yC2.3安全1安全生产责任制度施工单位q生产责任制2安全生产责任书施工单位3考核办法和考核记录表C2.3.3qC2.4安全目标管理1安全管理目标施工单位q2达标计划施工单位q3目标分解表C2.4.3q4考核办法和考核记录表C2.4.4qC2.5施工组织设计和专项施工方案1施工组织设计施工单位7qq2危险性较大的分部分项工程清单表C2.5.2qY3超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单表C2.5.3qN4危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表C2.5.4qq5危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案施工单位qqq6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表C2.5.6qqq7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表表C2.5.7qqq8报审表表B2.4袭B2.5表A6qqC2.6危险源辨识与监控1危险源识别和重大危险源管理制度施工单位q2危险源的识别和评价表C2.6.2q3重大危险源清单表C2.6.34重大危险源报告表表C2.6.4qqC2.7安全技术交底1安全技术交底制度施工单位q2建筑工程分部工程安全技术交底清单表C2.7.2q3建筑工程分项工程安全技术交底清单表C2.7.3V4道路及排水工程安全技术交底清单表C2.7.445桥涵工程安全技术交底清单表C2.7.5q6安全技术交底表C2.7.6q

2资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位闿单工位施单C类施工单位安全资料C2安全管理资料C2.8安全检查1安全生产检查制度施工单位2阶段性安全综合评价施工单位q3一般安全检查记录表表C2.8.3q4上级单位（部门）检查记录粘贴单表C2.8.445一般隐患整改通知单表C2.8.546一般隐患整改反馈单一般隐患监理通知回复单表C2.8.6裹B2.1347重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表表C2.8.7表B2.1648重大隐患台账表C2.8.8q9“三违”处罚单表C2.8.910专职安全管理人员日志施工单位qC2.9安全教育1安全培训教育制度施工单位q2安全培训教育计划施工单位q3项目、班组安全培训教育记录卡表C2.9.3q4日常安全培训教育记录表C2.9.4qC2.10班前安全活动1班前安全活动制度施工单位2班前安全活动记录表C2.10.2qC2.ll安全牛产文明施土措施费1安全生产、文明施工措施费用管理制度施工单位q2安全生产、文明施工措施费用清单安全生产、文明施工措施费用报告表表C2.11.2表B2.3qC2.12特种作业人员管理1特种作业人员管理制度施工单位q2项目部特种作业人员花名册表C2.12.2qC2.13安全防护设施材料1安全防护设施材料管理制度施工单位q2安全防护设施材料验收表表C2.13.2

3资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编f（资料来源）保存单位建设单位监理|施工单位单位C类施工单位安全资料C2安全管理资料C2.14个人防护用品1个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查等制度施工单位42个人防护用品采购计划表表C2.14.243个人防护用品进场查验登记表表C2.14.3q4个人防护用品发放记录表C2.14.4q5个人防护用品检查记录表C2.14.5qC2.15工伤事故1生产安全事故报告调查和处理制度施工单位q2工伤事故月报表表C2.15.2q3生产安全伤亡事故快报表表C2.15.3q4伤亡事故调查处理的相关资料施工单位C2.16安全标志1安全标志管理制度施工单位yl2安全标志平面布置图表C2.16.2q3安全标志登记表表C2.16.3C2.17应急救援1生产安全事故综合应急预案和专项应急预案施工单位Vq2专项应急预案清单施工单位Vq3应急救援人员名单表C2.17.3Vq4应急救援器材清单表C2.17.4q5应急培训计划施工单位q6应急培训记录表C2.17.6q7应急预案演练计划与方案施工单位q8应急演练记录表C2.17.8qC2.18安全生产带班1安全生产带班制度施工单位Q2带班生产记录施工单位73请假手续施工单位7qqC2.19其他1上级安全生产文件施工单位2安全生产规章制度及各工种的安全生产操作规程施工单位3意外伤害保险保单、缴费凭证施工单位4安全例会及其他安全会议记录施工单位

4料类资分卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保存单位监理1施工单位单位C3消防保卫C3.1消防1消防安全管理组织机构施工单位q2消防安全管理制度施工单位3防火技术方案施工单位q4灭火及应急疏散预案、演练记录施工单位q5消防设施平面图施工单位q6消防重点部位明细表表C3.1.6q7消防设备、设施、器材登记表表C3.1.7Q8动火作业审批表表C3.1.8qC3.2保卫1安全保卫制度施工单位2保卫人员值班、巡查工作记录表C3.2.2q3来访人员及车辆登记表表C3.2.3qC4文明施工1文明施工管理制度施工单位q2施工现场总平面布置图施工单位q3材料堆放平面图施工单位q4急救药品器材登记表表C4.4q5卫生许可证和健康合格证施工单位q6噪声监测记录表C4.6C5基坑工程1基坑专项方案施工单位2安全技术交底表C2.7.6q3基坑支护验收表表C5.3V4基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录表C5.4.1裹C5.4.2q5人工挖孔桩防护检查表表C5.5q6特殊部位气体检测记录表C5.6qC6洞口与临边1洞口与临边安全防护方案施工单位q2安全技术交底表C2.7.6v3临边防护验收表洞口防护验收表表C6.3.1亲C6.3.2q4安全防护设施拆除（移动）审批表表C6.4qC7脚手架工程1脚手架安装方案脚手架拆除方案施工单位Q2安全技术交底表C2.7.6q3各类脚手架工程验收表表C7.3.1装C7.3.2装C7.3.3装C7.3.4装C7.3.5装C7.3.6装C7.3.7装C7.3.8q4脚手架拆除审批、监控记录表C7.4q

5料类资分卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编方（资料来源）保存单位2理单监理单位工位施单C8模板工程1模板安装方案模板拆除方案施工单位q42安全技术交底表C2.7.6q3模板工程验收表表C8.3q4模板工程拆除审批监控记录表C8.4qC9临时用电1临时用电组织设计施工单位qq2安全技术交底表C2.7.6q3临时用电工程检查验收表表C9.3q4绝缘电阻测试记录表C9.4q5接地电阻测试记录表C9.5q6漏电保护器检测记录表C9.67电工安装、调试、迁移、拆除工作记录表表.7q8电工巡检、维修工作记录表C9.8q突施工单位安全资料10械备C机设1机械设备安全管理台账表C10.1q2机械设备进场验收表机械设备报审表表C10.2袤B2.9q3安全技术交底表C2.7.6q4机械设备安装检查验收表表C10.4.1表C10.4.2表C10.4.3表C10.4.4表C10.4.5表C10.4.6表C10.4.7表C10.4.8表C10.4.9表C10.4.1O表C10.4.11袤C10.4.12表C10.4.13q5机械设备日常运行记录表C10.5q6机械设备维修保养记录表C10.6qC11建筑起重机械1建筑起重机械合格证书等施工单位q2建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位q3安装工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案施工单位qq4群塔作业平面布置图表CU.4N

6料类资分卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保存单位监单工位施单C类施工单位安全资料CII建筑起重机械5建筑起重机械安装告知表表CU.576安全技术交底表C2.7.647建筑起重机械基础工程验收记录表CU.7q8建筑起重机械安装（拆卸）过程记录表C11.8q9塔式起重机安装自检表施工升降机安装自检表表C11.9.1裹C11.9.2q10检测报告施工单位q11建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表塔式起重机安装验收表施工升降机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表表B2.8表CU.U.1表C11.11.2表C11.11.3q12使用登记证施工单位q13塔式起重机顶升检验记录施工升降机加节验收记录表C11.13.1表C11.13.2q14塔式起重机附着锚固检验记录表C11.14q15建筑起重机械运行记录表C11.15q16建筑起重机械定期维护检测记录表CU.1612装程C吊A1吊装单位及人员证书施工单位yl2吊装工程方案施工单位q3机械设备报审表表B2.9q4吊装机械验收表表C12.4q5安全技术交底表C2.7.6qC13安全评价1阶段性自评表表C13.1q2完工后安全评价表表A7q3安全监管机构评价结果施工单位7q附录B安全资料用表目次1建设工程施工许可证粘贴单（表A1）37

72建筑工程安全生产监督备案表（表A2）383地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3）424安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A4）435夜间施工审批手续粘贴单（表A5）446超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表A6）457建筑工程安全皿表（表A7）468安全基本条件报审表（表B2.1）479安全保证体系报审表（表B2.2）4810安全生产、文明施工措施费用报告表（表B2.3）4911危险性较大的分部分项工程清单报审表（表B2.4）5012危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表B2.5）5113危险性较大的洞分项工程验收表（表B2.7）5214建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表B2.8）5315机械设备报审表（表B2.9）5416危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表B2.10）5517日常监理安全检查记录（表B2.ll）5618一般隐患监理通知单（表B2.12）5719一般隐患监理通知回复单（表B2.13）5820重大隐患暂停施工令（表B2.14）5921重大隐患监理报告书（表B2.15）6022重大隐患整改复工申请表（表B2.16）6123拒不整改/停工监理报告书（表B2.17）6224项目部管理人员花名册（表C2.1.3）6325分包单位名称清单（表C2.2.2）6426分包单位劳务人员花名册（表C2.2.3）6527总包单飒分包单位的安钮项检查记录（表C2.2.5）6628安全生产责任制考核t己录（表C2.3.3）6729项目安全目标责任分解图（表C2.4.3）68

830安全管理目标考核记录（表C2.4.4）6931危险性较大的分部分项工程清单（表C2.5.2）7032超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（表C2.5.3）7133危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表C2.5.4）7234超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表C2.5.6）7335超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表C2.5.7）7436危险源辨识与风险评价表（表C2.6.2）7537重大危险源清单（表C2.6.3）7638重大危险源报告表（表C2.6.4）7739建筑工程网工程安全技术交底清单（表C2.7.2）7840建筑工程分项工程安全技术交底清单（表C2.7.3）7941道路及排水工程安全技术交底清单（表C2.7.4）8042桥涵工程安全技术交底清单（表C2.7.5）8243安全技术交底（表C2.7.6）8444一般安全检查记录表（表C2.8.3）8545上级单位（部门）检查记录粘贴单（表C2.8.4）8646一般隐患整改通知单（表C2.8.5）8747一般隐患整改反馈单（表C2.8.6）8848重大隐患报告单（表C2.8.7）8949重大隐患台账（表C2.8.8）9050“三违”处罚单（表C2.8.9）9151项目、5m安全培训I教育t已录卡（表C2.9.3）9252日常安全培训I教育记录（表C2.9.4）9353班前安全活动记录（表C2.10.2）9454安全生产、文明施工措施费用清单（表C2.U.2）95

956安全防护设施材料验收表（表C2.13.2）9857个人防护用品采购表（表C2.14.2）9958个人防护用品进场查验登记表（表C2.14.3）10059个人防护用品发放记录（表C2.14.4）10160个人防护用品检查记录（表C2.14.5）10261工伤事故月报表（表C2.15.2）10362生产安全伤亡事故快报表（表C2.15.3）10463安全标志平面布置图（表C2.16.2）10564安全标志登记表（表C2.16.3）10665应急救援人员名单（表C2.17.3）10766应急救援器材清单（表C2.17.4）10867应急培训记录（表C2.17.6）10968应急演练记录（表C2.17.8）11069消防重点部位明细表（表C3.1.6）11170消防设备、设施、器材登记表（表C3.1.7）11271动火作业审批表（表C3.1.8）11372保卫人员值班、巡查工作记录（表C3.2.2）11473来访人员及车辆登记表（表C3.2.3）11574急救药品器材登记表（表C4.4）11675噪声监测记录（表C4.6）11776基坑支护验收表（表C5.3）11877基坑支护沉降观测记录（表C5.4.1）11978基坑支护水平位移观测记录（表C5.4.2）12079人工挖孔桩防护检查表（表C5.5）12180特殊部位气体检测记录（表C5.6）122

1081临边防护验收表（表C6.3.1）12382洞口防护验收表（表C6.3.2）12483安全防护设施拆除（移动）审批表（表C6.4）125

1184落地式扣件脚手架验收表（表C7.3.1）12685悬挑式脚手架验收表（表C7.3.2）12886附着式升降脚手架验收表（表C7.3.3）13087液压升降整体脚手架安装验收表（表C7.3.4）13388外挂防护架验收表（表C7.3.5）13589高处作业吊篮验收表（表C7.3.6）13690卸料平台（落地式）验收表（表C7.3.7）13891悬挑式钢平台验收表（表C7.3.8）13992脚手架拆除审批、监控记录（表C7.4）14093模板工程验收表（表C8.3）14194模板工程拆除审批监控记录（表C8.4）14295临时用电工程检查验收表（表C9.3）14396绝缘电阻测试记录（表C9.4）14697接地电阻测试记录（表C9.5）14798漏电保护器检测记录（表C9.6）14899电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表C9.7）149100电工巡检、维修工作记录（表C9.8）150101机械设备安全管理台账（表C10.1）151102机械设备进场验收表（表C10.2）152103机械设备安装验收表（表C10.4.1）153104打桩、钻孔机械检查验收表（表C10.4.2）154105混凝土泵检查验收表（表C10.4.3）155106混凝土搅拌机安装验收表（表C10.4.4）156107焊接机械安装验收表（表C10.4.5）157108钢筋机械安装验收表（表C10.4.6）158109平刨、压刨安装验收表（表C10.4.7）159110圆盘锯安装验收表（表C10.4.8）160

12111市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表（表C10.4.9）161112市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表（表C10.4.10）162113市政工程稳定土及沥青碎拌和平台安全检查验收表（表C10.4.11）163114市政工程张拉设备安全检查验收表（表C10.4.12）164115市政工程顶管设备安全检查验收表（表C10.4.13）165116机械设备日常运行记录（表C10.5）166117机械设备维修保养记录（表C10.6）167118群塔作业平面布置图（表C11.4）168119建筑起重机械安装告知表（表Cl1.5）169120建筑起重机械基础工程验收记录（表Cl1.7）170121建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表C11.8）171122塔式起重机安装自检表（表C11.9.1）172123施工升降机安装自检表（表C11.9.2）178124塔式起重机安装验收表（表C11.1L1）182125施工升降机安装验收表（表C11.1L2）184126龙门架及井架物料提升机安装验收表（表CU.11.3）186127塔式起重机顶升检验记录（表C11.13.1）188128施工升降机加节验收记录（表C1L13.2）189129塔式起重机附着锚固检验记录（表CU.14）190130建筑起重机械运行记录（表C11.15）191131建筑起重机械定期维护检测记录（表C11.16）192132吊装机械验收表（表C12.4）193133建筑工程项目施工安全综合评价（表C13.1）194

13表Al建设工程施工许可证粘贴单（建设工程施工许可证复印件粘贴处）

14表A2建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号:工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总造价建筑高度结构类型层数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级或'级、县建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工程师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业冈位安全培训情况备注

15续表A2总承包单位总承包单位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）动话移电安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄l_I_>ZX.冈位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注

16续表A2分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄i_l_i/X.冈位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄|_1_1ZA.冈位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注

17续表A2工位见施单意该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年月日（公章）理位见监单意经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。负责人：年月日（公章）设位见建单意该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年月日（公章）筑全督构见建安监机意该工程有关资料收到，予以备案。负责人：年月日（公章）

18表A3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：项目负责人：建设单位项目经理部（章）年月日项目负责人：施工单位项目经理部：（章）年月日总监理工程师：监理单位项目监理部：（章）年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

19表A4安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证编号・工程名称工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备注注：本工程安全费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）

20工程名称表A5夜间施工审批手续粘贴单编号・（夜间施工审批手续粘贴处）

21表A6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号・工程名称：致（建设单位）（监理单位）我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：审核意见：建设单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

22表A7建筑工程安全评价表工程名称安全监督备案登记证号施工许可证号开竣工时间工程规模工程造价工程类别建设单位项目负责人移动电话监理单位总监理工程师移动电话施工单位项目负责人移动电话专职安全管理人员移动电话施工单位意见：我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。（公章）年月日监理单位意见：我单位认真落实监理职责，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。（公章）年月日建设单位意见：我单位认真落实法定安全职责，同意监理单位评定的安全综合评价等级。（公章）年月日安全监管机构意见：该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。（公章）年月日•22・

23表B2.1安全基本条件报审表编号:工程名称：致（监理单位）：现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称工程规模安全生产许可证号侑效期项目负责人姓名安全生产考核合格证号/W效期专职安全生产管理人员姓名安全生产考核合格证号侑效期是否符合配备标准特种作业人员名单（可附页）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员操作资格证书编号有效期备注附：1.安全生产许可证复印件2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

24表B2.2安全保证体系报审表编号・工程名称：致（监理单位）：现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。1.建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。2.具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。3.施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，并按有关规定审批。4.建立了安全教育制度。新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。5.建立了安全技术交底制度。6.建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实7.建立了消防安全制度。8.建立了安全措施经费管理制度。9.建立了建筑起重机械管理制度，并备案。10.制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。11.建立了重大危险源监控管理制度。12.办理了意外伤害保险，有保单（复印件）。13.合同管理：总分包单位签订了安全生产责任书，明确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。14.项目部安全组织保证体系框架图。15.其他。附：以上资料详细内容施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期：

25审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

26表B2.3安全生产、文明施工措施费用报告表编号・工程名称：致（建设单位）：（监理单位）：按照国家有关安全生产、文明施工措施费专款专用的规定，我单位已投入了元安全费用。现将安全费用清单报上。附：安全生产、文明施工措施费用清单施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

27表B2.4危险性较大的分部分项工程清单报审表工程名称:（监理单位）：致我单位已对该工程中危险性较大的分部分项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单进行确认，请予以审查。附：1.危险性较大的分部分项工程清单2.超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见:监理工程师：日期：审核意见:监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

28表B2.5危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并经我单位（具有法人资格单位）的技术负责人批准，请予以审查。附：专项施工方案施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见:监理工程师：日期：审核意见:监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

29表B2.7危险性较大的分部分项工程验收表编号・工程名称：致（监理单位）：我单位已对（分部分项工程）进行了自检，并自检验收合格，现上报请予以验收。附：1.（分部分项工程）自检验收表2.主要材料产品合格证或检验检测证3.特种作业人员操作资格证施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：验收意见:监理工程师：日期：验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

30表B2.8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表编号・工程名称：致（监理单位）：我单位使用的（建筑起重机械/自升式架设设施）已合格,验收手续齐全，请予以验收。附：①产品合格证、特种设备制造许可证、制造监督检验证明口②备案登记证口③安装单位的资质证书、安全生产许可证书口④安装单位的特种作业人员操作资格证书口⑤专项安拆方案口⑥自检表口⑦检测报告口施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见:监理工程师：日期：审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：

31日期：

32表B2.9机械设备报审表工程名称：致（监理单位）：下列主要施工机械，设施已进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况备注（可附页）施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查内容：（1）是否属于“淘汰”产品；（2）是否年久失修，带“病”使用；（3）有无维修保养制度；（4）是否有检查验收记录。审查意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：日期：

33表B2.10危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录编号・-nnlJ•工程名称：危险性较大的分部分项工程:检查部位及实施情况：存在问题:处理意见:监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日期：注：根据表C2.5.2危险性较大的分部分项工程清单分别填写。•32•

34工程名称：检查部位及内容:检查时间:存在问题:处理意见:监理单位项目监理部（章）监理工程师:期:

35表B2.12一般隙患监理通知单工程名称：致（施工单位）:我监理工程师对贵单位项目安全保证体系落实情况及工程实体防护情况进行检查，发现存在以下一般隐患，请立即整改，并报我单位。一般隐患内容：（可附页）监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日期：

36表B2.13一般隐患监理通知回复单工程名称:致（监理单位）:我单位接到编号为.’的一般隐患监理通知单后，已按要求立即进行了整改，并自查合格，请予以复查。整改内容及措施：施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：复查意见:监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日期：

37表B2.14重大隐患暂停施工令工程名称：致（施工单位）：贵单位施工的该工程存在以下重大隐患：现通知贵方必须于年月日时起.对本工程的部位（工序）实施暂停施工，查处的重大隐患做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。整改过程中请注意保证安全，整改完毕后报我监理机构复查合格后方可施工。监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：抄报：建设单位施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

38・37・

39表B2.15重大除患监理报告书工程名称：致（建筑安全监督机构）：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为O经检查，该项目存在以下重大安全隐患：2345报经建设单位同意，我单位项目监理部已于年月日下达重大隐患暂停施工令（号）。特此报告。附：重大隐患暂停施工令建设单位（公章）项目负责人：日期：监理单位（公章）总监理工程师：日期：

40表B2.16重大隐患整改复工申请表编号・工程名称：致（监理单位）：接贵单位第号重大隐患暂停施工令，我单位立即组织有关人员进行了停工整改，现安全隐患已消除，达到复工条件，请核查并签发复工指令。附：具备复工条件的相关资料及自检合格报告施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：监理工程师：日期：审查意见：□具备复工条件，同意复工；□不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

41表B2.17拒不整改/停工监理报告书工程名称：致（有关安全主管部门或安全监督机构）：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为O经检查，该项目存在以下重大安全隐患：2345报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于年月一日下达（号），但该企业不服从我单位的安全监理，拒不停工度改，请予监督检查。特此报告。附：一般隐患监理通知单或重大隐患暂停施工令建设单位（公章）项目负责人：日期：监理单位（公章）总监理工程师：日期：

42表C2.1.3项目部管理人员花名册编号・工程名称序号姓名性别年龄职务身份证号码文化程度岗位证书安全生产考核证号备注

43项目负责人:安全资料管理人员:

44表C2.2.2分包单位名称清单工程名称序号频单位名称分包内容备注

45项目负责人:安全资料管理人员:

46表C223分包单位劳务人员花名册劳务公司：（章）工程名称序号姓名性别生月工种身份证号码户籍所在地化度文程全育况安教情核况考情进场时间岗间上时编号・项目负责人:安全资料管理人员:年月日

47表C2.2.5总包单位对分包单位的安全专项检查记录编号・工程名称分包项目总包单位施工部位分包单位检查人员安全检查记录：检查发现的问题：检查负责人：被检查单位：检查日期：复查记录：复查负责人：复查日期：

48表C2.3.3安全生产责任制考核记录被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日序号考核内容（职责和具体工作内容）考核方式考核结果（优良、合格、不合格）总评：考核人考核时间年月日

49表C2.4.3项目安全目标责任分解图编号:工程名称（粘贴处可附表）施工单位项目经理部（章）项目负责人：

50表C2.4.4安全管理目标考核记录被考核人：职务：考核周期：年月日至年月曰序号考核内容（职责和具体工作内容）考核方式考核结果（优良、合格、不合格）总评：考核人考核时间年月曰

51表C252危险性较大的分部分项工程清单编号:工程名称序号详细内容情况有/没有1基坑支护、降水工程开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程2土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程3模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载lOkN/n?及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系4起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸5脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程6拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除的工程7其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖扩孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

52项目负责人:安全资料管理人员:表C253超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单编号:工程名称序号详细内容情况备注（专家论证情况）1深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上3起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程4脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程5藏破程阚爆工采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程6其他施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程

53采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目负责人：安全资料管理人员：表C254危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单编号:工程名称序号危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称备注项目负责人:安全资料管理人员:

54表C2.5.6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单编号・-nn)J.工程名称序号超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称备注项目负责人：安全资料管理人员：

55表C2.5.7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表编号・工程名称总承包单位分包单位企业技术负责人监理单位项目技术负责人建设单位项目监理负责人超过一定规模的危险性较大的分部分项工程名称项目负责人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家来源专家论证意见（可附页）年月日专家签字论证报告备案情况项目负责人:安全资料管理人员:

56表C2.6.2危险源辨识与风险评价表项目负责人:项目技术负责人:编号・工程名称序号作业活动危险源可能导致的事故经验风险评价重大危险因素可能性伤害程度风险种类是否

57表C2.6.3重大危险源清单编号・工程名称序号重大危险源出现部位出现时间监控人控制措施备注项目负责人：项目技术负责人：安全资料管理人员：年月日表C2.6.4重大危险源报告表编号・

58致（安全生产监督管理机构）：现将（工程名称）重大危险源及监控方案上报，请予以审查。附:本工程重大危险源清单及监控方案施工单位（章）项目负责人：日期：

59表C2.7.2建筑工程分部工程安全技术交底清单编号・工程名称序号安全技术交底名称安全技术交底编号1土方开挖分部工程安全技术交底2基坑支护分部工程安全技术交底3桩基施工分部工程安全技术交底4降水工程分部工程安全技术交底5模板工程分部工程安全技术交底6脚手架工程分部工程安全技术交底7钢筋工程分部工程安全技术交底8混凝土工程分部工程安全技术交底9临时用电分部工程安全技术交底10建筑装饰装修工程分部工程安全技术交底11建筑屋面工程分部工程安全技术交底12建筑幕墙工程分部工程安全技术交底13临建设施分部工程安全技术交底14预应力工程分部工程安全技术交底15拆除工程分部工程安全技术交底16爆破工程分部工程安全技术交底17建筑起重机械分部工程安全技术交底（塔吊、施工升降机、物料提升机、施工电梯等）18机械设备分部工程安全技术交底19吊装分部工程安全技术交底20洞口与临边防护分部工程安全技术交底21其他分部工程安全技术交底项目负责人:安全资料管理人员:

60表C2.7.3建筑工程分项工程安全技术交底清单编号:工程名称项目安全技术交底名称安全技术交底编号例如：塔吊分部工程塔吊基础分项工程安全技术交底名称塔吊安装分项工程安全技术交底名称塔吊拆除分项工程安全技术交底名称塔吊升降分项工程安全技术交底名称塔吊附着锚固分项工程安全技术交底名称塔吊安全管理技术交底名称项目负责人：安全资料管理人员:

61表C2.7.4道路及排水工程安全技术交底清单编号・工程名称项目安全技术交底名称安全技术交底编号路基施工土石方开挖施工安全技术交底土方回填施工安全技术交底基层施工基层施工安全技术交底面层施工水泥混凝土面层施工安全技术交底沥青混凝土面层施工安全技术交底附属构筑物施工侧平石砌筑施工安全技术交底人行道铺设施工安全技术交底挡土墙施工安全技术交底护坡施工安全技术交底其他构筑物施工安全技术交底基坑支护基坑开挖、支护安装工程施工安全技术交底基坑支护拆除工程施工安全技术交底降水施工井点降水工程施工安全技术交底其他降水工程施工安全技术交底钢筋工程钢筋加工制作安全技术交底钢筋绑扎安全技术交底动火作业安全技术交底模板施工模板安装工程施工安全技术交底模板拆除工程施工安全技术交底管道、井施工管材安装施工安全技术交底检查井、雨水口施工安全技术交底顶管施工安全技术交底临时用电配电线路敷设安全技术交底配电箱和开关箱安装安全技术交底洞口、临边洞口作业安全技术交底临边作业安全技术交底其他作业安全技术交底

62续表C2.7.4工程名称项目安全技术交底名称安全技术交底编号道路、排水工程施工机械土石方机械使用安全技术交底钢板桩机械使用安全技术交底基层、路面机械使用安全技术交底吊装机械使用安全技术交底其他施工机械使用安全技术交底道路、排水工程施工机具混凝土泵送设备使用安全技术交底木工机械使用安全技术交底钢筋机械使用安全技术交底小型夯实机械使用安全技术交底焊接设备使用安全技术交底搅拌机使用安全技术交底顶管设备使用安全技术交底降水设备使用安全技术交底其他设备使用安全技术交底消防动火作业安全技术交底其他项目负责人：安全资料管理人员:

63表C2.7.5桥涵工程安全技术交底清单编号:工程名称项目安全技术交底名称安全技术交底编号土方工程土石方开挖施工安全技术交底土方回填施工安全技术交底围堰工程围堰施工安全技术交底围堰拆除安全技术交底降水工程井点降水工程施工安全技术交底其他降水施工安全技术交底基坑支护基坑支护安装工程施工安全技术交底基坑支护拆除工程施工安全技术交底基础工程灌注桩工程施工安全技术交底沉井基础施工安全技术交底扩大基础工程施工安全技术交底其他基础工程施工安全技术交底钢筋工程钢筋加工制作安全技术交底钢筋绑扎安全技术交底动火作业安全技术交底模板工程模板安装工程施工安全技术交底模板拆除工程施工安全技术交底脚手架脚手架搭设工程安全技术交底脚手架拆除工程安全技术交底操作平台安全技术交底其他脚手架工程安全技术交底桥梁下部、上部结构墩身、台身施工安全技术交底梁、板施工安全技术交底箱涵施工安全技术交底其他施工安全技术交底预应力预应力张拉施工安全技术交底孔道注浆施工安全技术交底吊装工程吊装施工安全技术交底桥面系工程侧平石砌筑施工安全技术交底水泥混凝土桥面铺装施工安全技术交底沥青混凝土桥面铺装施工安全技术交底人行道铺装施工安全技术交底变形装置施工安全技术交底栏杆安装施工安全技术交底其他施工安全技术交底

64续表C2.7.5工程名称项目安全技术交底名称安全技术交底编号附属构筑物挡土墙施工安全技术交底护坡施工安全技术交底护底施工安全技术交底其他施工安全技术交底临时用电配电线路敷设安全技术交底配电箱和开关箱安装安全技术交底洞口、临边洞口作业安全技术交底临边作业安全技术交底其他作业安全技术交底桥涵工程机械各种打桩机械使用安全技术交底土石方机械使用安全技术交底钢板桩机械使用安全技术交底基层、路面机械使用安全交底吊装机械使用安全交底其他机械使用安全交底桥涵工程机具混凝土泵送设备使用安全技术交底木工机械使用安全技术交底钢筋机械使用安全技术交底焊接设备使用安全技术交底搅拌机使用安全技术交底顶进设备使用安全技术交底降水设备使用安全技术交底张拉设备使用安全技术交底其他设备使用安全技术交底消防动火作业安全技术交底其他项目负责人:安全资料管理人员:

65表C2.7.6安全技术交底编号・工程名称分部分项工程名称交底内容：交底人（技术人员）签字接受人签字交底日期年月日注：交底一式两份，交底人、接受人各一份。

66表C2.8.3一般安全检查记录表编号・工程名称检查日期检查单位检查人员安全检查记录：表C2.8.4上级单位（部门）检查记录粘贴单

67编号・（粘贴处）

68表C2.8.5一般隐患整改通知单编号・工程名称检查日期检查单位检查人员重点整改部位隐患记录：整改要求：限期完成：年月日前整改负责人：复查意见：复查负责人：年月日

69编号・项目名称致（单位）：根据贵单位于年月日对我项目安全检查下发的《一般隐患整改通知单》内容，我项目部采取下列措施进行了整改，现将整改情况反馈给你们。监理单位项目监理部意见：（章）年月日施工单位项目经理部意见：（章）年月日

70编号・项目名称致（单位）：我单位于年月日进行了隐患排查，发现存在下列重大隐患，采取紧急措施进行了整改，现将有关情况上报给贵单位。建设单位意见：（公章）年月曰监理单位意见：（公章）年月曰施工单位意见：（公章）年月曰

71表C2.8.8重大除患台账编号:序号工程名称工程类别日期重大隐患描述整改措施或方案（可附页说明）整改资金落实情况整改计划完成日期整改实际完成日期整改责任人备注：1.工程类别填写房屋建筑工程或者市政基础设施工程;2.重大隐患发现后应立即落实督办人；3.对于重大隐患有特殊情况的可另附页说明。专职安全员:项目负责人:•69•

72表C2.8.9“三违”处罚单编号・-»l»«J•工程名称被处罚单位或个人“三违”事项处罚意见被处罚人处罚人日期注：此表适用于施工单位内部管理，一式两份，处罚单位和被处罚单位各一份。

73表C2.9.3项目、班组安全培训教育记录卡编号・工程名称姓名性别年龄工种身份证号码进场日期户籍所在地考核结果安全教育内容项目级教育工程项目规章制度及遵章守纪教育内容：1.本项目安全生产规章制度及安全生产状况；2.本工程的施工特点、施工安全基本知识、工作环境及危险因素；3.各工种安全技术操作规程；所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；4.自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理、发生生产安全事故后报告及应急措施；5.安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；6.有关事故案例。教育人签名受教育人签名学时班组级教育本工种班组制度、纪律教育及安全操作规程的教育内容：1.本班组安全活动制度及劳动纪律、施工作业特点；2.本工种安全技术操作规程；3.正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品知识；4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。教育人签名受教育人签名学时注：本表中考核结果分为合格、不合格。

74表C2.9.4日常安全培训教育记录编号・工程名称主讲部门主讲人育别教类□节假日前后安全教育□季节性施工安全教育口转岗、复岗教育口违章、事故教育口新工艺、新技术、新方法安全教育□特种作业人员教育□机械操作人员教育培训日期参加人数培训内容：（可附页）受教育人员签字（可附页）项目负责人记录人

75表C2.10.2班前安全活动记录编号・工程名称班组名称当天作业部位日期：年月日班组长签名作业人数口上午口下午口晚上施工员签名天气情况活动内容：安全措施及注意事项：参加活动作业人员签名注：本表复印后可重复使用。

76表C2.11.2安全生产、文明施工措施费用清单编号・工程名称数量金额（元）相关票据证号全安护施用、防措费一安全防护用具安全帽安全带、安全服装、安全胶鞋等个人防护用品安全网安全检测费用及其他临时用电标准配电箱电缆漏电保护器架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等外电防护设施安装、搭设、拆除人工费其他外防护架体和洞口与临边防护设施钢管扣件脚手板密目式安全网定型工具式防护安全设施搭设、拆除人工费安全检测费及其他建筑施工起重设备配套防护俊施建筑用塔式起重机、施工升降机、物料提升机等起重设备安全防护设施费用防材消器灭火器消防锹、消防钩、消防钳等消防用钢管、配件等消防管道安装、拆卸人工费其他二、文明施工与环境建设保护费用安全警示标志牌现场围挡、大门五牌一图企业标志

77续表C2.11.2编号:工程名称数量金额（元）相关票据证号二、文明施工与作业环境建设维护费用场容场貌地面硬化排水设施绿化其他材料堆放材料标牌材料库房易飞扬颗粒建筑材料等覆盖措施垃圾清运垃圾箱或桶、垃圾池密闭垃圾站垃圾管道运输设施日常垃圾清理费用三、安全薮育培训费用专职安全管理人员培训学习的费用继续教育日常教育特种作业人员培训学习的费用继续教育日常教育员工日常安全培训的费用劳务人员日常安全培训的费用农民工夜校或教育场所培训用桌子、椅子、电视以及书籍资料等四、应急救援应急救援人员培训费用应急救援器材药品担架通讯工具演练费用其他五、其他安全检查、评价费用安全检查时用于悬挂的标语和展示的标牌等其他安全活动费用总计

78项目负责人:项目技术负责人:安全资料管理人员:年月日

79表C2.12.2项目部特种作业人员花名册编号・工程名称一序号.姓名性别年龄身份证号码工种特种作业操作资格证号发证日期初复审记录发证机关项目负责人:安全资料管理人员:

80表C2.13.2安全防护设施材料验收表编号:工程名称施工单位产品名称规格型号生产厂家租赁单位使用单位序号验收项目验收内容验收要求验收结果1资格审查厂家有生产许可证，产品有质量合格证、法定检测单位的测试报告按入场时间分批查验2外观质量达到有关规范、标准要求3性能达到有关规范、标准要求4其他验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人材料员

81表C2.14.2个人防护用品采购计划表编号:施工单位工程名称序号防护用品、设备、设施名称规格型号单位数量计划使用时间验收标准进场查验情况项目负责人：计划编制人：年月日

82表C2.14.3个人防护用品进场查验登记表编号・工程名称序号名称格号产地•Ail,数量备案证许可证号合格证号案全认证标志检验报告结论验果查结验收人验收日期项目负责人：专职安全员：防护用品管理人员：年月日

83表C2.14.4个人防护用品发放记录工程名称防护用品名称规格型号单位数量领取人发放人发放日期

84项目负责人:防护用品管理人员:

85表C2.14.5个人防护用品检查记录编号:工程名称序号防护用品名称检查、维修、保养、更换内容时间12345678910111213项目负责人：检查维修人员:防护用品管理人员:

86表C2.15.2工伤事故月报表工程名称职工平均人数（人）伤亡事故件数（起）伤亡人员（人）受伤害人损失工作日Xi,总数（工日）经失}接损元直济1总计总包单位人员分包单位人员总计(1=2+3)总包单位人员分包人员总计一般事故较大事故icfi3耳ft别大故特重事轻伤重伤死亡小计其中：临时工轻伤重伤死亡轻伤死亡重”死亡12345678910111213141516171819202122总计备注：伤亡事故的类型及发生的详细部位、过程、初步原因分析：编号:项目负责人:专职安全员:施工单位项目经理部（章）年月

87表C2.15.3生产安全伤亡事故快报表

88工程名称：事故部位：事故发生日期：一年一月一日—时—分事故报告日期：—年一日—时分事故类别：气象情况：伤人名受害姓伤害状况（死、伤）工种性别年龄本工种年龄受过何种安全教育经济损失备注直接间接事故简要经过及初步原因分析：（可附页）处置情况：项目负责人（签章）：专职安全员:年月日

89编号•-TPM.①②③④⑤⑥⑦⑧⑨当心触电当心坠落工程名称设计人比例尺项目负责人制图时间

90工程名称安全标志名称设置部位数量备注项目负责人:专职安全员:年月日

91表C2.17.3应急救援人员名单工程名称序号姓名应急救援机构职务所属单位移动电话备注编号・-J•项目负责人:专职安全员:年月日

92表C2.17.4应急救援器材清单工程名称序号应急救援设备、器材名称数量用途存放地点责任人移动电话

93项目负责人:材料管理人员:年月日

94表C2.17.6应急培训记录工程名称培训目的培训对象培训日期培训地点主讲人记录人培训内容参加培训人员签名

95表C2.17.8应急演练记录工程名称演练科目演练时间演练地点项目负责人记录人参加人（可附页）演练内容：预案存在不足：预案拟修订前内容：预案修订后内容：

96表C3.1.6消防重点部位明细表

97工程名称序号消防重点部位名称消防器材配备情况防火责任人检查时间和结果项目负责人:消防安全管理人员:

98表C3.1.7消防设备、设施、器材登记表编号・工程名称地址工程高度层数水泵台数扬程水压情况设水箱否水箱容量泵房是否设专用线路消防竖管口径水口如何配备器材箱的配备水龙带数现场消火栓数灭火器材数量维修时间是否有效制定的措施及泵房配电线路图年月日项目负责人：消防安全管理人员:

99表C3.1.8动火作业审批表工程名称施工单位申请用火单位用火班组用火部位用火种类（用火、气焊、电焊等）用火作业起止时间由年月日时分起至年月日时分止用火原因、作业环境、防火的主要安全措施和配备的消防器材：动火人：年月日审批意见：签发人：年月日

100表C3.2.2保卫人员值班、巡查工作记录编号•工程名称保卫人员值班时间年月日时分到年月日时分值班及巡查情况：注：应记明当班进出车辆、所载物品、往外拉运材料批准人、外来人员及所发生的重要事件等。

101表C3.2.3来访人员及车辆登记表工程名称来访时间来访人反映问题解决措施解决时间完成负责人

102表C4.4急救药品器材登记表工程名称施工单位序号药品、器材名称数量有效期用途存放地点责任人

103表C4.6噪声监测记录工程名称监测仪器型号监测时间起止由年月曰时分起至年月日时分止监测人监测点监测结果监测点示意图备注注：监测方法按GB12524《建筑施工场界噪声测量方法》执行。

104表C5.3基坑支护验收表编号:工程名称施工单位（总包）支护方式序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有基坑支护方案并经上级审批；有安全技术交底2临边防护坑槽开挖深度不足2m,按规定放坡；超过2m时，应设临边防护栏杆，挂密目式安全网3坑壁支护坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法符合设计要求4排水措施有效排水措施；坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施5坑边荷载基坑周边严禁超堆荷载，弃土距基坑边缘不得小于1.2m,堆置高度不得超过L5m,距基坑周边2m内，严禁堆放材料、构件、机械设备6上下通道人员上下应设专用通道并有防滑措施7作业环境基坑内作业人员必须有安全可靠立足点；垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施；光线不足时应设置足够的照明8基坑支护的监测有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

105表C5.4.1基坑支护沉降观测记录编号:工程名称施工单位（总包）监测项目监测仪器及编号检测单位委托单位日期测点相对高度第一次第二次第三次第四次第五次第六次本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计J1J2J3J4J5J6J7J8J9J10进度规范允许闭合差现场实测闭合差委托单位项目负责人检测单位项目负责人检测人

106表C5.4.2基坑支护水平位移观测记录工程名称施工单位（总包）监测项目监测仪器及编号检测单位委托单位日期第一次第二次第三次第四次第五次第六次初始读数测点本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10进度委托单位项目负责人检测单位项目负责人检测人

107表C5.5人工挖孔桩防护检查表工程名称施工单位（总包）日期序号检查项目检查内容与要求验收结果1施工方案有经审批的专项施工方案有专项安全技术交底气体监测记录有混凝土护壁强度检测记录2井孔周边防护第一护壁应高出地面20cm井孔周边有防护栏杆并符合要求夜间施工有指示灯成孔后有盖孔板3井内防护井内有半圆平板（网）防护井内有上下楼梯上下联络信号明确4送风送风管、设备数量满足并性能完好风管材料符合要求不破损孔深超过5m,施工过程坚持送风5井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须配戴安全帽，系安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须脱离水面作业人员连续作业不得超过2h6护壁拆模护壁及时护壁拆模应经工程技术人员同意7现场照明井孔内使用36V（含）以下安全电压照明井孔内应使用防水电缆和防水灯泡8配电系统配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA9垂直运输料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠落装置机具符合规范要求料斗装土、料不得过满验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

108表C5.6特殊部位气体检测记录工程名称施工单位（总包）检测日期部位检测仪器气体的种类和检测数值是否超标检测人名称规格型号编号项目负责人检测人

109表C631临边防护验收表T程夕称施工单位工程名称（总包）序号验收项目验收要求验收部位验收结果1基槽、坑沟深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，并用密目网封闭2结构周边、后浇带、伸缩缝结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封闭；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封严3屋面周边平屋顶周边防护高度不低于1.2m,坡屋顶周边防护高度不低于1.5m,并加挂密目网封闭4平台周边落地或悬挑平台周边必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，挂密目网封严并设置不低于18cm高的挡脚板5斜道楼梯周边斜道楼梯两侧必须按其坡度设置高度12m的双道防护栏杆和不低于18cm高的挡脚板6安全网架设密目式安全网设置在外脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置，安全平网自二层楼面起，每隔10m设置一道验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

110表C6.3.2洞口防护验收表工程名称器鹘序号验收项目验收要求验收部位验收结果1电梯井竖向管道井管道间电梯井口必须设工具式固定栅门，底部设不低于18cm的挡脚板，电梯井内应每隔两层且<10m设一道安全平网；竖向管道井必须安装防护门或防护栏杆，高度不低于L2m,井内按规范设安全平网；竖向管道间有预留钢筋网片的应设固定盖板或防护门2预留洞口短边小于250mm但大于25mm的孔口应用盖板封严并固定边长为250mm〜500mm洞口应用竹、木盖板盖住并固定边长为500mm~1500mm的洞口应设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于混凝土内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于200mm边长在1500mm以上洞口，四周设置防护栏杆，洞口下设安全平网封闭下边沿至楼板或底面低于800mm的竖向洞口，如侧边落差大于2m时，应加设1.2m高的防护栏杆3楼梯口设双道防护栏杆，上杆高度1.2m,下杆高度0.6m,底部宜设不低于18cm挡脚板4通道口防护棚建筑物高度小于24m时，搭设长度为不小于4m的单层防护棚；建筑物高度在24~30m时，搭设长度为不小于5m的双层防护棚；建筑物高度超过30m时，搭设长度为不小于6m的双层防护棚。防护棚采用钢管扣件组合式，顶部使用50mm厚木板封严，并在防护棚顶部（双层为下层）水平杆与木板之间，覆盖密目式安全网。双层防护棚间距400mm〜600mm5安全网架设系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm,系绳应符合规范要求；经常清理落物，保持网内无杂物验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

111表C6.4安全防护设施拆除（移动）审批表编号•工程名称施工单位（总包）申请拆除设施名称及部位申请拆除班组申请人计划拆除时间年月日申请时间年月日拆除原因：加固措施：实施人：批准意见：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员拆除作业监控情况监控人：年月日注：施工过程中，凡是需要拆除安全防护设施、脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由施工负责人提出申请，经项目负责人批准，采取切实可行的加固措施，验收合格后，方可拆除，并报监理部备案。

112表C7.3.1落地式扣件脚手架验收表工程名称施工单位（总包）验收部位搭设高度序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项施工方案，并经审批搭设高度超过50m及以上的需有专家论证报告施工前有安全技术交底2基础基础应平整夯实，地耐力符合设计要求，排水畅通立杆底部铺通长脚手板，安装标准底座立杆底部距底座上皮200mm高处按纵上横下设置扫地杆有排水措施3材质钢管脚手架宜采用符合国家现行标准的@48.3x3.6钢管，每根钢管的最大质量不应大于25.8kg扣件应无脆裂、变形、滑丝，在螺栓拧紧扭力矩达到65N-m时，不得发生破坏可调托撑螺杆外径不得小于36mm,直径与螺距符合现行标准，螺杆与支托板焊接应牢固；可调托撑受压承载力设计值不应小于40kN,支托板厚不应小于5mm钢脚手板的材质应符合现行国家标准；木脚手板厚度不应小于50mm,两端宜各设置直径不小于4mm的镀锌钢丝箍两道；竹脚手板宜采用由毛竹或楠竹制作的竹串片板、竹笆板4连墙件连墙件设置的位置、数量应按专项施工方案确定，应靠近主节点设置，并从底层第一步纵向水平杆处开始优先采用菱形或方形、矩形布置开口型脚手架的两端必须设置连墙件，连墙件的垂直间距不应大于建筑物的层高，并且不应大于4m连墙件必须采用可承受拉力和压力的构造。高度24m以上的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑物连接脚手架下部暂不能设连墙件时应采取防倾覆措施；架高超过40m且有风涡流作用时，应采取抗上升翻流作用的连墙措施5剪刀撑与横向斜撑双排脚手架应设置剪刀撑与横向斜撑，单排脚手架应设置剪刀撑。开口型双排脚手架的两端必须设置横向斜撑高度24m及以上的双排脚手架应在外侧全立面连续设置剪刀撑；高度24m以下单、双排脚手架，均必须在外侧两端、转角及中间间隔不超过15m的立面上各设置一道剪刀撑，并由底至顶连续设置每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不应小于6m,斜杆与地面的倾角应在45°-60°之间剪刀撑斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不应大于150mm

113序号验收项目验收内容验收结果6纵向水平杆横向水平杆脚手板纵向水平杆应设置在立杆内侧，单根杆长度不应小于3跨；纵向水平杆接长应采用对接扣件连接或搭接。纵向水平杆的设置应符合不同材质脚手板的铺设要求作业层上非主节点处的横向水平杆，宜根据支撑脚手板的需要等间距设置，最大间距不应大于纵距的1/2;横向水平杆的设置应符合不同材质脚手板的铺设要求主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接且严禁拆除脚手板的铺设应采用对接平铺或搭接铺设，对接、搭接均应符合规定要求，脚手板应铺满、铺稳、铺实。作业层端部脚手板探头长度应取150mm,其板的两端均应固定于支撑杆件上7立杆每根立杆底部宜设置底座或垫板脚手架立杆基础不在同一高度上时，必须将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高低差不应大于1m。靠近坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于500mm单、双排脚手架底层步距均不应大于2m单、双排与满堂脚手架立杆接长除顶层顶步外，其余各层各步接头必须采用对接扣件连接。脚手架立杆的对接、搭接应符合规范要求脚手架立杆顶端栏杆宜高出女儿墙上端1m,宜高出檐口上端1.5m8斜道高度不大于6m的脚手架人行并兼作材料运输的斜道，宜采用一字形斜道；高度大于6m的脚手架人行并兼作材料运输的斜道，宜采用之字形斜道斜道应附着外脚手架或建筑物设置；运料斜道宽度不应小于1.5m,坡度不应大于1：6；人行斜道宽度不应小于1m,坡度不应大于1：3；斜道拐弯处应设置平台，宽度不应小于斜道宽度；斜道两侧及平台外围均应设置栏杆及挡脚板斜道的立杆、横杆间距、连墙件、剪刀撑和横向斜杆应符合规范要求9防雷接地脚手架四周设置接地极，用扁钢连接，接地电阻不大于10欧姆检查结论检查人签字施工单位（公章）租赁单位（公章）安装单位（公章）使用单位（公章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

114表C7.3.2悬挑式脚手架验收表工程名称施工单位（总包）验收部位搭设高度序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项施工方案，并经审批；架体高度20m及以上的需有专家论证报告安装前有安全技术交底2材质型钢悬挑梁宜采用双轴对称截面的型钢，应符合现行国家标准的规定；用于固定型钢悬挑梁的U型钢筋拉环或锚固螺栓材质应符合现行国家标准的规定钢管脚手架宜采用符合国家现行标准的648.3x3.6钢管，每根钢管的最大质量不应大于25.8kg扣件应无脆裂、变形、滑丝，在螺栓拧紧扭力矩达到65N・m时，不得发生破坏钢脚手板的材质应符合现行国家标准；木脚手板厚度不应小于50mm,两端宜各设置直径不小于4mm的镀锌钢丝箍两道；竹脚手板宜采用由毛竹或楠竹制作的竹串片板、竹笆板安全网应有产品质量合格证、法定检测单位的测试报告，并现场检测试验合格3基础悬挑钢梁型号及锚固件应按设计确定，钢梁截面高度不应小于160mm悬挑梁的间距应按悬挑架架体立杆纵距设置，每一纵距设置一根悬挑钢梁悬挑长度应按设计确定，固定段长度不应小于悬挑段长度的1.25倍；型钢悬挑梁固定端应采用2个（对）及以上U形钢筋拉环或锚固螺栓与建筑结构梁板固定，U形钢筋拉环或锚固螺栓应预埋至混凝土梁、板底层钢筋位置，并应与底层钢筋焊接或绑扎牢固锚固型钢悬挑梁的U形钢筋拉环或锚固螺栓直径不宜小于16mm;U形钢筋拉环、锚固螺栓与型钢间隙应用钢楔或硬木楔楔紧每个型钢悬挑梁外端宜设置钢丝绳或钢拉杆与上一层建筑结构斜拉结；钢丝绳与建筑结构拉结的吊环直径不小于20mm,吊环预埋锚固长度应符合现行国家标准的规定型钢悬挑梁的悬挑端应设置能使脚手架立杆与钢梁可靠固定的定位点，定位点离悬挑梁端部不应小于100mm

115序号验收项目验收内容验收结果4架体防护一次悬挑脚手架高度不宜超过20m作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，距墙面120~150mm；底层的脚手板应满铺且用安全网兜底首层架体内连续设置平网，以上至施工层每隔10m设置一道安全平网架体外立杆内侧应用密目式安全网封闭严密作业层外侧设置1.2m高的双道防护栏和18cm高的挡脚板5剪刀撑悬挑架的外立面剪刀撑应按规范自上而下连续设置剪刀撑斜杆的搭接长度不应小于1m,并采用不少于2个旋转扣件固定。每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不应小于6m,水平夹角应在45°-60°之间6防雷接地沿脚手架四周设置，可与建筑物连接，接地电阻不大于10欧姆检查结论检查人签字施工单位（公章）租赁单位（公章）安装单位（公章）使用单位（公章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

116表C7.3.3附着式升降脚手架验收表工程名称施工单位（总包）验收部位搭设高度租赁单位安装单位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项施工方案，并经审批；提升高度150m及以上的需有专家论证报告有安全技术交底2竖向主框架各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，如不交汇于一点，应进行附加弯矩验算各节点应焊接或螺栓连接相邻竖向主框架的高差W30mm3水平支承桁架桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆上、下弦连接应采用焊接或螺栓连接桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜用节点板构造连接，节点板的摩度未得小于6mm4架体结构空间几何不可变体系的稳定结构5立杆支承位置架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处6立杆间距应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.5m的要求7纵向水平杆的步距应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130中小于等于1.8m的要求8剪刀撑设置水平夹角应满足45°-60°9脚手架设置架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、铺牢，孔洞直径小于25mm10扣件拧紧力矩40N・m〜65N*m

117序号验收项目验收内容验收结果11附墙支座每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于CIO12架体构造尺寸架高W5倍层高架宽Wl.2m架体全高X支承跨度10m?支承跨度直线型W7m支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离W5.4m水平悬挑长度不大于2m,且不大于跨度的1/2升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于6m水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角N45。13防坠落装置防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上每一升降点不得少于一个防坠落装置，防坠落装置在使用和升降工况下都能起作用防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于。25mm防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件

118编号:序号验收项目验收内容验收结果14防倾覆设置情况在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框可靠连接在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4应具有防止竖向主框架倾斜的功能应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm15同步装置设置情况连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷载自控系统16防雷接地按规范设置，接地电阻不大于10欧姆检查结论检查人签字施工单位（公章）租赁单位（公章）安装单位（公章）使用单位（公章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

119表C7.3.4液压升降整体脚手架安装验收表编号・工程名称施工单位（总包）验收部位搭设高度租赁单位安装单位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项施工方案并经上级审批，提升高度150m及以上的需由专家论证报告有安全技术交底2架体结构架体结构高度不应大于5倍楼层高；架体全高与支撑跨度的乘积不应大于110；架体宽度不应大于1.2米支承跨度直线型不大于8m,折线型或曲线型不大于5.4m水平悬挑长度不应大于跨度的1/2,且不得大于2m;悬臂高度不得大于6m或架体高度的2/53竖向主框架可采用整体结构或分段对接式结构，结构形式应为桁架或门式刚架两类，各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接竖向主框架内侧应设有导轨或导轮在竖向主框架的底部应设置水平支承，其宽度与竖向主框架相同，平行于墙面，其高度不宜小于1.8m,用于支撑工作脚手架4水平支撑水平支承各杆件的轴线应相交于节点上，并应采用节点板构造连接，节点板的厚度不得小于6mm水平支承上、下弦应采用整根通长杆件，或于跨中设一拼接的刚性接头水平支承斜腹杆宜设计成拉杆5附着支撑在建筑物对应于竖向主框架的部位，每一层应设置上下贯通的附着支承在使用工况时，竖向主框架应固定于附着支承结构上在升降工况时，附着支承结构上应设有防倾覆、导向的结构装置附着支承应采用锚固螺栓与建筑物连接，连接处的混凝土强度不得小于C106液压升降装置承受额定荷载48h,滑移量不得大于1mm；承受荷载，液压系统失压36h,载物不滑移施压20MPa,保压15min,无异常上、下锁紧油缸在8MPa压力承载工况下，锁紧不滑移

120序号验收项目验收内容验收结果7安全装置脚手架的每个机位必须设置防坠落装置，防坠落装置的制动距离不得大于80mm脚手架在升降工况下，竖向主框架位置的最上附着支承和最下附着支承之间的最小间距不得小于2.8m或1/4架体高度；在使用工况下，竖向主框架位置的最上附着支承和最下附着支承之间的最小间距不得小于5.6m或1/2架体高度防倾覆装置应采用螺栓与建筑主体结构连接，其装置与导轨之间的间隙不应大于8mm脚手架升降时必须具有荷载控制或同步控制功能8防护设施架体外立面应沿全高设置剪刀撑，水平夹角应为45。~60。之间操作层脚手板应铺满、铺牢，孔洞直径不得大于25mm工作脚手架外侧应设置防护栏杆和挡脚板，挡脚板的高度不应小于18mln,顶层防护栏杆高度不应小于l.5m9防雷接地按规范设置，接地电阻不大于10欧姆检查结论检查人签字施工单位（公章）租赁单位（公章）安装单位（公章）使用单位（公章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

121表C7.3.5外挂防护架验收表工程名称施工单位（总包）验收部位搭设高度租赁单位安装单位序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项施工方案，并经审批有安全技术交底2钢结构构件桁架安装部位满足要求，工人可以在建筑室内或相邻架体上操作连墙件、三角臂与预埋件连接可靠桁架、三角臂、连墙件无明显变形3封闭情况架体分片处距离不大于200mm底部封闭不得有大于20mm的孔洞架体分片处底部采用20mm厚模板下加60mm厚以上的木方作加强筋4提升钢丝绳钢丝绳规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物钢丝绳的安装部位满足产品说明书要求5防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识6防雷接地按规范设置，接地电阻不大于10欧姆检查结论检查人签字施工单位（公章）租赁单位（公章）安装单位（公章）使用单位（公章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

122表C7.3.6高处作业吊篮验收表工程名称施工单位（总包）验收部位搭设高度租赁单位安装单位序号收目验项验收内容验收结果1工案施方有经上级审批的专项施工方案有安全技术交底2悬挑机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2,配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求3篮台吊平吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧4控统操系供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如5全置安装安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm,摆臂防倾3。〜8。锁绳独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm,锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠行程限位装置应正确稳固，灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定

123序号收目验项验收内容验收结果6钢丝绳动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠7防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识8防雷接地按规范设置，接地电阻不大于10Q（欧姆）9其他安装、操作人员的资格证书防护架钢结构构件产品合格证产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）检查结论检查人签字施工单位（公章）租赁单位（公章）安装单位（公章）使用单位（公章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

124表C7.3.7卸料平台（落地式）验收表编号・工程名称施工单位（总包）验收部位安装日期年月日平台类型固定口移动口搭设高度平台面积限定荷载5]验收内容验收结果1按规范进行设计计算，编制专项施工方案，经上级审批2底部坚实平整，符合施工方案要求，有排水措施3立杆、大小横杆设置与间距符合规定4剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定5拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定6架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定7架体的立杆材质、连接部位与方式符合规定8操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全9操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙10登高扶梯防护措施齐全11进入作业面的通道铺设牢固、平整12有限载标志牌、严禁超载13移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱底端离地面不得超过80mm,使用时有可靠的固定措施验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

125表C7.3.8悬挑式钢平台验收表工程名称施工单位（总包）验收部位安装日期年月曰平台面积限定荷载序号验收内容验收结果1按规范进行设计计算，编制专项施工方案，经上级审批2搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部应与建筑物作保险连接，安装制作必须符合设计要求3斜拉杆或钢丝绳，在平台两侧各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算4设置4个经过验算的吊环，用HPB235或HPB300钢筋制作。吊运平台时应使用卡环5安装时，钢丝绳应采用专用挂钩挂牢，采取其他方式时卡头的卡子不得少于3个6建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外□应略高于内口，有防位移措施7平台铺设应牢固、严密，不准使用竹胶板，左右两侧必须装置固定的防护栏杆，止面可设置活动门8标示限载牌、严禁超载验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

126表C7.4脚手架拆除审批、监控记录工程名称施工单位（总包）申请拆除内容拆除部位申请拆除班组申请人计划作业时间年月日至月日申请时间年月日拆除作业计划主要防范加固措施：实施人：批准意见施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员拆除作业监控情况监控人：年月H

127表C8.3模板工程验收表工程名称施工单位（总包）验收部位支模日期序号验收项目验收内容验收结果1工案施方有专项施工方案并经审批，超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系需有专家论证报告安装前有安全技术交底2材质木材应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、虫蛀、霉变且平直的材料胶合板材表面应平整光滑，具有防水、耐磨、耐酸碱的保护膜，并有保温性能好、易脱模和可两面使用的特点，板材厚度不应小于12mm钢管扣件应符合国家现行标准规定3撑系支体现浇碎模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，且应中心承载立柱底部不得采用砖或多层木板垫高，上段钢管立柱与下段钢管立柱不得错开固定在水平杆上当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m,立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑立柱底部距地面200mm处，按纵上横下设置扫地杆满堂支撑外侧周圈与中间每隔10m左右应由底到顶连续设置竖向剪刀撑，并在剪刀撑部位的顶部，扫地杆处设置水平剪刀撑当立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位按水平6〜9m,竖向2〜3m与建筑结构设置一个固结点梁板跨度大于4m时，模板应起拱，一般为全跨长度的1/1000〜3/1000安装上层结构模板及其支架，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中心线上4作业环境高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台作业面孔洞、临边防护措施应严密运输碎铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：年月日

128表C8.4模板工程拆除审批监控记录工程名称施工单位（总包）申请拆除部位磴浇注日期年月日税设计拆模强度申请拆模日期年月日碎实际强度税试块报告编号拆模警戒范围现场监控人拆模安全技术措施：拆模班组拆模申请人项目负责人专职安全员监理单位意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）:年月日

129表C9.3临时用电工程检查验收表工程名称供电方式计算用电电流(A)计算用电负荷(kVA)选择变压器容量(kVA)选择电源电缆或导线截面积(mm2)供电局变压器容量(kVA)保护方式序号验收项目验收内容验收结果1施工方案用电设备在5台及以上或设备总容量50kW及以上者应编制临时用电施工组织设计，施工单位技术负责人批准、总监理工程师审批用电设备在5台以下或设备总容量50kW以下者应制定安全用电和电气防火措施，施工单位技术负责人批准、总监理工程师审批应有用电工程总平面图、配电装置布置图、配电系统接线图(总配电箱、分配电箱、开关箱)、接地装置设计图2安全技术戏有安全技术交底3外电防护外电架空路线下方应无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区与外电架空线之间的最小安全操作距离符合规范要求达不到最小安全距离要求时，应设置坚固、稳定的绝缘隔离防护设施，并悬挂醒目的警告标志4配电路线架空线、电杆、横担应符合规定要求，架空线应架设在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架及其他设施上。架空线在一个档距内，每层导线的接头数不得超过该层导线条数的50%,且一条导线应只有一个接头架空线路布设符合规范要求。架空线路的档距近35m,架空线路的线间距云0.3m架空线与邻近线路或固定物的距离符合规范要求电杆埋地、接线符合规范要求电缆中应包含全部工作芯线和用作保护零线或保护线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆五芯电缆应包含淡蓝、绿/黄两种颜色绝缘芯线。淡蓝色芯线必须用作工作零线(N线)；绿/黄双色芯线必须用作保护零线(PE线)，严禁混用架空电缆敷设应符合规范要求埋地电缆敷设方式、深度应符合规范要求，埋地电缆路径应设方位标志埋地电缆在穿越建筑物、构筑物、道路、易受机械损伤场所、介质腐蚀场所及引出地面2m至地下0.2m处，应采用可靠的安全防护措施在建工程内的电缆线路严禁穿越脚手架引入，垂直敷设固定点每楼层不得少于一处装饰装修工程或其他特殊阶段，应补充编制单项施工用电方案。电源线

130可沿墙角、地面敷设，但应采取防机械损伤和电火措施室内配线必须是绝缘导线或电缆，过墙处应穿管保护

131续表C9.3图验收项目验收内容验收结果5接地与接零保护系统应采用TN-S接零保护系统供电，电气设备的金属外壳必须与PE线连接当施工现场与外电线路共用同一供电系统时，电气设备的接地、接零保护应与原系统保持一致PE线采用绝缘导线。PE线上严禁装设开关或熔断器，严禁通过工作电流，且严禁断线TN系统中，PE线除必须在配电室或总配电箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地。接地装置符合规范要求，每一处重复接地装置的接地电阻值不应大于10。工作接地电阻值符合规范要求不得采用铝导体做接地体或地下接地线。垂直接地体不得采用螺纹钢。接地可利用自然接地体，但应保证其电气连接和热稳定需设防雷接地装置的，其冲击接地电阻值不得大于30。做防雷接地机械上的电气设备，所连接的PE线必须同时做重复接地，同一台机械电气设备的重复接地和机械的防雷接地可共用同一接地体，但接地电阻应符合重复接地电阻值的要求6配电箱符合三级配电两级保护要求，箱体符合规范要求，有门、有锁、有防雨、防尘措施每台用电设备必须有各自专用的开关箱，动力开关箱与照明开关箱必须分设配电箱设置位置应符合有关要求，有足够两人同时工作的空间或通道配电柜（总配电箱）、分配电箱、开关箱内的电器配置与接线应符合有关要求，连接牢固，完好可靠配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板。N线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE线端子板必须与金属电器安装板做电气连接隔离开关应设置于电源进线端，应采用分断时具有可见分断点，并能同时断开电源所有极的隔离电器配电箱、开关箱的电源进线端严禁采用插头或插座做活动连接；开关箱出线端如连接需接PE线的用电设备，不得采用插头或插座做活动连接漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不应大于30mA,额定漏电动作时间不应大于0.1s

132总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流应大于30mA,额定漏电动作时间应大于0.1s,但其额定漏电动作电流与额定漏电动作时间的乘积不应大于30mA•s续表C9.3一序号.验收项目验收内容验收结果7现场照明照明回路有单独开关箱，应装设隔离开关、短路与过载保护电器和漏电保护器灯具金属外壳应做接零保护。室外灯具安装高度不低于3m,室内安装高度不低于2.5m照明器选择符合规范要求。照明器具、器材应无绝缘老化或破损按规定使用安全电压。隧道、人防工程、高温、有导电灰尘、比较潮湿或灯具离地面高度低于2.5m等场所的照明，电源电压不应大于36V照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压器照明装置符合规范要求对夜间影响飞机或车辆通行的在建工程及机械设备，必须设置醒目的红色信号灯，其电源应设在施工现场总电源开关的前侧，并应设置外电线路停止供电时的应急自备电源8变配电装置配电室布置应符合有关要求，自然通风，应有防止雨雪侵入和动物进人的措施发电机组电源必须与外电线路电源连锁，严禁并列运行发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在机组同步运行后再向负载供电项目经理部验收结论：项目负责人：项目技术负责人：专职安全管理人员：电工：其他人员：施工单位验收意见：验收负责人：年月日（章）监理单位意见：

133年月日（章）总监理工程师：年月日（章）表C9.4绝缘电阻测试记录编号:工程名称施工单位计量单位MQ（兆欧）测试日期仪表型号天气情况气温测试项目测量实物相间相对零相对地零对地L1-L2L2-L3L3-L1L1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE测试结果试员字测人签项目用电负责人：项目专职安全员：测试人：

134说明：1.电动机的绝缘电阻值不小于0.5MC。I类工具的绝缘电阻值不小于2MC;II类工具的绝缘电阻值不小于7MC;W类工具的绝缘电阻值不小于1M。。2.施工现场移动用具及手持电动工具应每月检测一次。测试合格后贴上标签，方可使用。3.表中L1代表第一相，L2代表第二相，L3代表第三相，N代表零线（中性线），PE代表保护接零线。表C9.5接地电阻测试记录编号:工程名称施工单位仪表型号天气情】月兄（含湿E）测试日期水平接地体季节系数0（fi垂直接地体季节系数中值气温,C测试项目接地、\位置或\机械设备名晓、防雷接地重复接地工作接地保护接零设计要求《QWQ《QWQ

135测试结果测试人员签字项目用电负责人：项目专职安全员：测试人：

136表C9.6漏电保护器检测记录设备名称设备编号额定功率漏电保护器型号额定电流额定漏电动作电流与动作时间检测日期年LI相对地L2相对地L3相对地检测结论检测人动作电流作间动时动作电流动作时间动作电流动作时间月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日注：每月检测一次。

137表C9.7电工安装、调试、迁移、拆除工作记录编号：工程名称工位日期施工内容（施工部位、电缆或导线截面积及敷设方式、箱柜类型、安装完毕通电运行结果）现场作业电工及随行施工人员作价工评用电负责人专职安全员说明：1.此表由当日操作电工填写，下班后交项目用电负责人保存，每周由项目用电负责人将此表交由项目安全资料管理人员保存。2.操作电工在安装或拆除过程中发现问题应立即向项目用电负责人及专职安全管理人员汇报，并做好记录。3.由项目用电负责人及专职安全管理人员对安装、拆除进行过程监督。4.工作评价结果分为合格、不合格。

138•132・

139表C9.8电工巡检、维修工作记录工程名称施工单位日期值班电工检查情况维修记录复查结果复查人员说明：1.此表由当日值班电工填写，下班后交项目用电负责人保存，每周由项目用电负责人将此表交由项目安全资料管理人员保存。2.值班电工在巡视时发现问题应立即向项目用电负责人、项目专职安全管理人员汇报，并做好记录。3.由项目用电负责人及项目专职安全管理人员对维修结果进行复查。

140表C10.1机械设备安全管理台账编号:工程名称施工单位序号设备编号名称规格型号功率购置时间生产厂家出厂编号使用状态进场日期使用部门/地点年月曰年月曰年月曰年月曰年月日年月曰年月曰年月曰年月曰•134・

141表Cl0.2机械设备进场验收表工程名称施工单位设备名称机械设备编号设备型号数量进场日期年月日设备来源自备口租赁口序号验收项目验收结果1整机及附属装置2传动系统3工作部分与结构4安全防护装置5电气电源部分6其他验收结论施工单位项目经理部：项目负责人：项目技术负责人：机械管理人员：专职安全员：年月日使用单位：项目负责人：年月日租赁单位：项目负责人：年月日

142表C10.4.1机械设备安装验收表编号・-J•工程名称施工单位设备型号安装单位安装日期年月日序号验收项目验收内容验收结果1整机及附属装置查看设备的外观是否清洁、完整。附属装置是否齐备、规范2传动系统查看传动装置是否良好，有无异常3工作部分与结构查看工作部分是否正常，结构是否合理4安全防护装置查看是否齐全、良好、有效（防护罩、轴承盖、刃口防护、挡板、阀、限位、保险装置）；漏电保护器参数是否匹配、动作灵敏可靠5电气电源部分查看是否使用单独的开关箱，箱内电气配置接线是否正确，与施工机械设备连接的电缆是否匹配、连接牢固6其他临时试验验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人安装单位项目负责人

143表C10.4.2打桩、钻孔机械检查验收表编号・工程名称施工单位设备型号安装单位安装日期年月日一序号.验型验收结果1观收外验打桩机结构件、附属部件应齐全，主要受力构件不应有失稳及明显变形2金属结构件焊缝不应有开焊和焊接缺陷3金属结构件锈蚀的深度不应超过原厚度的10%4金属结构杆件螺栓连接或钾接紧固，符合使用说明书要求5无漏油、漏气、漏水，机容机况整洁6传动系统运转正常，运行平稳，无异响、打滑、干磨、过热等现象。各辅助机构工作正常7机油压力符合使用说明书要求8压统液系运转应平稳。液压泵、液压马达工作时不应有异响，其他液压兀器件应满足使用要求；液压管路不得有渗漏9液压油应符合说明书要求，工作时，油温不应大于80七，油量应符合规定要求10过滤装置应齐全，滤芯、滤网应保持清洁，不应有破损11制动系统制动有效，平稳可靠12各零部件不应有裂纹、过度磨损、塑性变形、开焊、缺件等缺陷13制动轮与制动摩擦片之间接触要均匀，制动片磨损不应超过原厚度的50%且不应露出钾钉，制动轮的凹凸不平度不应大于1.5mm14气统电系桩机使用的电缆、电线应有合格证，且技术参数应匹配合理15电气箱及箱内元器件应完好，电气管线连接卡固牢靠，电缆电线按规定配置，不应有损伤、老化、裸露，各元器件动作灵敏，操作可靠，电气指示仪表完好16有专用开关箱并符合临时用电规范要求，并有防雨防潮措施，电源线按要求架设或有保护措施17桩机与架空高压输电线之间的距离应符合规范要求18全护分安防部设备金属外壳应做保护接零；各类安全保护装置应齐全完好、灵敏可靠；雷雨季节施工的桩机应装设避雷装置19漏电保护器及控制开关参数应匹配，动作应灵敏可靠20起重钢丝绳无断丝、断股，无乱绳，润滑良好，符合安全使用要求21吊钩、卷筒、滑轮无裂纹，符合安全使用要求22起升高度限位器的报警切断动力功能正常23水平仪的指示正常24防过放绳装置的功能正常25操作工持证上岗，遵守操作规程26驾驶室内挂设安全技术性能表和操作规程验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位负责人租赁单位负责人安拆单位负责人

144表C10.4.3混凝土泵检查验收表工程名称施工单位设备型号安装日期年月日序号验收项目验收内容验收结果1工作场地安装场地碎硬化，有良好排水措施。机身安装稳固，有安全操作规程牌2外观验收仪表齐全、有效3整机整洁。金属结构无开焊、裂纹、变形、严重锈蚀。各部件齐全完整，各部位连接应牢固，不应松动4液压系统运转应平稳。液压系统阀组工作应灵敏，不应有中位，系统压力符合说明书的要求5液压油应符合说明书要求，散热泵工作有效，油温不应超过80七，管路质量符合要求，连接可靠6各液压操作部分运动灵活，连接可靠7液压缸活塞工作有力，调节阀、溢流阀工作应有效8泵送系统泵送系统工作有效，符合说明书规定。漂洗箱中的冷却水不应浑9切割环（条）磨损量应在说明书规定范围内10冷却系统冷却系统工作有效，符合说明书规定11水泵（油泵）水泵（油泵）工作不应有异响，水质（油质）不应浑浊12安全装置液压系统中应设有防止过载和液压冲击的安全装置；安全溢流阀的调整压力不得大于系统额定工作压力的110%;系统的额定工作压力不得大于液压泵的额定压力13安全阀及过载保护装置应齐全、灵敏、有效；压力表应有效且在检定期内14漏电保护器及控制开关参数应匹配、动作应灵敏可靠15搅拌系统工作正常，料斗格栅、挡板应完好有效16电气系统电气箱及箱内元器件应完好，卡固牢靠，电缆电线不应有老化、裸露、损伤，各种电器、仪表、信号装置应齐全完好17手动、遥控控制装置动作应灵敏、可靠18电动混凝土泵金属外壳应做保护接零19电动混凝土泵应有专用开关箱并符合临时用电规范要求20柴油机柴油机启动、加速性能应良好，怠速平稳21运转不应有异响，油压、水温等仪表指示数据应准确，符合说明书的规定22柴油机曲轴箱内机油量不应过低或过高，宜在机油尺上、下刻度中间稍上位置23电气线路、油管管路应排列整齐、卡固牢靠24其他操作人员持证上岗验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人

145表C1044混凝土搅拌机安装验收表工程名称施工单位设备型号安装日期年月日序号验收项目验收内容验收结果1工作场地搅拌场地险硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，并设置沉淀池，有良好排水措施2外观验收仪表齐全、有效3整容整洁。金属结构无开焊、裂纹、变形、严重锈蚀。各部位连接应牢固，不应松动4传动系统运行平稳无异常，离合器、制动器灵敏可靠5皮带松紧适宜，受力均匀，链条、链轮不应有咬齿6上料斗滚轮、托轮应完好7减速箱运转不应有异响，密封应良好，不应有漏油8搅拌系统搅拌系统工作平稳，搅拌筒磨损不应超过使用说明书规定9钢丝绳钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准10钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准11供水系统供水系统工作正常，供水管路不应有泄露12润滑装置各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确13制动及安全装置离合器、制动器、传动部位防护罩应齐全完好；上料斗保险挂钩及轨道上的安全插销应齐全完好14上料斗能可靠制动，上下限位装置动作应灵敏可靠15漏电保护器及控制开关参数应匹配，动作应灵敏可靠16操作手柄应有保险装置17电气系统电气箱及箱内元器件应完好，卡固牢靠，电缆电线不应有老化、裸露、损伤，各种电器、仪表、信号装置应齐全完好18设备金属外壳应做保护接零19有专用开关箱并符合临时用电规范要求20其他操作人员持证上岗验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人

146表C10.4.5焊接机械安装验收表工程名称施工单位设备型号安装日期年月日验收项目验收内容验收结果1工作场地电焊机应安装在通风良好、干燥的地方，应搭设防雨棚，有安全操作规程牌2整机焊机内、外应整洁，不应有明显锈蚀；各部连接螺栓应紧固牢靠，不应有缺损；机架、机壳、盖罩不应有变形、开焊、开裂；行走轮及牵引件应完整，行走轮润滑应良好3工作系统在载荷运行中，电焊机的升温值应在60〜80七范围内4冷却系统冷却系统工作有效，符合说明书规定5电气系统电焊机导线应具有良好的绝缘，绝缘电阻不得小于1M。，电焊钳应有良好的绝缘和隔热能力；电焊钳握柄应绝缘良好，握柄和导线连接应牢靠，接触应良好6电焊机械的二次线应采用防水橡皮护套铜芯软电缆，电缆长度不应大于30m,接头不得超过3处，且做绝缘包扎；不得采用金属构件或结构钢筋代替二次线的地线7有专用开关箱并符合临时用电规范要求，应使用单独的电源自动开美8交流弧焊机变压器的一次侧电源线长度不应大于5m,其电源进线处必须设置防护罩9安全防护安全防护装置齐全有效10电焊机应有可靠的保护接零11漏电保护器及控制开关参数应匹配，动作应灵敏可靠，交流电焊机械应配装二次侧触电保护器12操作人员应持建筑施工特种作业人员操作资格证书上岗，作业时应正确穿戴安全防护用品13施焊场地应无易燃易爆物品14应设置监火人，办理动火作业审批手续。施焊场所应有防止焊花飞溅措施，并配有符合要求的消防器材验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人

147表Cl046钢筋机械安装验收表工程名称施工单位设备型号安装日期年月日序号验收项目验收内容验收结果1工作场地设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施2安装场地碎硬化，机身安装稳固，固定式机械应有可靠的基础，移动式机械作业时应扣紧行走轮3整机金属结构无开焊、裂纹；外观应清洁；零部件应完整，随机附件应齐全。各部位连接应牢固，不应松动4操作系统应灵敏可靠，各仪表指示数据应准确5传动部分运转平稳，不应有异常冲击、振动、爬行、窜动、噪声、超温、超压6机身不应有破损、断裂及变形7润滑系统润滑装置应齐全完整，润滑系统工作应有效，油路应通畅，润滑应良好8润滑油牌号正确，油质及油量符合说明书要求9液压系统各液压元件固定应牢固，不应有渗漏；液压系统应清洁，不应有油垢；各液压元件的调定压力应符合使用说明书的要求，并定期校准和检验10电气系统电气系统装置齐全，线路排列整齐，卡固牢靠11设备安装牢固，电气接触性应良好12电机运行时不应有异常响声、抖动及过热13有专用开关箱并符合临时用电规范要求14安全防护安全防护装置及限位应齐全、灵敏可靠，防护罩、板安装应牢固，不应破损15设备应做保护接零，并符合要求16漏电保护器及控制开关参数应匹配，动作应灵敏可靠；电源线应采取安全防护措施防止机械损伤验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人

148表C1047平刨、压刨安装验收表工程名称施工单位设备型号安装日期年月日序号验收项目验收内容验收结果1工作场地加工场地硅硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施，有专用垃圾池2整机金属结构无开焊、裂纹。机构应完整，零部件应齐全，连接应可靠。工作台升降应灵活3传动系统运转平稳，传动皮带应完好4压刨变速系统换挡应自如，各挡速度应正常5操作系统应灵敏可靠6刀具安装牢固，定位应准确有效。积尘装置完好，工作应可7各导轨及工作面不应严重磨损、碰伤、变形8电气系统电气系统装置齐全，线路排列整齐，包扎、卡固牢靠，绝缘良好，电缆、电线不应有老化、裸露、损伤9电机运行应平稳，不应有异常响声、振动及过热10压刨润滑装置应齐全完整，润滑系统工作应有效，油路应通畅，润滑应良好，润滑油牌号正确11有专用开关箱并符合临时用电规范要求12安全防护装置设备金属外壳应做保护接零，并符合要求13漏电保护器及控制开关参数应匹配、动作应灵敏可靠14外露传动部分防护罩壳应齐全完整，安装应牢靠15护手安全装置有效16防护压板、护罩等安全装置齐全可靠，指示标志应醒目有效17严禁使用合用一台电机的多功能木工机具18消防器材作业场所应配备符合防火要求的消防设施及器材验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人

149表C10.4.8圆盘锯安装验收表工程名称施工单位设备型号安装日期年月日一序号.验收项目验收内容验收结果1工作场地加工场地碎硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施2整机金属结构无开焊、裂纹；机构应完整，零部件应齐全，连接应可靠3各传动部件连接牢固可靠，运转正常4操作系统应灵敏可靠5锯片安装应牢固，定位应准确有效，锯片应完好，无裂纹、缺损6工作面不应严重磨损、碰伤、变形7电气系统电气系统装置齐全，线路排列整齐，包扎、卡固牢靠，绝缘良好，电缆、电线不应有老化、裸露、损伤8电机运行应平稳，不应有异常响声、振动及过热9各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确10有专用开关箱并符合临时用电规范要求11保护装置设备金属外壳应做保护接零，并符合要求12传动部位防护罩齐全完整，安装应牢固13锯盘护罩、分料器、防护挡板安全装置齐全有效14严禁使用和圆盘锯合用一台电机的多功能木工机具15消防器材作业场所应配备符合防火要求的消防设施及器材验收意见：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员使用单位项目负责人租赁单位项目负责人

150表C10.4.9市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表编号:工程名称施工单位设备型号进场日期年月日验收项目验收内容及要求验收结果1观收外验灯光、仪表、喇叭齐全有效2车门、油箱盖锁闭功能良好3配重安装符合要求4驱动轮、托链轮、支重轮无变形5行走链条磨损符合机械性能要求6无漏油、漏气、漏水，机容机况整洁7全车各部位无变形8水、油位检查水箱水位、电瓶水位正常9机油、液压油、方向机油、刹车制动油、变速箱油、各齿轮油油位正常10发动机部分机油怠速时压力值不少于国家规定的最低值11水温正常12发动机运转正常无异响13各辅助机构工作正常14传动液压部分液压泵压力正常，液压油温正常15大臂、小臂油缸伸缩正常，转斗油缸伸缩正常，回转正常16底盘部分轮胎气压符合安全气压规定17变速箱正常18刹车系统正常，各操作控制机构正常，行走系统正常19安全防护部分声光警示装置功能良好20具有产品合格证21操作工持证上岗，遵守操作规程22驾驶室内挂设安全技术性能表和操作规程检查/验收意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员租赁单位项目负责人

151表C10.4.10市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表工程名称施工单位设备型号进场日期年月日收目验项验收内容及要求验收结果1外观验收灯光、仪表、喇叭功能良好2配重安装符合要求3无漏油、漏气、漏水，机容机况整洁4油查水箱水位、电瓶水位正常5机油油位正常、液压油油位正常6方向机油油位正常、刹车制动油油位正常7变速箱油油位正常、各齿轮油油位正常8发动机部分机油怠速时压力值不少于国家规定的最低值9水温正常10发动机运转正常无异响11各辅助机构工作正常12传动液压部分液压泵压力正常、液压油温无异常13支腿正常伸缩，无下滑拖滞现象，回转正常14底盘部分变速箱正常15刹车系统正常、各操作控制机构正常16安全防护部分有产品合格证17起重钢丝绳无断丝、断股，无乱绳，润滑良好，符合安全使用要求18吊钩、卷筒、滑轮无裂纹，防脱钩装置有效，符合安全使用要求19水平仪的指示功能正常20防过绳装置的功能正常21声光警示装置功能良好22高架车绝缘垫块强度足够，稳定性、绝缘性能良好23高架车栏杆应不低于1.2m,各个方向均能承受不低于1000N的外力24高架车绝缘垫块强度足够，稳定性、绝缘性能良好25操作工持证上岗，遵守操作规程26驾驶室内挂设安全技术性能表和操作规程检查/验收意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员租赁单位项目负责人

152表C10.4.11市政工程稳定土及沥青碎拌和平台安全检查验收表编号:工程名称施工单位设备型号进场日期年月日一序号.验收项目验收内容及要求验收结果1外观验收操作室门窗锁闭功能良好2各部连接螺栓应无松动，紧固良好3输送皮带上未作业时清理干净，防止掉落伤人4各传动部位运转正常、润滑良好、无漏油现象，试运行平稳无异响5电气部分集束电缆外观应无损伤6主控操作台上的开关、旋转按扭及指示灯应性能良好、工作可靠7工作照明灯、指示灯工作有效，声光警示装置有效8有专用的开关箱并符合电气安全要求，漏电保护器匹配合理，灵敏可靠9电气设备应有防雨、防潮设施10全护分安防部站人平台四周应有栏杆，高度不低于1.2m,各个方向均能承受1000N的外力11平台、梯子上严禁堆放物品；冬季作业手柄、梯子、平台不应有冰雪12有防火、防毒、防粉尘措施，易燃品放置区单独设置且有隔离措施13具有产品合格证14操作人员经相应安全技术培训，有相应的安全操作规程检查/验收意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员租赁单位项目负责人

153表C10.4.12市政工程张拉设备安全检查验收表编号：工程名称施工单位设备型号进场日期年月日序号验收项目验收内容及要求验收结果1安装验收千斤顶和压力仪表使用前应进行相关精度检测及校核2千斤顶使用、停用超过6个月或使用200次应重新标定3锚具、张拉机具必须与预应力筋配套使用4卡具、锚具外观完好无裂纹5空载运转正常，油路无泄漏6斤，泵厚千顶油等压力系统各管路、操作阀、油缸、油泵等应畅通、严密无泄露7高压油泵与千斤顶之间的连接件必须完好、紧固8气分电部电箱电线接零保护符合规范要求，漏电保护器灵敏可靠9电闸箱应防水、防潮，箱内设施齐全并符合安全用电要求10安全防护安全防护装置齐全有效11操作人员经相应安全技术培训，有相应的安全操作规程检查/验收意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员租赁单位项目负责人

154表C10.4.13市政工程顶管设备安全检查验收表编号：工程名称施工单位设备型号进场日期年月日序号收目验项验收内容及要求验收结果1安装验收油泵和压力表使用前应进行相关精度检测及校核2顶进设备应按照设备使用说明书的要求安装3油泵必须装有限压阀、溢流阀、压力表等保护装置并检定灵敏可靠4安装液压千斤顶、液压泵、管路和控制系统的配置，应符合施工组织设计规定5安装工具管和顶管机底板混凝土应达到设计强度6后背结构及其安装应符合施工组织设计的要求7安装导轨应安装在稳固的基础上；导轨应安装直顺、牢固8试运转时各仪表、传动装置、制动机构应工作正常9斤，泵孥千顶油等压力系统各管路、操作阀、油缸、油泵等应畅通、严密无泄露10千斤顶必须按规定的顶力使用，不得超载11千斤顶的油路应并联，每台千斤顶应有进油、退油的控制系统12顶铁应有足够的刚度，同种规格的顶铁尺寸应相同，顶铁上应有锁定装置13气分井下、管内照明必须采用12V电源并设二级漏电保护14电箱电线接零保护符合规范要求，漏电保护器灵敏可靠15电闸箱应防水、防潮，箱内安全设备齐全，安装符合安全用电要求16全护分安防部工作坑应设防护栏杆，高度不低于1.2m,各向均能承受1000N的外力或其他围护措施17长距离顶管应有有效通风设施设备18其他安全防护装置齐全有效19操作人员经相应针对性安全技术培训1,有相应的安全操作规程检查/验收意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：年月日项目负责人项目技术负责人机械管理人员专职安全员分包单位项目负责人

155表C10.5机械设备日常运行记录编号・-rjnjJ•工程名称机械设备名称机械设备编号日期^二■间交接内容及注意事项交接时设备状态（有无故障等）交班操作工（签字）接班操作工（签字）•149・

156表C10.6机械设备维修保养记录编号・工程名称施工单位机械设备名称型号机械设备编号操作工姓名保养时间年作业项目及内容保养人（签字）检查电路和安全装置，接线是否牢固，安全装置是否齐全检查各部位螺丝紧固情况，更换损坏或丢失的螺丝，检查防护罩是否齐全检查三角带、钢丝绳、绳卡，调整三角带，更换磨损严重的钢丝绳检查各传动部位润滑情况，及时加注机油、齿轮油、黄油及液压油等润滑剂检查运转情况，听声音是否正常，制动是否可靠月日月日月日月日月日月日备注可半月保养一次，根据机械现状，可随时进行保养

157表C11.4群塔作业平面布置图图例:工程名称设计人比例尺审核人制图时间

158表Cl1.5建筑起重机械安装告知表编号:工程名称建筑高度设备名称及型号设备备案编号安装单位负责人联系电话安装日期计划拆卸日期核验文件1.建筑起重机械备案证明2.安装单位资质证书、安全生产许可证副本3.安装单位特种作业人员操作资格证书4.建筑起重机械安装工程专项施工方案5.安装单位与使用单位签订的安装合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书6.安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单7.建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案8.辅助起重机械资料及其特种作业人员证书9.其他资料安装单位意见：年月日施工总承包单位意见：年月日监理单位意见：年月日被告知单位意见：年月日注：此表一式四份。被告知单位、监理单位、施工总承包单位、安装单位各一份。

159表C11.7建筑起重机械基础工程验收记录编号：工程名称安装单位使用单位安装地点机械设备编号设备型号本机械安装位置钎探后属：未挖掘自然土壤：有暗坑、暗沟：有洞穴和地下障碍：其他：每平方承受的地耐力：根据起重机基础图的要求对地基的处理方法：（附地基承载能力测试数据kPa）项目技术负责人：年月日基础施工情况：施工负责人：年月日自检结论：安装单位（章）项目负责人：年月日验收意见：施工单位项目经理部（章）项目负责人：项目技术负责人：专职安全员：年月日验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师（专业监理工程师）：

160表C11.8建筑起重机械安装（拆卸）过程记录编号・-nujV•工程名称安（拆）单位使用单位安（拆）地点租赁单位安装单位资质起重机械名称安（拆）负责人机械型号配重安装高度（m）备案编号臂长（m）起重设备配备司机人员/工种安装过程记录姓名工种建筑施工特种作业人员操作资格证书安（拆）时间自年月日时分至年月日时分结束记录人：年月日注：本表由安浙单位专人记录，一式两份，使用和安侨单位各保存一份。

161表Cll.9.1（封面）塔式起重机安装自检表工程名称：安装单位：

162表C1191塔式起重机安装自检表设备型号设备编号设备生产厂出厂日期工程名称安装单位工程地址安装日期资料检查项序号检验项目要求结果备注1隐蔽工程验收单和混凝土强度报告齐全2安装方案、安全交底记录齐全3塔式起重机转场保养作业单或新购设备的进场验收单齐全基础检查项序号检验项目实测数据结果备注1地基允许承载能力（kN/n?）——2基坑围护形式一一3塔式起重机距基坑边距离（m）—一4基础下是否有管线、障碍物或不良地质——5排水措施（有、无）—一6基础位置、标高及平整度7塔式起重机底架的水平度8行走式塔式起重机导轨的水平度9塔式起重机接地装置的设置一一10其他——机械检查项名称序号检查项目要求结果备注标识与环境1登记编号牌和产品标脚齐全2*塔式起重机与周围环境关系尾部与建（构）筑物及施工设施之间的距离不小于0.6m两台塔式起重机之间的最小架设距离应保证处于低位塔式起重机的起重臂端部与另一塔式起重机的塔身之间至少有2m的距离；处于高位塔式起重机的最低位置的部件与低位塔式起重机中处于最高位置部件之间的垂直距离不应小于2m与输电线的距离应不小于《塔式起重机安全规程》GB5144的规定

163续表C1191机械检查项名称序号检查项目要求结果备注金属结构件3*主要结构件无可见裂纹和明显变形4主要连接螺栓齐全，规格和预紧力达到使用说明书要求5主要连接销轴销轴符合出厂要求，连接可靠6过道、平台、栏杆、踏板符合《塔式起重机安全规程》CB5144的规定7梯子、护圈、休息平台符合《塔式起重机安全规程》GB5144的规定8附着装置设置位置和附着距离符合方案规定，结构形式正确，附墙与建筑物连接牢固9附着杆无明显变形，焊缝无裂纹10风S下空，不于“态在载速大3m状独立状态塔身（或附着状态下最高附着点以上塔身）塔身轴心线对支撑面的垂直度近4/100011附着状态下最高附着点以下塔身塔身轴心线对支撑面的垂直度W2/100012内爬式塔式起重机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间的连接连接可靠爬升与回转13*平衡阀或液压锁与油缸间连接应设平衡阀或液压锁，且与油缸用硬管连接14爬升装置防脱功能自升式塔式起重机在正常加节、降节作业时，应具有可靠的防止爬升装置在塔身支承中或油缸端头从其连接结构中自行（非人为操作）脱出的功能15回转限位器对回转处不设集电器供电的塔式起重机，应设置正反两个方向回转限位开关，开关动作时臂架旋转角度应不大于±540。起升系统16*起重力矩限制器灵敏可靠，限制值〈额定载荷110%,显示误差W±5%17*起升高度限位对动臂变幅和小车变幅的塔式起重机，当吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，应能立即停止起升运动18起重量限制器灵敏可靠，限制值〈额定荷载110%,显示误差W土5%

164机械检查项名称序号检查项目要求结果备注变幅系统19小车断绳保护装置双向均应设置20小车断轴保护装置应设置21小车变幅检修挂篮连接可靠22*小车变幅限位和终端止挡装置对小车变幅的塔机，应设置小车行程限位开关和终端缓冲装置。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm23*动臂式变幅限位和防臂架后翻装置动臂变幅有最大和最小幅度限位器，限制范围符合使用说明书要求；防止臂架反弹后翻的装置牢固可靠机构及零部件24吊钩钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截面，钩筋无塑性变形25吊钩防钢丝绳脱钩装置应完整可靠26滑轮滑轮应转动良好，出现下列情况应报废：1.裂纹或轮缘破损；2.滑轮绳槽壁厚磨损量达原壁厚的20%;3.滑轮槽底的磨损量超过相应钢丝绳直径的25%27滑轮上的钢丝绳防脱装置应完整、可靠，该装置与滑轮最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%28卷筒卷筒壁不应有裂纹，筒壁磨损量不应大于原壁厚的10%;多层缠绕的卷筒，端部应有比最外层钢丝绳高出2倍钢丝绳直径的凸缘29卷筒上的钢丝绳防脱装置卷筒上钢丝绳应排列有序，设有防钢丝绳脱槽装置。该装置与卷筒最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%30钢丝绳完好度见本表C11.9.1钢丝绳检查项31钢丝绳端部固定符合使用说明书规定32钢丝绳穿绕方式、润滑与干涉穿绕正确，润滑良好，无干涉33制动器起升、回转、变幅、行走机构都应配备制动器，制动器不应有裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷。调整适宜，制动平稳可靠34传动装置固定牢固，运行平稳

16535有可能伤入而洁动零部件外露部分防护罩齐全续表C1191机械检查项名称序号检查项目要求结果备注电气及保护36*紧急断电开关非自动复位，有效，且便于司机操作37*绝缘电阻主电路和控制电路的对地绝缘电阻不应小于0.5MJ238接地电阻接地系统应便于复核检查，接地电阻不大于4。39塔式起重机专用开关箱单独设置并有警示标志40声响信号器完好41保护零线不得作为载流回路42电源电缆与电缆保护无破损、老化。与金属接触处有绝缘材料隔离，移动电缆有电缆卷筒或其他防止磨损措施43障碍指示灯塔顶高度大于30m且高于周围建筑物时应安装，该指示灯的供电不应受停机的影响轨道44行走轨道端部止挡装置与缓冲应设置45*行走限位装置制停后距止挡装置N1m46防风夹轨器应设置，有效47排障清轨板清轨板与轨道之间的间隙不应大于5mm48钢轨接头位置及误差支承在道木或路基箱上时，两侧错开三1.5m；间隙W4mm；高差W2mm49轨距误差及轨距拉杆设置<1/1000且最大应<6mm；相邻两根间距W6m司机室50性能标牌（显示屏）齐全，清晰51门窗和灭火器、雨刷等附属设施齐全，有效52*可升降司机室或乘人升降机按《施工升降机》GB/T10054和《施工升降机安全规程》DB10055检查

166其他53平衡重、压重安装准确，牢固可靠54风速仪臂架根部钦点高于50m时应设置钢丝绳检查项序号.检验项目报废标准实测结果备注1钢丝绳磨损量钢丝绳实测直径相对于公称直径减小7%或更多时2常用规格钢丝绳规定长度内达到报废标准的断丝数钢制滑轮上工作的圆股钢丝绳、抗扭钢丝绳中断丝根数的控制标准参照《起重机用钢丝绳检验和报废实用规范》GB/T59723钢丝绳的变形出现波浪形时，在钢丝绳长度不超过25d范围内，若波形幅度值达到4d/3或以上，则钢丝绳应报废笼状畸变、绳股挤出或钢丝挤出变形严重的钢丝绳应报废钢丝绳出现严重的扭结、压扁和弯折现象应报废绳径局部严重增大或减小均应报废4其他情况描述检查结果保证项目不合格项数一般项目不合格项数资料结论检查人检查日期年月日注：i.表中序号打*的为保证项目，其他为一般项目；2.表中打“一”的表示该处不必填写，只需在相应“备注”中说明即可;

1672.对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对于要求量化的参数应按规定量化在备注栏内;3.表中d表示钢丝绳公称直径；4.钢丝绳磨损量=|（公称直径一实测直径）/公称直径］x100%°

168表Cl1.9.2（封面）施工升降机安装自检表工程名称：安装单位：

169表C1L9.2施工升降机安装自检表编号・工程名称工程地址安装单位安装资质等级制造单位使用单位设备型号备案登记表安装日期初始安装高度最高安装高度检查结果代号说明Y/格。建改后合格x=不合格无=无此项名称序号检查项目要求查果检结备注料查资检1基础验收表和隐蔽工程验收单应齐全2安装方案、安全交底记录应齐全3转场保养作业单应齐全标志4统一编号牌应设置在规定位置5警示标志吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志基础和围护设施6地面防护围栏门联锁保护装置应装机电联锁装置。吊笼位于底部规定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动7地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，高度N1.8m8安全防护区当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施金属结构件9金属结构件外观无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀10螺栓连接紧固件安装准确、紧固可靠11销轴连接销轴连接定位可靠12导轨架垂直度架设高度h(m)H这7070vhW100100vh近150150vhW200h>200垂直度偏差(mm)W(1/1000)hW70W90W110W130对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应W(1.5/1000)h

170名称序号检查项目要求一查果备注吊笼13紧急逃离门吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启活动板门，并配有专用扶梯。活动板门应设有安全开关，当门打开时，吊笼不能启动14吊笼顶部护栏吊笼顶周围应设置护栏，高度、1.05m层门15层站层门应设置层站层门。层门只能由司机启闭，吊笼门与层站边缘水平距离这50mm动导句传及向16防护装置转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装置17制动器制动性能良好，有手动松闸功能18齿条对接相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应W0.3mm,沿长度的齿差应W0.6mm19齿轮齿条啮合齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为0.2~0.5mm20导向轮及背轮连接及润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现象附着装置21附着装置应采用配套标准产品22附着间距应符合使用说明书要求或设计要求23自由端高度应符合使用说明书要求24与构筑物连接应牢固可靠全置安装25防坠安全器只能在有效标定期限内使用(应提供检测合格证)26防松绳开关对重应设置防松绳开关27安全钩安装位置及结构应能防止吊笼脱离导轨架或安全器的输出齿轮脱离齿条28上限位安装位置：提升速度vv0.8(m/s)时，留有上部安全距离应21.8(m)；v'0.8(m/s)时，留有上部安全距离应21.8+O.lv2(m)29上极限开关极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊笼启动30越程距离上限位和上极限开关之间的越程距离应20.15m31下限位安装位置：应在吊笼制停时，距下极限开关一定距离32下极限开关在正常工作状态下，吊笼碰到缓冲器之前，下极限开关应首先动作

171续表C1L9.2名称序号检查项目要求一查果备注气统电系33急停开关应在便于操作处装设非自行复位的急停开关34绝缘电阻电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应》0.5M。；电气线路的对地绝缘电阻应》1MQ35接地保护电动机和电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应W4Q36失压、零位保护灵敏、正确37电气线路排列整齐，接地，零线分开38相序保护装置应设置39通信联络装置应设置40电缆与电缆导向电缆应完好无破损，电缆导向架按规定设置重钢绳对和丝41钢丝绳应规格正确，且未达到报废标准42对重安装应按使用说明书要求设置43对重导轨接缝平整，导向良好44钢丝绳端部固结应固结可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍应放在受力一侧自检结论：检查人签字：检查日期：年月日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

172表Cl1.11.1塔式起重机安装验收表工程名称塔式起重机型号设备编号起升高度m幅度m起重力矩kN-m最大起重量t塔高m与建筑物水平附着距离m各道附着间距m附着道数验收部位验收要求结果塔式起重机结构部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重，配重的重量与位置符合使用说明书要求基础与轨道地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确基础周围有排水措施路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/1000塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求止挡装置距钢轨两端距离》1m行走限位装置距止挡装置距离21m轨接头间距不大于4mm,接头高低差不大于2mm构零件加及部钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常附着锚固锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠最高附着点下塔身够对支承面垂戢襁大于相酶雌2/1000独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求电气系统供电系统电压稳定、正常工作、电压（380±10%）V仪表、照明、报警系统完好、可靠控制、操纵装置动作灵活、可靠电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5MC

173续表C11.1L1验收部位验收要求结果险装置起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5%力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5%回转限位器灵敏可靠行走限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠顶升横梁防脱装置完好可靠吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠小车断轴保护装置灵敏可靠环境布设位置合理，符合施工组织设计要求与架空线最小距离符合规定塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m其他对检测单位意见复查验收结论验收人签字施工单位（章）租赁单位（章）安拆单位（章）使用单位（章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

174表C11.11.2施工升降机安装验收表编号・工程名称工程地址设备型号备案登记号设备生产厂出厂编号出厂日期安装高度安装负责人安装日期检查结果代号说明合格改后合格x=不合格无=无此项检查项目序号要求检查结果备注要件主部1导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固、位置正确2螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开3导轨架安装垂直度满足要求4结构件无变形、开焊、裂纹5对重导轨符合使用说明书要求动统传系6钢丝绳规格正确，未达到报废标准7钢丝绳固定和编结符合标准要求8各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象9齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求，保险装置可靠10各机构转动平稳、无异常响声11各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确12制动器、离合器动作灵活可靠气统电系13供电系统正常，额定电压值偏差W±5%14接触器、继电器接触良好15仪表、照明、报警系统完好可靠16控制、操纵装置动作灵活、可靠17各种电气安全防护装置齐全、可靠18电气系统对导轨架的绝缘电阻应20.5M。19接地电阻应W4Q

175续表C1L1L2检查项目序号要求检查结果备注全统安系20防坠安全器在有效标定期限内21防坠安全器灵敏可靠22超载保护装置灵敏可靠23上下限位开关灵敏可靠24上下极限开关灵敏可靠25急停开关灵敏可靠26安全钩完好27额定载重量标牌牢固清晰28地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠试运行29空载双吊笼施工升降机应分别对两个吊笼进行试运行。试运行中吊笼应启动、制动正常，运行平稳，无异常现象30额定载重量31125%额定载重量落验坠试32吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变形，且制动距离应符合要求验收结论验收人签字施工单位（章）租赁单位（章）安拆单位（章）使用单位（章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

176表C11.11.3龙门架及井架物料提升机安装验收表编号・工程名称安装单位施工单位项目负责人设备型号设备编号安装高度附着形式安装时间验收项目验收内容及要求测果实结结论（合格〈不合格x）1.基础基础承载力符合要求基础表面平整度符合说明书要求基础混凝土强度等级符合要求基础周边有排水设施与输电线路的水平距离符合要求2.导轨架各标准节无变形，无开焊及严重锈蚀各节点螺栓紧固力矩符合要求导轨架垂直度近0.15%,导轨对接阶差W1.5mm3.动力系统卷扬机卷筒节径与钢丝绳直径的比值230吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈曳引轮直径与钢丝绳的包角》150。卷扬机（曳引机）固定牢固制动器、离合器工作可靠4.钢丝绳与滑轮钢丝绳安全系数符合设计要求钢丝绳断丝、磨损未达到报废标准钢丝绳及绳夹规格匹配，紧固有效滑轮直径与钢丝绳直径的比值230滑轮磨损未达到报废标准5.吊笼吊笼结构完好，无变形吊笼安全门开启灵活有效6.电气系统供电系统正常，电源电压380V±5%电气设备绝缘电阻值20.5M。，重复接地电阻值短路保护、过电流保护和漏电保护齐全可靠

177续表Cll.11.3验收项目验收内容及要求实测结果结论（合格，、不合格x）7.附墙架附墙架结构符合说明书要求自由端高度、附墙架间距W6m,且符合设计要求8.缆风绳与地锚缆风绳的设计组数及位置符合说明书要求缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施缆风绳与地锚夹角在45°〜60。之间缆风绳与地锚用花篮螺栓连接9.安全与防护装置防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠起重量限制器灵敏可靠，误差值不大于额定值的5%安全停层装置灵敏有效限位开关灵敏可靠，安全越程23m进料口门、停层平台门高度及强度符合要求，且达到工具化、标准化要求停层平台及两侧防护栏杆搭设高度符合要求进料口防护棚长度23m,且强度符合要求验收结论验收人签字施工单位（章）租赁单位（章）安拆单位（章）使用单位（章）验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：年月日

178表C11.13.1塔式起重机顶升检验记录编号・工程名称工程地点安装单位顶升负责人型号设备备案编号原塔高m顶升后高m项目检测内容结论顶升之前检查项目顶升系统必须完好标准节数量和型号正确标准节套架、平台等无开焊、变形和裂纹问题塔式起重机下支座与顶升套架应可靠连接顶升横梁应搁置正确液压系统的动力电源应接线正确套架滚轮转动灵活，与塔身的间隙合适塔式起重机应配平，顶升过程中，应确保塔式起重机的平衡电缆线应放松到足够长度顶升安全装置灵敏可靠顶升过程中，不应进行起升、回转、变幅等操作顶升之后检查项目塔身连接应可靠，螺栓和销子齐全塔身与回转下支座连接应可靠连接，螺栓拧紧力矩应达到标准要求加节后须进行附着的，应按照先装附着装置、后顶升加节的顺序进行，附着装置的位置和支撑点的强度应符合要求最高附着点下塔弟峨对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000验收结论：安装单位技术负责人：专职安全员：使用单位负责人：年月日

179表C11.13.2施工升降机加节验收记录编号・工程名称工程地点安装单位安装单位负责人设备备案编号接高时间年月日型号原高度m接高后高度m项目检查内容与要求验收结果天轮及对重应按要求拆下；不需要拆下的天轮及对重按说明书要求进行操作，以不影响加节作业为准附着件、标准节型号及数量应正确、齐全（留）应正确o附着的预埋接高前检查附着件、标准节应是原厂家产品，无开焊、变形和裂纹问题当附着架不能满足施工现场要求时，应对附着架另行设计。附着架设计应满足构件刚度、强度、稳定性等要求，制作应满足设计要求吊杆灵活可靠、吊具齐全吊笼启、制动正常,无异常响声防坠安全器（即限速器）的上次标定时间应符合国家标准在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用标准节连接可靠，螺栓齐全标准节连结螺栓拧紧力矩应符合技术要求导轨架安装垂直度偏差应符合技术要求天轮与对重安装应符合技术要求上、下限位开关，上、下极限开关，急停开关，防松（断）绳保护安全装置应灵敏可靠附着件的安装应符合设计要求附着锚固点间距应符合说明书要求验收结论：安装单位技术负责人：专职安全员：使用单位负责人:年月日

180表C11.14塔式起重机附着锚固检验记录编号・工程名称安装单位安装地点作业负责人塔式起重机型号设备备案编号原高m锚固m后高m附着道数各道附着间距m与建筑物水平附着距离m项目检测内容结论附着锚固之前检查项目附着装置的设置和自由端高度应符合有关规定锚杆长度和结构形式是否符合附着要求附着框、锚杆、附着装置等应无开焊、变形和裂纹当附着水平距离、附着间距等不满足使用说明书要求时，应进行设计计算，绘制制作图和编写相关说明附着装置的构件和预埋件应由原制造厂家或由具有相应能力的企业制作建筑物上附着点布置和强度应符合要求附着锚固之后检查项目锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000塔式起重机悬臂高度应符合使用说明书要求验收结论安装单位技术负责人：专职安全员：使用单位负责人：年月日

181表Cl1.15建筑起重机械运行记录工程名称施工单位使用单位设备租赁单位设备名称设备编号时间时分运行情况司机（签名）年月日-fri起止年月日起止年月日起止年月日起止年月日起止年月日起止年月日起止年月日起止注：1外用电梯、塔吊、移动式起重机、物料提升机等起重机械的司机，应按照规定认真填写记录并在机组存放。2工作记录主要内容：1）每班首次作业前试验情况；2）各安全装置、电气线路检查情况；3）设备作业的情况。3运行中如发现设备有异常情况，应立即停用，排除故障后方可继续运行，同时将情况填入记

182录。4起重机械运行记录单独组卷，每本填写完后送交设备产权单位存档。

183表C11.16建筑起重机械定期维护检测记录编号・工程名称机械名称规格型号机械编号安装地点安装日期序号检测内容记录1钢结构2工作机构3电气系统4安全装置5固定基础机身轴线垂直度6其他说明：检查维护人员：年月日规定：定期检查为旱季一个月检查一次，雨后随时检查，首验半月检查一次。

184表Cl2.4吊装机械验收表编号・工程名称施工单位（总包）机械名称规格型号生产厂家序号验收项目验收内容验收结果1资格审查生产厂家有资质证，产品有合格证、检测报告、使用说明书，已备案。操作人员持证上岗2信号装置喇叭、电铃或汽笛等信号装置音响清晰3安全装置变幅指示器、力矩限制器、起重量限制器及各种行程限位开关等安全保护装置完好齐全、灵敏可靠4吊钩吊钩表面光洁，设有防脱装置，无剥裂、锐角、毛刺、裂纹5卷筒和滑轮卷筒两侧边缘的高度应超过最外层钢丝绳，其值不应小于钢丝绳直径的2倍；卷筒上钢丝绳尾端的固定装置，应有防松或自紧性能；滑轮槽应光洁平滑，不应有损伤钢丝绳的缺陷；滑轮应有防止钢丝绳跳出轮槽的装置6制动器和南恸轮制动器符合操作频度的热容量；操纵部位应有防滑性能；对制动带摩擦垫片的磨损量应有调整能力。制动轮的摩擦面，无妨碍制动性能的缺陷或油污；制动片与制动轮之间的接触面应均匀，间隙调整应适宜，制动应平稳可靠7钢丝绳钢丝绳的规格型号符合说明书要求，与滑轮和卷筒相匹配，穿绕正确，润滑良好，并保持清洁，钢丝绳与卷筒连接牢固，端部固接符合规定强度8传动系统离合器接合平稳、传递动力有效、分离彻底；齿轮箱内齿轮啮合完好，油量适当；变速器挡位正确，换挡轻便；各传动部位运转不应有冲击、振动、异响及过热9液压系统工作平稳，元件完好，无泄漏、振动、异响等状况；仪表齐全、工作正常、数据准确；油箱保持清洁，定期更换滤芯10电气系统装置齐全、线路整齐、灵敏可靠、配置合理、绝缘良好、无损伤、老化11地基承载力作业路面地基承载力符合说明书要求；铺垫措施符合要求验收结论：施工单位项目经理部（章）年月日项目负责人项目技术负责人机械负责人专职安全员

185表C13.1建筑工程项目施工安全综合评价企业名称：资质等级：编号:单位工程名称建筑面积结构类型象度形进开竣工日期总计得分（满分100分）单项得分安全管理（满分20分）文明施工（满分30分）施工安全（满分50分）评价等级评价意见评价负责人评价人员（签名）项目负责人（签名）项目总监理工程师（签名）附录c

186建筑工程施工安全资料名称：案卷题名：编制单位：编制日期：自年月日起至年月日止安全主管：保管期限：共卷第卷

187附录D建筑工程施工安全资料卷内目录工程名称序号安全资料题名资料编号编制单位编制日期页次备注

188附录E建筑工程施工安全资料备考表本案卷已编号的文件资料共_张，其中:文案材料一张，图样材料张，照片张，其他O立卷单位对本案卷完整准确情况的审核说明：立卷人：年月日审核人：年月日保存单位的审核说明：审核人：年月日接收人：年月H